СОДЕРЖАНИЕ

На правах рукописи






ЗИНЧЕНКО
ОЛЕГ ВАСИЛЬЕВИЧ





ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СРЕДСТВ, УЛУЧШАЮЩИХ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ, НА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ



14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология






АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук






Волгоград - 2006
Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
БАТУРИН Владимир Александрович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент
МАРОЧКИН Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
ТЮРЕНКОВ Иван Николаевич

доктор медицинских наук, профессор
МАКЛЯКОВ Юрий Степанович

Ведущая организация: Кубанский государственный
медицинский университет


Защита состоится " 3 " июля 2006 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "15 " мая 2006 г.




Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук А.Р. Бабаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (И.И. Дедов, 1995-2003; Н.И. Чур, 2003).
СДС - одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 - 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% общего количества всех нетравматических ампутаций (Е.М. Бесман, 1999; А.М. Светухин, 1999). После высокой ампутации конечностей, в последующие 5 лет выживает не более 25 % больных. Своевременно начатое адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяет в 86,8% случаев перевести влажную гангрену в сухую и избежать ампутации нижних конечностей у 40-60% больных (А.М. Светухин, 1999).
Одной из наиболее сложных задач при лечении больных с хирургической инфекцией на фоне СД является проведение адекватной антимикробной терапии. Это связано с наличием полимикробной флоры гнойного очага, локализующегося на стопе у больных СД, с развитием артериоло-венозных шунтов, которые приводят к сбросу артериальной крови в венозную систему, минуя капиллярную сеть (В.Л. Богданович, 1997), что приводит к обкрадыванию кровотока в микроциркуляторном русле. Это в свою очередь, по-видимому, может изменить проницаемость антибактериальных препаратов в зону язвенно-некротического поражения на стопе.
В связи с этим представлялось целесообразным изучить клинико-фармакологические аспекты фармакотерапии СДС, особенности фармакокинетики (ФК) антибактериальных препаратов у больных с СДС, разработать подходы к проведению адекватной системной антибактериальной терапии.

Цель работы
Повысить эффективность антибактериальной терапии при лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных с СДС путем рациональной комбинации антибиотиков и средств, улучшающих периферическое кровообращение.

Основные задачи исследования:
1. Изучить сложившуюся практику проведения системной антибактериальной терапии у больных с СДС в "Центре диабетической стопы" городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя, с проведением анализа эффективности проводимой терапии.
2. Провести оценку структуры патогенной микрофлоры раневого отделяемого при язвенно-некротическом поражении стопы у больных с СДС.
3. Определить чувствительность патогенов, выделенных из раневого отделяемого у больных с СДС к основным группам антибактериальных препаратов.
4. Определить концентрации антибактериальных препаратов (цефотаксима, гентамицина и амикацина) в зоне язвенно-некротичес-кого поражения на стопе у больных с СДС и сопоставить их с величинами МПК для выделенных микроорганизмов.
5. Выяснить влияние средств, улучшающих периферическое кровообращение (никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида), на изменение тканевой проницаемости цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС и оценить клинический результат такой комбинации лекарственных средств.
6. Изучить возможность повышения эффективности системной антибактериальной терапии с помощью местного применения мази "Пиолизин".
Научная новизна работы
Впервые в Ставропольском крае изучена структура микрофлоры раневого отделяемого у больных с СДС, оценена чувствительность выделенных патогенов к широкому кругу антибактериальных средств.
Впервые изучены тканевые концентрации антибактериальных препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС при проведении системной антибактериальной терапии с использованием различных путей введения препаратов. Установлено, что цефотаксим, амикацин и гентамицин не создают эффективных концентраций в очаге поражения. Уровни антибактериальных препаратов при разных путях их введения оказывались ниже величин МПК для значительной части выделенных у больных микроорганизмов.
Впервые изучено влияние никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида на изменение концентрации антибактериальных препаратов в раневом отделяемом у больных с СДС. Выяснено, что никотиновая кислота и, в большей степени, толперизона гидрохлорид способны улучшать тканевую проницаемость цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС и повышать эффективность антибактериальной терапии.
Впервые проведено фармакокинетическое / фармакодинамическое (ФК/ФД) моделирование с определением концентрации антибиотиков в раневом отделяемом у больных СД с СДС.
Изучена возможность повышения эффективности системной антибактериальной терапии при сочетанном местном воздействии на очаг поражения мазью "Пиолизин".

