<<

стр. 2
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

костную блокаду выполнить технически значительно проще,
во, служит появление из ее павильона капельки костного
чем, например, анестезию по Шнеку. Она не связана с возмож-
мозга.
ностью повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных
Пролонгированный раствор приготавливают или непосред-
стволов, спинного мозга и т. д.
ственно перед введением или заранее. Боль при внутрикост-
Пролонгированная внутрикостная блокада показана при
ном нагнетании лекарственных веществ зависит от повыше-
множественных повреждениях тел позвонков, так как обезбо-
ния давления в костномозговом канале.
ливание наступает после введения лекарственной смеси в ос-
Появляющиеся светлые пятна на коже свидетельствуют о
тистый; отросток только одного позвонка. Она также высоко-
блокаде кожных сосудистых ветвей новокаином. Анестезия
эффективна при повреждениях позвоночника в шейном отде-
наступает через 5—12 мин. Некоторые авторы, описывая внут-
ле. ... В : этом случае, пролонгированная смесь вводится в
рикостную анестезию, говорят о том, что при этом происходит
После этого в гребень кости вводили иглу для внутрикостной
анестезии и обезболивающую смесь очень медленно нагнетали
внутрикостно (рис. 4). При односторонних переломах таза вво-
дили 50 мл смеси в гребешок подвздошной кости только на
стороне повреждения. Если переломы были двусторонними, то
инъецировали по 50 мл в оба гребешка, справа и слева.
Эти блокады производили тотчас же после поступления
больного в клинику. Анестезия наступала сразу, и пострадав-
ший отмечал полное исчезновение болей. После этого, его
можно было тщательно исследовать, безболезненно транспор-
тировать, произвести рентгеновские снимки, повернуть, если
нужно, в постели и т. д. Обезболивание продолжалось в те-
чение 12—48 ч после однократной блокады. У пожилых и ста-
рых пациентов анестезия оказалась особенно длительной.
Обезболивание наступало не только при переломах подвздош-
ной кости и разрывах крестцово-подвздошного сочленения, но
и при тяжелых переломах вертлужной впадины, повреждени-
ях лобковых и седалищных костей, разрывах лобкового со-
членения.
Блокада явилась мощным противошоковым средством.
Пролонгированная .смесь, накапливаясь в гематоме у места
перелома, прерывала поток болевых импульсов, а желатин и
викасол способствовали более быстрому свертыванию крови и
Рис. 3. Введение иглы в остистый отросток VII шейного позвонка. тромбированию кровоточащих костных сосудов. Для большин-
ства наших больных с переломами таза оказалось достаточ-
ным одной пролонгированной внутрикостной блокады, она
остистый отросток VII шейного позвонка (рис. 3). Обезболи-
полностью и до конца длительного лечения избавляла их от
вание наступает при повреждении любого шейного позвонка.
страданий.
После проведения блокады очень скоро наступает расслабле-
В некоторых случаях блокаду приходилось повторять, в
ние мышц, что заметно по исчезновению напряжения длин-
редких наблюдениях ее производили трижды. Артериальное
ных мышц спины.
давление стабилизировалось, и общее состояние пострадав-
Пролонгированная внутрикостная блокада при реклина-
ших значительно улучшалось.
ции позвоночника имеет явные преимущества по сравнению
Отсутствие болей у этой группы пациентов намного облег-
со всеми другими видами обезболивания. Так, например, если
чало уход за ними, позволяло использовать меньшие грузы
реклинация позвоночника производится под анестезией по
для репозиции отломков костей таза скелетным вытяжением
Шнеку, то клиническое и рентгенологическое расправление
и обеспечивало раннее начало движений в суставах.
сломанного позвонка наступает, как правило, через 40—
В трудных для диагностики случаях блокада, позволяла
50 мин. При реклинации позвоночника после пролонгирован-
дифференцировать напряжение мышц живота рефлекторного
ной внутрикостной блокады такой же эффект достигается
характера от напряжения, вызванного повреждением внутрен-
через 15—20 мин. Больные при этом бывают спокойнее, мень-
них органов. Это представляется нам исключительно важным
ше жалуются на неудобство положения при реклинации, на
преимуществом пролонгированной внутрикостной блокады.
боли и т. д. Длительное действие блокады приводит к тому,
что пострадавшие не испытывают болей ни в первые, ни в по- Б о л ь н о й Д., 59 лет, в результате травмы на дороге получил мно-
следующие сутки после реклинации и их удается рано поста- жественные переломы костей таза — обеих лонных и седалищных костей,
вить на ноги и активизировать. перелом правой вертлужной впадины, разрыв правого крестцово-подвздош-
ного сочленения, открытый перелом костей правой голени, разрыв селезен-
При переломах костей таза пролонгированная внутрикост-
ки, надрыв слизистой оболочки мочевого пузыря^ травматический шок
ная блокада была произведена 1355 пострадавшим. Техника IV степени.
блокады заключалась в том, что обычной тонкой иглой ане- Вместе с комплексом противошоковых мероприятий: переливание кро-
стезировалась кожа в области гребешка подвздошной кости. ви и кровезаменителей, введение обезболивающих, сердечных, сосудистых
релом правой подвздошной, лонной и седалищной костей, центральный вы-
вих правого бедра, открытый перелом левой большеберцовой кости, рваная
рана правой ягодицы, сотрясение мозга, травматический шок III степени
(рис. 5, а). При поступлении больной произведена пролонгированная внут-
рикостная блокада: в гребень правой подвздошной кости введено 70 мл
0,5% раствора новокаина на 100 мл 8% раствора желатиноля, 5 мл 1% ра-
створа викасола. После блокады артериальное давление поднялось до
95/55 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, среднего наполнения. Начато перели-
вание крови, кровезаменителей, солевых и белковых растворов, сердечных
и сосудистых средств. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки право-
го бедра и за большой вертел, гипсовая повязка на левую голень.
В последующие дни у больной развился алкогольный делирий со зна-
чительным двигательным возбуждением. В связи с этим трижды произво-
дили пролонгированную внутрикостную блокаду для профилактики ослож-
нений, вызванных резким беспокойством. Пациентка получила соответст-
вующее медикаментозное лечение, и алкогольный делирий был купирован.
Боковое скелетное вытяжение снято через 3 нед, вытяжение по оси бедра —
через 1 '/2 мес. Произошло вправление центрального вывиха бедра и были
восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения костей таза.
Через 2 '/2 мес после травмы больная вновь смогла ходить. В правом тазо-
бедренном суставе движения восстановились в полном объеме, перелом ле-
вой большеберцовой кости сросся (рис. 5, б).
Б о л ь н а я Ж., 22 лет, поступила в клинику с открытым переломом
обеих лонных и седалищных костей слева, разрывом левого крестцово-прд-
вздошного сочленения, с большим смещением отломков, а также раной в
области левой подвздошной кости; в состоянии травматического шока
III степени.
Больная была выведена из тяжелого состояния комплексом противо-
шоковых мероприятий и пролонгированной внутрикостной блокадой. Одна-
ко в дальнейшем, несмотря на скелетное вытяжение большими грузами,
восстановить нормальные анатомические соотношения в левом крестцово-
подвздошном сочленении не удавалось в течение 2 нед. Была вновь сдела-
на пролонгированная внутрикостная блокада, после чего в течение суток
произошла репозиция отломков таза. Рана в ^области подвздошной кости
зажила звездчатым рубцом. Выписана здоровой.
В поликлинике по месту жительства по желанию больной ей был ис-
сечен рубец в области подвздошной кости. Послеоперационная рана на-
гноилась, течение осложнилось остеомиелитом подвздошной кости. После
проведения двух пролонгированных внутрикостных противовоспалительных
блокад с антибиотиками язва зажила, остеомиелитический процесс прекра-
тился.

Пролонгированные внутрикостные блокады дают возмож-
ность рано поднимать больных, заставлять их двигаться в по-
стели, даже ходить. Это содействует лучшему и быстрейше-
му заживлению поврежденных тканей, предупреждает разви-
тие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нор-
мализует деятельность кишечника, мочевого пузыря, общий
Рис. 4. Введение лечебной смеси в гребешок подвздошной кости больной,
обмен, тонизирует и укрепляет не только мышцы, но и волю
находящейся на скелетном вытяжении.
к выздоровлению, пробуждает желание быстрее поправиться,
скорее покинуть надоевшую постель и начать передвигаться^.
и еедативных средств — больному была произведена пролонгированная внут- Б о л ь н а я М., 44 лет, поступила в клинику с переломами правой
рикостная блокада, после которой сразу поднялось и стабилизировалось ар- лонной и седалищной костей, многооскольчатым переломом вертлужной
териайьное давление. Выздоровление. • , • . ; . :,, - • впадины. Во время травмы пострадавшая получила прямой удар по пра-
Б о л ь н а я С., 47 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии, без вой ягодице. В последующем обширная гематома нагноилась; имбибирован-
• сознания. Артериальное давление 70/50-мм рт. ст.;- пульс .100 в минуч-f, сла- ные кровью ушибленные кожа и мышцы некротизировались. Образовалась
;;бого:;наполнеш!я. У пострадавшей диагностированы многоосколыштый пе- огромная гнойная рана с расплавлением тканей, с гнойными затеками
Рис. 6. Некротическая язва в области ягодицы больной М.


(рис. 6). Состояние больной ухудшалось и приняло характер септического.
Пролонгированные внутрикостные противовоспалительные блокады дали
возможность побороть инфекционный процесс, вывести больную из септи-
ческого состояния, поднять ее на ноги уже через 3 нед после повреждения.
Она поправилась и была выписана.
Б о л ь н а я М., 69 лет, поступила с закрытыми переломами левых
лонной и седалищной костей. При обследовании диагностированы распро-
страненный атеросклероз, гипертоническая болезнь III степени. В день по-
ступления ей была сделана пролонгированная внутрикостная блокада в
гребень левой подвздошной кости.
В стационаре, несмотря на рано начатое медикаментозное лечение (по
рекомендации врача-терапевта), у пострадавшей вскоре появились призна-
ки сердечной недостаточности и застойной пневмонии. Было проведено
энергичное лечение. Повторные пролонгированные блокады дали возмож-
ность поднять больную на 10-е сутки после травмы. Развитие осложнений
было остановлено, и "на 30-е сутки пострадавшая выписана в удовлетвори-
тельном состоянии.
При замедленной консолидации, несросшихся переломах
пролонгированная внутрикостная блокада оказывает целеб-
ное воздействие даже в трудных случаях, после многочислен-
ных операций.
Б о л ь н о й П., 33 лет, в 1968 г. получил закрытый перелом обеих
костей левого предплечья со смещением отломков (рис. 7, а). Закрытая ре-
позиция не удалась, и больному произведена операция остеосинтеза, при
Рис. 5. Многооскольчатый перелом правой подвздошной, лонных и седа-
которой отломки костей предплечья были фиксированы штифтами Богда-
лищных костей. Центральный вывих правого бедра.
нова (рис. 7, б). Послеоперационный период протекал гладко, но сращение
а — рентгенограмма таза при поступлении; б — рентгенограмма через 3 мсс после
костей не наступало. В 1969 г. был подвергнут второй операции — костной
травмы. Восстановлены правильные анатомические соотношения.
пластике обеих костей предплечья трансплантатами. Консолидации отлом-
ков не было, образовались ложные суставы. Через 8 мес произведена третья
операция. Были произведены освежение концов отломков, пластика лож-
ного сустава лучевой кости аутотрансплантатом и соединение отломков
лучевой кости проволочным швом. Несмотря на длительную и хорошую,
иммобилизацию, и эта операция закончилась безуспешно (рис. 8, а). Тогда
больному было проведено два курса пролонгированных внутрикостных
блокад (по 6 блокад с интервалом в 1 мес). Произошла полная консоли-
дация. Движения в суставах конечности восстановились в полном объеме-
(рис. 8, б).
Известно, что при термических поражениях глубина и
площадь поврежденных тканей зависят не только от особен-
ностей и характера термической травмы, длительности и ве-
личины воздействующей температуры, но и от последующего,
вторичного некроза, развивающегося от посттравматического,
тромбоза сосудов, ведущего к значительным вегетативным
нарушениям.
