СОДЕРЖАНИЕ

На правах рукописи





Истомин Дмитрий Анатольевич




РЕГИОНАРНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ




14.00.27 - Хирургия


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук




Тула - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Гусейнов Ариф Зиядович


Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Матчин Евгений Николаевич

кандидат медицинских наук,
Филимонова Татьяна Александровна

Ведущая организация:
Государственное унитарное предприятие Научно-исследовательский институт новых медицинских технологий


Защита состоится "____"___________2004 г. в "____" часов на заседании диссертационного совета К 212.271.01 при Тульском государственном университете по адресу: г. Тула, ул. Болдина, 128, медфакультет ТулГУ.


С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета.



Автореферат разослан "____"_________2004 г.



Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук О.Н. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) - одно из самых распространенных эндокринных заболеваний. По данным ВОЗ (2000 г.), СД в РФ страдает 6 % населения, а в экономически развитых странах - от 10 до 20% населения старше 60 лет (Герасимчук П.О., 2001; Abbot, 2002).
Синдром диабетической стопы (СДС) формируется вследствие диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии и остеоартропатии с дальнейшим присоединением и прогрессированием хирургической инфекции (Лисицин С.В., 2003; Green M.F., 2002).
Риск развития СДС повышается с возрастом и длительностью течения диабета. СДС - основная причина госпитализации и смертности больных СД, у 25 % из которых в течение жизни возникают гнойно-некротические поражения стоп (Гурьева И.В., 2001). Риск развития гангрены у больных СД в 6 раз выше, чем в остальной популяции. Ампутация нижних конечностей у больных СД проводится в 15-17 раз чаще, чем у населения в целом (Ваславский Л.М., 2001).
Показатели смертности в течение 1 года после ампутации составляют 11-41 %, до 3-х лет - 20-50 %, до 5 лет - 39-68 %. Поэтому ВОЗ и Международная федерация диабета поставили цель снизить частоту ампутаций при СДС на 50 % (Bloomgarden T., 2000).
В свете поставленных задач приоритетной является консервативная тактика лечения. Однако, в настоящее время отмечается недостаток фармакологических препаратов, имеющих выраженный терапевтический эффект у больных, особенно с ишемической формой СДС (Земляной А.Б., Светухин А.М., 2001).
В основе лечения СДС лежит решение вопроса о возможности сохранения конечности и ее опорной функции, используется активная хирургическая тактика, включающая: обработку раны с использованием методов дополнительной физической обработки, местное лечение гнойного очага, ранние восстановительные операции (Бобров М.И. и соавт. 2001).
Однако хирургические методы используются в случаях необратимых изменений в конечности и терминальной стадии гнойно-некротического процесса. Поэтому становится очевидной необходимость дальнейших поисков новых методик, возможности усовершенствования существующих способов ранней диагностики СДС и усиления консервативной терапии различных форм СДС до начала развития необратимых изменений стопы.
В этом плане актуально применение регионарной терапии, в первую очередь сочетанным использованием антиоксидантных, иммунных, сосудистых фармакологических препаратов разнонаправленного действия местно, преимущественно электрофоретическим путем, а также методом остеоперфорации с внутрикостным введением лекарственных средств.
Цель исследования: разработать и обосновать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий регионарную терапию консервативными и малоинвазивными методами для повышения эффективности лечения больных с СДС.
В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи:
1. Уточнить роль нейропатии, микроангиопатии и гнойно-воспалительного процесса в генезе и течении СДС.
2. Определить эффективность электрофореза комплекса лекарственных средств в лечении больных с различными формами диабетической стопы.
3. Изучить возможности и клинический эффект применения остеоперфорации с внутрикостным введением лекарственных веществ в лечении больных с ишемической формой СДС.
4. Оценить эффективность комплексного метода терапии, включающего антиоксидантную, иммунную, детоксикационную терапию, применение сосудистых препаратов, регионарную фармакотерапию с использованием электрофореза комплекса лекарственных средств при СДС в улучшении регионарной гемодинамики, стимуляции репаративных процессов, с контролем в динамике лабораторно-инструментальных показателей.
5. Выявить клинический эффект комплексного лечения больных с СДС с использованием регионарной фармакотерапии в уменьшении частоты местных гнойно-воспалительных осложнений и снижении уровня высоких ампутаций конечностей при осложненном течении сахарного диабета.
Научная новизна. При сравнительном анализе различных факторов на возникновение и течение СДС впервые определена оптимальная тактика диагностики и лечения больных с различными формами заболевания и стадиями патологического процесса.
Разработан комплекс лечения больных СДС с использованием лекарственных препаратов, хирургических методов лечения и методов регионарного введения лекарственных средств - комбинированный электрофорез, остеоперфорация с внутрикостным введением лекарственных препаратов.
Научно-практическая значимость работы. Предложенные схемы и методы диагностики и комплексного лечения больных с СДС применимы в лечебно-профилактических учреждениях различной мощности и, в частности, в амбулаторной практике.
Клинически обоснованные, модифицированные, общедоступные и безопасные методы регионарной терапии позволяют повысить эффективность консервативных мероприятий при СДС, результатом чего являются ускорение местных репаративных процессов, сокращение сроков лечения, уменьшение частоты осложнений и высоких ампутаций (выше коленного сустава) нижних конечностей при СДС.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической работе Отделенческих больниц г. Тула и Узловая Московской железной дороги, городской больницы № 5 и МСЧ № 2 г. Тулы, в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней № 1 медицинского факультета Тульского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Здоровье в ХХI веке" (Тула, 2002), ХХХIX научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета "Общественное здоровье и здравоохранение" (Тула, 2003), Тульской городской конференции по проблемам сахарного диабета (2003), совместной конференции Тульского областного общества хирургов и кафедры хирургических болезней №1 (2003), 3-й итоговой конференции сотрудников ЛПУ и клинических кафедр Московской железной дороги МПС РФ (Москва, 2003).
Результаты проведенных исследований апробированы на заседании кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета (2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 статей и 2 учебно-методических пособия для практических врачей.
Положения, выносимые на защиту:
1. В диагностике и выборе тактики лечения СДС имеет значение определение различных клинико-морфологических форм и стадии патологического процесса с учетом клинико-инструментального, лабораторного методов исследований.
2. Комбинированный регионарный электрофорез с тималином, тренталом, аскорбиновой кислотой, является эффективным способом и улучшения гемодинамики, усиления иммунной и антиоксидантной терапии.
3. Способ реваскуляризационной остеоперфорации с внутрикостным введением лекарственных веществ в виду эффективности по показаниям может применяться в комплексном лечении СДС.
4. Комплексная терапия, включающая комбинированный электрофорез, регионарную остеоперфорацию с внутрикостным введением лекарственных средств, определяемая индивидуально для каждого больного, позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить количество гнойно-некротических осложнений и высоких ампутаций нижних конечностей.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, в которых представлен обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 27 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 229 источников, из них 132 отечественных и 97 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Объект исследования. Клинический материал включает обследование и лечение 129 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделенческой больнице на ст. Тула Московской железной дороги с 2001 по 2003 гг. Основную группу составили больные, наблюдавшиеся с июня 2002 по декабрь 2003 гг. В контрольную группу - с января 2000 по июнь 2002 гг.
Для решения поставленных задач пациенты с СДС основной и контрольной групп были разделены на 3 подгруппы для дальнейшего обследования и лечения: I подгруппа - нейроишемическая форма; II подгруппа - ишемическая форма; III подгруппа - нейропатическая форма. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Характеристика групп больных по полу

