СОДЕРЖАНИЕ

На правах рукописи


СКЛЯР ЛИДИЯ ФЕДОРОВНА







СИСТЕМА ЦИТОКИНОВ И ПОКАЗАТЕЛИ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ "С" С УЧЕТОМ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ


14. 00. 36 - Аллергология и иммунология







АВТОРЕФЕРАТ




диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Владивосток
2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации".

Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна
доктор медицинских наук, профессор Каминский Юрий Валентинович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Долгих Татьяна Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Томилка Геннадий Степанович
доктор медицинских наук, профессор Просекова Елена Викторовна

Ведущая организация:
ГУ Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН.
Защита состоится _________________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" по адресу: 690950 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации" по тому же адресу (корпус 3).

Автореферат разослан ___________________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент / Диго Р.Н. /
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Проблема вирусного гепатита С является одной из самых актуальных в современной медицине в связи с его широкой распространенностью, латентностью течения и выраженностью неблагоприятных исходов - цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. По последним данным в мире насчитывается около 300 млн. инфицированных вирусом гепатита С (HCV), и по частоте ВГС стоит на первом месте среди всех инфекций, передающихся через кровь (Рахманова А.Г. с соавт., 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Карпов С.Ю., Крель П.Е., 2005; Strader D.V. et al., 2004). Предполагается, что к 2015-2020 гг. увеличится частота выявления хронического гепатита С на стадии цирроза печени, возрастет количество HCV-ассоциированной гепатокарциномы (Онищенко Г.Г., 2002; Wong J.B. et al., 2000; Sangiovanni A. et al., 2004). Проблема усугубляется тем, что в течение длительного времени у большинства инфицированных отсутствуют какие-либо симптомы заболевания (Cоринсон С.Н., 1997; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Апросина З.Г. с соавт., 2002; Pawlotsky J.M., McHutchison J.G., 2004). Однако более чем у 50% инфицированных HCV людей в конечном итоге развивается хронический вирусный гепатит С (ХВГС) (Игнатова Т.М., 2002; Lauer G.M., Wei Y.H., 2000). В настоящее время считается установленным, что высокая частота (от 50 до 85%) формирования хронических форм HCV-инфекции обусловлена "ускользанием" вируса от иммунного надзора (Майер К.П., 1999; Ивашкин В.Т. с соавт., 2002; Rothman A.L. et al., 2005). Существенное значение в поддержании патологического процесса у больных HCV инфекцией придается недостаточности CD4+ Т-хелперов и дисбалансу цитокинов (Волчкова Е.В. с соавт., 2000; Никитин И.Г., 2000; Семененко Т.А., 2000, 2005; Ferrari C. et al., 1999; Freeman A.J. et al., 2001). Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета при HCV-инфекции противоречивы, продукция цитокинов клетками иммунной системы при ХВГС, в том числе на фоне этиотропного лечения, изучена недостаточно. Между тем, этот вопрос имеет большое теоретическое и практическое значение, так как цитокины являются ключевыми медиаторами воспалительного процесса и формирования специфического иммунитета. Изучение цитокинового статуса во взаимосвязи с показателями тканевого повреждения у больных ХВГС и его изменений на фоне этиотропной терапии позволит глубже понять патогенез ХВГС, что, несомненно, позволит совершенствовать существующие схемы терапии. Отсутствие единого мнения о характере, направлениях, степени выраженности изменений цитокинового профиля диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования: Совершенствование диагностики и терапии хронического вирусного гепатита С на основе определения взаимосвязей цитокинового статуса, клинико-биохимических и морфологических маркеров иммунопатогенеза HCV-инфекции.
Задачи исследования:
1. Оценить цитокиновый статус (ИЛ-1?, 2, 4, 8, 10, ИЛ-12р40, ИЛ-12р70, ФНО-?, ИФН-?, ГМ-КСФ) на системном (в сыворотке крови) и локальном (в супернатантах гепатобиоптатов) уровнях и особенности его изменений при различных клинико-морфологических вариантах ХВГС с учетом биохимических показателей и генотипа возбудителя.
2. Охарактеризовать морфологические изменения в печени у больных ХВГС с учетом клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических показателей.
3. Провести анализ частоты выявления РНК HCV в различных биологических субстратах (в сыворотке крови, клеточных элементах крови и ткани печени) в зависимости от маркеров гепатоцеллюлярного повреждения и генотипа возбудителя.
4. Определить степень информативности биохимических маркеров оксидативного стресса на системном и локальном уровнях у больных ХВГС в зависимости от клинико-морфологических, биохимических, вирусологических и иммунных показателей.
