СОДЕРЖАНИЕ

На правах рукописи




Гаряев Роман Владимирович



ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
ТОШНОТЫ И РВОТЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ




14.00.37 – анестезиология и реаниматология




Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук




Москва ? 2005.
2


Работа выполнена в отделении радиохирургии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН (директор – академик РАМН М.И. Давыдов).


НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
Салтанов Александр Иосифович
Доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович
Доктор медицинских наук Звягин Альфред Аркадьевич


ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский Областной Научно-
Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского.


Защита диссертации состоится «____» _________ 2005 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при Институте хирургии
им. А.В. Вишневского РАМН.
Адрес: 115093, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институте хирургии
им. А.В. Вишневского РАМН.


Автореферат разослан «_____» __________2005 г.


Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Н.М.
3


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) является одним из
наиболее частых осложнений первых суток послеоперационного периода
любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях общей,
регионарной или местной анестезии. Распространенность ПОТР варьирует от
18% до 80% в зависимости от хирургического вмешательства и
индивидуальных особенностей пациента (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999;
Острейков И.Ф. и соавт., 2000; Салтанов А.И. и соавт., 2000; Watcha M.F.,
White P.F., 1992; Kontiniemi L.H. et al., 1997). Помимо дискомфорта, этот
синдром может стать причиной серьезных и даже фатальных осложнений.
Синдром ПОТР является причиной увеличения продолжительности и
стоимости лечения, становясь экономической проблемой, а также формирует
отрицательное отношение к качеству анестезиологического пособия, что
отражается на престиже анестезиолога и лечебного учреждения (Гельфанд
Б.Р. и соавт., 2000, 2001; Jensen L.B. et al., 1990). Часто в описании
послеоперационных осложнений рвоту относят к «второстепенным», а о
тошноте не упоминают вообще, однако данные статистики свидетельствуют о
развитии тяжелой тошноты и рвоты у 1 больного на 1000 (Watcha M.F., White
P.F., 1992).
Большой выбор антиэметиков свидетельствует об отсутствии
идеального препарата или способа профилактики этого осложнения, хотя
определенный успех связан с появлением блокаторов НТ3-рецепторов.
Основной представитель этой группы ондансетрон (зофран), широко
изученный за рубежом и в нашей стране, зарекомендовал себя как
высокоэффективный противорвотный препарат во всех областях хирургии
(Стамов В.И., Долбнева Е.Л., 2002; Цейтлин А.М. и соавт., 2003; Furst S.R. et
al., 1996; Lerman J. et al., 1992; Morton N.S. et al., 1997).
4


В то же время использование зофрана ограничивает его дороговизна,
препятствующая широкому внедрению препарата в лечебные учреждения.
Неоднозначны рекомендации по дозам и режиму применения.
При анализе литературных данных обращает внимание очень малое
количество исследований, посвященных оценке влияния факторов риска на
возникновение синдрома ПОТР. Попытки разработать и использовать
компьютерные программы для выявления пациентов с высоким риском
развития тошноты/рвоты единичны (Apfel C.C. et al., 2004).
В представленной работе основной акцент сделан на изучение
факторов, связанных с возникновением тошноты и рвоты. При разработке
методов профилактики мы исключили из исследования блокаторы 5-НТ3
рецепторов, полагая, что они достаточно хорошо изучены и эффект их не
подлежит сомнению. Более интересным направлением нам показалось
изучение противорвотного действия известных препаратов, ранее не
применявшихся с этой целью, а именно дексаметазона и пропофола.


Цель исследования.
Выявление факторов риска и оптимизация профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты при операциях по поводу рака
молочной железы.


Задачи исследования.
1. Изучить распространенность тошноты и рвоты при операциях на
молочной железе.
2. Выявить факторы риска возникновения тошноты и рвоты при
данном виде операций.
3. Разработать объективную программу прогнозирования
возникновения послеоперационной тошноты и рвоты.
5


4. Исследовать эффективность дроперидола, пропофола и сочетания
дексаметазона с пропофолом для профилактики послеоперационной
тошноты и рвоты.


