<<

стр. 4
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

врач, переливающий кровезаменители и кровь, неоднократно
сосчитывает пульс, измеряет кровяное давление, следит за
•общим состоянием больного, сообщая полученные данные
оперирующему хирургу.
В среднем, если не встречается осложнений, операция от-
крытого остеосинтеза шейки бедра продолжается 20—35 мин,
что выгодно отличает ее от длительного закрытого введения
гвоздя Смит-Петерсена.

V
Вскрывая тазобедренный сустав, мы обратили внимание,
что между отломками шейки бедра нередко попадают ткань
разорвавшейся капсулы и довольно крупные костные осколки.
Они препятствуют правильной репозиции основных отломков
даже при вскрытом суставе, под контролем зрения. Репозиция
становилась возможной только после устранения инструмен-
Рис. 29. Схема открытого остеосинтеза при медиальном переломе шейк»
бедра. тами интерпозиции тканей.
а — линия разреза кожи; б — отсепаровка кожного лоскута по Оллье кверху; в —
подходы к шейке бедра и большому вертелу; г —рассечение капсулы сустава;
Б о л ь н о й В., 30 лет, поступил в клинику 14/Х 1973 г. Травму полу-
д — введение трехлопастного гвоздя (начало); е — введение трехлопастного гвоздя
(конец); ж — вид раны после зашивания. чил при падении с высоты. Клинический диагноз: сотрясение головного моз-
га; множественные ушибы и ссадины тела; медиальный перелом шейки пра-
вого бедра. Произведена блокада места перелома, наложено скелетное вы-
час производят выделение большого вертела и площадки не- тяжение за мыщелки правого бедра. Операция открытого остеосинтеза
шейки левого бедра сделана 28/Х после ликвидации основных признаков
посредственно под ним. Крестообразным разрезом вскрывают
сотрясения головного мозга.
полость тазобедренного сустава, и место перелома становится Под спинномозговой анестезией разрезом Оллье вскрыт правый тазо-
доступным для осмотра (рис. 29, в, г). Зондом измеряют необ- бедренный сустав. Обнажено место перелома. Между отломками внедри-
ходимую длину гвоздя Смит-Петерсена и устанавливают нуж- лась разорванная капсула сустава. Интерпозиция устранена. Отломки ре-
понированы и скреплены трехлопастным гвоздем. Рана послойно ушита
ное направление его. При этом выбирают определенное место
наглухо. Операция продолжалась 25 мин. На контрольной рентгенограм-
для его введения. ме — стояние отломков правильное. Послеоперационное течение без ослож-
При первом типе перелома по Пауэлсу гвоздь следует вв,ес- нений. Рана зажила первичным натяжением. На 5-й день после операции
ти несколько ниже основания большого вертела, при втором «больной начал ходить, опираясь на костыли (рис. 30, а, б, в).
Б о л ь н а я М., 70 лет, поступила 14/П 1967 г. Упала дома со стула.
типе — точно через основание большого вертела, при третьем
Клинический диагноз: медиальный перелом шейки левого бедра со смеще-
типе — несколько выше его. Тщательный гемостаз на всех нием отломков, ушиб и обширное кровоизлияние в мягкие ткани правого
этапах операции осуществляется с помощью электрокоагуля- бедра, гипертоническая болезнь. Произведена новокаиновая блокада места
ции. В намеченной точке для введения гвоздя электросверлом! перелома и наложено скелетное вытяжение, проведена общеукрепляющая
Рис. 30.
б, в — после остеосинтеза трехлопастным
гвоздем.




Рис. 30. Остеосинтез медиального-перелома шейки бедра.
а — рентгенограмма до операции;


и гипотензивная терапия. Вводили обезболивающие, сердечно-сосудистые
препараты, витамины; назначены кислород, дыхательная гимнастика.
24/П 1967 г. произведена операция — открытый остеосинтез шейки ле-
вого бедра. Под спинальной анестезией разрезом Оллье вскрыт левый та-
зобедренный сустав. При осмотре обнаружены смещение отломков и ин-
терпозиция капсулы сустава. Интерпозиция устранена. Отломки сопостав-
лены и скреплены гвоздем Смит-Петерсена. Рана зашита послойно наглухо.
На рентгенограмме 2/III 1967 г. зафиксировано правильное стояние отлом-
ков. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяже-
нием. На 5-й день после операции больная сидит в кровати. Через 15 дней
стала ходить на костылях. Выписана 23/1V 1967 г. в удовлетворительном
состоянии.
Б о л ь н а я Н., 79 лет, поступила в клинику 29/XI 1972 г. Клиничес-
кий диагноз: медиальный перелом шейки левого бедра со смещением от-
ломков, общий распространенный атеросклероз, сердечно-сосудистая недос-
таточность, хронический гепатохолецистит. На рентгенограммах в день по-
ступления обнаружен субкапитальный перелом шейки левого бедра со сме-
щением. Головка ротирована и смещена кпереди. Из-за тяжести общего со-
стояния скелетное вытяжение не накладывали. Больная уложена на кро-
вать со щитом, конечность на шице Белера обложена валиками с песком.
Проводили усиленную общеукргеттляющую и симптоматическую терапию.
