стр. 1
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

В. А. Поляков

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ
ПО
ТРАВМАТОЛОГИИ




МОСКВА
-МЕДИЦИНА-
1980
54.5
УДК 617-001(081)
ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина,
1980, 272 с., ил.
От автора Собранные здесь лекции посвящены
Избранные лекции по травматологии изложены на основе собствен-
проблемам общей и частной травматоло-
ного опыта автора — заслуженного деятеля науки, лауреата Государст-
гии. Некоторые из этих проблем являют-
венной премии СССР, заведующего кафедрой травматологии Центрально-
ся и проблемами общей хирургии. Это
го ордена Ленина института усовершенствования врачей проф. В. А. По-
лякова, который более 25 лет занимается педагогической деятельностью, естественно, так как травматология была
а также его учеников, создавших методики и внесших ряд оригинальных
и остается ее неотрывной частью.
предложений в актуальные разделы травматологии. Книга содержит 12 лек-
Объем лекций не мог быть одинако-
ций по некоторым общим и частным проблемам травматологии. В лекциях
вым: одни проблемы приходилось раскры-
освещены вопросы, касающиеся травматического шока и его лечения: про-
лонгированных внутрикостных блокад при лечении различных травматичес- вать подробно, для других было достаточ-
ких повреждений и их осложнений; регенерации костной ткани при пере-
но краткого изложения. Эти лекции не
ломах костей; остеосинтеза длинных трубчатых костей лапчатыми пла-
в состоянии заменить руководства по
стинками и открытого остеосинтеза при переломах шейки бедра; особеннос-
патологической физиологии, биохимии,
тей лечения при длительном сдавлении мягких тканей, лучевых ожогов
и др. Отдельные лекции посвящены современным ультразвуковым опера- гистологии, патологической анатомии
тивным методам, применяющимся в травматологии, ортопедии и восстано-
и т. д.
вительной хирургии; основным принципам и объему хирургической помощи
Всех теоретических и смежных вопро-
на этапах эвакуации медицинской службы Гражданской обороны.
сов автор касался только как врач-хи-
Лекции предназначены для хирургов, травматологов.
В книге 74 рис., 1 табл., библиография — 105 названий. рург, занимающийся травматологией —
своей основной и единственной специаль-
ностью.
Лектору приходится просматривать
множество книг, журналов и статей по
специальности.
Некоторыми интересными сообщения-
ми, теориями, взглядами и фактами, по-
черпнутыми из них, автор делился на лек-
циях со своими слушателями.
Лекции написаны в свободной фор-
ме — так, как автор читал их врачам-
курсантам. Чтение лекций — тяжелый и
сложный труд, но он дает некоторые пра-
51101—225
ва. Это право выбирать нужную форму
110—80. 4113000000
лекций.
039(01)—80
Часто мнение лектора не совпадает с
мнением коллег, иногда оно может ока-
(g) Издательство «Медицина». Москва. 1980
заться просто ошибочным. Но если ли-
Лекция первая
шить лектора права на свободу изложе-
ния, то лекции станут сухими и неинте-
О ТРАВМАТОЛОГИИ КАК ХИРУРГИИ
ресными. В результате останутся в про-
ПОВРЕЖДЕНИЙ
игрыше слушатели, может быть, наука и
в конечном счете — больные люди, жду-
щие от нас помощи и исцеления.
Лекции потребовали много времени и
труда для систематизации и изложения,
но писать их мне было интересно. Будет
ли интересно их читать — об этом автору 1
судить не дано.
Социальное и экономическое значение повреждений в сов-
ременном обществе огромно. Травмы, и притом тяжелые, ста-
ли встречаться все чаще и чаще. Особенно растет количество
дорожных происшествий, повреждений, так или иначе связан-
ных с автотранспортом.
По статистике ООН, в 1974 г. автомобильный парк мира
превышал 260 млн. автомобилей. Около 120 млн. из них нахо-
дятся в США. Б 1972 г. в США на дорогах в результате авто-
мобильных аварий получили различные повреждения
2 млн. человек. Погибли на месте 56 300 человек. Экономичес-
кий ущерб от этих травм составил 13 млрд. 600 млн. долл.
В ФРГ за 6 мес 1973 г. получили повреждения на дорогах
246 тыс. человек, погибли 8093.
Во всем мире в течение года получают повреждения в ре-
зультате автомобильных катастроф около 10 млн. человек, а
погибают 350 тыс. Больше всего аварий приходится на пятни-
цу, меньше — на субботу и воскресенье. Самые опасные меся-
цы — май и октябрь, они особенно богаты повреждениями.
Чаще всего аварии происходят на прямых участках дорог.
Отмечено, что около 50% всех аварий бывает в ясную погоду,
25% — в пасмурную, 10% — в дождь, 3,5% — в снегопад. Уста-
новив это, статистики сделали вывод: чем лучше погода, тем
больше опасность аварий.
Автодорожный травматизм стал не менее опасен для лю-
дей, чем сердечно-сосудистые болезни и злокачественные опу-
холи. Огромное количество травм, происходящих ежедневно,
дает нам право сказать, что сейчас на дорогах нашей планеты
идет непрерывная война. Она обходится человечеству в мил-
лионы раненых и в сотни тысяч убитых.
В результате автомобильных аварий чаще всего происходят
множественные и сочетанные повреждения. В. М. Моисеев с
соавт. (1974) указывали, что при автодорожных повреждениях
травмы головы составляют 50,9%, травмы конечностей —
20,4%, сочетанные травмы— 17,6%.
Множественные и сочетанные повреждения составляют
специальную главу в травматологии. Диагностика их сложна.
II
течение тяжелое, чревато многими осложнениями и часто за-
канчивается смертью больного. При повреждениях такого ви-
Что такое травма? Говорят: «элекротравма», «бытовая
да бывает трудно составить правильный план лечебных дей-
травма», «ожоговая травма». Давайте попытаемся дать опре-
ствий.
деление этому сложному понятию.
Мы предлагаем следующую к л а с с и ф и к а ц и ю м н о ж е -
Т р а в м а — это повреждение, вызванное действием внеш-
ственных и сочетанных повреждений:
ней силы, нарушающее анатомическую целостность и физио-
1. Множественные переломы костей конечностей.
логическую функцию тканей, органа, систем или организма в
2. Множественные переломы костей конечностей и других
целом.
отделов скелета.
Травматология теснейшим образом связана с развитием
3. Множественные переломы костей скелета.
техники, механизацией производства, развитием науки, ростом
4. Сочетанные повреждения костей скелета и головного
и своеобразием городов, состоянием транспорта, увеличением
мозга.
скорости передвижения, с развитием орудий и средств унич-
5. Сочетанные повреждения костей скелета и органов груд-
тожения людей.
ной клетки.
Травматология есть неотрывная часть общей хирургии.
С. Сочетанные повреждения костей скелета и органов жи-
В. А. Оппель писал: «... Для хирурга нет и не может быть бо-
вота.
лее основного вопроса, как вопрос о травме... Попытка выде-
7. Комбинированные повреждения, включающие в себя
лить из хирургии травматологию обречена на неуспех. Хирур-
различные сочетания указанных выше травм.
гия и травматология неразрывны, ибо травматология есть
Тяжелые повреждения довольно часто заканчиваются
альфа и омега всей хирургии...». С. С. Юдин считал, что трав-
смертью. А. А. Корж (1976) указывал, что на месте происшест-
матология есть часть хирургии, занимающаяся лечением по-
вия гибнет около 13% пострадавших, во время транспортиров-
следствий повреждений (Заметки по военно-полевой хирургии.
ки в больницу — 30%, в приемном отделении — 6%, в стацио-
М., 1943, с. 6,7,8).
наре (в первые 3 сут) —40%. Основные причины смерти в
По самой своей сущности травматология не может быть
первые часы — травматический шок, кровопотеря, поврежде-
узкой специальностью. В противоположность настоящим уз-
ния жизненно важных органов. В первые дни причинами смер-
ким специальностям — урологии, гинекологии, ортопедии
ти являются вторичный шок, последствия кровопотери и тя-
и др. — объектом травматологии является широчайшее поле
желых повреждений. В последующие дни основными причи-
последствий различных повреждений любых органов и частей
нами смерти могут быть различные осложнения травм.
организма.
Можно установить печальный факт: в мире постоянно дей-
Приведем пример. Человек на дороге был сбит автомоби-
ствует и собирает свои жертвы травматическая пандемия.
лем. Его доставили в больницу без сознания с тяжелыми по-
Пострадавшие ,от различных видов повреждений составляют
вреждениями черепа и мозга, ушибом живота, переломами
значительную часть всех больных в стационарах и поликлини-
костей таза и бедра. Дыхание затруднено, артериальное дав-
ках. Во всех хирургических отделениях около 40% больных
ление низкое. Пульс частый и слабый. Состояние больного
лечатся от травм. В поликлиниках около 45% обратившихся
крайне тяжелое.
составляют пострадавшие от тех или иных повреждений. В то
Если исходить из существующего разделения врачей по
же время хирургическое лечение болезней мозга, пищевода,
специальностям, то к такому больному должны быть немедлен-
легких, сердца, желудка, печени, кишечника, почек проводит-
но вызваны: реаннматолог — для выведения пострадавшего из
ся относительно редко. Например, в одной из крупных москов-
угрожающего состояния, обеспечения дыхательной функции и
ских клиник за 24 года было сделано 1080 операций на пище-
нормализации кровообращения; нейрохирург — для уточнения
воде и кардии, т. е. 45 операций в год, меньше 4 операций в
топической диагностики и трепанации черепа; общий хирург —
месяц (Макаренко Т. П., 1970). В противоположность этому
для диагностики и лечения повреждения органов живота;
представьте себе колоссальное количество первичных обрабо-
травматолог — для лечения переломов костей таза и бедра.
ток ран, репозиций отломков костей, трепанаций черепа,
Это неверно и нецелесообразно.
вправлений вывихов, которые производят хирурги и травмато-
Поскольку все множественные и сочетанные повреждения
логи постоянно, днем и ночью, в больших клиниках и в ма-
«поразили» одного человека — одну биологическую систему,
леньких сельских больницах. А между тем эта работа далеко
эти повреждения теснейшим образом связаны друг с другом,
не всегда удостаивается внимания и не получает должной
зависят одно от другого в своем течении и проявлениях. Сово-
оценки на страницах специальных журналов.
становительных и реконструктивных оперативных вмеша-
купность сочетанных повреждений отягощает клинику трав-
тельств составляют существо хирургической проблемы.
мы, преувеличивает или смазывает симптомы, влияет на точ-
Биологическая проблема повреждений очень сложна. От-
ность и своеобразие топической диагностики. Комбинация по-
веты на ее вопросы находятся на стыках хирургии и травма-
вреждений будет определять особенности клинического тече-
тологии, медицины, биологии, физики, химии, техники. Круп-
ния, тяжесть состояния больного, характер и время проявле-
ное значение для хирургии повреждений имела работа
ния осложнений. Разнообразные сочетания повреждений пред-
И. В. Давыдовского «Травма как биологическая проблема»
определяют диагностику, время, качество, характер и исход
(1960).
оперативного пособия.
Известно, что человек зависит от условий внешней среды.
