СОДЕРЖАНИЕ

ПОЛЕЗНАЯ СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ КАРДИОЛОГА
Определение и классификация уровней АД
Категория
Систолич. АД (мм Hg)
Диастолич. АД (мм Hg)
Оптимальное
<120
<80
Нормальное
<130
<85
Высоко нормальное
130-139
85-89
Гипертензия 1 степени
140-159
90-99
пограничная
140-149
90-94
Гипертензия 2 степени
160-179
100-109
Гипертензия 3 степени
?180
?110
Изолированная систолическая гипертензия
?140
<90
пограничная
140-149
<90

Факторы риска, влияющие на прогноз
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Поражение органов-мишений
Сопутствующая клиническая патология
Использованы для определения группы риска
Уровни АД (1-3 степени)
Гипертрофия левого желудочка
Мужчины > 55 лет
Женщины > 65 лет
Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина
Курение
Общий холестерин > 65 ммоль/л
Диабет
Атеросклеротические бляшки (сонные, подвздошные, бедренные артерии, аорта)
Неблагоприятная наследственность
Сужение артерий сетчатки глаз


Патология сосудов головного мозга:
Ишемический инсульт
Кровоизлияние в мозг
Транзиторная ишемическая атака
Патология сердца:
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Реваскуляризация миокарда
Сердечная недостаточность
Другие факторы, негативно влияющие на прогноз
Понижение холестерина ЛПВП
Повышение холестерина ЛПНП
Микроальбуминурия при диабете
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение
Сидячий образ жизни
Повышение фибриногена
Социально-экономическое неблагополучие
Этническая группа высокого риска
Проживание в неблагоприятном регионе

Патология почек:
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность
Патология сосудов:
Расслаивающая аневризма
Поражение артерий с клиническими симптомами
Гипертоническая ретинопатия высоких градаций:
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва


Распределение уровней риска для количественной оценки прогноза

Артериальное давление (мм Hg)
Другие факторы риска + данные анамнеза
Степень 1
До 160/100
Степень 2
До 180/110
Степень 3
Более 180/110
Без других факторов риска
НИЗКИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
1-2 фактора риска
СРЕДНИЙ РИСК
СРЕДНИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
3 и более факторов риска или поражение органов-мишений или диабет
ВЫСОКИЙ РИСК
ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
Сопутствующая клиническая патология
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда за 10 лет): низкий риск - <15%, средний - 15-20%, высокий - 20-30%, очень высокий - >30%.

Рекомендации по подбору препаратов для лечения гипертензии
Класс препаратов
Абсолютные показания
Относительные показания
Абсолютные противопоказания
Относительные противопоказания
Ингибиторы АПФ
сердечная недостаточность
дисфункция левого желудочка
перенесенный инфаркт миокарда
диабетическая нефропатия
почечная недостаточность
ИБС
сахарный диабет
беременность
гиперкалиемия
двусторонний стеноз почечных артерий
Диуретики
сердечная недостаточность
пожилые больные
систолическая гипертензия
сахарный диабет
подагра
дислипидемия
сохраненная сексуальная активность у мужчин
b-блокаторы
стенокардия
перенесенный инфаркт миокарда
тахиаритмии
сердечная недостаточность
беременность
сахарный диабет
гипертиреоз
астма и хронический обструктивный бронхит
брадикардии и АВ блокады 2-3 ст.
дислипидемия
спортсмены и физически активные пациенты
болезни периферических сосудов
депрессия
Антагонисты кальция
стенокардия
пожилые больные
систолическая гипертензия
поражения периферических сосудов
брадикардии и АВ блокады 2-3 ст. (верапамил и дилтиазем)
Застойная сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем)
a-адрено-блокаторы
гипертрофия предстательной железы
нарушение толерантности к глюкозе
дислипидемия

ортостатическая гипотензия
Антагонисты ангиотензина II
кашель при приеме ингибиторов АПФ
сердечная недостаточность
беременность
гиперкалиемия
двусторонний стеноз почечных артерий


НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ


При нескольких измерениях - гипертензия 1 степени и выше
Выявить другие факторы риска, поражение органов-мишений и сопутствующей клинической патологии
Начать мероприятия по изменению образа жизни. Определить уровень абсолютного риска
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
ВЫСОКИЙ
СРЕДНИЙ
НИЗКИЙ










Моторинг АД и факторов риска - 3-6 месяцев
Моторинг АД и факторов риска - 6-12 месяцев
Начать лекарственную терапию
Начать лекарственную терапию