16/ХП 1972 г. произведен открытый остеосинтез шейки левого бедра. Под
сшшальной анестезией разрезом Оллье вскрыт левый тазобедренный сус-
тав. Между основными фрагментами расположен костный отломок разме-
ром 1X1 см. Этот отломдк удален. Сломанные фрагменты сопоставлены и
скреплены гвоздем* Смит-Петерсена. Рана послойно ушита наглухо. Опера-
ция продолжалась 27 мин. На контрольной рентгенограмме после операции
установлено, что анатомическая целостность шейки бедра восстановлена.
Отломки скреплены металлическим гвоздем, расположенным центрально в.
головке и шейке бедра. Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила
первичным натяжением. Начала ходить на костылях через 2 нед после опе-
рации. Выписана 25/П 1973 г. на амбулаторное лечение.

Всего интерпозиция капсулы сустава отмечена у 30 боль-
ных. У 28 больных во время операции были обнаружены отно-
сительно крупные отломки, располагающиеся между основ-
ными фрагментами и препятствующие репозиции. Значитель-
ное смещение головки бедра с поворотом ее вокруг продоль-
ной оси отмечено у 59 пострадавших. Это смещение было та-
ково, что только непосредственное воздействие инструментом
на головку и дистальный отломок позволило установить их
в правильном положении.
Б о л ь н о й В., 68 лет, поступил в клинику 20/ХП 1972 г. Клиничес-
кий диагноз: медиальный перелом шейки правого бедра со смещением от-
ломков, общий распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь
II степени, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. На рентгено-
граммах 20/ХП 1972 г. обнаружен косой перелом шейки правого бедра со
смещением периферического отломка кверху и ротацией кнаружи, Произ-
ведена пролонгированная внутрикостная новокаиновая блокада в большой Рис. 31. Остеосинтез косого перелома шейки бедра,
вертел правого бедра. Из-за тяжести общего состояния скелетное вытяже- а — рентгенограмма до операции; б — то же после операции.
ние не накладывали. По назначению терапевта проводилось симптоматиче-
ское и общеукрепляющее лечение.
5/1 1973 г. произведен открытый остеосинтез шейки правого бедра. Отломки с помощью лопаток Буяльского репоннрованы и скреплены
Под спинальной анестезией вскрыт тазобедренный сустав. Периферический трехлопастным гвоздем, проведенным под основанием большого вертела.
отломок бедра смещен кверху, отклонился кнаружи, острый конец его вон- Рана послойно ушита наглухо. Операция продолжалась 30 мин. Послеопе-
зился в переднюю стенку капсулы сустава. Головка ротирована вокруг сво- рационное течение гладкое (рис. 32, а, б, в).
ей оси. Произведена репозиция отломков. После сопоставления они фик-
У 6 больных шейка оказалась рыхлой и разрушенной, а
сированы гвоздем Смит-Петерсена. Рана послойно зашита наглухо. Опера-
ция продолжалась 27 мин. На контрольной рентгенограмме анатомическая головка представляла собой как бы пустую яичную скорлупу.
целостность шейки бедра восстановлена. Отломки скреплены металличес-
Подобная картина рентгенологически не определялась. Такое
ким гвоздем, расположенным центрально в шейке и головке бедра. После-
состояние шейки и головки вынудило заменить намеченный по
операционное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением.
плану остеосинтез гвоздем Смит-Петерсена фиксацией отлом-
Больной стал садиться на кровати с 5-го дня после операции, начал хо-
дить на костылях с 12-го дня. 15/11 1973 г. выписан домой (рис. 31, а, б). ков костным аллотрансплантатом. Наблюдения показывают,
Б о л ь н а я М., 79 лет, поступила в клинику 18/IX 1974 г. Травму по-
что почти у трети пострадавших истинное представление о
лучила 16/IX при падении на пол. Клинический диагноз: медиальный пе-
состоянии отломков шейки бедренной кости, правильный вы-
релом шейки левого бедра со смещением отломков, гипертоническая бо-
лезнь, сердечно-сосудистая недостаточность I степени. Наложено скелетное бор способа фиксации их возможны только после вскрытия
вытяжение за бугристость большой берцовой кости. Проведено симптома- сустава. Наиважнейшим фактором в лечении переломов шей-
тическое и общеукрепляющее лечение. 4/Х 1974 г. произведена операция
ки бедра является правильное введение гвоздя и надежное
открытого остеосинтеза. Под специальной анестезией разрезом Оллье
скрепление отломков, что может быть быстро и прочно сде-
вскрыт левый тазобедренный сустав. Обнаружено значительное смещение
лано лишь при открытом остеосинтезе, когда хирургу легко
отломков шейки бедра с ротацией периферического конца кнаружи. Голов-
ка бедра смещена кпереди, повернута вокруг своей оси. осмотреть поврежденные части и все ответственные этапы one-
рации он производит под контролем глаза. Неправильное вве-
дение гвоздя становится заметным тотчас же по мере продви-
жения его в головку бедра. Появляется угловое смещение в
увеличивается диастаз между отломками шейки. Такую неточ-
ность сразу же можно устранить, изменив направление вво-
димого гвоздя. Открытый способ остеосинтеза обеспечивает
возможность определения необходимой длины гвоздя и глуби-
ну его введения в головку бедра, а в показанных случаях и в.
