<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ

-
7
-
+
-
-
+
-
+
+
-
-
-
8
+
+
+
-
-
-
+
+
-
+
-
9
-
+
-
+
-
-
+
+
+
-
-
10
+
+
+
-
-
-
+
+
-
-
+
Р(+)
0,4
0,8
0,4
0,3
0,4
0,1
1
0,9
0,5
0,2
0,3
Р(-)
0,6
0,2
0,6
0,7
0,6
0,9
0
0,1
0,5
0,8
0,7
?
0,49
0,40
0,49
0,46
0,49
0,30
0
0,30
0,50
0,40
0,46
Sp
0,155
0,127
0,155
0,145
0,155
0,095
0
0,095
0,158
0,127
0,145
Примечание: "+" наличие или "-" отсутствие полосы идентифицированной mRNA;
P - доля (+) и (-), ? - стандартное отклонение, Sp - стандартная ошибка доли.

На 3-6 сут. после операции цитокиновый профиль практически у обследованных пациентов не восстанавливается, однако у больных без осложнений сохраняется экспрессия mRNA основного провоспалительного цитокина IL-1? и mRNA IL-12. МНК больных с осложнениями не экспрессируют mRNA не только IL-1?, но практически всех остальных цитокинов (табл.11).
Таблица 11
Экспрессия mRNA цитокинов МНК онкологических больных на 3-6 сутки после операции.

IFN-?
IFN-?
IL-1?
IL-2
IL-4
IL-6
IL-8
IL-10
IL-12
IL-18
TNF-?
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
3
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
5
-
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
6
-
+
-
+
-
+
-
+
+
+
+
7
+
-
+
-
+
+
-
+
-
-
+
8
-
-
+
+
-
+
+
+
+
+
+
9
-
+
-
-
+
-
-
-
-
+
-
10
+
-
-
-
+
-
-
+
-
-
-
Р(+)
0,2
0,2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,1
0,5
0,3
0,8
0,5
Р(-)
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
0,6
0,9
0,5
0,7
0,2
0,5
?
0,4
0,4
0,46
0,46
0,49
0,49
0,30
0,50
0,46
0,40
0,50
Sp
0,127
0,127
0,145
0,145
0,155
0,155
0,095
0,158
0,145
0,127
0,158
Примечание: "+" наличие или "-" отсутствие полосы идентифицированной mRNA;
P - доля (+) и (-), ? - стандартное отклонение, Sp - стандартная ошибка доли.
Таким образом, после оперативных вмешательств и на протяжении последующих 3-6 сут. отмечены динамические изменения в экспрессии mRNA почти всех цитокинов, что во многом определяется течением послеоперационного периода. Наиболее характерные изменения отмечены в экспрессии mRNA основного провоспалительного цитокина IL-1?, которая ингибирована у всех осложненных больных и не восстанавливается в раннем послеоперационном периоде именно у этих пациентов.
Методом RT-PCR подтверждены эффекты, наблюдаемые в ИФА: экспрессия mRNA и продукция цитокинов в динамике послеоперационного периода у части онкологических больных в основном совпадают, но в ряде случаев при выявлении mRNA цитокина в RT-PCR, в супернатантах МНК он не обнаруживается. Поскольку процессы транскрипции и трансляции регулируются независимо друг от друга, то они могут быть и не связаны между собой. Явления диссоциации транскрипции и трансляции, в зависимости от стимулирующего агента или прикрепления моноцитов к пластику, описаны для IL-1? цитокинов [Schindler R., et al.,1990]. Некоторые индукторы синтеза IL-1?, например С5-компонент комплемента, вызывают прохождение только этапа транскрипции с накоплением mRNA, которая быстро подвергается деградации без последующей трансляции [Schindler R., et al.,1990, Симбирцев А.С., 1998].

Периоперационный мониторинг цитокинов в биоматериалах (дренажах, моче и сыворотке) у осложненных онкологических больных проведен у больных с шоком (2), ПОН (4), ОПН (3) в фазе олиго- и анурии, развившейся после расширенных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и после нефрэктомии. Периоперационный мониторинг цитокинов в биоматериалах (дренажах, моче и сыворотке) у осложненных больных с "нулевыми" сывороточными уровнями, позволяет выявить повышенные (до 5000 pg/ml) концентрации цитокинов в отделяемом из дренажей и моче, что в свою очередь косвенно свидетельствует о присутствии в крови онкологических больных значительных количеств медиаторов в "скрытых", возможно мембранно-связанных формах или иных комплексах, недетектируемых ИФА.
В качестве подтверждения приведены результаты периоперационного мониторинга основных провоспалительных цитокинов у больных с осложнениями. На пике клинических проявлений геморрагического шока с выраженной артериальной гипотензией (АД 50/0) и в последующие часы в сыворотке детектируются низкие концентрации IL-1? (63 pg/ml). При восстановлении артериального давления усиливается экскреция IL-1? с мочой, который вероятнее всего содержится в сыворотке в избыточном количестве, но не детектируется (рис.3).


Рис.3. Периоперационный мониторинг IL-1? (10-22 час.) у больного с шоком, развившемся после операции; *-достоверные (р<0,05) различия.

Повышение IL-6 в отделяемом из дренажей с 1209 до 3266 pg/ml (рис.4) очевидно связано с местной продукцией, не сопровождается увеличением его содержания в крови и адекватной экскрецией с мочой.



Рис.4. Мониторинг IL-6 в биоматериалах в периоперационном периоде у больного с шоком, развившемся после операции (18 час.);* - достоверные (р<0,05) различия.

Наличие в сыворотке связанного IL-1? подтверждается выявлением высоких уровней этого цитокина в отделяемом из дренажей и почти синхронной его экскрецией с мочой (рис.5).


Рис.5.Мониторинг IL-1? в периоперационном периоде. *- достоверные (р<0,05) различия.

На фоне высокой (1178,8 pg/ml) продукции в послеоперационной ране, в сыворотке IL-6 не обнаруживается, а экскреция его с мочой минимальна. Снижение концентрации IL-6 в отделяемом из дренажей до 624,9 pg/ml сопровождается повышением его элиминации с мочей (рис.6).