Основные положения, выносимые на защиту.
1. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и
рвоты при операциях по поводу рака молочной железы влияют следующие
факторы риска:
• наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ (гастрит,
язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
• замедление эвакуации желудочного содержимого;
• лютеиновая фаза менструального цикла;
• анамнестические указания на токсикоз во время беременности;
• отсроченная экстубация.
2. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР?2004» позволяет
объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной
тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
3. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде
операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед
вводным наркозом не эффективно.
4. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного
введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей
анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты и
рвоты после операции в 3 раза.


Научная новизна.
1. Впервые изучена распространенность тошноты и рвоты при операциях на
молочной железе.
6


2. Проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов риска
возникновения тошноты и рвоты у данной категории пациентов.
3. Впервые разработана компьютерная программа «ПОТР?2004»,
позволяющая объективно выявлять пациенток с высоким риском тошноты
и рвоты при данных операциях.
4. Впервые дана сравнительная оценка противорвотного эффекта
дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона и пропофола при
хирургическом лечении рака молочной железы.


Научно-практическая значимость работы.
Клиническое изучение послеоперационной тошноты и рвоты
позволило выявить факторы риска возникновения данного осложнения,
определить показания для проведения профилактики и выбрать оптимальный
вариант профилактики. Разработаны рекомендации по рациональному
использованию дроперидола, пропофола и комбинации дексаметазона с
пропофолом для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при
операциях на молочной железе. Разработанный способ профилактики
тошноты и рвоты позволяет снизить частоту данного осложнения в 3 раза.


Рекомендации для внедрения в практику.
Разработанные методические аспекты профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты могут быть рекомендованы для
внедрения в практику онкологических, маммологических центров,
стационаров общехирургического профиля.


Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном
заседании проблемной комиссии отделения анестезиологии и реаниматологии
7


НИИ хирургии им. А.В.Вишневского РАМН и отделения радиохирургии ГУ
РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН от 04.02.05 г.


Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.


Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 21
отечественных и 197 иностранных источников.
Работа изложена на 119 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 18 рисунками и содержит 14 таблиц.


Содержание работы.
Предметом настоящего исследования послужили результаты
клинических наблюдений 146 женщин, прооперированных по поводу рака
молочной железы в отделении радиохирургии Российского Онкологического
Научного Центра РАМН с 2002 по 2004 годы.
Всем больным после стандартной премедикации, включающей
атропин 1 мг, димедрол 10 мг и реланиум 10 мг, во время операции
проводили многокомпонентную общую анестезию: мидазолам (дормикум),
тиопентал или пропофол (диприван), фентанил, цисатракуриум (нимбекс),
ИВЛ с ингаляцией N2O:O2 = 2:1. Мониторинг обеспечивали с помощью
аппарата SIEMENS–SC9000 с регистрацией АДс, АДср, АДд, ЧСС, SaO2,
ETCO2 на следующих этапах: I ? исходные данные, II ? после вводного
наркоза, III ? после разреза, IV – середина операции, V ? после радикальной
резекции, VI – конец операции. При необходимости в конце операции
проводили декураризацию. Для послеоперационного обезболивания вводили
промедол по 20 мг 2?3 раза.
8


Некоторым больным после радикального вмешательства на молочной
железе выполняли видеоторакоскопическое удаление парастернальных
лимфоузлов на стороне поражения с I по IV межреберье. В таком случае
интубацию осуществляли двухпросветной трубкой и проводили
однолегочную вентиляцию. После операции плевральную полость
дренировали, а на следующие сутки после рентген-контроля дренаж удаляли.
Клиническое наблюдение с регистрацией и характеристикой всех
эпизодов тошноты и рвоты проводили в первые сутки после операции. Для
этого в день операции больному выдавали лист наблюдения, в котором в
течение 24-х часов после операции пациент отмечал время появления
каждого эпизода тошноты или рвоты, его продолжительность, выраженность
и оценку с помощью визуально-аналоговой шкалы.
Статистический анализ проводили непараметрическими методами с
использованием критерия ?2 Пирсона или точного критерия Фишера
(программа STATISTICA 6.0). Разницу считали достоверной, если
вероятность «р» была меньше 0,05.
Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе выявляли
факторы риска возникновения ПОТР, а на втором изучали противорвотное
действие дроперидола, пропофола и сочетания дексаметазона с пропофолом.