вертлужную впадину. Для этого нет нужды в специальных
приспособлениях. Достаточно взять металлическую линейку,
зонд, спицу или любой другой предмет. После репозиции от-
ломков этот измеритель следует приложить к передней по-
верхности от основания большого вертела до вершины головки
бедра. К полученной величине прибавляют 1—1,5 см — это и
есть требуемая длина гвоздя.
Особенно ценным открытый остеосинтез является при суб-
капитальных переломах шейки бедра, при которых из-за не-
больших размеров головки нужна высокая точность репози-
ции, строго центральное расположение гвоздя и достаточна
глубокое введение его в головку для прочности фиксации.
Б о л ь н а я М., 60 лет, поступила 24/IX 1974 г. Клинический диагноз:
субкапитальный перелом шейки правого бедра со смещением отломков, об-
щий распространенный атеросклероз с поражением сосудов мозга, корона-
рокардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронический цистит. На рентге-
нограммах обнаружен субкапитальный перелом шейки правого бедра с»
смещением периферического отломка кверху и ротацией кнаружи. В связи
с тяжестью общего состояния скелетное вытяжение не накладывали. Про-
водили симптоматическое и общеукрепляющее лечение. Делали пролонги-
рованные внутрикостные лечебные блокады в большой вертел.
После улучшения и стабилизации состояния 3/Х 1974 г. больная была
оперирована. Под спинальной анестезией разрезом Оллье вскрыт правый
тазобедренный сустав. Смещенные отломки репонированы и скреплены
гвоздем Смит-Петерсена. Рана зашита послойно наглухо. Операция про-
должалась 25 мин. На контрольных рентгенограммах видно, что анатоми-
ческая целостность шейки бедра восстановлена. Отломки сколочены и
скреплены металлическим гвоздем, расположенным центрально в головке и
шейке бедра. Послеоперационное течение без осложнений.
После операции больных укладывали на функциональную
кровать с поднятым головным концом. Тем самым создава-
лось возвышенное положение для головы и туловища. С 1-го
дня после операции больным проводили дыхательную гимна-
стику, настойчиво рекомендовали активные движения здоро-
вой ногой и руками. Им делали пролонгированные внутрикост-
ные обезболивающие блокады, вводили белковые препараты»
минеральные соли, витамины, гормоны и другие лекарствен-
ные средства по специальным показаниям. На 2-й день после
операции лицам пожилого и старческого возраста назначали
Рис. 32. Медиальный перелом шейки бедра со значительным смещением от- антикоагулянты под контролем протромбинового индекса.
ломков.
Особое внимание обращали на профилактику дыхательной
а — рентгенограмма до операции; б, в — то же после операции.
недостаточности, предупреждение пневмоний и пролежней.
<D 3—5-го дня после операции больных сажали в постели. них, полностью нагружая оперированную ногу. В октябре 1967 г., будучи
пьяным, упал. После этого появились боли и хромота.
С 10-го дня сажали на край кровати со свешенными ногами.
Больному было предложено стационарное лечение, и 6/11 1968 г. ои
Через 15 дней больных ставили на костыли и начинали учить поступил в клинику. На рентгеноснимках 6/11 1968 г. отмечается укоро-
ходьбе без нагрузки на оперированную конечность. Средняя чение шейки правой бедренной кости. Металлический гвоздь сломан на
продолжительность пребывания больного в стационаре соста- уровне бывшего перелома, деформирован. Образовался ложный сустав,
дистальный отломок смещен кверху. Шеечно-диафизарный угол до 90", от-
вила 40 дней. Нагрузка оперированной конечности разреша-
крыт медиально и кпереди. 12/111 1968 г. под спинальной анестезией разре-
лась через 5—6 мес после операции, когда наступало сраще- зом Оллье открыт доступ к правому тазобедренному суставу. Удален сло-
ние отломков, подтвержденное клиническими и рентгенологи- манный гвоздь Смит-Петерсена. Осторожно и тщательно освежены края
ческими данными. костных отломков. Они сопоставлены и фиксированы вновь трехлопастным
гвоздем и костным трансплантатом, проведенным над ним. Послеопераци-
онное течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Хо-
дит на костылях, не нагружая оперированную ногу. Выписан домой
VI
30/111 1968 г.
Б о л ь н а я Т., 77 лет, 11/III 1968 г. упала у себя дома и получила
На 196 операций открытого остеосинтеза шейки бедра мы медиальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков. Посту-
•наблюдали 16 осложнений (8,1%). Частичное расхождение пила в клинику 12/111 1968 г. в состоянии средней тяжести. Кроме перело-
швов отмечено у 8 оперированных, нагноение — у 4, недоста- ма шейки бедра, диагностированы общий распространенный атеросклероз,
гипертоническая болезнь II степени, сердечно-сосудистая недостаточность,,
точно точная репозиция отломков — у 2, фиксирующий гвоздь хронический холецистит. В течение 17 дней больную готовили к операции,
•был введен неточно по центру — у 2 оперированных. проводя гипотензивную и общеукрепляющую терапию. Были назначены
Все эти осложнения были ранними. Из 196 человек умерли витамины, сердечно-сосудистые и дыхательные средства, гормоны и мине-
10(5,1%). ральные соли. Повторно производили новокаиновые блокады, переливали
кровь и кровезаменители.
Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии 29/111 1968 г. под спинальной анестезией произведена операция откры-
у 2 больных, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточ- того остеосинтеза разрезом Оллье. При осмотре левого тазобедренного су-
ность у 2, сепсис у 4, пневмония у 2. става между основными фрагментами обнаружен свободно лежащий кост-
Среди умерших одна больная была в возрасте 60 лет, ный отломок размером 1X1 см. Он удален. Головка бедра установлена в.
правильном положении. Периферический отломок выведен из заднего по-
1 — 61 года, 5 —старше 70 лет, 1—80 лет и 2 —99 лет.
ложения. Отломки репонированы и скреплены трехлопастным гвоздем. По-
Отдаленные результаты нами проверены у 153 оперирован- слойными швами рана зашита наглухо. Послеоперационное течение глад-
ных. Выявлены следующие осложнения: миграция гвоздя (1), кое. Заживление раны первичным натяжением. С 5-го дня после операции
перелом гвоздя (1), асептический некроз головки (1), ложный больная стала самостоятельно поворачиваться и садиться в кровати. Вы-
писана 16/V 1968 г. При осмотре 3/11 1969 г. установлено, что какие-либо
•сустав (2). Асептический некроз головки бедра, по мнению
боли в ноге пациентку не беспокоят. Она ходит с палочкой, полностью на-
различных авторов, встречается часто, составляя от 8 до 37% гружая оперированную ногу. Сгибание бедра в левом тазобедренном сус-
осложнений. Следует считать, что рассасывание головки про- таве до угла в 110°, отведение до 25°. На удаление гвоздя Смит-Петерсена
исходит не вследствие плохого кровоснабжения, а от того, что пациентка не согласилась.
она или длительно не нагружается, или перегружается, под- Наиболее частыми осложнениями переломов шейки бедра
вергаясь повторным микротравмам. Возможно, что сущест- следует считать несращение отломков, ложные суставы, асеп-
венную роль играют вегетативные, трофические нарушения. тический некроз головки, общие и местные нарушения, обус-
Хороший анатомический результат получен у 120 больных ловленные недостаточной или извращенной функцией патоло-
удовлетворительный — у 28, плохой —у 5.
гически измененных органов, особенно у лиц пожилого и стар-
Полная хорошая функция тазобедренного сустава отмече- ческого возраста. Однако нужно учитывать, что степень этой
на у 126 оперированных, удовлетворительная — у 22, плохая недостаточности не может зависеть только от цифры прожи-
функция сустава наблюдалась у 5 больных.
тых лет. Давно установлено, что встречаются глубокие стари-
ки в 65 лет и лица, сохранившие жизненную энергию, несмот-
Б о л ь н о й Г., 72 лет, поступил в клинику 18/111 1967 г. Клинический
ря на 80-летний возраст. Отсутствие костной мозоли зависит
диагноз: медиальный перелом шейки правого бедра со смещением отлом-
не от плохого или недостаточного кровоснабжения, а чаще все-
ков. 21/111 1967 г. произведена операция открытого остеосинтеза. После-
операционное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением го от интерпозиции и постоянных движений отломков, не сое-
Через 7 дней после операции начал ходить на костылях, не опираясь на диненных друг с другом.
?п?тЬН,?Ю0Н°гу- 29/IV 1967 г' выписан- Ходит на костылях свободно. Уотсон-Джонс (1972), к сожалению, был неправ, когда
10/1 1968 г. пациент пришел в клинику с жалобами на боли в правом та-
писал, что при общем удовлетворительном состоянии больно-
зобедренном суставе и значительную хромоту. Он рассказал что спустя
го, технически хорошо проведенной операции и гладком по-
J мес после операции, в июне 1967 г., оставил костыли и стал ходить без
В послеоперационном периоде следует продолжать обще-
слеоперационном течении для несрастания перелома нет осно-
укрепляющее и тонизирующее лечение, введение витаминов,
ваний. Автор противоречил себе, так как ранее он писал о
белков, гормонов, ферментов, минеральных солей, сердечно-
некрозе головки бедра через 2—3 года после перелома.
сосудистых и дыхательных препаратов по соответствующим
Беда заключается в том, что несращение отломков может
показаниям. Необходимо стремиться, чтобы больной своевре-
осложнить послеоперационное течение без всяких видимых
менно начинал двигаться. Без этого операция открытого ос-
оснований. Вероятно, разгадка этих причин — дело будущего.
теосинтеза теряет свой основной смысл.
При нормальном течении полное сращение отломков при
Большой процент благоприятных исходов, простота техни-
переломах шейки бедра наступает в среднем через 6 мес.
ки, возможность выполнить операцию в условиях любого хи-
Удалять фиксирующий гвоздь следует только после рентге-
рургического отделения позволяют рекомендовать открытый
нологически подтвержденной консолидации фрагментов.
способ остеосинтеза шейки бедра широкому кругу травмато-
логов и хирургов. Но эта операция, как и всякое другое серь-
VII езное вмешательство, особенно у пациентов преклонных лет,
не свободна от опасностей и осложнений. Она требует тща-
Открытый способ остеосинтеза переломов шейки бедра
тельной подготовки, известного хирургического искусства,
дает возможность без всяких аппаратов и направителей про-
слаженной и четкой работы дисциплинированного коллектива.
извести правильное сопоставление отломков и их надежную
фиксацию. Он избавляет больного и медицинский персонал от
необходимости многократного рентгеновского контроля во
время операции.