Научно-практическая значимость и внедрение
результатов исследования
Проведена сравнительная клинико-фармакологическая оценка различных схем антибактериальной терапии - сложившаяся практика лечения СДС у больных СД. Выявлены причины недостаточной результативности лечения, в частности, низкие уровни содержания антибиотиков в раневом отделяемом. Показано, что концентрации антибактериальных препаратов оказываются в ряде случаев ниже значений МПК для основных микроорганизмов, участвующих в развитии язвенно-некротического процесса.
Полученные результаты позволили выработать обоснованное представление о региональной структуре микрофлоры раневого отделяемого, тканевой проницаемости антибактериальных препаратов, степени влияния препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на изменение тканевой концентрации антибактериальных средств в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС. Это позволило разработать алгоритм проведения антибактериальной терапии у больных с СДС. Разработанные подходы с учетом чувствительности микроорганизмов (определение МПК) к антибактериальным препаратам и ФК показателей, позволяют надежнее прогнозировать результаты терапии, чем одна оценка чувствительности микроорганизмов in vitro.
Внедрен комплексный прием антибактериальных препаратов с толперизона гидрохлоридом при лечении СДС, что позволило улучшить тканевую проницаемость антибактериальных препаратов в очаг поражения на стопе у больных с СДС и, тем самым, повысить эффективность системной антибактериальной терапии.
Проведение местной терапии раневых поверхностей с применением мази "Пиолизин" позволило более эффективно оказывать местное воздействие на очаг поражения, что, в сочетании с системной антибактериальной терапией, дает возможность оптимизировать методы консервативной терапии СДС.
Материалы диссертации внедрены в практику работы "Центра диабетической стопы" городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя, а также в лекционные курсы кафедры клинической фармакологии и кафедры хирургических болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:
1. В очаге язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС определяется как монокультура, так и ассоциация микроорганизмов. При этом в структуре выделенных бактерий доминируют Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae spp. Данные микроорганизмы чувствительны к цефотаксиму и амикацину. Гентамицин мало эффективен.
2. Тканевая концентрация антибактериальных препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС при различных путях введения чаще всего не превышает значений МПК для большинства выделенных микроорганизмов.
3. Препараты, улучшающие периферическое кровообращение (никотиновая кислота и, особенно, толперизона гидрохлорид), повышают проницаемость цефотаксима и амикацина в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС, что обеспечивает повышение результативности консервативной терапии.
4. Дифференцированный подход к местной терапии раневых поверхностей с применением мази "Пиолизин" в сочетании с системной антибактериальной терапией позволяет оптимизировать методы консервативной терапии СДС.

Апробация работы
Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Инфекция в хирургии" (Пятигорск, 2001), Х Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2003), втором Международном симпозиуме, посвященном 65-летию образования Хабаровского края (Хабаровск,2003), II Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Анапа, 2005), 9-ой ежегодной неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2005).

Публикации результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающих основное содержание исследований.

Объем и структура работы
Материалы исследований изложены на 140 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 186 источников, в том числе 87 отечественных и 99 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком.

Содержание работы
Материалы и методы исследования. Исследование является клинико-инструментальным, оно осуществлялось на базе "Центра диабетической стопы" городской клинической больницы № 3 г. Ставрополя и бактериологической лаборатории "Центра клинической фармакологии и фармакотерапии" за период с 2001 по 2003 год.
Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 120 больных с СДС, кроме того проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни больных с СДС находившихся на лечении в "Центре диабетической стопы" в 2000 г. В обследованной группе больных мужчин было 54 человека (45%), женщин - 66 человек (55%). Средний возраст составил 64,9±5 лет.
Для объективной оценки состояния больных были применены общие и специальные методы обследования. Общие методы обследования включали анализ жалоб больных, длительности диабетического анамнеза, наличия сопутствующих заболеваний, выполнение общепринятых клинических и биохимических исследований крови и мочи.
Специальные методы обследования включали:
1.Оценку структуры микрофлоры в очаге язвенно-некротичес-кого поражения на стопе, с определением ее чувствительности к широкому кругу антибиотиков (стандарты NCCLS 1999-2000).
2. Определение концентрации антибактериальных препаратов в раневом отделяемом, метод диффузии в агар (С.М. Навашин, М.П. Фомина, 1982).
3. Для оценки состояния магистрального кровотока нижних конечностей использовался метод УЗДГ. Функциональное состояние микроциркуляторного русла оценивали на основании тепловизионной картины и динамике изменения температуры нижних конечностей (И.Г. Игнатьев, 1994; Г.И. Зеновко,1998).
Для обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию Стьюдента и критерию Фишера.