Если это так (а это действительно так), то должен сущест-
К «внешней среде» следует отнести естественные природные
вовать один врач, который в каждом отдельном случае множе-
условия; искусственные условия обитания, созданные людьми
ственных и сочетанных повреждений возьмет на себя тяжелую
с помощью техники и науки; социальные условия общества, в
ответственность руководить диагностикой и лечением травма-
котором человек живет и действует. Участвуя своим трудом
тической болезни у конкретного пострадавшего человека.
в деятельности общества, человек меняет внешнюю среду и
Реальная жизнь, интересы пострадавшего требуют, чтобы
изменяется в ней сам. Эти изменения происходят вследствие
нашелся один врач, который бы приказал, с чего начинать
биологических процессов роста, зрелости и старения организ-
оказание первой помощи, с чего начинать лечение, что сделать
ма. Они протекают и по законам экономических условий и
прежде всего, как вести дальнейшее лечение.
социальных отношений человека. Приспосабливаясь к внеш-
Для тбго чтобы иметь моральное право приказывать, что-
ней среде, организм вырабатывает ответные механизмы. Они
бы правильно руководить лечением сложных и разнообразных
действуют, как правило, самопроизвольно. И. В. Давыдов-
повреждений, врач-травматолог должен сам разбираться во
ский относит к ответным механизмам болевую реакцию на
всем многообразии возможных повреждений. Такой травмато-
травму, увеличение свертываемости крови, нарастание числа
лог, чтобы быть настоящим «поливалентным специалистом»,
лейкоцитов и тромбоцитов, повышение содержания фибрино-
должен прежде всего быть хирургом. Не зря проф. А. Н. Бер-
гена и вязкости крови и вследствие этого — посттравматиче-
кутов уже давно предложил называть травматологию хирур-
ское образование тромбов.
гией повреждений. В этом названии заключен глубокий и
Повреждение вызывает распространенный спазм артери-
важный смысл.
ального дерева. Этот спазм в тот или иной срок может сме-
III
ниться паралитическим расширением сосудов. Ткани отвеча-
ют на повреждения воспалительной реакцией с разнообразны-
Травма, вызывая определенные и закономерные последст-
ми биохимическими сдвигами, меняющими ферментную
вия, включает в себя ряд экономических, социальных, адми-
активность тканей и сред. Нарушаются циркуляция биологи-
нистративных, хирургических и биологических проблем.
ческих жидкостей, интенсивность и ритм процессов обмена,
Экономическая проблема включает в себя условия проис-
меняется биологическая характеристика продуктов обмена.
хождения травм, экономические последствия повреждений.
Понятно, что изменения в направлении циркуляции жидкостей
Социальная проблема объединяет вопросы травматизма, со-
имеют чрезвычайное значение для травмированных тканей и
циальные последствия травм, организацию помощи инвали-
для организма в целом. Ток токсических продуктов из раны
дам и др. Административные вопросы тесно переплетаются с
в организм, из организма в рану, из раны в повязку неравно-
экономическими и социальными проблемами. Они влияют на
значен для самого организма. Направление тока токсических
частоту и характер повреждений. Не машины, не автомобили
жидкостей влияет на течение и исход повреждения. Наруше-
сами по себе вызывают травмы, а условия труда на произ-
ния обменных реакций меняют процессы регенерации. Эти из-
водстве, условия движения людей на улицах, профессиональ-
менения весьма многообразны. Они являются следствием бел-
ные качества водителей, поведение лиц в состоянии алкоголь-
ковых, минеральных, гормональных, ферментных и витамин-
ного опьянения и пр. Травматизм зависит от конструкции ма-
ных сдвигов. Травма мозга, например, у одних пострадавших
шин и их скоростей, регулировки движения людских
проходит без видимых последствий, у других заканчивается
потоков, от планировки городов, улиц и площадей, состояния
рядом локальных и психических нарушений, а у некоторых
дорог, дисциплинированности водителей и пешеходов, а также
трагически обрывается церебральной кахексией, необратимым
от охраны труда на производстве и многого другого.
угасанием всех видов обменных превращений.
Организация оказания первой помощи пострадавшим, диа-
И сепсис, и раневое истощение — результат конечного на-
гностика, лечение повреждений и их осложнений, техника вос-
экспериментальных животных. Это обедняет практические
рушения ферментативной активности поврежденных тканей.
возможности врача. Опыты ставятся на неподходящих живот-
Это как бы последний акт той драмы, в которой изменения
ных: крысах, кроликах, морских свинках, мышах, свиньях,
нервной трофики, нарушения гормональной корреляции со-
собаках. Все эти животные не имеют ничего общего с челове-
ставляли первые, подготовительные акты драматического дей-
ком ни по своей физической организации, ни по биохимиче-
ствия.
ским отличиям, ни по психической сущности.
Общие изменения в организме пострадавшего имеют ре-
Можно и следует проверять на экспериментальных живот-
шающее значение для течения повреждений. Именно поэтому
ных новый вид остеосинтеза, новую операцию, биологические
так своеобразно протекает травма у детей и совсем по-друго-
свойства какого-нибудь металла, сплава, конструкции, ткани,
му у стариков. Такие сочетания, как травма и туберкулез,
клея, лекарства. Но как изучить травматический шок на жи-
травма и алкоголизм, травма и ионизирующая радиация, трав-
вотных, когда на его течение так влияет психическое состояние
ма и диабет, содержат в себе наряду с типичными проявления-
человека? Как можно изучить ожоги на мышах и морских
ми ответных реакций саморегулирующейся биологической
свинках, когда строение их кожи совсем другое? Как изучать
системы еще и неповторимые черты биохимической индивиду-
сдавления на кроликах, когда их мышечная ткань по сравне-
альности, определяемой конкретным сочетанием, переплете-
нию с человеческой весьма бедна миоглобином? А между тем
нием нормы и патологии.
теоретики медицины иногда не скупятся на далеко идущие
Но и сама по себе травма может выявить патологические
выводы, рекомендуют схемы лечения, лекарственные прописи,
процессы, протекавшие скрытно, или извратить обычные фи-
даже подчас смело рассуждают о достоинствах и недостат-
зиологические реакции. Клинические наблюдения показали,
ках того или иного оперативного пособия. Клиницисты значи-
что у лиц преклонного возраста травма нередко приводит к
тельно скромнее и осторожнее. Они часто бывают не так кате-
обострению диабета. По аналогии с «малым хирургическим
горичны, ибо их знания и их умение ежедневно проверяются
диабетом» В. А. Оппеля его можно назвать «малым травма-
практикой, живым и непосредственным делом.
тическим диабетом».
Известный физик Луи де Бройль, лауреат Нобелевской
При травме в организме развивается «цепная реакция»,
премии, сказал (1962): «Мы никогда не должны забывать,
когда боль, сдвиги в крови, температура тела, клеточные,
что наша современная наука является лишь временной сту-
нервные, эндокринные, иммунобиологические изменения —
пенью научного прогресса, что она сама, несомненно, изоби-
лишь отдельные звенья одной цепи. Они теснейшим образом
лует недостатками и ошибками и что ее роль с этой точки зре-
связаны друг с другом и влияют друг на друга.
ния заключается как раз в подготовке будущего. Величайшей
Когда реакция на травму не переходит физиологические
ошибкой, которую, кстати, очень легко допустить, было бы
пределы — это клинически проявляется в виде так называе-
мнение о том, что современные представления науки являют-
мой целесообразной реакции, например, спазм сосудов при
ся окончательными...»
разрыве артерии, образование тромбов при кровотечении. Но
Современная тенденция хирургии ко все большей специа-
эта же реакция, эти же изменения могут проявиться и как не-
лизации является бесспорной и плодотворной. Узкая специа-
целесообразные, вредные, опасные реакции: спазм сосудов как
лизация и совершенствование хирургов во все меньшем объе-
причина болей и некрозов, образование тромбов как причина
ме навыков имеют объективное право на существование во
смерти и т. д.
многих областях хирургии.
Рационально и правильно, например, быть специалистом
IV
по врожденным порокам сердца, изучить все способы тончай-
шей и разнообразной диагностики этих пороков и овладеть
В связи с тем что организм на травму отвечает общими и
всеми методами их хирургического устранения, или специалис-
местными изменениями, при лечении это необходимо учиты-
том по туберкулезу легких и совершенствоваться в диагности-
вать. Успехи травматологии зависят как от достижений меди-
ке и хирургическом лечении этого страдания, или детским ор-
цины в целом, так и хирургии в частности. Травматология
топедом и изучить относительно узкую область врожденных
нуждается в научном обогащении достижениями физиков,
деформаций и заболеваний у детей, развивая методы консер-
биохимиков, биологов, техников современными теоретически-
вативного и хирургического их лечения.
ми исследованиями.
Но ведь совсем другое дело, когда речь идет о травматоло-
Но, к сожалению, теоретики медицины — патологи, физио-
ге! Здесь не нужно, просто недостаточно быть специалистом,
логи, биохимики и др. пытаются изучать процессы, протекаю-
умеющим лечить только повреждения костей конечностей, та,
щие в организме после повреждений, главным образом на
за и позвоночника. Травматологом должен быть врач, умею- Лекция вторая
щий диагностировать, оказывать помощь, оперировать и
лечить любые повреждения любой локализации: при травмах ОПЕРАЦИЯ И ЕЕ РОЛЬ В СТАНОВЛЕНИИ
черепа, груди, живота, таза и позвоночника, при повреждени- ХИРУРГА-ТРАВМАТОЛОГА
ях рук и ног, тем более что повреждений конечностей стано-
вится все больше.
Часто раздаются высказывания о необходимости иметь уч-
реждения, в которых будут заниматься лечением всех видов
повреждений (Беркутов А. Н., Поляков В. А. и др.). Должна
существовать, по нашему мнению, хирургия повреждений, в I
которой будет действовать поливалентный травматолог, т. е.
такой врач, который очень нужен в настоящее время — время Хирургия — это теория и практика в одно и то же время.
крупных городов, больших скоростей и тяжелых повреждений. Без теоретических знаний хирургия превращается в фельдше-
ризм, но без практики она просто невозможна. В клинической
медицине слиты воедино теоретическое представление о пред-
мете, лечебная работа и научные исследования. Едва ли
нужно особенно подчеркивать это великое и неразрывное три-
единство.
Мы гордимся тем, что клиническая медицина является на-
укой прикладной, рожденной ежеминутными потребностями
человечества, и ее основная цель — сделать больного человека
здоровым.
Поэтому любая хирургическая дисциплина: травматоло-
гия, нейрохирургия, общая хирургия и др. — ставит своей
целью теоретическое освещение проблем на основании клас-
сических и новейших достижений науки и обучение практи-
ческому применению этих достижений.
Деятельный человек, плоть от плоти своего народа, не мо-
жет, не хочет быть простым наблюдателем событий. Не только
констатировать болезнь, не только наблюдать ее, но активно
вмешаться, переделать, изменить, оборвать патологический
процесс, помочь заболевшему, пострадавшему — вот естест-
венное движение души человека действия, хирурга.
Только хирургия в сущности дает возможность сделать это
по-настоящему. Далекая от совершенства, исполненная еще
ошибок и, может быть, заблуждений — вместе с тем только
она обладает реальной властью покончить с болезнью, пре-
дупредить осложнения, исправить урон, нанесенный организ-
му травмой. Только хирургия дает возможность видеть, на-
блюдать, ощупать патологический очаг. Как бы ни были могу-
чи лекарственные средства, они не перестают быть плохо при-
рученными великанами, действие их не всегда можно предска-
зать и влияние часто оказывается более опасным, чем полез-
ным.