Операцию делают при соблюдении классического требо-
вания хирургии: производящий вмешательство видит все, что
он делает. При этом значительно легче и вернее рассчитать
необходимую длину фиксирующего гвоздя, точно ввести его
в шейку и головку бедра в соответствии с характером и лока-
лизацией перелома и прочно фиксировать отломки. При сов-
ременных возможностях хирургии опасность гнойных ослож-
нений, связанная со вскрытием сустава, невелика. Во всяком
случае она не превышает числа осложнений при других серь-
езных операциях у пожилых больных.
Само хирургическое вмешательство продолжается 20—
35 мин и переносится больным вполне удовлетворительно, что
выгодно отличает его от длительного закрытого введения гвоз-
дя, требующего специальных направителей и производства
многочисленных контрольных рентгеновских снимков.
Анестезией выбора при операциях открытого остеосинтеза
шейки бедра является спинномозговое обезболивание. Оно
надежно и практически безопасно. Лучшим доступом следует
считать разрез Оллье, не повреждающий важных анатомиче-
ских структур и широко открывающий тазобедренный сустав.
Перед операцией больных нужно тщательно и всесторонне
обследовать. Подготовка их к операции должна быть ком-
плексной, учитывающей возрастные и патологические изме-
нения.
Анестезию и само хирургическое пособие необходимо про-
водить при обязательном переливании крови, кровезамените-
лей и введении всего того арсенала медикаментозных средств,
которые показаны данному больному на разных этапах опе-
рации.
Лекция девятая ются зажатыми между валами станков и машин или придав-
ленными тяжестью.
СДАВЛЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В период войны число сдавлений увеличивается во много
раз. Артиллерийские обстрелы, авиационные бомбардировки
городов доводят количество пострадавших от сдавлений до
5% всех раненых. При действии ракетно-ядерного оружия
травматический токсикоз может составлять 25—30% всех
повреждений.
Своеобразная клиника синдрома сдавления давно обраща-
ла на себя внимание исследователей. А. Чаруковский (1836)
I писал: «...голова, лицо, грудь, брюхо, конечности раздавли-
ваются от упадения человека с высокого места или от об-
Вальтер Кеннон в работе о токсическом факторе при «ра- рушения на него балки, большого камня, от переезда
невом шоке», ссылаясь на Грегуара, сообщает о том, что один через солдата тяжелой фуры, лафета с пушкою, упадения
французский офицер разрывом бомбы был отброшен на дно лошади на кавалериста и особенно от косвенного ударения
траншеи. Свалившимися бревнами наката он был придавлен, ядра...»
и его левое бедро оказалось крепко зажатым. Так и пролежал Боссар в 1882 г. описал поражение почек и альбуминурию
он 24 ч и, когда пришла помощь, оказался настолько бодрым, у больного, придавленного камнями. В 1909 г. Зильберштейн
что руководил солдатами, расчищавшими завал. сообщил о своеобразном нефрите с наличием белка и эритро-
Но вот разобрали бревна и левое бедро офицера освобо- цитов в моче после сдавления работавших в шахтах во время
дили. И тогда состояние его вдруг ухудшилось: он стал блед- обвалов. Колмерс на материале знаменитого мессинского
ным, дыхание участилось, а пульс ослабел. землетрясения (28/ХН 1908 г.) опубликовал в 1909 г. работу
«...Ран никаких не было видно, но ступня, нога и колено об изменениях в мягких тканях при сдавлениях. Эти измене-
имели багровый оттенок и были холодными. Над коленом вид- ния состояли в омертвении жировой клетчатки, фасций, мышц
нелись два больших углубления, образовавшихся под давле- с последующим гнойным расплавлением их. В 1916 г. Фран-
нием бревен. Через несколько часов после освобождения офи- кенталь рассказал о случаях сдавлений на войне. Он сообщил
цер впал в беспокойное состояние и, хотя были приняты все об ишемическом омертвении мышц и высказал предположе-
меры к ликвидации шока, умер через 32 ч после того, как дав- ние об отравлении организма продуктами распада тканей.
ление на ногу было прекращено. В этом случае не было ни- Гаккард в 1917 г. обратил внимание на изменения в каналь-
каких указаний на нервную депрессию и на кровотечение. цах почек после длительного сдавления. Он определил его как
Шок возник после того, как кровообращение в поврежденной «вазомоторный нефроз». Изменения в почках, которые были
ткани было восстановлено...» (Кеннон В., 1943). обнаружены после сдавлений, Минами (1923) счел следстви-
Это знаменитое наблюдение вошло во многие учебники ем ишемического некроза мышц.
хирургии, и на основе подобных историй Кэню создал извест- В годы, предшествующие второй мировой войне, научный
ную токсическую теорию травматического шока. интерес к проблеме сдавлений как будто бы постепенно угас.
Самое интересное заключалось в том, что диагноз вели- И только в 1940—1941 гг. английский хирург Bywaters вновь
кого физиолога оказался неверным. Французский офицер привлек внимание врачей к синдрому сдавления. Он описал
умер не от шока. Он погиб от того своеобразного состояния, шокоподобные состояния у пострадавших от воздушных бом-
которое впоследствии получило название синдрома сдавле- бардировок Лондона, которые вначале поддавались лечению
ния. Это очень серьезное и тяжелое повреждение, и научный под влиянием обычных противошоковых мероприятий, однако
интерес к нему все возрастает. Но патогенез его, особенности в дальнейшем состояние больных ухудшалось, деятельность
клинической картины, методы лечения во многом неизвестны, почек становилась недостаточной и наступала смерть от
запутанны, несовершенны. уремии.