Результаты исследований
На первом этапе исследования проведено изучение сложившейся практики применения антибактериальных препаратов у больных с СДС.
При проведении анализа было выяснено, что сложившаяся практика (Б.Т. Ованесов, 1987, 1999; Г.А. Александрович с соавт. 2000 г.) проведения антибактериальной терапии у больных с СДС, по ряду позиций не соответствует Федеральным стандартам (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2000-2005 г.). Основным антибактериальным препаратом, применяемым у данной категории больных, был гентамицин (80% случаев), преимущественно с внутриартериальным (в/а) способом введения. Кроме того, отсутствовала доказательная база эффективности такой технологии. Все заключения о высокой эффективности применяемых методов лечения носили предположительный характер. В связи с этим в проспективном исследовании представлялось интересным оценить адекватность проводимой антибиотикотерапии с учетом ФК особенностей антибактериальных препаратов.
На первом этапе проспективного исследования было необходимо изучить чувствительность микрофлоры, выделенной из раневого отделяемого у пациентов с СДС, к различным группам антибактериальных препаратов. Далее, было целесообразно оценить способность антибактериальных препаратов проникать в очаг поражения и, с учетом определенных для выделенных микроорганизмов in vitro значений МПК, попытаться спрогнозировать клинический эффект терапии.
При проведении бактериологической диагностики было установлено, что в очаге поражения на стопе выделяется как монокультура, так и ассоциация микроорганизмов. В монокультуре была обнаружена грамположительная флора (51,9%) и грамотрицательные микроорганизмы (48,1%). В структуре грамположительной флоры наиболее часто встречался Staphylococcus aureus- 42,6% случаев. Среди грамотрицательных микроорганизмов преобладала Enterobacteriaceae spp. - 48,1%. В ассоциации, выделенной из раневого отделяемого, было идентифицировано 7 вариантов комбинаций микроорганизмов. Наиболее часто встречались комбинации: Staphylococcus aureus + Enterobacteriaceae spp. и Streptococcus spp. + Enterobacteriaceae spp.
Таким образом, согласно данным микробиологического исследования, в структуре выделенных микроорганизмов преобладают энтеробактерии (Enterobacteriаceae spp.) и стафилококки (Staphylococcus aureus). Заметно реже выделяются стрептококки (Streptococcus spp.), синегнойная палочка (P. aeruginosa) и другие микроорганизмы. Причем P. aeruginosa выделялась исключительно как компонент микробных ассоциаций.
При совокупной оценке чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам было установлено, что микрофлора раневого отделяемого у больных с СДС имела высокую резистентность ко многим антибактериальным препаратам. Выделенные микроорганизмы оказалась чувствительны к ампициллину только в 19,2% случаев, доксициклину - в 19,6%, к гентамицину - в 25,9%, цефазолину - в 30,8%.
Достаточно высокой была эффективность аминогликозидов III поколения (амикацин - 63,8%) и цефалоспоринов III поколения (цефотаксим - 62,9%). Высокой была чувствительность микроорганизмов и к фторхинолонам (ципрофлоксацин - 66,6%).
При оценке чувствительности к антибактериальным препаратам Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus было выявлено, что выделенные микроорганизмы имели высокую чувствительность к цефотаксиму и амикацину (таб.1,2).
Таблица № 1
Чувствительность Enterobacteriаceae spp. к антибактериальным препаратам *
Препарат
Enterobacteriаceae spp. n=36
Высокая
чувствительность
Умеренная
чувствительность
Резистентность
Амикацин
63,8%
11,1%
25,1%
Гентамицин
13,8%
5,5%
80,7%
Цефотаксим
62,9%
6,5%
30,6%
Левомицетин
8,3%
-
91,7%
* диско-диффузионный метод in vitro
Таблица № 2
Чувствительность Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам*
Препарат
Staphylococcus aureus n=26
Высокая
чувствительность
Умеренная чувствительность
Резистентность
Амикацин
53,8%
23,07%
23,13%
Гентамицин
15,4%
3,8%
80,8%
Цефотаксим
57,7%
11,5%
30,8%
Левомицетин
7,7%
-
92,3%
* диско-диффузионный метод in vitro

Streptococcus spp., которые выделялись из раневого отделяемого гораздо реже, также имели высокую чувствительность к цефотаксиму. Как известно, стрептококки характеризуются природной устойчивостью к аминогликозидам (Л.С. Страчунский, 2002), аналогичная ситуация была выявлена и в наших исследованиях (таб.3).