F. Goff (1951) выступил с докладом об опасностях приме-
нения современных лекарств. Среди них он особенно отметил
гормоны, противоопухолевые средства, сердечные и сосудис-
тые медикаменты. Его вывод был весьма пессимистичным:
«... в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем ника И. Ф. Буша на 30 коек, открытая 6 мая 1806 г. в Петер-
назначать его, даже если это действительно ценное средство. бурге. В эту клинику поступало за год примерно 100 больных
Разумеется, речь не идет о лекарствах, применяемых по жиз- и производилось 30—35 операций. В XIX веке хирурги в мир-
ненным показаниям...» ное время оперировали вообще мало. За 24 года практической
Конечно, мы не можем согласиться с этим крайним, лекар- работы ученик И. Ф. Буша X. X. Саломон сделал 411 опера-
ственным нигилизмом. Но предостерегающие голоса извест- ций. Другой ученик И. Ф. Буша И. В. Буяльский считался
ных терапевтов, предупреждающих об осложнениях лекар- чрезвычайно опытным хирургом, так как он сделал за все
ственной терапии, раздаются все чаще и чаще как в нашей время своей многолетней деятельности 2000 операций. Теперь
стране, так и в других странах мира. мои коллеги производят такое количество операций за 8—
Хирургия представляет собою особую часть медицины. Эта 10 лет.
особенность накладывает неизгладимую печать на человека, В клинике П. Ф. Богдановского за период с 1870 по 1888 г.
действующего в ней. Профессиональная деятельность превра- производилось в среднем 132 операции ежегодно. В наше вре-
щает хирурга в решительного, но постоянно ищущего и сомне- мя объем хирургической работы и количество операций в
вающегося человека. Он сознает ограниченность своих знаний клиниках возросли во много раз.
и готов непрерывно их совершенствовать. Это объясняется тем, Подчеркивая важность диагностики и консервативной те-
что практическая работа хирурга ставит его ежедневно рапии, следует отметить, что операция остается г л а в н ы м
в положение человека, сдающего экзамен. И то, что от ус- д е й с т в и е м в системе лечения хирургического больного.
пешной сдачи этого экзамена зависит не отметка, а здоровье, Только готовясь к операциям и выполняя их, хирург стано-
благополучие, счастье, а иногда и жизнь больного, делает вится врачом особой специальности. Поэтому говорят: «ког-
этот ежедневный экзамен особенно сложным и волнующим. да хирург делает операции, то в это же время операции соз-
Хирург должен обладать достаточными знаниями и дейст- дают хирурга». Можно сказать, что у операционного стола
вовать наверняка. Это проверяется при выполнении им опера- рождается, растет и развивается хирург.
ций. Достаточный ли у него профессиональный опыт, т. е. В. А. Оппель (1927) говорил: «...Лучшей хирургической
правильными ли оказались диагноз и показания к операции? школой я считал производство экстренных операций на де-
Действовал ли он наверняка? Что он сделал во время опера- журствах, когда и прочесть-то нет времени об операции, когда
ции и каков ее исход? нужно делать операцию сейчас же, причем при операции
R. Leriche (1955) подчеркивал гуманность хирургов, их можно встретиться со всевозможными комбинациями...»
практические старания вылечить больного. Он особенно выде- Усовершенствование врача в своих специальных знаниях
лял неудовлетворенность хирургов достигнутым, стремление и искусстве должно проходить строго определенные фазы. Не-
их к новому. Все это реализуется в хирургической операции. обходимо, чтобы клиники медицинских вузов были достаточ-
Но можно ли сказать, что хирурги от других врачей отлича- но большими и чтобы они полностью подлежали юрисдикции
ются тем, что они оперируют? Я думаю, такое утверждение этих вузов. Это уничтожило бы навсегда вредное двоевластие
не исчерпывает всех отличий и неверно. От врача иной специ- и дало возможность максимально использовать наиболее
альности хирурга отличают особый подход к внешнему обли- эрудированных и квалифицированных знатоков своего
ку и сложению больного, своеобразная манера собирания дела.
анамнеза, приемы обследования и диагностики и только ему Будучи синтетической специальностью, хирургия прежде
присущие мышление и черты профессионального характера: всего является наукой. Жизнь днем и ночью ставит перед хи-
решительность, осторожность, умение брать ответственность рургами задачи, требуя их немедленного и наиболее безопас-
на себя. Ведь ответственность эта нередко приобретает горь- ного решения. Задачи, перед которыми оказывается хирург,
коватый привкус ошибок, упущений, необоснованных жалоб. уступают только знаниям, быстрому и точному соображению,
«Не трусь за себя, но бойся за больного!» — вот в чем час- научному мышлению, опыту. У постели больного хирург дол-
то выражается сущность мышления и действий хирурга. жен уметь взять на себя тяжелый груз решений: что у боль-
ного, как ему помочь, что нужно сделать?
Терапевт отвечает только на два первых вопроса. Хирург
II
берет на себя дополнительную ответственность действенного
Говоря о прошлом, мы нередко преувеличиваем практиче- ответа еще и на третий вопрос, но он не только говорит, что
ский опыт наших хирургических предков. Первой настоящей надо сделать, он делает это. В этом как раз и состоит осо-
хирургической клиникой в России была академическая кли- бенность, трудность и ценность его работы.
Когда назначается операция, хирург выступает в роли ор- |" • 9, Истинный хирург свою работу воспринимает как самое
ганизатора или администратора, собирающего силы коллек- пиИшное в жизни. Всех, кто его окружает, он ценит по степени
тива и направляющего его волю на решение основной задачи. и §. качеству их труда, преданности делу, хирургическому отде-
Хирург должен вселить в своего больного веру в правиль- лАению, клинике.
ный диагноз, в точность показаний к операции, в то, что имен- IF- Есть хирурги, которые оперируют плохо, боятся и тяготят-
но этот врач и именно в этой клинике его лучше всего изба- сз€Я операциями. Они — мученики, избравшие себе специаль-
вят от страданий. Но для того, чтобы вселить веру в больного, нНОСть случайно, а не по призванию. Есть счастливые хирурги,
для начала, вероятно, хирургу нужно иметь ее в себе самом. дработа которых вызывает удовольствие и, как правило, дает
Начинается операция, и тут хирург действует как искусный хяорошие результаты.
техник, как ремесленник высокой квалификации, готовый и Но счастливый хирург — это не какой-то любимец богов,.
умеющий быстро найти единственно правильное решение. Хи- ©баловень судьбы, которому все удается. Счастливый хирург—
рургическая операция служит не только (и не столько) ил- эеЭТО внимательный, старательный, способный врач. Он хороша
люстрацией теории, но и средоточием всех высказанных и за- ддиатестирует, верно ставит показания к операции, быстро к
щищенных положений, практической проверкой соответствия ияскусно производит нужное хирургическое пособие.
теории «вечно зеленому древу жизни». В чем же секрет работы такого хирурга? Можно ли этим
Только операция предоставляет врачу единственную воз- сзсекретом овладеть? Мне кажется, что тайна такого хирурга
можность увидеть живой действующий орган человека, изу- сосостоит прежде всего в том, что он любит свое дело больше,
чить с самого начала ответные реакции на агрессию — бо- чочем отдых. Свои силы, свое служебное и свободное время он
лезнь или повреждение. Хирург может воочию уяснить себе ооотдает хирургии. Он часто и долго размышляет, непрерывно
и пояснить окружающим детали развития патологического с совершенствуется, наблюдает и накапливает опыт. Силы его
процесса. утума и энергия его сердца постоянно устремлены к одной цели.
НИ все это для него не мука, не тяжелый груз, а естественное
с яостояние.
Я бы назвал его вдвойне счастливым, так как его работа
III
'пчаще всего не только дает отличные результаты, возвращая
Перед операцией и во время ее выполнения врач должен бйольным здоровье, но она и ему, хирургу, приносит счастье.
соблюдать основные п р а в и л а х и р у р г и ч е с к о г о ле- ОСамое глубокое и постоянное, самое радостное и нужное лк>-
чения: длдям — любимая работа.
1. Больной должен быть внимательно и неторопливо осмот- Хирургическая операция требует напряжения физических
рен хирургом. После проведения необходимых исследований иш умственных сил, она ставит врача в особые взаимоотноше-
устанавливается окончательный диагноз и составляется план ния с больным.
хирургического лечения. О переживаниях хирурга в связи с операциями лучше все-
2. При всех условиях следует быть осторожным, но хирур- г»го рассказал известный русский хирург В. А. Оппель в неопуб-
гическая осторожность не есть выражение инертности, она ликованных «Хирургических новеллах»:
предполагает показанное больному действие. Там, где это не- «...Говорят в публике, что хирурги режут больных без вся-
обходимо для больного, следует быть решительным и ради- кяих волнений. Режут спокойно и спокойно относятся к исхо-
кальным. ддам своих операций.
3. Скорость рукодействия при операции должна соответ- Если бы кто-либо влез когда-нибудь в душу хирурга! Да
ствовать способностям, складу и внутреннему ритму хирурга. eisme хирурга, начинающего самостоятельно оперировать и бе-
4. Каждая деталь операции всегда заслуживает внимания. р оущего на себя ответственность за все последующее, — то
5. Ткани «требуют мягкого обращения» и «благодарят» за э-этот человек нашел бы для себя нечто неожиданное. Вспом-
это быстрым и гладким заживлением. н;нишь бессонные ночи, когда лежишь в постели, ворочаешься
6. Тщательный гемостаз является проявлением хирурги- сссо стороны на сторону и все думаешь, все думаешь — как бы
ческой культуры. л^пучше сделать операцию, как бы не повредить.
7. Хирург должен разрезать ткани, но не рвать их. Кто из хирургов не испытывал во время операций величай-
шшего напряжения, чтобы подавать в себе чувство боязни,,
8. После операции больные требуют особого наблюдения,
их следует лечить, так как операция — это только начало ч^зувство отчаяния за жизнь ^оль^^о^'Т^б˜1йз^хИрургев-^е'9»а---
;
етгт, как екает сердце, когда ему"^с13обЩа!о?,-Т- что::у;;згаок9йегТр».
«сражения», но еще не победа.
воеванием нашей специальностью все новых и новых обла-
больного поднялась температура? Кто не ездит навещать
стей.
больных вечером и ночью и не испытывает жуткое чувство пе-
Венцом этого завоевания и знаком овладения новой обла-
ред тем, как войти в палату — будет жив больной или не бу-
стью служит возможность производства оперативного пособия
дет? Кто из хирургов, поборов смертельное заболевание, про-
в этой новой области патологии. И хирургам нужно снова
изведя отчаянную операцию и видя, что больной спасен, не
учиться, овладевать новыми операциями, новой аппаратурой,,
готов рыдать от счастья?
а потом в свою очередь учить других.
Только выдержка заставляет рыдания счастья заменить
Как долго можно быть хирургом? Когда надо уходить на
непринужденной веселой улыбкой.
покой? Есть ли определенная грань, подойдя к которой нужно,
Нет, пусть не говорят о бесчувствии, — у хирургов есть
оставить скальпель, сбросить перчатки и снять халат?
спокойствие, этим спокойствием хирург может гордиться,
Я думаю, что хирургом нужно оставаться до тех пор, пока
ибо спокойствие и только оно иногда дает возможность спас-
ты не вышел из ранга учеников, пока ты можешь и тебе ин-
ти больного. Но что стоит это спокойствие, как достается оно
тересно учиться. Как только ты утеряешь способность учить-
хирургам — пусть лучше не спрашивают хирурга — он все
ся — пора хирургию бросать, потому что она бросила тебя
равно не скажет...»
