стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>





На правах рукописи




Тугуз Аминат Рамазановна








Иммунопатогенез ранних послеоперационных
осложнений у онкологических больных.


14.00.14 - онкология


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора биологических наук.








Москва - 2002 г.


Работа выполнена в Российском онкологическом научном центре им. академика Н.Н.Блохина РАМН


Научный консультант: д.м.н. профессор М.В.Киселевский,



Официальные оппоненты: Член-корр. РАМН, д.м.н. профессор А.А.Ярилин,
д.м.н. профессор К.П. Лактионов,
д.б.н. профессор А.А. Михайлова.


Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.




Защита состоится " " 2002 г. в часов на заседании специализированного совета (Д.001.17.01) при Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан " " 2002 г.







Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук Ю.В.Шишкин


ВВЕДЕНИЕ
Актуальность работы.
Современные тенденции хирургического лечения онкологических больных, характеризующиеся расширением объема и зон оперативных вмешательств [Стилиди И.С., 2002], сопровождаются высоким риском развития ранних послеоперационных осложнений. Рост частоты и тяжести гнойно-септических осложнений определяет актуальность проблемы.
По данным РОНЦ РАМН, сепсис и полиорганная недостаточность (ПОН) развиваются соответственно у 5% и 8,5 % пациентов, перенесших расширенные оперативные вмешательства [Свиридова С.П., Горобец Е.С., 2001]. Послеоперационная пневмония, как самая частая причина летальных исходов, отмечается у 25-30 % больных, оперированных по поводу рака легкого и в 36 % случаев после операций по поводу рака пищевода [Стилиди И.С.,2002]. На фоне гнойно-септических осложнений у 80% пациентов развивается ПОН, из них 30% погибают, как считали ранее, от генерализованных инфекций [Белобородов Б.В., 2001].
Причинно-следственные связи послеоперационных гнойно-септических осложнений, по данным В.В. Жеребовского [2000], определяются тремя факторами: 1) - госпитальными инфекциями [Stansby et al. 1994; Гельфанд Б.Р., 1997 и 2001; Белобородов В.Б., 2001]; 2) - особенностями хирургической патологии [Милонов О.Б., 1990]; 3) - состоянием организма больного, его гомеостаза и иммунной реактивности [Bone et al., 1992; Кулибаба Д.М. с соавт., 1995].
В соответствии с господствующей в медицине бактериологической концепцией, в патогенезе ранних послеоперационных осложнений, включая синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, септический шок, ПОН, и др., ведущая роль отводится микрофлоре (экзо- или эндогенного происхождения), что определяет стратегию профилактики и лечения этих осложнений - антибактериальную терапию и санацию инфекционного очага [Белобородов В.Б., 2001; Исаков Ю.Ф. и Белобородова Н.В, 2001; Гельфанд Б.Р., 2001; Ерюхин И.А., 2001; Сидоренко С.В., 2001; Шляпников С.А., 2001; Белобородова Н.В., 1995 и 2000; Виницкий Л.И. c cоавт., 1999; Осипов Г.А. с соавт., 1997]. Однако еще в 1956 году Давыдовским И.В. в развитии септического процесса на первый план была выдвинута роль макроорганизма и состояние его реактивности. Согласно его представлениям, клинические проявления системных патологических явлений определяются реакциями самого организма.
Патологические процессы развиваются по общебиологическим закономерностям и обусловлены, прежде всего, собственными, присущими самому организму, эндогенными механизмами. Повреждающий фактор (операционная травма, микроорганизмы, эндотоксин и т.д.), играет роль причины и обязательного условия развития, но является лишь количественным регулятором эндогенеза системных патологических процессов [Крыжановский Г.Н., 2000 и 2001].
Достижения современной медицины выдвинули концепцию сепсиса и критических состояний, основанную на патофизиологии генерализованных реакций защитных систем - иммуновоспалительной реакции организма, одной из важнейших триггерных систем, сложившейся в ходе эволюции [Bone R.C., et al., 1992; Serra F.B. et al.,1989]. При этом возможны варианты конститутивной гипо - и гипериммунореактивности, или последующие во времени фазы общей системной воспалительной реакции организма.
Эндогенные биорегуляторы липидной и пептидной природы, необходимые для реализации воспалительных реакций и вовлеченные в патогенез таких системных нарушений, как ССВР, сепсис, септический шок и ПОН, представлены широким спектром биологически активных соединений: метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов (PAF), гуморальные факторы, цитокины, рецепторы к цитокинам и др., причем каждый из них может выступать как причина, так и следствие каскада эндогенных реакций [Damas P. Et al, 1989 and 1992; Brockhaus M., 1997].
Большое значение в развитии послеоперационных осложнений отводится цитокинам и их рецепторам, которые ответственны за интеграцию основных звеньев иммунной системы и межклеточных взаимодействий [Damas P. et al., 1992; Van der Poll T., 1993; Cohen J. and Carlet J., 1996; Abraham E., et al., 1997; Brockhaus M., 1997]. Важная роль принадлежит интерлейкину-1 (IL-1) и фактору некроза опухоли (TNF), инициирующим продукцию других медиаторов воспаления [Cимбирцев А.С.,1998], но в избыточных количествах обладающих способностью повреждать органы и ткани. При экспериментальном введении TNF и IL-1 животным развиваются типичные проявления септического шока [Шичкин В.П., 1998; Кашкин Л.П.,1998].
Известно, что цитокины осуществляют регуляцию межклеточных взаимодействий, но в ряде случаев выходят за рамки чисто медиаторных функций и, приобретая системный характер, запускают каскад патологических реакций [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001]. Однако представления о решающей роли каскадно-медиаторных процессах в генезе полиорганных повреждений и повышенной восприимчивости к инфекциям нуждаются в пересмотре с позиций общего дисбаланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами [Ertel W.,et al., 1995; Brivet F.G., et al., 1999; Atwell D.M. et al., 1999; Мухоедова Т.В., 2002].
Дефекты цитокиновой сети сказываются на эффективности противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета. Нарушения продукции и секреции медиаторов ведут к дефектам Т- и В-лимфоцитов, фагоцитирующих клеток и NK [Фрейдлин И.С., 1998]. Среди возможных вариантов поломки цитокиновой регуляции выделяют основные: а) генетические, с отсутствием продукции и секреции цитокинов и их рецепторов, б) изменение соотношения клеток-продуцентов (Th1/Th2) с несбалансированной гиперпродукцией медиаторов [Bone R.C., et al., 1999; Мухоедова Т.В., 2002]. Показано, что нарушение регуляции продукции IL-2 и его рецептора (IL-2R) может обеспечивать постоянную аутокринную стимуляцию Т-лимфоцитов, т.е. лимфопролиферативный процесс [Han D. et al., 1996; Berezhnaya M.V., et al., 1994; De Vita F. et al., 1991; Heys S.D., 1994; Фрейдлин И.С., 1998].
Однако, несмотря на достижения современной медицины, до сих пор сложно прогнозировать вероятность развития ССВР, сепсиса, ПОН и др. тяжелых осложнений, тем более исход этих состояний [Белобородов В.Б.,2001], так как механизмы развития послеоперационных осложнений у онкохирургических больных мало изучены, исследования немногочисленны, в основном посвящены отдельным цитокинам и во многом противоречивы.