Таблица №3
Чувствительность Streptococcus spp.. к антибактериальным
препаратам *
Препарат
Streptococcus spp. n=17
Высокая чувствительность
Умеренная чувствительность
Резистентность
Амикацин
23,5%
17,7%
58,8%
Гентамицин
5,8%
-
94,2%
Цефотаксим
82,4%
1,3%
16,3%
Левомицетин
11,7%
-
88,3%
*диско-диффузионный метод in vitro

Следовательно, по данным микробиологического исследования можно было ожидать наилучшего антимикробного эффекта у больных с СДС при использовании цефалоспоринов III и аминогликозидов III поколений, а также фторхинолонов.
Однако конечный результат антибактериальной терапии обусловлен не только чувствительностью микроорганизма к антибиотикам, но и возможностью обеспечить в "органе-мишени" необходимый эффективный уровень препарата (М. Джекобс, 2004; Л.С. Страчунский, 2004). Поэтому для проведения рациональной противомикробной терапии необходимо иметь не только данные микробиологических исследований, полученные in vitro, но и четкие представления об особенностях ФК препаратов у конкретных пациентов (W.A. Craig, 1998; М. Джекобс, 2004; Л.С. Страчунский, 2004).
Учитывая сложившуюся практику проведения антибактериальной терапии в "Центре", чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, нам представлялось целесообразным провести изучение концентраций цефотаксима, гентамицина и амикацина в раневом отделяемом у больных с СДС и оценить эффективность традиционно - используемых схем антибактериальной терапии.
При изучении концентрации цефотаксима в крови у больных с СДС было выявлено, что основные показатели кинетики цефотаксима - объем распределения, Т50, клиренс - существенно не отличаются по сравнению с людьми, не болеющими СД. Опираясь на величину этих показателей и значения ФК параметров для антибиотиков, было проведено моделирование отношений между концентрацией антибактериального средства в крови и МПК конкретного микроорганизма (ФК/ФД моделирование).
При построении ФК/ФД модели для внутривенного (в/в) введения цефотаксима было выявлено, что содержание антибиотика в крови превышает средние значения МПК для Enterobacteriaceae spp. в течение чуть более 3,5 часов - 50% интервала между инъекциями препарата. Для Staphylococcus aureus и Streptococcus spp превышение МПК в крови обеспечивается в течение всего интервала между введениями цефотаксима. Значения МПК для P.aeruginosa были заметно выше тех концентраций, которые создавал цефотаксим в сыворотке крови при в/в его введении.
Однако концентрация антибиотика в крови лишь косвенно характеризует его содержание в "органе-мишени". Как показывает анализ литературы, у больных СД при развитии СДС существенно нарушается микроциркуляция (И.И. Дедов, 1998, 2003), что может затруднять проникновение противомикробных средств в очаг поражения на стопе. Поэтому, для прогнозирования результативности противомикробного действия, было изучено проникновение антибиотика в ткани с оценкой его концентрации в раневом отделяемом и последующим проведением ФК/ФД моделирования с учетом тканевых концентраций цефотаксима.
Цефалоспорины относятся к препаратам с время-зависимым эффектом и, по мнению ряда авторов, обладают максимальной антимикробной активностью при концентрации, превышающей МПК в пределах не менее 50% времени между введениями антибиотика. Впрочем, у "проблемных" больных рекомендуют обеспечивать превышение МПК в течение всего временного интервала между инъекциями препарата (М. Джекобс, 2004). Поэтому, с учетом сложности выполнения исследования у больных с СДС, концентрацию цефотаксима в раневом отделяемом определяли через 5 часов после очередной инъекции (80% интервала между введениями). При этом оценивали концентрации препарата как при в/в, так и при внутримышечном (в/м) введении антибиотика.
Установлено, что при в/в введении цефотаксима в дозе 1,0 содержание антибиотика в раневом отделяемом было достоверно выше, чем при его в/м использовании (р<0,001). Проведенное ФК/ФД моделирование с учетом тканевых концентраций препарата показало, что у больных с СДС можно прогнозировать относительно невысокую эффективность цефотаксима при в/в, а тем более при в/м введении препарата (таб.4, 5).