Рис.6 Мониторинг IL-6 в периоперационном периоде; *- достоверные
различия (р<0,05).
В связанном состоянии цитокины, очевидно, не инактивированы и сохраняют способность диссоциировать из комплексов, что подтверждено при анализе биоматериалов 18 больных с ЭКМД (ОПН с олиго-и анурией). Несмотря на индивидуальные особенности течения послеоперационного периода, разные показания к проведению ЭКМД, длительность процедур и объемы замещающего раствора и др., общим для данной категории больных были низкие или неопределяемые концентрации сывороточных цитокинов на фоне ОПН. Вместе с тем, уже в начальных порциях фильтратов (до 10 литров) были обнаружены чрезвычайно высокие концентрации медиаторов (до 700 pg/ml TNF-?), содержание которых снижается к концу процедуры (в последних 10 л концентрация TNF-? составляет около 200 pg/ml.). Аналогичные результаты - наличие значительных количеств TNF-? и IL-1? в ультрафильтрате без существенного изменения плазменного уровня получены Bellomo R., et al.[1991]. И.И.Яковлевой с соавт. [1999] представлены данные об отсутствии достоверных различий в содержании TNF-?, IL-1? в плазме и ультрафильтрате и интенсивной элиминации провоспалительных цитокинов при постоянной ГФ.
Приблизительное содержание TNF-? в 60 л замещающего раствора (обычно применяемый объем) в среднем составляет около 21000000 pg. При этом концентрация TNF-? в крови с учетом общего объема циркулирующей крови (в среднем 5л), должна была бы достигать 4200 pg/ml. Это примерно в 42 раза превышает верхние пределы физиологических концентраций этого медиатора, что подтверждает гипотезу Schetz M. с соавт. [1995], об удалении медиаторов воспаления при гемофильтрации и ее эффективности вследствие элиминации провоспалительных цитокинов [Тимохов В.С. с соавт., 1997; Яковлева И.И. с соавт., 1999].
В качестве примера приведены результаты почасового мониторинга содержания цитокинов в сыворотке и фильтрате у больного с ОПН (табл.12).
Уровни сывороточных цитокинов IL-1?, TNF-?, IL-6 и IL-4 при почасовом периоперационном мониторинге накануне острой сосудистой недостаточности, шока и ОПН не превышали физиологических значений (0-100 pg/ml). Обнаружение в фильтрате высоких концентраций медиаторов, на порядок превышающих уровни сывороточных, подтверждает не только их наличие в системном кровотоке, но является доказательством их способности к диссоциации из сывороточных комплексов не только при прохождении через искусственные гемофильтры, но и биологические мембраны почки и, возможно, в других органах.
Таблица 12
Мониторинг цитокинов в сыворотке крови и фильтрате при ГФ.
Время прове- дения
Концентрация цитокинов pg/ml
IL-1?
TNF-?
IL-6
IL-4
сыв.
фильт.
сыв.
фильт.
сыв.
фильт.
сыв.
Фильт.
1 сут.
Д/о
0
53,7±8
0
31,9±3

1050
0
45,8±5
0
5,9±1

1440
0
50,3±7
0
14,8±3

1635
0
46,9±7
0
0

1800
0
60,5±8
0
1,9±0,2

2000
0
58,2±4
0
8,4±2

2200
0
49,2±5
0
7,7±2

2400
0
49,2±3
0
9,1±1
2 сут.
600
0
46,9±6
0
6,6±2

800
0
50,7
0
10,5±3

Шоковая почка 1000
0
52,6±5
0
9,1±1

1400
0
75,3±8
0
14,1±2
Сеанс ГФ 1
1600
0
119±10
0
11,9±4

1900
0
523±21*
50,3±6
673±23*
0
27,4±3
25,2±6
235±18*
2230
0
104±19*
52,6±9
174±12*
0
60,2*±7
15,2±2
107±20*
2400
0
54,8±3
0
22,7±3
3 сут.
600
0
49,2±4
0
42,9±5

1000
0
52,6±4
0
21,9±4
4 сут.
0
45,8±6
0
4,1±1
5 сут.
0
55,9±3
0
4,8±2
6 сут.
0
51,3±5
0
4,0±1
7 сут.
0
49,2±4
0
0
Примечание:*-достоверные различия (p<0,05) по сравнению с сывороточными уровнями.