I этап.
Для выявления факторов риска возникновения ПОТР при операциях
на молочной железе провели исследование у 104 женщин, которых разделили
на две группы: 1 группа (контроль, n=70) – в послеоперационном периоде не
отмечали тошноту или рвоту, 2 группа (n=34) – регистрировали ПОТР.
Всего исследовано 17 количественных и 30 качественных факторов.
Оценку влияния фактора на возникновение тошноты/рвоты проводили с
помощью однофакторного дискриминантного анализа.
9


Результаты.
Если у больной до операции имели место сопутствующие хронический
гастрит или язвенная болезнь, то ПОТР составляла 47% (без заболевания
20%, p<0,05), так же как и при наличии хронического холецистита (47%
против 27%, p<0,05). Замедление эвакуации желудочного содержимого,
проявляющееся в продолжительном чувстве дискомфорта, тяжести в
эпигастрии после приема пищи, соответствовало 53% ПОТР против 24%,
p<0,05.
Уровень эмоциональной напряженности перед операцией, оцененный
с помощью вегетативного индекса Кердо, оказался практически одинаковым
(?2,8±3,2 в группе контроля и ?3,2±3,9 в исследуемой группе, p>0,05), что
свидетельствует об отсутствии влияния предоперационного волнения на
ПОТР. Показатели гемодинамики на всех этапах операции в обеих группах
были одинаковыми.
Разделив 104 пациентки на 3 группы (гипо-, нормо- и
гиперкинетический тип кровообращения во время операции) выявили, что
при гипокинетическом типе частота ПОТР составила 20%,
нормокинетическом – 28%, а гиперкинетическом – 37%, p>0,05.
Влияние других показателей, характеризующих состояние сердечно-
сосудистой системы, на тошноту/рвоту представлено в табл. 1.

Фактор Вероятность
Наличие сопутствующей ИБС p>0,05
Наличие сопутствующей артериальной p>0,05
гипертензии
Наличие изменений на ЭКГ, характерных p>0,05
для гипертензии
Прием гипотензивных препаратов p>0,05
Положительная ортостатическая проба p>0,05
Головокружение в анамнезе p>0,05

Таблица 1. Статистическая значимость влияния сопутствующей
патологии сердечно-сосудистой системы на тошноту/рвоту.
10


При торакоскопии из 34 больных тошнота/рвота отмечена у 15 (44%),
в то время как без торакоскопии из 70 пациенток – только у 19 (27%), p=0,08.
При увеличении продолжительности операции свыше 70 мин. частота
ПОТР составила 42%, менее 70 мин. – 24%, p=0,05.
При выполнении декураризации тошнота/рвота наблюдалась в 56%
случаев, без декураризации – в 31%, p=0,13; экстубация в послеоперационной
палате ? 57%, на операционном столе – 29%, p<0,05; продолжительность
послеоперационной седации свыше 20 мин. – 39%, менее 20 мин. – 23%,
p=0,08.
У пациенток репродуктивного возраста частота ПОТР составила 44%,
а находящихся в менопаузе – 26%, p=0,07.
Если женщина была оперирована в лютеиновой фазе менструального
цикла, то ПОТР отмечалась в 50% случаев, в фолликулярной фазе – в 36%
(p<0,05 по сравнению с менопаузой).
Наличие в анамнезе выраженной тошноты и рвоты во время
беременности (токсикоз), по нашим данным является статистически
значимым (р<0,05) фактором риска возникновения ПОТР.
Указание в анамнезе на укачивание в транспорте повышало частоту
ПОТР с 29% до 42% (p>0,05). У пациенток, имеющих в анамнезе отиты или
перенесших аденоид/тонзиллэктомию, вероятность тошноты и рвоты не
увеличивалась.
Не отмечено зависимости между послеоперационной тошнотой и
рвотой и нарушениями зрения (миопия, глаукома); заболеваниями
щитовидной железы или операциями на ней с последующим постоянным
приемом L-тироксина; хроническими неспецифическими заболеваниями
легких; количеством перенесенных ранее операций под наркозом;
выраженностью послеоперационной боли.
Курящие или курившие ранее пациентки имели несколько меньший
процент частоты тошноты/рвоты (29% против 34%).
11


