<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

нин — антагонист гормона паратиреоидных желез.
(белковая матрица) подвергается фиброзному превращению. из их ближайших отделов. Но наши опыты с применением ра-
Патологическое рассасывание минеральной костной ткани ве- диоактивных изотопов показали, что основное количество ми-
дет к разрушению и коллагеновой матрицы. неральных солей поступает из минеральных депо организма.
Если общая деминерализация костей вызывается гормо- Минеральные соли, доставляемые в организм с пищей, не мо-
ном паращитовидных желез, то местный остеопороз — усиле- гут использоваться непосредственно. Прежде чем пойти на
нием локального кровотока, повреждением нервных стволов, воссоздание костной ткани, они сначала оседают в неповреж-
бездеятельностью органа и другими причинами, остающими- денных частях скелета и уже оттуда направляются к месту
ся пока неизвестными.
перелома.
Кость не появляется в результате деятельности надкостни- Из мягких структур, окружающих костные отломки, раз-
цы или костного мозга или «выделения» ее остеобластами. растается грануляционная ткань. Эта ткань охватывает кон-
Костная ткань представляет собой особое состояние соедини- цы костных фрагментов особой соединительной муфтой. Тем
тельной ткани, она постоянно рассасывается и постоянно вос- самым создается белковая основа костной мозоли, которая
создается.
постепенно пропитывается минеральными солями и превра-
щается в остеоидную ткань. После того как концентрация ми-
* III неральных солей достигает определенного предела, происхо-
дит кристаллизация их и аморфная остеоидная ткань ста-
Вслед за переломом кости всегда происходит кровоизлия- новится костной.
ние. Оно может быть довольно массивным: например, при за- Кристаллизация белковой матрицы начинается прежде
крытых переломах костей голени пострадавший теряет 500— всего в глубине костной раны, вблизи кровеносных сосудов.
700 мл крови, при переломах бедра — 1200—1500 мл, костей В кристаллизации минеральных солей участвуют витамины,
таза — 2000—3000 мл крови. Это кровоизлияние и образует гормоны, щелочная фосфатаза, гликоген; лимонная кислота
ту гематому, которая окружает сломанные фрагменты. После содействует быстрому растворению костных кристаллов.
перелома кровеносные сосуды пребывают в состоянии спаз- Я считаю целесообразным различать 5 периодов или фаз
ма, затем спазм сменяется их паралитическим расширением. образования костной мозоли:
Нарушенный кровоток восстанавливается медленно. Многие 1. Сначала происходит пролиферация соединительноткан-
сосуды мягких тканей оказываются поврежденными или ра- ных элементов и на месте перелома образуется своеобразная
зорванными. Включаются в работу расширенные анастомозы грануляционная ткань. Развивающийся отек окружающих
мышц и многочисленные сохранившиеся внутрикостные сосу- мягких тканей ведет к выпадению нитей фибрина. Эти нити
ды и сосудистые ветви, окружающие кость. Скорость достав- образуют пока еще беспорядочный клубок. Место поврежде-
ки пластического материала, интенсивность ее, количество и ния костной ткани как бы «притягивает» минеральные соли, и
качество регулируются элементами нервной системы, гормо- их приток постепенно увеличивается.
нальными особенностями организма, зависят от состояния 2. Нити выпавшего фибрина приобретают ориентировку по
трофики тканей.
длинной оси костного сегмента и превращаются в коллагено-
В месте повреждения начинает развиваться отек. Отечная вые волокна или, вернее, в коллагеновые трубочки, содержа-
жидкость, контактируя с гематомой, обусловливает выпаде- щие минеральные соли в растворенном состоянии. Формиру-
ние нитей фибрина, которые в будущем послужат материалом ется коллагеновая основа, белковая матрица костной ткани.
для создания коллагеновых волокон белковой матрицы кост- Она пропитывается минеральными солями, приток которых
ной ткани. Я проводил специальные исследования для изуче- непрерывно возрастает.
ния процессов регенерации костной ткани после травмы. 3. Минеральные соли из жидкого состояния начинают пере-
Применив радиоактивные изотопы, микрорентгенографию и ходить в кристаллическое. Коллагеновые стропила будущей
рентгеноструктурный анализ, удалось обнаружить некоторые костной мозоли и пространство между коллагеновыми пуч-
новые факты: оказалось, что избирательная концентрация ми- ками заполняются кристаллами бета-трикальцийфосфата.
неральных веществ, необходимых для строительства костной Образуются костные пластины («балки»), еще лишенные га-
мозоли, начинает проявляться в месте перелома уже через 1— версовых каналов. Интенсивность обмена в эту фазу остается
2 ч после травмы. Приток минеральных солей все время воз- высокой. Концентрация минеральных солей в месте строи-
растает, становясь особенно большим к 4—7 сут. Раньше счи- тельства костной мозоли во много сотен раз превышает содер-
талось, что минеральные соли, идущие на построение костной жание минеральных солей в неповрежденных частях скелета,
мозоли, поступают из концов основных фрагментов костей и 4. Формируется зрелая костная ткань: кристаллы бета-
трикальцийфосфата замещаются кристаллами гидроксиапа- всегда осложнены значительным кровотечением, длительным
тита. Начинается рассасывание избыточных костных структур спазмом сосудов, резкими трофическими нарушениями. Кон-
и образование костномозгового канала. Интенсивность обмен- сервативные способы лечения переломов костей не оправдали
ных процессов постепенно снижается.
возлагавшихся на них надежд. Скелетное вытяжение — гро-
5. Обменные процессы в новой костной ткани нормализу- моздкий и весьма несовершенный метод лечения, требующий
ются, т. е. их интенсивность становится равной скорости об- прежде всего обездвиживания пациента. Он связан с продол-
мена в неповрежденных частях скелета. Обновление костных жительным тягостным, вынужденным положением больного
структур происходит теперь так же, как оно идет в костной в кровати, опасность которого растет вместе с возрастом пост-
ткани при обычных вегетативных процессах. Так, на месте пе-
радавшего.
релома образуется новая костная ткань. Она представляет Консервативные способы лечения переломов костей давно
собой как бы частный случай регенерации соединительной остановились в своем развитии: или они исчерпали себя, или
ткани и появляется в результате кристаллизации тех грануля- их совершенствование нуждается в появлении принципиаль-
ций, которые возникли и разрослись вокруг основных фраг- но нового технического решения, могущего вывести консерва-
ментов сломанных костей. При нормальном обмене веществ
тивное»лечение из тупика.
организм не может испытывать недостатка в минеральных со- Достоинства гипсовой повязки велики и неоспоримы. Но
лях, необходимых для строительства костной мозоли. В здо- замечательная по совершенству иммобилизация сломанных
ровом организме эти минеральные вещества всегда имеются фрагментов костей достигается в гипсовой повязке за счет
в достаточном количестве. Поэтому наиболее частой причиной фиксации суставов, неподвижности мышц, выключения есте-
замедленной консолидации и ложных суставов является пато-
ственных движений, столь необходимых для поддержания то-
логия белковой матрицы костной ткани, что ведет к наруше- нуса и нормальной трофики тканей. Гипсовая повязка, нало-
ниям скорости и качества кристаллизации жидких минераль- женная на пострадавшего, делает его нетранспортабельным
ных солей.
на весь срок, нужный для ее высыхания. Соблюдение этого
Еще никому не удалось ускорить естественный процесс ре- требования особенно важно поздней осенью и зимой, когда
генерации костной ткани. «... На протяжении длительного вре- холодная мокрая повязка может стать причиной отморо-
мени предпринималось немало попыток добиться стимуляции
жения.
костеобразовательного процесса. Для этой цели было предло- В настоящее время травматологи и хирурги всего мира
жено множество различных методов и средств, действующих все чаще прибегают к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю перело-
как местно, так и на весь организм в целом. Были предложе- мов костей и повреждений суставов. Операция остеосинтеза
ны в том числе разнообразные физиотерапевтические методы. имеет большую историю. Известно, что у нас в России опера-
Практические же результаты всех этих попыток ускорить сра- ция остеосинтеза плечевой кости была сделана в 1805 г.
щение переломов ничтожны...» (Крупко И. Л., 1964).
Е. О. Мухиным. Его ученик В. И. Крылов в 1806 г. сделал ос-
Самое главное заключается в том, что, вероятно, этот есте- теосинтез костей голени. Гайлард в 1865 г. для удержания от-
ственный процесс не только нельзя ускорить, но и не следует ломков применил стальные скобы. К. К. Рейер в 1875 г. произ-
ускорять. Если можно было бы его ускорить, то плодом такой вел операцию внутрикостной фиксации отломков при перело-
убыстренной регенерации стали бы клетки-уродцы, патологи- ме, а Н. В. Склифосовский использовал в 1875 г. для остео-
чески измененная костная ткань, неполноценная, склонная к
синтеза штифты из костей и позолоченные гвозди. Через год, в
необычным превращениям. Задача врача состоит в другом — 1876 г., при операциях остеосинтеза К. К. Рейер стал употреб-
не ускорять естественные физиологические ритмы регенера- лять стальные штифты длиной 10—12 см и стальные скобы
ции (этого нельзя безнаказанно сделать!), а убрать с дороги
для компрессионного остеосинтеза.
воссоздания костной ткани те патологические влияния, те пре- Внутрикостный остеосинтез длинными никелированными
пятствия, которые задерживают нормальное образование штифтами (длиной 14 см и больше) сделал В. И. Кузьмин в
костной мозоли.
1892 г. В этом же году английский хирург W. Lane начал при-
менять свои фиксирующие пластинки. W. Lane и A. Lambotte
IV проводили фиксирующие винты только через первый корти-
кальный слой кости. Лишь в 1911 г. Шерман предложил про-
Переломы костей — сложное повреждение, связанное с пускать винты через два кортикальных слоя. Однако сколько-
разрушением мышечного футляра, многочисленных нервных
нибудь широкого распространения оперативный («кровавый»)
окончаний, сосудистых ветвей и самой костной ткани. Они
метод лечения переломов костей не получил. Но многие хи-
статическую пневмонию, флеботромбозы, нарушения мочеис-
рурги мира уже тогда считали оперативный метод лечения
пускания и функции кишечника. Консервативное лечение про-
более прогрессивным (Кадьян А. А., 1912; Groves H., 1912;
должается долго, больного нужно длительное время держать
Петрашевская Г. Ф., 1925; Корчиц Е. В.).
в стационаре. Снижается общий тонус организма пострадав-
Во время второй мировой войны основным методом лече-
шего, возможны циркуляторные нарушения в головном мозге,
ния переломов костей оставался консервативный. Это намно-
появляются пролежни.
го ухудшило результаты лечения раненых, затруднило работу
Мы располагаем опытом 3000 различных операций остео-
хирургов, обслуживание пострадавших, уход за ними, их
синтеза, сделанных нами в клинике за 1961 —1980 гг. Следует
транспортировку; большим было и количество осложнений.
подчеркнуть, что остеосинтез есть операция, серьезное хирур-
Только после второй мировой войны хирургический метод ле-
гическое вмешательство, которое имеет строгие показания,
чения переломов костей начал распространяться как наибо-
противопоказания и свои осложнения. Остеосинтез нельзя ре-
лее рациональный. Сегодня его нельзя связать с каким-либо
комендовать тогда, когда другие методы не помогают. Это
одним именем великого хирурга. Этот метод явился результа-
грубая ошибка, профанация метода.
том интернациональной работы хирургов разных стран. Сре-
Хирургическое лечение п о к а з а н о при следующих по-
ди них нашим соотечественникам принадлежит одно из вид-
вреждениях костей и суставов:
ных и почетных мест.
1. Акромиально-ключичные и стернальные вывихи клю-
чицы.
V
2. Переломы ключицы со смещением отломков.
3. Переломы плечевой кости со смещением отломков, а
Оперативный метод лечения переломов костей дает воз-
также с повреждением сосудов или нервов.
можность полной репозиции костных отломков, он обеспечи-
4. Переломы со смещением костей, составляющих локте-
вает хорошую и надежную фиксацию, часто избавляющую от
вой сустав.
необходимости дополнительной внешней иммобилизации ко-
5. Переломы костей предплечья со смещением фрагмен-
нечности. После операции больной может быстро освободить-
тов; при повреждениях Галиацци и Мантеджи.
ся от вынужденного положения в постели, что предупрежда-
6. Двойные переломы ребер, создающие клапан и вызы-
ет многие осложнения, особенно у пожилых и старых боль-
вающие парадоксальное дыхание.
ных. Этим самым сокращается время пребывания больных в
7. Переломы костей таза со значительным смещением, уг-
стационаре, значительно облегчаются уход за ними и их об-
рожающие нормальной функции в дальнейшем.
служивание персоналом отделений. Больной рано начинает
8. Переломы шейки бедра.
двигать пострадавшей конечностью, разрабатывать суставы,
9. Чрезвертельные переломы бедра со значительным сме-
благодаря чему повышается тонус ослабленных мышц. Опе-
щением отломков.
рация остеосинтеза предупреждает воспалительные осложне-
10. Переломы диафиза бедра со смещением фрагментов.
ния открытых переломов, что может иметь решающее значе-
11. Внутрисуставные повреждения коленного сустава со
ние в военное время. Наконец, оперативное пособие обеспечи-
смещением отломков и нарушением целости менисков, свя-
вает при необходимости эвакуацию раненого вскоре после
зок и т. д.
операции, часто без дополнительной гипсовой повязки, так
12. Переломы костей голени со смещением.
как она оказывается ненужной.
13. Сложные повреждения лодыжек с переломом заднего
Восхваляемые некоторыми авторами консервативные мето-
края большеберцовой кости и значительным нарушением сус-
ды лечения переломов диафизов трубчатых костей далеко не
тавных взаимоотношений.
так безобидны и не так безопасны, как хотят представить их
14. Отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка,
сторонники. При проведении консервативного лечения боль-
надколенника и т. д.
ной вынужден длительное время пребывать в тягостном поло-
15. Открытые повреждения костей и суставов.
жении на кровати, что особенно опасно для лиц преклонного
16. Множественные переломы длинных трубчатых, костей.
возраста. Отломки костей часто остаются невправленными.
17. Двойные переломы диафиза длинных трубчатых кос-
Развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность суста-
тей.
вов. К осложнениям длительной иммобилизации следует от-