уже раньше.
IV
Проведение хирургической операции требует не только ре-
месленного умения работать ножом, ножницами, зажимами,
пилой, пинцетом, специальными инструментами и аппарата-
ми. Операция требует точного и тонкого искусства, значение
которого, по нашему мнению, выше, например, искусства
скульптора, потому что живой материал в руках хирурга не-
повторим и допущенная ошибка не может быть исправлена на
новом запасном материале.
При прочих равных условиях чем быстрее производится
операция, тем это выгоднее травмируемым тканям, органам,
больному. Но быстроте не нужно обучать, так как она появ-
ляется сама собой, как результат четко организованной и эко-
номно проводимой операции.
Считается само собою разумеющимся, что без особых спо-
собностей нельзя стать певцом, летчиком, артистом. Но вра-
чом-хирургом будто бы может стать любой человек. До сих
пор не производится какого-либо научно обоснованного и по-
стоянного профессионального отбора студентов, клинических
ординаторов, аспирантов и врачей, желающих посвятить себя
хирургии. Это горестное заблуждение. Оно дорого обходится
больным людям, клиникам, обществу.
Так же как хорошим художником, физиком, писателем,
настоящим хирургом может стать только тот, кто имеет осо-
бые врожденные психические и физические способности к это-
му, соответствующую структуру характера, особенный наст-
рой внимания, воли и души. Я не берусь определить точно,
что в данном случае входит в понятие «души», и вместе с тем
я уверен, что все прекрасно понимают то, что я хотел сказать
этим словом.
.Мы переживаем качественно новый этап развития хирур-
гии. Он характеризуется, как говорит проф. Ф. Баллюзек, за-
Лекция третья видел в нарушении деятельности центральной нервной систе-
мы— «потрясении ее». Н. И. Пирогов (1865) писал, что трав-
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ матический шок («общее окоченение») вызывается болью:
«... Общее окоченение всего тела встречается и после больших
хирургических операций. После введения анестезирующих
средств в хирургическую практику случаи этого рода вряд ли
могут встретиться. Но прежде от жестокой боли и сильных
страданий при операции иногда случалась неожиданно смерть
больного при явлениях, очень сходных с общим окоченением...»
Следует строго различать этиологию травматического шо-
ка и его патогенез. Этиология шока различна. Шок может
осложнить тяжелый ожог, ранение, хирургическую операцию,
Т р а в м а т и ч е к и й ш о к встречается в 3% случаев по- переломы костей, ушибы тела и т. д. Патогенез же травмати-
вреждений мирного времени, а при сочетанных и множествен- ческого шока всегда единый. Причиной травматического шока
ных травмах частота его увеличивается до 8—15%. Шок — является чрезмерная механическая или физическая травма.
одно из самых тяжелых осложнений, он заканчивается смер- Ни токсемия, ни анемия не вызывают и не могут вызвать трав-
тью у 25—85% пострадавших. Изменения, характерные для матического шока (Орбели Л. А., Петров И. Р., Весел-
шока, описал в 1575 г. Амбруаз Паре. Шок развивается, писал кин П. И., Попов В. И. и др.). Изначальная причина шока—
Паре, «...при падении с высоты на что-нибудь жесткое или боль, вызывающая первичные нарушения деятельности нерв-
при ударах, вызывающих ушибы...» ной системы, кровообращения, эндокринных желез, обмена ве-
Термин «шок» (удар) впервые появился при переводе со- ществ.
чинения французского хирурга Ле Драна на английский язык Существуют различные т е о р и и п а т о г е н е з а травма-
в 1743 г.: «...Ядро, выброшенное пороховой пушкой, приобре- тического шока. 1. Теория гипокапнии. В результате повреж-
тает такую силу, что повергает всю животную машину в шок дения в крови снижается содержание углекислоты. Развива-
и возбуждение...». Но, вероятно, этот термин был известен и ется венозный застой, понижается сосудистый тонус. Насту-
пает кислородная недостаточность, уменьшается объем
до Ле Драна.
В России ученик И. Ф. Буша П. Н. Савенко описал в 1834 г. циркулирующей крови. Эта теория сводит патогенез травмати-
своеобразное поражение центральной нервной системы при ческого шока к химическим изменениям в организме, игнори-
ожоге, от которого пострадавший погиб. Травматический шок руя начальные нервные механизмы.
в то время чаще обозначали как «торпор», «ступор», «бесчув- 2. Теория плазмопотери. Стаз крови в парализованных ка-
ствие», «окоченение» и др. пиллярах ведет к выхождению плазмы в околокапиллярные
Весьма интересна клиническая картина шока, нарисован- пространства. Развиваются застой, кислородное голодание
ная русским врачом штаб-лекарем Акимом Чаруковским тканей, отравление организма продуктами распада. A. Blalock
(1836): «...Постоянный спутник ушиба есть бесчувствие (1942) считал, что шок — это «периферическая недостаточ-
(stupor); при нем ушибленные части до того теряют свою ность кровообращения». В. В. Пашутин еще в 1881 г. обратил
чувствительность, что их можно совсем отрезать, а раненый внимание на роль уменьшения объема циркулирующей крови
того и не заметит, будучи совершенно равнодушен к самому при шоке.
себе, к друзьям и родным своим. Уменьшение теплоты есть N. Freeman (1938), подчеркивая важность изменений объе-
второй признак бесчувствия; к ним присоединяется бездей- ма циркулирующей крови, свел патогенез шока к порочному
ствие жизненных отправлений, от раненого места простираю- кругу: «... Шок является не состоянием организма, а процес-
щееся на все тело: взгляд раненого страшен, глаза неподвиж- сом. Сущность этого процесса заключается в уменьшении
ны, черты лица осунувшиеся, рот полуоткрыт, язык сухой, объема циркулирующей крови, вызванном тканевой асфикси-
дыхание медленное, пульс малый, слабый, неправильный и ей, которая, в свою очередь, обуславливается недостаточным
часто перемежный, больной кажется чуждым ко всему вокруг притоком крови...»
его происходящему, тело его мягкое, слабое...» 3. Теория токсемии. Продукты распада мышц отравляют ор-
Жан Доминик Ларрей (Larrey J. D., 1808) считал, что ганизм. Развивается паралич капилляров, которые становятся
травматический шок развивается в результате «ступора нерв- сверхпроницаемыми для плазмы, уменьшается объем циркули-
ной системы». А. Купер (Cooper А. Р., 1836) причину шока рующей крови.
4. Теория сосудистого спазма. Причина шока заключается в 30 мм рт. ст., и называли это состояние не кровопотерей, а
неожиданном и резком рефлекторном спазме кровеносных со- шоком.
судов. Этот спазм приводит к недостаточности кровообраще- W. Altemeier, К. Kolle (1948), наблюдавшие за развитием
ния еще до развития эндокринных нарушений (Лериш Р.). хирургической инфекции у больных при абсцессах и перито-
5. Нейрорефлекторная теория. Поток болевых импульсов из нитах, рассуждают о септическом шоке.
места повреждения вызывает первоначальное возбуждение М. Вейль и Г. Шубин (1971) утверждали, что самая частая
многих отделов центральной нервной системы, в том числе причина шока — потеря крови, плазмы и воды. Такую же роль,
гипоталамуса и ретикулярной формации [в продолговатом по их мнению, играет потеря желудочно-кишечного содержи-
мозге, мосте мозга (варолиев мост), среднем мозге]. Это воз- мого при поносах и рвоте. Авторы предложили классифика-
буждение может быть кратковременным. Оно выражается в цию «шока», в которую включили совершенно несхожие со-
повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, стояния, вызванные различными действующими причинами:
повышении деятельности эндокринных желез и обмена ве- кровопотерей, перитонитом, инфарктом миокарда, анафилак-
ществ. Возбуждение ведет к истощению энергетических резер- сией, анестезией, барбитуратами, абструкцией сосудов, гормо-
вов центральной нервной системы. Развивается торпидная нальной недостаточностью.
фаза травматического шока. Торпидная фаза есть проявление Как следует из приведенных фактов, такая путаница в
не торможения и не приспособительной реакции нервной си- вопросах патогенеза может только дезориентировать врача.
стемы. Она, наоборот, свидетельствует об исчерпанности от- В нашей стране издавна в литературе по хирургии пользо-
ветных возможностей организма. Органы и ткани пострадав- валась признанием нейрогенная теория патогенеза травмати-
шего лишаются нормальной трофической иннервации, насту- ческого шока. В 1916 г. М. С. Субботин в монументальной
пает дисгармония обмена. Это ведет к гипоксии, ацидозу, не- «Русской хирургии» писал: «...явление шока обуславливает-
достаточному питанию тканей и к значительно меньшему уда- ся параличом сосудодвигательных нервов и преимущественно
лению из организма токсических продуктов обмена. В парали- nervi splanchnici».
зованных капиллярах мышц застаивается значительная часть Нейрогенная теория патогенеза, травматического шока
крови. Вследствие этого уменьшается ее количество, циркули- господствует в нашей стране, она наиболее верно вскрывает
рующее по органам и тканям. Падает минутный объем серд- механизмы происхождения и развития шока, способствует
ца, снижается артериальное давление, утрачивается способ- правильной диагностике и выбору патогенетически обосно-
ность компенсировать кровопотерю. ванных лечебных мероприятий. Н. Н. Бурденко (1933),
Трудность проблемы патогенеза травматического шока со- А. В. Вишневский (1938), А. А. Вишневский (1947), И. Р. Пет-
стоит не только в сложности процессов, свойственных этому ров (1941), В. И. Попов (1938), С. И. Банайтис (1948),
патологическому состоянию. Беда заключается и в том, что в В. И. Стручков (1957), Г. Д. Шушков (1967) и др. в своих
эту проблему внесено много путаницы. В одном понятии сме- многочисленных работах отстаивали эту точку зрения на па-
шаны различные состояния: травматический шок, кровопоте- тогенез шока. Н. Н. Бурденко считал, что угнетение виталь-
ря, сдавление мягких тканей, сердечно-сосудистая недоста- ных функций организма при шоке происходит вследствие
точность и т. д. W. Cannon (1936) объединил в группе «шок» «...сложных рефлекторных процессов, которые ведут в сум-
и действительный травматический шок, и то состояние, ко- марном своем эффекте к параличу центров продолговатого
торое потом получило название синдрома сдавления. Падение мозга...»
артериального давления он объяснил двумя причинами: во- Правда, когда работы Г. Селье стали «модными» в нашей
первых, при сдавлении тканей понижается артериальное дав- стране, некоторые авторы поторопились признать травматиче-
ление вследствие токсикоза. В тканях содержится аденозин, ский шок «целесообразной реакцией организма на повреж-
при сдавлении он поступает в кровь и резко понижает арте- дение». Г. Селье выдвинул адаптационную теорию шока.
риальное давление. Во-вторых, при отсутствии сдавления ар- Травма вызывает стресс, ведущий к истощению коры надпо-
териальное давление понижается вследствие уменьшения чечника и недостаточности функции гипофиза. Автор полно-
объема циркулирующей крови — от сокращения кровенос- стью игнорировал первичные изменения в центральной нерв-
ных сосудов под действием симпатической нервной сис- ной системе, нарушения кровообращения, изменение метабо-
темы. лизма, наконец, дисфункцию других эндокринных желез.