АД ? 140/90
АД < 140/90
АД ? 150/95
АД < 149/94


Начать
лечение
Продолжать мониторинг
Начать
лечение
Продолжать мониторинг

Наблюдение после начала терапии
Целевой уровень АД достигнут
За 3 месяца целевой уровень АД не достигнут
Значительные побочные эффекты
Риск высок и очень высок
Риск средний и низкий
Нет эффекта: заменить препарат или назначить их комбинацию из других классов в низких дозах
Заменить препарат или назначить их комбинацию из других классов в низких дозах
Визит каждые 3 месяца
Визит каждые 6 месяцев
Частичный эффект: повысить дозу, добавить препарат из другого класса или дать комбинацию в низких дозах
Уменьшить дозу и добавить препарат из другого класса
Мониторинг АД и факторов риска
Мониторинг АД и факторов риска
Усилить меры по изменению образа жизни

Усилить меры по изменению образа жизни
Усилить меры по изменению образа жизни
Гипертензия трудно поддается лечению
Направить больного на стационарное лечение

Таблицы определения риска ССЗ


















Холестерин ммоль/л 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0




















Холестерин ммоль/л 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0 5,0 6,5 8,0

Примечания: красный квадрат - очень высокий риск (˜40%),
желтый квадрат - высокий риск,
зеленый квадрат - средний риск,
синий квадрат - низкий риск (˜5%) смерти от ССЗ за 10 последующих лет.


Целевые уровни АД (ДАГ1)
Группа больных
Целевое АД
Общая популяция больных с АГ
< 140/90
АГ + сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут
< 130/85
АГ + сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут
< 125/75
АГ + ХПН
< 125/75

Среднее число антигипертензивных препаратов для достижения целевого ДАД

Частота комбинированной терапии для достижения целевого ДАД, по данным исследования НОТ (Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. // Lancet. - 1998, № 351. - P. 1755 - 1762.)
В начале и в конце исследования


Риск инсульта и ИБС в зависимости от исходного уровня ДАД (MacMahon S., Rodgers A. // J.Vasc.Med.Biol. - 1993, № 4, P. 265 - 271.)
ИНСУЛЬТ (n=843, 7 исследований)

Уровень ДАД (мм Hg)

ИБС (n=4856, 9 исследований)

Уровень ДАД (мм Hg)

Смертность от ИБС у мужчин в зависимости от уровня САД по данным исследования MRFIT (Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. // Diabetes Care. - 1993, № 16. - P. 434 - 444.)

Это послужило основанием для отказа от понятий "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" АГ как несоответствующих долговременному прогнозу.

Типы суточных колебаний АД.





На самом деле типов кривых суточных колебаний АД еще больше, т.к., например, у одного больного САД может колебаться по типу Dipper, а ДАД - по типу Night-peaker, у другого: САД - Over-dipper, а ДАД - Non-dipper и т.д.
Недостаточное снижение АД в ночные часы является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Больные с суточным профилем Over-dipper имеют потенциальный риск гипоперфузионных осложнений в ночные часы.
75% больных АГ имеют высокую вариабельность АД. Повышенная вариабельность коррелирует с поражением органов мишеней. В период с 4 ч. до 10 ч. происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневных, который часто рассматривают как пусковой механизм развития сердечно-сосудистых осложнений. Максимальная частота встречаемости инфарктов миокарда, инсультов и внезапной смерти отмечается в часы пробуждения и вставания.

Факторы риска ССЗ.

Неустранимые:
Пол:
Риск у мужчин выше, чем у женщин.
С возрастом различия уменьшаются.
В возрасте 35 - 70 лет у мужчин риск смерти от инсульта на 30% выше, от ИБС в 2-3 раза выше, чем у женщин. В возрасте 75 лет риск смерти от ССЗ примерно одинаков.
Возраст (мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет).
Менопауза.
Наследственность.
Этническая принадлежность (у негроидов более высокий риск инсульта и ХПН).
Географический регион:
Высокая частота инсульта и ИБС в России, Восточной Европе, странах Балтии.
Высокий риск инсульта и низкий ИБС в Китае.
Высокий риск инсульта и ХПН в Африке при низком риске ХНК.
Поражение органов мишеней (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз, периферические сосуды).
Сахарный диабет.