Таблица № 4
ФК/ФД моделирование с учетом тканевых концентраций
цефотаксима (в/в введение) для микроорганизмов, выделенных у больных с СДС из раневого отделяемого
Выделенные
микроорганизмы
Общее число
изученных штаммов
Число штаммов с МПК ниже тканевой концентрации
Число штаммов с МПК выше тканевой концентрации более чем в 2 раза
Enterobacteriаceae spp.
43
12 (27,9%)
28 (65,1%)
Staphylococcus aureus
18
9 (50%)
5 (27,8%)
Streptoccoccus spp.
5
0
5 (100%)
P. aeruginosa
15
0
15 (100%)




Таблица № 5
ФК/ФД моделирование с учетом тканевых концентраций
цефотаксима (в/м введение) для микроорганизмов, выделенных у больных с СДС из раневого отделяемого
Выделенные
микроорганизмы
Общее число изученных штаммов
Число штаммов с МПК ниже тканевой концентрации
Число штаммов с МПК выше тканевой концентрации более чем в 2 раза
Enterobacteriаceae spp.
43
12(27,9%)
31 (72,1%)
Staphylococcus aureus
18
8 (44,4%)
10 (55,6%)
Streptoccoccus spp.
5
0
5 (100%)
P. aeruginosa
15
0
15 (100%)

При изучении ФК/ФД параметров у аминогликозидов (гентамицин, амикацин) исходили из того, что эти препараты относятся к группе препаратов с дозозависимым эффектом. Поэтому для оценки тканевой проницаемости аминогликозидов определяли как пиковые, так и остаточные концентрации препаратов в очаге язвенно-некротического поражения на стопе при в/м и в/а способах введения.
Результаты исследования показали, что пиковые значения гентамицина в раневом отделяемом через 1 час после в/м введения 80 мг препарата в среднем составили 0,18±0,05 мг/л, при этом в 40% случаев концентрация в раневом отделяемом не выявлялась. Остаточная тканевая концентрация отсутствовала у 66,6% больных, среднее значение составило 0,1±0,04 мг/л.
При в/а введении 80 мг гентамицина, в сочетании с регулярным в/м его введением, среднее значение пиковой концентрации составило 0,4±0,08 мг/л, в 13,3% случаев концентрация препарата в раневом отделяемом не выявлялась. Через 7 часов после в/а введения гентамицина в 68 % случаев остаточная концентрация препарата в раневом отделяемом отсутствовала, в остальных случаях концентрация гентамицина составила в среднем 0,11±0,04 мг/л.
При однократном в/а введении 1,0 амикацина, через 1 час после инъекции в очаге язвенно-некротического поражения на стопе средняя концентрация препарата составила 0,64±0,1 мг/л, в 6,7% концентрация амикацина в раневом отделяемом не выявлялась. Через 23 часа после введения амикацина, среднее значение тканевой концентрации препарата составило 0,21±0,06 мг/л, в 33,3% случаев остаточная концентрация препарата в раневом отделяемом отсутствовала.
Построение ФК/ФД модели для в/м и в/а введения гентамицина, в/а введения амикацина выявило, что концентрация антибиотиков в раневом отделяемом не достигает средних значений МПК для выделенных штаммов Enterobacteriаceae spp., Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp. и P.aeruginosa.
Таким образом, как показывает ФК/ФД моделирование для цефотаксима, гентамицина и амикацина при различных путях введения препаратов у больных с СДС, можно прогнозировать очень низкую эффективность препаратов при в/в, в/а, а тем более при в/м введении препаратов. С учетом низкой чувствительности выделенной микрофлоры к гентамицину, низкой эффективностью препарата определенной in vitro и крайне низкими тканевыми концентрациями препарата, гентамицин для дальнейшего применения в клинике не рекомендовался и в дальнейших исследованиях не применялся.
Очевидно, что в этой ситуации необходим поиск путей повышения результативности антибактериальной терапии у больных с СДС. С этой целью, нами была предпринята попытка улучшить проникновение антибиотиков в ткани с помощью препаратов, усиливающих периферический кровоток. В качестве средств, улучшающих периферическое кровообращение, использовались никотиновая кислота, традиционно применяемая у этой категории больных и толперизона гидрохлорид (Мидокалм "Гедеон Рихтер", Венгрия).
Выполненные исследования с оценкой изменения ФК антибиотиков, при их сочетании с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение, показали, что никотиновая кислота и толперизона гидрохлорид способны улучшать проникновение антибактериальных средств в зону язвенно-некротического поражения на стопе. При использовании в качестве сосудистого средства никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида, было достигнуто двукратное увеличение в раневом отделяемом концентрации цефотаксима, вводимого в/м. При в/в способе введения цефотаксима, отмечалось еще более выраженное увеличение концентрации антибиотика в раневом отделяемом (рис.1).