Нековалентный характер специфического связывания с рецепторными лигандами способствует диссоциации цитокинов [Ковальчук Л.В. с соавт., 2001]. Локальное высвобождение значительных количеств цитокинов, обладающих вазоконстрикторными свойствами, в так называемых "шоковых" органах - почках, легких и т.д., может обуславливать развитие ОПН, интерстициальных отеков легких и таких системных патологических процессов как шок, ПОН; т.е. цитокины сами по себе способны инициировать практически весь спектр наблюдаемых в послеоперационном периоде осложнений. Эти выводы согласуются с многочисленными исследованиями патофизиологической роли цитокинов в избыточной продукции метаболитов арахидоновой кислоты, нарушении микроциркуляции, снижении артериального давления, внутрисосудистого свертывания крови - характерными клиническими проявлениями септического шока [Standiford T., et al., 1992; Casey L.C., 1993].
Существование недетектируемых, но не инактивированных форм медиаторов, подтверждает факт их возможно более длительного персистирования в системном кровотоке, вопреки устоявшиеся представлениям о местной продукции и метаболизме цитокинов [Фрейдлин И.С., 1999; Симбирцев А.С.,1998].
Таким образом, детектируемые в ИФА уровни сывороточных медиаторов не отражают истинных концентраций и требуют дополнительного исследования содержания связанных цитокинов. Однако применение современных коммерческих тест-систем для количественного определения связанных цитокинов ограничивается во-первых, используемыми для этих целей менее точными непрямыми разновидностями ИФА (конкурентным и ингибиторным); во-вторых, интегральной оценкой свободных и связанных цитокинов. Учитывая это, представляется наиболее целесообразным исследование не самих цитокинов, а факторов, обуславливающих их специфическое связывание в сыворотке - растворимых рецепторов к цитокинам.
Исследование растворимых рецепторов основных цитокинов.
Исходно низкие/недетектируемые уровни провоспалительных цитокинов, и в первую очередь TNF, у онкологических больных могут быть обусловлены лиганд-рецепторным дисбалансом, высоким содержанием рецепторных антагонистов и растворимых рецепторов к этим цитокинам.
С целью изучения механизма послеоперационной медиаторной гипо- и/или ареактивности у онкологических больных (n=42) исследован исходный рецепторный профиль в сравнении со здоровыми донорами (n=20) (табл.13).
Таблица 13
Уровни IL-1ra, sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R и sIL-6R в сыворотке больных и здоровых доноров.
Обследованные группы
Концентрация в pg/ml
IL-1ra
sTNF-RI
sTNF-RII
sIL-4R
sIL-6R
Доноры (n=20)
406,3 ?72
965 ? 25
2135,1 ? 53
987,5 ? 78
12279 ?262
Больные (n=42)
285,5 ?196
2433,5 ?43
2950,4 ? 80
910,2 ? 111
11180 ?395
P
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
> 0,05
В отличие от доноров, у онкологических больных в сыворотке достоверно повышено содержание двух типов растворимых рецепторов к одному из основных провоспалительных цитокинов - фактору некрозу опухоли sTNF-RI (CD120a, p55) и sTNF-RII (CD120b, p75). Этот факт в определенном смысле объясняет гипореактивность онкологических больных по данному медиатору, но не исключает и неспецифического связывания TNF с другими фракциями крови [van Riemsdijk I.C. et al.,2000].
Для определения основных продуцентов растворимых рецепторов к фактору некрозу опухоли и механизма повышения концентрации этих рецепторов, in vitro исследованы спонтанная и стимулированная продукция растворимых рецепторов к основным цитокинам (табл.14,15).
Таблица 14
Спонтанная продукция in vitro IL-1ra, sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R и sIL-6R МНК доноров и онкологических больных.
МНК
Концентрация в супернатантах (pg/ml).
IL-1ra
sTNF-RI
sTNF-RII
sIL-4R
sIL-6R
Доноров (n=20)
6123 ?48
130 ? 28
1923,2 ? 75
381,8 ? 39
792 ?55
Больных (n=21)
4317 ?75
105 ? 31
2703,7 ? 59
435,7 ? 81
806,3 ?93
P
<0,05
>0,05
< 0,05
>0,05
> 0,05
Таблица 15
Стимулированная in vitro ФГА продукция IL-1ra, sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R и sIL-6R МНК доноров и онкологических больных.
МНК
Концентрация в супернатантах (pg/ml).
IL-1ra
sTNF-RI
sTNF-RII
sIL-4R
sIL-6R
Доноров (n=20)
6021?59
56,8?22
1890?83
387,3?78
668,7?69
Больных (n=21)
6051?27
80,3?31
5432,9?117
483,6?65
711,6?45
P
>0,05
>0,05
<0,05
>0,05
> 0,05
Интактные и стимулированные МНК и доноров и больных в основном продуцируют sTNF-RII, в достоверно (р<0,05) меньших количествах sIL-4R, sIL-6R, и практически не секретируют sTNF-RI (CD120a, p55) - так называемый "домен гибели", участвующий в трансдукции сигнала [Ярилин А.А.,1999].
sTNF-RII (CD120b, p75), очевидно, не участвует в трансдукции сигнала, а по аналогии с sIL-1RII [Sims J.E. et al., 1994; Ковальчук Л.В. с соавт., 2001], возможно, служит ловушкой для TNF. Так как МНК онкологических больных продуцируют sTNF-RII в достоверно больших количествах, чем МНК доноров, можно предположить, что механизм медиаторной гипореактивности по TNF обусловлен оверэкспрессией рецепторов-ловушек.
Уровни значимости различий при спонтанной и стимулированной продукции sTNF-RI и sTNF-RII МНК здоровых доноров и онкологических больных предполагают существование разных продуцентов и механизмов повышения их концентрации в крови. Первое предположение о разных клеточных источниках подтверждается исследованиями распределения рецепторов двух типов sIL-1RI и sIL-1RII к IL-I на разных клеточных популяциях [Sims J.E. et al., 1994], но не исключает иные механизмы регуляции их экспрессии и повышения концентрации в крови.
Одним из наиболее вероятных механизмов повышения уровня sTNF-RII в крови, который продуцируется в значительных количествах интактными и стимулированными МНК, может быть экспрессия альтернативно сплайсированных mRNA или повышенный шеддинг мембраносвязанных форм. В случае с sTNF-RI, исходно низкая продукция которого МНК не стимулируется ФГА, наиболее вероятный механизм повышения в крови - шеддинг мембраносвязанных форм.
Результаты исследования микровязкости клеточных мембран форменных элементов крови онкологических больных (табл.16) с помошью зондов 5-д.с.к. (16-д.с.к.) - доксильных производных стеариновой кислоты, определяют один из наиболее вероятных механизмов их повышения - усиление шеддинга рецепторов при повреждении мембран.
Эти воздействия сопровождаются структурно-функциональными перестройками липидного бислоя, которые характеризуются снижением показателя текучести мембран, упорядоченности (S?), проницаемости и микровязкости (?), изменением состава. У онкологических больных по сравнению с донорами возрастает разупорядоченность липидного слоя мембран, о чем свидетельствует снижение ее микровязкости [Курочкин В.К., 2000; Айрапетова К.Г., 2002].
Таблица 16
Структурное состояние мембран МНК онкологических больных и здоровых доноров
Обследованные группы
До оперативных вмешательств
16-д.с.к.
5-д.с.к.
S ?
?
S ?
Здоровые доноры
0,1400 ? 0,008
14,5 ? 1,2
0,4200 ? 0,001
Онкологические больные
0,0900 ? 0,015
10,3 ? 0,9
0,3100 ? 0,003
P< 0,05
P< 0,05
P <0,05
В соответствии с результатами, представленными в таблице 16, у онкологических больных достоверно (р<0,05) снижены показатели упорядоченности (S?) на разных уровнях липидного бислоя мембран. Вероятно, нарушение жидкокристаллических свойств мембран клеток обусловлено шеддингом интегральных гликопротеидных цепей стабилизирующих белков, в том числе рецепторов цитокинов.
Таким образом, из двух наиболее вероятных механизмов, обуславливающих высокие концентрации sTNF-RII в крови обследованных групп - синтез de novo альтернативно сплайсированных mRNA и шеддинг, очевидно превалирует последний.
Исследование динамики сывороточных концентраций растворимых рецепторов цитокинов sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R, sIL-6R в зависимости от течения послеоперационного периода. Растворимые рецепторы цитокинов, являются мощными регуляторами уровня и активности цитокинов, связывая их так же прочно как и мембранносвязанные рецепторы [Rose-John S. and Heinrich P.,1994; Heaney M.L. and Golde W.,1998; Renz H., 1999]. Возможно они не столько блокируют функции цитокинов, выступая их антагонистами, сколько служат молекулами-переносчиками, защищающими таким образом медиаторы от расщепления протеазами крови [Fernandez-Botran R. et al.,1996]. Согласно данным Rose-John S. and Heinrich P., [1994]; Fernandez-Botran R. et al., [1996]; Heaney M.L. and Golde W., [1998]; Renz H., [1999], повышение концентрации растворимых рецепторов является следствием двух не взаимоисключающих процессов: усиленного шеддинга мембранносвязанных форм и синтеза de novo с альтернативно сплайсированных mRNA.
Для выяснения причинно-следственных связей в формировании медиаторной гипо- и/или арективности у онкологических больных с послеоперационными осложнениями исследован рецепторный профиль в зависимости от течения раннего послеоперационного периода и исхода развившихся осложнений
Мониторинг уровня растворимых рецепторов цитокинов проведен в периоперационном периоде у 20 неосложненных и 32 больных с осложнениями (ССВР-12, сепсисом-6, ПОН-14), которые распределены на 2 группы в зависимости от сроков развития осложнений: 1гр.(14 больных) - в 1-3 сут.; 2гр. (16 пациентов) - с присоединившимися гнойно-септическими в более позднее сроки (4 и более сут.) после оперативных вмешательств.
sTNF-RI. В группе неосложненных больных в раннем послеоперационном периоде, начиная с 6-8 часов после операции отмечается умеренное повышение sTNF-RI с 3007,2?251 pg/ml до 4024,5?103 рg/ml на 3 сут. и снижение к 4 сут. У больных с осложнениями в динамике послеоперационного периода, начиная со 2 сут., наблюдается более резкий подъем сывороточного уровня sTNF-RI, с достоверно более высокими амплитудами значений (рис.7).

Рис.7. Динамика содержания sTNF-RI у онкологических больных с осложнениями и без осложнений. Обозначения по оси абсцисс: д/о - до операции, 1-19 сут. после операции (п/о);Т - терминальные состояния; *-достоверные (p<0,05) различия между группами.

При мониторинге уровней сывороточного sTNF-RI в зависимости от сроков развития осложнений были выявлены закономерности, имеющие прогностическое значение (рис.8).

Рис. 8. Динамика послеоперационного уровня sTNF-RI у больных с осложнениями, развившимися в 1-3 сут. (1) и с присоединившимися гнойно-септическими процессами на 4-7 сут. (2). Обозначения по оси ординат: концентрация sTNF-RI в pg/ml; по оси абсцисс: 1-7 сут.п/о; Т - терминальные состояния; *-достоверные (р<0,05) различия.
Изменения концентрации sTNF-RI в сыворотке крови определяются сроками развития осложнений, а также исходом этих осложнений. Так, у пациентов с тяжелых осложнениями, развившимися на 1-3 сут. после операций, уровень sTNF-RI возрастает до 6160,7 pg/ml уже к концу 2-х сут. Высокие концентрации sTNF-RI сохраняются на протяжении всего периода обследования, а в терминальных состояниях составляют 10650 pg/ml.
У больных, с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями на 4 сут. и в более поздние сроки после операций, отмечено умеренное повышение сывороточного уровня sTNF-RI в те же сроки (рис.8).
Полученные результаты согласуются с биологической ролью sTNF-RI (CD120A, p55) "домена смерти", который способен активировать апоптоз и таким образом, может участвовать в патогенезе ранних послеоперационных осложнений.
Вместе с тем известно, что mTNF-RI (р55; CD120A) связывая TNF-? и передавая сигнал для активации генов TNF-? через МАР киназы (JNK/p38), принимает участие в аутокринной регуляции продукции TNF-?, необходимого для развития воспалительного ответа [Goh K.C. et al. 1999]. В таком случае, патофизиологический механизм развития осложнений, в значительной степени может быть обусловлен избыточной продукцией sTNF-RI и блокированием аутокринной регуляции продукции TNF-? и, как следствие, развитием медиаторной гипо-/ареактивности по одному из наиболее важных провоспалительных цитокинов.
STNF-RII. Периоперационный мониторинг sTNF-RII, ассоциированного с эндотоксинемией, позволяет выявить прогностически значимые изменения концентраций у осложненных онкологических больных. Динамика периоперационных концентраций sTNF-RII у больных с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода различается (рис.9).