Одним из действенных средств борьбы с болью, травмати-
ческим шоком и вторичным некрозом при лечении термических
поражений конечностей явились пролонгированные внутри-
костные антикоагуляционные блокады с гепарином. Внутри-
flic. 7. Перелом левых лу-
чевой и локтевой костей костное введение новокаина с белковым пролонгатором вызы-
со смещением отломков вало длительное и полное обезболивание поврежденного сег-
больного П.
мента. Антикоагуляционная блокада оказывала значительное
а — рентгенограмма при по-
трофическое воздействие на ткани, уменьшая вторичный не-
ступлении; б — то же после
остеосинтеза отломков шти-
кроз, содействуя раннему отторжению струпа, улучшая ха-
фтами.
рактер грануляций и создавая предпосылки для профилакти-
ки тугоподвижности пораженных суставов.
Б о л ь н о й К., 24 лет, поступил в клинику с общим замерзанием, от-
морожением обеих'нижних конечностей III степени. Пострадавшему произ-
ведена внутрикостная антикоагуляционная блокада. Конечности тотчас же
порозовели, и появилась пульсация артерий на стопах. Трофика тканей вос-
становилась, и пациент выписан здоровым.
Одной из самых трудных задач, которая возникает перед
врачом травматологической клиники, есть борьба с пролеж-
нями у пожилых и ослабленных больных. Кроме обычных ме-
стных и общих мероприятий (уход за кожей, перевязки, под-
кладные круги, физиотерапия и т. д.), для восстановления на-
рушений трофика и у таких больных практически делается
очень мало. Местные новокаиновые блокады часто бывают
технически невыполнимыми, мешают гнойные раны, язвы,
больная кожа. Тяжесть состояния больных усугубляется, и
распространение пролежней прогрессирует из-за адинамично-
сти больных, их неподвижности, боязни шевельнуться, при-
подняться, подтянуться, перевернуться на живот.
Таким больным показано проведение пролонгированных
внутрикостных противовоспалительных блокад. Введение ле-
карственной смеси в гребешки подвздошных костей техниче-
ски легковыполнимо и безопасно. Блокада снимает спазм пи-
тающих сосудов, нормализует кровообращение и трофику
тканей. Длительное обезболивание дает возможность поса-
дить и повернуть больного, придав его телу наиболее выгод-
ное положение. Введение в смесь гепарина предупреждает
дальнейшее образование некрозов, антибиотики содействуют
лучшему заживлению раны.
Б о л ь н а я Ж., 60 лет, поступила с закрытыми переломами правых
лонных и седалищных костей, ушибленной раной верхней трети правого
бедра, ушибом левого коленного сустава. В связи с появлением пролежней
в области крестца и ягодицы больную нужно было активизировать. Это
было необходимо еще и потому, что у пожилой пациентки развивалась ды-
хательная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за тяжелой застойной
пневмонии.
После проведения курса пролонгированных блокад уже через 15 сут
после травмы начаты осторожные движения. Больная стала ходить, про-
лежни быстро зажили, признаки легочной и сердечной недостаточности ис-
чезли, и на 29-й день после повреждения пациентка была выписана.


IV
Рис. 8. Ложные суставы
О с л о ж н е н и я при пролонгированных внутрикостных
обеих костей левого пред-
плечья того же больного, блокадах встретились нам в 43 случаях. Все они были прямым
что на рис. 7.
следствием передозировки лекарственного раствора. При вве-
а — рентгенограмма до ле-
дении более 80 мл 0,5% раствора новокаина на белковом
чения; б — полная консоли-
дация отломков после опе-
пролонгаторе пациенты жаловались на головокружение, шум
рации костной пластики и
в ушах, тошноту и рвоту. Головокружение наблюдалось у
проведения двух курсов про-
лонгированных внутрикост-
18 больных, тошнота и рвота — у 10, гиперемия лица и тахи-
ных блокад.
кардия — у 8, одышка — у 7. Эти осложнения были быстро
купированы введением кофеина и дачей нашатырного спирта.
Широкое распространение общего обезболивания не мо-
жет заменить местной анестезии и лечебных блокад. Это объ-
ясняется тем, что, несмотря на бесспорные достоинства, сред-
ства общего обезболивания не обладают целым рядом тех
целебных свойств, которыми отличаются вещества для мест-
ной анестезии.
Наша клиника располагает опытом 4910 пролонгирован-
ных внутрикостных блокад, произведенных по различным по-
казаниям. Они являются важнейшей частью противошокового
лечения, борьбы с кровопотерей, воспалительными и трофиче-
скими нарушениями при переломах черепа, позвоночника, ре-
бер, таза, костей конечностей, ожогах и отморожениях.
Длительное обезболивание, достигаемое такой блокадой,
оказывает стойкий лечебный эффект при обширных поврежде-
ниях мягких тканей, раневых инфекционных процессах, остео-
миелитах и пролежнях. Блокада обеспечивает безболезнен-
ную репозицию отломков, производство различных хирургиче-
ских вмешательств на конечностях без жгута, что является
крупным преимуществом метода. Трофическое действие бло-
кады благотворно сказывается при замедленной консолида-
ции, вегетативных нарушениях различной этиологии. Исполь-
зуя разные ингредиенты, меняя прописи пролонгированных
растворов, блокады следует применять при разнообразных
повреждениях, заболеваниях и их осложнениях. Если усилить Лекция пятая
антимикробное действие блокад, их можно будет использо-
вать для лечения анаэробной инфекции на конечностях, а из- РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
менив минеральный состав, производить при сдавлениях мяг-
ких тканей.
Блокады полезны при лечении новообразований в костях
и в мягких тканях конечностей как с целью обезболивания,
так и для введения различных противоопухолевых средств,
для создания избирательной и долго действующей их концен-
трации.
Пролонгированные внутрикостные блокады не могут стать
I
единственным средством лечения травм, но они оказались уни-
версальным методом рационального воздействия на поврежде-
ние ткани и организм пострадавшего. Это основывается на ши- Учение о ранах представляет собой теоретическую основу
роком диапазоне действия новокаина, антибиотиков, белков и хирургии и является краеугольным камнем травматологии.
других препаратов, вводимых при блокадах. Рана — это повреждение тканей, связанное с нарушением
Не следует упускать главного: успешный терапевтический целости покровов, вызванное физическим или механическим
эффект пролонгированных внутрикостных блокад объясняется воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибам и
длительным и одновременным влиянием на артериовенозную размозжению мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибам
систему костей и многочисленные нервные окончания. При и разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и пе-
этом проявляется своеобразный результат комбинированного реломам костей. Рана всегда сопровождается сотрясением и
действия лекарственной смеси, состоящей из различных меди- ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен.
каментов, получивших в результате своего объединения новые Для ран характерен, кроме нарушения целости покровов,
лечебные качества. тот или иной дефект тканей и органов, в которые рана прони-
кает. Этот дефект является первичным. Он возникает в ре-
зультате действия повреждающего агента — пули, осколка
снаряда, ножа, травмирующего тела, высокой или низкой
температуры и от любой другой механической или физической
причины. Поэтому раны следует отличать от вторичных де-
фектов в тканях, образующихся вследствие патологических
процессов (эрозии, язвы, омертвения, пролежни и т. д.).
Раневой процесс — многоплановое биологическое явление.
Его нельзя сводить только к ферментативным превращениям,
как это делают А. А. Адо (1969), В. И. Стручков (1971) и др.
Первыми следствиями раны являются боль и кровотечение.
Сильная боль — главная причина травматического шока, ис-
точник резких трофических нарушений.
К остановке кровотечения ведет ряд приспособительных
механизмов: спазм сосудов, слипание интимы, образование
тромба, падение артериального давления. Спазм сосудов мо-
жет содействовать остановке кровотечения. При уменьшении
диаметра сосуда вдвое количество протекающей крови сни-
жается в 16 раз (Шмидт Е. В., 1950).
Незначительное кровотечение обычно останавливается в
течение первых 15 мин. Считается, что если рана кровоточит
более 15—20 мин, то вероятно повреждение крупного крове-
носного сосуда. Острая кровопотеря — самая главная при-
чина смерти раненых на месте происшествия, на поле боя.
К л а с с и ф и к а ц и я р а н . Известно, что раны весьма от-
«... В прошлую мировую войну я провел много месяцев в
личны друг от друга. Самое важное, что их отличает, — это
окопах, в землянках своего меньшого брата, командовавшего
характер оружия, нанесшего рану, величина ее, проникнове-
ротой нашего полка. Мне ни разу не пришлось осуществить
ние в полость и органы, состояние ее краев и дна, имеет ли она
свои мечты о своевременной лигатуре таких больших сосу-
сквозной или слепой ход. Поражающее оружие в значитель-
дов, при которых промедление и эвакуация смертельно опас-
ной степени определяет течение раны, так как от него зависят
ны. На много тысяч раненых, прошедших через мои руки за
ее размеры, степень и особенности повреждения тканей, нали-
три года, вопрос о срочной лигатуре вставал передо мной лишь
чие инородных тел, распространенность и сила сотрясения
дважды. Один раз, под Скверновицами, ночью мне привели
окружающих структур.
раненого из нашего сторожевого окопа с другого берега за
Следует различать раны резаные, ушибленные, рваные, ог-
излучиной реки Равки. Из пулевой дырочки выше перелома
нестрельные и т. д. Они бывают слепыми и сквозными, с боль-
ключицы торчал вколоченный шомполом фитилек из бинта.
шой или малой зоной разрушения. По локализациям рассмат-
При осмотре этот фитиль выбило, и мощная струя крови по-
ривают раны головы, лица, шеи, груди, живота, таза, верхних
пала в стекло керосиновой лампы, которой мне светил сани-
и нижних конечностей. Они могут быть проникающими, а по
тар. Мы сразу очутились в полной темноте.
течению своему — осложненными и неосложненными. Ожоги
В потемках я все же словил рукой струню крови и заткнул
и отморожения представляют собою «специфический» вид ран.
рану пальцем, пока сбегали в соседнюю землянку за свеча-
После Великой Отечественной войны предлагали разде-
ми. Я вновь затампонировал рану марлей и эвакуировал ране-
лять раны на «требующие первичной хирургической обработ-
ного, не решавшись перевязать подключичную артерию при
ки» и на «не требующие такой обработки» (Гирголав С. С.,
свете свечки, на полу землянки. Другой раз, под Бельском,
1956). Это не совсем верно и не совсем удобно. Можно было
мне так хотелось спасти четвертого и последнего сына пре-
бы разделить раны на следующие группы: а) нуждающиеся в
старелых родителей, потерявших уже трех сыновей в боях;
неотложной хирургической обработке; б) не нуждающиеся в
он тоже командовал ротой нашего полка.
экстренной хирургической обработке; в) с повреждением
Пуля раздробила ему тазобедренный сустав и, судя по
внутренних органов; г) без повреждения внутренних органов;
масштабам кровопотери, требовалась перевязка сосуда выше
д) осложненные; е) протекающие без осложнений. Соответ-
пупартовой связки. Я было решил и совсем приготовился опе-
ственно раненые делятся на такие группы: а) транспортабель-
рировать его, но он умер у меня на глазах, будучи перед
ные; б) нетранспортабельные; в) тяжелые по общему состоя-
тем еще в полном сознании...» ( Ю д и н С. О лечении огне-
нию; г) раненые в состоянии средней тяжести; д) легкора-
стрельных переломов конечностей. — М.: Медгиз, 1942,
с. 15—16). неные.
Французский хирург В. Deplas (1939) писал: «Видимая
При острой смертельной кровопотере под эндокардом ле-
рана — это лишь дым от огня...» В 1920 г. J. Borst предложил
вого желудочка обнаруживаются мелкие кровоизлияния (пят-
различать три зоны тканей, поврежденных при ранении: зону
на Минакова), причиной которых является развитие отрица-
тканей, разрушенных самой травмой; зону тканей, лишенных
тельного давления в полости левого желудочка вследствие
питания вследствие повреждения сосудов; зону контуженных,
быстрого истечения крови из крупных сосудов.