J. Hopkins, S. P. Bessman (1938) и ряд других исследова- В действительности изменения в гипофизе и надпочечниках
телей выпускали у собак из бедренных артерий кровь, для то- развиваются вторично вследствие «... глубокого нарушения
го чтобы вызывать падение артериального давления до функции нервной системы и кровообращения...» R. Leriche
(1955) подчеркивал, что недостаточность кровообращения чего общего с травматическим шоком не имеют. То же самое
предшествует эндокринным нарушениям, эта недостаточность можно сказать о классификации М. Вейля и Г. Шубина (1971).
Эти авторы предложили различать 7 типов шока: от сердеч-
проявляется «...в то время, как гипофизарно-надпочечниковая
ной недостаточности, бактериемии, повышенной чувствитель-
система еще не успела отреагировать на случившееся...»
ности, неврогенных факторов, препятствий кровотоку, гормо-
Рефлекторно возникающие нарушения деятельности веге-
нальной недостаточности, а также на почве гиповолемии.
тативных ядер ретикулярной формации приводят к патологии
Одна из зарубежных классификаций шока очень важна,
кровообращения, дыхания и обмена веществ. Торможение ре-
так как она в сущности явилась основой для многих современ-
тикулярной формации, наступающее при шоке, опасно еще и
ных классификаций. Речь идет о подразделении шока по Кису.
потому, что оно может распространиться и действительно рас-
Автор различал шок трех степеней — легкой, средней и тяже-
пространяется на сосудодвигательный и дыхательный центры,
лой. При легком шоке общее состояние пострадавшего оста-
связанные с сетчатой формацией функционально.
ется хорошим, пульс 95—100 в минуту, максимальное арте-
Травматический шок, как правило, не развивается при по-
риальное давление 95 мм рт. ст. Для шока средней степени
вреждениях черепа. Это объясняется тем, что причина ег#; не
характерно общее состояние средней тяжести, пульс 120—
в торможении коры головного мозга, а, наоборот, торможение
140 в минуту, максимальное артериальное давление 90 мм
коры до известной степени как бы предохраняет от развития
рт. ст. Шок тяжелой степени по Кису проявляется тяжелым
травматического шока или смягчает его проявления. При
общим состоянием пострадавшего, пульс не прощупывается,
травме мозга шок не развивается именно потому, что мозг
артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже.
после повреждения находится в состоянии торможения и тем
Удобные классификации травматического шока были пред-
самым как бы выключается из рефлекторной цепи. Выпадает
ложены И. Р. Петровым (1947), В. А. Неговским (1956),
центральное звено, которое замыкает рефлекторные реакции
Д. А. Араповым (1960). Простую классификацию разработал
при шоке. «
А. Н. Беркутов (1960): шок надпороговый (I степень), артери-
Итак, травматический шок есть общая реакция организма
альное давление выше 80 мм рт. ст.; шок пороговый (II сте-
на резкое и внезапное перераздражение нервной системы, вы-
пень), артериальное давление 80 мм рт. ст.; шок запредель-
званное механическим или физическим повреждением, которое
ный (III степень), артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.
ведет к нарушениям кровообращения, дыхания и обмена ве-
Но с хирургической точки зрения термины «надпороговый»,
ществ. Шок не является приспособительной реакцией, а, на-
«пороговый», «запредельный» не совсем привычны, так как
оборот, есть проявление исчерпанности ответных возможно-
они носят не клинический, а патофизиологический характер,
стей организма.
да и вряд ли правильно классифицировать шок только на
основании одного единственного признака — величины мак-
II
симального артериального давления.
Следует различать шок первичный и вторичный. Первич-
Подавляющее большинство к л а с с и ф и к а ц и й ш о к а ,
ный шок развивается как осложнение травмы. Его можно раз-
предложенных зарубежными авторами, в действительности
делить на две фазы — эректильную и торпидную. Эректиль-
таковыми не являются, так как в них сгруппированы зача-
ная фаза представляет собою как бы ответную реакцию на
стую весьма различные состояния. Например, в классифика-
повреждение. В условиях клиники она наблюдается только в
ции A. Blalock (1942) рассматриваются нейрогенный, гемато-
9—12% случаев. Эта фаза хорошо описана и популяризирова-
генный, вазогенный и сердечный типы шока. В понятии шока
на главным образом теоретиками медицины и эксперимента-
первого (нейрогенного) типа безосновательно объединены по-
ми. По И. Р. Петрову (1941), для эректияьной фазы шока ха-
вреждения и последствия спинальной анестезии, рефлексы с
рактерны возбуждение, подъем кровяного давления, спазм
органов брюшной полости и результаты психической травмы.
сосудов, одышка, повышение функции ряда эндокринных же-
Под шоком второго (гематогенного) типа объединены обшир-
лез (а не только гипофиза и надпочечников), усиление обмена
ные травмы, кровопотеря и быстрое обезвоживание организ-
веществ. Эту фазу травматического шока ни в коем случае не
ма. Под шоком третьего (вазогенного) типа рассматриваются
следует считать приспособительной. Она есть фаза ответных
результаты интоксикации гистамином, нитратами, анафилак-
реакций, когда системы организма еще в состоянии реагиро-
сия, аддисонова болезнь. И, наконец, под шоком четвертого
вать на повреждение. В торпидную фазу травматического шо-
типа объединены нарушения кровообращения вследствие сер-
ка развивается кислородная недостаточность мозга, сердца,
дечной недостаточности. Таким образом, классификация объ-
печени, почек, эндокринных желез. Уменьшается объем цир-
единяет весьма различные состояния, многие из которых ни-
кулирующей крови и падает артериальное давление. Кровь под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окочене-
скапливается в так называемых кровяных депо. Торпидная лый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слыш-
фаза свидетельствует об исчерпанности ответных реакций ным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа
систем организма. Это не приспособление, не адаптация, а почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, вися-
«крик о помощи», без которой возможен трагический исход. щий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним
Вторичный шок развивается после первичного в результа- легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак
те дополнительной травмы — плохой иммобилизации, тяжелой чувства. Иногда это состояние проходит через несколько ча-
транспортировки, преждевременной операции. Вторичный сов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно
шок, «накладываясь» на исчерпанность ответных реакций, продолжается без перемены до самой смерти. Окоченение
протекает тяжелее, чем первичный, и смертность от него зна- нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от ане-
чительно выше. мии; нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотече-
По т я ж е с т и клинического течения необходимо разли- ния, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный
чать четыре степени травматического шока: пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы; они лежат
I степень. Кожные покровы бледны. Пульс 100 в минуту. или в глубоком обмороке, или в судорогах. При окоченении
Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Температура тела нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотря-
нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, он мо- сение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания;
жет находиться в некотором возбуждении. он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто
II степень. Кожные покровы бледны. Пульс 120—140 в бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем...»
минуту. Артериальное давление 90/80—60/50 мм рт. ст. Тем- К л и н и ч е с к а я к а р т и н а травматического шока от-
пература тела понижена, дыхание учащено. Больной в созна- личается значительным разнообразием. Для травматического
нии, но заторможен. шока характерна сохранность сознания у пострадавшего. При
III степень. Кожные покровы бледны и покрыты холодным тяжелом шоке с ним бывает трудно вступить в контакт, но он
потом. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, около в сознании. Это не обморок, не коллапс и не кома. Могут быть
160—180 в минуту. Артериальное давление 70—60/30—25 мм снижены или отсутствуют поверхностные и глубокие рефлексы.
рт. ст. Температура тела ниже 35°С, дыхание учащено. Боль- Иногда появляются патологические рефлексы. М. П. Петрова
ной вяло реагирует на раздражения. (1960) наблюдала спазм сосудов глазного дна. Тяжелый шок
IV степень. Кожные покровы чрезвычайно бледные с серо- сопровождается значительным отеком сетчатки, чем и объяс-
ватым оттенком. Язык и губы холодные и цианотичные. Пульс няется внезапное ухудшение зрения у пострадавших.
на лучевых артериях не прощупывается. Артериальное дав- Шок характеризуется учащением пульса. Тахикардия ве-
ление около 40—30/10—0 мм рт. ст. Температура тела ниже дет к уменьшению количества крови, питающей сердечную
33°С. Дыхание редкое и поверхностное. На раздражения по- мышцу. Сократительная способность миокарда ухудшается.
страдавший не реагирует. Падение артериального давления является столь карди-
нальным признаком шока, что некоторые авторы только на
III основании его изменений определяют глубину осложнения.
Как известно, величина кровяного давления зависит от силы
Когда приводят описание клинической картины травмати- сокращения сердца, состояния сосудистого тонуса, состава
ческого шока, сделанное Н. И. Пироговым, то часто обрывают крови и ее объема. W. Cannon (1944) доказал, что артериаль-
цитату раньше, чем следовало бы. Дело в том, что, описывая ное давление при шоке падает вследствие уменьшения объе-
те изменения, которые он наблюдал у пострадавших, ма циркуляции. Он был первым, кто заговорил о так называе-
Н. И. Пирогов проводит дифференциальную диагностику мом критическом уровне артериального давления. Падение
травматического шока, кровопотери и сотрясения мозга. артериального давления до 80 мм рт. ст. не очень опасно,
Вот полное описание, сделанное Н. И. Пироговым в критическим уровнем является 60 мм рт. ст. для максималь-
1865 г.: ного давления. При таком давлении объем циркулирующей
«... С оторванною рукою или ногою лежит такой окочене- крови уменьшается на 40%. Происходит резкое снижение в
лый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не снабжении кровью жизненно важных органов: мозга, сердца,
вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего печени, эндокринных желез, почек.
не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд Tokacs, Kallay с соавт. в 1957 г. установили в эксперимен-
неподвижен и обращен в даль; пульс, как нитка, едва заметен тах на собаках, что при артериальном давлении ниже 90 мм
рт. ст. кровоснабжение почек уменьшается до !/е от нормаль- Между снижением ОЦК и клиническими проявлениями
ного. В. А. Неговский в 1960 г. доказал, что при длительной шока существует прямая зависимость. М. Вейль и Г. Шубин
недостаточности кровоснабжения вследствие низкого артери- указывают, что уменьшение ОЦК на 10% (500 мл крови) кли-
ального давления наступают необратимые изменения в серд- нически никак не проявляется. Артериальное давление оста-
це, печени и почках. Слабость миокарда, функциональная ется нормальным. Уменьшение ОЦК на 15% (750 мл) прояв-
недостаточность печени и почек приводят к так называемым ляется некоторым учащением пульса. Для уменьшения ОЦК
поздним смертям от шока, когда, казалось бы, пострадавшему на 25% (1250 мл) характерно учащение пульса до 90—100 в
было сделано все, что нужно, однако он умер. Раньше счита- минуту, небольшое снижение артериального давления и похо-
ли, что при шоке кровь скапливается в печени и в селезенке. лодание конечностей. При дефиците ОЦК, равном 35%
Но благодаря ряду серьезных исследований это предполо- (1750 мл), пульс учащается до НО—120 в минуту, артериаль-
жение было отвергнуто. Так, печень и селезенку пришлось ное давление понижается до 90/50 мм рт. ст., пострадавший,
исключить из числа «кровяных депо». С. И. Банайтис (1953),, бледен, испытывает беспокойство. Наконец, при уменьшении
В. Р. Брайцев и И. С. Колесников (1953) установили, что се- ОЦК наполовину (2500 мл) частота пульса 120 и более ударов
лезенка при травме резко сокращается в объеме и уже поэто- в минуту, артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже. Лицо-
му не может выполнять функции вместилища крови при шоке. пострадавшего серого цвета, кожа холодная, наступает
М. Г. Шрайберг (1973) установил в эксперименте, что при анурия.