Рис. 9. Динамика содержания sTNF-RII у онкологических больных с осложнениями и без осложнений. Обозначения по оси ординат: концентрация в pg/ml; по оси абсцисс: д/о - до операции, 1- 17 сут. п/о; Т - терминальные состояния; *-достоверные (р < 0,05) различия.
В группе осложненных больных концентрации sTNF-RII нарастают значительно быстрее с достоверно более высокой амплитудой значений, регистрируются на протяжении более длительного периода (7-17 сут.), чем у больных с благоприятным течением послеоперационного периода. В терминальных состояниях у умерших от ПОН и др., содержание sTNF RII в крови составляет в среднем 11640,6 pg/ml (рис.9).
У больных с ранними (1-3 сут.) послеоперационными осложнениями (ССВР, ПОН, септический шок) исходный уровень sTNF-RII в крови достигает 4466,3 pg/ml. Уже с 1-2 сут. после оперативных вмешательств отмечается его резкий подъем с 9185,6 pg/ml до 10087,6 pg/ml. В последующие дни содержание sTNF RII повышается до 11314,0 pg/ml, а в терминальных состояниях у умерших больных -12216,3 pg/ml (рис.9).
Гнойно-септические осложнения, развившиеся в более поздние сроки после операций (5 и 7 сут.), сопровождаются умеренными подъемами уровня sTNF RII от 6515,6 до 6992,5 pg/ml на протяжении всего периода наблюдения. При неблагоприятном исходе осложнений концентрация sTNF RII достигают 11558,3 pg/ml (рис.10).

Рис. 10. Динамика содержания sTNF RII у онкологических больных с сепсисом и осложнениями, развившимися в раннем (1-3сут.) и более позднем (5-7сут.) послеоперационном периоде. Обозначения по оси ординат: концентрация в pg/ml; по оси абсцисс: д/о-до операции, 1-14 сут. п/о., Т-терминальные состояния; * - достоверные (р<0,05) различия.
При бактериологически подтвержденном сепсисе максимальное содержание sTNF RII в крови составляет 13044,0 pg/ml.
Наиболее высокие концентрации sTNF RII выявлены у больных с интраоперационным шоком (12784,0 pg/ml), ПОН с преобладанием почечно-печеночной недостаточности (17880,6 pg/ml).
Таким образом, динамика концентрации sTNF RII соответствует течению раннего послеоперационного периода и потому может быть использована как фактор прогноза ранних послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических.

В периоперационной динамике sIL-4R у неосложненных онкологических больных прослежены закономерности, выявленные для раннее исследованных рецепторов с умеренным подьемом в 1 сут. и нормализацией на 4 сут. (рис.11).
В группе больных с осложнениями уровень sIL-4 R повышается в первые сут. после операций до 2667,8 pg/ml и достигает исходных значений в более поздние сроки. В терминальных состояниях концентрация sIL-4 R составляет 1948,2 pg/ml.



Рис. 11. Динамика содержания sIL-4R у осложненных и неосложненных больных. Обозначения по оси ординат: концентрация в pg/ml; по оси абсцисс: д/о - до операции, 1- 14 сут. п/о; Т - терминальные состояния; *- достоверные (p<0,05) различия.

На фоне ранних (1-3 сут.) осложнений, начиная с 1-2 сут. отмечается быстрое нарастание sIL-4R. В группе больных с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями в более поздние (5-7 сут.) сроки, изменения в содержание sIL-4R имеют более умеренный характер. При сепсисе в крови обследованных пациентов выявляются более низкие концентрации sIL-4 R (рис.12).

Рис.12. Динамика содержания sIL-4 R у онкологических больных с сепсисом и осложнениями, развившимися в раннем (1-3 сут.) и более позднем (5-7 сут.) послеоперационном периоде. По оси абсцисс: до операции, 1-14 сут. п/о, Т - терминальные состояния; *-достоверные (p<0,05) различия.
Наиболее высокие (до 3306,5 pg/ml) уровни sIL-4R тестированы у больных с ПОН, развившейся в 1-3 сут. после операции.
Динамика концентрации sIL-4R в раннем послеоперационном периоде соответствует срокам развития осложнений и может быть использована в качестве фактора прогноза.
sIL-6R. Периоперационные изменения концентраций сывороточного sIL-6R в группах обследованных больных не информативны (рис.13).

Рис.13. Динамика содержания sIL-6 R у онкологических больных с осложнениями и без осложнений. Обозначения по оси ординат: концентрация в pg/ml; по оси абсцисс: д/о - до операции, 1- 10 сут. п/о. Т - терминальные состояния.
В раннем послеоперационном периоде у больных с осложнениями и без таковых динамика sIL-6R характеризуется незначительными, по сравнению с иходными, колебаниями концентраций.
Исследование содержания IL-1ra (рецепторного антагониста), лиганд-антагониста IL-1R, блокирующего биологическую реакцию клеток по конкурентному механизму, в пробах сыворотки 42 онкологических больных до операции и в раннем послеоперационном периоде свидетельствует об изменении концентрации IL-1ra при системных патологических процессах, развивающихся после расширенных оперативных вмешательств.
Мониторинг содержания IL-1ra в сыворотке крови больных без осложнений (1 группа, n=18) выявил значительное его повышение (до 1155,7 pg/ml) непосредственно после операции. Максимальные концентрации (8542,3 pg/ml) тестированы через 6-8 часов после операции, которые к концу 1 сут. снижаются (6986,0 pg/ml) и достигают исходных значений на 2 сут.
У осложненных больных (2 гр., n=24) по сравнению с 1 гр. отмечена тенденция к длительному повышению послеоперационных концентраций IL-1ra: так уровень с 1162,1 pg/ml в 1 сут. возрастает до 2435,9 pg/ml на 2 сут. Более высокие концентрации IL-1ra, которые сохраняются на протяжении 1-3 сут., зарегистрированы на фоне клинических проявлений осложнений,
При неблагоприятном течении послеоперационного периода и исходе осложнений, развившихся в разные сроки после расширенных оперативных вмешательств, отмечается повышение содержания IL-1ra в крови. Наиболее высокие уровни IL-1ra зарегистрированы при шоке (8342,9 pg/ml). В терминальных состояниях у умерших больных концентрация IL-1ra в крови достигает максимальных значений - 8842,6 pg/ml (рис.14).