В мирное время сдавление тела или его частей может на- В советской хирургической литературе первое сообщение о
блюдаться при землетрясениях, катастрофах на строительст- сдавлениях конечностей принадлежит проф. А. Я. Пытелю.
вах, обвалах в шахтах и карьерах, при крушении поездов, Он опубликовал в 1945 г. 6 наблюдений над «синдромом раз-
авариях автомашин, несчастных случаях на производстве, ког- мозжения». В 1950 г. проф Н. Н. Еланский рассказал о своем
да конечности или другие части тела работающего оказыва- опыте лечения «травматического токсикоза».
острой почечной недостаточности с повышением содержания
Проф. М. И. Кузин напечатал в 1953 г. свою первую рабо-
остаточного азота крови на 3-й сутки после освобождения до
ту по этому вопросу, а в 1959 г. вышла его монография «Кли-
151 мг% и резко выраженной анемией.
ника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавли-
вания», остающаяся до сих пор лучшей книгой по проблеме
II
сдавлений мягких тканей. Я буду многократно обращаться к
ней при чтении этой лекции.
Т я ж е с т ь с д а в л е н и й зависит от многих причин и
Пока отсутствует единое наименование для повреждений,
прежде всего от локализации и обширности повреждения.
вызванных сдавлением мягких тканей. Предлагалось много
Проф. М. И. Кузин в своей монографии подверг изучению
названий: синдром сдавления; травматический токсикоз; син-
114 историй болезни пострадавших со сдавлением конечно-
дром длительного сдавления; компрессионный синдром; трав-
стей. Он подчеркнул, что чем больший мышечный массив был
матический отек; синдром раздавливания; синдром освобож-
сдавлен, тем тяжелее течение, тем хуже прогноз. При сдавле-
дения; травматическая анурия; синдром размозжения; болезнь
ний двух нижних конечностей из 14 человек умерли 10, при
сдавления; травматическое сжатие конечности; миореналь-
сдавлений одной конечности из 54 больных скончались 18 (Ку-
ный синдром; болезнь длительного сдавления и т. д.
зин М. И., 1959). Сдавление нижних конечностей с их мощной
Ни одно из этих названий не может быть признано особен-
мускулатурой протекает значительно тяжелее, чем сдавление
но удачным. Ошибочна сама тенденция пытаться вкладывать
обеих верхних конечностей.
в название сущность патогенеза или особенности течения
Относительно равномерное распределение сдавливающей
(«синдром освобождения», «миоренальный синдром», «трав-
тяжести по поверхности тела или по его части приводит к то-
матическая анурия», «синдром длительного раздавливания»).
му, что переломы костей при сдавлениях наблюдаются относи-
«Синдром» прежде всего скорее обозначает некую совокуп-
тельно редко (в 9,6% случаев, по М. И. Кузину).
ность признаков, симптомов болезни, а не саму болезнь. Нель-
Кроме локализации и обширности сдавления важное зна-
зя принять и определение проф. М. И. Кузина — «синдром
чение имеет продолжительность его. Тяжесть клинической
длительного раздавливания», хотя бы потому, что исходя из
картины прямо пропорциональна времени сдавления. Но и
законов русского языка длительно раздавливать - ничего
кратковременное сдавление может вести к значительным на-
нельзя.
рушениям. А. Я. Пытель в 1951 г. описал характерные изме-
Раздавить — это значит произвести законченное действие,
нения, развившиеся у пострадавшего после сдавления в тече-
к нему больше ничего нельзя добавить. Если что-нибудь раз-
ние 35 мин, а П. С. Гуревич сообщил в 1961 г. о тяжелой фор-
давлено, дальнейшее действие уже ничего не изменит. Дли-
ме болезни, вызванной сдавлением в течение 5—7 мин. Боль-
тельно можно давить, сдавливать — и только. Далее (и это
шое значение имеет и вес придавившей массы.
также важно), при сдавливании мягких тканей истинное раз-
Все эти обстоятельства влияют на клинические особеннос-
давливание, размозжение наблюдаются не столь уже часто.
ти повреждения. Видимые проявления травмы могут быть
Но проф. М. И. Кузин (1959) располагает большим и весьма
установлены через 4—6 ч, а иногда и позже. Но это только
интересным материалом; исследование его — одно из наибо-
видимые изменения, так как в действительности патологиче-
лее серьезных и подробных в нашей литературе.
ские процессы начинаются с самого момента сдавления. Отек
Каждый из авторов того или иного названия хотел под-
сдавленной часты тела развивается исподволь и через 3—4 ч
черкнуть то, что он считал основным, ведущим в патологиче-
становится весьма заметным; увеличение его продолжается
ском процессе.
24—36 ч. Кожа приобретает синюшно-багровый цвет, она хо-
Мне представляется наиболее правильным обозначать эти
лодна и покрыта пузырями с желтоватой или кровянистой
повреждения простым термином «сдавление» с указанием ло-
жидкостью. Такие пузыри могут стать причиной тяжелой ди-
кализации повреждения; например, «сдавление правого бед-
агностической ошибки, когда пострадавшего от сдавления
ра и голени». Термин «сдавление» отражает первоначальный
принимают за обожженного, если по каким-либо причинам
механизм повреждения и сущность происходящих изменений.