ушибленных тканей.
Теория и практика хирургии ран изменялись соответствен-
Такое разделение целесообразно, но теперь оно недоста-
но уровню развития науки своего времени. Учение о р а н а х
точно. Анатомия ран включает в себя следующие понятия:
всегда стремилось соответствовать научным данным и ис-
1) входное отверстие или ворота раны; края или стенки раны;
пользовать то, что дают новые представления о процессах,
дно (выходное отверстие при сквозных ранениях); 2) содер-
протекающих в биологическом мире, в организме и его пов-
жимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки
режденных тканях. Никакая «концепция» лечения ран сама
крови, микробная флора, раневой экссудат); 3) зона конту-
по себе не может вернуть в строй пострадавшего. Он вернется
зии; 4) зона коммоции, постепенно переходящая в здоровые
в строй, или останется инвалидом, или погибнет в зависимости
ткани. Раневой процесс един и неделим. Но искусственно, для
от тяжести ранения, состояния своего организма, времени и
целей изучения его можно разделить на ряд периодов. Сосуды
качества хирургической обработки, особенностей системы
отвечают на травму рефлекторным спазмом. Ткани «замер-
этапного лечения, характера осложнений, возможностей про-
ли», обмен веществ резко замедлен. Спазм кровеносных сосу-
филактики и лечения этих осложнений. Здравому смыслу вра-
дов сменяется их паралитическим расширением. Кровоток за-
ча и психологической настроенности раненого тоже принад-
медляется. Сосудистые мембраны становятся порозными. На-
лежит значительная роль в предопределении исхода.
одежды; флору кожи самого пострадавшего; землю, содержа-
растает отек поврежденных тканей, увеличивается ацидоз,
щую споры анаэробных микробов. По мнению В. А. Оппеля,
накапливаются соли калия. За счет молочной, масляной, нук-
существует «тропизм», нечто вроде сродства, тяги некоторых
леиновых кислот нарастает кислотность раневой среды. Сдвиг
видов микробов к определенным тканям. Например, подкож-
в кислую сторону происходит, кроме того, и вследствие дей-
ная клетчатка, кожа и ее лимфатические сосуды поражались
ствия кислотных продуктов распада, кислородного голодания
особенно часто гемолитическим стрептококком. Газовая ин-
тканей, нарушения кровоснабжения, застоя, расширения сосу-
фекция действует избирательно на мышечную ткань. Токсины
дов. Начинается накопление токсических веществ.
столбнячного микроба обладают избирательным действием
Набухание коллоидов клеток ведет к осмотической гипер-
на нервную ткань и на эпителиальные тельца.
тонии. Протоплазма клеток разжижается, клеточные мембра-
Инфекционный процесс начинается не сразу. В течение
ны рвутся, что приводит к гибели клеток. Значительно увели-
первых 6 ч попавшая в рану микробная флора никак себя не
чивается содержание токсических продуктов распада.
проявляет («скрытый период» в развитии раневой инфекции).
Под действием травмы не только разрушаются ткани, но
И только через 6 ч инфекционный процесс начинает заявлять о
и повреждаются сосуды, что ведет к некрозу в той зоне, кото-
себе внешними признаками болезни. Скрытый период — это
рая не подвергалась непосредственному воздействию прямой
как бы время равновесия агрессивных сил, атакующих орга-
травмы. Сохранившиеся клеточные ферменты совершенству-
низм, и механизмов, защищающих его. Инфекционный про-
ют свое протеолитическое действие, тем более активное, что
цесс начинается, когда микробов слишком много, обширно
ему не препятствуют антипротеолитические свойства крови.
омертвение тканей, когда вегетативная жизнь биологического
Рана превращается в «очаг протеолиза» (Leriche R., 1961).
субстрата нарушена и общее состояние организма дает воз-
Ушибленные травмированные ткани начинают гибнуть. Тром-
можность инфекции проявиться. Клад Бернар подчеркивал,
бозы мельчайших питающих сосудов приводят к вторичному
что^раневая инфекция развивается только тогда, когда нару-
некрозу тех тканей, которые не были повреждены в момент
шается нормальная, физиологическая функция тканей и орга-
ранения. Постепенно накапливается все большее количество
низма. Он считал, что нормальная жизнедеятельность орга-
ферментов. Интенсивность обмена нарастает. Отмечается лей-
низма тормозит развитие любой раневой инфекции.
коцитоз и фагоцитоз. Образуются новые кровеносные сосуды,
Внешние проявления инфекционного процесса могут не со-
появляется грануляционная ткань, «первичная пробка» раны.
ответствовать его истинным размерам, например, при лучевой
Наконец, происходит разрастание грануляционной ткани, об-
болезни, лучевых ожогах, комбинированных радиационных
разование рубца и эпителизация.
повреждениях, извращающих ответные реакции.
Н. И. Пирогов (1865) в течении ран рассматривал три фа-
Если в прошлом нагноительные процессы чаще всего вызы-
зы: первичного очищения, фазу воспаления и регенерации.
вались стрептококками, то в настоящее время причиной на-
И. Г. Руфанов (1939) различал фазы гидратации и дегидрата-
гноений в 70—75% случаев являются стафилококки. Для сво-
ции. С. С. Гирголав (1940) подразделил раневой процесс на
его развития микробы нуждаются в определенной среде. Ста-
подготовительный период, периоды предварительной и окон-
филококки широко распространены в природе, их много в
чательной регенерации.
гнойных выделениях ран. Стрептококки развиваются в кис-
Р а н е в а я и н ф е к ц и я . Рана представляет собой воро-
лой среде, палочка сине-зеленого гноя — в щелочной. Ана-
та, открытые для любой микробной инвазии. Это заражение
эробные бактерии и гнилостная палочка действуют в мерт-
может происходить в момент ранения — первичное инфициро-
вом субстрате, в погибших тканях. Некоторые микробы сами
вание и в любое другое время — вторичное инфицирование.
по себе непатогенны (например, микробы гнилостного броже-
Микробное заражение может и не вызывать местного и обще-
ния), но, разлагая раневые белки на полипептиды и аминокис-
го патологического процесса. В этом случае микробная флора
лоты, они тем самым как бы подготавливают среду для ана-
до известной степени выполняет положительную роль. Микро-
эробных микробов, опасных для организма.
бы утилизируют отделяемое раны и некротические ткани, рас-
Развитие микробов в ране зависит от ряда условий: харак-
творяя их ферментами. Они ускоряют разрушение омертвев-
тера и вирулентности микробов, быстроты их размножения,
ших участков, производя так называемое биологическое очи-
«умения» их приспособиться к той новой среде, в которую они
щение раны и способствуя выделению веществ, очищающих
попали, силы бактериальных токсинов и их способности вса-
рану («пиогенных субстанций» по И. В. Давыдовскому),—
сываться. На развитие микробов влияет характер раны:
некрогормонов и ферментов.
сквозная она или слепая, операционная и гладкая или ушиб-
Первичная микробная инвазия включает в себя бактери-
ленно-рваная, поверхностная или глубокая, ожоговая или
альную флору, попавшую с ранящим снарядом, частями
огнестрельная. Топография раны и ее анатомия также пред- ного растворения погибших тканей оказывается недостаточно.
определяют до известной степени развитие микробной фло- В ход идет жизнедеятельность микроорганизмов, в результате
ры. Одно дело рана на лице, другое — на голени или рана, которой происходит расплавление погибших тканей, что кли-
проникающая в коленный сустав, рана кишки, печени, кисти. нически проявляется нагноением. Рана заполняется большим
Кислотно-основное состояние раны не зависит от микроб- количеством грануляций, и постепенно образуется соедини-
ной флоры (Melnotte, 1940). Наоборот, кислотно-основное со- тельный рубец.
стояние ее (рН) определяет характер микробной флоры; рН В основе процесса заживления лежат два взаимозависи-
раны зависит от биологических процессов, протекающих в мых, проникающих друг в друга явления: диссимиляция —
ней, соответственно той или иной фазе развития. Первая фаза некроз, распад, гибель клеток и тканей, и ассимиляция —
раны кислая, далее слабощелочная, затем сильнощелочная. усвоение, использование обломков и воссоздание клеток и
«...Патогенный микроб, бурно развивающийся в одном жи- тканей. Заживление раны начинается во второй стадии воспа-
вотном, бессилен против другого, и даже у одного животного, лительного очищения.
с успехом поражая некоторые ткани, он не оказывает действия На 2—3-й сутки после ранения начинает выделяться гной.
на другие. Может быть было бы правильнее сказать, что дан- Сначала он жидкий, в нем много лейкоцитов. На 5—7-й день
ное животное или ткань могут быть восприимчивы к извест- гной густеет, в нем содержатся обрывки омертвевших тканей,
ной бактерии или токсину, которые, однако, не вызовут каких- обломки клеток, микробные тела. Спустя 14—20 дней гной
либо симптомов у других животных или со стороны других снова становится жидким, но теперь он серозный, так как его
тканей того же животного. Бактерия во всех случаях одна и выделяют развивающиеся к этому времени грануляции. Раст-
та же, а изменяющимся фактором является воспринимающая ворением кровоизлияний, фибринных сгустков и обломков
среда...» (Trueta J., 1944). тканей как бы заканчивается стадия очищения раны. Распад
В развитии воспаления большую роль играют нервно-реф- мертвых клеток ведет к образованию, выделению специальных
лекторные механизмы (Бернар К., 1872; Павлов И. П., 1920). гормоноподобных веществ (некрогормоны), которые стимули-
Вначале происходит местное сужение сосудов, затем их рас- руют размножение сохранившихся клеток. Развивается и соз-
ширение и повышение капиллярного давления. Плазма выхо- ревает грануляционная ткань, состоящая из капиллярной со-
дит из сосудов в ткани и развивается отек, который расши- судистой сети, окруженной фибробластами, лимфоцитами,
ряет лимфатические щели, что ведет к усилению лимфоотто- лейкоцитами. Грануляционная ткань — это первое покрытие
ка. X. Труэта показал, что эндотелий капилляров резистентен раны, «черновой набросок» будущего рубца, барьер, закрыва-
к бактериям. Инфекция движется с лимфой и попадает из нее ющий организм от вредного воздействия внешней среды. Че-
в кровь. Поэтому, ограничив, замедлив или прекратив ток рез неповрежденный грануляционный вал не могут проник-
лимфы, можно ограничить, замедлить или прекратить поступ- нуть микробы и их токсины, продукты распада тканей, яды.
ление инфекции в кровь. Биологический смысл воспаления В грануляционной ткани нет лимфатических сосудов, т. е. нет
состоит в устранении нежелательных факторов, имеющихся тех дорог, по которым токсические вещества и яды могли бы
или образующихся в инфекционном очаге. Лейкоциты, фер- направиться в глубь организма. Зато в грануляциях много по-
менты, антитела воздействуют на микробы, мертвые ткани. либластов, фагоцитоз которых есть г л а в н а я сила г р а н у л я ц и -
После нейтрализации или устранения патологических продук- онной ткани как защитного барьера.
тов ткани возвращаются к исходному состоянию. Внедрение Защитные свойства грануляций были описаны в 1879 г.
инфекционных начал приводит к закономерным изменениям Девэном и Ниссеном. На это же указывал Афанасьев, пока-
во внутренней среде организма. Все воспалительные проявле- завший в 1893 г., что через грануляции не проникают токсины
ния, весь инфекционный процесс есть выражение саморегули- вирулентных микробов. В 1897 г. Нетцель утверждал, что-
рования, нормализации нарушенного обмена. сквозь грануляционный вал не проходит даже столбнячный
токсин. Но такими защитными свойствами обладают здоро-
вые, неповрежденные грануляции — плотные, однородные,,
III
ярко-красные, мелкозернистые, отделяющие мало гноя.