Рис. 14. Содержание IL-1ra в крови онкологических больных с осложнениями. Обозначения: по оси абсцисс: 1 - до операции; 2 - при сепсисе; 3 - пневмонии; 4 - ОПН; 5 - шоке; 6 - при терминальных состояниях; *- достоверные (p<0,05) различия.
Полученные данные позволяют утверждать, что уровень IL-1ra у онкохирургических больных повышается при травмах, ранних послеоперационных осложнениях (шоке, ОПН, пневмонии), в терминальных состояниях и имеет прогностическое значение. Транзиторный подъем сывороточного IL-1ra после оперативных вмешательств связан с послеоперационной динамикой IL-1? и не сопровождается развитием осложнений, в то время как стойкое его персистирование в крови отмечено при неблагоприятном течении раннего послеоперационного периода. Посттравматическая гиперпродукция IL-1ra, очевидно, обеспечивает не только блокирование избыточных количеств IL-1?, и таким образом негативные последствия системного действия IL-1? (индукции протеаз в мышечной и костной ткани с резобцией кости, хряща и миомаляцией), но и тонкую регуляцию межклеточных взаимодействий [Ковальчук Л.В. и др.,2001].
Метаболиты арахидоновой кислоты (TXB2, LTB4). Исследование роли продуктов циклооксигеназного и липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты в развитии ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных основано на тестировании содержания наиболее стабильных метаболитов ТХВ2 (тромбоксана В2) и LTB4 (лейкотриена В4), известных своей центральной физиологической ролью в развитии воспалительных реакций и патогенезе системных состояний, включая шок различной этиологии.
Уровни ТХВ2 и LTB4 исследованы в сыворотке крови здоровых доноров (n=16) и онкологических больных (n=29) до и после оперативных вмешательств, на фоне благоприятного течения (n=13) и клинических проявлений развивающихся осложнений (n=16) в раннем послеоперационном периоде, терминальных состояниях у умерших больных (n=8); в супернатантах МНК и НФ доноров (n=16) и больных (n=29).

ТХВ2. Для исследования роли продуктов циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты в патогенезе ранних послеоперационных осложнений использована количественная оценка образования тромбоксанов. С этой целью в биоматериалах тестировано содержание ТХВ2, наиболее устойчивого окисленного продукта ТХА2, который в свою очередь образуется из PGH2 (простагландина Н2).
Достоверных различий в исходной концентрации ТХВ2 у онкологических больных и здоровых доноров не отмечено. Уровни спонтанной и стимулированной Са-ионофором продукция ТХВ2 МНК и НФ здоровых доноров и обследованных онкологических больных существенно не различаются (таб.17).
У прооперированных больных без осложнений на 1-2 сут. после операции уровень ТХВ2 в крови снижается.
Содержание ТХВ2 у пациентов с ранними послеоперационными осложнениями варьирует в широких пределах от 5 до 3300 ng/ml и определяется характером развивающихся осложнений: максимальная концентрация ТХВ2 отмечена при ССВР (3300 ng/ml), ДН и ОПН (соответственно 3000 ng/ml и 1953 ng/ml). У больных с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями регистрируются низкие уровни ТХВ2. При микробиологически подтвержденном сепсисе (синегнойная палочка), концентрация ТХВ2 составляет 5 ng/ml. В терминальных состояниях, у больных, умерших от ПОН, уровень ТХВ2 в крови не превышает 35 ng/ml. Полученные данные свидетельствуют о том, что гнойно-септические осложнения у онкологических больных развиваются на фоне стабильного снижения уровня ТХВ2, который может быть маркером гипореактивности.
Следовательно, TXB2 является субстратом регуляции иммунной системы, снижение которого ассоциируется с неблагоприятным течением и исходом послеоперационного периода.


Таблица 17
Уровни ТХВ2 в исследованных образцах сыворотки и супернатантах МНК здоровых доноров и онкологических больных.
Обследованные доноры
и онкологические
больные
Концентрация ТХВ2 (ng/ml)
Кровь
Продукция МНК и НФ.

Спонтанная
Стим. Са-ионф.

МНК
НФ
МНК
НФ
Доноры (n=16 )
2630?71
3410?67
3100?208
3620?199
3540?98
Больные без осложнений до операции (n= 13)
2867?85
3615?109
3520?193
3580?201
3490?125
Больные без осложнений на 1-2 сут. п/о (n=13)
1650?122*
3350?118
3095?123
2000?165*
2670?174*
Больные с осложнениями до операции (n=16 )
2372?89**
3255?173
3060?101
3620?125
2350?116
Примечание: * - достоверные отличия от доноров (р<0,05), **-достоверные отличия от неосложненных больных (р<0,05).
Учитывая прогностически неблагоприятное значение снижения концентрации ТХВ2 у больных с осложнениями, определенный интерес представляет исследование возможной элиминации субстанций, необходимых для развития адекватных воспалительных реакций [Journois D., 2001]. Анализ биоматериалов при продолженной гемофильтрации (ГФ) не подтверждает существенной элиминации ТХВ2: у больных с ОПН содержание ТХВ2 в сыворотке крови снижается в среднем с 2750 ng/ml до 1520 ng/ml, но при этом концентрация его в фильтрате и моче соответственно составляет 20 ng/ml и 370 ng/ml.
Лейкотриен В4 (LTB4). Для оценки патогенетической роли лейкотриенов в развитии послеоперационных осложнений у онкологических больных исследовано содержание LTB4 в биологических жидкостях, полученных от больных при клинических проявлениях органных и полиорганных расстройств в разные сроки после расширенных оперативных вмешательств (табл.18).
Таблица 18
Уровень LТВ4 в исследованых образцах сыворотки и супернатантах МНК здоровых доноров и онкологических больных.
Обследованные доноры и онкологические больные.
Концентрация LТВ4 (рg/ml)
Сыворотка
крови
Продукция МНК и НФ.

Спонтанная
стим. Са-ионф.

МНК
НФ
МНК
НФ
Доноры (n= 16)
125?22
48?9
110?19
41?7
354?39
Больные без осложнений, до операции (n=13)
2530?33*
87?15
99?20
70?13
160?23*
Больные без осложнений, после операции (n=13)
311?21*
90?21
135?37
80?17
214?27*
Больные с осложнениями до операции (n=16)
2218?39**
55?12
86?25
67?11
249?30**
Примечание: *-достоверные отличия от доноров (р<0,05), **-достоверные отличия от больных без осложнений (р<0,05).
Выявленные у онкологических больных по сравнению со здоровыми донорами достоверно (р<0,01) более высокие концентрации LTB4 согласуется с данными об участии 5-ЦО (циклооксигеназы) и продуктов циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты в канцерогенезе [Lipulescu, 1996; Reddy et al.,1996; Sheng et al., 1997; Ghosh, 1997; Hussey, 1997]. Механизмы влияния 5-ЦО на клеточный рост и промотирование опухоли связывают с активацией некоторых протоонкогенов [Rioux and Castonguay, 1998]. Значительное (p<0,01) снижение уровня LTB4 после удаление опухоли не исключает способность злокачественных клеток к продукции LTB4.
В зависимости от течения послеоперационного периода выявлены достоверные различия исходных уровней LTB4 у больных с развившимися впоследствии осложнениями и без таковых.
В раннем послеоперационном периоде у больных с осложнениями уровень LTB4 в сыворотке крови резко снижается, но при этом в разные сроки отмечается его кратковременное повышение (рис.15).


Рис.15. Динамика уровня LTB4 в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с осложнениями. Обозначения по оси абсцисс: 0 - до операции, 1;2;3;4;5 - 1-5 сут. п/о; 7 -14 сут; 8 - 18 сут. п/о; Т - терминальные состояния; *-достоверные (р<0,05) различия.