травматическом шоке происходит перераспределение крови; При шоке наблюдаются значительные изменения в мине-
паренхиматозные оргацы брюшной полости ее утрачивают. ральном обмене. Отмечено, что основным минералом внутри-
Скопление крови при травматическом шоке происходит глав- клеточной жидкости является калий, а внеклеточной — нат-
ным образом в капиллярах мышц. По данным A. Krog (1927), рий. Осмотическое давление выше в клетках и, казалось бы,
длина капилляров мышц равна 100000 км, что вполне доста- жидкость должна устремляться из внеклеточных пространств
точно для принятия весьма значительного количества крови. в клетки. Но в нормальных условиях этого не происходит.
Если в норме 70% циркулирующей крови находится в венах, Существует специальная система, которая как бы откачивает
15% — в артериях, а 15% — в капиллярах, то при шоке про- воду из клеток. При травматическом шоке эти внутриклеточ-
исходит перераспределение ее: в венах содержится 50% кро- ные «насосы» перестают действовать. Натрий устремляете»
ви, в артериях — 10%, а в капиллярах мышц — до 40% в клетки и вытесняет калий. Резервная щелочность крови па-
(Вейль М., Шубин Г., 1971). Капиллярный стаз приводит к дает. Вследствие недостатка кислорода в тканях образуется
склеиванию эритроцитов в глыбки, лейкоциты выстраиваются избыток молочной кислоты. Соединяясь с гидрокарбонатом
у стенок венул и уменьшают их проходимость. Все это способ- натрия, молочная кислота образует молочнокислый натрий,,
ствует образованию тромбов. что ведет к уменьшению СО2.
W. Cannon (1922) установил зависимость между уменьше- В крови пострадавшего при шоке может содержаться из-
нием объема циркулирующей крови (ОЦК) и величиной мак- быточное количество гормонов. Это происходит не в резуль-
симального артериального давления. Оказалось, что при тате абсолютного их увеличения, а потому, что ткани организ-
уменьшении ОЦК на 20% (на 1 л) максимальное артериаль- ма утрачивают способность их усваивать и реализовать. На
ное давление снижается до 100 мм рт. ст., при уменьшении слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возможно
ОЦК на 25% — до 80 мм рт. ст.; при дефиците объема в появление эрозий вследствие длительного и глубокого спазма
35% артериальное давление составляет 70 мм рт. ст., при де- сосудов. В результате жизнедеятельности микробов в кишеч-
фиците в 40% максимальное артериальное давление будет нике образуются токсические вещества, которые из-за повы-
равно 60 мм рт. ст. шенной проницаемости кишечной стенки легче попадают в
Соотношение между ОЦК и артериальным давлением мо- кровь. Это самоотравление организма происходит вторично и
жет быть использовано в клинической практике. По величине отягощает течение шока (Zweifach В., 1958). Оно может быть
максимального артериального давления можно установить де- достаточно опасным из-за нарушений деятельности печени и
фицит ОЦК и высчитать необходимое количество кровезаме- почек вследствие общих и местных расстройств кровообраще-
нителей и крови для восполнения этого дефицита. Количество ния. Гибель организма при травматическом шоке в поздних
вводимой жидкости должно с некоторым избытком покрывать стадиях наступает вследствие нарушения нормальных биохи-
недостаточный объем, так как паралитически расширенная мических процессов. Этому может предшествовать и не очень
сосудистая сеть требует большого количества жидкости для тяжелое повреждение, которое само по себе, казалось бы, и
своего заполнения. не влечет остановки жизненных процессов.
обратимые изменения часто. И. Р. Петров (I960) писал, что
Итак, травматический шок ведет к уменьшению ОЦК, сни-
необратимые изменения вследствие травматического шока
жению оттока лимфы, кислородной недостаточности, ацидозу,
могут наступить, если последний был вызван травмой, несов-
начальной гипергликемии. Падает интенсивность снабжения
местимой с жизнью, если лечение больного начато поздно,
тканей питательными веществами, гормонами, ферментами,
если шок крайне тяжел и переходит в агонию. Г. Васадзе
витаминами. Происходит извращение обмена веществ, умень-
(1962) показал, что необратимые изменения при шоке разви-
шается диурез, метаболиты обмена задерживаются в орга-
ваются в тех случаях, когда максимальное артериальное дав-
низме.
ление падает до критического уровня (60 мм рт. ст.) и его не
П а т о м о р ф о л о г и я травматического шока крайне скуд-
удается поднять в течение 8 ч при наличии рациональной и
на. Н. А. Краевский отмечал: «... ни результаты вскрытия, ни
энергичной терапии. Если же артериальное давление упало до
микроскопический анализ органов трупов не позволили обна-
40 мм рт. ст. и остается на этом уровне в течение 2—3 ч, трав-
ружить специфических морфологических признаков шока...»
матический шок следует признать необратимым.
По существу установление диагноза шока как причина смерти
W. Bowers (1941) высказал еще более пессимистический
основывается «на исключении всех других возможных при-
взгляд: если пострадавший с артериальным давлением ниже
чин смерти». Описано скопление крови в скелетной мускула-
60 мм рт. ст. пребывает в таком состоянии более 3 ч, то эф-
туре; набухание стенок кровеносных сосудов, разволокнение
фективность лечения весьма сомнительна. Основную роль
и пропитывание их плазмой; в мозге — полнокровие капилля-
в образовании необратимых изменений при шоке в организме
ров и отек. В. Л. Бялик (1957) нашел отек легких, чередова-
пострадавшего играют кислородное голодание мозга, сердца,
ние участков эмфиземы и ателектазов, мелкие экстравазаты
печени, почек, эндокринных желез и регионарные расстройст-
в паренхиме легких.
ва кровообращения в органах жизнеобеспечения, эндокрин-
В связи с этим может оказаться полезной морфологиче-
ные нарушения.
ская дифференциальная диагностика шока и кровопотери,
разработанная И. В. Давыдовским (1954). Он отмечает, что
IV
кровь трупа при шоке сгущенная, тогда как после кровопоте-
ри она жидкая. Шок ведет к ускорению свертываемости крови
Л е ч е н и е травматического шока должно начинаться с
в противоположность кровопотере. При шоке увеличено чис-
обезболивающих мероприятий. Показано проведение ново-
ло эритроцитов и количество гемоглобина. Мышцы умершего
каиновых блокад. Вагосимпатическая блокада производится
от шока полнокровные, сочные, а после кровотечения они
при тяжелых ожогах, повреждениях органов груди, пара-
бледные и сухие. Ткани при шоке пропитаны лимфой, а после
нефральная — при травмах живота. В нашей клинике разра-
кровопотери ее мало. Для шока характерен отек легких, ко-
ботаны пролонгированные внутрикостные блокады, создаю-
торого не бывает после кровопотери. Желудочно-кишечный
щие длительное и надежное обезболивание при повреждениях
тракт при шоке находится в состоянии атонии, а после крово-
лица, позвоночника, верхних и нижних конечностей, таза.
потери он сокращен.
В качестве общего обезболивающего средства следует исполь-
Отсутствие строго очерченной и ярко выраженной пато-
зовать 1 % раствор морфина в количестве 2—3 мл. Не следует
морфологической картины травматического шока дает осно-
вводить морфин при дыхательных расстройствах, артериаль-
вания утверждать, что он по своей сущности является состоя-
ном давлении ниже 70 мм рт. ст. и после использования ней-
нием функциональным. Это еще раз подчеркивает, что пато-
роплегических веществ. Весьма положительный эффект насту-
генез такого страдания может быть только нейрогенным. По-
пает после внутривенных вливаний 25% раствора спирта на
пытки смешивать травматический шок с анемией, токсемией,
5% растворе глюкозы. Вводить раствор нужно медленно, ка-
сдавлением мягких тканей, отравлением барбитуратами и др.
пельно, по 50—200 мл в зависимости от возраста, пола и мас-
лишены какого-либо научного основания.
сы тела пострадавшего. Для терапии шока используются так-
Обратимы ли изменения, наступающие в организме при
же 40% раствор глюкозы, белковые препараты, сердечные
шоке? Вопрос важен, так как ответ на него может дать воз-
средства и витамины.
можность изучить, когда эти изменения возникают, как раз-
Применение холода для терапии шока не показано. Что ка-
виваются и чем их можно предупредить.
сается нейроплегических средств, то назначение их при шоке
F. Alien (1943) считал, что необратимого шока не бывает.
заманчиво: они вызывают целебное торможение центральной
Н. Reissige (1955) утверждал, что необратимые изменения
нервной системы, усиливают действие обезболивающих
наступают, когда шок не лечат.
средств, снижают температуру тела на 1—1,5°С, уменьшая
W. Bowers (1941), в противоположность этому находил не-
ты и прежде всего гепарин до 15 000 ЕД 3—4 раза в сутки под
тем самым энергетические затраты и потребность в кислоро-
контролем свертывающей системы крови. Если пострадавший
де, устраняют боль и снижают обмен веществ. Но вместе с
пребывает в тяжелом состоянии более суток, ему следует вво-
тем они понижают артериальное давление и выводят из строя
дить через тонкий зонд питательные смеси — препараты для
защитные силы организма. Поэтому применение нейроплегиче-
парентерального питания, завтрак Спасокукоцкого и др. Ре-
ских средств должно производиться с большой осторожностью.
шающее значение в лечении больных при травматическом
Их не следует назначать при максимальном артериальном
шоке имеет переливание крови, ее препаратов, кровезамени-
давлении ниже 70 мм рт. ст. Исходя из того, что ганглиоблока-
телей и противошоковых жидкостей. В качестве естественного
торы (бензогексоний, пентамин и др.) снимают спазм тончай-
солевого раствора J. Quinton (1897) использовал морскую
ших сосудов, открывают прекапиллярные сфинктеры, можно
воду. В нашей стране морскую воду как солевой кровезамени-
попытаться путем их введения освободить кровь пострадав-
тель и противошоковое средство применяли Л. А. Баринштейн
шего, депонированную в мышцах. П. К. Дьяченко и В. М. Ви-
(1936), А. А. Бабский и А. Г. Сосновский (1936), А. А. Баб-
ноградов (1960) предложили ганглионарную блокаду, состоя-
ский (1944, 1947). Мы также произвели в течение 1959—
щую из 50 мг бензогексония вместе с 3 мл 1% раствора ме-
1960 гг. 1474 внутривенных и артериальных нагнетаний мор-
затона или с 1 мл 0,1% раствора норадреналина. Эта смесь
ской воды при шоке и кровопотере. Но солевые растворы, к
вместе с 250 мл 5% раствора глюкозы вводится внутривенно
сожалению, недолго удерживаются в кровяном русле. Необ-
со скоростью 20—40 капель в минуту. Вместо бензогексония
ходимо применять высокомолекулярные белковые и синтети-
можно вводить 100 мг пентамина. При шоке III и IV степени
ческие кровезаменители. Широко используются аминопептид,
проводить ганглионарную блокаду опасно.