18. Неправильно сросшиеся переломы костей с наруше-
нести трофические нарушения, неправильно сросшиеся пере-
нием функции конечности.
ломы, укорочение и искривление конечностей, замедленную
19. Переломы костей и повреждения суставов у лиц стар-
консолидацию, сердечно-сосудистую недостаточность, гипо-
Кроме различных внутренних (погружных) фиксаторов,
ше 70—75 лет, плохо переносящих длительный постельный
предложено большое количество аппаратов для наружной
режим.
фиксации сломанных костей (Розен Л. А., 1926; Перцов-
20. Патологические переломы (если нет общих противопо-
ский А. С., 1938; Рупасов Н. Ф., 1947; Сиваш К. М., 1949; Или-
казаний).
заров Г. А., 1951; Гудушаури О. П., 1953; Флоренский И. Д.,
21. Переломы у психически больных, которых нельзя ле-
1957; Lambotte, 1907; Block, 1920; Klapp, 1929; Key, 1932; An-
чить вытяжением и другими консервативными методами.
derson R., 1944; Charnley, 1948; Exner, 1950; King, 1957).
Хирургическое лечение переломов костей и повреждений
Всем известно сравнительно быстрое образование костной
суставов несвободно от опасностей, осложнений, ошибок, а
мозоли при вколоченных переломах. В 1892 г. Ру писал о том,
подчас и трагических исходов, поэтому должны строго учиты-
что сдавление отломков способствует их сращению. Профес-
ваться все противопоказания к оперативному лечению.
сор К. Ф. Вегнер из Харькова был сторонником компрессион-
Не нужно лечить оперативно переломы, при которых от-
ного остеосинтеза еще в 20-х годах нашего столетия. Он был
ломки костей легко репонируются и хорошо удерживаются
не одинок. Проф. Н. Н. Петров считал «прижатие» отломков
обычными консервативными способами. Оперативное лечение
полезным для регенерации:
противопоказано при наличии травматического шока; сердеч-
«Основные принципы, которым должна удовлетворять опе-
но-сосудистой декомпенсации; дыхательной недостаточности;
рация сращения двух атрофических эпифизов, т. е. операция
декомпенсированного диабета или какого-нибудь другого эн-
артродеза, состоят в широком соприкосновении освеженных
докринного нарушения; тяжелого состояния, вызванного со-
костных поверхностей, надежном удержании их на все время
путствующими повреждениями или заболеваниями. Повреж-
срастания, наконец, в некотором натяжении тканей, обеспе-
дения и заболевания кожи; местные воспалительные процессы
чивающих п р и ж а т и е сращиваемых костей друг к другу...»
являются относительными противопоказаниями. Остеосинтез
(Врач, дело, 1922, № 24).
не показан при разгаре остеомиелитического процесса и сеп-
Ряд хирургов с успехом употребляли компрессию при ле-
сисе.
чении переломов костей (Danis, 1932; Judet, 1936). Danis ут-
верждал в 1949 г., что при тесном соприкосновении костных
отломков они срастаются первичным натяжением без костной
VI мозоли. Но это уже чистейшая метафизика. Отломки костей
могут соединиться только костной мозолью, другой способ
В качестве фиксирующих средств для удержания сломан-
естественного соединения сломанных костей природе неизвес-
ных фрагментов костей в правильном положении используют
тен. Костная мозоль может быть больше или меньше, она мо-
проволоку, спицы, винты, болты, гвозди, штифты, скобы, плас-
жет создаваться быстрее или медленнее, но она образуется
тинки, пояски, накладки, изделия из костей (винты, пластин-
всегда, иначе сращение не наступает. Таков единственный
ки, штифты, гвозди), биологические фиксаторы (из рога, из
«способ» соединения живых костей. Образование костной мо-
крови и т. д.), синтетические пластические материалы.
золи после перелома есть проявление закона природы. Карл
Лучшими материалами для фиксаторов являются титан,
Маркс говорил: «... Законы природы вообще не могут быть
виталлиум (сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома и
уничтожены. Изменяться в зависимости от различных истори-
5% молибдена), нержавеющие немагнитные стали марок
ческих условий может лишь форма, в которой эти законы про-
ЭЯ1-Т; IX 18НЭТ; Я1-ТИ; Э1-ЯТ; ЭЯ-1; ЭЖ-3; ЭЯ-2; 1
являются...»
КЧОНХМ. В. В. Троицкий предложил в 1944 г. рассасываю-
Компрессионный остеосинтез не ускоряет и не может ус-
щийся сплав «остеосинтезит», состоящий из магния и кадмия.
корить биологических процессов регенерации. Он просто соз-
В 1953—1956 гг. вместе с И. И. Ревзиным, М. Б. Выгод-
дает лучшие условия для сращения вследствие плотного со-
ской и Е. А. Годзевич в экспериментах на собаках и кроликах
прикосновения отломков, при котором полость между ними
мы изучали созданные нами фиксаторы для остеосинтеза из
становится незначительной. Но полость эта есть всегда, она
рассасывающейся пластмассы. Работа была доложена мною
должна быть, так как необходима для нормальной регенера-
на Всесоюзной конференции по применению пластмасс в ме-
ции. Если ее уничтожить чрезмерной компрессией, отломки
дицине 29/IX 1954 г. и опубликована в книге «Вопросы приме-
костей ответят рассасыванием своих концов и образова-
нения препаратов пластических масс в медицине» (М., 1956,
с. 83—88).
М. С. Знаменский в 1945 г. разработал материал «Элект- 1
М а р к с К., Э н г е л ь с Ф. Соч., т. 25, с. 625.
рон», состоящий из сплава 90% магния и 10% алюминия.
нием некоторого микроскопического пространства, необходи- мощников (конечно, если у вас есть возможность выбрать ас-
мого для естественной регенерации. Поэтому давление на от- систентов на операцию). В ходе операции наиболее частыми
ломки не должно быть чрезмерным. Оптимальная величина являются технические ошибки: плохой операционный подход,
2
давления составляет 7 кг/см (Freidenberg L., 1952). несоответствующая необходимости величина разреза (он или
Аппараты для наружной фиксации должны использовать- слишком мал или неоправданно велик), неточная репозиция
ся только по прямым показаниям. Эти показания встречаются костных отломков, недостаточно прочная фиксация сломан-
в травматологии не очень часто, но если показания есть, вряд ных фрагментов.
ли что-нибудь другое может заменить хороший аппарат типа Неверный подбор инструментария может привести к тому,
Г. А. Илизарова или О. Н. Гудушаури. что в самый напряженный момент операции оказывается, что
Мною предложены в 1967 г. для остеосинтеза трубчатых необходимый инструмент не был простерилизован, а приго-
частей специальные лапчатые пластинки, которыми можно товленный не подходит или не нужен.
фиксировать отломки плечевой кости, костей предплечья, бед- Использование фиксаторов из неподходящего материала,
ренную и большеберцовую кости. Есть также маленькие лап- слишком длинных или коротких, толстых или очень тонких
чатые пластинки для остеосинтеза пястных и плюсневых кос- или не подходящих по форме может иметь своим результатом
тей. Мы использовали лапчатые пластинки у нас в клинике серьезные осложнения как в ходе операции, так и после нее.
при многих сотнях операций. Они обеспечили хороший ре- К ошибкам послеоперационного периода следует отнести
зультат остеосинтеза у подавляющего большинства опериро- неиспользование в показанных случаях достаточной иммоби-
ванных.
лизации или, наоборот, злоупотребление ею; необоснованный
Основное преимущество наших пластинок — крепкая, на- отказ от применения обезболивающих средств или чрезмерное
дежная фиксация отломков, удерживаемых пластинкой с лап- увлечение ими; нерациональное применение общих мер воз-
ками и винтами, идущими в двух взаимно перпендикулярных действия на организм оперированного: назначение антибиоти-
направлениях. Это делает ненужной дополнительную гипсо- ков, когда они не были нужны, и введение их в малых дозах
вую иммобилизацию оперированной конечности. вместо больших; неиспользование крови, ее препаратов и
Надо ли подчеркивать, что это большое достоинство, осо- кровезаменителей, витаминов, гормонов, антикоагулянтов, ми-
бенно в каких-либо чрезвычайных условиях работы. Боль- неральных солей, новокаиновых блокад, сердечных, сосудис-
шинство операций в нашей клинике производятся под мест- тых и дыхательных средств, наиболее подходящей диеты
ным обезболиванием и внутрикостной анестезией. Такое обез- и т. д. Ошибочно также при последующем лечении больного
боливание наиболее безопасно для больного и удобно для применение слишком длительной иммобилизации, ненужного
врача при любых обстоятельствах. Между прочим американ- покоя, отказ от стимуляторов, лечебной гимнастики и т. д.
цы, бывшие вначале сторонниками общего обезболивания, Операция остеосинтеза любой кости должна быть отнесе-
убедились во время войны во Вьетнаме в несравненных пре- на к серьезным. Тщательный разбор показаний к хирургичес-
имуществах местной анестезии. Они были вынуждены обра- кому пособию, всесторонняя подготовка пациента к хирургиче-
титься к ней и использовали местную анестезию в 57% всех скому испытанию его жизненных сил и регенеративных спо-
своих операций (Цыбуляк Г. Н., 1975). собностей могут помочь до известной степени предусмотреть
С 1968 г. мы разработали и применяем пролонгированную и предупредить осложнения или хотя бы уменьшить их тя-
внутрикостную анестезию без жгута, при которой обезболи- жесть, ослабить их фатальную силу.
вание продолжается не только во время самой операции, но и Опытные клиницисты, однако, хорошо знают, что иногда
в послеоперационном периоде, столь тягостном для больного при самой тщательной подготовке больного после осторожно,
и трудном для медицинского персонала. быстро, хорошо произведенной операции развивается вдруг
неожиданное и опасное осложнение, которое может пол-
VII ностью перечеркнуть благоприятный результат хирургическо-
го воздействия и составить угрозу самой жизни больного. Ос-
При оперативном лечении переломов костей могут быть ложнения операции остеосинтеза весьма разнообразны и мо-
допущены различные ошибки, так или иначе влияющие на те- гут возникнуть в любое время. К ним относятся кровотечение,
чение послеоперационного периода и на исход операции. жировая эмболия, нарушение достигнутого сопоставления от-
К ним относятся: неправильные показания к операции, плохая ломков из-за разрывов проволоки, сгибания винтов, пласти-
предоперационная подготовка больного, неверно выбранная нок, штифтов, гвоздей, миграция фиксаторов, их коррозия и
анестезия, недостаточное количество квалифицированных по- переломы.
ультразвуковой лаборатории при кафедре травматологии
Нагноение послеоперационной раны может в итоге не от-
ЦИУ более 1000 различных опытов на животных. . Удостове-
разиться на окончательном результате операций, но способно
рившись в безопасности ультразвуковой сварки костей, в ее
полностью свести его на нет. Грозным, внезапным и очень час-
биологической целесообразности, не нарушающей нормаль-
то трагическим осложнением являются тромбозы и эмболии.
ных регенеративных процессов, мы в 1967 г. сделали первые
Постепенно появляются различные трофические нарушения,
операции ультразвуковой сварки костей в клинических ус-
препятствующие нормальной функции конечности. Замедлен-
ная консолидация и ложные суставы сравнительно редко ос- ловиях.
Разработанный нами способ позволяет получить быстрое
ложняют остеосинтез, но иногда с ними крайне трудно спра-
(за 2—4 с) и достаточно прочное соединение костных фраг-
виться. Бывает, что и повторные костнопластические опера-
ментов. Сущность ультразвуковой сварки костей состоит в
ции не могут ликвидировать ложный сустав. Остеомиелит
том, что электрические колебания, вырабатываемые генерато-
чаще осложняет течение открытого перелома, но подчас вспы-
ром, подаются на обмотку магнитостриктора, который преоб-
хивает и после остеосинтеза при закрытом переломе любой
разует электрические колебания в механические. Эти колеба-
кости. Сепсис теперь встречается очень редко, но борьба с
ния трансформируются с помощью специального инструмен-
ним по-прежнему трудна и не всегда перспективна.
та—волновода. Колебания, доходя до границы раздела
двух костей, заполненной припоем, образуют прочное свароч-
VIII
ное соединение за счет сварки коллагеновой стромы костных
2
отломков. Прочность этого сварочного шва от 90 до 200 кг/см
Введение в кости и в мягкие ткани металлических конст-
на срез. Для сравнения напомню, что достигнутая прочность
рукций, различных фиксаторов небезразлично для организма,
при склеивании костей равна 7 кг/см2. Ультразвуковая сварка
небезвредно для тканей, соприкасающихся с ними. Кроме то-
дает возможность не только соединить сломанные кости,^но и
го, металлический остеосинтез требует производства второй
создать новую «костную ткань» из костной муки, костной ще-
операции — извлечения скрепляющихся изделий.
бенки и даже из химически чистых ингредиентов — апатитов
Опасности и недостатки современного остеосинтеза вы-
и коллагена. Такой искусственной костью — сварным кост-
нуждают врачей к поискам новых методов фиксации сломан-
ным конгломератом — можно заполнить любой дефект в кос-
ных костей. Г. В. Головин и П. П. Новожилов (1953) пыта-
ти, воссоздать диафиз, суставной конец или суставное покры-
лись склеить сломанные кости, используя, но без успеха, по-
тие при артропластике, ликвидировать ложный сустав и т. д.
лиамидные смолы, полиметилметакрилаты, полиуретановые
Ультразвуковая сварка обладает антисептическим эффектом.
полимеры. В 1955 г. авторы изготовили остеопласт, в состав
Это оказалось полезным при обработке ран, сварке костей в
которого входят эпоксидная смола, фибринный порошок, су-
инфицированной ране, при огнестрельных переломах, откры-
хая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фарфоровая
тых повреждениях и остеомиелитах.
мука, индифферентные порошкообразные металлы. Эта склеи-
вающая масса твердеет за 5—15 мин.
За границей склеиванием костей занялись позже Bloch
(1958), Salvatore, Mandarino (1959), Redler (1960).
Идея склеивания сломанных костей прекрасна. Но, к со-
жалению, ни один из предложенных пока клеев не прилипает
с достаточной прочностью к живой и влажной кости и поэтому
отломков не склеивает. Современные способы склеивания кос-
тей сводятся или к образованию короткого штифта из отвер-
девшего клея или к созданию муфты из ткани, пропитанной
клеем (Головин Г. В., 1964). Естественно, что такие способы
фиксации костей оказались несостоятельными.
В 1964 г. мы (В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов) в соавтор-
стве с инженерами из МВТУ им. Баумана разработали прин-
ципиально новый метод соединения костей — ультразвуковую
сварку (ультразвуковой остеосинтез). Прежде чем приме-
нить его в клинической практике, мы подвергли его всесто-
ронней экспериментальной проверке, проведя в проблемной
Лекция седьмая

ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ
КОСТЕЙ ЛАПЧАТЫМИ ПЛАСТИНКАМИ




I

В 1967 г. я разработал и применил при оперативном лече-
нии переломов длинных трубчатых костей пластинки своей
конструкции, получившие название лапчатых пластинок
(рис. 9, а, б). Они имеют разные размеры для фиксации от-
ломков плеча, костей предплечья, пястных и плюсневых кос-
тей, бедра, болылеберцовой кости.
Пластинки состоят из так называемых тела и лапок и из-
готовляются из высококачественной нержавеющей, амагнит-
ной стали, виталлиума,титана.
Все пластинки имеют отверстия для винтов диаметром
4 мм (в пластинках для остеосинтеза пястных костей —
3,5 мм). Пластинка для остеосинтеза переломов бедра в ниж-
ней трети снабжена пикообразным концом длиной 75 мм. Для
забивания согнутого острого конца пластинки в мыщелок бед-
ра имеется специальная насадка.
Во время операции лапки всех пластинок загибаются та-
ким образом, что тело пластинки ложится на переднюю по-
верхность кости, а лапки охватывают соединяемые фрагмен-
ты сбоку. Это дает возможность вводить винты в двух взаим-
но перпендикулярных направлениях: через тело пластинки —
Таблица 1
Размеры (в мм) лапчатых пластинок
Тело пластинки Лапка
>,
, ct
И
«*5
я К
Локализация перелома СО
К
я т
в*з
к
§.
О Ф •*
я га СО (Ц
я: S к
§?
1
к 0. Я
ООС
ч я а со
а g
Ч ЧА
tf tec
съд *3
S- «



10
70
Плечо . . . . . . . . . 2 30 20 10 17
70 10 2 30 17
20 10
Пястные и плюсневые
1
45 7 10 7 3,5
15
100
Большеберцовая кость . 10 2,5 50 22
10
30
210 3 22
Бедро (диафиз) .... 30—50
15 15
30
140
Бедро (нижняя треть) . 3
15 30 15 22
30
Рис. 9. Лапчатые пластинки.
а--для фиксации отломков плеча, костей предплечья, голени и бедра; б — порта-
тивный набор лапчатых пластинок.
спереди назад, через лапки — с одной боковой поверхности Дани, Демьянова или компрессирующим болтом при косых и
кости в другую. Такое расположение винтов обеспечивает винтообразных переломах.
устойчивое скрепление сломанных костей и предупреждает X. Ткачук (1973) использует оперативное лечение при по-
любое смещение. Поэтому гипсовые повязки после остеосин- вреждении лучевого нерва и после неудачного консервативно-
теза лапчатыми пластинками не накладываются, что является го лечения.
большим достоинством, особенно при массовом поступлении По нашему мнению, операцию остеосинтеза плеча следует
пострадавших или при необходимости срочной эвакуации опе- производить при открытых повреждениях, поперечных пере-
рированных больных. ломах со смещением отломков, косых и винтообразных пере-
В нашей клинике с 1969 по 1977 г. было сделано 668 опе- ломах, а также при повреждении лучевого нерва, интерпози-
раций остеосинтеза лапчатыми пластинками. Остеосинтез ции мягких тканей между фрагментами, при наличии проти-
плечевой кости произведен 26 пострадавшим, остеосинтез вопоказаний к наложению отводящей шины или гипсовой по-
костей предплечья — 89, бедренной кости — 8, остеосинтез вязки. При множественных и сочетанных повреждениях опе-
болыпеберцовой кости — 545. После сращения сломанных ративная фиксация отломков плеча облегчает наблюдение за
костей лапчатая пластинка была удалена у 274 пациентов. пострадавшим и его лечение.
Операция производится под общим обезболиванием, мест-
ной анестезией или под пролонгированной внутрикостной бло-
II кадой. Больной лежит на спине, поврежденное плечо уклады-
вают на приставной столик. Кожу рассекают полуовальным
А. В. Каплан (1967) рекомендует производить о с т е о - разрезом. Разрез мягких тканей проходит по наружному
с и н т е з п л е ч а при установленной интерпозиции мышц краю двуглавой мышцы плеча до границы средней и нижней
между отломками и при неудачах консервативного лечения. трети. Последовательно и осторожно выделяют верхний и
Для фиксации отломков плечевой кости используются штиф- нижний отломки плечевой кости. Если необходимо освободить
ты ЦИТО, стержни Богданова, пластинки Каплана — Анто- нижнюю треть плеча, то предварительно следует обнажить
нова, балки Климова. А. В. Каплан считает, что все эти фик- лучевой нерв и взять его на резиновые держалки.
саторы надежного скрепления фрагментов плеча не обеспечи-
вают и поэтому после операции необходимо накладывать гип- Б о л ь н о й Ш., 56 лет, поступил 19/IX 1969 г. с закрытым винтооб-
разным переломом верхней трети плечевой кости. Травму получил 5/IX
совую торакобрахиальную повязку. Но остеосинтез плечевой 1969 г. при падении на улице. Больной страдал гипертонической болезнью
кости часто делают под общим обезболиванием, поэтому гип- и стенокардией, которые служили противопоказанием к наложению торако-
совую повязку приходится накладывать на больного, находя- брахиальной гипсовой повязки, стесняющей грудную клетку больного.
щегося в наркозном сне. Как бы ни были искусны врачи и Под общим обезболиванием 2/Х 1969 г. произведена операция остеосинте-
за лапчатой пластинкой. По задненаружной поверхности правого плеча
гипсовая сестра, наложить на спящего, пассивно лежащего
сделан продольный разрез, открывающий доступ к отломкам плечевой кос-
больного хорошо отмоделированную торакобрахиальную по- ти. Между фрагментами обнаружена мышечная ткань. Отломки освежены,
вязку крайне трудно. На следующий день она выглядит на костномозговые каналы вскрыты. Произведено точное и плотное сопостав-
пациенте как не по росту изготовленный короб и получается, ление фрагментов. Наложена лапчатая пластинка Полякова, прикрепленная
к костным отломкам 6 винтами. Послойными швами рана зашита наглухо.
что больной лежит в постели сам по себе, а повязка как бы
Гипсовая повязка не накладывалась.
отдельно, мало соответствуя принципам правильной иммоби- Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным
лизации оперированной верхней конечности. Д. А. Новожилов натяжением.
(1968) также писал о том, что операции при закрытых пере- Выписан 27/Х 1969 г. в удовлетворительном состоянии. Движения во
всех суставах правой верхней конечности не ограничены (рис. 10, а, б).
ломах плеча следует производить в тех случаях, когда кон-
Б о л ь н о й X., 52 лет, упал на улице и получил закрытый винтообраз-
сервативные методы оказываются безуспешными. ный перелом правой плечевой кости на границе верхней и средней трети.
Значительно точнее и определеннее высказывается Поступил в клинику 14/Х 1971 г., страдает гипертонией и стенокардией.
В. Д. Чаклин (1964), утверждающий, что остеосинтез плечевой После подготовки больного 4/XI 1971 г. под наркозом произведена опе-
рация остеосинтеза левой плечевой кости лапчатой пластинкой. В после-
кости показан при поперечных переломах, интерпозиции мяг-
операционном периоде осложнений не было. Выписан 25/XI 1971 г. в удов-
ких тканей, ущемлении лучевого нерва и замедленной консо- летворительном состоянии. Функция правой кисти в полном объеме.
лидации. После остеосинтеза необходимо наложение гипсо- Повторно поступил 19/IX 1972 г. для удаления пластинки. Общее сос-
вой повязки, удерживающей отломки до консолидации. тояние вполне удовлетворительное. Перелом правого плеча сросся. Движе-
ния в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах нормальные. Сила пра-
И. Л. Крупко (1974) применяет открытую репозицию и
вой руки обычная. Ось плеча правильная. На рентгенограмме виден срос-
фиксацию отломков плеча штифтами, винтами, пластинками шийся перелом диафиза правой плечевой кости с небольшой периостальной
Рис. 11. Поперечный перелом плечевой кости,
Рис. 10. Винтообразный перелом плечевой кости.
а — до операции; б — отломки плеча фиксированы лапчатой пластинкой.
- до операции; б — отломки плеча соединены и фиксированы лапчатой пластинкой.