Пол
Количество больных

Всего
Основная группа (n - 69)
Контрольная группа (n-60)


I
II
III
I
II
III

Абс. (%)
Абс. (%)
Абс .(%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс.(%)
Муж
21 (16,3)
5 (11,4)
4 (33,3)
4 (30,8)
2 (5,3)
2 (22,2)
4 (30,8)
Жен
108 (83,7)
39 (88,6)
8 (66,7)
9 (69,2)
36 (94,7)
7 (77,8)
9 (66,7)
Всего
129
44
12
13
38
9
13

Таблица 2
Характеристика больных основной и контрольной групп
по возрасту
Возраст
Количество больных

Всего
Основная группа (n - 69)
Контрольная группа (n - 60)


I
II
III
I
II
III

Абс.(%)
Абс.(%)
Абс.(%)
Абс.(%)
Абс.(%)
Абс.(%)
Абс.(%)
41-50 лет
13 (10,1)
2 (4,5)
1 (8,3)
3 (23,1)
2 (5,3)
2 (22,2)
3 (23,1)
51-60 лет
52 (40,3)
15 (34,1)
4 (33,3)
7 (53,8)
14 (36,8)
5 (55,5)
7 (53,8)
61-70 лет
51 (39,5)
21 (47,7)
6 (50,0)
3 (23,1)
17 (44,7)
1 (11,1)
3 (23,1)
Старше 70 лет
13 (10,1)
6 (13,6)
1 (8,3)
0 (0)
5 (13,2)
1 (11,1)
0 (0)
ВСЕГО
129
44
12
13
38
9
13
Методы исследования
Больным проводили комплексное исследование, включающее: физикальное обследование, применение лабораторных, инструментальных и функциональных методов диагностики согласно протоколам, рекомендованным Минздравом РФ.
1. Общее клиническое исследование.
Оценка сенсомоторных расстройств состояла из двух частей:
1. Анкетирование; 2. Клиническое неврологическое обследование.
Для оценки симптомов применялся модифицированный опросник, разработанный Dyck (Комелягина Е.Ю., 1998), который основан на оценке жалоб пациента и представлен следующим образом - испытывает ли пациент: жгучую или острую боль в стопах; покалывание; жжение; ощущение "ползания мурашек"; нарушенное ощущение холода или тепла.
Исследование коленных и ахилловых рефлексов проводилось стандартным методом с использованием неврологического "молоточка".
Определение тактильной чувствительности проводилась при помощи 10 г монофиламента.
Болевая чувствительность исследовалась при помощи неврологического молоточка тупыми иглами.
Вибрационная чувствительность определялась при помощи градуированного неврологического камертона "tuning fork" (Medical Container System, Австрия) вибрирующего с частотой 128 Гц.
Всем пациентам проводилось исследование пульсации передней и задней тибиальных артерий на обеих нижних конечностях. Кровоснабжение нижних конечностей считалось нарушенным, если пульсация отсутствовала на обеих артериях.
Измерение площади раневой (язвенной) поверхности проводилось путем переноса наружных контуров раны (язвы) на прозрачную пленку с последующим подсчетом площади по палетке. Скорость уменьшения площади раны (V) вычислялась по формуле:

где S1 и S2 - площадь раны в динамике, t - время прошедшее между измерениями.
Общее клиническое исследование крови проводились трехкратно: при поступлении, на 5-7-е сутки и перед выпиской и включали в себя: общее клиническое исследование крови и мочи, времени кровотечения и свертывания крови.
Интоксикация оценивалась по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (Карпищенко А.И., 2002).
Биохимическое исследование крови включало определение общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, глюкозы, гликозилированного гемоглобина, гликозилированного фибриногена, щелочной фосфатазы, длительность кровотечения, концентрацию тромбоцитов, концентрацию фибриногена, растворимого фибрина, продуктов деградации фибрина, гепарина, антитромбина III, плазмина, концентрацию ?2-макроглобулина, ?1-антитрипсина, активность креатинкиназы, АСТ, АЛТ, С-реактивного белка.
Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ) было направлено на оценку количества малонового диальдегида (МДА).
Определение содержания МДА проводили по Э.Н. Коробейниковой (1989 г).
Цитологическому исследованию подвергались мазки-отпечатки раневых (язвенных) поверхностей. Анализ мазков-отпечатков заключался в определении фазы раневого (язвенного) процесса по наличию клеточных элементов, микрофлоры, волокнистых структур и по их взаимоотношению.
Для бактериологического исследования отделяемое из раны забирали стерильным ватным тампоном, после чего засевали на чашки с питательной средой. Параллельно материал забирался из глубины раны путем пункции с немедленным его засеванием в пробирку с анаэробной питательной средой. Количественная оценка бактериальной обсемененности проводилась путем подсчета количества выросших колоний микроорганизмов.
2. Инструментальные методы исследования. Ультразвуковую допплерографию проводили с помощью отечественного прибора "Ангиодоп 2". При исследовании артерий нижних конечностей проводился анализ звуковых сигналов допплеровского сдвига, спектральный анализ аналоговых кривых, измерение регионарного систолического давления с последующим расчетом лодыжечно-плечевого индекса давления (ЛПИ) - как отношения систолического давления в артерии нижней конечности к систолическому давлению на плечевой артерии.
Рентгенографию стоп проводили всем пациентам при поступлении, а также в динамике при наличии показаний.
Электрокардиографию проводили всем пациентам при поступлении.
Флюорографическое исследование органов грудной клетки осуществляли однократно на аппарате ФМ-10 (Россия).
Другие инструментальные методы исследования проводились при наличии соответствующих показаний.
3. Иммунологические исследования. Определение иммуноглобулинов проводилось методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Клеточные факторы системного иммунитета оценивали количественным определением содержания Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного (Е-РОК) и комплементарного (ЕАС-РОК) розеткообразования.
У большинства больных основной и контрольной групп, имели место выраженные признаки диабетической нейропатии и ангиопатии нижних конечностей, соответственно, большинство (63,5 %) составили больные с нейроишемической формой СДС (табл. 3).
Таблица 3
Количественная характеристика форм СДС
у больных основной и контрольной групп
Форма СДС
Основная
группа (n-69)
Контрольная группа (n-60)
Всего
(n-129)
Ишемическая
12 (17,4%)
9 (15,0%)
21 (16,3%)
Нейропатическая
13 (18,8%)
13 (21,7%)
26 (20,2%)
Нейроишемическая
44 (63,8%)
38 (63,3%)
82 (63,5%)

По характеру местных проявлений и течению заболевания, больные основной и контрольной групп были разделены на следующие подгруппы: трофическая язва стопы, флегмона стопы, гангрена пальцев стопы, ограниченная гангрена других участков стопы. Среди больных с СДС преобладали гнойно-деструктивные поражения стоп - флегмона стоп (38,0 %) и гангрена пальцев стоп (24,0 %). Распределение больных по форме местного процесса представлено в табл. 4.
Таблица 4
Распределение больных основной и контрольной групп
по форме местного процесса
Форма местного процесса
Основная группа (n-69)
Контрольная группа (n-60)
Всего
(n-129)
Трофическая язва
18 (26,1%)
12 (20,0%)
30 (23,2%)
Флегмона стопы
26 (37,7%)
23 (38,3%)
49 (38,0%)
Гангрена пальцев
15 (21,7%)
16 (26,7%)
31 (24,0%)
Ограниченная гангрена других участков стопы
10 (14,5%)
9 (15,0%)
19 (14,8%)