Устранимые:
Курение:
Повышает риск ССЗ в 1,5 раза.
Повышает риск эндотелиальной дисфункции, облитерирующих заболеваний сосудов, онкологических заболеваний.
Повышает ХС ЛПНП.
Повышает АД как у больных АГ, так и у лиц с нормальным АД.
Социально-экономическое положение (чем ниже, тем выше риск ССЗ).
Ожирение:
Сопровождается расстройствами углеводного обмена, снижением ХС ЛПВП.
При индексе массы тела 25 - 29 риск ИБС на 70% выше, при ИМТ > 30 - на 300% выше.
При одинаковом ИМТ риск ИБС, инсульта и смерти увеличивается при росте индекса талия/бедра.
Повышение САД > 140 мм Hg.
Повышение ДАД > 90 мм Hg.
Повышенное потребление соли.
Злоупотребление алкоголем.
Гиподинамия (ежедневные аэробные упражнения легкой или средней интенсивности в течение 20 мин уменьшают риск смерти от ИБС на 30%).
Стрессы.
Гиперхолестеринемия (> 5,2 ммоль/л).
Дислипидемия:
Снижение уровня ХС ЛПВП (их повышение на 0,03 ммоль/л связано со снижением риска ССЗ на 3%).
Повышение уровня ХС ЛПНП.
Гипертриглицеридемия.
Нарушенная толерантность к глюкозе, гипергликемия.
Протеинурия, микроальбуминурия.
Гиперкреатининемия (ХПН).
Пульсовое АД больше 60 мм Hg, высокая вариабельность АД, недостаточное снижение или повышение АД ночью.
Тахикардия.
Синдром ночного апноэ.
Дефицит эстрогенов у женщин:
Вызывает эндотелиальную дисфункцию.
Является пусковым механизмом нарушений липидного и углеводного обменов.
Гормонально-заместительная терапия снижает риск ИБС у женщин в менопаузе на 30 - 50%.
Chlamydia spp. (эндотелиальная дисфункция).
Метаболические нарушения:
Повышение уровня фибриногена, мочевой кислоты, ингибитора тканевого активатора плазминогена, a-липопротеина, VII фактора свертывания, гомоцистеина, d-димера, С-реактивного белка.
Снижение уровня эндогенного тканевого активатора плазминогена.


Польза от снижения АД в зависимости от различных степеней риска.
Мероприятия по изменению образа жизни:
Отказ от курения (наиболее простой в устранении фактор риска).
Уменьшение избыточной массы тела.

Распространенность АГ в зависимости от массы тела и возраста.
Мужчины Женщины


Разными цветами показан процент от идеальной массы тела.


Ограничение потребления соли.
Ограничение потребления натрия хлорида до 4,5 г в сутки приводит к снижению АД как у больных АГ, так и у людей с нормальным АД. Снижение потребления солей натрия на 4,5 - 6 грамм снижает систолическое АД на 4 - 6 мм Hg. При снижении потребления натрия до 2,3 г в сутки через 18 месяцев снижается необходимость в лекарственной терапии.
Следует стремиться к потреблению менее 6 г поваренной соли в сутки. Воздерживаться от досаливания готовых блюд и избегать засоленных и консервированных продуктов.
С возрастом чувствительность сердечно-сосудистой системы к соли увеличивается.
Ограничение потребления алкоголя.
Алкоголь является причиной 5 - 20% АГ.
Злоупотребление алкоголем повышает риск смерти.

Относительный риск смерти через 12 лет при среднем еженедельном приеме алкоголя.
Употребление алкоголя указано в количестве приемов "стандартных" порций (10 г этанола) за 2 недели.

На более чем 100000 больных показана линейная зависимость между употреблением алкоголя и АГ.
Полное прекращение употребления алкоголя вызывало нормализацию АД у 20% больных АГ.
Несмотря на указания на снижение риска ИБС при употреблении до 3 "стандартных" порций алкоголя (10 г этанола) в день, необходимо предупреждать больных о повышении риска инсульта в результате застолий.
Выпивающим необходимо максимально снизить потребление алкоголя. Максимально допустимое потребление алкоголя не должно превышать 30 г этанола в сутки для мужчин и 20 г этанола для женщин. Некоторым больным может оказаться полезной консультация нарколога.
Увеличение физической активности.
Рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки: энергичная ходьба или плавание по 30 - 45 минут 3 - 4 раза в неделю.
Малые и умеренные нагрузки более эффективны для снижения АД, чем напряженные (бег трусцой или обычный бег), причем снижение систолического АД может составить 4 - 8 мм Hg.
Изометрические нагрузки (поднятие тяжестей, длительный бег) обладают прессорным эффектом и должны быть исключены.
Комплексные изменения режима питания.
У вегетарианцев АД ниже, чем у тех, кто потребляет мясные продукты. Вегетарианские режимы питания снижают АД у больных АГ.
Увеличение в рационе овощей и фруктов вызывало уменьшение АД на 3/1 мм Hg, тогда как снижение на этом фоне потребления жира снижало АД на 6/3 мм Hg.
Регулярное употребление рыбных продуктов может усилить гипотензивное действие диеты.







Диета для снижения холестерина

ВОЗМОЖНОСТИ ДИЕТЫ - ОГРАНИЧЕНЫ !!!
Строгая диета в течение 6 месяцев снижает общий холестерин только на 10 – 14 %, а холестерин ЛПНП – на 6 – 8 %. Диета не увеличивает ХС ЛПВП.
Психологические факторы и стресс.