Таким образом, при операциях на молочной железе на возникновение
тошноты/рвоты среди всех систем организма пациентки имеет значение
состояние ЖКТ и гормональный статус, тесно коррелирующий с возрастом
больной. Существенно добавляют риск проведение торакоскопии и
увеличение продолжительности операции. Немаловажное значение имеет и
тактика анестезиолога, а именно проведение экстубации на операционном
столе и быстрый «выход» из наркоза.
Далее был проведен многофакторный анализ, который относится к
методам математического моделирования и является довольно сложным без
специальной подготовки. Перед математической группой мы поставили
задачу ? исследовать связь тошноты/рвоты после операции не с одним, а с
несколькими факторами.
Для выполнения этой задачи математиками был применен
логистический регрессионный анализ, который позволяет строить
статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления
тошноты/рвоты по имеющимся значениям всех факторов риска. Для этого
нужно построить уравнение регрессии и затем решить его. Факторы риска
оцениваются независимо друг от друга и включаются в уравнение методом
прямой пошаговой селекции (Forward Stepwise: Conditional), который
предусматривает, что на первом шаге в уравнение регрессии включается тот
прогностический признак, который имеет наибольший коэффициент
корреляции с тошнотой/рвотой. На каждом из всех последующих шагов один
прогностический признак либо включается в уравнение как наиболее
информативный из оставшегося подмножества прогностических признаков,
либо исключается из уже вошедших в уравнение как неинформативный
признак. Таким образом, на каждом шаге включается тот признак, который в
наибольшей степени влияет на тошноту/рвоту.
Результатом решения данного уравнения является расчет оценок
регрессионных коэффициентов, каждый из которых соответствует
12


включенному в уравнение фактору риска. Значения коэффициентов
представляют собой натуральные логарифмы отношения шансов для каждого
из соответствующих факторов.
В результате вычислений из всего множества количественных и
качественных признаков сформировали математическую модель из 6
признаков, оказывающих статистически значимое влияние на возникновение
тошноты/рвоты:
o сопутствующий хронический гастрит/язвенная болезнь;
o сопутствующий хронический холецистит/гепатит;
o замедленная эвакуация желудочного содержимого;
o проведение операции во время лютеиновой фазы менструального
цикла;
o указание на токсикоз во время беременности;
o выполнение экстубации в послеоперационной палате, а не на
операционном столе (отсроченная экстубация).
На основании полученной модели разработали компьютерную
программу («ПОТР?2004»), позволяющую проводить вычисление
вероятности возникновения тошноты/рвоты в зависимости от значений
наиболее влияющих при данном виде операций факторов. Анестезиолог во
время осмотра пациентки перед операцией дополнительно задает несколько
вопросов, ответы на которые заносятся в специально отведенные графы.
После нажатия кнопки «расчет» на экран выводится вероятность
возникновения ПОТР, выраженная в процентах (рис. 1).
13