мозолью. На плечевой кости располагается лапчатая пластинка Полякова. После исчезновения симптомов сотрясения головного мозга 24/Х 1969 г.
29/IX 1972 г. под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произве- под общим обезболиванием наружнобоковым разрезом обнаружено место
ден разрез по наружной поверхности правого плеча с иссечением старого перелома плечевой кости. Лучевой нерв располагался между отломками кос-
послеоперационного рубца. Из рубцовой ткани легко выделена пластинка. тей. Отломки плечевой кости разведены и освобождены от мышечной тка-
Шесть винтов и пластинка удалены. Рана ушита наглухо. Послеопераци- ни, залегавшей между ними. Лучевой нерв осторожно выделен. Непрерыв-
онное течение без осложнений. ность его сохранена, но местами он травмирован (имеются мелкие крово-
Судьба больного прослежена почти в течение года. Остеосинтез лап- излияния). Нерв помещен в новое ложе, специально созданное из мышеч-
чатой пластинкой правого плеча у пациента, страдающего гипертонической ной ткани.
болезнью и стенокардией, прошел без осложнений. Отсутствие гипсовой по- Концы отломков плечевой кости очищены от рубцов, вскрыты костно-
вязки, отягощающей дыхание и кровообращение, намного упростило про- мозговые каналы, фрагменты плеча сопоставлены друг с другом и прочно
ведение послеоперационного периода. Перелом сросся. Лапчатая пластинка фиксированы лапчатой пластинкой на 6 винтах. В послеоперационном пе-
удалена примерно через 11 мес. Обе операции больной перенес хорошо; риоде пациент получал витамины группы В, прозерин, обезболивание, мас-
обострений гипертонической болезни и приступов стенокардии не было. саж кисти и предплечья. В течение недели наблюдались отек правой кисти
и некоторое ограничение разгибания ее в лучезапястном суставе. Швы сня-
Опасное осложнение переломов плечевой кости — повреж- ты на 8-й день. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выпи-
дение лучевого нерва — служит прямым показанием к опера- сан 6/XI 1969 г. Чувствительность и движения во всех суставах правой кис-
тивному вмешательству. ти не нарушены. Лапчатая пластинка удалена через год.
Операцию приходится откладывать на еще больший срок,
Б о л ь н о й Б., 30 лет, во время езды на мотоцикле 2/Х 1969 г. был
когда травма плечевой кости сопровождается рядом других,
сбит автомашиной. Получил сотрясение головного мозга, поперечный пере-
лом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва (рис. 11, а, б). более тяжелых множественных повреждений.
Остеосинтез лапчатыми пластинками при переломах пле-
Б о л ь н а я Г., 24 лет, 30/IX 1970 г. упала из окна третьего этажа.
чевой кости был произведен нами у 26 больных. Двое из них
Поступила в клинику в состоянии травматического шока II степени с ар-
имели открытые переломы. Поперечный перелом плечевой
териальным давлением 80/60 мм рт. ст., слабым пульсом. Диагностированы
ушиб головы, сотрясение головного мозга; перелом правого плеча в средней кости обнаружен у 12, винтообразный — у 5, косой — у 6, мно-
трети; переломы обеих седалищных и правой лонной костей, разрыв сим-
гооскольчатый — у 3 больных.
физа, перелом крестца; перелом V поясничного позвонка; перелом правой
В двух случаях — при многооскольчатом и косом переломах
таранной кости; общее сотрясение тела, анемия.
со значительным разворотом фрагментов — фиксацию лапча-
Проведена комплексная противошоковая терапия: внутривенное пере-
ливание крови и кровезаменителей, введение обезболивающих средств, тыми пластинками пришлось дополнить проволочным швом.
плазмы, минеральных солей, витаминов, гормонов, сердечно-сосудистых Под местной анестезией сделано 8 операций, наркоз применен
средств. Сделана двусторонняя пролонгированная внутрикостная блокада
у 18 больных.
в гребни подвздошных костей, блокада правого плеча, V поясничного поз-
Отдаленные результаты лечения оказались хорошими у
вонка и правого голеностопного сустава. Правая верхняя конечность и
правая голень иммобилизированы гипсовыми повязками. Проведено обще- 23 и удовлетворительными — у 3 больных.
укрепляющее, симптоматическое и заместительное лечение.
29/Х 1970 г. стало возможным произвести операцию остеосинтеза пра-
вого плеча. Под общим обезболиванием ультразвуковым ножом открыт дос-
туп к месту повреждения плечевой кости. Выделен частично сдавленный III
лучевой нерв, перемещенный теперь в новое мышечное ложе. Концы отлом-
ков плеча осторожно освобождены от рубцов, вскрыты костномозговые ка- Консервативное лечение переломов костей предплечья со
налы. Смещенные отломки приведены в плотное соприкосновение и фикси-
смещением отломков заканчивается неудачами и осложнения-
рованы лапчатой пластинкой на 6 винтах.
ми в 31—70% случаев (Крупко И. Л., 1974). Может быть, по-
После операции какие-либо осложнения не отмечены. Рана зажила
первичным натяжением. 26/XI 1970 г. на рентгенограмме видна периосталь- этому Ф. Р. Богданов (1968) выдвигал 11 показаний к опера-
ная мозоль, соединяющая сломанные фрагменты. Движения во всех суста- тивному лечению переломов костей предплечья, которые мо-
вах правой руки в полном объеме. Выписана 4/ХП 1970 г. в хорошем сос-
гут быть признаны основательными и сегодня. Н. П. Новачен-
тоянии, ходит без костылей. Переломы таза, позвонка и таранной кости
ко (1965) считал, что операции на предплечье необходимо де-
срослись.
лать при значительных смещениях отломков и при переломах,
Почти через год, 17/XI 1971 г., больная поступила в клинику для уда-
ления лапчатой пластинки. Правое плечо нормальной конфигурации, ось комбинирующихся с вывихами.
его правильная. Функция и сила правой руки нормальные. На наружной
По мнению И. Л. Крупко (1974), к хирургическому лече-
поверхности плеча располагается келоидный рубец размером 11X1,5 см.
нию следует прибегать при повреждениях костей предплечья,
В течение 10 дней больной вводили лидазу (по 32 ед.) в келоидный рубец
осложненных травмой кровеносных сосудов и нервов; при
правого плеча. 26/XI 1971 г. под местной анестезией 0,5% раствором ново-
каина иссечен келоидный рубец и удалена лапчатая пластинка. Перелом оскольчатых переломах, когда сместившиеся осколки костей
плечевой кости полностью сросся. Послойными швами рана зашита наглу-
мешают репозиции основных фрагментов. Операция необхо-
хо. Осложнений не было, 14/ХП 1971 г. выписана домой здоровой.
дима, если отломки упираются в кожу и грозят ее прорвать;
при опасности повреждения сосудисто-нервных стволов; мно-
Переломы плеча в нижней трети опасны повреждением
локтевого нерва и последующим ограничением движений в жественных переломах со смещением; безуспешности закры-
локтевом суставе. той репозиции; вторичном смещении отломков, не удержан-
ных гипсовой повязкой.
В противоположность этим справедливым высказываниям
Б о л ь н о й И., 22 лет, поступил в клинику 16/VI 1969 г. после па-
дения на улице. Плечо деформировано, его нижняя треть и область локте- И. Л. Крупко, рекомендации R. Watson-Jones (1972) не могут
вого сустава резко отечны. На рентгенограмме установлен внутрисуставной
быть признаны достаточными. Он считал, что при точной ре-
перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости со значительным
позиции отломков костей предплечья они надежно удержи-
смещением отломков. 26/VI 1969 г. под внутрикостной анестезией 80 мл
ваются друг другом и применение фиксаторов излишне. Если
0,5% раствора новокаина сделан дугообразный разрез по задней поверх-
ности плеча в нижней трети. Выделен и взят на резиновые держалки лок- же отломки костей неустойчивы, то применялась костная
тевой нерв, под эпиневрием которого обнаружено травматическое кровоиз-
пластика или свинчивание фрагментов винтом.
лияние. Трехглавая мышца рассечена, и кожно-мышечный лоскут отброшен
М ы считаем, что о с т е о с и н т е з к о с т е й п р е д п л е ч ь я
кверху. Обнаружен внутрисуставной перелом плечевой кости со значи-
показан при открытых повреждениях; поперечных и косых пе-
тельным смещением отломков. Фрагменты сломанной плечевой кости со-
поставлены и прочно скреплены лапчатой пластинкой на 6 винтах. После- реломах обеих костей предплечья со смещением отломков; пе-
операционный период протекал без осложнений. 16/VII 1969 г. пациент вы-
реломах Галеацци и Монтеджа; изолированных переломах
писан в удовлетворительном состоянии. Сгибание в левом локтевом суста-
лучевой или локтевой кости со смещением фрагментов; интер-
ве до угла в 50°, разгибание — до 180°. Чувствительность не нарушена.
позиции мягких тканей между отломками, а также при мно-
Имеется незначительное ограничение супинационных и пронационных дви-
жений.
Рис. 12.
Рис. 12. Остеосинтез лучевой кости лапчатой пластинкой
в — отломки луча сопоставлены друг с другом; г — отломки луча фиксированы лап-
а-разрез мягких тканей; б - отломки лучевой кости освобождены от рубцов и вы-
чатой пластинкой. Два винта уже введены. Накладываются отверстия для укрепле-
ведены в рану; *'
ния согнутой лапки;
открыт доступ к лучевой кости. Произведено тщательное и полное сопостав-
ление отломков луча, фиксированных в правильном положении лапчатой
пластинкой на 6 винтах. На контрольном рентгеновском снимке видно, что
стояние фрагментов лучевой кости совершенно правильное, вывих головки
левой локтевой кости устранен (рис. 14, а, б).
При точной репозиции отломков луча и прочной фиксации их лапча-
той пластинкой, предупреждающей любые смещения, вправление вывихну-
той головки локтевой кости происходит как бы автоматически и вывих не
рецидивирует. Осложнений у больной не было, и 24/111 1971 г. она выпи-
сана на амбулаторное лечение.
Остеосинтез локтевой кости лапчатой пластинкой нами
произведен 6 больным.
Б о л ь н о й С., 22 лет, 3/VII 1969 г. правое предплечье было придав-
лено дверью автобуса. В тот же день поступил в клинику. Диагностирован
перелом правой локтевой кости со смещением отломков. 4/VII 1969 г. под
внутрикостным обезболиванием по тыльной поверхности правого пред-
плечья над линией проекции локтевой кости сделан разрез длиной 10 см.
Обнажен перелом локтевой кости со смещением дистального отломка кна-
ружи и кпереди. Свободно лежащие мелкие костные осколки удалены.
Фрагменты локтевой кости сопоставлены и прочно скреплены лапчатой
пластинкой. Операционная рана зажила без осложнений. Выписан на ам-
булаторное лечение 16/VII 1969 г.
С переломами обеих костей предплечья в клинику посту-
Рис. 12. пило 29 пострадавших, которым произведено 58 операций ос-
д —все винты введены в отломки лучевой кости. Лапчатая пластинка надежно фик-
теосинтеза лапчатыми пластинками.
сирует фрагменты луча.
Новокаиновая анестезия, стандартизация оперативных
приемов, простота и надежность фиксации костей лапчатой
жественных переломах костей предплечья и плеча, обеих пластинкой позволяют производить это хирургическое вмеша-
предплечий и т. д. тельство как пожилым больным, так и инвалидам.
По поводу переломов костей предплечья мы сделали 89
Б о л ь н а я М., 73 лет, 3/ХП 1971 г. за городом упала на вытяну-
операций 60 больным. Во всех этих операциях для фиксации тую левую руку. В местной поликлинике больной наложили гипсовую по-
отломков костей предплечья применялись наши лапчатые вязку. 14/ХН 1971 г. М. вернулась в Москву и поступила к нам в клинику.
пластинки. Этапы операции представлены на рис. 12. Общее состояние ее удовлетворительное, но артериальное давление
210/110 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглуше-
Б о л ь н о й С., 38 лет, 18/111 1971 г., работая на автокране, получил ны. В легких единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный; пе-
удар рычагом по тыльной поверхности правого предплечья. Поступил в чень и селезенка не пальпируются. Гипсовая повязка с левого предплечья
клинику 19/111 1971 г. На рентгенограмме виден поперечный перелом лу- снята. Имеется резко выраженная деформация верхней трети предплечья с
чевой кости в средней трети со смещением периферического отломка кзади углом, открытым в ладонную сторону. Определяется патологическая под-
на ширину кости. 26/111 1971 г. под внутрикостной анестезией по тыльной вижность в верхней трети; костной крепитации нет. На рентгенограммах
поверхности правого предплечья над лучевой костью сделан разрез длиной перелом обеих костей левого предплечья в верхней трети со смещением от-
10 см. Обнажено место перелома. Фрагменты луча плотно сопоставлены и ломков по длине и под углом в 140°, открытым в ладонную сторону.
фиксированы лапчатой пластинкой. Послойными швами рана зашита на- 17/XII 1971 г. под внутрикостной анестезией 80 мл 0,5% раствором новокаи-
глухо. Последующее течение без осложнений. Выписан на амбулаторное на сделан разрез на тыльной поверхности предплечья по проекционной ли-
лечение 6/IV 1971 г. Движения во всех суставах правой верхней конечности нии луча длиной 11 см. Выделены отломки лучевой кости, сопоставлены
не ограничены (рис. 13, а, б, в). друг с другом и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо.
По локтевой поверхности предплечья сделан второй разрез длиной 10 см.
Переломы лучевой кости иногда сопровождаются разры- Отломки локтевой кости освобождены от мягких тканей, тщательно репо-
вом дистального лучелоктевого сочленения и вывихом голов- нированы и скреплены второй лапчатой пластинкой. На контрольной рент-
генограмме стояние отломков костей левого предплечья правильное. Пос-
ки локтевой кости.
леоперационный период без осложнений. 29/ХП 1971 г. выписана на амбу-
латорное лечение.
Б о л ь н а я Б., 42 лег, 19/П 1971 г. упала на улице и получила косо-
Б о л ь н а я П., 38 лет, инвалид I группы. Перенесла в прошлом мие-
поперечный перелом левой лучевой кости в нижней трети со смещением и
лит и страдает нарушением функции тазовых органов. Чувствительность и
вывих головки локтевой кости. 26/П 1971 г. под внутрикостной анестезией
объем движений в верхних конечностях не нарушены. 31/1 1971 г. упала
была оперирована. Разрезом по тыльной поверхности левого предплечья
дома и ушибла левое предплечье. Отказывалась от стационарного лечения
Рис. 13. Перелом лучевой
кости со смещением,
Рис. 13.
а — рентгенограмма при по-
ступлении; б —отломки лу- в — лапчатая пластинка уда-
ча сопоставлены и фиксиро- лёна.
ваны лапчатой пластинкой;