Цель работы: исследование иммунологических механизмов и определение факторов прогноза развития ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных.

Задачи:
1. Определение цитокинового профиля онкологических больных в периоперационном периоде.
2. Мониторинг содержания растворимых рецепторов цитокинов у онкохирургических больных.
3. Исследование динамики метаболитов арахидоновой кислоты, компонентов системы комплемента и иммуноглобулинов в раннем послеоперационном периоде.
4. Оценка NK-активности, спонтанной и индуцированной продукции цитокинов и их растворимых рецепторов лейкоцитами онкологических больных.
5. Исследование динамики экспрессии mRNA цитокинов в периоперационном периоде.
6. Мониторинг уровня про- и противовоспалительных цитокинов у онкологических больных при проведении экстракорпоральных методов детоксикации.
7. Влияние адоптивной иммунотерапии на продукцию провоспалительных цитокинов у онкологических больных в послеоперационном периоде.
8. Обоснование выбора иммунологических критериев прогноза развития ранних послеоперационных осложнений.

Научная новизна.
Впервые у онкологических больных определены количественные (молярные) соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов и выявлен дисбаланс в системе IL-4/IL-2.
Впервые прослежена динамика экспрессии mRNA цитокинов у онкологических больных в периоперационном периоде и показано блокирование экспрессии генов основных провоспалительных цитокинов (IL-1?, TNF-?, IL-6, IL-12) в раннем послеоперационном периоде на фоне активации транскрипции противовоспалительного цитокина IL-10.
Исследована периоперационная динамика широкого спектра эндогенных биорегуляторов, проведен почасовой интраоперационный и послеоперационный мониторинг сывороточных цитокинов у онкологических больных и показана необходимость пересмотра взглядов на прогностическую значимость медиаторов воспаления в развитии системных патологических реакций.
Определены сывороточные уровни противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в периоперационном периоде и показаны различия в динамике их содержания и прогностической значимости при развитии ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных.
Впервые исследовано содержание растворимых рецепторов цитокинов к фактору некроза опухоли (sTNF-RI и sTNF-RII), IL-4 (sIL-4R) в периоперационном периоде и показано их прогностическое значение в зависимости от сроков развития ранних послеоперационных осложнений.
Исследована динамика рецепторного антагониста IL-1, метаболитов арахидоновой кислоты - лейкотриена (LTB4), тромбоксана (TXB2) при развитии ранних послеоперационных осложнений.
Получены новые данные о прогностической значимости персистирования повышенных концентраций С3 компонента системы комплемента при развитии ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных.
Впервые проведено периоперационное тестирование цитокинов в контролируемых биоматериалах (сыворотке, отделяемом из дренажей, моче и фильтратах) у онкологических больных с расширенными оперативными вмешательствами; показана возможность существования недетектируемых форм цитокинов и их элиминации при проведении гемофильтрации.
Получены новые данные о динамике спонтанной и стимулированной продукции цитокинов, их растворимых рецепторов мононуклеарными клетками периферической крови и нейтрофилами в периоперационном периоде; установлен эффект модуляции их продукции рекомбинантными цитокинами.
Впервые исследовано структурно-функциональное состояние мембран мононуклеарных клеток крови онкологических больных с использованием ЭПР-зондов.

Научная значимость.
Исследовано соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, их растворимых рецепторов и рецепторных антагонистов у онкологических больных; установлен дисбаланс в их соотношении по сравнению со здоровыми донорами.
Охарактеризована динамика экспрессии генов цитокинов у онкологических больных в периоперационном периоде и показано, что снижение продукции IL-1?, TNF-?, IL-6 и IL-4 обусловлено блокированием экспрессии mRNA.
Установлено различие в периоперационной динамике IL-4 и IL-10 у онкологических больных с осложнениями и без таковых.
Исследована динамика содержания растворимых рецепторов sTNF-RI sTNF-RII, sIL-4R в зависимости от сроков развития системных патологических процессов.
У больных с осложнениями методом ЭПР-зондов установлены структурно-функциональные изменения мембран МНК, которые могут приводить к повышению концентрации их растворимых рецепторов к цитокинам (sTNF-RI sTNF-RII, sIL-4R).
Изучена роль метаболитов арахидоновой кислоты и гуморальных факторов иммунитета в развитии ранних послеоперационных осложнений.
Выявлены изменения концентрации IgM, С3 компонентов комплемента, стимулированной продукции IFN-? МНК и НФ, связанные с течением послеоперационного периода у онкологических больных после расширенных оперативных вмешательств.
Показана элиминация цитокинов с мочой и посредством экстракорпоральных методов детоксикации при их недетектируемых уровнях в крови, что свидетельствует о наличии нековалентно связанных форм цитокинов, способных к диссоциации.