З а ж и в л е н и е р а н происходит или первичным, или вто- В ране нарастает количество ионов кальция, падает
ричным натяжением. При первичном заживлении постепенно содержание калия. Проницаемость сосудов уменьшается, нор-
растворяются погибшие ткани, фибрин; полость раны выпол- мализуются процессы обмена, улучшается отток и ткани обед-
няется грануляциями, и соединительнотканный рубец соеди- невают водой, исчезает отек. В это время грануляционная
няет ее края. При заживлении вторичным натяжением обыч- ткань как биологический тампон выполняет всю рану. И вот с
краев и по поверхности раны островками начинаются эпите- шают функциональные возможности биологических структур,
лизация и рубцевание. их жизнеспособность. Это определяет развитие и особенности
Образование коллагеновых волокон из фибрина показали инфекционного процесса и регенерацию после огнестрельного
Baitsel (1916), Nageott (1933), И. В. Давыдовский (1952). ранения. Кратко своеобразие таких ран можно изложить та-
Юная ткань, состоящая из фибробластов, превращается в ким образом: ударная волна повреждает ткани и рвет крове-
рубцовую, волокнистую; регенерируют эластические и нерв- носные сосуды, резче всего на стыке разных структур, отек
ные волокна. выражен сильнее, ярче проявляется воспаление, обширнее
Интересно, что эпителизация ран содействует ее рубцева- участки некрозов. Регенерация тканей происходит медленнее
нию. Но если рубцевание происходит до эпителизации, то раз- и менее совершенно. Значительно чаще наблюдаются инфек-
витие эпителиального покрова будет приостановлено, что слу- ционные осложнения: затеки, флегмоны, газовая гангрена,
жит одной из причин длительно не заживающих ран и язв. остеомиелит и т. д.
При вторичном заживлении ран микробы могут стимули-
ровать регенерацию (Carrel A., 1910; Trueta J., 1935). Это IV
происходит в том случае, если вирулентность микробов слаба
и они не распространились в глубь тканей* Тяжелая же бакте- Первичная хирургическая обработка ран представляет со-
риальная инвазия вирулентными микроорганизмами тормо- бой основное предупредительное средство против большинст-
зит процесс регенерации. ва осложнений ранения. Обработка ран в различные века вы-
Все ли ткани регенерируют одинаково? Следует отличать полнялась по-разному, но она всегда соответствовала теорети-
теоретическую возможность регенерации и практическое осу- ческим воззрениям и практическим навыкам врачей своего
ществление истинного восстановления. Хирурги никогда еще времени. •
не наблюдали регенерации мышечной ткани, хотя с теорети- Врачи древнего Египта промывали раны вином, сближали
ческих позиций регенерация мышц возможна и ее действитель- края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежат
но находят, но только под микроскопом. Известный хирург попытки местной анестезии прикладыванием к ранам растер-
проф. С. С. Гирголав в своем сочинении «Огнестрельная рана» того камня из Мемфиса, смоченного вином. В древней Индии
(1957) писал: «...Регенерация нервных клеток, железистых Сушрута (один из авторов «Вед») учил очищать раны от ино-
клеток и пр. не наблюдается, условия регенерации поперечно- родных тел и накладывать швы.
полосатой мышечной ткани, если и возможны (А. Н. Студит- В IX веке до н. э. греческие военные хирурги, сопровож-
ский), то при заживлении ран человека принимать их в рас- давшие войска при сражении под Троей, удаляли стрелы, об-
чет нельзя...». рабатывали раны вином. Алкоголь при первичной обработке
Особым видом повреждений являются о г н е с т р е л ь н ы е ран применял Гиппократ (V век до н. э.). Он же употреблял
р а н ы . Проф. А. Н. Беркутов, выступая на 29-м съезде хирур- липкий пластырь для первичного склеивания поврежденных
гов СССР в 1974 г., подчеркнул, что раны, наносимые новыми тканей. Римлянин Цельс (I век до н. э.) пользовался тампо-
огнестрельными снарядами — мелкокалиберными скоростны- надой кровоточащих ран, а при кровотечении из крупного со-
ми пулями, стальными шариками и стрелами, отличаются суда перевязывал его лигатурой. Раны он очищал от сгустков
очень обширным повреждением тканей, распространяющим- крови и от «вторичных снарядов» — частей одежды и обуви,
ся далеко за пределы раневого канала. попавших туда при ранении. И если края раны оказывались
В отличие от всех других ранящих предметов огнестрель- подвижными и натяжения не было, то на рану, по мнению
ный снаряд передает часть своей огромной энергии окружаю- Цельса, мог быть наложен первичный шов. Гален (II век)
щим тканям. Частицы их начинают совершать резкие колеба- применял «закручивание» сосудов при обработке ран и брон-
тельные движения и тем самым ранят друг друга. Когда огне- зовые трубки для их дренирования. Ибн Сина (980—1037)
стрельный снаряд ударяется о ткани, возникает ударная вол- первый стал накладывать швы на поврежденные при ранении
на. Она идет впереди снаряда, как бы прокладывая ему путь нервы.
и повреждая ткани далеко за пределами, доступными снаряду. Роджер из Салерно (1177) после удаления инородных тел
Эти факторы и определяют сложный характер раневого кана- сближал края ран шелковыми швами, а в случае надобности
ла при огнестрельном повреждении. вставлял в рану дренаж. Он же рекомендовал рассекать на-
В огнестрельной ране следует различать зону прямого раз- гноившиеся раны ножом и прижигать их, а потом лечить их
рушения, зону ушибленных тканей и зону тканей, пострадав- мазевыми повязками (Мальц). Но Гуго Боргоньони из Лукки
ших от сотрясения. Огнестрельные снаряды значительно нару- в 1253 г. стал выступать против прижигания ран; он рекомен-
негодными. Я уже думал, что утром не застану живыми моих
довал очищать их вином. Его сын, хирург и епископ Теодорик
больных, что яд, который я не выжег горячим маслом,
Боргоньони (1205—1298), был более радикальным, чем отец.
убьет их!
Теодорик применял иссечение нагноившихся, инфицирован-
И едва забрезжил день, как я уже был на ногах. Осмот-
ных ран. Спустя несколько десятков лет Николай Флорентий-
рев раненых, я, однако, увидел, что те, кого я перевязывал,
ский (1350) уже производит первичное иссечение ран, т. е. ту пользуясь моим снадобьем, избавлены от мучительной боли,
самую операцию, которая через 548 лет будет проверена в
выспались и отдохнули, и раны их не были припухшими и не
экспериментах и описана немцем Фридрихом. показывали признаков воспаления. Те же, коим было произве-
В 1338 г. впервые раздался огнестрельный выстрел, и хи-
дено прижигание кипящим маслом, страдали от боли, лихо-
рург получил своего первого пациента с невиданным дотоле
радки и бредили, и вся область кругом раны была у них вос-
повреждением. Первое подробное описание огнестрельных ран палена. Итак, испытавши мой метод много раз на других па-
принадлежит перу Иеронимуса Бруншвига (1450—1533), ко- циентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует прижи-
торый трактует их как отравленные. Однако Леонардо Ботал- гать огнестрельные раны...» (Труды господина Амбруаза
ло и Амбруаз Парэ (1510—1590) выступают против этого
Парэ. Les Oevres de M. Ambroise Pare. Paris, 1575).
утверждения. Все осложнения, говорил Боталло (1530), воз- Пьер-Жозеф Дезо (1744—1795), учитель Ларрея и Биша,
никают не потому, что раны эти отравлены, а потому, что в стал основоположником первичной хирургической обработки
них остаются инородные тела. Великий французский хирург
ран во Франции. Он сформулировал принцип, на основании
Амбруаз Парэ заменил обработку огнестрельных ран кипя-
которого все мертвые ткани подлежат иссечению (Maltz M.,
щим маслом — наложением мазевых (бальзамических) по-
1946). Этим принципом широко пользовался военный хирург
вязок.
Иоган Бильгер в 1767 г. И. Бильгер заполнял иссеченные раны
Амбруз Парэ писал: «...В год господень 1536 Франциск,
тампонами, смоченными камфорным спиртом, настойкой мир-
король французский, за свои деяния на стезе мира и войны
ры и нашатыря. Такая первичная обработка раны дала ему
прозванный Великим, двинул могущественное войско через возможность уменьшить количество ампутаций, столь частых
Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был в то время. Он настойчиво пропагандировал «сберегательное
хирургом в армии короля. Неприятель закрыл нам доступ в
лечение». В 1768 г. Александер опубликовал сочинение «О на-
долину Сузы и другие проходы, так что пришлось выбивать ружном применении антисептических веществ при гнойных
его оттуда силой. В этих боях с обеих сторон было много ра- процессах». Для лечения ран Александер применял сулему и
неных всеми родами оружия, наипаче же пулями. Говоря по каломель.
правде, я еще не был тогда достаточно сведущ в военной хи- Первое подробное описание ран было сделано Пьером
рургии и не имел опыта в лечении ран, причиненных мушке-
Перси (1764—1825). Он описал особенности входного и вы-
том и аркебузой. Я прочел в трудах господина Жана Виго о ходного отверстий и раневой канал. Ученик П.-Ж. Дезо Жан-
том, что раны от огнестрельного оружия отравляются вслед- Доминик Ларрей (1766—1842) производил первичную обра-
ствие заражения порохом, почему надлежит для исцеления ботку ран. Но он часто оказывался слишком радикальным,
заливать сии раны кипящим прованским маслом в смеси с па- широко ставя показания к первичным ампутациям при огне-
токой. стрельных ранениях. Ларрей был блестящим организатором
Однако я не слишком доверял ни автору, ни его средству,
хирургической службы в армии Наполеона Бонапарта. Он
ибо знал, сколь ужасную боль причиняет прижигание. Все же, ввел систему перевязочных отрядов и передвижных перевязоч-
прежде чем приниматься за лечение, решил я посмотреть, ка-
ных пунктов в действующей армии и настаивал на раннем нача-
кое средство применяют врачи, шедшие со мною в походе. ле лечения ран. Учение о важности абсолютного покоя для за-
Оказалось, что все они пользуются способом, предписанным живления ран на Западе было создано Луи Оллье (1825—
Виго, а именно: вводят в рану тампоны, смоченные горячим 1900). Оллье не был сторонником радикального иссечения
маслом, что и побудило меня на первых порах действо-
ран, но подчеркивал важность создания оттока из раны. Он
вать также, когда начали доставлять мне пациентов для пере- разработал технику гипсовых повязок для иммобилизации
вязки. (1872). «...Глухая обездвиживающая гипсовая повязка зиж-
Случилось однажды, что из-за великого множества ране-
дится на двух основных принципах одинаковой важности:
ных мне не хватило масла. Все они находились на моем попе-
1) защита раны изолирующим веществом, предохраняющим
чении и оставить их без помощи я не мог, и потому применил
ее от зародышей инфекции; 2) полная, абсолютная неподвиж-
состав из яичного желтка, розового масла и скипидара. Всю
ность раненого участка...»
ночь я не сомкнул глаз, все боялся, что повязки мои окажутся
Известно, что понятие о каких-то заразных началах, повин- прибавлением к тому изобретённых некоторых инструментов
ных в нагноении ран, существовало еще до И. Зоммельвейса и или орудий и других вещей, к лекарскому искусству принад-
Дж. Листера. В 1860 г., за 7 лет до появления исторической лежащих». Книга была переведена с латинского языка штаб-
статьи Дж. Листера в «Ланцете», парижский аптекарь Лемер лекарем М. И. Шейным, но это был не простой механический
доказал, что карболовая кислота задерживает брожение. Он перевод. Русский хирург переработал и дополнил книгу
рекомендовал применять 5% раствор карболовой кислоты при И. 3. Платнера, и она стала первым учебником хирургии для
первичной обработке и лечении ран. Предложение Лемера с русских лекарей, гражданских и военных хирургов.