Взаимодействие антигипертензивных препаратов с другими средствами
Группа препаратов
Усиление эффекта
Ослабление эффекта
Другие влияния
Мочегонные
Мочегонное с другой точкой приложения (фуросемид + гидрохлортиазид)
НПВС, стероиды
Повышение уровня лития, калийсбе-регающие - усиление гиперкалиемии
b-адреноблокаторы
Препараты, метаболизирующиеся в печени: циметидин, ранитидин, хинидин
НПВС, Препараты повышающие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал)
Потенцирование и маскирование инсулин-индуцированной гипогликемии, нарушение проводимости при применении с Са-блокаторами (не дигидропиридинами), усиление кокаин-индуцированной стенокардии (осторожно наркоманам)
Ингибиторы АПФ
Мочегонные, вазодилататоры, снотворные, алкоголь
НПВС, эстрогены, поваренная соль
Может повышаться уровень лития, усиление гиперкалиемии
Са-блокаторы
Грейпфрутовый сок, циметидин, ранитидин
Препараты повышающие печеночные ферменты (рифампицин, фенобарбитал)
Не дигидропиридины повышают уровень циклоспорина, дигоксина, хинидина, сульфаниламидов, теофиллина. Верапамил снижает уровень лития.
a-адреноблокаторы
Антигипертензивные препараты
НПВС, симпатомиметики
Замедление психомоторных реакций, сонливость, празозин может повышать клиренс верапамила.


Выбор антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующей патологии.
Сопутствующие заболевания
Моче-гонные (еже-дневно)
b-адрено-блока-торы
иАПФ
АТ1-блока-торы
a-адрено-блока-троы
Са-блокаторы
Дигид-ропири-дины
Не дигидро-пири-дины
Хр. обструктивные заболевания легких
+
-
+
+
+
+
+
Хр. недостаточность кровообращения
+
!
++
+
+
!
! / -
Стенокардия

+
++
+
+
!
++
++
Перенесенный инфаркт миокарда
+
++
++
+
!
!
!
Синдром слабости синусового узла
+
-
+
+
+
+
-
Нарушения АВ проведения
+
-
+
+
+
+
-
Заболевания периферических сосудов
+
-
+
+
+
+
+
Аортальный стеноз

+
+
-
!
+
-
+
Хр. почечная недостаточность
+
+
+
!
+
+
+
Стеноз почечных артерий
(двусторонний)
+
+
-
!
+
+
+
Аденома предстательной железы
+
+
+
+
++
+
+
Сахарный диабет

+
!
++
+
+
+
+
Гипер- и дислипопротеинемия
+
!
+
+
+
+
+
Подагра

!
+
+
+
+
+
+
Импотенция

! / -
-
+
+
!
+
+
Глаукома

+
++
+
+
+
+
+
Запоры

+
!
+
+
+
+
!

++
- препараты выбора,
+
- возможно применение,
!
- применять с осторожностью,
! / -
- в ряде случаев противопоказаны,
-
- противопоказаны.





Опасные лекарственные взаимодействия:
Сердечные гликозиды (дигоксин) + мочегонные (не калийсберегающие) - риск аритмий.
Сердечные гликозиды (дигоксин) + b-адреноблокаторы - АВ блокада.
Сердечные гликозиды (дигоксин) + недигидропиридиновые Са-блокаторы - АВ блокада.
Сердечные гликозиды (дигоксин) + дигидропиридиновые Са-блокаторы - повышение концентрации в плазме крови.
Амиодарон + мочегонные (не калийсберегающие) - риск аритмий.
Амиодарон + b-адреноблокаторы - АВ блокада.
Амиодарон + недигидропиридиновые Са-блокаторы - АВ блокада.
b-адреноблокаторы + недигидропиридиновые Са-блокаторы - АВ блокада.
НПВС + гипотензивные препараты - снижение гипотензивного эффекта.
a-адреноблокаторы + мочегонные (не калийсберегающие) - ортостатическая гипотония.
a-адреноблокаторы + иАПФ - ортостатическая гипотония.
a-адреноблокаторы + дигидропиридиновые Са-блокаторы - ортостатическая гипотония.
Мочегонные (калийсберегающие) + иАПФ - гиперкалиемия.

Летальность от инсульта при оптимальном АД и АГ 1 степени (MRFIT, n=347978)


Влияние увеличения использования гипотензивных средств на распространенность АГ и гипертрофии ЛЖ (New Engl. J. Med. - 1999, Vol. 340. - P. 1221).











Снижение массы миокарда ЛЖ различными классами гипотензивных препаратов по данным мета-анализа (Dahlof B., Pennert K., Hansson L. // Am. J. Hypertens. - 1992, № 5. - P. 95 - 110).




СОДЕРЖАНИЕ