нельзя выяснить обстоятельства травмы. Пульсация крупных
Длительность сдавления — понятие относительное, так как из-
периферических артериальных стволов или резко ослаблена,
вестны случаи, когда при непродолжительной (от нескольких
или отсутствует полностью.
минут до 1 ч) компрессии развивались характерные и тяже-
В. Наегг (I960) описал наблюдения над 35 пострадавшими
лые изменения (Пытель А. Я., 1951; Гуревич П. С., 1961).
от землетрясения, разрушившего город Агадир в Марокко в
У нас в клинике мы наблюдали пострадавшего, у которого
ночь на 29/П 1960 г. У большинства пострадавших наблюда-
15-минутное сдавление обеих нижних конечностей привело к
травмированной области, и действием токсических веществ
лось сдавление обеих ног. Сдавленные конечности были очень
непосредственно на сосуды почек.
отечны. Через двое суток на конечностях появились крупные
Эта теория J. Trueta, так похожая на правду, не может
пузыри, какие бывают при ожогах II степени. Поэтому постра-
быть абсолютно убедительной из-за того, что в экспериментах
давших сначала сочли обожженными. Кровяное давление
Труэты патологическое состояние у животных вызывалось на-
оставалось высоким. Диурез был равен 500—600 мл мочи в
ложенным жгутом, а не истинным сдавлением мышц на боль-
сутки. Моча была черного или темно-коричневого (шоколад-
шом протяжении, как бывает в клинической практике.
ного) цвета.
Если поражение нетяжелое, а лечение энергично и рацио-
Большинство исследователей изучали процессы, происхо-
нально, то на 10—15-й день после травмы восстановится дея-
дящие в тканях и организме пострадавшего после прекраще-
тельность почек.
ния сдавления.
М е с т н ы е и з м е н е н и я при сдавлении состоят в следу-
Опыты И. И. Бояркиной и А. Н. Горячева (1963), прове-
ющем. Кожа бледна, с хорошо заметными местами вдавле-
денные на 64 собаках, показали, что еще в период сдавления
ний. После освобождения от сдавления появляется отек
замедляется скорость кровотока и увеличивается количество
и кожа становится синей или багровой. Отек конечности все
гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. А. Н. Горячев (1966)
время нарастает, и это приводит к значительному увеличению
продемонстрировал, что у собак, лапы которых сдавлены прес-
ее объема, к прогрессирующему напряжению тканей. Фасци-
сом, в моче появляются эритроциты и лейкоциты; снижаются
альные влагалища превращаются во внутренние удавки, вы-
клубочковая фильтрация и коэффициент очищения мочевины.
зывающие вторичное сдавление мышц, нервов и сосудов. Это
В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочеви-
вторичное сдавление может оказаться более тяжелым, чем
ны, креатинина. Кровообращение в сдавленной конечности вос-
первичное, вызванное действием внешней силы. Поэтому со-
станавливается относительно быстро, и в организм из сдавлен-
суды не пульсируют, кожа холодна, покрыта пузырями. При
ных тканей поступают калий, неорганический фосфор, миогло-
ощупывании сдавленной конечности определяется плотная,
бин, продукты белкового распада. Это совпадает с результа-
неподатливая консистенция напряженных тканей.
тами работы М. И. Кузина, который еще в 1953 г. установил,
Считается, что сдавленные ткани становятся источником
что при раздавливании мягких тканей вводимая в них краска
каких-то токсических продуктов, отравляющих организм.
поступает в кровь и выделяется почками.
Н. Н. Еланский (1950) состояние больного после сдавления
После освобождения пострадавшего от сдавления общее
объяснял интоксикацией организма гистаминоподобными ве-
состояние его может измениться мало. Он возбужден, судо-
ществами, образующимися в результате распада и аутолиза
рожно деятелен. Но затем, иногда внезапно, наступает период
некротизированных тканей. Но эксперименты М. Г. Данилова
вялости, мнимой сонливости. Больной жалуется на тошноту;
(1949) показали, что всасывание токсических веществ из об-
его рвет, он бледен и покрыт холодным потом. Пульс слабый,
ласти сдавления происходит крайне медленно. Он вводил в
частый—120—140 в минуту; кровяное давление падает до
сдавленные ткани стрихнин и установил, что медленное вса-
80/35, 70/20 мм рт. ст. Такое состояние или проходит самостоя-
сывание приводит к тому, что у части животных отравление
тельно, или поддается лечению обычными противошоковыми
почти не проявлялось. В. П. Беспалко (1958) писал, что при
средствами.
сдавлении наступает резкое замедление всасывания. Введен-
Наступает некоторое улучшение. Но улучшение это оказы-
ный сергозин у контрольных животных (кролики) рассасы-
вается ложным. На 4-й или 6-й день вновь появляются тошно-
вался через 30—40 мин, а при сдавлении он обнаруживается
та и рвота, что свидетельствует о нарастающем отравлении
еще 32 через 3 ч. При введении 3 мл радиоактивного фосфо-
и
организма. Мочи пострадавший выделяет все меньше и
ра Р оказалось, что у контрольных животных максимум
меньше; развивается функциональная недостаточность почек,
радиоактивности отмечался через 4—8 мин, а при сдавле-
которая может закончится уремией. При развитии уремии
нии — через З'/г—4 ч.