Рис.1. Концентрации цефотаксима в раневом отделяемом при в/в введении (* p<0,05, ** p< 0,01).

ФК/ФД моделирование при в/м введении цефотаксима в сочетании с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение, показало, что, не смотря на повышение концентрации антибиотика в раневом отделяемом, ситуация существенно не изменилась. Число штаммов выделенных микроорганизмов с МПК ниже тканевой концентрации было таким же, как и без введения сосудистых препаратов.
При в/в способе введения цефотаксима в сочетании с никотиновой кислотой и толперизона гидрохлоридом (в большей мере), согласно данным ФК/ФД моделирования удается достигнуть превышения тканевых концентраций антибиотика над значениями МПК у большого количества штаммов Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., с МПК ниже тканевой концентрации антибактериального препарата (таб.6).





Таблица № 6
ФК/ФД моделирование с учетом тканевых концентраций
цефотаксима (в\в введение), при сочетанном использовании с
толперизона гидрохлоридом
Выделенные
микроорганизмы
Общее число
изученных штаммов
Число штаммов с МПК ниже тканевой концентрации
Число штаммов с МПК выше тканевой концентрации более чем в 2 раза
Enterobacteriаceae spp.
43
15(34,9%)
28 (65,1%)
Staphylococcus аureus
18
13 (72,2%)
5 (27,8%)
Streptoccoccus spp.
5
3(60%)
2 (40%)
P. aeruginosa
15
0
15 (100%)

В отношении штаммов P. aeruginosa ситуация не изменилась, выделенные штаммы имели значения МПК многократно превышающие уровни антибиотика в раневом отделяемом.
При в/а введении амикацина в сочетании с никотиновой кислотой было отмечено увеличение концентрации препарата в раневом отделяемом, по сравнению с исходным значением на 0,4±0,01мг/л. При использовании в качестве сосудистого препарата толперизона гидрохлорида отмечено еще более выраженное увеличение концентрации амикацина в раневом отделяемом (рис.2)
Проведенное ФК/ФД моделирование для в/а введения амикацина в сочетании с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение показало, что применение никотиновой кислоты в качестве сосудистого препарата не позволяет добиться увеличения тканевых концентраций препарата, превышающих средние значения МПК для выделенных штаммов Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus и P. аeruginosa. Применение в качестве сосудистого препарата толперизона гидрохлорида позволяет прогнозировать повышение эффективности амикацина в отношении Enterobacteriaceae spp. до 48,8%. Однако выделенные штаммы Staphylococcus aureus, Streptoccoccus spp. и P.аeruginosa имели значения МПК, превышающие уровни антибиотика в раневом отделяемом.




Рис. 2. Концентрации амикацина в раневом отделяемом
при в/а введении (*p<0,05, **p<0,01).