Рис. 1. Программа «ПОТР-2004». Общий вид на рабочем столе.
14


При расчете с помощью данной программы вероятность в группе без
тошноты/рвоты в среднем составила 31±3%, а в группе, где регистрировали
ПОТР ? 67±5%. Эмпирическим путем, мы пришли к выводу, что
профилактику тошноты/рвоты следует проводить у пациенток, набравших
более 50% вероятности. Ошибка прогнозирования при этом отмечалась в 23
случаях (22%). В 15 случаях вероятность выше 50% не приводила к ПОТР
(гипердиагностика) и в 8 случаях (8%) вероятность менее 50%
соответствовала тошноте и рвоте (гиподиагностика).
Таким образом, специфичность данного метода прогнозирования
составила 87%, а его чувствительность ? 63%.


II этап.
Клиническое изучение противорвотного и противотошнотного
действия дроперидола, пропофола (дипривана) и сочетания пропофола с
дексаметазоном проведено у 146 больных. Пациентки были разделены на 4
группы: 1 группа ? контроль (38 чел.), стандартная анестезия мидазолам,
тиопентал, фентанил; 2 группа (35 чел.) – получали дроперидол в дозе 5 мг
внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; 3 группа (39 чел.) – в
качестве анестетика использовали пропофол; 4 группа (34 чел.) – перед
вводным наркозом внутривенно вводили дексаметазон 8 мг и для анестезии
применяли пропофол. Возрастной состав, распределение пациентов по весу и
росту (табл. 2), характер оперативного вмешательства в группах
исследования (табл. 3) были примерно одинаковыми.


Признак Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Возраст, лет 52±2 56±2 58±2 52±1
Вес, кг 71±2 76±2 74±2 72±3
Рост, см 164±1 165±1 161±1 162±1

Таблица 2. Общая характеристика пациентов (M±m, n=146).
15


Название операции Группа 1 Группа Группа Группа
2 3 4
Секторальная резекция молочной 6 (16%) 4 (11%) 4 (10%) 5 (15%)
железы
Радикальная резекция молочной 13 (34%) 17 (49%) 18 (46%) 14 (42%)
железы
Радикальная мастэктомия 4 (11%) 4 (11%) 5 (13%) 5 (15%)
Радикальная резекция/мастэктомия 15 (39%) 10 (29%) 12 (31%) 10 (29%)
+ торакоскоп. лимфодиссекция
Всего 38 35 39 34

Таблица 3. Распределение больных по типу операции (n=146).

Расход анестетиков во время операции был равным (табл. 4).
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
Дормикум мг/кг?ч-1 4±0,3 4±0,3 4,3±0,5 3,8±0,4
Тиопентал мг/кг?ч-1 ? ?
362±11 384±12
Пропофол мг/кг?ч-1 ? ? 226±11 247±14
Фентанил мг/кг?ч-1 0,37±0,02 0,33±0,02 0,36±0,02 0,33±0,02
Нимбекс мг/кг?ч-1 10±1 13±1 11±1 9±1
Продолжительность, мин. 73±5 63±6 73±8 71±7

Таблица 4. Продолжительность операции и расход анестетиков (M±m,
n=146).

Процентное соотношение сопутствующих заболеваний между
группами сопоставимо (табл. 5).
Сопутствующая патология Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
ИБС, кардиосклероз 11 (29%) 8 (23%) 16 (41%) 11 (32%)
Гипертоническая болезнь 13 (34%) 21 (60%) 21 (54%) 12 (35%)
Хронический бронхит 12 (32%) 14 (40%) 12 (31%) 12 (35%)
Пневмосклероз 5 (13%) 1 (3%) 7 (18%) 6 (18%)
Хронический гастрит 13 (34%) 11 (31%) 13 (33%) 10 (29%)
Язвенная болезнь, ремиссия 5 (13%) 5 (14%) 4 (10%) 4 (12%)
Хронический холецистит 8 (21%) 13 (37%) 11 (28%) 8 (24%)
Гепатит в анамнезе 2 (5%) 3 (9%) 4 (10%) 2 (6%)
Всего 38 35 39 34

Таблица 5. Распределение сопутствующей патологии по группам
исследования (n=146).
16


Можно сделать вывод, что исследуемые группы однородны по полу,
возрасту, весу, росту, типу и продолжительности операции, расходу
анестетиков, характеру сопутствующей патологии.
В группах отмечалось одинаковое количество больных с высокой
(>50%) и низкой (<50%) вероятностью возникновения тошноты и рвоты,
рассчитанной с помощью программы «ПОТР?2004» (табл. 6).