аминокровин, желатиноль.
Больному, находящемуся в состоянии травм этического шо-
Из синтетических кровезаменителей вводят полиглюкин,
ка, следовало бы назначать весь естественный набор гормо-
поливинол, низкомолекулярные декстраны и др. Декстраны
нов, присутствующих в крови здоровых людей. Но, к сожале-
нарушают свертываемость крови и их лучше не вводить при
нию, наши знания в этой области пока еще недостаточны и
продолжающемся кровотечении. В этом случае предпочтитель-
число проверенных средств невелико.
нее желатиноль. Лицам преклонного возраста при сгущении
Пострадавшему следует ввести 30—40 ЕД кортикотропина
крови безопаснее нагнетать полиглюкин, молодым — желати-
на изотоническом растворе хлорида натрия внутримышечно.
ноль. Лучшим средством лечения травматического шока яв-
Через 8 ч эту инъекцию нужно повторить. Норадреналин
ляется переливание свежецитратной крови, так как только
(1 мл 0,2% раствора) рекомендуется назначать вместе с кро-
она обеспечивает дыхательную функцию и содержит необхо-
везаменителем. Норадреналин равномерно повышает систоли-
димое количество гормонов, ферментов, форменных элемен-
ческое и диастолическое давление, сужает периферические
тов и др.
сосуды. Введение норадреналина бесполезно, если одновре-
При артериальном давлении ниже 70 мм рт. ст. внутри-
менно не производить вливаний достаточных количеств жид-
венные вливания не только бесполезны, но и вредны. В этих
костей. Рекомендуются инъекции новокаина, который блокиру-
случаях следует производить артериальные нагнетания жид-
ет действие норадреналина и адреналина в районах ретику-
костей и крови. Артериальное нагнетание крови было описано
лярной формации и зрительных бугров (J. Barker, 1962;
Андреем Либавиусом в 1615 г.: «...вскройте артерию у здоро-
A. Crivda, 1963). Гидрокортизон вводят по 125—250 мг вместе
вого и введите одну трубочку в полость вскрытой жилы и ли-
с 5% раствором глюкозы или кровезаменителем. Мужчинам
гатурой привяжите, за сим вскройте больному артерию же и
при тяжелом шоке следует вводить по 2 мл 5% масляного рас-
в полости оной утвердите (трубочку) как первую. Свободный
твора тетэната, женщинам — по 1 мл 1% раствора синэстрола.
конец одной трубочки всуньте в такой же конец другой,— и
Два — три раза в день назначают внутрь по 1—2 таблетки
кровь свежая, теплая пойдет быстрой струею в жилы больно-
тиреоидина. Нарушение в снабжении тканей кислородом и
го и принесет с собой жизнь и силы прежние восстановит...»
кровью ведет к ацидозу. Для его устранения используют 4%
(цит. по А. Филомафитскому «Трактат о переливании крови».
раствор гидрокарбоната натрия в количестве 50—100 мл.
М., 1848).
Из минеральных веществ показано введение препаратов ка-
В нашей стране К. К. Рейер в 1871 г. произвел артериаль-
лия, кальция, натрия, магния. Пострадавшему обязательно
ное нагнетание дефибринированной крови шприцем. С. П. Ко-
проводится кислородотерапия.
ломнин также выполнил артериальное переливание крови в
При явной дыхательной недостаточности необходимо нало-
1872 г. Он использовал внутриартериальное нагнетание крови
жить трахеостому для введения увлажненного кислорода.
в 1877 г. в период русско-турецкой войны. Вот что писал по
Со 2-го дня после травмы больному назначают антикоагулян-
Лекция четвертая
этому поводу Н. И. Пирогов: «...Проф. С. П. Коломнин во
Фратештах прибегал несколько раз к переливанию крови, в
случаях отчаянного анемического истощения предпосылал эту ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ВНУТРИКОСТНЫЕ
операцию ампутациям. Он переливал непосредственно вслед БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ
за ампутацией около 409 г дефибринированной крови в пе- И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
риферический конец лучевой артерии...»
И. А. Берилло «воскресил» этот метод в 1939 г. Он деталь-
но разработал в экспериментах показания и технику артери-
альных нагнетаний. Применив артериальные нагнетания в
клинической практике, он привлек внимание отечественных
врачей и ученых к этому весьма эффективному методу лече- !
ния шока, кровопотери, терминальных состояний. Велики за-
Когда боль является симптомом повреждения или забо-
слуги в разработке этой проблемы В. А. Неговского и его
школы. левания, она может быть признана целесообразной, как сиг-
нал неблагополучия, сигнал тревоги, требующий точной ди-
П о к а з а н и я к артериальным нагнетаниям крови и кро-
агностики и рационального лечения. Но как только боль из
везаменителей: 1) травматический шок III и IV степени,
сигнала, из симптома превращается в постоянное страдание,
2) острая кровопотеря, 3) терминальные состояния, 4) клини-
ческая смерть. она становится вредной, опасной, ведет к резким трофическим
Артериальные нагнетания крови должны производиться нарушениям.
Известный чехословацкий хирург Арнольд Ирасек (1959)
быстро. Начинать их следует с введения 10—20 мл 0,5% рас-
писал: «...Боль отягощает и разрушает человеческую жизнь.
твора новокаина для снятия спазма сосудов, а заканчивать
Если боль достигает большой силы и если она длится продол-
введением 7500—10 000 ЕД гепарина. Количество крови и кро-
жительное время, то она отнимает у человека желание рабо-
везаменителей при артериальном нагнетании зависит от пока-
тать и лишает его радостей жизни. Боль захватывает почти
заний к нему и от состояния пострадавшего. Во всяком случае
весь круг его интересов и концентрирует его внимание только
они должны быть достаточными для повышения артериально-
на самом себе и на своей боли. Боль истощает человека ду-
го давления выше критического уровня. Если артериальное
шевно и физически, делает его подавленным, затуманивает яс-
давление стойко удерживается на этом уровне, артериальное
ный взгляд на жизнь и на будущее, отчуждает его от близких
нагнетание прекращают и переходят на внутривенные введе-
людей, не дает спокойно есть. Боль снижает физические спо-
ния жидкостей и медикаментозных средств. В среднем может
собности и силу человека, изнашивает его, изменяет и унич-
понадобиться от 400 до 2000 мл различных жидкостей и
крови. тожает его духовные качества и даже его моральный облик.
Если боль не ослабить или не превозмочь, она делает из че-
Больному, находящемуся в состоянии травматического шо-
ловека развалину, погруженную в мысли только о своей
ка или только недавно выведенному из него, операции следу-
ет производить только по прямым жизненным показаниям. боли...»
Не следует считать, что средства общего обезболивания,
Нужно помнить о том, что любая дополнительная травма, да-
применяющиеся в травматологии и хирургии, могут заменить
же самая незначительная, может вызвать у пострадавшего
методы местной анестезии и лечебные блокады. Все препара-
вторичный шок, вывести из которого уже не удастся.
ты для наркоза, оказывая прежде всего необходимое обезбо-
Травматический шок — один из самых коварных и силь-
ливающее действие, не свободны от побочных свойств, многие
ных наших врагов. Мы должны действовать быстро, реши-
из которых вредны и опасны. Во-вторых, сами анестезиологи
тельно, рационально, борясь до конца, до победы над этим
врагом. указывают, что, несмотря на высокую технику общего обезбо-
ливания и совершенную аппаратуру, состояние наркотическо-
го сна больного в любой момент может стать неуправляемым.
Известно, что каждая ткань живого организма обладает
своими характерными чертами и ее вегетативная жизнь про-
текает по особым законам. Средствами общего обезболива-
ния никак нельзя повлиять на эту вегетативную жизнь, на
трофику тканей и оказать тот или иной местный лечебный
лечения тяжелейших повреждений — переломов костей таза
эффект. Такое лечебное воздействие может быть достигнуто
и вызываемых ими осложнений.
только средствами местной анестезии, различными лечебны-
Переломы вертлужной впадины, разрушение тазовых со-
ми блокадами.
членений, множественные травмы тазового кольца часто со-
В 1968 г. мною были предложены пролонгированные внут-
провождаются травматическим шоком и значительным крово-
рикостные блокады для лечения травм и их разнообразных
течением. Повреждение обширных нейрорефлекторных зон
осложнений, основная идея которых состоит в прерывании па-
таза и обильная, длительная кровопотеря из губчатого веще-
тологических импульсов, снятии спазма сосудов, создании дли-
ства тазовых костей определяют тяжесть и своеобразие трав-
тельно действующего депо противовоспалительных средств и
матического шока. Кровопотеря при этом может достичь
в осуществлении долговременного общетрофического воздей-
2500—3000 мл, что уже само по себе непосредственно угрожа-
ствия на ткани.
ет жизни пострадавшего.
Впервые внутрикостное введение обезболивающих средств
Отсюда вытекают первые задачи в лечении тяжелых пере-
для лечения было осуществлено М. М. Дитерихсом в 1907 г.
ломов костей таза: снять или резко уменьшить болевое раз-
М. С. Лисицин в 1928 г. показал, что кровеносные сосуды губ-
дражение, остановить кровотечение из губчатых ран костей,
чатых костей имеют непосредственные анастомозы с общей
восполнить кровопотерю.
кровеносной сетью. С. Б. Фрайман произвел в 1947 г. перели-
Однако оказалось, что методика обезболивания при по-
вание крови и вводил различные лекарственные средства в
вреждениях таза разработана недостаточно. Остановка кро-
костномозговые сосуды. Первые операции под внутрикостной
вотечения из глубоко расположенного и закрытого мягкими
анестезией были сделаны С. Б. Фрайманом в 1947 г., а через
тканями костяка таза — задача трудновыполнимая.
год их стали делать Н. И. Блинов и Н. А. Дембо, затем
Существует несколько способов новокаиновой блокады при
А. В. Воронцов и др. Весьма важную мысль высказал проф.
переломах костей таза: внутритазовая анестезия по
В. Р. Брайцев в 1949 г., утверждая, что в красном костном
Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову, внутрикостная анесте-
мозге имеются открытые устья капилляров.
зия по М. А. Тамаркину и И. Г. Герцену.
Мысль о возможном удлинении действия обезболивающих
Анестезия по Школьникову оказывает быстрое болеуто-
веществ принадлежит немецкому хирургу Gaza (1930), кото-
ляющее действие, но, к сожалению, этот эффект бывает непро-
рый показал, что если обезболивающее вещество, например
должительным.
новокаин, растворить в различных маслах или эмульсиях с
Так же быстро прекращается и обычная внутрикостная
концентрацией не меньше 2%, то срок действия анестетика
анестезия, и поэтому их лечебное действие хотя и целесообраз-
удлиняется до 48 ч. В нашей стране проблемой пролонгиро-
но, но явно недостаточно.
вания обезболивания занимались А. Я. Шнее, А. Н. Рыжих,
Для изучения скорости рассасывания новокаина мы про-
О. С. Чахунашвили и др.
вели ряд экспериментов на кроликах и собаках (Саха-
Пролонгированные внутрикостпые блокады по существу
ров Б. В., 1969). В 1-й серии животным производили внутри-
своему являются средством комбинированного артериовегюз-
тазовую блокаду введением смеси, состоящей из 1% раство-
ного обезболивания. Исследованиями Г. Ф. Гойера (1869),
ра новокаина, физиологического раствора и 40% раствора
Л. Л. Левшина (1878) было доказано, что между а р т е р и я м и и
сергозина (по 15 мл каждого раствора). Последовательные
венами костей имеются своеобразные анастомозы, осущест-
рентгеновские снимки показали, что введенная в полость та-
вляющие непосредственное соединение артериального и веноз-
за новокаиновая смесь распространяется по ложу подвздош-
ного кровотока.