5. Изучить показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных с ХВГС с учетом клинико-морфологических вариантов заболевания, иммунологических и биохимических показателей.
6. Изучить некоторые показатели апоптоза гепатоцитов и его взаимосвязь с системой цитокинов и выраженностью гепатоцеллюлярного повреждения.
7. Провести мониторинг системного и локального уровней цитокинов, показателей оксидативного стресса при стандартной комбинированной противовирусной терапии ХВГС и разработать алгоритм оценки ее эффективности.
8. Определить обоснованность применения рекомбинантного ИЛ-2 с иммунокорригирующей целью на основании выявленных изменений цитокинового статуса и показателей оксидативного стресса при проведении противовирусной терапии больных ХВГС.
Научная новизна исследований:
Впервые проведена комплексная оценка цитокинового статуса, показателей оксидативного стресса на системном и локальном уровнях у больных ХВГС с учетом особенностей клинико-морфологических, биохимических и вирусологических параметров.
Впервые разработаны иммунологические критерии оценки гепатоцеллюлярного повреждения и предложен неинвазивный метод мониторинга фиброза печени при ХВГС.
Впервые использована оценка взаимоотношений цитокинового профиля, показателей, характеризующих перекисные процессы в организме и морфологических изменений в печени с уровнем локального ?1-КГП при ХВГС.
Установлена слабая активация фагоцитов с истощением резервных возможностей кислородозависимых механизмов их бактерицидности, сопряженных с гиперпродукцией ИЛ-8, ИЛ-10 и ГМ-КСФ при ХВГС.
Впервые оценены взаимоотношения между состоянием апоптоза и цитокиновой архитектоникой непосредственно в печени при хронической HCV-инфекции. Показано, что снижение CD95+ клеток в гомогенизатах печени у пациентов с выраженным фиброзом является следствием частичного замещения печеночной ткани на соединительную.
Впервые выявлены корреляционные связи между показателями продуктов ПОЛ в сыворотке крови, параметрами цитокинового профиля ткани печени и локальным уровнем метаболитов NO. В группе больных с умеренным и выраженным фиброзом установлена взаимосвязь локальной концентрации ИЛ-4 и метаболитов NO.
Расширены представления о механизмах терапевтического эффекта ?-интерферонов в сочетании с рибавирином, который ассоциировался с повышением уровня ИЛ-2, снижением уровней провоспалительных цитокинов ФНО-?, ИЛ-1?, субъединиц ИЛ-12 - 12р40 и 12р70, снижением содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и метаболитов оксида азота в сыворотке крови у пациентов с отсутствием Т-клеточной анергии.
Предложен алгоритм оценки эффективности комбинированной противовирусной терапии. С целью ее оптимизации у пациентов с отсутствием раннего вирусологического ответа обоснованы показания к использованию рекомбинантного ИЛ-2.
Практическая ценность работы:
Подтверждена иммуноопосредованность клинико-биохимической манифестации, некрозо-воспалительной активности и выраженности фиброза при ХВГС на основе анализа роли системных и локальных цитокинов в иммунопатогенезе ХВГС.
Установлена сопряженность уровня локальных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-12р70, ФНО-?, ИЛ-1?) с маркерами оксидативного стресса и их роль в прогрессировании хронической HCV-инфекции.
Выяснено, что снижение апоптотической активности клеток печени играет роль в прогрессировании некрозовоспалительных повреждений печени и может свидетельствовать об усилении дисфункции иммунной системы по мере прогрессирования болезни. Разработан неинвазивный метод диагностики фиброза печени при хронической HCV-инфекции.
Предложены новые предикторы и критерии клинической эффективности этиопатогенетической терапии ХВГС, которые могут быть использованы при динамичном наблюдении за больными в процессе лечения.
С учетом проведенных исследований разработана и предложена эффективная схема оптимизации этиопатогенетического лечения с использованием рекомбинантного ИЛ-2 у пациентов с выявленной Т-клеточной анергией.
Рекомендации по обследованию и лечению внедрены в органы практического здравоохранения Приморского края и городов России (Петрозаводска, Астрахани, Санкт-Петербурга, Хабаровска).
Апробация материалов работы: Результаты исследований были представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.
Международных: международной научно-практической конференции "Цитокины, воспаление, иммунитет" (Санкт-Петербург, 2002), Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002), XVII Всемирном конгрессе по астме и аллергологии (Санкт-Петербург, 2003), VII Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), Всемирном конгрессе по аллергологии и иммунологии (Москва, 2005), Китайско-Российской международной конференции по фармакологии (Харбин, 2005).
Российских: IV и VI Российских научно-практических конференциях "Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 2001, 2005), IV Российской конференции "Гомеостаз и инфекционный процесс" (Сочи, 2003), IV Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2004), 9-й и 10-й й 5рном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), иигата, 2004),



СОДЕРЖАНИЕ