Методы лечения
Комплексное консервативное лечение и регионарная фармакотерапия проводилась в соответствии формой поражения стоп.
Лечение больных основной группы. Пациенты I подгруппы (нейроишемическая форма СДС) получали комплексное лечение включающее:
1. Гипогликемическая терапия. Коррекция гликемии осуществлялась препаратами инсулина короткого (актрапид) и продленного (монотард) действия, пероральными гипогликемическими препаратами (манинил-5 и манинил-3,5). Выбор осуществлялся индивидуально с учетом показателей углеводного обмена.
2. Антибиотики. Препаратами выбора являлись цефазолин 4 г/сут. в сочетании с метронидазолом (трихополом) 1,5 г/сутки внутрь в течение 8-10 дней. Затем выбор антибактериальных препаратов осуществлялся с учетом данных бактериологического исследования.
3. Вазоактивные средства. Использовался пентоксифиллин, применяемый у всех пациентов в суточной дозе 1000 мг (в/в 10 мл 2% раствора на 400 мл 0,9 % хлористого натрия и внутрь 2 раза табл. по 400 мг) в течение 21 дня, с последующим переходом на пероральный прием в суточной дозе 1200 мг.
4. Нейротрофики. Применялся тиоктацид и берлитион, первые 10 сут. по 900 мг в сутки (300 мг внутривенно, 600 мг внутрь), а в дальнейшем в суточной дозе 600 мг на протяжении 2-х месяцев.
5. Антиоксиданты. Из препаратов данной группы использовались витамин Е внутрь по 200 мг в сутки и аскорбиновая кислота по 250 мг/сутки на протяжении всего срока лечения.
6. Иммуномодуляторы. Применялся полиоксидоний у всех больных данной группы в суточной дозе 60 мкг внутривенно, на протяжении 10 дней.
Пациенты II подгруппы (ишемическая форма СДС) получали комплексное лечение, включающее лекарственные средства:
1.Гипогликемическая терапия. 2. Антибиотики. 3. Вазоактивные препараты. Всем больным вводился сулодексид (Вессел Дуэ Ф) внутривенно по 600 ЛПЛ (липопротеинлипазо-высвобождающих единиц) в сутки 7 дней, с последующим переходом на капсулы в течение 30 дней (по 250 ЛПЛ 2 раза в день). 4. Антиоксиданты. 5. Иммуномодуляторы.
Пациенты III подгруппы (нейропатическая форма СДС) получали следующее комплексное лечение:
1. Гипогликемическая терапия. 2. Антибиотики. 3. Вазоактивные средства. Применялся пентоксифиллин у всех пациентов в суточной дозе 1200 мг перорально на протяжении 2-х месяцев. 4. Нейротрофики. 5. Антиоксиданты. 6. Иммуномодуляторы.
Больным контрольной группы проводилось традиционное лечение:
1. Гипогликемическая терапия проводилась так же, как и в основной группе.
2. Антибактериальная терапия всем больным начиналась с курса полусинтетических пенициллинов (оксамп, ампиокс) 4 г/сут. в сочетании с метронидазолом (трихополом) 1,5 г/сутки внутрь в течение 8 - 10 дней. Затем выбор антибактериальных препаратов осуществлялся с учетом данных бактериологического исследования.
3. Вазоактивные средства использовали также 21 день. Применяли пентоксифиллин внутривенно капельно в суточной дозе 100 мг, внутрь 200 мг. Ксантинола никотинат 300 мг/сутки внутривенно капельно.
4. В качестве нейротрофиков использовали витамины В1 и В6 по 50 мг/сутки внутримышечно через день на протяжении 20 дней.
Хирургические методы лечения применялись в одинаковом объеме у больных обеих групп.
Хирургическая тактика соответствовала сберегательному принципу, стремились проводить щадящие, "малые" операции, и сохранить конечность и ее опорную функцию.
Из всех видов ампутаций (пальцев стопы, метатарзальных головок плюсневых костей, трансметатарзальная ампутация стопы, ампутация на уровне Лисфранка или Шопара, ампутация на уровне голени или на уровне бедра) выбирали способ наиболее оптимальный, достаточно радикальный, в то же время с максимальным сохранением пораженной конечности.
Местное лечение. В первой фазе раневого процесса использовали антисептики: йодофоры (йодовидон, йодопирон), хлоргексидин, диоксидин, мази на водорастворимой основе (левомеколь, диоксиколь); протеолитические ферменты (химопсин, трипсин), ируксол. Использовали методы физического очищения ран - ультразвуковую кавитацию (аппаратом УРСК-7Н-22).
Во второй фазе раневого процесса применяли различные раневые покрытия (на основе коллагена - комбутек) и масляные повязки (активтекс), гидрогелевые повязки.
Для стимуляции эпителизации применяли, наряду с перечисленными препаратами, мази и салфетки на основе гиалуроновой кислоты (гиал плюс, куриозин).
Методы регионарной фармакотерапии. Нами использовались электрофорез комплекса лекарственных препаратов и остеоперфорация с внутрикостным введением трентала.
Электрофорез проводился у всех больных основной группы на область поражения стопы. Нами использовалась разновидность электрофореза - электродрегинг, отличие от классического метода электрофореза в том, что лекарство не помещают на прокладку электрода, а наносят тонким слоем (салфетка, пропитанная раствором лекарств) на рану в пространстве между электродами. При этом один электрод накладывался на дистальную часть стопы, второй - непосредственно выше области голеностопного сустава.