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
p<50% 19 (50%) 18 (51%) 20 (51%) 16 (47%)
p>50% 19 (50%) 17 (49%) 19 (49%) 18 (53%)

Таблица 6. Количество пациенток в группах исследования с высокой и
низкой вероятностью развития ПОТР.

Результаты.
Всего послеоперационная тошнота зарегистрирована в контрольной
группе у 17 женщин (45%), во второй группе – у 11 (31%), в третьей – у 10
человек (26%), в четвертой ? у 5 (15%). Рвота в первые сутки после операции
зафиксирована в первой группе у 7 пациенток (18%), во второй – у 6 (17%), в
третьей – у 2-х (5%) и в четвертой ? у 2-х (6%).
Сильная, вызывающая выраженный дискомфорт тошнота с позывами
на рвоту отмечена в первой группе в 71% случаев, во второй ? в 73%, в
третьей ? в 40% и в четвертой группе ? в 40% случаев.
В группах контроля и дроперидола у нескольких больных отмечалась
многократная рвота, в то время как в третьей и четвертой группах рвота
зафиксирована только по одному эпизоду.
Таким образом, применение дроперидола перед операцией снижает
частоту возникновения послеоперационной тошноты на 14% (р>0,05) и не
влияет на послеоперационную рвоту по сравнению с контрольной группой.
Применение пропофола вместо тиопентала уменьшает развитие
послеоперационной тошноты на 19% (р>0,05), а рвоты ? на 13% (р>0,05).
17


Внутривенное введение дексаметазона перед операцией с проведением общей
анестезии на основе пропофола приводит к уменьшению послеоперационной
тошноты на 30% (р<0,05) и рвоты ? на 12% (р>0,05), что в 3 раза меньше по
сравнению с контрольной группой. Субъективная оценка пациентками
синдрома ПОТР, определяемая с помощью визуально-аналоговой шкалы,
значительно лучше в группе пропофола и пропофола с дексаметазоном, чем в
контроле и группе дроперидола.


Выводы.
1. При операциях по поводу рака молочной железы с обезболиванием по
стандартной методике (мидазолам, тиопентал, фентанил) частота
послеоперационной тошноты составляет 45%, а послеоперационной рвоты
? 18%.
2. Статистически значимо на возникновение послеоперационной тошноты и
рвоты при данном виде операций влияют следующие факторы риска:
• наличие сопутствующих хронических заболеваний ЖКТ
(гастрит, язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
• замедление эвакуации желудочного содержимого;
• лютеиновая фаза менструального цикла;
• анамнестические указания на токсикоз во время беременности;
• отсроченная экстубация.
3. С высокой долей вероятности (90?95%) на возникновение
послеоперационной тошноты и рвоты могут влиять фертильный возраст,
проведение торакоскопической лимфоаденодиссекции, увеличение
продолжительности операции свыше 70 мин., увеличение
продолжительности послеоперационной седации свыше 20 мин.
4. Разработанная нами компьютерная программа «ПОТР?2004» позволяет
объективно выявлять больных с высоким риском послеоперационной
тошноты и рвоты, требующих проведения плановой профилактики.
18


5. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде
операций использование 5 мг дроперидола (66 мкг/кг) внутривенно перед
вводным наркозом не эффективно.
6. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты
применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем
тиопентала.
7. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики
послеоперационной тошноты и рвоты является сочетание внутривенного
введения 8 мг дексаметазона перед вводным наркозом с последующей
анестезией на основе пропофола. Это позволяет снизить частоту тошноты
и рвоты после операции в 3 раза.
8. Профилактику тошноты и рвоты при операциях по поводу рака молочной
железы следует проводить пациенткам, которые набрали более 50%
вероятности возникновения тошноты и рвоты, определяемой с помощью
программы «ПОТР?2004». В этом случае необходимо применять
дексаметазон в дозе 8 мг внутривенно и проводить анестезию
пропофолом. Профилактику можно не назначать пациенткам, у которых
вероятность составляет менее 50%.