Важным критерием неэффективности лечения у больных СД с СДС является необходимость проведения ампутации пораженной нижней конечности. Поэтому в группах больных, у которых изучалась фармакокинетика антибактериальных средств, был оценен и результат лечения в стационаре по факту проведения ампутации пораженной конечности.
Наибольшее количество случаев ампутаций было зарегистрировано у больных, которым антибиотикотерапия проводилась гентамицином с его в/м введением (доля ампутаций в группе - 46,7%). Высокий риск ампутаций был и у больных, получавших гентамицин в/а-в/м (26,7%). Это вполне согласуется с низким уровнем чувствительности выделенной микрофлоры к гентамицину и с результатами ФК/ФД моделирования.
В/а введение амикацина без его сочетания с сосудистыми средствами также было недостаточно эффективным (доля ампутаций в группе - 20%). Сочетание антибиотика с никотиновой кислотой снизило вероятность ампутации конечности (6,7%). В группе пациентов, получавших амикацин в/а в сочетании с толперизона гидрохлоридом, ампутации конечностей не проводились. Различия с группой больных, которым вводился один амикацин, были статистически значимыми (р<0,05).
Аналогичным образом, применение одного цефотаксима, либо его сочетание с никотиновой кислотой, обеспечивало меньшую эффективность, чем применение ?-лактамного антибиотика совместно с толперизона гидрохлоридом. Доля больных, которым пришлось провести ампутацию конечности при изолированном в/м применении цефотаксима или при его сочетании с никотиновой кислотой, составляла 20%. В группе пациентов, которым вводили вместе с антибиотиком толперизона гидрохлорид, ампутации не проводились. Высокой результативностью характеризовалось в/в введение цефотаксима. В этом случае необходимости в ампутации не возникло ни у одного больного.
Термографическая картина нижних конечностей на фоне проведенной терапии сосудорасширяющими средствами (особенно толперизона гидрохлоридом) характеризуется увеличением интенсивности инфракрасного излучения и площади теплового рисунка. При термометрии нижних конечностей также было установлено, что проведение сосудистой терапии привело к повышению кожной температуры к 10-м суткам исследования на 1,40С у больных, получавших никотиновую кислоту и 3,20С - получавших толперизона гидрохлорид.
Таким образом, применение никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида повышает клиническую эффективность антибактериальной терапии у больных СД. Вместе с тем, изучение ФК исследуемых препаратов показало, что далеко не всегда в раневом отделяемом удается достигнуть эффективных концентраций антибиотиков. В связи с этим, для повышения результативности антибактериальной терапии у больных с СДС, возникает необходимость проведения активной местной терапии язвенно-некротического очага. Проводимая местная терапия должна оказывать мощное противомикробное действие на микрофлору раневого отделяемого и усиливать процессы регенерации тканей.
Одним из препаратов, который соответствует всем требованиям для местной терапии СДС, является мазь "Пиолизин", представляющая собой безмикробный фильтрат питательной среды из культур Staphylococcus, Streptoccoccus, Е.coli, Enterococcus и P. aeruginosa, консервированный 0,45% раствором фенола, в сочетании с окисью цинка и салициловой кислотой.
Проводимая местная терапия мазью "Пиолизин", в сравнении с мазью "Левомеколь", характеризовалась более активным заживлением ран. Местное применение мази "Пиолизин" в 42,2% случаев привело к эпителизации раневой поверхности к 25-му дню исследования, в 55,6% случаев лечение закончено эпителизацией более 50% поверхности раневого дефекта на 30-е сутки терапии. При использовании в качестве местной терапии мази "Левомеколь" для эпителизации раневой поверхности потребовалось применение мази "Актовегин" или "Солкосерил". Полное заживление раны наступило в 16% случаев к 25-му дню исследования, в 76% случаев лечение закончено эпителизацией более 50% раневой поверхности на 30-й день исследования.
Таким образом, дифференцированный подход к местной терапии раневых поверхностей с применением мази "Пиолизин" позволил более эффективно оказывать местное воздействие на очаг поражения, что в сочетании с системной антибактериальной терапией дало возможность оптимизировать методы консервативной терапии СДС.