Практическая значимость.
На основании полученных результатов установлено, что повышение содержания в крови IL-10, длительное персистирование повышенных концентраций С3 компонента системы комплемента, снижение уровня IgM и стимулированной продукции IFN-? может быть использовано в качестве критериев прогноза развития ранних послеоперационных осложнений.
Установлено прогностическое значение высоких концентраций IL-8 при развитии гнойно-воспалительных процессов.
Уровни растворимых рецепторов к цитокинам sTNF-RI sTNF-RII, sIL-4R могут рассматриваться в качестве прогностических иммунологических критериев послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Иммунопатогенез послеоперационных осложнений обусловлен нарушением соотношения цитокинов и их растворимых рецепторов, вовлечением гуморального иммунного ответа; снижением продукции регуляторных пептидов и метаболитов арахидоновой кислоты.
2. Низкие уровни сывороточных цитокинов не отражают истинных концентраций этих медиаторов в крови и могут быть следствием как гипо и/или ареактивности онкологических больных, так и результатом специфического связывания повышенными концентрациями растворимых рецепторов.
3. Снижение продукции цитокинов и функциональной активности МНК обусловлено блокированием экспрессии mRNA основных регуляторных пептидов.
4. Выявляемые при экстракорпоральных методах детоксикации в фильтратах и ультрафильтратах высокие концентрации цитокинов свидетельствуют о существовании нековалентно связанных комплексов этих медиаторов, способных к диссоциации при прохождении через гемофильтры и биологические мембраны.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 22 работ, в том числе 9 статей в центральной печати, 13 тезисов в материалах международных конференций и съездов.
Апробация диссертации.
Диссертация апробирована 21.06.2002 г. на совместной научной конференции лаборатории клеточного иммунитета, лаборатории нетоксичных иммуномодуляторов НИИ ЭДиТО, хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии, отделения реанимации и детоксикации, отделения интенсивной терапии и реанимации, отделения изучения новых противоопухолевых лекарств НИИ КО, экспресс-лаборатории НИИ ДО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Основные положения диссертации представлены на первом объединенном конгрессе "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза", проводимого в г.Москве 29-31 мая 2002г; 18-th UICC International Cancer Congress, 30June-5July 2002 Оslо- Norway; The 2nd International Conference on Tumor Microenvironment: Progression? Therapy and Prevantion. Baden, Austria, June 25-29, 2002.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, материалов и методов исследования, двенадцати глав экспериментальных исследований, заключения, выводов и указателя литературы; иллюстрирована 66 таблицами и 46 рисунками. Объем диссертации - 210 страниц машинописного текста.
Материалы и методы исследования.
В проспективное исследование включены 205 больных, лечение которых проведено в период с 1999 по 2002 гг. в РОНЦ РАМН (183 пациента) и ЦКБ (22). 178 больных прооперированы по поводу злокачественных (159) доброкачественных новообразований (10) и неонкологической патологии (9). Органная локализация солидных новообразований: легкое (37), желудок (53), пищевод (36), почки (11), мочевой пузырь (4), ободочная, слепая и прямая кишка (6), матка (3), яичники (3) и другие локализации (7).
Оперативные вмешательства были выполнены в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода с пластикой желудком комбинированным лапаратомным и правосторонним торакотомным доступом - операции типа Льюиса (32), резекции нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка косым лапароторакотомным доступом по Осава-Гарлоку - операции типа Гарлока (6), обходного пищеводного шунтирования (2), гастрэктомии (26), резекции желудка (20), пневмонэктомии (21), лобэктомии (10), нефрэктомии (10), гемиколэктомии (8), эксплоративных лапаротомий (7) и др.(17).
Течение послеоперационного периода осложнилось у 93 пациентов - ССВР (16), сепсисом (8), пневмонией (24), ПОН (21), ОПН (13), респираторным дистресс-синдромом (6), шоком (5). В зависимости от сроков развития послеоперационных осложнений, больные распределены на две группы: 1 гр. - с ранними, развившимися на 1-3 сут. послеоперационными осложнениями (52); 2 гр. - с присоединившимися на 4-7 сут. гнойно-септическими осложнениями (41).
В работе использованы методы: проточной цитофлюорометрии, конкурентного и сэндвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем ("Quantikine"?, R?D systems; "Diaclone", France; "Neogen Corporetion"?, USA; "ProCon", Санкт-Петербург; ООО "Цитокин", Санкт-Петербург), определения NK-активности в цитотоксическом тесте (ЦТ), пролиферативной активности лимфоцитов, хемолюминесценции (ХЛ), радиальной иммунодиффузии по Манчини (РИД), RT-PCR, ЭПР-зондов.
Для выявления наиболее ранних и общих иммунологических маркеров послеоперационных осложнений у онкохирургических больных тестированы уровни cывороточных медиаторов IL-1?, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13, TNF-?, IFN-?, растворимых рецепторов sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R, sIL-6R), рецепторного антагониста IL-1Ra, метаболитов арахидоновой кислоты (LTB4 и TXB2) в динамике послеоперационного периода, проведено одновременное определение IL-1?, IL-2, IL-4, IL-6, TNF-a в крови, моче, отделяемом из дренажей, ультрафильтратах у осложненных больных с ЭКМД.
Исследованы спонтанная и стимулированная (in vitro) продукция цитокинов и их растворимых рецепторов лейкоцитами, NK активность МНК, цитотоксичность НФ, пролиферативная активность лимфоцитов, ХЛ НФ онкологических больных в периоперационном периоде.
Определена экспрессия mRNA генов основных цитокинов IL-1?, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, TNF-?, IFN -?, IFN-? методом RT-PCR (совместно с НИИЭМ им Н.Ф. Гамалеи РАМН). Функциональное состояние липидного слоя мембран эритроцитов исследовано с помощью ЭПР-зондов (совместно с ГОСНИИОХТ).
Статистическая обработка результатов произведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0" (Боровиков В.П., 1998).
Результаты исследований и их обсуждение.
Цитокиновый профиль онкологических больных.
Для проведения мониторинга содержания про- и противовоспалительных цитокинов при развитии ранних послеоперационных осложнений, исследован медиаторный профиль 65 первичных онкологических больных с гистологически верифицированными злокачественными новообразованиями легких (n=16), желудка (n=23), пищевода (n=18), почек (n=8) в сравнении со здоровыми донорами (n=72).