Повышение LTB4 на 4 и 14 сут. после операции было связано с ОПН в стадии олиго- или анурии в структуре ПОН. ДН сопровождается незначительным повышением LTB4 до 300 pg/ml, при гнойно-септических осложнениях и сепсисе уровень его составляет соответственно 203 и 210 pg/ml, а в критические дни не превышает 90 pg/ml.
Тестирование сыворотки крови, мочи и ультрафильтрата при продолженной ГФ у больных с ОПН после гастрэктомий по поводу злокачественных и доброкачественных новообразований желудка, выявляет существенные различия в соотношении содержания LTB4 в исследованных биоматериалах. При раке желудка в сыворотке крови детектируемый уровень LTB4 не в среднем не превышает 100 pg/ml, но после прохождения через фильтр (HF-80), в крови его концентрация повышается до 600 pg/ml, что в 6 раз превышает исходный уровень. Содержание LTB4 в порциях мочи и фильтрата, отобранных одновременно с кровью, составляет соответственно 235 и 2720 pg/ml.
У больных с ОПН, развившейся после операций по поводу доброкачественных новообразований, до ЭКМД содержание LTB4 в сыворотке крови достигает 3559 рg/ml, после процедуры ГФ (HF-80) снижается до 2538 pg/ml. В ультрафильтрате обнаруживаются незначительные (до 80 pg/ml) по сравнению с сывороточными концентрациями LTB4, но при динамическом наблюдении и отборе проб мочи через каждые 3 часа в процессе проведения курса ГФ отмечена повышенная его экскреция с мочой (с 1620 до 1780 pg/ml).
Полученные данные свидетельствуют о том, что LTB4 участвует в патогенезе послеоперационных осложнений, но эту его роль трудно оценить, так как конститутивно у онкологических больных регистрируются чрезвычайно высокие уровни LTB4. Наибольший интерес представляет динамика LTB4 в процессе ЭКМД. Возможно, что при развитии таких органных дисфункций как ОПН LTB4 нековалентно связывается с некоторыми фракциями крови, маскируется в связанных комплексах и детектируемый уровень LTB4 в сыворотке больных с тяжелыми послеоперационными осложнениями не отражает его истинного содержания.
Доминирующая роль продуктов липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты-лейкотриенов в патогенезе многих заболеваний как сильнейших провоспалительных агентов липидной природы, обуславливает наиболее выраженные проявления воспалительных реакций при тяжелых заболеваниях, однако периоперационный мониторинг уровня лейкотриенов свидетельствует о парадоксальной гипореактивности на фоне развития тяжелых осложнений у онкологических больных.
Динамика IgA, IgG, IgM в раннем послеоперационном периоде у больных с осложнениями (n-32) и без таковых (n=25) различается по всем основным классам (рис.16 и 17), но наиболее значимые изменения отмечены в отношении IgM, который секретируется раннее других и с которым связана значительная часть антител первичного иммунного ответа. Эти антитела экстренной иммунной защиты с относительно низким сродством к антигену, но с высокой способностью связывать комплемент, агглютинировать и лизировать клетки-мишени, предохраняют организм от бактериемии [Ярилин А.А.,1999].
У неосложненных больных достоверных различий в содержании исследованных сывороточных иммуноглобулинов в сравнении со здоровыми донорами не обнаружено (рис.16).
Группа больных с исходно низкими уровнями IgM характеризуется неблагоприятным течением и исходом осложнений в раннем послеоперационном периоде (рис.17). В терминальных состояниях IgM практически не детектируется в крови. Полученные результаты согласуются с открытием иммунорегуляторных функций иммуноглобулинов [Климович В.Б.,1998]. Свойства иммуноглобулинов не ограничиваются связыванием, сегрегацией и деградацией антигенных субстанций. Показано, что связанные с антигеном иммуноглобулины выполняют ряд регуляторных функций. Так, обнаружено антигенспецифическое, зависимое от активированных Т-лимфоцитов и комплемента 50-100 кратное усиление иммунного ответа корпускулярными или растворимыми комплексами антигенов с IgM-антителами [Heyman В.,1999]. В случае с IgM, феномен регуляторных свойств опосредован взаимодействием с рецепторами комплемента, которое ведет к модуляции продукции цитокинов и сдвигам в соотношении позитивных и негативных влияний на иммунные реакции. Лечебное действие иммуноглобулинов сопряжено с изменением баланса активности популяций Тх1 и Тх2 [Климович В.Б.,1998].



Рис.16. Содержание IgA, IgG, IgM в сыворотке доноров и неосложненных онкохирургических больных. Обозначения: д/о - до и на 5-7 сут. после операции (п/о).



Рис.17. Мониторинг IgA, IgG, IgM в сыворотке доноров и осложненных онкологических больных в динамике послеоперационного периода. Обозначения: д/о-до и на 5-7 сут. после операции (п/о), * - статистически достоверные (р <0.05) различия в сравнении с донорами; ** - статистически достоверные (р <0.05) различия в сравнении с дооперационными.
Мониторинг С3 и С4 компонентов системы комплемента, у онкологических больных с осложненным (n=32) и благоприятным течением послеоперационного периода (n=25) в сравнении с донорами (n=20) выявил достоверные изменения в системе С3 компонентов комплемента (рис.18).

Рис. 18. Содержание С3 и С4 компонентов комплемента в динамике послеоперационного периода у неосложненных онкологических больных в сравнении с донорами. (* - достоверные изменения).
У онкологических больных с благоприятным течением послеоперационного периода в первые сутки отмечено транзиторное повышение уровня С3 компонента, которое нормализуются уже на 2-3 сут.

Рис. 19. Мониторинг С3 и С4 компонентов комплемента у онкохирургических больных с послеоперационными осложнениями. Обозначения: д/о, п/о - до и после операции, Т-терминальные состояния. *-статистически достоверные отличия от доноров (р<0,05), **- статистически достоверные различия в динамике послеоперационного периода (р<0,05).
При осложненном течении послеоперационного периода повышенные уровни С3 компонента комплемента сохраняются на протяжении 1-7 сут. и в значительных количествах детектируются в терминальных состояниях.
Наиболее высокие концентрации С3 компонента комплемента отмечены при шоке (131250 мкг/л), интерстициальном отеке легкого (72500 мкг/л), ОПН (15500 мкг/л), ДН (4300 мкг/л) и грибковом сепсисе (3000 мкг/л). В то же время, у больных с ПОН, развившейся на 2-3 сут. после операции, на фоне клинических проявлений осложнений зарегистрированы низкие уровни С3 -56 мкг/л.
Элиминации даже высоких (до 120000 мкг/л) концентраций С3 при проведении ЭКМД (ПФ и ГФ) не отмечено.
Содержание С4 в крови обследованных больных варьирует в узком диапазоне концентраций от 49 до 220 мкг/л, не коррелируют с течением послеоперационного периода, исходом развившихся осложнений и уровнем С3; в отличие от С3 компонента системы комплемента является малоинформативным параметром.
Динамика стимулированной in vitro вирусом болезни Ньюкасла (NDV) продукции IFN-? МНК и НФ онкологических больных. Интактные МНК и НФ онкологических больных не продуцируют IFN-?. Анализ динамики стимулированной in vitro NDV продукции IFN-? МНК и НФ онкологических больных в периоперационном периоде соответствует развитию ранних послеоперационных осложнений. Мониторинг стимулированной продукции IFN-? на самых ранних этапах хирургического лечения позволяет прогнозировать вероятность осложнений после расширенных оперативных вмешательств. Стабильное снижение стимулированной продукции IFN-? у осложненных больных отмечено на всех этапах исследования, начиная с дооперационного периода (рис.20).