Электродрегинг проводили на портативном аппарате "Поток-1", время процедуры составляло от 10 до 15 минут, сила тока 10-15 мА. Электрофоретическим путем вводилась комбинация лекарственных препаратов: 5 мл 2 % раствора трентала, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 10 мг тималина. Данные лекарственные средства наносили на стерильную марлевую салфетку, пропитанную раствором антисептика (хлоргексидин). Выбор препаратов обусловлен патогенезом СДС. Трентал применялся для улучшения местной микроциркуляции. Тималин вводился для нормализации местных факторов иммунитета. Аскорбиновая кислота при введении путем электрофореза оказывала местное противовоспалительное действие, нормализующее действие на проницаемость сосудов микроциркуляторного русла.
Остеоперфорация с внутрикостным введением 5 мл 2 % раствора пентоксифиллина и 2 мл 2 % раствора новокаина проведена у 11 больных с ишемической формой СДС основной группы. Техника выполнения следующая: иглой для костномозговой пункции перфорировали дистальный эпифиз большеберцовой кости с последующим медленным введением 5 мл 2 % раствора пентоксифиллина с 2 мл 2 % раствора новокаина. Данное вмешательство повторяли через день на протяжении 10 дней, каждый раз меняя точку остеоперфорации для дополнительного раздражения надкостницы. Процедуру выполняли под местной анестезией - 2 % раствором новокаина. В группы сравнения были включены больные с ишемической формой СДС контрольной группы.
Статистическая обработка. Полученные результаты клинического и лабораторно-инструментального исследования обрабатывались методами статистического анализа с использованием критерия Стьюдента на компьютере IBM PC/XT c применением пакета прикладных программ для обработки медико-биологических исследований "Statistica 6.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Рассмотрение половозрастных характеристик больных с СДС основной и контрольной групп показало преобладание лиц женского пола 108 (83,7 %), средний возраст составил 64±7,4 года. Значимых различий по этим показателям в основной и контрольной группе не установлено.
Анализ соотношения больных СД 1 и 2 типа выявил преобладание больных со 2 типом заболевания (97,3 %) во всех возрастных группах, как среди мужчин, так и женщин основной и контрольной групп, что в принципе соответствует данным литературных источников, посвященных данной проблеме Авдовенко А.Л. и соавт., 2001).
По анамнезу развития и течения заболевания у больных с СДС, нами выявлено преобладание больных с длительностью диабета более 10 лет (72,1 %), средняя продолжительность диабета до развития СДС составила 12,7±6,9 лет. Развитие инсулинопотребности наблюдалось у 79,8 % больных.
Данные о предыдущем поражении стоп показал, что у большинства больных впервые отмечено развитие поражения стоп при СД. Анализ причин непосредственного поражения стоп выявил, что в большинстве случаев (87,7%) травма в анамнезе отсутствовала, что не соответствует некоторым литературным источникам (Калинин А.П. и соавт., 2000) и подтверждает преобладание нетравматических факторов в генезе патологии.
Наличие сопутствующей патологии имело место у большинства больных основной и контрольной групп. Среди сопутствующей патологии в целом в обеих исследуемых группах преобладали: ИБС, регистрируемая у 106 (82,2 %), артериальная гипертензия - у 90 (69,8 %), диабетическая ретинопатия - у 87 (67,4 %) пациентов.
Динамика показателей сосудистой системы у больных с СДС
Нами проанализированы полученные данные (табл. 5) по состоянию магистральных сосудов и микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных основной и контрольной групп. Объективная оценка состояния сосудов нижних конечностей при физикальном исследовании показывает наличие признаков диабетической макроангиопатии у 103 (79,8 %) больных, значимых различий в контрольной и основной группах не выявлено.
Анализ полученных данных проведенной у всех больных ультразвуковой допплерографии показал, что данный метод позволяет детально и информативно оценить состояние гемодинамики в сосудах нижних конечностей, что дополняет объективную картину, полученную при физикальном исследовании больных. В табл. 5 представлены результаты проведенного инструментального метода исследования у больных основной и контрольной групп.
Таблица 5
Результаты ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей у больных основной и контрольной групп
Признаки
Основная
группа (n-69)
Контрольная
группа (n-60)
Всего
(n-129)
Магистральный кровоток по бедренно-подколенному сегменту сохранен
60 (87,0%)
56 (93,3%)
116 (89,9%)
Магистральный кровоток по бедренно-подколенному сегменту отсутствует
9 (13,0%)
4 (6,7%)
13 (10,1%)
Кровоток по большеберцовым артериям магистральный
30 (43,5%)
28 (46,7%)
58 (45,0%)
Кровоток по большеберцовым артериям коллатеральный
39 (56,5%)
32 (53,3%)
71 (55,0%)
Кровоток артерий стоп определяется
13 (18,9%)
13 (21,7%)
26 (20,2%)
Кровоток артерий стоп не определяется
56 (81,1%)
47 (78,3)
103 (79,8%)
?ЛПИ менее 0,6
7 (10,1%)
5 (8,3%)
12 (9,3%)
ЛПИ 0,6-0,8
29 (42,0%)
25 (41,7%)
54 (41,9%)
ЛПИ 0,8-1,0
18 (26,2%)
18 (30,0%)
36 (27,9%)
ЛПИ более 1,0
15 (21,7%)
12 (20,0%)
27 (20,9%)