Органная
локализация
Распределение по стадиям

Всего
I стадия
T1N0M0
II стадия
T1-2N0M0
III стадия
T3-4N0-1M0
IV стадия
T2-4N1M1
Легкое
4
2
9
1
16
Пищевод
2
6
6
4
18
Желудок
1
5
6
11
23
Почки
-
1
3
4
8
Всего
7
14
24
20
65

У большинства обследованных больных исходные концентрации IL-1?, TNF-?, IL-6, IL-4, определенные до оперативных вмешательств, варьируют в относительно узком диапазоне концентраций от 0 до 100 pg/ml. Уровни IL-10, IL-12, IL-13 не превышают 20 pg/ml.
Исключение из исследованных цитокинов составляет IL-2, содержание которого в 77,3 % наблюдений превышает 200 pg/ml (табл.1).

Таблица 1
Концентрации цитокинов в крови доноров и онкологических больных.

Цитокины
Концентрация сывороточных цитокинов в pg/ml (10-9 М/ml).

Р
Доноры (n=72)
Онкологические больные (n=65)

pg/ml
10-9 М/ml
pg/ml
10-9 М/ml
IL-1?
15,9?6,3
0,93
26,6?7,9
1,56
> 0,05
TNF-?
34,3?12,0
2,02
45,5?11,3
2,67
> 0,05
IL-6
4,7?0,8
0,22
18,5?3,1
0,88
< 0,05
IL-4
56,5?8,7
3,13
24?6,5
1,14
< 0,05
IL-2
256,5?13,1
15,05
328,9?14,5
19,5
< 0,05
IL-10
8,3?2,9
0,48
10,1?2,3
0,59
> 0,05
IL-12
11,5?2,1
0,16
0
0
< 0,05
IL-13
10,7?3,2
0,89
0,5?0,1
0,04
< 0,05
Примечание: М - масса цитокинов, выраженная в молях.

Цитокиновые профили онкологических больных отличаются от здоровых доноров по содержанию IL-6, IL-4, IL-2, IL-12 и IL-13, однако, несмотря на достоверность различий, концентрации этих биорегуляторов находятся в пределах физиологических значений и не зависят от гистотипа и степени распространенности заболевания.
Конкурентное взаимодействие цитокинов за общие субъединицы гетеродимерных (тримерных) рецепторных комплексов (?-цепь является компонентом рецепторов для IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 и IL-15 [Giri J., et al., 1994; Kondo M., et al., 1993]), не образующих при этом пространственно-детерминированных кластеров на мембране, определяет зависимость биологических эффектов цитокинов от их молярных соотношений (таб. 2).

Таблица 2
Молярные соотношения цитокинов у доноров и онкологических больных.
Обследован-ные группы
Молярные соотношения сывороточных цитокинов
IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
IL-2
IL-10
IL-12
IL-13
Доноры (n=72)
1
2
0,2
3
15
0,5
0,2
1
Онкологические
больные (n=65)
1,6
2,7
0,9
1
19
0,6
0
0,04

По сравнению с донорами, в крови онкологических больных отмечается дисбаланс в соотношениях 5 исследованных цитокинов IL-6, IL-4, IL-2, IL-12 и IL-13, однако наиболее существенные различия выявлены в соотношении IL-4 и IL-2.
В сыворотке здоровых доноров молярные соотношения IL-4 и IL-2 составляют 1:5. У онкологических больных в системе IL-4:IL-2 наблюдается почти 4-х кратное превышение IL-2 (1:19), которое возможно имеет значение для развития неоплазий, так как по имеющимся данным, у одного из наиболее мощных пролиферативных цитокинов IL-2, все клеточные сигнальные пути активируют протоонкогены [Бережная Н.М. с соавт. 2000; Симбирцев А.С., 1998; Ярилин А.А., 1999], а IL-4, кроме участия в противовоспалительных реакциях, способен к регуляции экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости и таким образом к повышению цитотоксичности Т-киллеров [Hillman G. et al.,1994; Hoon D.S. et al., 1993]. Сочетанный с выявленным дисбалансом IL-4/IL-2 дефицит IL-12, основного цитокина, опосредующего NK-активность [Iwazawa T.et al, 2001; Smyth M.J. et al.,2001; Jyothi M.D., 2000; Wiltrout R.H., 2000; Takeda K. et al.,2000; Di Cardo E. et al., 2000], вероятно является условием, способствующим развитию неоплазий.
Фактором, определяющим локализацию и гистотип опухоли, по литературным данным, может быть местное повышение экспрессии рецепторов к IL-2 и в дальнейшем аутокринная регуляция опухолевого роста [Бережная Н.М. с соавт.,1994 и 2000; Zamorano J.,1998; Lin W. et al, 1995; Sogn J., 1998; Heys S.D., 1994; Han D. Et al., 1996].
Для подтверждения выявленного дисбаланса исследованных медиаторов и оценки способности МНК продуцировать цитокины, у 10 здоровых доноров и 10 онкологических больных II-III ст. со злокачественными новообразованиями легких (6) и пищевода (4) методом RT-PCR исследована экспрессия mRNA IL-1?, TNF-?, IL-6, IL-8, IL-4, IL-10, IL-2, IL-12, IL-18, IFN-? и IFN-? (табл.3.).
Качественный анализ экспрессии mRNA цитокинов свидетельствует о том, что у доноров в основном активированы mRNA IL-1? и TNF-?. Возможно, это обеспечивает наличие некоторых количеств этих цитокинов в преформированном состоянии, что является необходимым условием для поддержания и реализации иммунного ответа и соответствует представлениям об основной роли IL-1?, действующего синергично с TNF-? [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001].

Таблица 3
Экспрессия mRNA основных цитокинов МНК доноров.

IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
IL-2
IL-8
IL-10
IL-12
IL-18
IFN-?
IFN-?
1
+
+
+
-
-
+
+
+
+
-
-
2
+
+
-
+
-
+
+
+
+
-
-
3
+
+
+
-
-
+
+
+
-
-
-
4
+
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
5
+
+
-
-
-
-
-
+
-
-
-
6
+
+
+
-
-
+
-
+
-
-
-
7
+
+
-
-
-
-
+
-
+
-
+
8
+
+
+
-
-
+
-
+
-
-
-
9
+
+
+
-
-
-
+
-
+
-
+
10
+
+
+
-
-
+
+
+
-
-
-
Р(+)
1
1
0,6
0,1
0
0,6
0,6
0,8
0,4
0
0,2
Р(-)
0
0
0,4
0,9
1
0,4
0,4
0,2
0,6
1
0,8
?
0
0
0,49
0,30
0
0,49
0,49
0,4
0,49
0
0,4
Sp
0
0
0,155
0,095
0
0,155
0,155
0,127
0,155
0
0,127
Примечание: "+" наличие или "-" отсутствие полосы идентифицированной mRNA;
P - доля (+) и (-), ? - стандартное отклонение, Sp - стандартная ошибка доли.

Экспрессия у 80 % доноров mRNA IL-12, ключевого цитокина, усиливающего цитотоксичность NK-клеток и T-киллеров, [Oleksowicz L., 1994; Coutelier J.P., 1995; Vitolo D., 2000] обуславливает функционирование клеточного иммунитета.
В интактных МНК доноров не обнаружены mRNA IFN-?, IFN-?, IL-2, IL-4, поэтому тестируемые в крови IL-4 и IL-2, возможно, продуцируются другими клетками организма.
Спектр экспрессированных mRNA генов цитокинов МНК онкологических больных до оперативных вмешательств (табл. 4), отличается от здоровых доноров инверсией активации mRNA IL-2 и IL-12.
Блокирование экспрессии mRNA IL-12, обладающего прямым противоопухолевым действием [Nastala C.L.,1994; Eto M., 2000; Smyth M.J.,2000], и как отмечено выше, инициирующего клеточный тип иммунного ответа с усилением цитотоксичности NK-клеток и T-киллеров [Stern A.S., 1990; Oleksowicz L., 1994] подтверждается снижением спонтанной киллерной активности этих эффекторов у онкологических больных.




Таблица 4
Экспрессия mRNA основных цитокинов МНК онкологических больных.

IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
IL-2
IL-8
IL-10
IL-12
IL-18
IFN-?
IFN-?
1
+
+
+
-
+
+
+
-
+
-
-
2
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
3
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
4
+
+
+
+
+
-
+
-
+
-
-
5
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
6
+
+
+
-
+
-
+
-
+
-
-
7
+
+
-
+
+
+
+
-
-
-
-
8
+
+
+
-
+
-
+
-
+
-
-
9
+
+
+
+
+
-
+
-
+
-
-
10
+
+
+
-
+
-
+
-
-
-
-
Р(+)
1
1
0,9
0,6
1
0,5
1
0
0,8
0,1
0,1
Р(-)
0
0
0,1
0,4
0
0,5
0
1
0,2
0,9
0,9
?
0
0
0,3
0,49
0
0,5
0
0
0,4
0,30
0,3
Sp
0
0
0,095
0,155
0
0,158
0
0
0,127
0,095
0,095
Примечание: "+" наличие или "-" отсутствие полосы идентифицированной mRNA;
P - доля (+) и (-), ? - стандартное отклонение, Sp - стандартная ошибка доли.

Интра- и послеоперационный анализ динамики концентраций сывороточных цитокинов.
Периоперационный посуточный мониторинг сывороточных цитокинов проведен с целью определения роли про- и противовоспалительных цитокинов в развитии ранних послеоперационных осложнений.
Из 118 онкологических больных с расширенными оперативными вмешательствами у 73 пациентов развились осложнения: ССВР (10), сепсис (8), ПОН (20), пневмония (20), ОПН (12), шок (5).
У 45 пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений, со стабилизацией состояния на 6-7 сутки.
Анализ динамики основных провоспалительных медиаторов IL-1?, TNF-? и IL-6 свидетельствует о том, что достверных различий в содержании свободных цитокинов у больных с осложнениями и без таковых не выявлено (таб. 5-7).
Независимо от течения послеоперационного периода и исхода развившихся осложнений, у основной части больных детектированы низкие или физиологические концентрации медиаторов. В ряде случаев тестированы высокие уровни IL-1?, которые не были связаны с клиническим течением послеоперационного периода и обнаруживались в обследованных группах с осложнениями и без таковых. Более того, у неосложненных больных в отдельных наблюдениях обнаружены пиковые концентрации IL-1?, достигающие 1500 pg/ml.


Таблица 5
Динамика IL-1? в раннем послеоперационном периоде.

Сроки исслед (сут.).
Концентрация IL-1? в сыворотке в pg/ml

Р
больные без осложнений (n=45)
больные с осложнениями (n=73)

М? m
% проб с недетектир. Уровнем
M? m
% проб с недетект. Уровнем.
Д/о
32,6?10,7
63
170,4 ? 53,8
66
>0,05
1 сут.
80,8?11,4
62
87,1 ? 32,2
57
>0,05
2
90,5?20,3
77
170,9 ? 62,2
53
>0,05
3
61,6?17,5
78
64,2 ? 21,0
67
>0,05
4
63,5?24,2
50
133,5 ? 42,4
55
>0,05
5
47,5?14,5
67
113,5 ? 39,7
47
>0,05
6
62,9?14,9
75
73,3 ? 53,1
50
>0,05
7
59,4?23,2
65
176,2 ? 62,3
67
>0,05
8

207,5 ? 67,9
52
9

176,4 ? 46,1
50
10

189,7 ? 31,2
64
Примечание: М-среднее значение; m-ошибка среднего значения.
У больных с сепсисом, содержание IL-1?, как правило, не превышает физиологических значений. Аналогичные результаты получены Тимоховым В.С. с соавт. [1997] на неонкологических больных.
Уровни свободного TNF-? в обследованных группах с осложнениями и без таковых, также достоверно не различаются и не повышаются при системных патологических процессах (табл.6).
Таблица 6
Динамика TNF-? в раннем послеоперационном периоде.
Сроки исследования (сут.).
Концентрация TNF-? в сыворотке (pg/ml)

Р
Больные без осложнений(n=45)
больные с осложнениями (n=73)