ВЫВОДЫ:
1. Анализ сложившейся практики проведения антибактериальной терапии у больных СД с СДС показал, что основными антибиотиками, которые традиционно применяются у данной категории больных, являются аминогликозиды (преимущественно гентамицин - 80% случаев).
2. В зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС доминирующими микроорганизмами являются Staphylococcus aureus - 42,6%; Enterobacteriaceae spp. - 48,1%. Staphylococcus aureus имеет высокую чувствительность к цефотаксиму в 57,7% и к амикацину в 53,8% случаев. Enterobacteriaceae spp. в 62,9% случаев высокочувствительны к цефотаксиму и в 63,8% - к амикацину.
3. При различных способах введения (в/м, в/в, в/а) цефотаксим и амикацин не создают эффективной концентрации препаратов в зоне язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС для большинства микроорганизмов (согласно значениям МПК), выделенных из раны.
4. Применение никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида способствует двукратному повышению концентрации цефотаксима (в/м) в раневом отделяемом. При в/в введении цефотаксима в сочетании с никотиновой кислотой концентрация препарата в раневом отделяемом увеличивается в 1,5 раза, а при сочетании с толперизона гидрохлоридом - в 2 раза. Никотиновая кислота повышает концентрацию амикацина (в/а) в раневом отделяемом в 3 раза, а толперизона
гидрохлорид - в 7 раз.
5. ФК/ФД моделирование для в/в введения цефотаксима в сочетании с никотиновой кислотой и толперизона гидрохлоридом позволяет прогнозировать увеличение эффективности антибиотика в отношении Enterobacteriаceae spp. до 34,9%, Streptococcus spp. - до 60% случаев. В случае присутствия в раневом отделяемом Staphylococcus aureus можно ожидать увеличения эффективности препарата до 72%. ФК/ФД моделирование для в/а введения амикацина в сочетании с толперизона гидрохлоридом позволяет ожидать повышения эффективности амикацина в отношении Enterobacteriaceae spp. до 48,8%.
6. Применение никотиновой кислоты и толперизона гидрохлорида повышает клиническую эффективность антибактериальной терапии у больных с СДС, что проявляется снижением доли больных, у которых возникает необходимость проведения ампутации пораженной нижней конечности.
7. Применение мази "Пиолизин", в сравнении с мазью "Левомеколь", обеспечивает лучшую динамику заживления раневой поверхности у больных СД с СДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В качестве стартовой антибактериальной терапии язвенно-некротических процессов у больных с СДС целесообразно использовать цефалоспорины и аминогликозиды III поколения, либо их комбинации. Использование гентамицина нецелесообразно.
2. У каждого больного с СДС необходимо производить выделение патогенных микроорганизмов, оценивать их чувствительность к антибактериальным средствам и, с учетом значений МПК для выделенных патогенов, прогнозировать эффект антибиотикотерапии.
3. Для улучшения тканевой проницаемости антибактериальных препаратов в зону язвенно-некротического поражения на стопе у больных с СДС целесообразно применение толперизона гидрохлорида (Мидокалм "Гедеон Рихтер", Венгрия) в дозе 100 мг в/в капельно на 100 мл физиологического раствора один раз в сутки.
4. В качестве местной терапии раневых поверхностей целесообразно применение мази "Пиолизин".

Список опубликованных работ по теме диссертации:
1. Микробиологические аспекты антибиотикотерапии у больных с синдромом "диабетической стопы". // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия № 3, 2001 - С.45 (в соавт. с Батуриным В.А.).
2. Тканевая концентрация гентамицина у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы. // Тезисы докладов Х Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - Москва, 2003.- С. 112 (в соавт. с Батуриным В.А).
3. Изменение тканевой концентрации цефотаксима у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы при использовании антибиотика в сочетании с никотиновой кислотой и мидокалмом. // Материалы 2-го Международного симпозиума, посвященного 65-летию образования Хабаровского края. - Хабаровск, 2003.- С. 17-18 (в соавт. с Батуриным В.А., Марочкиным В.С.).
4. Применение мази ПИОЛИЗИН для лечения гнойно-некро-тического поражения стоп у больных с синдромом "диабетической стопы". //Пульс медицины № 3, Ставрополь, 2004.- С. 29.
5. Влияние препаратов, улучшающих периферическое кровообращение, на фармакокинетику аминогликозидов и цефалоспоринов у больных с синдромом диабетической стопы. //Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования. /Сборник научных трудов.- Ставрополь, 2005.- С. 486-490.
6. Изменение тканевой концентрации амикацина у больных с синдромом "диабетической стопы" при сочетании с препаратами, улучшающими периферическое кровообращение. // Материалы II Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии".- Анапа, 2005.- С. 28 (в соавт. с Марочкиным С.В.).
7. Совершенствование антибактериальной терапии у больных с синдромом "диабетической стопы". // 9-я ежегодная неделя медицины Ставрополья. Материалы конференции врачей. - Ставрополь, 2005. - С. 99.
??

??

??

??







5





СОДЕРЖАНИЕ