? Примечание: ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
Таким образом, по полученным результатам ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей поражение сосудов выявлено также у большинства пациентов обеих групп.
Показатели ЛПИ менее 0,6, считающиеся критическими в плане возможности проведения успешных мероприятий по сохранению конечности, оказались характерными менее чем для 10 % больных. В то же время показатели ЛПИ больше 1, свидетельствовавшие о сохраненном кровотоке по артериям с нарушенной эластичностью вследствие склеротических изменений срединной оболочки (артериосклероз Менкенберга), были регистрированы у 20,9 % больных с диабетическими поражениями стоп. В целом кровоснабжение нижних конечностей по данным клинико-инструментального исследования: пальпации сосудов и ультразвуковой допплерографии было значительно нарушено у 51,2 % больных с диабетической стопой.
Итак, практически более чем у половины больных отмечался важный предрасполагающий фактор - нарушение кровотока нижних конечностей. С учетом полученных собственных и данных литературных источников, можно сделать вывод, что данный фактор может оказаться значимым не только в развитии и течении заболевания, но и в недостаточной эффективности проводимой традиционной терапии больным с СДС.
Оценка данных неврологического исследования
Основными субъективными проявлениями нарушения функции периферических нервов у 54 (41,9 %) были боль (жгучая или острая), гиперестезия, онемение в области пальцев и подошвы.
Объективными проявлениями нейропатии являлись нарушения как двигательной, так и чувствительной функции периферических нервов, регистрируемые у 57 (82,6 %) больных основной и 51 (85,0 %) контрольной групп, причем в генезе развития деструктивных нарушений стоп нарушение чувствительности, по-видимому, имеет немаловажное значение.
Наиболее ранним и стойким являлось нарушение температурной чувствительности. Неспособность у 57 (82,6%) больных основной группы, и 51 (85,0%) - контрольной группы, различать температуру сочеталось с субъективными парадоксальными ощущениями: чувством холода и замерзания стоп.
У 29 (42,0 %) больных основной группы и у 30 (50,0 %) контрольной группы коленные и ахилловы рефлексы были замедлены, а у 28 (40,6 %) больных основной группы и соответственно у 21 (35,0 %) контрольной группы - отсутствовали.
Тактильная и болевая чувствительность были снижены у 57 (82,6 %) больных основной группы и у 51 (85,0 %) контрольной группы, а у 12 (17,4 %) больных основной группы и соответственно у 9 (15,0 %) контрольной группы нарушение чувствительности не выявлено.
Вибрационная чувствительность была снижена у 60 (87,0 %) больных основной группы и у 54 (90,0 %) контрольной группы, а у 9 (13,0 %) больных основной группы и, соответственно, у 6 (10,0 %) контрольной группы каких-либо нарушений вибрационной чувствительности нами не выявлено.
Таким образом, полученные данные по исследованию периферической нервной системы свидетельствуют о глубоких нарушениях температурной, тактильной и вибрационной видах чувствительности у подавляющего большинства больных (от 82,0 до 90,0 %) с СДС, что в свою очередь осложняет течение болезни и прогноз.
Динамика нарушений углеводного обмена
Анализ данных среднесуточной гликемии и гликозилированного гемоглобина выявил декомпенсацию углеводного обмена у большинства пациентов (87,6 %) как основной, так и контрольной групп. В ходе лечения у значительной части (76,7 %) больных с СДС удалось достигнуть компенсации или субкомпенсации углеводного обмена, что явилось результатом не только проводимой сахароснижающей терапии, но и комплексного консервативного лечения с применением регионарной фармакотерапии.
Оценка детоксикационного эффекта проводимой терапии
Оценка уровня интоксикации у больных основной групп производилась путем расчета лейкоцитарного уровня интоксикации (ЛИИ) в различные периоды лечения: при поступлении, 5-7 сутки, 14 - 15 и 20-21 сутки от начала лечения. Динамика показателей ЛИИ у больных основной и контрольной групп отображена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика ЛИИ у больных с СДС в основной и контрольной группах.
По данным, представленным на рис. 1 видно, что уровень интоксикации, оцененный по показателям ЛИИ, имел тенденцию к снижению спустя неделю от начала лечения в обеих группах, однако достоверно быстрее отмечено снижение в основной группе начиная со 2-й недели лечения (р<0,05). Данное обстоятельство связано, помимо других причин, с использованием комплексного подхода в лечении больных данной группы, включающего антиоксидантную терапию, использование иммуномодуляторов, что подтверждается многочисленными данными литературы (Белогурова Е.В., 2001).
Состояние антиоксидантной системы у больных с СДС.
Результаты проведенных нами исследований показали, что у больных с осложненными формами СДС отмечается активация ПОЛ с накоплением промежуточных продуктов (МДА). Анализ исследований показал изначальную повышенную активность процессов ПОЛ в крови. Так, уровень МДА был увеличен в 1,9 раза по сравнению с нормальным показателем, что подтверждает наличие оксидантного стресса, выраженность и высокий уровень свободнорадикального окисления тканей у больных с СДС.
В процессе комплексного лечения с использованием современных антиоксидантных средств у пациентов основной группы отмечалось снижение уровня МДА и повышение естественных антиоксидантных свойств крови, о чем убедительно свидетельствовала динамика снижения ПОЛ - р < 0,05. Таким образом, аскорбиновая кислота в суточной дозе 250 мг и ?-токоферола ацетат в суточной дозе 200 мг в течение всего срока лечения позволили снизить уровень активности ПОЛ и повысить уровень естественных антиоксидантных веществ.
Состояние свертывающей и противосвертывающей систем в динамике
Нами произведена оценка состояния систем свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных основной группы в начале лечения и через 3 недели - по завершении наиболее активного курса лечения. Концентрация растворимого фибрина (ммоль/л) составляла в основной группе - 0,14, в контрольной - 0,27, продуктов дегрануляции фибриногена (нмоль/л) - 74,9 и 102,9, гепарина (Е/мл) - 0,53 и 0,44, антитромбина III (%) - 85,2 и 76,1 соответственно. Исходя из полученных данных, установлено нарастание явлений гипокоагуляции, более выраженные в основной группе, что, по нашему мнению свидетельствует об эффективности проводимой комплексной терапии, включающей использование вазоактивных средств.
Оценка иммунологического статуса
Важным составляющим оценки течения СДС, как и результатов лечения, было изучение иммунологического статуса больных.
В основной группе, после комплексной терапии с применением антиоксидантов, полиоксидония и электрофореза с тималином, выявлена эффективность данных методов лечения, проявляющаяся выраженным детоксикационным и, что не менее важно, иммунокорригирующим действием. В основной группе отмечалось умеренное снижение лейкоцитоза, ЛИИ, а также относительного количества лимфоцитов, увеличение абсолютного количества основных субпопуляций Т - лимфоцитов (СД3+, СД4+, СД8+ Т клеток).
Результаты микробиологического исследования
Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных с СД преобладала смешанная аэробно-анаэробная инфекция, которая обнаружена в 83 (64,3 %) случаях, только аэробная - в 39 (30,2 %). У 7 (5,4 %) больных роста микрофлоры не обнаружено, что может быть связано с проведением антибактериальной терапии на предыдущих этапах лечения.
С учетом данных чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, обнаруживаемых у больных СДС, терапию следует начинать с цефалоспоринов I-III поколения или комбинации фторхинолонов с метронидазолом и клиндамицином или амоксиклавом.
Отмена антибактериальной терапии у больных с СД до полного заживления раны приводит к рецидиву инфекции в ранние сроки после прекращения лечения. Это определяет необходимость применения антибактериальных препаратов в лечении данной группы больных вплоть до полного заживления раны (2-4 месяца). В этих случаях практически исключаются рецидивы заболевания.
При поступлении микробная обсемененность на 1 г ткани в основной и контрольной группах в среднем составляла 107-109. Однако в дальнейшем динамика уровня микробной обсемененности в группах, начиная с 15 суток лечения, достоверно различалась - р < 0,05. Подобная динамика свидетельствует в пользу комплексной терапии проводимой у больных основной группы, и связана с назначением у данной группы больных адекватной антибактериальной терапии, иммуномодуляторов, регионарной терапии СДС.
Оценка данных морфологического исследования
Анализ данных морфологических методов исследования биоптатов мягких тканей стопы, взятых во время оперативных вмешательств не выявил различий у больных основной и контрольной групп.
Наши исследования показали, что использование регионарных методов лечения и комплексной терапии направленной, на коррекцию основных звеньев патогенеза СДС, способствует созданию условий для более раннего стихания воспалительных изменений, стимуляции процессов регенерации и раннему заживлению ран, трофических язв у больных. Так, срок начала эпителизации ран составили 37,3±7,8 дней в основной и 46,4±6,9 дней в контрольной группе (табл. 6).