М ? m
Md
% проб с недетект. уровнем.
M ? m
Md
% проб с недетектир. Уровнем.
Д/о
51,2?8,7
48,6
13
112,2 ? 26,4
52,8
12
> 0,05
1 сут.
71,6?11,9
57,4
19
94,2 ? 19,5
52,5
7
> 0,05
2
76,5?20,3
54,3
15
84,4 ? 27,8
50,6
25
> 0,05
3
67,3?30,7
67,3
13
73,5 ? 20,5
50,3
22
> 0,05
4
59,5?21,9
15,5
12
162,4 ? 44,2
49,8
13
> 0,05
5
49,7?24,9
8,0
16
96,9 ? 33,1
48,2
23
> 0,05
6
59,4?27,3
29,2
14
155,2 ? 40,3
53,2
22
> 0,05
7
39,1?10,7
25,8
10
178,5 ? 87
58,4
11
> 0,05
8

151,2 ? 105
48,2
33
9

161,4 ? 105
51,6
16
10

165,7 ? 91
49,8
25
Примечание: М-среднее значение; m-ошибка среднего значения; Md - медиана.

Несмотря на многочисленные публикации о высокой прогностической значимости TNF-? при сепсисе, септическом шоке и др., у онкологических больных с системными патологическими процессами не выявлено достоверной связи уровня TNF-? с течением и исходом послеоперационных осложнений, что подтверждается исследованиями Calandra T., et al. [1989]. Прогностический вклад TNF-? при сепсисе составляет 1% (с 83% при использовании традиционных критериев до 84% с учетом уровня TNF-?). Случаи гипер- и гипоцитокинемии по TNF-? в группах умерших и выживших пациентов с сепсисом показаны Шано В.П. с соавт. [1999].
Независимо от клинических последствий и исхода развившихся осложнений, для IL-6 были характерны низкие/недетектируемые посттравматические концентрации (табл. 7), хотя в ряде работ [Tilman S., Rosenbloom A.J., Meduri G.U. and Kragsbjerg P., 1995; Дроздов В.Н., 1999; Мухоедова Т.В., 2002] приводятся данные о прогностически неблагоприятной роли высоких концентраций этого провоспалительного цитокина, который рассматривается не только как информативный критерий тканевого повреждения, но и параметр тяжести сепсиса, септического шока, ПОН. Более того, по мнению В.Н.Дроздова, уровень IL-6 "тесно" коррелирует с гнойными осложнениями в послеоперационном периоде. Эти выводы, сформулированы на основании противоречивых данных и немногочисленных исследований (6 больных, из них 4 умерших).

Таблица 7
Динамика IL-6 в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Сроки исслед (сут.).
Концентрация IL-6 в сыворотке в pg/ml

Р
Больные без осложнений
(n=45)
больные с осложнениями (n=73)


М? m
% проб с недетект. уровнем.

M ?m
% проб с недетектируем. уровнем.
Д/о
8,5?2,5
69
15,6 ? 8,6
78
> 0,05
1 сут.
4,3?3,6
78
13,8 ? 6,9
69
> 0,05
2
3,1?1,2
79
16,2 ? 9,5
78
> 0,05
3
6,1?2,3
65
24,2 ? 9,1
60
> 0,05
4
69,4?9,8
68
31,8 ? 14,2
67
> 0,05
5
29,7?13,6
71
50,5 ? 14,8
72
> 0,05
6
16,4?8,4
63
8,1 ? 4,3
70
> 0,05
7
7,5?5,1
67
37,6 ? 11,5
65
> 0,05
8

4,8 ? 2,7
62
9

5,3 ? 1,1
67
10

6 ? 2,5
0
72
Примечание: М-среднее значение; m-ошибка среднего значения.
Достоверных различий в содержании IL-8 в раннем послеоперационном периоде у больных без осложнений (n=25) и с таковыми (n=32) в целом не выявлено, однако у некоторых пациентов были тестированы пиковые концентрации IL-8, достигающие 7000 pg/ml. При анализе течения послеоперационного периода у этих пациентов выявлено развитие гнойно-воспалительных процессов (поддиафрагмальный или межкишечный абсцесс, перитонит и т.д.). Примерно за сутки до клинических проявлений гнойно-воспалительных осложнений концентрация IL-8 повышалась, однако после адекватной санации гнойного очага и антибиотикотерапии уровень IL-8 снижался до физиологических значений. Эти результаты свидетельствуют о том, что IL-8 может рассматриваться как маркер гнойно-воспалительных процессов.
При анализе данных с помошью компьютерной программы "Статистика 5.5" методом X2 - квадрата в зависимости от характера и тяжести послеоперационных осложнений не выявлено достоверных различий в группах больных с ПОН, сепсисом, септическим шоком, ОПН, пневмонией. Установлено, что повышение уровней свободных цитокинов информативно для определения вероятности и степени выраженности осложнений только в концентрациях, превышающих 1000 pg/ml для TNF-? и IL-1?.
Таким образом, результаты тестирования основных провоспалительных цитокинов не выявили достоверных различий у онкологических больных в зависимости от течения послеоперационного периода, что согласуется с данными мультицентровых исследований о статистически недостоверной эффективности лечения больных с сепсисом и септическим шоком (n=4000) моноклональными антителами к таким цитокинам как IL-1? и TNF-? [Abraham E.,1998]. Более того, блокирование IL-1? сопровождалось повышением летальности больных [Abraham E.,1998].
Результаты посуточного мониторинга свободных цитокинов у онкологических больных в сравнении с приведенными данными требуют пересмотра устоявшихся представлений о неконтролируемых каскадно-медиаторных процессах в генезе тяжелых послеоперационных осложнений - сепсиса, ПОН. Отсутствие достоверных различий в медиаторном профиле по основным исследованным провоспалительным цитокинам у онкологических больных в зависимости от последовательности клинических событий, характера и тяжести состояний, свидетельствует о том, что уровни свободных провоспалительных цитокинов недостаточно информативны в плане прогноза развития ранних послеоперационных осложнений.
С целью определения роли противовоспалительных цитокинов в развитии ранних послеоперационных осложнений, у этих же больных параллельно тестированы IL-4 и IL-10 (табл.8 и рис.1).
Согласно полученным данным, достоверные различия в содержании IL-4 в обследованных группах больных с осложнениями и без таковых не выявлены (табл. 8.).
Таблица 8
Динамика IL-4 в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Сроки исслед (сут.).
Концентрация IL-4 в крови (pg/ml)