успехом использовал Масснев в своей хирургической практи- В руководстве подчеркиваются особенности ран различных
ке. Прошел год, и Игнатий Зоммельвейс выступил с книгой об областей человеческого тела: «..Раны одна от другой особен-
этиологии, сущности и профилактике родильной горячки. При- ные и великие разноствия (различия. — П р и м , ред.) в себе
чиной инфекции он считал заразительные начала, с которыми имеют... Особливо надлежит рассуждать о ране на голове,
предложил бороться тщательным мытьем рук и применением особливо о ране на груди, на брюхе, на руках и на ногах, на
растворов хлорной извести. Но непонятый и осмеянный сво- суставах...» При огнестрельных ранах рекомендуется рассече-
ими коллегами И. Зоммельвейс умер спустя четыре года в до- ние и удаление всего, «что в ране увязло». «...Надобно рану
ме для сумасшедших. А через два года Ъ журнале «Ланцет» шире разрезать, чтоб пули и протчее в ране остановившееся
появилась статья более удачливого Джозефа Листера «О но- свободно туда ж, откуда что пришло, выпасть могло или бы
ном способе лечения открытых переломов и нагноений» лекарь без трудности вытащить мог...» «Да и не для того одно-
(1867). го раны шире делать надлежит, но и для предосторожности
С этого времени и начинается широкое, победоносное шест- от вожжения (воспаления)...»
вие антисептиков по лечебным учреждениям мира, принесшее А вот поистине замечательное описание первичной обра-
так много пользы раненым и так много огорчений хирургам. ботки раны: «...Рана заживать не может, доколе не будет чис-
Основываясь на новых достижениях, хирурги становятся та. Чего ради прежде всего надлежит все излишнее вон взять,
более радикальными в своих действиях. что в рану попало или из нее самой происшедшее в ней дер-
Лярио (Франция) в 1885 г. пишет: «...При сложных пере- жаться будет: копья, шпаги, стрелы и отломки их, ощипки от
ломах конечностей необходимо сделать широкое раскрытие разодранного платья, кровь запекшуюся, части пришибленные
раны, иссечь края кожи, удалить осколки, иссечь концы пере- и замерлые. Сие все без замедления вынуть надлежит, ежели
ломанных костей, очистить полости от кровяных сгустков, тща- что-нибудь тому препятствовать не будет...» О наложении
тельным образом остановить кровотечение, осмотреть все кар- швов на раны сказано следующее: «Сшивать надобно рану
маны и закоулки раны, удалить все попавшие туда те или свежую, кровавую, рассеченную... А в ране, которая будет
иные предметы, а равно и сгустки крови, и после этого зашить пришиблена, гноиста или которая чем-нибудь другим — вож-
рану наглухо, положив ее в надлежащую шину..!» Но приме- жением, ядом будет попорчена, сшивание не годится...»
нение листеровского антисептического метода не исключило Итак, в русском учебнике хирургии, изданном в 1761 г., ре-
полностью нагноений. По А. М. Заблудовскому (1936), они комендовалось удаление инородных тел («пули, отломки ко-
встречались при операциях в 15—20% случаев. пий, шпаг, стрел»), вторичных снарядов («ощипки от разод-
Хирурги давно уже обратили внимание на то, что сама по ранного платья»), иссечение («вон взять, вынуть») ушиблен-
себе обработка ран далеко не всегда обеспечивает гладкое ных краев и дна ран («частей пришибленных и замерлых»).
течение. Шписс в 1906 г. отметил, что введение обезболиваю- В 1806 г. в Москве была издана книга проф. Е. О. Мухина
щих веществ при острых воспалительных процессах может «Первые начала костоправной науки». Это и было первым
предупредить, оборвать или ослабить воспаление. По мнению русским руководством по травматологии. Через год, в 1807 г.,
Шписса, воспалительному процессу предшествует так называ- опубликован совершенно оригинальный русский учебник по
емая первичная боль — нервно-рефлекторный импульс, устра- хирургии. Автор его — проф. И. Ф. Буш, крупнейший хирург
нение которого анестезирующими веществами меняет особен- своего времени. Буш не только написал первое русское ори-
ности воспалительной реакции. гинальное руководство по хирургии, но и создал нашу нацио-
Совершенно неправильны представления о том, что рус- нальную академическую школу хирургов, украшенную име-
ская хирургия всегда отставала от хирургии европейской. нами И. В. Буяльского, П. Н. Савенко, X. X. Саломона,
В 1761 г. в Санкт-Петербурге была издана на русском языке В. В. Пеликана, И. В. Рклицкого и Н. Ф. Арендта.
книга И. 3. Платнера «Основательные наставления хирурги- И. Ф. Буш (1810) пишет: «...Уверившись о присутствии по-
ческие, медические и рукопроизводные в пользу учащимся, с стороннего вещества в ране, его извлечь должно, что первый
предмет лечения составляет...» При лечении огнестрельных
ран с повреждением костей Буш советовал: «..Мелкие косточ- Ф. К. Вебер отмечает хорошее течение пулевых переломов,
ки вынимать; пулю, в костяном существе находящуюся, вы- которые были в 1899—1902 гг. преобладающими: «...огне-
сверливать или иным способом доставать должно...» Касаясь стрельные переломы конечностей, несмотря на небольшое на-
ранений черепа, Буш рекомендует: «а)...наружную рану и гноение и присутствие осколков, часто заживали и только в
особливо в прободных и огнестрельных ранах — расширить и некоторых случаях приходилось расширять раны и удалять
повреждение кости подробно исследовать; в) отломки, спек- несколько секвестров...»
шуюся кровь и прочее очистить, края острые отделить...» Рациональный способ лечения огнестрельных переломов
Русский военный хирург А. А. Чаруковский в книге «Воен- костей применял В. А. Свенцицкий, работавший хирургом в
но-походная медицина» (1836) утверждал, что «...ушибленную период войны в Маньчжурии, в 1904—1905 гг. Он пишет:
рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоеди- «...при намеках на повреждение кости пулевой ход раскрывал-
нительно». Чаруковский рассматривал три вида костных ос- ся с более удобного места; извлекалась пуля, удалялись все
колков в огнестрельных ранах: «...первичные отломки, т. е. в мелкие и лишенные надкостницы, очень подвижные осколки;
минуту ранения отделенные; вторичные отломки, сохранившие затем концы перелома, если надо, уравнивались и конечность
еще прикрепление к последним остаткам ч сухожилий, муску- заделывалась в гипс. На другой день вырезывалось окно и ра-
лов, связок; эти отломки отделяются впоследствии нагноени- на пользуема как открытый перелом».
ем, через 8—12—20 дней, через месяц и позже...; третичные В. А. Тиле (1913) выступил против радикальных методов
отломки, происходящие от ушиба кости пулей, в частях, окру- первичной обработки ран, применяемых В. А. Свенцицким.
жающих перелом и отделяемых целительной силой натуры в Тиле весьма консервативен, его требование — не трогать рану.
продолжение 10—15—20 лет». «...Первичные—нужно извлечь Такой же взгляд высказывает и Гольбек. Теоретические воз-
немедленно на полевой перевязке; вторичные — когда они са- зрения этих хирургов на огнестрельную рану опирались на
ми уже достаточно отделились через нагноения; третичные — признании пули — основного ранящего снаряда того време-
когда натура уже совершенно окончила процесс их извер- ни— стерильной. ' Ф. А. Рейн (1911), например, считал, что
жения...» огнестрельная раНа становится зараженной только тогда, ког-
Президент Медико-хирургической академии П. А. Дубо- да ранящий снаряд вовлекает в нее куски грязной одежды.
вицкий в книге «Учение о ранах» (1850) описывает рассечение «При Современной мелкокалиберной пуле это случается ред-
раны для предупреждения «воспаления и ущемления частей», ко. ..» — утверждал Ф. А. Рейн. По Р. Р. Вредену (1906), пер-
остановку кровотечения, удаление инородных тел и свободных вичная обработка ран производилась только у тех раненых, у
осколков костей. «...Должно удалить первоначальные оскол- которых раны уже осложнялись инфекцией. Пулевые ранения,
ки, — пишет Дубовицкий, — чтобы не производили они раз- даже с повреждением костей, должны лечиться консерватив-
дражение в окружающих частях, потому что осколки эти со- но, без хирургической обработки. Осколочные же ранения,
ставляют инородные тела и от их присутствия может усилить- осложненные переломами костей, должны, по мнению
ся воспаление...» Р. Р. Вредена, подвергаться обязательной первичной обра-
Заведующий госпитальной хирургической клиникой Мос- ботке.
ковского университета проф. И. Н. Новацкий опубликовал в Когда разразилась первая мировая война 1914—1918 гг.,
1859 г. диссертацию «О первичном натяжении при заживлении осколочные ранения стали преобладающими. Осколки снаря-
ран». Она была основана на материале Севастопольской кам- дов, мин и бомб приводили к значительным разрушениям мяг-
пании. Новацкий выдвинул и защищал следующие принципы: ких тканей и костей. Рикошетируя от земли, они вносили с со-
1. Первичная хирургическая обработка ран должна произ- бою массу вирулентных бактерий. Появилась необходимость
водиться в первые 24—36 ч после травмы. пересмотреть прежние принципы лечения ран.
. 2. Необходимо при этой обработке удалить нежизнеспо- Некоторые хирурги еще продолжали отстаивать старые
собные ткани У инородные тела. методы, не признавая хирургическую обработку ран необхо-
3. После тщательного гемостаза рекомендуется наложение димым и благодетельным мероприятием. Такие голоса разда-
глухого шва. « вались и среди русских хирургов. Н. А. Мальцева-Вилкова,
4. Важно общее лечение раненого. выступая на XIV съезде российских хирургов в 1916 г., ут-
Во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. некоторые верждала (на опыте 283 огнестрельных переломов бедра), что
русские хирурги приняли участие в кампании на стороне хирургическая обработка ведет к обострению инфекции и
буров. Последующей ампутации. И. А. Тихомиров высказывался про-
тив «широкой» обработки костной раны, считая, что она
осложняется псевдоартрозом. Сама хирургическая обработка последнего времени, было давно известно передовым хирур-
ран, по его мнению, «не оказывает благоприятного влияния на гам прошлого. Старые книги стоят того, чтобы современные
инфекционный процесс». хирурги и травматологи прочли их и благодарные своим тру-
Наиболее знающие, талантливые и авторитетные русские долюбивым и талантливым предкам пошли вперед по пути
хирурги В. А. Оппель, Н. Н. Петров, Н. Н. Теребинский и др. дальнейшего совершенствования нашей науки.
выступали за радикальную первичную обработку ран. Система оказания помощи раненым в Великую Отечествен-
Однако отсталая, плохо снабженная и скверно организо- ную войну 1941—1945 гг. основывалась на учении проф.
ванная медико-санитарная служба царской армии не могла В. А. Оппеля об этапном лечении военных повреждений.
обеспечить правильного лечения раненых воинов на всех эта- Это учение было переработано проф. Н. Н. Бурденко и рядом
пах эвакуации. Е. И. Смирнов писал, что во многих перевязоч- других хирургов нашей страны, организационно оформлено
ных отрядах дивизий не было хирургов, отсутствовали авто- генерал-полковником Е. И. Смирновым и его службой. Пер-
клавы; не производили операций даже по жизненным показа- вичная хирургическая обработка ран производилась в дивизи-
ниям. В докладе на XIV съезде хирургов Н. Н. Теребинский онных медицинских пунктах на расстоянии 6—10 км от линии
выражает сожаление, что «только в отдельных счастливых фронта. Хирургическая- обработка была сделана 70—75%
исключениях видна была своевременная и целесообразная всех раненых. Применение первичного шва было запрещено
хирургическая обработка. Значительное большинство раненых специальным приказом.
прибывало в виде, часто заставлявшем удивляться крепости
и живучести человеческого организма...» Н. Н. Теребинский V
был сторонником радикальной и своевременной обработки
ран. По его мнению, этот радикализм уменьшает случаи ам- К технике хирургической обработки раны должны предъ-
путации и смерти. являться самые высокие требования. Это одна из сложнейших
Выступая в прениях по докладам об огнестрельных ране- операций во всем арсенале хирургических манипуляций.
ниях костей и суставов на том же XIV съезде хирургов, «...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством
А. В. Ливанов отмечал (1916), что большинство раненых были широким, тщательным и окончательным. Это большая, тон-
лишены хирургической обработки. Он считал, что консерва- кая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная
тивное лечение ран ведет к сепсису или гангрене, что «лучше операция...» (Юдин С. С., 1943).
всего протекают те случаи огнестрельных переломов, где рана В чем задачи первичной обработки раны?