и только_20/Н 1971 г. поступила в клинику. Диагностирован перелом обе-
их костей левого предплечья на границе средней и нижней трети со значи-
тельным смещением отломков. 26/11 1971 г. под внутрикостной анестезией
произведены операции остеосинтеза лучевой и локтевой костей лапчатыми
пластинками. Осложнений не отмечалось. Выписана 28/111 1971 г в удов-
летворительном состоянии (рис. 15, а, б).

Переломы костей предплечья могут сочетаться с другими
повреждениями, например с переломом плеча той же конеч-
ности. Это служит прямым показанием к операции остеосин-
теза. При такой локализации переломов должен быть одно-
временно произведен остеосинтез костей предплечья и плеча:
Б о л ь н о й Т., 55 лет, 24/11 1972 г. был сбит электропоездом Полу-
чил сотрясение головного мозга, перелом диафиза правого плеча в сред-
ней трети со смещением отломков, ушиб плечевого сплетения справа от-
крытый перелом обеих костей правого предплечья. На наружной поверх-
ности правого локтевого сустава имелась ушибленная рана размером 4Х
XI см, на тыльной поверхности правого предплечья — ушибленно-рваная
рана размером 3X3 см. Правая верхняя конечность обезболена пролонги-
рованной внутрикостной блокадой. Произведена первичная хирургическая
обработка ран локтевого сустава и предплечья, раны ушиты наглухо
Ьольнои получал комплексное лечение, дегидратацию, антибиотики, вита-
мины, прозерин, седативные препараты. После подготовки 10/1II 1972 г под
общим обезболиванием произведен остеосинтез отломков правой плечевой
кости лапчатой пластинкой и остеосинтез обеих костей правого предплечья
двумя лапчатыми пластинками меньшего размера На контрольных рент-
flue. 14. Перелом луче- Рис. 15. Перелом обеих
вой кости в нижней тре- костей предплечья со зна-
ти со смещением и выви- чительным смещением.
хом головки локтевой а — рентгенограмма до опе-
кости. рации; б — отломки костей
сопоставлены друг с другом
а — рентгенограмма при по-
и фиксированы лапчатыми
ступлении; б — остеосинтез пластинками.
отломков луча лапчатой
пластинкой. Вывих головки
локтевой кости вправлен.
Разрез кожи не должен быть прямым, его следует вести
генограммах стояние отломков костей плеча и предплечья правильное-.
В послеоперационном периоде осложнений не возникло. так, чтобы он окаймлял место перелома и не совпал с распо-
Выписан 29/1V 1972 г. на амбулаторное лечение. Движения в плече-
ложением лапчатой пластинки, что позволяет предупредить
вом, локтевом,, и лучезапястном суставах правой руки восстановились.
возникновение пролежня кожи от винтов, укрепляющих плас-
Если в результате множественных и сочетанных поврежде-
тинку (рис. 16).
ний больная находится в состоянии травматического шока, то-
Б о л ь н о й Ц., 17 лет, 3/1 1971 г. был сбит на улице автомашиной.
операцию остеосинтеза следует производить тогда, когда па-
Получил открытый косой перелом правой большеберцовой кости со сме-
циентка выйдет из тяжелого состояния. щением отломков. При поступлении рана на голени иссечена и зашита на-
Больная К., 59 лет, 29/1 1971 г. была сбита автомашиной. Поступила глухо. 7/1 1971 г. под внутрикостным обезболиванием сделан продольный
в клинику в тяжелом состоянии. Диагностированы травматический шок дугообразный разрез на передней поверхности правой голени длиной 10 см.
II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана правой теменной Обнажено место перелома большеберцовой кости, устранена интерпозиция
области, ушиб левой почки, переломы лонных и седалищных костей с раз- мышечной ткани между отломками, которые сопоставлены в правильном
рывом лонного сочленения, перелом обеих костей правого предплечья со- положении и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Послойными швами
смещением отломков. Пострадавшая была выведена из травматического- рана зашита. Гипсовая иммобилизация не применялась. Послеоперационное
шока и получала комплексное лечение. Операция остеосинтеза лучевой и течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан
локтевой костей правого предплечья лапчатыми пластинками произведена на амбулаторное лечение 19/1 1971 г. Правая голень не отечна, движения
5/III 1971 г. под внутрикостной анестезией. Осложнений не было. Выписа- во всех суставах ноги свободные, в полном объеме.
на 4/1V 1971 г. в удовлетворительном состоянии. Для удаления лапчатой пластинки пациент поступил в клинику
4/V1I 1972 г. Жалоб не предъявляет. Правая голень обычной формы, не
IV отечна; кожа теплая, нормальной окраски. На рентгенограмме определя-
ется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с умеренно выра-
Переломы костей голени встречаются очень часто, но среди женной периостальной мозолью. 7/VII 1972 г. под местной анестезией
врачей отсутствует единство в выборе наиболее верного мето- 0,5% раствором новокаина лапчатая пластинка удалена. Осложнений не
да лечения. В. Д. Чаклин (1964) писал: «... Переломы костей было. 19/VII 1972 г. больной выписан (рис. 17, а, б). ,
голени подлежат оперативному лечению только тогда, когда
Наиболее типичными для повреждений голени являются
не удается исправить смещение отломков вытяжением и в
винтообразные переломы костей на разных уровнях. По
случаях с замедленной консолидацией, когда имеются осно-
А. И. Трубникову (1959), винтообразные переломы составля-
вания предположить интерпозицию мышц; при неправильно
ют 46,5%, по И. Л. Крупко (1962), 80,4%, по нашим данным,
сросшихся переломах и псевдоартрозах...» И. Л. Крупко
90% всех повреждений костей голени. Чаще всего эти пере-
(1974) предлагает использовать хирургический метод, если
ломы располагаются на границе средней и нижней трети и в
не удается вправление отломков одномоментной репозицией
нижней трети голени.
или скелетным вытяжением. Он рекомендует в качестве фик-
саторов стержни, балки Климова, Воронцова, винты. После Б о л ь н о й Н., 28 лет, упал на улице 3/VII 1969 г., подвернув правую
операции накладывают гипсовую повязку на 3 мес. R. Watson- ногу. При поступлении 3/VII диагностирован винтообразный перелом пра-
вой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков; косой
Jones (1972) считает оперативное лечение показанным при ко-
перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Под внутрико-
сых, спиральных, поперечных и раздробленных переломах. стной анестезией 0,5% раствором новокаина 4/VII 1969 г. дугообразным
Нами произведено 767 операций о с т е о с и н т е з а кос- разрезом обнажено место перелома большеберцовой кости. Отломки осво-
тей г о л е н и . Отломки скреплялись пластинками Лэна бождены от обвивших их мышц и плотно сопоставлены в правильном поло-
жении. Произведена фиксация фрагментов большеберцовой кости лапча-
(222 операции) и лапчатыми пластинками Полякова (545 опе-
той пластинкой, уложенной поверх надкостницы. Гипсовая повязка не на-
раций). кладывалась. На контрольной рентгенограмме положение отломков хоро-
Остеосинтез большеберцовой кости показан при открытых шее (рис, 18).
переломах: винтообразных косых и поперечных переломах со Рана зажила первичным натяжением. Выписан 16/VII 1969 г. Общее
смещением отломков: при многооскольчатых переломах со состояние хорошее; правая голень не отечна: движения в коленном и голе-
ностопном суставах не нарушены.
смещением отломков и нарушении правильной оси конечнос- Для удаления лапчатой пластинки поступил в клинику 4/V 1970 г.
ти; двойных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также Жалоб нет. Правая голень нормальной конфигурации. На рентгенограмме
множественных переломах. определяется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с незначи-
Если нет специальных показаний к общему обезболива- тельной периостальной мозолью. Перелом правой малоберцовой кости
сросся с выраженной периостальной мозолью. 7/V 1970 г. под внутрикост-
нию, то операции остеосинтеза на голени нужно производить
ной анестезией лапчатая пластинка удалена.
или под обычной внутрикостной анестезией или используя
пролонгированные внутрикостные блокады, разработанные в. Если большеберцовая кость у пострадавшего сломана в
нашей клинике. двух местах и отломки смещены, то для удержания их мы ис-
Рис. 18. Винтообразный
перелом обеих костей го-
лени со смещением от-
ломков.
а — рентгенограмма до опе-
рации; б — отломки больше-
берцовой кости сопоставле-
ны и фиксированы лапчатой
пластинкой.