Р
Больные без осложнений
(n=45)
больные с осложнениями (n=73)

М? m
Md
% проб с недетект. уровнем.
M?m
Md
% проб с недетект. уровнем
Д/о
18,5?4,6
8,8
40
41,8 ? 21,3
0
50
> 0,05
1 сут.
16,7?5,8
4,3
38
33,4 ? 10,1
5,2
46
> 0,05
2
19,9?10,3
6,3
39
82,5 ? 45,7
25,2
29
> 0,05
3
33,4?10,2
9,5
25
29,6 ? 7,6
18,0
35
> 0,05
4
41,4?19,7
3,2
40
78,6 ? 26,3
47,4
22
> 0,05
5
15,6?6,3
10,1
36
59,1 ? 23,7
24,0
29
> 0,05
6
9,4?5,2
15,4
25
27,8 ? 13,9
13,9
25
> 0,05
7
39,1?12,7
30,5
33
30,2 ? 16,3
0
30
> 0,05
8

62,9 ? 20,8
45,4
25
9

51,9 ? 7,5
55,8
28
10

34,9 ? 16,4
29,7
40
Примечание: М-среднее значение; m-ошибка среднего значения; Md - медиана.
По данным Мухоедовой Т.В. [2002] "высокая амплитуда провоспалительного компонента, независимо от его состава, является детерминантой ПОН, но при условии двукратного или четырехкратного (в среднем) превышения уровня IL-4". Обратные пропорции с 3-8 кратным преобладанием IL-4, якобы, обеспечивают протективное действие. Максимальная степень дисбаланса, выявленная при септическом шоке, составляет 64:1 [Мухоедовой Т.В., 2002].
В отличие от IL-4, содержание IL-10 достоверно повышается у осложненных больных и является более информативным параметром (рис.1).

Рис.1. Динамика IL-10 в группе больных с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода; * - достоверные (p<0,05) различия; Т-терминальные состояния.

Содержание IL-10 в крови осложненных больных стабильно нарастает, достоверно отличаясь от динамики изменения концентрации этого цитокина у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода и не коррелирует с уровнем IL-4.
Амплитуда и темпы нарастания концентрации IL-10 у больных с осложнениями в 1-3 сут. были значительно выше, чем при развившихся в более поздние сроки гнойно-септических осложнениях (рис.2).