подвергалась широкому раскрытию с удалением сгустков кро- 1. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна ра-
ви и обрывков ткани...» Гипсовая повязка, по Ливанову, дала ны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани
плохие результаты. Но следует подчеркнуть, что дело заклю- должны быть также удалены.
чалось не в самой гипсовой повязке, а в том, что она накла- 2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков
дывалась на необработанные раны, где инфекция была вольна нужно превратить в гладкую, резаную.
«разгуляться на просторе». 3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кро-
Мытье раны стерильным физиологическим раствором, мы- вяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины
лом и прокипяченной водой, т. е. способ, получивший потом и т. п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева
название американского, может быть с большим правом на- и т. д.).
зван русским, так как он применялся еще проф. М. С. Суббо- 4. Части размятых или имбибированных кровью мышц,
тиным в Военно-медицинской академии в Петербурге (Гирго- свободные отломки костей должны быть удалены.
лав С. С., 1957), а учитель Н. Н. Бурденко проф. В. Г. Цеге- 5. Следует провести тщательную остановку кровотечения
Мантейфель с успехом использовал этот метод еще задолго из рассеченных сосудов.
до 1914 г. 6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно напра-
. На XIV съезде российских хирургов вопросы первичной вить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспе-
хирургической обработки ран, радикального и консервативно- чен надежный и относительно долго действующий отток («ра-
го лечения огнестрельных ран и их последствий были еще невой дренаж»).
вопросами дискуссионными. 7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после ради-
Осмысленное и рациональное лечение ран, вероятно, не- кального иссечения пострадавших тканей восстанавливается
возможно без знания истории их лечения, истории хирургии целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожи-
и травматологии. Многое из того, что мы считали открытиями лий, мышц, внутренних органов, кожи.
8. Если кожная рана окажется слишком большой для нало- оперативное вмешательство. Наложение первичного шва воз-
жения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и можно только при соблюдении ряда условий, прежде всего
подходящим пластическим способом. радикальности хирургической обработки и возможности ос-
9. После операции необходима иммобилизация повреж- тавления оперированного под врачебным наблюдением для
денной части тела. проведения необходимой профилактики и лечения ослож-
С. С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указа- нений.
ния о размерах иссечений при первичной хирургической обра- Отсрочка хирургического иссечения раны не только спо-
ботке ран очень трудно. Он указывал, что мало понять и осо- собствует развитию инфекции, но и раздвигает границы вто-
знать принципы, мало знать топографию тканей, мало на- ричного некроза. Невозможность установить истинные грани-
учиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на цы повреждения тканей к моменту первичной обработки выну-
глаз различать степень и характер повреждений тканей. дила некоторых хирургов отказаться от ранней операции и
под защитой антибиотиков ждать отторжения мертвых тканей,
Труднее всего определить размеры повреждений мышц. появления ясных границ, отделяющих живое.
Леметр (Lemaitre F., 1917) установил три признака нормаль- Однако это было ошибкой. Широкое и повсеместное при-
ной мышечной ткани: менение антибиотиков привело к тому, что микрофлора при-
1. Обычной окраски — красная, блестящая, сочная. способилась к, неблагоприятным обстоятельствам и изменила
2. Кровоточит, на поверхности ее проступают капельки свои биологические свойства. Стрептококки в этой борьбе за
крови. существование' уступили свое место стафилококкам. Появи-
3. Сокращается (вздрагивает) при рассечении. лись микробные формы, надежно устойчивые к действию раз-
Ру добавил еще один признак: личных антибиотиков. Я думаю, однако, что особенности, тече-
4. Упругая, эластичная, как бы пружинит. ния современных гнойно-воспалительных процессов зависят
Принципиально важно подчеркнуть, что хирургическое ис- не столько от изменения чувствительности микробной флоры
сечение раны не искусственная операция. Эта манипуляция по к антибиотикам, сколько от нарушений ответных реакций ор-
существу своему направлена на помощь организму. J. Trueta ганизма пострадавшего и его тканей. ^ ыго
(1947) справедливо утверждал: «...Иссечением ран мы только Ни антибиотики, ни какие-либо другие медикаментозные
предваряем природу в отторжении омертвевшей ткани и этим препараты не обеспечили хороших результатов'при длитель-
обеспечиваем наибольшую быстроту заживления...», «... предо- ной отсрочке хирургической обработки ран.'©казалось, что
ставленный самому себе процесс тянулся бы долгое время и естественный раневой процесс задержать на сколько-нибудь
был бы чреват опасностями...» продолжительный срок не удается. Современные средства хи-
Итак, операция первичной хирургической обработки ран мической борьбы с инфекцией и антибиотики не могут сами по
состоит в иссечении по возможности всех поврежденных тка- себе улучшить результатов первичной обработки и первичного
ней, удалении мертвого и обреченного на смерть субстрата. шва ран. Эти результаты по-прежнему зависят в большой сте-
Цель операции состоит в превращении случайной раны в рану пени от радикальности и искусства первичной хирургической
операционную. обработки, фазы раневого процесса, общего состояния и реак-
Операция состоит из двух этапов: первый — возможно тивности организма раненого.
полное иссечение раны и второй — восстановление целости Отсроченная, поздняя обработка ран производится под
здоровых частей. В лучшем случае второй этап следует непо- давлением каких-то императивных обстоятельств. Мера эта
средственно за первым. При невозможности осуществления всегда вынужденная (Вишневский А. А., 1975). В условиях
этого (те или иные тактические обстоятельства, нерадикаль- ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероят-
ность обработки, другие противопоказания к первичному шву) но, можно будет производить не раньше, чем на 3—4-е сутки
второй этап операции отодвигается на более позднее время. после повреждения.
Первичную хирургическую обработку ран следует делать как Современные средства предупреждения и лечения раневой
можно раньше, в течение первых 6 ч после ранения. Противо- инфекции (антибиотики, сульфаниламиды, лечебные сыворот-
показаниями к ней являются: травматический шок, ранения, ки, кровь и ее препараты, гормоны, витамины, ферменты
несовместимые с жизнью, и тяжелые сопутствующие повреж- и др.) позволяют отодвинуть предельные сроки хирургической
дения, требующие неотложных вмешательств. . обработки ран. Для успешного лечения обработанной раны
Чем больше раненых будут нуждаться в хирургических важен не только срок хирургической операции, но и ее ради-
пособиях, тем стандартизованнее и радикальнее должно быть кальность и техническое совершенство. При неудачном исходе
В 1947 г. были синтезированы сульфаниламидные лекарст-
такой хирургической обработки она должна быть произведена
ва длительного действия. Известно, что их лечебные свойства
повторно, несмотря на воспалительные явления в тканях.
зависят от способности лишать бактериальные клетки необхо-
Вот весьма интересное и поучительное мнение одного из
димых им веществ — фолиевой и парааминобензойной кислот,
великих хирургов нашей страны: «...Решение вопроса о допус-
что ведет к нарушению обмена у микробов и оказывает бак-
тимости смелого нарушения грануляционного вала в инфици-
териостатический эффект. Сульфаниламидные препараты об-
рованных и гноящихся ранах надо считать важнейшим дости-
разуют в крови лабильные связи с альбуминами. В 1961 г. в
жением военной хирургии в эту (Великую Отечественную)
СССР был получен сульфапиридазин. Его следует назначать
войну...» Это сказал проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий в 1944 г.
в достаточных дозах: в первые сутки 1—2 г, а затем по 0,5 г
Следует различать раннюю или своевременную первичную
в течение 5—8—10 дней. Можно использовать этазол по 7—-
обработку ран, производимую в первые двое суток после ра-
10 г в сутки, этазол-натрий, пригодный для внутривенного и
нения, и позднюю, спустя трое суток. Вторичная хирургиче-
внутрикостного введения, сульфапиридазин, сульфадиметок-
ская обработка показана в любое время, если первичная опе-
рация не производилась или оказалась безуспешной. Первич- син, сульфацил-натрий.
Целесообразно комбинировать сульфаниламидные препа-
но-отсроченный шов накладывается в первые 5—7 дней после
раты с антибиотиками, так как они действуют на микробную
обработки раны; ранний вторичный шов — от 8-го до 14-го дня
флору по-разному и этим усиливают друг друга. Механизм
с момента ранения; поздний вторичный шов — от 15-го до
действия антибиотиков полностью не раскрыт. Считается, что
24-го дня. Н. В. Путов (1956) во время войны в Корее подверг
они нарушают естественный обмен микробной клетки, подав-
поздней хирургической обработке раны мягких тканей
ляют действие ферментов. Фиксируя ионы магния, кобальта и
1250 человек. Осколочные ранения составляли 87%. Обработ-
некоторых других биологически активных микроэлементов,
ка производилась на 3—4-е сутки после ранения и за-
антибиотики инактивируют собственные энзимы микробов.
канчивалась наложением швов. Антибиотики вводили в тече-
Проф. 3. В. Ермольева (1968) считала, что пенициллины
ние 5—12 дней после обработки раны. Первичное натяжение
обладают способностью «необратимо связываться с чувстви-
ран было получено у 50%, неудовлетворительные конечные
тельными к ним микробами». Соединяясь с липоидными струк-
исходы отмечены у 15%, смертных случаев не было.
турами бактерий, антибиотики меняют проницаемость их
Необходимо, чтобы первичная хирургическая обработка
мембран. Кроме того, антибиотики оказывают какое-то мало-
открытых повреждений, выполняя задачи профилактики ране-
изученное, но, вероятно, значительное действие на организм
вых осложнений, вместе с тем носила бы принципиальные
черты восстановительной операции. Задача хирурга-травмато- раненого.
А. Флеминг, открывший пенициллин, ознакомившись с чер-
лога в настоящее время состоит не только в иссечении и за-
новыми записями Д. Листера, установил, что «Листер уже в
шивании раны. Нужно, чтобы хирург или сразу восстановил
1871 году набрел на мысль о пенициллине, но он выращивал
утраченное, или сделал операцию первичной хирургической
либо неудачные плесени, либо неудачные бактерии, а возмож-
обработки первой восстановительной операцией после повреж-
но и то и другое. Если бы ему улыбнулась судьба, — вся исто-
дения. Она должна стать тем первым этапом реконструкции,
рия медицины изменилась бы и Листер при жизни увидел бы
за которым последуют необходимые этапы пластики, потреб-
то, что он всегда искал: нетоксичный антисептик...» (Анналы
ные для восстановления целости функционирующего органа,
Королевского хирургического колледжа, т. VI, февраль
пострадавшего при ранении.
1950г.).
А. Флеминг, к сожалению, не совсем прав: во-первых, анти-
биотики оказались не такими уж безобидными, а во-вторых, их
VI
антисептическая сила довольно относительна. Антибиотики
следует применять только по прямым показаниям, сообразу-
Операция первичного иссечения раны — главный, основной
ясь с чувствительностью микробной флоры, и в больших до-
этап лечения пострадавшего, но не единственный. Наиважней-
зах. Их концентрация в крови больного должна быть дейст-
шее значение имеют и с р е д с т в а о б щ е г о в о з д е й с т -
венной, ибо при малых количествах микробы быстро адапти-
в и я на организм раненого и на вегетативные процессы, про-
руются и как бы «привыкают» к антибиотикам. Пенициллин,
исходящие в тканях. В обширный комплекс предупредитель-
например, нужно вводить по 6—15 млн. ЕД в сутки. При вос-
ных и лечебных средств прежде всего должны входить проти-
палительных процессах в костях следует отдавать предпочте-
вовоспалительные препараты — сульфаниламиды и антибио-
ние тетрациклинам. Проводя лечение анаэробной инфекции.
тики..
С.:Н. Ефуни, В. Л. Лукич с соавт. доложили на XXIX съез-
де хирургов в 1974 г. об опыте лечения 116 больных с гнойны-
рекомендуется сочетать пенициллин, тетрациклин, левомйце-
ми ранами гипербарической оксигенацией. Они отметили, что
тин. Наиболее рационально при тазовой гангрене использо-
терапия кислородом под давлением в 1,5—3 атм приводила к
вать пенициллин в сочетании с сульфаниламйдными препара-
очищению гнойных ран, уменьшала боли, способствовала рос-
тами. Сочетание антибиотиков должно быть продуманным,
ту грануляций. По мнению этих исследователей, благоприят-
так как возможен антагонизм между ними и усиление их вред-
ный результат объясняется увеличением Ро2 в крови и тканях,
ного воздействия на больного.