Рис. 16. Линия разреза
кожи при остеосинтезе
болыпеберцовой кости.




Рис. 17. Косой перелом
большеберцовой кости со
смещением отломков.
а — рентгенограмма при по-
ступлении; б — отломки со-
поставлены в правильном
положении и фиксированы
лапчатой пластинкой.
пользуем или одну длинную пластинку для бедра или две
лапчатые пластинки для голени.
Б о л ь н о й С., 49 лет, был сбит 22/XI 1975 г. автомашиной. Диагно-
стированы ушибленная рана затылочной области, сотрясение головного
мозга, перелом IV и V ребер справа, двойной оскольчатый перелом правой
болыпеберцовой кости в верхней и нижней трети со смещением отломков.
Рана на затылке иссечена и зашита. Наложено скелетное вытяжение за
правую пяточную кость. Больной получал дегидратационное и симптомати-
ческое лечение. 27/XI 1975 г. под внутрикостной анестезией обнажено мес-
то перелома диафиза правой большеберцовой кости. В верхней трети име-
ется оскольчатый перелом с выколом большого осколка треугольной формы
размером 3X3 см. Отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой плас-
тинкой. Треугольный осколок укреплен проволочным швом. Устранена ин-
терпозиция мышц на месте перелома в нижней трети и лапчатой пластин-
кой прочно соединены от ломки большеберцовой кости. Операционная рана
зашита наглухо. Наложена гипсовая повязка от средней трети бедра до
кончиков пальцев.
На контрольных рентгенограммах стояние отломков большеберцовой
кости хорошее, ось правильная. Послеоперационное течение нормальное.
Через 4 мес гипсовая повязка снята. Переломы срослись.
При тяжелых, сочетанных повреждениях первоначальная
задача врача состоит в оказании той помощи, которая норма-
лизует функцию жизнеобеспечивающих систем больного. Опе-
рации остеосинтеза должны быть отложены на то время, ког-
да минует опасность для жизни пострадавшего.
Б о л ь н о й Б., 17 лет, 13/V 1973 г. во время езды на мотоцикле был
сбит автомашиной. Доставлен в тяжелом состоянии. Пациент в сознании,
но заторможен. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Пульс 100 в ми-
нуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 95/70 мм рт.
ст. Дыхание 24 в минуту. Диагностированы травматический шок I степени,
сотрясение головного мозга; ушибленная рана правой теменной области; Рис. 19. Перелом бедренной кости со смещением отломков.
перелом правой ключицы; ушиб левой половины грудной клетки; открытый а -- электрорентгенограмма до операции; б —положение отломков бедра после остео-
перелом левого бедра; оскольчатый перелом левого надколенника; откры- синтеза лапчатой пластинкой.
тый косой перелом левой большеберцовой кости в верхней трети со смеще-
нием отломков; косой перелом малоберцовой кости; общее сотрясение и
ушибы тела. перелому бедренной кости со смещением отломков и интерпозицией мягких
Произведены новокаиновые блокады всех мест повреждений. Внутри- тканей. Отломки бедренной кости плотно сопоставлены друг с другом и
венно перелиты кровь, кровезаменители, минеральные соли, сода, витами- скреплены штифтом, введенным в костномозговой канал обоих фрагментов
ны, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства. После выведе- ретроградно. Послойными швами рана ушита наглухо (эта операция за-
ния больного из состояния шока произведена первичная хирургическая об- няла 20 мин).
работка ран головы, бедра, голени. Под местной анестезией раны иссечены В послеоперационном периоде осложнений не было. Раны зажили пер-
и зашиты наглухо. Из левого коленного сустава извлечено 40 мл крови. вичным натяжением. На контрольных рентгенограммах стояние отломков
Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левого бедра и левую пяточ- и бедра и большеберцовой кости правильное. Проводилось общеукрепляю-
ную кость. В последующие дни проводилось энергичное комплексное лече- щее лечение, переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы, сода,
ние: переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы; были назна- вводились витамины. Правая ключица срослась с удовлетворительным стоя-
чены антибиотики, белковые препараты, витамины, минеральные соли, сер- нием отломков. Выписан 26/VI 1973 г. в хорошем состоянии. Повторно по-
дечно-сосудистые и обезболивающие средства. ступил 15/IV 1974 г. Переломы бедра и костей левой голени срослись через
Через 18 дней, когда общее состояние пострадавшего стало хорошим 4 мес после операции остеосинтеза. 19/IV 1974 г. удалены штифт из левого
и не внушало никаких опасений, произведены операции остеосинтеза левой бедра н лапчатая пластинка из левой голени. Ходит свободно, без палочки.
большеберцовой и левой бедренной костей. Под спинальной анестезией Сгибание в коленном суставе до угла в 90°, разгибание —180°.
2 мл 5% раствора новокаина при одновременном переливания крови и кро-
Если больному предстоит сделать остеосинтез костей бед-
везаменителей открыт доступ к месту перелома левой большеберцовой кос-
ти. Обнаружен косой перелом со значительным смещением отломков. Кост- ра и голени, то эти операции рациональнее производить одно-
ные отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана по- временно под спинальной анестезией. Начинать нужно с менее
слойно наглухо ушита (операция продолжалась 12 мин). Сделан разрез по
тяжелого вмешательства, которое не вызовет у пострадав-
наружной поверхности левого бедра. Открыт доступ к косопоперечному
нечности которых наложены еще не высохшие гипсовые по-
шего опасного кровотечения и травматического шока. Это да-
вязки.
ет возможность сейчас же после первой операции произвести
Я считаю это основным достоинством метода, особенно
вторую. В случае, если возникнут осложнения, вторую опера-
при массовом поступлении пострадавших или при каких-либо
цию следует произвести через 10—12 дней после первой.
чрезвычайных обстоятельствах.
О с т е о с и н т е з б е д р е н н о й к о с т и лапчатыми плас-
Однако лапчатые пластинки, обеспечивая прочную фикса-
тинками был произведен нами у 8 пострадавших.
цию, не лишены тех недостатков, которыми вообще страдают
металлические конструкции для остеосинтеза. Оперативный
Больной В., 60 лет, упал 5/1V 1976 г. на лестнице и ушиб левое бедро
метод лечения переломов костей, как известно, не свободен от
о край ступеньки. Получил оскольчатый перелом левой бедренной кости в
нижней трети со смещением отломков. Левый тазобедренный сустав у боль- опасностей и осложнений. Врачу, может быть, вообще безо-
ного анкилозирован в результате огнестрельного ранения в 1943 г.
паснее лечить больных с переломами костей консервативны-
8/IV 1976 г. под спииальной анестезией сделан разрез по наружной
ми методами. Тогда любую неудачу и осложнение можно бу-
поверхности левого бедра, открывающий доступ к месту перелома. Обнару-
дет объяснить несовершенством самой методики консерватив-
жен оскольчатый перелом бедренной кости, от основных фрагментов бед-
ра откололось два осколка — размерами 1?ХЗ и ^3X2 см. Осколки уложе- ного лечения. Когда же врач сделал больному операцию, он
ны на свои места и фиксированы проволочной лигдтурой. Основные фраг- тем самым возложил на свои плечи и на свою совесть тяже-
менты бедренной кости сопоставлены друг с другом и прочно скреплены
лый груз ответственности, разделить которую при неудаче бу-
лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо. На контрольной рентгенограм-
дет не с кем. Все, что теперь случится с больным плохое, объ-
ме видно правильное стояние отломков.
Заживление раны произошло без осложнений. Выписан домой 26/IV яснят ошибками врача или его бездарностью.
1976 г. Ходит на костылях, не опираясь на левую ногу. Движения в левом Всеобщий опыт хирургов многих стран мира показал, од-
коленном суставе: сгибание до угла в 70°, разгибание— 180° (рис. 19, а, б).
нако, что оперативное лечение дает более верный результат;
оно сопряжено с меньшим числом осложнений и поэтому безо-
V паснее и предпочтительнее для больного. Между тем статисти-
ческая безопасность метода не всегда, к сожалению, совпада-
При строгих и верно выбранных показаниях хирургическое
ет с безопасностью для конкретного больного, доверившего
лечение переломов костей дает более быстрые и лучшие ре-
хирургу свое здоровье и свою жизнь.
зультаты. Оно предупреждает многие осложнения, вызванные
Поэтому непременным условием работы врачей является
длительным лежанием в постели, обеспечивает точное сопос-
необходимость постоянного совершенствования, поисков луч-
тавление и хорошую фиксацию отломков до образования
ших способов хирургического лечения переломов костей, пре-
костной мозоли.
дупреждения возможных осложнений и ошибок.
Большинство применяемых врачами металлических кон-
Лапчатые пластинки представляют собой не отдельный
струкций — винты, балки, штифты, проволока, пластинки и
фиксатор для остеосинтеза какой-нибудь одной кости. Разра-
т. д. не дают надежной и прочной фиксации. Используя их,
ботаны и испытаны в клинике простые, принципиально новые,
приходится после операции накладывать гипсовые повязки
однотипные средства фиксации отломков всех трубчатых кос-
или применять какие-нибудь другие дополнительные средства
тей, избавляющие больных от дополнительной наружной им-
иммобилизации.
мобилизации конечностей. Мы проверили их на большом ко-
Наши лапчатые пластинки для остеосинтеза трубчатых
личестве операций, и поэтому я рекомендую эти пластинки
костей (плеча, костей, предплечья и кисти, бедра, больше-
для широкого применения во всех случаях, когда показан ос-
берцовой кости и костей стопы) обеспечивают устойчивое
теосинтез поврежденных трубчатых костей.
скрепление отломков и предупреждают любое смещение. По-
этому отпадает необходимость в наложении гипсовых повязок
на оперированные конечности. Это, нам кажется, является
большим преимуществом лапчатых пластинок. Дело заключа-
ется не только в экономии гипса, бинтов, труда, а в том, что
отсутствие дополнительной наружной иммобилизации преду-
преждает трофические нарушения, атрофию мягких тканей,
контрактуры и тугоподвижность суставов. Остеосинтез лапча-
тыми пластинками делает оперированных больных мобиль-
ными, их можно эвакуировать тотчас же после хирургическо-
го пособия, чего нельзя сделать с пострадавшими, на ко-
Лекция восьмая
Рис. 20. Расположение
тазобедренного сустава.
ОТКРЫТЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (Кованое В. В., Тра-
вин А. А., 1963).
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА




I

Переломы шейки бедра составляют 7% всех переломов
нижних конечностей и являются прискорбной привилегией лиц
пожилого и старческого возраста. С. С. Наумович (1963) при-
водит данные о том, что одну треть всех переломов у пожилых
составляют повреждения шейки бедра. По данным В. А. Чер-
нявского (1958) и ряда других авторов, переломы шейки бедра
в возрасте 60—80 лет наблюдаются у 66,3% всех больных с
переломами верхнего конца бедра, в возрасте старше 80 лет —
у 16,5%. В нашей клинике среди пострадавших в возрасте до
60 лет с переломами шейки бедра было 12,8%, от 61 года до
80 лет — 68,2%, от 81 года и старше— 18,7%. У пострадавших
преклонного возраста развивается большое количество общих
и местных осложнений, борьба с которыми бывает чрезвычай-
но сложной и трудной, поэтому смертность среди больных с
повреждением шейки бедра остается до сих пор еще очень
Снизу сустав прикрывает m. obturator ext. Суставная впадина
высокой.
расположена на безымянной кости, по краям она окаймлена
Известно, что переломы шейки бедра чаще встречаются у
волокнисто-хрящевым кольцом. Дно вертлужной впадины
женщин. Возможно, это объясняется прежде всего тем, что
заполнено мягкой эластичной прокладкой — жировой тканью.
женщин вообще значительно больше среди лиц пожилого и
От головки бедра к краям incisura acetabuli идет круглая
преклонного возраста. Нарушения гормональных и секретор-
связка.
ных процессов у старых женщин ведут к остеопорозу и повы-
Капсула тазобедренного сустава начинается от суставной
шенной ломкости костей. К старости в костях не уменьшается
впадины и прикрепляется на бедре к межвертельной линии
количество костных балок, как пишут некоторые авторы, а
спереди, к шейке бедра (на границе между ее наружной и
изменяется качество этих балок: они становятся тоньше нор-
средней третью) сзади. Капсула сустава укреплена тремя
мальных и легко ломаются. Среди пожилых женщин значи-
связками, одна из которых — lig. iliofemoralis — отличается
тельно чаще встречаются полные. Полнота ведет к дегенера-
особой прочностью. Она покрывает переднюю поверхность
ции мышц, к снижению их тонуса, к трофическим нарушени-
сустава, прикрепляясь к межвертельной линии (рис. 21).
ям как в самих мышцах, так и в прикрываемых ими костях.
Шейка бедра имеет длину от 3 до 4 см, толщину 2—3 см.
Тазобедренный сустав расположен относительно глубоко и
Нормальный шеечный угол равен 125—130°. Плева, покры-
считается труднодоступным (рис. 20). Он окружен мышцами,
вающая шейку бедра, не имеет камбиального слоя (рис. 22,
прилегающими к самой поверхности суставной капсулы.
23).
Д. Н. Лубоцкий (1953) указывает, что впереди тазобедренно-
Среди трех складок синовиальной оболочки тазобедренно-
го сустава располагается m. iliopsoas с начальной частью
го сустава особое значение имеют латеральная и медиальная.
m. rectus femoris; кнутри проходит m. pectineus, снаружи —
Д. Н. Лубоцкий (1953), ссылаясь на Н. И. Ансерова, указы-
т. glutaeus min., а сзади сустава лежит mm. piriformis, obtu-
вает, что эти складки вмещают в себя сосуды, питающие го-
rator internus et gemelli, obturator ext. quadratus femoris.
Рис. 21. Связки тазобедрен-
ного сустава (В. В. Кова-
ное, А. А. Травин, 1963).




Рис. 24. Кровоснабжение тазобедренного сустава (В. В. Кованов, А. А. Тра-
вин, 1963).


верхней ягодичной артерии. Ф. Д. Николаев считает, что ар-
терия круглой связки головку бедра не питает (Лубоцкий
Д. И., 1953).
Изучение кровоснабжения шейки бедра позволяет сделать
вывод, что питается она вполне достаточно. Да иначе и не мог-
ло быть, ибо в процессе закладки и развития, выполнения
сложной и трудоемкой функции сгибания и разгибания, от-
ведения и приведения, ротации и круговых движений шейка
бедра получила необходимое ей кровоснабжение, которое все-
гда зависимо от функции (рис. 24). Несращение же перело-
мов шейки бедра является результатом постоянных патологи-
ческих движений, стирания живого костного вещества, интер-
позиции, плохого стояния отломков, общих явлений, разви-
вающихся в больном и старом организме. Известно, например,
что интерпозиция отмечена оперирующими хирургами у 75—
80% пострадавших с переломами шейки бедра.
Рис. 22. Положение шейки и головки бедра при нормальном шеечно^диафи-
Сустав иннервируется п. femoralis, n. obturatorius, n. glu-
зарном угле (АБ); при coxa vara (АВ) и при coxa valga (АГ) (А. Н. Ша-
taeus superior et n. ischiadicus (рис. 25, 26).
банов, И. Ю. Каем, 1966).
Чаще всего п е р е л о м ы ш е й к и б е д р а наступают в
Рис. 23. Верхний отдел бедренной кости.
результате прямого удара по большому вертелу или при паде-
1 — trochanter major; 2 — fovea capitis; 3 — caput femoris; 4 — collum femoris; 5 — Ilnea
нии набок, когда действующая сила передается с большого
intertrochanterica; 6 — trochanter minor. (A. H. Шибанов, И. Ю. Каем, 1966).
вертела на шейку бедра.
Различают три вида переломов шейки бедра: субкапиталь-
ловку и шейку, а также укрепляют сустав изнутри. Их целость ный, медиальный и латеральный (рис. 27).
при переломах шейки бедра обеспечивает лучшие условия для Pauwels (1935) выделил три типа переломов шейки бедра
регенерации костной ткани.
в зависимости от расположения плоскости излома по отноше-
Тазобедренный сустав снабжается кровью из ветвей на- нию к горизонтальной линии, соединяющей передние верхние
ружной и внутренней огибающих бедро артерий, а также из ости подвздошных костей (рис. 28). Смещение отломков при
Рис. 25. Иннервация тазобедренного сустава
(В. В. Кованов, А. А. Травин, 1963).

Рис. 26. Иннервация тазобедренного сустава
(В. В. Кованов, А. А. Травин, 1963).
Рис. 27. Скиаграммы переломов шейки бедра.
а — субкапитальный; б, в—медиальный; г — латеральный.