ной мышцы в пояснично-подвздошную область. Уже через
В отличие от обычной внутрикостной анестезии для наших
10 мин после введения половина смеси рассасывается и ис-
пролонгированных блокад используется 5% раствор новокаи-
чезает. Спустя полчаса в районе тазовых костей остается
на, который перед введением в костномозговую субстанцию
лишь незначительное количество раствора в виде следов вве-
разводится в крупномолекулярном пролонгаторе (полиглюки-
денной смеси. Через 2 ч после инъекции контрастная ново-
не, желатиноле, аминокровине, аминопептиде и др.), и к нему
каиновая смесь полностью рассосалась и исчезла.
добавляются определенные медикаментозные средства в за-
Во 2-й серии экспериментов животным вводили ту же смесь
висимости от целей блокады. Введенная в губчатую кость
внутрикостно, в подвздошную кость. Сразу же после введе-
лекарственная смесь распространяется по венам и артериям
ния смесь распространялась по костям таза. Спустя 10 мин
костей, по сосудам мягких тканей. Наступающий обезболи- 2
/з раствора рассасывались и исчезали. Через полчаса на
вающий и лечебный эффект пролонгированной блокады про-
рентгеновских снимках можно было определить только ела-
должается от 18 до 96 ч. Эта блокада родилась как средство
бые следы контраста. Их можно было заметить и через 2 ч II
после инъекции.
Необходимо было добиться прежде всего удлинения обез- В зависимости от характера повреждений, особенностей
боливающего действия новокаина, а затем включить во вво- травмы и наличия или отсутствия осложнений было разрабо-
димую смесь такое вещество, которое содействовало бы оста- тано 5 видов пролонгированных внутрикостных лечебных бло-
новке кровотечения из разрушенных тазовых костей. Наибо- кад. Всего было выполнено 4910 пролонгированных блокад,
лее целесообразным был внутрикостный путь. в том числе 780 внутрикостных, 2750 гемостатических,
Новокаин является сильным сосудорасширяющим средст- 520 противовоспалительных, 585 трофических и 275 антикоа-
вом. Его обезболивающее действие основывается на парали- гуляционных.
че чувствительных нервных окончаний. Но, кроме того, ново- 1. Пролонгированная внутрикостная блокада. На конеч-
каин парализует тоническую активность вегетативных узлов ность больного накладывают жгут и внутрикостно вводят
и блокирует проводимость пре- и постганглионарных воло- смесь, состоящую из 10 мл 5% раствора новокаина и 90 мл
кон. 8% раствора желатина. Вместо желатина в качестве пролон-
Под действием новокаина уменьшается образование аце- гатора можно использовать альбумин, аминокровин или ка-
тилхолина, падает возбудимость холинореактивных систем. кой-нибудь другой крупномолекулярный раствор кровезаме-
Блокируя вегетативные ганглии, новокаин оказывает мощ- нителя. Через 5—12 мин после введения лекарства жгут сни-
ный трофический эффект, снимает спазм гладкой мускула- мается. Наступившее обезболивание продолжается в течение
туры, понижает возбудимость сердечной мышцы, а также мо- многих часов. Это дает возможность произвести показанную
торных зон коры головного мозга. пострадавшему операцию, ту или иную манипуляцию без
Он также обладает противовоспалительным действием жгута, при надежном обезболивании (репозиция отломков
(Машковский М. Д., 1972). В связи с этим наша задача сос- костей, вправление вывиха и т. д.). Кроме того, пролонгиро-
тояла в том, чтобы подвести это замечательное средство бли- ванная внутрикостная блокада обеспечивает начало ранних
же всего к поврежденным костям, а затем задержать его там, безболезненных движений оперированной или поврежденной
удлинить его действие, замедлив всасывание новокаина. конечностью, что служит профилактикой контрактур, пороч-
В 3-й серии наших экспериментов кроликам иглой в под- ных положений, тугоподвижности и трофических нарушений.
вздошную кость вводили смесь, состоящую из 1% раствора 2. Пролонгированная внутрикостная гемостатическая бло-
новокаина, 40% раствора сергозина и 8% раствора желатина када. Цель блокады — длительное обезболивание и останов-
(по 15 мл). Сергозин и здесь играл роль контрастного вещест- ка кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав бло-
ва, а раствор желатина использовался в качестве пролонгато- кирующего средства: 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл
ра, удлинителя анестезии, который, замедляя всасывание ле- 8% раствора желатина и 5 мл 1% раствора викасола.
чебной смеси, растягивал бы во времени ее обезболивающий 3. Пролонгированная внутрикостная противовоспалитель-
и общетрофический эффект. ная блокада.
Кроме того, известно, что желатин сам по себе обладает Показаниями к применению этой блокады служат различ-
коагуляционным действием и может служить гемостатиче- ные инфекционные осложнения ран, ожогов, отморожений и
ским средством, столь необходимым для остановки длитель- других травм: нагноения, некрозы, инфильтраты, лимфадени-
но продолжающегося кровотечения из ран тазовых костей. ты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т. д.
На рентгеновских снимках животных 3-й серии можно бы- После наложения жгута внутрикостно вводят лечебную
ло видеть, что сразу же после введения наш раствор проника- смесь, включающую в себя 10 мл 5% раствора новокаина,
ет в кости таза и длительно задерживается в них. За 8 ч на- 90 мл 8% раствора желатина (или какой-нибудь другой про-
блюдения его количество очень медленно уменьшалось на лонгатор в той же дозе), 2000000—6000000 млн. ЕД пени-
контрольных рентгеновских снимках. И только через сутки циллина, 10 мл 20% раствора этазол-натрия. Через 7—12мин
после введения пролонгированный раствор постепенно расса- после введения смеси жгут снимается. Противовоспалитель-
сывался. ные блокады дают возможность создать вблизи раны или дру-
Такая экспериментальная проверка дала нам основание гого патологического очага депо лечебных средств, оказы-
создать и применить в клинике пролонгированную внутри- вающих длительное противовоспалительное действие. Эти
костную гемостатическую блокаду, обладающую противошо- блокады использовались также во время подготовки больных
ковым, кровоостанавливающим действием и оказывающую к оперативным вмешательствам по поводу остеомиелитов,
общее трофическое воздействие на поврежденные ткани. перед кожной пластикой и костнопластическими операциями
или другими хирургическими пособиями, для лечения различ-
ных воспалительных осложнений. Противовоспалительные
средства менялись в зависимости от установленной чувстви-
тельности микробной флоры. Они могут состоять из различных
антибиотиков, сульфаниламидов и других противоинфекцион-
ных препаратов.
4. Пролонгированная внутрикостная трофическая блокада
применяется при трофических, вегетативных нарушениях и с
целью их предупреждения. Эти блокады показаны при замед-
ленной консолидации, ложных суставах, остеолитических ре-
акциях костного органа, сосудистых дисфункциях, нарушени-
ях кровоснабжения конечностей различной этиологии, длитель-
ных спазмах, болезнях сосудов, язвах.
В лечебный комплекс входит 10 мл 5% раствора новокаи-
на, 90 мл 8% раствора желатина, 1 мл 0,1% раствора атропи-
на, 1—2 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 5% раствора вита-
мина Вь
5. Пролонгированная внутрикостная антикоагуляционная
блокада используется»главным образом при ожогах и отмо-
рожениях с целью воспрепятствовать тромбозу мельчайших
сосудов в травмированных тканях. В результате этого не на-
ступает или значительно ограничивается вторичный некроз
тканей, подвергнутых термическому или механическому воз-
действию. Состав смеси: 10 мл 5% раствора новокаина, 90мл
аминокровина или альбумина, 20 000—30 000 ЕД гепарина.
Показания к пролонгированным внутрикостным блокадам
были следующими: 1) раны, 2) переломы длинных трубчатых
костей, ребер, позвоночника, костей таза, костей кисти и сто-
пы, 3) внутрисуставные повреждения и вывихи, 4) кровотече-
ние из сломанных костей, 5) репозиция отломков сломанных
костей, 6) реклинация компрессионных переломов позвоноч-
ника, 7) операции на конечностях, обезболивание в послеопе-
рационном периоде, 8) термические и лучевые ожоги, отморо-
жения, 9) сдавления мягких тканей, 10) травматический шок,
11) замедленное образование костной мозоли, 12) трофиче-
ские расстройства на верхних и нижних конечностях, про-
лежни, длительно не заживающие язвы, 13) острый и хрони-
ческий остеомиелит, отморожения, 14) артрозоартриты, эпи-
кондилиты, стилоидиты и тендовагиниты, 15) каузалгии,
16) разработка движений после травм и операций.
Техника п р о л о н г и р о в а н н ы х внутрикостных
б л о к а д . Перед производством блокады больному вводят
2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% атропина и 2 мл
2% димедрола. Введение блокирующего лекарства осущест-
вляется обычной иглой для внутрикостной анестезии (рис. 3).
Местами введения иглы служили теменные бугры черепа, Рис. 1. Места для внутрикостного введения пролонгированных растворов
нижняя челюсть, грудина и ребра, остистые отростки позвон- на голове и туловище (показаны точками).
ков, гребни подвздошных костей, седалищные бугры, головка
«заполнение» новокаином венозных сосудов. Это неверно.
Рис. 2. Места для внутрикостного
Емкость венозных сосудов конечности весьма велика, и 80
введения пролонгированных рас-
творов на конечностях (показаны или 120 мл введенного 0,5% раствора новокаина не могут
точками).
заполнять все венозное русло конечности. Анестезия зависит
не от заполнения сосудов, а от блокирования нервных оконча-
ний.
Если пролонгированные блокады производят на конечнос-
тях или они применяются для анестезии перед операциями,
то необходимо кратковременное наложение жгута. Техника в
этих случаях будет следующей. На нижнюю конечность на-
кладывают резиновый бинт, сжатие тканей верхней конечнос-
ти достигается манжеткой тонометра. Внутрикостно вводят
пролонгированную смесь в обычной дозировке. Через 10—
15 мин после введения лекарства, когда устанавливается по-
теря болевой чувствительности, жгут (резиновый бинт или
манжетка тонометра) снимают и делают операционный раз-
рез. Медленное всасывание анестезирующего препарата не
только обеспечивает безболезненное производство операции,
но и значительно уменьшает боли в послеоперационном пе-
риоде.
:'Г ш




Всего нами произведено 4910 пролонгированных внутри-
костных блокад по следующим показаниям:




плечевой кости, надмыщелки плеча, локтевой отросток, ниж-
ний эпифиз лучевой кости, головки пястных костей, мыщелки
бедра, мыщелки болыпеберцовой кости, лодыжки, пяточная
кость, головки плюсневых костей (рис. 1, 2).
Перед введением иглы в избранное место производят ане-
стезию мягких тканей вплоть до кости 10—15 мл 0,25% рас-
твора новокаина. После этого иглу для внутрикостной анесте-
зии вводят или вбивают в кость на глубину 1—1,5 см. Верным
При переломах позвоночника пролонгированную внутри-
признаком того, что игла попала в костномозговое пространст-

стр. 1
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>