Практические рекомендации.
1. При операциях по поводу рака молочной железы под стандартной общей
анестезией (тиопентал, мидазолам, фентанил) без профилактики тошноты
и рвоты следует иметь в виду, что послеоперационная тошнота отмечается
в 45% случаев, а рвота ? в 18% случаев.
2. Выявление больных с высоким риском возникновения
послеоперационной тошноты и рвоты проводится с помощью программы
«ПОТР?2004». Для этого анестезиолог во время осмотра пациентки перед
операцией дополнительно задает несколько вопросов, ответы на которые
заносятся в специально отведенные графы программы. После нажатия
19


кнопки «расчет» на экран выводится вероятность возникновения
тошноты/рвоты, выраженная в процентах. Если процент вероятности
выше 50, то такой пациентке необходимо проводить профилактику.
3. При отсутствии программы «ПОТР?2004» профилактику следует
проводить тем пациенткам, у которых имеется хотя бы один из
статистически значимых факторов риска, а именно:
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит,
язвенная болезнь, холецистит, гепатит);
• замедление эвакуации желудочного содержимого;
• лютеиновая фаза менструального цикла (15?28-й день с первого
дня менструации);
• анамнестические указания на токсикоз во время беременности.
4. Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при данном виде
операций использование 5 мг (66 мкг/кг) дроперидола внутривенно перед
вводным наркозом не эффективно.
5. С точки зрения профилактики послеоперационной тошноты и рвоты
применение пропофола для общей анестезии более предпочтительно, чем
тиопентала.
6. Наиболее оптимальным из исследуемых методов профилактики является
сочетание внутривенного введения 8 мг дексаметазона перед вводным
наркозом с последующей анестезией на основе пропофола. Это позволяет
снизить частоту тошноты и рвоты после операции в 3 раза.
7. В течение анестезии не следует допускать гипертензии (артериальное
давление систолическое >150), поскольку при этом увеличивается частота
тошноты/рвоты.
8. По окончании операции по возможности не нужно применять
декураризацию, а экстубацию предпочтительнее выполнять на
операционном столе, а не в послеоперационной палате. «Выход» из
наркоза должен быть быстрый, поскольку при увеличении
20


продолжительности седации свыше 20 мин. увеличивается вероятность
возникновения тошноты/рвоты.


Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Гаряев Р.В., Нечушкин М.И., Салтанов А.И. Анестезия на основе
дипривана как профилактика послеоперационной тошноты и рвоты //
Вестн. инт. тер. ? 2003. ? Прил. к № 5. ? С. 65?66.
2. Гаряев Р.В., Салтанов А.И. Влияние анестезии на послеоперационную
тошноту и рвоту // XI Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: Тез.
докл. ? Москва, 2004. – С. 118?119.
3. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние факторов риска на
послеоперационную тошноту и рвоту // Альманах анест. и реан. ? 2004. –
№ 4. ? С. 14.
4. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Послеоперационная тошнота
и рвота при операциях на молочной железе // Вестн. инт. тер. ? 2004. ? №
5. ? С. 31?33.
5. Гаряев Р.В., Салтанов А.И., Нечушкин М.И. Влияние сопутствующей
патологии ЖКТ на послеоперационную тошноту и рвоту // III конгресс
онкологов закавказских государств: Тез. докл. ? Ереван, 2004. ? С. 77?78.



СОДЕРЖАНИЕ