Рис. 20. Динамика стимулированной in vitro NDV продукции IFN-? до операции и в раннем послеоперационном периоде МНК онкологических больных без осложнений и с неблагоприятным исходом ранних послеоперационных осложнений; * - достоверные различия.

В супернатантах стимулированных НФ у выживших больных уровень продукции IFN-? значительно повышается в течении всего периода исследования, проявляя синергизм с МНК, в то время как в группе умерших от сепсиса и ПОН динамика стимулированной продукции IFN-? характеризуется обратной тенденцией. Исходно более низкие дооперационные уровни IFN-?, как правило, отмечаются у больных с осложнениями. После операции и на последующих этапах исследования IFN-? практически не детектируются в супернатантах активированных NDV МНК у больных в терминальных состояниях (рис.21).

Рис.21. Динамика стимулированной in vitro NDV продукции IFN-? НФ онкологических больных до операции и в раннем послеоперационном периоде. (I группа с благоприятным течением послеоперационного периода, II - умершие от гнойно-септических осложнений). * - достоверные различия.
МНК, выделенные из селезенок онкологических больных после оперативных вмешательств со спленэктомией, подобно МНК и НФ периферической крови, спонтанно не продуцируют IFN-?, но сохраняют способность к стимулированной in vitro NDV продукции IFN-?. У больных с низким конститутивным уровнем стимулированной продукции IFN-? МНК селезенки в раннем послеоперационном периоде чаще развиваются осложнения с неблагоприятным исходом (рис.22).

Рис. 22. Уровень стимулированной in vitro NDV продукции IFN-? мононуклеарными клетками, выделенными из селезенки после спленэктомии у онкологических больных; * - достоверные (р<0,05) различия.
Полученные данные позволяют уже с первых суток прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений с неблагоприятным исходом у больных с расширенными оперативными вмешательствами. и применять адоптивную иммунотерапию с целью профилактики.
Благоприятное течение послеоперационного периода характеризуется сохранением лейкоцитами способности к стимулированной продукции IFN-?, в то время как у умерших от сепсиса и ПОН отмечается тотальное снижение продукции этого триггерного цитокина.
Наши результаты подтверждаются исследованиями последних лет о "стержневой" роли IFN-? в регуляции иммунных реакций организма [Herberman R.B.,1997; Stark G.R., 1998; Yang Y.F. et al.,2001; Belardelli F., et al., 2002] и участии в противоопухолевом иммунитете [Gresser I. and Thyrell L.et al., 2002]. Механизм триггерного действия IFN-? опосредован стимуляцией синтеза IL-1? для совместного представления антигена Т-лимфоцитам и развития специфического иммунитета [Skurkovich S., 1987]. Транскрипция генов IFN-? не требует предшествующего синтеза белков и относится к наиболее ранним событиям на инфекционный или другой антиген [Marie I., 1998]. Плейотропный эффект интерферонов отражает его контрольно-регуляторную роль в сохранении гомеостаза [Ершов Ф.И.,1998].

Влияние адоптивной иммунотерапии рекомбинантным G-CSF (нейпогеном) на уровень сывороточных цитокинов. Мониторинг основных провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-?, проведенный у 10 больных, получавших нейпоген в дозе 300 мг/подкожно (за сутки до операции и на 1,3 сут. после операции), свидетельствует о повышении уровня IL-1? до 902 - 3554 pg/ml на протяжении 1-6 сут. наблюдений у выживших пациентов с осложнениями и без таковых. У больных с неблагоприятным исходом ПОН в крови детектированы низкие концентрации IL-1? как до операции, так и в последующие 1-3 сутки.
Динамика TNF-?, подобно IL-1?, но с меньшей амплитудой значений, также определяется течением раннего послеоперационного периода и исходом развившихся осложнений.
Адоптивная иммунотерапия G-CSF способствует преимущественной стимуляции продукции IL-1?, обеспечивая высокий уровень основного провоспалительного цитокина для реализации иммунного ответа на операционную травму.

Концепция патогенеза сепсиса и критических состояний, основанная на патофизиологии генерализованных реакций защитных систем, неконтролируемых каскадно-медиаторных процессах в генезе полиорганных повреждений, нуждается в пересмотре с позиции баланса эндогенных биорегуляторов, к которым относятся не только цитокины, но и их растворимые рецепторы, метаболиты арахидоновой кислоты, иммуноглобулины, компоненты системы комплемента и др. - субстраты иммунной системы.
При системных патологических процессах наблюдаются общие иммунологические сдвиги, которые различаются в зависимости от сроков развития осложнений: нарушение балланса про- и противовоспалительных медиаторов; структурно-функциональные изменения мембран и усиление шеддинга рецепторов цитокинов с последующим нарастанием их концентрации в сыворотке; стойкое повышение С3 компонента комплемента с одновременным снижением уровня IgM; снижение индуцированной продукции IFN-?.


Выводы:
1. У онкологических больных по сравнению со здоровыми донорами достоверно повышены уровни растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли (sTNF-RI и sTNF-RII).
2. Дисбаланс сывороточных цитокинов у онкологических больных обусловлен изменением соотношения IL-2/IL-4. Снижение продукции IL-12 у онкологических больных опосредовано блокированием экспрессии его mRNA и сопровождается низкой функциональной активностью NK.
3. Мониторинг свободных провоспалительных цитокинов в раннем послеоперационном периоде не выявил достоверных различий в группах онкологических больных с осложнениями и без таковых.
4. Развитие послеоперационных осложнений сопровождается достоверным повышением концентрации противовоспалительного IL-10, растворимых рецепторов к фактору некроза опухоли (sTNF-RI, sTNF-RII) и IL-4 (sIL-4R); длительным персистированием С3 компонента системы комплемента на фоне снижения концентрации IgM.
5. Снижение уровня тромбоксана В2 в динамике послеоперационного периода сопровождается развитием осложнений.
6. У больных с низкой стимулированной продукцией IFN-? в периоперационном периоде достоверно повышается вероятность развития послеоперационных осложнений.
7. Снижение спонтанной, индуцированной продукции цитокинов, функциональной активности мононуклеарных клеток периферической крови обусловлено ингибированием экспрессии mRNA медиаторов воспаления (IL-1?, TNF-?, IL-6, IL-12) и активацией противовоспалительного IL-10.
8. IL-8 является маркером гнойно-септических осложнений. Повышение его концентрации в крови опережает клинические проявления воспалительных процессов; адекватная санация гнойного очага сопровождается нормализацией уровня IL-8.
9. Повышенная экскреция цитокинов с мочой у больных с низкими сывороточными уровнями медиаторов воспаления свидетельствует о недетектируемой гиперцитокинемии. Цитокины могут диссоциировать из нековалентно связанных комплексов при прохождении через биологические мембраны.
10. Гемофильтрация позволяет эффективно элиминировать избыточные количества связаных провоспалительных цитокинов IL-1? и TNF-?. IL-6, С3 компонент системы комплемента, лейкотриен B4 (LTB4) и тромбоксаны (TXB2) не элиминируются при проведении гемофильтрации.