Рис.2. Динамика IL-10 в группе больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода в зависимости от сроков развития осложнений. * - достоверные (p<0,05) различия; Т-терминальные состояния.
Таким образом, несмотря на многочисленные публикации о прогностической роли исследованных медиаторов, ежедневный мониторинг провоспалительных цитокинов у онкологических больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями не выявил достоверных различий по сравнению с больными без осложнений.
Полученные в результате исследований низкие и, для некоторых цитокинов, недетектируемые концентрации в крови онкологических больных при тяжелых послеоперационных осложнениях могут быть следствием как истинной медиаторной гипо-/ареактивности, так и быстрым специфическим и/или неспецифическим связыванием и исчезновением из системного кровотока свободных форм этих биологически активных соединений. Поэтому даже при ежедневном мониторинге с однократным отбором образцов крови в течение суток, вероятность выявления свободных цитокинов настолько мала, что обсуждаемые в подавляющем большинстве работ результаты "динамических" (1; 3; 5; 7 и т.д. сут.) наблюдений малоубедительны, тем более, что время циркуляции свободных цитокинов в системном кровотоке колеблется от десятков минут до нескольких часов [Фрейдлин И.С., Симбирцев А.С., 1998].
Почасовой периоперационный мониторинг IL-1?, TNF-? и IL-6 в первые операционные сутки.
Проведение более детального, почасового мониторинга этих медиаторов в первые операционные сутки, включая интраоперационный период, обусловлено тем, что в преформированном состоянии цитокины обнаруживаются в небольшом количестве и как индуцебельные белки, синтезируются в ответ на разные сигналы, включая операционную травму. mRNA некоторых цитокинов обнаруживаются через 15 мин., а максимум синтеза у разных провоспалительных медиаторов наблюдается только через несколько часов: IL-1? в первые 12-24 часа, TNF-? начиная с 12 до 48 часов, а IL-6 через 24-48 часов.
Почасовой периоперационный мониторинг IL-1?, TNF-? и IL-6, проведенный в первые сутки у 46 онкологических больных с расширенными оперативными вмешательствами по поводу рака пищевода (13), желудка (13), легкого (7), почек (7) и др. локализаций (6) оказался более информативным в плане последующего прогноза клинического течения послеоперационного периода. Однако у большей части обследованных пациентов в двух сравниваемых группах с осложнениями (n=25) и без таковых (n=21) на протяжении 20-ти часов наблюдений сохранялись "нулевые" или недетектируемые концентрации цитокинов. Тем не менее, динамика исследованных цитокинов характеризовалась рядом особенностей, потребовавшей их индивидуального описания.
IL-1?. В интраоперационном периоде практически у всех больных, независимо от длительности оперативных вмешательств (от 3 часов при нефрэктомии до 6-8 час. при операциях типа Льюиса) и течения послеоперационного периода не выявлено эпизодов системного повышения основного провоспалительного цитокина IL-1?.
Однако, уже в первые часы после завершения оперативных вмешательств у 38% пациентов отмечено системное повышение IL-1? (в среднем до 258,1 ? 15,2 pg/ml по сравнению с исходными 38,2?12,4 pg/ml, p<0,05), при этом в 27 % случаев тестированы умеренно повышенные (>100 pg/ml), а в 7% - чрезвычайно высокие концентрации IL-1? (от 944 до 1999 pg/ml). У 62 % пациентов после оперативных вмешательств IL-1? не обнаружен в крови.
В группе больных с развившимися впоследствии осложнениями, в первые часы после операции "нулевые" концентрации отмечены в 75% случаев, а у неосложненных - только в 53%.
В последующие 20 часов наблюдений у 50% больных с осложнениями зарегистрированы эпизоды (3-5 час.) подъема уровня IL-1? от 300 до 500 pg/ml. Повышение IL-1? предшествовало дыхательной недостаточности, стойкой артериальной гипотензии и острой почечной недостаточности (ОПН). Временной промежуток между подъемом и манифестацией осложнений не превышал 5-7 часов, но на высоте клинических проявлений осложнений IL-1? в крови уже не определяется. В то же время, у 50 % больных тяжелые послеоперационные осложнения развиваются на фоне недетектируемых значений IL-1?.
Динамика уровня TNF-? во время операции у неосложненных больных характеризуется стабильным повышением его содержания с 58,3?14 (исходные значения) до 120,5?23 pg/ml к концу операции. У больных с развившимися впоследствии осложнениями, в интраоперационном периоде содержание TNF-? варьирует в узком диапазоне концентраций от 62,5?17 pg/ml до 80?19 pg/ml.
На протяжении двадцати часов непрерывных наблюдений (первые операционные сутки) в зависимости от характера, сроков развития и исхода осложнений не выявлено достоверных различий в содержании TNF-? в обследованных группах больных.
IL-6 в интраоперационном периоде обнаружен только у 20% пациентов в диапазоне концентраций от 15 до 91,5 pg/ml. Частота выявления IL-6 несколько выше у осложненных больных (22%), чем в группе без осложнений (14 %).
После операции IL-6 обнаруживается уже в 60 % наблюдений, при этом индивидуальные колебания концентраций находятся в пределах от 15 до 2230 pg/ml. Средние значения IL-6 в зависимости от клинических событий различаются и соответственно для осложненных и неосложненных больных составляют 12?4,3pg/ml (частота встречаемости 40%, от 9 до 37pg/ml) и 32 ? 17,2pg/ml (67%, 15-208 pg/ml).
Таким образом, после завершения оперативных вмешательств, в группе онкологических больных без осложнений по сравнению с осложнеными чаще определяются IL-1? (47% против 25%), а концентрации TNF-? и IL-6 выше. Это свидетельствует о том, что у больных без осложнений развивается более адекватная реакция на травму, которая проявляется в синтезе провоспалительных медиаторов.
Результаты, полученные при мониторинге цитокинов свидетельствуют о том, что независимо от течения послеоперационного периода выделяются две группы больных с разным медиаторным профилем. Механизм медиаторной ареактивности в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных подтвержден молекулярно-биологическими (RT-PCR) и иммунологическими методами (спонтанной и стимулированной продукцией цитокинов МНК).
В первые часы после оперативных вмешательств у большей части больных с развившимися впоследствии осложнениями не экспрессируются mRNA IL-1?, TNF-?, но активируются гены противовоспалительных цитокинов (таб.9). mRNA противовоспалительного IL-10 после оперативных вмешательств экспресирована практически у всех больных.
Приблизительно через 4-6 часа после оперативных вмешательств, МНК онкологических больных в 70 % наблюдений не экспрессируют mRNA IL-1?, а в 50 % - TNF-?. Кинетика накопления mRNA [Auron P.E., et al, 1985 и Lindberg K., et al., 1994] провоспалительных цитокинов и в частности IL-1?, с максимумом экспрессии через 3-4 часа после стимуляции, подтверждает длительную, сохраняющуюся и в последующие сутки, послеоперационную гипо- и/или ареактивность по основным провоспалительным медиаторам у части обследованных больных (табл.10).

Таблица 9
Экспрессия mRNA основных цитокинов МНК онкологических больных после операции.

IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
IL-2
IL-8
IL-10
IL-12
IL-18
IFN-?
IFN-?
1
+
+
-
-
+
-
+
-
+
-
-
2
-
-
-
-
+
-
+
-
+
-
-
3
-
+
-
+
-
+
+
-
+
-
-
4
-
+
-
-
+
-
+
-
+
-
-
5
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
6
-
+
-
-
-
-
+
+
+
-
+
7
-
-
+
+
-
-
+
-
+
-
-
8
-
-
-
-
+
-
+
-
-
-
-
9
-
-
+
-
-
-
+
+
-
-
+
10
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
Р(+)
0,3
0,5
0,4
0,3
0,6
0,2
1
0,2
0,8
0
0,2
Р(-)
0,7
0,5
0,6
0,7
0,4
0,8
0
0,8
0,2
1
0,8
?
0,46
0,5
0,49
0,46
0,49
0,4
0
0,4
0,4
0
0,4
Sp
0,145
0,158
0,155
0,145
0,155
0,127
0
0,127
0,127
0
0,127
Примечание: "+" наличие или "-" отсутствие полосы идентифицированной mRNA;
P - доля (+) и (-), ? - стандартное отклонение, Sp - стандартная ошибка доли.
В первые сутки после операций экспрессия mRNA IL-1? в МНК восстанавливается в основном только у неосложненных больных (№ 5,8,10), что подтверждает данные, полученные в ИФА. Активация mRNA TNF-? без соответствующей экспрессии mRNA IL-1? и IL-6 наблюдается у больных с ранними послеоперационными осложнениями. Очевидно, для развития адекватного и полноценного иммуновоспалительного ответа на хирургическую травму, необходимо синхронное и согласованное действие ряда провоспалительных цитокинов, что подтверждается неразрывностью их действия в очаге воспаления и схожестью распределения соответствующих рецепторов на клетках-мишенях [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001].
Таблица 10
Экспрессия mRNA цитокинов МНК онкологических больных на 1сут. после операции.

IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
IL-2
IL-8
IL-10
IL-12
IL-18
IFN-?
IFN-?
1
-
+
-
-
-
-
+
+
+
-
+
2
+
+
-
+
-
+
+
-
-
-
-
3
-
-
-
-
+
-
+
+
-
-
-
4
-
-
-
-
-
-
+
+
+
-
-
5
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
6
-
+
+
-
+
-
+
+
+
-

стр. 1
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

>>