Таблица 6
Динамика состояния ран по данным цитологического исследования мазков отпечатков (в сутках)
Группа больных
Альте-
рация
Экссу-
дация
Проли-
ферация
Эпите-
лизация
Основная группа
0-14,2
14,2-25,7
25,7-37,3
с 37,3 сут
Контрольная группа
0-18,4
18,4-30,6
30,6-46,4
с 46,4 сут

Оценка результатов лечения с применением регионарного лекарственного электрофореза
Использование комбинированного электрофореза трентала, аскорбиновой кислоты и тималина приводит к улучшению микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудов, стимуляции процессов регенерации и сокращению сроков заживления послеоперационных ран и трофических язв у больных основной группы язв в более короткие сроки, чем в контрольной группе - соответственно сроки начала эпителизации составили 37,3±7,8 и 46,4±6,9 суток.
Клинический эффект электрофореза лекарственных веществ заключался в уменьшении местных воспалительных явлений и болевого синдрома. Так в основной группе отек голеностопного сустава сохранялся до 11,7±4,2 суток, в контрольной - 15,2±3,8 суток. Анализ динамики болевого синдрома выявил, что сроки применения нестероидных противовоспалительных средств в основной группе составили 17,4±4,4 дня, в контрольной группе - 23,1±5,0 дня.
С учетом литературных данных и анализа полученных результатов, особенно сравнительного изучения клинических и лабораторно-инструментальных данных регионарный электрофорез комплекса лекарственных средств имеет ряд преимуществ:
1. С помощью метода электрофореза в зоне поражения или патологическом очаге можно создать высокую концентрацию лекарственных веществ, не насыщая ими весь организм.
2. Метод электрофореза обеспечивает подведение лекарственного вещества к патологическому очагу, в районе которого имеются нарушения кровообращения в виде капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза и инфильтрации.
3. Вводимые в организм с помощью постоянного тока лекарства практически не вызывают побочных реакций, так как концентрация вещества в крови низкая, а сам ток оказывает десенсибилизирующее действие.
4. Метод электрофореза обеспечивает пролонгированное действие лекарства, что обусловлено его медленным поступлением из депо (от 1-3 до 15-20 дней).
5. Действие препаратов может заметно усиливаться вследствие введения их в ионизированном состоянии и на фоне гальванизации.
Таким образом, с учетом того, что данная методика является неинвазивной, легко доступной для выполнения и в амбулаторных условиях, ее целесообразно использовать в комплексной терапии больных с СДС.
Оценка результатов применения остеоперфорации и внутрикостного введения лекарственных препаратов
Оценивая эффективность остеоперфорации с внутрикостным введением трентала мы использовали объективные показатели: срок эпителизации трофических язв стопы и заживления послеоперационных ран вторичным натяжением, у больных, которым выполнялась остеоперфорация, составили 39,4±5,3 суток, что достоверно ниже группы больных получавших стандартную терапию без остеоперфорации - 47,1±6,7 суток (р < 0,05).
Выявлен клинический эффект, который при сравнительном анализе пациентов основной и контрольной группы, заключался в уменьшении болей при ходьбе и в покое, уменьшении чувства замерзания нижних конечностей. Если данный эффект в основной клинической группе отмечался уже после 5,6±1,7 дней, то в контрольной группе на это уходило около 13,9±4,5 дней.
Как показал анализ проведенных нами исследований, лечебный эффект данного вмешательства, скорее всего основывается на двух механизмах: ближайший - рефлекторное воздействие на надкостницу и уменьшение спазма артерий, раскрытие уже существующих коллатералей и соответственное снижение периферического сопротивления, а также рефлекторное развитие новых коллатералей.
Осложнений со стороны остеоперфорационных ран, за исключением незначительной болезненности и дискомфорта, не наблюдалось, что является дополнительным и важным фактором для более широкого практического применения данной методики.
Оценка результатов лечения
Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения с использованием методов регионарной фармакотерапии, нами проанализированы результаты лечения в основной и контрольной группах. В основной группе удалось достигнуть достоверно лучших исходов, по сравнению с контрольной группой. Улучшение наблюдалось у 49 (71,0 %) больных основной и 28 (46,7%) больных контрольной группы, состояние без изменения у 12 (17,4 %) больных основной и 14 (25,0%) больных контрольной группы, ухудшение состояния отмечено у 8 (11,6 %) больных основной и 17 (28,3 %) больных контрольной группы. Более подробно данные о результатах лечения представлены в табл. 7.


Таблица 7
Результаты лечения больных основной и контрольной групп
Результаты лечения
Основная группа (n-69)
Контрольная группа (n-60)
подгруппы
подгруппы
I
(n-44)
II
(n-12)
III
(n-13)
I
(n-38)
II
(n-9)
III
(n-13)
Улучшение
32 (72,7%)
7
(58,3%)
10 (76,9%)
19 (50,0%)
2 (22,2%)
7 (53,8%)
Без
изменений
8 (18,2%)
2
(16,7%)
2 (15,4%)
11 (28,9%)
1 (11,1%)
3 (23,1%)
Ухудшение
4 (9,1%)
3
(25,0%)
1 (7,7%)
8 (21,1%)
6 (66,7%)
3 (23,1%)

Таким образом, комплексное лечение с использованием регионарной фармакотерапии способно существенно улучшить течение и исход при СДС, о чем свидетельствуют данные табл. 7, на основании чего можно заключить об обоснованности и целесообразности применения данных методов лечения у больных с СДС.
Разумеется, наглядным показателем является сравнение результатов хирургического лечения больных с диабетической стопой в изучаемых группах. Несмотря на проведение комплексной консервативной терапии больных с СДС, добиться успеха у всех больных невозможно, так что были выполнены оперативные вмешательства в объеме ампутации при неудавшейся попытке сохранения нижней конечности.
Подробное изучение и анализ собственных и литературных, позволило нам сформулировать следующие показания к ампутации:
* обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;
* влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы конечности;
* гнойно-деструктивные артриты стопы;
* длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы в сочетании тяжёлыми деструктивными формами остеоартропатии;
* критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности хирургической сосудистой коррекции.
С учетом различных предшествующих причин, в табл. 8 представлены результаты хирургического лечения: количество и причины проведенных ампутаций у больных основной и контрольной групп.