что будто бы улучшает трофику. Н. И. Герасименко и
Антибиотики и сульфаниламиды понижают сопротивляе-
А. А. Приймак (1974) считают, что после гипербарической
мость организма и реактивность его тканей. Но метилурацид
оксигенации происходит некоторое ускорение заживления ран.
и пентоксил блокируют пагубные действия и антибиотиков, и
Все рекомендации по применению рентгенотерапии для ле-
сульфаниламидов на защитные свойства организма и его тка-
чения ран следует отвергнуть (Могильницкий Б. Н., 1936;
ней. Поэтому их следует назначать при длительном использо-
Подлящук Л. Д., 1957; Камаев М, Ф., 1962). И с лучами ла-
вании антимикробных препаратов.
зера сейчас происходит то же, что и с лучами Рентгена когда-
При лечении ран, профилактике и терапии многочисленных
то: не изучив еще досконально их свойств, не узнав отдален-
осложнений по соответствующим показаниям раненым следу-
ные результаты их действия, за рубежом стали применять ла-
ет вводить белковые кровезаменители, кровь и ее препараты
зерное излучение для стимуляции заживления ран (Mester,
(плазму, лейкоциты, эритроциты и т. д.), минеральные соли—-
Spiry, Scher et al., 1972).
калий, кальций, натрий, магшй, микроэлементы. Назначают
Одним из наиболее грозных осложнений ран является га-
глюкозу, соду, сосудистые и еердённые средства, витамины »
з о в а я г а н г р е н а . Она чаще всего вызывается Cl. perfrin-
гормоны. Кортйзвныкй адренокортикотропныш гормон зам>ед*
gens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum. Эти микро-
Лйют заживление ран, тогда как гормоны щитовидной железы
бы выделяют сильнодействующие токсины, расплавляющие
и гипофиза "стимулируют рост и развитие соединительной тка-
ткани и отравляющие организм. Анаэробное заражение прояв-
1
ни. Положительное действие оказывают десенсибилизирую-
ляет себя только в том случае, если микробы газовой гангрены
щие и антигиетаминные препараты. я
попадают на подходящую почву. Для их развития необходимы
М е с т н о е л е ч е н и е р а н . Лечение инфицированных
мертвый субстрат, размозженные мышцы, глухие раневые
ран протеолитическими ферментами было впервые использо-
карманы, плохое кровоснабжение тканей, общее ослабление
вано в 1911 г. Беттцером при лечении больных костно-сустав-
организма. Начало газовой гангрены проявляется нарастаю-
ным туберкулезом. Он применял раствор трипсина в глицери-
щей болью в ране, носящей распирающий характер. Пульс
не. По мнению В. И. Стручкова (1975), протеолитические фер-
раненого становится частым и может не соответствовать тем-
менты ускоряют очищение гнойных ран, способствуют более
пературе. При осмотре поврежденного участка: ягодицы, бед-
быстрой эпителизации и заживлению. Предпочтительно мест-
ра, голени — отмечаются значительный отек, крепитация,
ное применение ферментов: рану орошают физиологическим
своеобразная окраска покровов (кожа бледна, напряжена,
раствором и очень рыхло тампонируют марлей, пропитанной
мраморна, с усиленным рисунком синеватых венозных ство-
раствором ферментов. Сверху накладывают защитную повяз-
лов). Рана суховата, отделяемое серозно-кровянистое с рез-
ку с вазелином. Первые 10 сут лечения такую повязку меня-
ким и неприятным запахом. Видимые мышцы мертвенно-серо-
ют 2—3 раза в день, а затем 2 раза в неделю. Ферменты луч-
го цвета, сухие и безжизненные.
ше всего действуют в нейтральной среде при рН, равном 7,3—
Лечение газовой гангрены состоит из срочного и широкого
7,6. Их особенно рационально использовать перед кожной
рассечения пораженных тканей с обязательным вскрытием
пластикой для очищения ран от некроза. Наиболее эффектив-
карманов и фасциальных влагалищ, иссечением всех омерт-
ным ферментом является трипсин. Но он может вызывать бо-
вевших мышц. Окружающие ткани инъецируются перекисью
ли и раздражение в ране и общую реакцию организма из-за
водорода. В рану рыхло вводят тампоны, обильно пропитан-
токсического влияния продуктов распада белков или самого
ные раствором перманганата калия. Эти тампоны должны
фермента. Антисептики задерживают действие ферментов или
сменяться свежепропитанными 3—4 раза в день. Назначают
разрушают их. Проф. А. А. Вишневский считал, что целебное
8—10 млн. ЕД пенициллина в сутки, достаточные дозы тетра-
действие протеолитических ферментов «несколько преувели-
циклина и левомицетина, вводят сульфаниламидные препа-
чено, особенно при лечении тяжелых ожогов». Ферменты ли-
раты. Внутривенно вливают противогангренозные сыворотки,
зируют некротические ткани, уменьшают отек и воспалитель-
большие количества крови, кровезаменителей, солевых раство-
ную реакцию, но сами по себе они никак не могут активиро-
вать регенеративные процессы. •
Известно, что проблема ран, как и вообще проблемы гной-
ров, глюкозы с инсулином, противотоксические и антигиста-
ной хирургии, имеет важное государственное значение. Вос-
минные средства, обезболивающие, витамины, сердечно-сосу-
палительные инфекционные осложнения повреждений, ран и
дистые, тонизирующие и диуретические препараты. Показано
операций лишают общество большого количества рабочих рук
применение антикоагулянтов и пролонгированных внутрикост-
и дорого ему обходятся. F. Altemeier (1971) сообщил, что ле-
ных противовоспалительных блокад. Если диагноз газовой
чение только послеоперационных осложнений за год стоило
гангрены не вызывает сомнений, то как можно раньше следу-
США 9 млрд. долларов.
ет начинать гипербарическую оксигенацию. Ее осуществляют
Я твердо убежден, что настало время создать у нас, на
ежедневно 2—3 раза по 45—60 мин на сеанс. При этом раны
родине проф. Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, хо-
освобождают от повязок и оксигенацию проводят чистым кис-
тя бы один крупный и по современному оснащенный Институт
лородом под давлением 2—3 атм.
гнойной хирургии. Он стал бы центром целенаправленной раз-
R. Bahr (1974) сообщил о лечении 14 больных с газовой
работки многочисленных проблем хирургической инфекции,
гангреной. Гипербаротерапию в первый день назначали 3 ра-
ран, их осложнений, за которые так дорого приходится пла-
за по 2 ч, во второй день — 2 ч . Использовали чистый кисло-
тить людям, обществу и государству.
род под давлением 3 атм. Пяти больным пришлось ампутиро-
вать конечности. Умерло двое. Применение гипербаротерапии
снизило летальность от газовой гангрены с 70 до 44%.
Если все предпринятые спешные и рациональные меры об-
щего и местного лечения газовой гангрены оказываются недо-
статочными, если интоксикация не прекращается и состояние
раненого не улучшается, если отек и крепитация не уменьша-
ются, а распространяются все проксимальнее, то необходима
безотлагательная ампутация конечности.
Кислород используют и для местного лечения ран, не ос-
ложненных газовой интоксикацией.
При лечении ран не всегда нужно слепо следовать за
«целебными силами природы». Не всегда «защитные реак-
ции» организма так уж целесообразны. Например, парез ки-
шечника, развившийся при перитоните, не может быть приз-
нан целесообразным, так как, до известной степени помогая
организму ограничить инфекционный процесс в брюшной по-
лости, этот парез одновременно может убить организм инток-
сикацией, нарушением минерального обмена и т. д. Поэтому
хирург-травматолог должен не только ассистировать Природе,
но и пытаться "осторожно исправлять и направлять ее. Это
более соответствует прогрессивному, наступательному ду-
ху хирургии, сулит надежды на успехи в трудном деле лече-
ния ран.
Учение о ранах, их хирургическое лечение, так же как во-
обще травматологию или военную хирургию, надо строить на
современных принципах материалистической философии, на
основах общего развития биологии, медицины и хирургии, а
не по Н. И. Пирогову или по В. А. Оппелю. Имена этих лю-
дей— это имена гениальных представителей медицинской на-
уки. Но время, знания, общество ушли далеко вперед, и учи-
телями в профессиональной жизни эти великие тени, к сожа-
лению, быть не могут. Стоять же на позиции неизменности
хирургических доктрин — значит не соглашаться, не прини-
мать диалектики.
Лекция шестая замещен костным трансплантатом. Через несколько лет после
вмешательства выявлен местный рецидив остеофибромы на
О ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИИ
пересаженной кости!...»
И РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ Через несколько лет от пересаженных трансплантатов ни-
чего чужеродного не осталось, они заместились тканями реци-
пиентов. Поэтому рецидивы опухолей, о которых рассказыва-
ет Лериш, были истинными рецидивами в натуральных кос-
тях— так же, как и в нашем случае у больной Л.
Костной ткани, к сожалению, исследователи уделяли мало
внимания. В учебниках биохимии, физиологии, патофизиоло-
I гии есть все, что угодно, нет только биохимии, физиологии,
патофизиологии костной ткани. Хирург Рене Лериш был од-
Хирурги и травматологи перешли к активным способам ним из первых, кто заменил термин «кость» понятием «кост-
лечения переломов костей. Совершенствуя методы рациональ- ная ткань», т. е. живая, быстро реагирующая субстанция,
ного лечения, мы хотим теперь управлять процессами косте- представляющая единое целое с организмом.
образования, явлениями регенерации. Но изучить и преду- Будем справедливы: костная ткань оставалась «неизвест-
предить осложнения переломов, управлять регенерацией ной землей» не из-за того, что ученые не проявляли к ней до-
поврежденной костной ткани невозможно без знания того, что статочно энергичного и действенного интереса. Кость самой
лредставляет собой кость как орган. Прежде всего следует структурой своей надежно замуровала тайну собственной ве-
изучить вегетативную жизнь костной ткани. Эта жизнь очень
гетативной жизни.
сложна и пока еще мало известна. При изучении костной ткани обычный морфологический
метод является недостаточным. Это признают и сами морфо-
К нам в клинику травматологии ЦИУ врачей поступила больная Л.,
39 лет, с локализованной болезнью Педжета, поразившей болыпеберцовую логии «...Судить о действительном состоянии костной ткани
«ость правой голени. Пациентка страдала ею в течение 15 лет; ее голень только на основании гистологического метода исследования
дважды ломалась и была резко деформирована, искривлена, утолщена,
не представляется возможным...» (Сшговский П. В., 1961).
укорочена. 13/Х 1962 г. после тщательного и подробного обследования боль-
Казалось, что рентгеновский метод может оказаться до-
ной мы произвели ей резекцию почти всей болыпеберцовой кости, пора-
статочно мощным, чтобы устранить затворы с секретов кост-
женной патологическим процессом. Были оставлены только неизмененные
верхний и нижний суставные концы. Удаленную коеть заменили консерви-
ной ткани.
рованным трансплантатом, укрепив его внедрением и металлической плас-
Однако и рентгенологический метод несовершенен:
тинкой с винтами. Больная находилась под периодическим наблюдением в
«...Рентгенологическое исследование в какой-то мере искажа-
нашей клинике. Контрольные рентгенограммы демонстрировали постепенную
ет истинную морфологию отдельных костей и отделов костей,
перестройку костного трансплантата. Голень пациентки приобрела удовлет-
ворительную форму, и она начала ходить. Однако почти через два года имеет свои специфические особенности и отождествлять без-
после операции было обнаружено, что пересаженный трансплантат больше-
оговорочно рентгенологическую картину с анатомо-физиоло-
берцовой кости поражен болезнью Педжета, которая послужила показа-
гичсской — это означает совершать принципиальную и прак-
нием для резекции кости.
тическую ошибку...» (Рейнберг С. А., 1964).