Практические рекомендации.
В качестве дополнительных факторов прогноза развития ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных могут быть использованы уровни растворимых рецепторов к цитокинам (sTNF-RI, sTNF-RII, sIL-4R), С3 компонента системы комплемента, IgM, продукции IFN-?.

Список опубликованных работ по теме диссертации.
1. Динамика содержания TNF-?, IL-1?, IL-6, IL-4 и IL-8 в раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка. А.Р.Тугуз, С.П.Свиридова, Е.Г.Громова, М.В.Киселевский, Б.М.Исмаилова, Ю.В.Буйденок, К.С.Титов. // Иммунология. - 2002. -Том 23. - № 1. - С.59-61.
2. Динамика содержания TNF-?, IL-1?, IL-6, IL-4 и IL-2 при гемодиализе у больных с хронической почечной недостаточностью. Е.Г.Громова, А.Р.Тугуз, А.Ю.Денисов, Е.А.Решетников, М.В.Киселевский. // Иммунология. - 2002. -Том 23. - № 1. - С. 61-63.
3. Динамика цитокинов (TNF-?, IL-1?, IL-6, IL-4 и IL-8) у онкологических больных при применении экстракорпоральных методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде. А.Р.Тугуз, Е.Г.Громова, Н.В.Малахова, А.А.Мурашкин, М.В.Киселевский. // Иммунология. - 2001. - № 5. - С. 56-58.
4. Спонтанная и стимулированная интерлейкином-2 и гранулоцитарно- макрофагальным колониестимулирующим фактором продукция цитокинов нейтрофильными гранулоцитами здоровых доноров. Тугуз А.Р., Данилина Д.В., Громова Е.Г., Блиндарь В.Н., Киселевский М.В. // Иммунология. -2002. -Том 23. -№ 3. - С.156-158.
5. Патобиохимические и патоиммуно-логические механизмы послеоперационных осложнений у онкологических больных. М.В.Киселевский, А.Р.Тугуз. // Новое в онкологии: Сб.научных трудов. Выпуск 5.-2001.- С. 553-569.
6. Адаптивная иммунотерапия опухолевых плевритов. М.И.Давыдов, К.Р.Оразгельдыев, С.М.Волков, Г.В.Казанова, А.Р.Тугуз. // Новое в онкологии: Сб. научных трудов. Выпуск 5.-2001.- С. 72-88.
7. Динамика цитокинов с хронической почечной недостаточностью. Рыбакова О.Б., Денисов А.Ю., Громова Е.Г., Тугуз А.Р. // "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза.": Сб. материалов. 29-31 мая 2002. Москва. - С. 51-52.
8. Элиминация TNF-?, IL-1?, IL-6 и IL-8 в процессе вено-венозной гемофильтрации в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. Громова Е.Г., Тугуз А.Р., Киселевский М.В., Малахова Н.В. // "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза": Сб. материалов. 29-31 мая 2002. Москва. -С. 195-196.
9. Почасовой мониторинг TNF-?, IL-1?, IL-6, IL-6 и IL-4 в сыворотке крови и фильтрате при проведении артериовенозной гемофильтрации у онкологических больных. Громова Е.Г., Тугуз А.Р., Киселевский М.В. // "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза.": Сб. материалов. 29-31 мая 2002. Москва. - С. 51-52.
10. Значение соотношения основных провоспалительных цитокинов в крови, моче, отделяемом из дренажей и фильтрате в процессе артериовенозной гемофильтрации (ГФ) у оперированных онкологических больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Тугуз А.Р., Громова Е.Г., Киселевский М.В., Кузнецова Л.С. // "Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафареза.": Сб. материалов. 29-31 мая 2002. Москва. - С. 51-52
11. Кинетика цитокинов в сыворотке крови, моче и отделяемом из дренажей в периоперационном периоде у больных раком почки. Громова Е.Г., Тугуз А.Р., Киселевский М.В., Матвеев В.Б. // Иммунология.-2002. - Том 23. - № 4. - С. 232-235.
12. Клинико-иммунологическая характеристика детей, серонегативных к инфекциям, управляемым средствами специфической вакцинации. А.Х.Агиров, М.В.Киселевский, А.Р.Тугуз, Л.А.Долева. // Иммунология. - 2001. - № 3. - С. 47-51.
13. Опыт организации иммунологической лаборатории в Республике Адыгея. А.Х.Агиров, А.Р.Тугуз, М.В.Киселевский. // Иммунология. - 2001. - № 4. - С. 59-63.
14. Прогностическое значение уровня сывороточных цитокинов в развитии послеоперационных осложнений у онкологических больных. М.В.Киселевский, А.Р.Тугуз, Е.Г.Громова, И.В.Нехаев, Н.В. Малахова, С.П.Свиридова, У.С.Горобец, Ю.В.Буйденок, Д.В.Данилина. // Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. Тезисы докладов научно-практической конференции 7 декабря 2000. Москва. ГВКГ. Им. Н.Н. Бурденко.- С. 54-55.
15. Cytokines dynamics in the blood, urine and drainage liquid in the earlier postoperative period of kidney cancer patients. M.V.Kiselevsky, A.R.Tuguz, E.G.Gromova, V.B.Matveev. M.V.Kiselevsky, A.R.Tuguz, E.G.Gromova, V.B.Matveev. // 18th UICC International Cancer Congress 30 June-5July, 2002. Oslo, Norway. P 876.
16. IFN-a-production by blood and spleen mononuclear cells and granulocytes in earlier postoperative period cancer patients. A.R. Tuguz, E.G.Gromova, M.V.Kiselevsky. // 18th UICC International Cancer Congress. 30 June - 5 July. 2002. Oslo Norway. P 989.
17. TNF-a; IL-1B and IL-8 elimination during hemofiltration procedure in earlier postoperative period cancer. E.G.Gromova, A.R. Tuguz, M.V.Kiselevsky, L.S.Kuznetsova. // 18th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo Norway. P 988.
18. Prognostic role of the main proinflammatory cytokiness ratio in the blood, urine, drainage liquid and filtrates in the process of hemofiltration in caner patients with multiple organ failure. A.R. Tuguz, E.G.Gromova, M.V.Kiselevsky, L.S.Kuznetsova. // 18th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo, Norway. P 990.
19. The prognostic role of blood cytokines level during the postoperative period in cancer patients. A.R. Tuguz, E.G.Gromova, M.V.Kiselevsky, K.S.Titov. // 18th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo, Norway. P 991.
20. Correction of immunosupression in gastric patients after total gasterectomy with splenectomy. A.R. Tuguz, Y.V. Buydenok, M.V. Kiselevsky, I.O. Chikileva, K.S. Titov. // 18th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo, Norway. P 339.
21. Influence of IL-4?2-IL-4 form derived by alternative splicing, on cytotoxity of peripheral blood mononuclear cell (PBMC) and granulocytes towards NK-sensitive K-562 cell line. A.R. Tuguz, V.M.Abramov, R.N.Vasilenko, I.O.Chikileva, Y.V.Buydenok, M.V.Kiselevsky, L.V.Ptisin, A.M. Vasiliev. //
8th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo, Norway.
P 992.
22. Generation of dendritic cells using mononuclear cells from several sources. A.R. Tuguz, Chikileva I.O., Abramov V.M., Vasilenko R.N., Buydenok Y.V., Kiselevsky M.V. // 18th UICC International Cancer Congress, 30 June-5 July 2002, Oslo, Norway. P 1013.




??

??

??

??

2


14



<<

стр. 2
(всего 2)

СОДЕРЖАНИЕ