Таблица 8
Количество и причины высоких ампутаций у больных с СДС
Причины ампутаций
Количество больных

Основная
группа (n-69)
Контрольная
группа (n-60)
Обширные ишемические некрозы
1
3
Влажная гангрена стопы
4
7
Критическая ишемия с выраженным болевым синдромом
2
3
Гнойно-деструктивный артрит
1
2
Обширные трофические язвы подошвенной поверхности в сочетании с деструктивной остеоартропатией
0
2
ВСЕГО
8 (11,6%)
17 (28,3%)

Как видно из представленной табл. 8, частота высоких ампутаций нижних конечностей у больных в основной группе в 2,4 раза ниже, чем в контрольной, и составляет, соответственно, 11,6 % и 28,3 %.
На основании приведенных данных, среди которых наибольшей наглядностью является уменьшение частоты и снижение уровня ампутаций у больных основной группы, следует отметить клинически, лабораторно и инструментально обоснованную эффективность проводимой комплексной терапии больных при усилении регионарной лекарственной терапии.
Таким образом, комплексный подход, включающий остеоперфорацию с внутрикостным введением лекарственных веществ и регионарный электрофорез трентала, витамина С и тималина, позволяет улучшить репаративные процессы, сократить количество гнойно-некротических осложнений в пораженной конечности, обеспечить и ускорить заживление трофических язв и ран, минимизировать количество ампутаций нижних конечностей у больных СД, уменьшить сроки закрытия дефектов стопы, повысить опорную функцию стопы.

ВЫВОДЫ
1. При СДС отмечается поражение периферической нервной и микроциркуляторной систем, которое усугубляется присоединением гнойно-воспалительного компонента.
2. Электрофорез комплекса лекарственных средств является простым, доступным и эффективным вспомогательным методом лечения больных с различными клиническими формами СДС, обладает антиоксидантным и противовоспалительным действием, улучшает регионарную гемодинамику, в короткие сроки нормализует иммунные показатели.
3. Остеоперфорация с внутрикостным введением трентала в лечении больных с ишемической формой СДС является действенным методом улучшения регионарного кровообращения, в результате которой, по сравнению с традиционным лечением, удается в более короткие сроки достигнуть клинического эффекта с очищением и заживлением ран.
4. У больных с СДС комплексное лечение с использованием электрофореза, остеоперфорации с внутрикостным введением лекарственных средств приводит к ранней и полной нормализации показателей свертывающей, иммунной и антиоксидантной систем, детоксикации и улучшению регионарного кровообращения нижних конечностей.
5. Комплексная терапия, включающая комбинированный электрофорез с тималином, тренталом, аскорбиновой кислотой, регионарную остеоперфорацию с внутрикостным введением лекарственных средств позволяет добиться улучшения результатов лечения, снизить количество гнойно-некротических осложнений и высоких ампутаций нижних конечностей.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При развитии поражения стоп у больных СД необходимо проводить комплексное лечение в условиях хирургического стационара, направленное на коррекцию основных звеньев патогенеза СДС, включающую: гипогликемическую, антибактериальную, иммунокорригирующую терапию, препараты улучшающие микроциркуляцию и нейротрофики.
2. Рекомендуется при СДС применять сберегательный принцип хирургического лечения, направленный на сохранение опорной функции стопы. Для достижения данной цели необходимо применять комплексное консервативное лечение, и также целесообразно использовать регионарную фармакотерапию.
3. Электрофорез трентала, тималина, аскорбиновой кислоты можно применять при всех формах СДС, с целью улучшения регионарной микроциркуляции, нормализации показателей иммунитета и местного противовоспалительного действия.
4. Остеоперфорацию с внутрикостным введением лекарственных средств рекомендуется применять у больных СДС с преобладанием ишемического компонента, противопоказанием для данной процедуры является распространение гнойно-деструктивных изменений на область голеностопного сустава и голени.




СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клиническая картина и диагностика синдрома диабетической стопы (Костин В.А.) // В сб. научных трудов: Современные аспекты клинической хирургии. - Тула: Изд-во ТулГУ, 2002 - С. 41-45.
2. Принципы лечения синдрома диабетической стопы (Чиглашвили Д.С.) // В сб. научных трудов: Современные аспекты клинической хирургии. - Тула: Изд-во ТулГУ, 2002 - С. 45-48.
3. Тактические особенности хирургического лечения осложнений диабетической стопы (Костин В.А., Чиглашвили Д.С.) // В сб. научных трудов: Современные аспекты клинической хирургии. - Тула: Изд-во ТулГУ, 2002 - С. 48-53.
4. Тактика лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Чиглашвили Д.С.) // Сборник трудов II итоговой научно-практической конференции сотрудников кафедр и ЛПУ МЖД. - Москва, 2002. - С. 80-81.
5. Роль лазерного излучения в лечении гнойных ран у больных с диабетической стопой (Чиглашвили Д.С.) // Сборник научных трудов студентов и молодых ученых. -Тула: Изд-во ТулГУ, 2003. - С. 172-178.
6. Практические аспекты лазеротерапии в хирургии диабетической стопы (Чиглашвили Д.С.) // Сборник научных трудов студентов и молодых ученых. - Тула: Изд-во ТулГУ, 2003. - С. 179-187.
7. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы: Учебно-методическое пособие. - Тула: Изд-во ТулГУ. - 44 с.
8. Синдром диабетической стопы: Учебно-методическое пособие. - Москва: Изд-во МЖД. - 47 с.



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспаргинаминотрансфераза
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс давления
ЛПЛ - липопротеинлипазо-высвобождающих единиц
МДА - малоновый диальдегид
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СД - сахарный диабет
СДС - синдром диабетической стопы
??

??

??

??

22


23





СОДЕРЖАНИЕ