Если пересаженный трансплантат поражен болезнью Пед- К о с т н а я т к а н ь представляет собой удивительное
жета и после нормального существования подвергся вторич- единство белковой основы и минерального субстрата, взаимно
ной деформации, столь характерной для этого страдания, зна- проникающих друг в друга. Она бывает грубоволокнистой и
чит, пересаженная кость за истекшие два года полностью пе- пластинчатой. Грубоволокнистая ткань костей встречается
рестроилась, заместилась костной субстанцией своей хозяйки, у плодов; у взрослых — только на месте зарастающих череп-
стала жить обычной вегетативной жизнью болыпеберцовой ных швов и там, где сухожилия прикрепляются к костям. Наи-
кости. Это наблюдение приоткрывает перед нами завесу с не- более характерно для грубоволокнистой костной ткани,
которых сторон вегетативной жизни костной ткани. что белковая основа ее — коллагеновые волокна расположе-
R. Lerich (1961) пишет: «...В литературе приведено два ны беспорядочно, крупными пучками.
очень любопытных и схожих по содержанию наблюдения раз- Пластинчатая кость состоит из костных пластинок, колла-
личных авторов. В обоих случаях больным была произведена геновые волокна которых строго ориентированы. Эта ориента-
резекция верхней трети малоберцовой кости по поводу остео- ция меняется в разных пластинках, что придает костной тка-
•фиброза. Тут же, на операционном столе, дефект кости был ни особую прочность. Р. Лериш еще в 1924 г. утверждал, что
скелет есть запас минеральных веществ, находящихся в рас-
Полипептидная цепь коллагена содержит 1000 аминокис-
поряжении организма, как бы склад минеральных солей. Но
лот. Цепь эта винтообразна по форме. Макромолекулу кол-
сводить роль скелета только к месту хранения минералов не-
лагена составляют три полипептидные цепи, винтообразно
верно. Костая ткань не является инертным резервуаром для
закрученные друг с другом (тропоколлаген). Молекулярная
сохранения необходимых минералов, ее, вернее, можно было
масса коллагена 300 000. Длина молекулы 280 нм, диаметр
бы сравнить с фабрикой. К ней доставляются минеральные
1,4 нм. Фибриллы коллагена объединяют несколько макромо-
вещества («сырье»), и в костной субстанции этой фабрики
лекул. Главные аминокислоты, входящие в состав коллаге-
доставленные минеральные соли подвергаются индивидуаль-
на,— глицин, глутаминовая кислота, аргинин.
ному биологическому превращению, после которого они и мо-
Коллагеновые волокна костной ткани направлены вдоль
гут быть использованы для нужд организма. Это превраще-
длинной 2оси кости. Прочность коллагена2 на растяжение
ние минералов, замена старых солей вновь полученными про-
150 кг/см , прочность при надрезе 680 кг/см , разрывное удли-
исходит постоянно. Но в зависимости от состояния организма
нение 20—25%. Модуль упругости (104 кг/см 2 ) значительно
интенсивность этих процессов меняется. Поступающий в орга-
выше, чем у каучука. При нагревании коллагеновые. волокна
низм кальций из кишечника направляется сначала в кости
сокращаются на ! /з своей длины.
и уже оттуда, из костей, идет на удовлетворение обменных
Застройка коллагеновой фибриллы кристаллами костных
нужд организма. •
солей совершается только при правильной структуре коллаге-
Состав кости достаточно сложен. Белковая основа («мат-
на. Нарушения в этой структуре обусловливают расстройст-
рица» костной ткани) составляет 30%, минеральная субстан-
ва минерализации белковой стромы костной ткани. Если это
ция— 60%, вода — 10%. Минеральная субстанция костей со-
произойдет после перелома, то наступает несращение костей,
держит от 1050 до 1200 г кальция, от 450 до 500 г фосфора, от
образуется ложный сустав. Костная ткань непрерывна, эле-
5 до 8 г магния. Всего в костной ткани содержится: фосфата
менты ее структуры переходят одна в другую. Балок в кост-
кальция 85%, карбоната кальция 10%, фосфата магния 1,5%,
ном органе нет, то, что описывается как костные балки, в дей-
фторида кальция 0,3%, различных микроэлементов 0,001%.
ствительности являются пластинками.
Среди этих микроэлементов хлор, алюминий, бор, фтор, медь,
Клетки костной ткани носят название остеоцитов, остео-
марганец, серебро, свинец, стронций, барий, кадмий, кобальт,
бластов и остеокластов. Остеоциты — крупные клетки, сход-
железо, цинк, титан, кремний и др. Микроэлементы играют
ные по строению с остеобластами, но аппарат Гольджи у них
решающую роль в вегетативных процессах, протекающих в
плохо развит и функционирует слабо. Остеоцит представляет
костной ткани. Например, медь активирует ферменты, выра-
собой как бы зрелый остеобласт, находящийся в состоянии
батываемые остеобластами, марганец ускоряет деятельность
покоя. Остеобласты — большие клетки овальной формы с
щелочной фосфатазы, цинк способствует работе ферментов
мощным аппаратом Гольджи и внутриклеточной сеточкой. Ос-
окисления.
теобласты — маленькие лаборатории, вырабатывающие бел-
В костях содержится около 80% всей лимонной кислоты
ковую субстанцию матрицы костной ткани; они содержат од-
организма. Она обеспечивает растворение кристаллов костной
но крупное ядро. Остеокласты — многоядерные клетки круг-
ткани и поступление минеральных солей в кровь.
лой формы с несколькими мелкими ядрами. Оболочка остео-
Минеральные вещества кости являются апатитами и со-
класта бахромчата и снабжена выростами, проникающими
стоят из гидроксиапатита, бета-трикальцийфосфата и карбо-
в толщу костной ткани. Остеокласты являются органами ре-
ната апатита.
зорбции, рассасывания костной ткани.
Упругость костной ткани определяется ее кристалличе-
Этому рассасыванию подвергается белковое вещество мат-
ской структурой. Размеры кристаллов кости 10˜5—10-6 мм.
рицы костной ткани, минеральная же часть кости легко раст-
Поверхность этих кристаллов колоссальна: 1 г костной ткани
воряется в любой нужный момент. В. Г. Елисеев (1961) спра-
располагает поверхностью в 150—200 м2. Вся поверхность
ведливо утверждал, что в костях содержится практически все
костной ткани 1500—2000 км2. Бедренная кость выдерживает
количество кальция организма. При определенных условиях
нагрузку по оси в 1500 кг, болыпеберцовая — в 1700 кг.
кальций отсюда может выделяться и поступать в другие тка-
Белковая матрица, основа костной ткани, — оссеин — пред-
ни. Но эти условия существуют всегда. Кальций костей посто-
ставляет собой коллаген. Белок коллагена не похож на дру-
янно растворяется и поступает в другие ткани и ими исполь-
гие белки организма. Он не обладает видовой специфич-
зуется, а на его место приходит и превращается из жидкого
ностью. На этом и основывается возможность широкого при-
состояния в кристаллическое кальций из пищи, т. е. из внеш-
менения костных трансплантатов для пластики.
ней среды. При обменных процессах в костной ткани интен-
Первые активные препараты этого гормона были получены
сивно используется глюкоза и значительно меньше — кисло-
P. Hirsch в 1963 г. Тирокальцитонин — полипептид, состоя-
род. В результате анаэробного процесса усвоения углеводов
щий из 32 аминокислот с относительной молекулярной мас-
образуется молочная кислота. Гликоген содержится в костной
сой 3600. Он снижает уровень кальция крови, ограничивая эва-
ткани в количестве около 6 мг на 100 г. Он принимает учас-
куацию его из костей, предупреждает декальцинацию, содей-
тие в кристаллизации костной ткани, являясь источником не-
ствуя отложению, накоплению кальция в костях.
обходимой для этого энергии. Взаимодействуя с аденозинтри-
Предполагают (Брискин А. И. и др., 1971), что тирокаль-
фосфорной кислотой, гликоген окисляется. При этом осво-
цитонин может ускорить регенерацию костной ткани. Это объ-
бождается большое количество энергии и образуются конеч-
ясняют его косвенным влиянием на белковый обмен (Про-
ные продукты — углекислота и вода. Костная ткань снабжа-
хончуков А. А., 1973).
ется кровью через многочисленные и своеобразно устроенные
Тирокальцитонин йода не содержит. В крови человека его
сосуды. Артерии костной ткани переходят в венозные «заво-
обнаруживают в количестве от 30 до 85 мкг/л. Подавляя экс-
ди», «озера», в которых кровь течет очень медленно. Питаю-
крецию кальция из костной ткани, этот гормон тем самым
щие кость артерии имеют толстую стенку с мощным мышеч-
может помочь минерализации белковой матрицы кости. Ад-
ным слоем, просвет сосуда маленький. Сделав ряд изгибов,
ренокортикотропный гормон и кортизоны угнетают актив-
такой сосуд делится на две ветви* входящие в особое расши-
ность фосфатазы, основного фермента костной ткани, который
рение — лакуну. Из этой лакуны («озеро крови») берут нача-
ведет к образованию биологических соединений фосфорных
ло крупные вены. Кровоток здесь замедлен (Lamas, 1953).
солей с кальциевыми. Гормоны коры надпочечника задержи-
Усиление скорости кровообращения ведет к рассасыванию
вают образование костной ткани. Витамины активируют фер-
костной ткани, замедление кровотока — к костеобразованию,
ментные процессы, ускоряя деминерализацию костной ткани
к воссозданию костной субстанции (Р. Лериш, А. Поликар,
(витамин А) и включение фосфора в костный орган (витамин
1926).
С). Витамин D обеспечивает выделение кальция из пищевой
Костный орган имеет хорошо развитые нервные сплетения,
кашицы в тонких кишках и поступление его в кровь. Кальций
пронизывающие костную ткань (Д. В. Игнатов, 1956). Тем
направляется в костные органы и здесь витамин D способст-
самым иннервация осуществляется не только за счет нервов,
вует фиксации солей костной тканью. Есть основания предпо-
сопровождающих кровеносные сосуды. Н. И. Бут описал в
лагать, что витамин D принимает участие в процессе кристал-
1964 г. нервы губчатого вещества позвонков человека. Им бы-
лизации минеральных солей на белковой матрице костной
ли представлены микрофотографии нервных стволов, обнару-
ткани.
женных на поверхностях костных пластин и в костномозго-
Организм как саморегулирующаяся биологическая система
вых полостях.
весьма стойко удерживает минеральное равновесие. Введение
в него препаратов, содержащих, например, кальций, не может
II
привести к каким-либо заметным изменениям, так как уро-
вень кальция крови весьма быстро выравнивается и становит-
В минеральном обмене костной ткани принимают участие
ся таким же, каким он был до введения препарата. Поэтому
эндокринные железы, кишечник, почки. Гормон паращитовид-
попытка повлиять на консолидацию сломанных фрагментов
ной железы избирательно действует на трифосфат кальция, а
назначением больному солей кальция или фосфора бессмыс-
колебания рН высвобождают карбонаты кальция крови. Под
ленна.
действием гормона паращитовидных желез происходит выде-
Обменные процессы протекают значительно интенсивнее в
ление и фосфорных солей из скелета в кровь. Гормон действу-
губчатой кости, нежели в компактной. Интересно, что в губ-
ет на живую кость, в которой происходят естественные про-
чатой кости рибонуклеиновой кислоты (РНК) содержится в
цессы обмена. Из пересаженного костного трансплантата ми-
2 раза больше.
неральные соли поступают в результате его резорбции.
Фосфорный обмен костной ткани зависит от фермента фос-
Эндокринные железы оказывают решающее влияние на про-
фатазы, который содействует соединению ионов фосфора с
цессы, происходящие в костной ткани. Половые железы стиму-
кальцием. Окостенение и деминерализация — две стороны од-
лируют обменные процессы и ускоряют созревание кости.
ного процесса. Он сводится к кристаллизации минеральных
Щитовидная железа своими гормонами активирует консо-
солей и к растворению этих кристаллов. Такие явления могут
лидацию. Кроме трийодтиронина и тироксина, щитовидная
происходить очень быстро. Тончайший механизм их пока еще
железа вырабатывает и тирокальцитонин. Тирокальцито-
не известен. При деминерализации кости ее белковая основа

<<

стр. 2
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>