переломах шейки бедра не может быть большим, но оно весь-
ма часто оказывается вполне достаточным для того, чтобы По данным многих авторов, консервативное лечение меди-
отломки не соприкасались и не срослись. Известно, что исхо- альных переломов шейки бедра дает до 98% несросшихся
ды лечения переломов зависят от точности сопоставления переломов и ложных суставов, а смертельные исходы регист-
отломков, восстановления правильных анатомических соотно- рируются в 23—44% наблюдений.
шений и прочности фиксации концов костей до их полного Чем старше пациент или пациентка, тем хуже они пере-
срастания. Погрешности в соблюдении этих принципов ведут носят длительное консервативное лечение, неподвижное ле-
к увеличению числа неудовлетворительных результатов. жание в постели, приводящее к быстрому и все нарастающе-
Издавна применяемый метод консервативного лечения пе- му разлаживанию физиологических функций жизнеобеспечи-
реломов шейки бедра (за исключением вколоченных) не мо- вающих систем организма. Скелетное вытяжение вообще не
жет обеспечить выполнения необходимых правил лечения в состоянии обеспечить больному ни сопоставления, ни доста-
переломов. точной фиксации отломков сломанной кости. Что касается
Диагноз перелома шейки бедра ставится на основании гипсовой повязки, то как бы хорошо она ни была наложена,
изучения характерного механизма повреждения, наличия бо- по самой природе своей она не может предупредить ротаци-
лей в тазобедренном суставе спереди и сбоку с иррадиацией онных движений таза, игру мышц. Эти движения, пусть весь-
в область коленного сустава. Конечность ротирована кнару- ма незначительные по объему, становятся причиной длитель-
жи. Движения в суставе ограничены: пострадавшая не может ного несрастания отломков или даже ложного сустава.
поднять и удержать вытянутую ногу; возможно некоторое Лучшие исходы дает хирургический метод лечения пере-
укорочение длины конечности —на 2—3 см. Окончательный ломов шейки бедра. Первая операция на шейке бедра была
диагноз ставят после изучения сухих рентгеновских снимков, произведена Лангенбеком в 1858 г. Через 16 лет Николайсен
сделанных в двух проекциях. сделал остеосинтез трехгранным гвоздем. В 1907 г. Дельбе во
Среди них могут быть названы «свинцовые марки» Беле-
ра, алюминиевый треугольник Петрова, направитель Капла-
на, спицы Рукосуева и Консона, аппараты Петрова-Яснова,
Шостака, Наумовича, прибор Каема и Шабанова, Петухова
и Вассерштейна, специальные разработки В. А. Чернавского,
П. Гофмана, А. В. Воронцова, Гендерсена, Ф. С. Юсупова,
метод Кюнчера и др.
О п е р а т и в н ы й м е т о д лечения переломов шейки бед-
ра быстро и наглядно показал свои преимущества. По данным
Института им. Н. В. Склифософского (Петров П. Н., 1958),
оперативное соединение отломков обеспечило восстановление
функции поврежденной конечности у 76% больных, тогда как
консервативное ведение пострадавших давало только 24%
успеха. У В. А. Чернавского при консервативном лечении из
189 больных умерли 33 (18%), а при оперативном лечении
Рис. 28. Типы переломов шейки бёдра по Pauwels. из 208 пострадавших погибли 18 (8,6%). В. М. Демьянов
(1963) сообщил, что из 122 закрытых введений гвоздя 103 ока-
зались неудачными. У 86 оперированных репозиция оказалась
Франции и Э. Лексер в Германии фиксировали отломки кост-
неточной, у 17 фиксирующий гвоздь был введен неправильно.
ными штифтами.
А. В. Каплан и В. М. Лирцман в 1971 г. поделились опытом
Ламботт в 1913 г. при переломах шейки бедра производил
лечения 187 пострадавших. Было оперировано 98 (52,4%) из
остеосинтез двумя тонкими гвоздями. Но этот несовершенный
них. Закрытым способом гвоздь был введен 95, открытым — 3.
и преждевременно родившийся способ скоро был оставлен.
Отдаленные результаты известны у 76 больных. Хорошие ре-
В 1925 г. .М. Смит-Петерсен произвел открытый остеосин-
зультаты получены у 52 больных, удовлетворительные — у 8,
тез шейки бедра специальным трехлопастным гвоздем, но дан-
плохие — у 16.
ные об этом гвозде были опубликованы только в 1931 г.
Одним из главных недостатков закрытого метода введения
Операция Смит-Петерсена значительно улучшила резуль-
гвоздя является его неточность и длительность. Необходи-
таты лечения переломов шейки бедра. Метод введения скреп-
мость много раз примериваться и проверять введение гвоздя,
ляющего отломки гвоздя заключался в обнажении места пере-
производить многочисленные рентгеновские снимки приводит
лома и головки бедра. Под контролем глаза гвоздь вводили
к тому, что операция продолжается долго и старый пациент
от основания большого вертела в головку.
лежит на неудобном и жестком операционном столе от 1 ч
В нашей стране первую операцию по открытому методу
50 мин (Чернавский В. А., 1958) до 3—4 ч (Каем И. Ю., 1961).
Смит-Петерсена произвел Б. А. Петров в 1931 г. Метод опе-
И. Ю. Каем и А. Н. Шабанов (1966) давно обратили внимание
ративного лечения медиальных переломов шейки бедра нашел
на то, что лица пожилого возраста плохо переносят длитель-
признание у хирургов всего мира. Только в тех случаях, когда
ные операции. Уже через 1 —1'/2 ч от начала операции у них
тяжесть состояния больного не позволяет использовать опера-
развиваются патологические изменения, угрожающие жизни.
тивное лечение, стали применять консервативный способ.
Небезвредно для больного, хирургов и присутствующих в
Однако предложенный Смит-Петерсеном открытый внутри-
операционной производство многочисленных рентгеновских
суставной метод остеосинтеза шейки бедра не был принят в
снимков, во время которого все эти лица подвергаются, несом-
своем первоначальном виде. От методики Смит-Петерсена
ненно, опасному и неточно дозируемому лучевому воздейст-
остался по существу только предложенный им гвоздь.
вию. Сколько бы ни усовершенствовали рентгенологическую
Многие хирурги перешли к так называемому закрытому
аппаратуру, при этом добиваются того или иного уменьшения
методу введения гвоздя. Гвозди стали вводить по спицам,
дозы облучения, но само облучение происходит всегда. Нико-
используя различные направляющие приспособления и аппа-
му не известно, когда его суммарная доза станет значитель-
раты, делая многочисленные рентгеновские снимки на разных
ной и приведет к тем или иным патологическим изменениям
этапах манипуляций, производимых «впотьмах». В связи с
у облученного или у его даже далекого потомства. По мнению
этим было предложено свыше 100 различных направителей
ряда отечественных авторов и зарубежных специалистов
для правильного введения спицы или гвоздя закрытым спо-
собом. (Hudson, Muller, De Palma), избежать всех недостатков за-
крытого остеосинтеза можно операцией остеосинтеза откры- вопоказанием к проведению хирургического лечения. Поэтому
тым способом со вскрытием суставной капсулы и обнажением мы были вынуждены 611 больных лечить консервативно.
места перелома шейки бедра. Противопоказаниями к операции открытого остеосинтеза'
И. Ю. Каем в 1961 г. опубликовал результаты 76 операций служили крайние формы сердечно-сосудистой и дыхательной*
остеосинтеза шейки бедра открытым способом. С. О. Порту- недостаточности, нарушения функции печени и почек, тяже-
га лов и Я. С. Сегалевич (1972) описали 73 открытые опера- лая степень сахарного диабета, раковая кахексия, резко вы-
ции, произведенные под наркозом. Достоинством открытого раженные явления старческого маразма, слабоумие, глубо-
метода введения гвоздя Смит-Петерсена является то, что при кие и обширные пролежни с обильным гнойным отделяемым?
нем нет никакой нужды в каком-либо специальном оборудо- и влажным некрозом.
вании (направители, контролирующие установки, два рентге- Несмотря на применение всевозможных современных;
новских аппарата и т. д.). При этом может быть произведена средств общей терапии и квалифицированную помощь наших
точная репозиция отломков и их надежная фиксация. Опера- консультантов — терапевта, хирурга, уролога, невропатолога,,
ция занимает мало времени и значительно лучше переносится смертность в этой группе больных была очень высокой. Кон-
•больными. сервативное лечение у 28% пострадавших закончилось смер-
R. Watson-Jones (1972) также выступал против открытого тью.
остеосинтеза шейки бедра. Он считал, что такое вмешатель- Операция о т к р ы т о г о о с т е о с и н т е з а ш е й к и бед-
ство очень травматично, часто вызывает шок и дает довольно ра была произведена у 196 больных (24,2%). Умерло после
большой процент смертности. R. Watson-Jones, однако, считал, операции 10 человек (5,1%).
что всех этих трудностей можно избежать при достаточном Причиной травмы у 85 человек было падение на улице„
хирургическом искусстве. Он утверждал, что переломы шейки 64 человека получили травму у себя дома, свалившись с кро-
бедра у пожилых пациентов должны лечиться закрытым остео- вати, стула, лестницы, зацепившись за ковер и т. д. В резуль-
синтезом и что у лиц преклонного возраста (старше 75— тате автомобильных аварий получили повреждения 34 боль-
80 лет), возможно, более показано удаление головки и заме- ных; падение тяжести на ногу вызвало переломы у 10; заня-
щение ее пластмассовым или металлическим протезом. тия спортом были причиной повреждения у 3.
Позицию Уотсон-Джонса нельзя признать последователь- В первые — вторые сутки после травмы доставлены в кли-
ной и логичной. То он считал, что открытый остеосинтез весь- нику 154 человека, на 3—5-е сутки — 25, позже 5-х суток по-
ма травматичен, легко вызывает шок, дает высокую смерт- ступило 17 пострадавших. Поздние поступления объяснялись,
ность, то призывал к более тяжелой и, несомненно, более нераспознанным своевременно повреждением, отказом боль-
травматичной операции резекции головки и замены ее алло- ного от госпитализации, переводами пациентов из других
лластическим протезом. больниц.
К сожалению, такое же ошибочное мнение приводят и про- У ряда больных из числа оперированных, кроме переломов^
пагандируют в учебнике для студентов Г. Е. Островерхое и шейки бедра, были выявлены и другие повреждения: сотря-
И. А. Мовшович (1972). Они пишут: «...Открытый внутрисус- сение головного мозга, различные травмы конечностей, пере-
тавной остеосинтез шейки бедра более травматичен и опасен, ломы позвоночника, таза и т. д. У большинства из 196 чело-
особенно у пожилых людей. Применяется он ограниченно, по век отмечены общий распространенный атеросклероз, гипер-
особым показаниям...» тоническая болезнь, хроническая сердечно-сосудистая и ды-
хательная недостаточность, сахарный диабет, состояние фи-
зического и психического истощения. Все это ухудшает общее-
III
состояние пострадавших и значительно затрудняет лечение.
В клинике травматологии ЦОЛИУВ с 1962 по 1976 г. ле- Сразу же после поступления больных с медиальными пере-
чилось 807 больных с различными переломами шейки бедра. ломами шейки бедра проводили комплексное обследование их
Они составили 7,6% всех пациентов с переломами, прошед- с привлечением консультантов — терапевта, невропатолога,
ших за это время. психиатра, уролога. Подготовка больных к операции заклю-
Среди больных было 695 женщин и 112 мужчин. В воз- чалась в нормализации обменных процессов, назначении бел-
расте до 60 лет было 104 пострадавших (12,6%), от 61 года ков, витаминов, минеральных солей, гормонов, достаточного^
до 80 лет —553 (68,2%), от 81 года и старше—150 (18,7%). количества жидкостей. Проводили мероприятия по борьбе с-
У 611 пожилых и ослабленных больных были диагностирова- ацидозом, дыхательной недостаточностью: назначали кисло-
ны различные сопутствующие заболевания, явившиеся проти- род, щелочные растворы. Больным вводили сердечно-сосуди-
зии и иссечения ран и для наложения большой гипсовой по-
стые средства, антикоагулянты, ферменты. Нормализовалась,
по возможности, функция желудочно-кишечного тракта на- вязки...».
Хотя в последние годы достигли большого развития сред-
значением соответствующей диеты, легких слабительных
ства общего обезболивания, не следует считать, что они могут
и т. д. Особые трудности встречались при профилактике или
заменить методы местной анестезии и спинальное обезболи-
лечении иногда крайне быстро развивающихся пролежней.
вание. Все препараты для наркоза, оказывая необходимое
Лучшее время для производства операции открытого остео-
обезболивающее действие, обладают побочными свойствами,
синтеза шейки бедра — 7—12-й день после повреждения. Од-
многие из которых вредны и опасны. Сами анестезиологи ука-
нако это не всегда удается выполнить. Сроки оперативных
зывают, что, несмотря на высокую технику общего обезболи-
вмешательств при переломах шейки бедра составили у 38
вания и совершенную аппаратуру, состояние наркотического
•больных от 3 до 5 сут, у 84 — от 6 до 10 сут, у 28 — от 11 до
сна больного в любой момент может стать неуправляемым.
15 сут, у 19 —от 16 до 20 сут, у 17 —от 21 до 30 сут, у 10 —
более 30 сут. Спинальная анестезия имеет большие преимущества как
средство обезболивания у пожилых пациентов. Конечно, они
Таким образом, большинство пострадавших (150) были
должны быть соответствующим образом к ней подготовлены.
оперированы в первые 14—15 дней после травмы. Причинами
Оперативное пособие следует проводить при непременном пе-
поздних операций явились отказ больных от операции в пер-
вые дни поступления, тяжелое общее состояние пострадав- реливании крови и кровезаменителей.
шего, требующее специального лечения, позднее поступление Перед операцией больным вводят 2 мл 2% раствора про-
в нашу клинику. медола, 1 мл 0,1% раствора атропина, 1 мл 20% раствора ко-
феина, 1 мл 5% раствора эфедрина и 1 мл 2% раствора димед-
рола.
На операционном столе больному прежде всего налажи-
IV
вают внутривенное переливание кровезаменителей. В лежа-
Все операции проводились под с п и н й л ь н о й а н е с т е - чем положении производят спинальную пункцию обычной
з и е й . В 1975 г. исполнилось 50 лет со дня выхода в свет иглой, предназначенной для этой цели. Иглу вводят в проме-
жуток между III и IV поясничным позвонком. Ориентиром
книги С. С. Юдина «Спинномозговая анестезия» (г. Серпухов,
служит линия Якоби. Кожу перед пункцией смазывают 5%
1925). Эта книга была переиздана в 1960 г. уже после без-
настойкой йода. После смазывания йодом кожу тщательно
временной смерти автора. К теме спинального обезболивания
протирают спиртом, чтобы устранить даже ничтожные следы
С. С. Юдин обращался много раз, и всегда он выступал как
йодной настойки. В спинномозговой канал вводят от 1,5 до
горячий и убежденный сторонник этого прекрасного и прак-
тически безопасного метода анестезии. Вот что он говорил в 2 мл 5% раствора новокаина.
1937 г.: «...Ничтожной дозой анестезирующего вещества уда- Сейчас же после введения новокаина больного укладыва-
ют на спину; голова его лежит на высокой подушке. Продол-
ется совершеннейшим образом обезболить значительный рай-
он, порой до 3/4 человеческого тела. По долготе анальгезии жают внутривенное введение кровезаменителей с гормонами,
минеральными солями, тонизирующими и другими средства-
она почти не имеет себе равных. Продолжительность анесте-
зии при современных средствах достаточна для любых самых ми. Набор и количество их меняется в зависимости от возрас-
та больного, его состояния, тех или иных специальных пока-
продолжительных вмешательств. Не менее драгоценным
свойством является полнейшая релаксация мускулатуры. заний. К очень тяжелым больным заранее приглашают ане-
стезиолога. Осложнений при производстве спинальной анесте-
Последнее свойство делает спинномозговую анестезию
зии у 196 больных мы не наблюдали. Только в одном случае
исключительно ценной, несравненной при многих лапарото-
миях и ортопедических операциях. Техника анестезии в общем обезболивающего эффекта не наступило.
Техника открытого остеосинтеза шейки
не трудная, но требует вполне, осмысленного соблюдения спе-
б е д р а состоит в следующем. Открытый остеосинтез шейки
циальных деталей...» (Юдин С. С., 1960). Позже, в 1943 г., в
бедра мы производим доступом но Оллье. Разрез кожи начи-
книге «Методика операций при огнестрельных переломах бед-
нают от передней верхней ости и направляют вперед и книзу,
ра в условиях современной войны» С. С. Юдин писал: «...Ни
как бы окаймляя большой вертел (рис. 29, а). При разрезе
один из способов обезболивания не может представить таких
Оллье удается проникнуть через щель между средней ягодич-
удобств и дать такую полную релаксацию и обезболивание,
ной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бед-
как спинальная анестезия. Она создает полные условия для
ра. Кожный лоскут отсепаровывают кверху (рис. 29, б). Тот-
отличной репозиции отломков, для широкой тщательной реви-
вскрывают кортикальный слой кости; глубже проводить свер-
ло не следует. Производится тщательная репозиция отломков.
При абдукционных переломах поврежденную ногу не следует
отводить совсем; если переломы аддукционные, для репози-
ции отломков ногу следует немного отвести. В сделанное от-
верстие вставляют гвоздь, чаще всего длиной 10—11 см, и
осторожными ударами молотка его постепенно забивают в
нужном направлении на должную глубину (рис. 29, д, е).
Все этапы вправления отломков, введения гвоздя ведутся
под контролем не только оперирующего хирурга, но и ассис-
тентов, особенно первого ассистента, располагающегося на-
против хирурга. Рану послойно зашивают (рис. 29, ж).
Гипсовую повязку не накладывают. Во время операции

<<

стр. 3
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>