пульс опять становится частым и слабым; больной сонлив или
При исследовании крови в первые дни обнаруживается
возбужден; его рвет и он отказывается от всякой пищи. При-
сгущение периферической крови, увеличение процента гемо-
соединяется сосудистая недостаточность, дистрофия сердца и
глобина и числа эритроцитов, лейкоцитоз и лимфопения. Че-
наступает смерть.
рез 2—3 дня количество гемоглобина и эритроцитов начинает
Основной причиной развития почечной недостаточности
падать. Происходит нарастание количества остаточного азота,
при сдавленны мягких тканей, по мнению J. Trueta, является
мочевины крови; увеличивается содержание калия, фосфора;
рефлекторный спазм сосудов почек. Этот спазм поддержива-
падает резервная щелочность крови и ее насыщенность бел-
ется потоком болевых импульсов, идущих с экстерорецепторов
ками. Увеличение количества мочевины, минералов, остаточ- эритроцитов. Почечная недостаточность может дойти до ану-
ного азота объясняется нарушением функции почечного рии и наступает смерть от уремии.
фильтра. Постепенно проявляется картина гипохромной 5. В период ранних осложнений (первые 30—45 дней) про-
анемии. исходят омертвление сдавленных кожи и мышц, гангрена той
Опыты по сдавлению у собак, поставленные нашими со- или иной части конечности.
трудниками А. Н. Горячевым и В. П. Торбенко (1963), свиде- 6. В период поздних осложнений отмечаются развитие
тельствуют, что уже в период сдавления развивается недоста- контрактур, невритов, хроническая недостаточность почек, пе-
точность почечного фильтра. Еще до снятия пресса снижается чени.
диурез, возрастает удельный вес мочи и содержание в ней По своему течению сдавления подразделяются на легкие,
белка и форменных элементов крови. Пострадавший выделя- средние и тяжелые. Эти особенности зависят от площади, си-
ет мало мочи; она имеет кислую или нейтральную реакцию, лы и времени сдавления. Сдавления, продолжающиеся свыше
цвета мясных помоев. Большой коричневый осадок, содержа- 6—8 ч и занимающие значительную площадь (например, всю
щий гемоглобин, миоглобин, гематин, эритроциты, характерен нижнюю или верхнюю конечности), должны быть отнесены
для тяжелого сдавления мягких тканей. Относительная плот- к тяжелым.
ность мочи вначале бывает высокой, а затем падает. Общая смертность от сдавлений колеблется от 29,8% (Ку-
зин М. И., 1959) до 65% (Bywaters, 1944). При морфологиче-
III ском исследовании установлено, что на месте сдавления под-
кожная жировая клетчатка отечна. Раздавленные мышцы раз-
Предложены различные к л а с с и ф и к а ц и и с д а в л е - волокнены, пропитаны кровью и отечной жидкостью. Они
н и й . М. И. Кузин (1959) делит сдавление на 3 периода: ран- утратили свой живой яркий цвет. М. И. Кузин подчеркивает,
ний (2—3 дня после травмы), промежуточный (с 3-го по 12-й что больших гематом в мышцах не бывает; очаги некроза име-
день), поздний (с 8—12-го дня до 1—2 мес). ют вид полос или островков. Магистральные сосуды не по-
М. А. Серебров (1959) выделяет первичный травматиче- вреждены и не тромбированы. Но мелкие кровеносные сосуды,
ский шок, вторичный шок и токсикоз. Е. А. Коваленко (1957) проходящие сквозь раздавленные мышцы, разорваны, тромби-
предлагал различать 4 периода: период компрессии, постком- рованы; происходит их восковидная дегенерация.
прессионный, период почечных нарушений, период поздних При микроскопии сдавленных мышц виден распад ядер,
резидуальных явлений. Р. В. Альферов (1958) рассматривает отсутствует также характерная поперечнополосатая исчерчен-
три фазы болезни: фазу токсического шока, фазу токсемии и ность мышечных волокон. Последние пропитаны отечной жид-
фазу острой недостаточности почек. М. Г. Шрайбер (1962) костью, разволокнены, разорваны на куски. Мышцы теряют
разделил сдавление на три периода: ранний, промежуточный, миоглобин и в них обнаруживаются очаги некроза. Сосуды
восстановительный. тромбированы, ткань нервов разволокнена. Мозг полнокровен,
По тяжести течения М. И. Кузин (1975) различает следую- отечен, отмечаются сосудистые стазы. В плевре имеют место
щие формы синдрома длительного раздавления — крайне тя- точечные кровоизлияния, легкие отечны. Эпикард с множе-
желую, тяжелую, средней тяжести, легкую. ственными мелкими кровоизлияниями, мышца сердца пере-
Мы придерживаемся такой периодизации сдавлений: рождена. Печень застойна. На протяжении желудочно-ки-
1. Период сдавления. Чем длительнее этот период, чем шечного тракта могут быть найдены очаги кровоизлияния
больше площадь приложения сдавливающей силы, чем эта си- и язвы.
ла больше, тем тяжелее будет протекать повреждение. Корковый слой почки на разрезе выглядит тускло-серым
2. Период гемодинамической декомпенсации (первые 2— или желтоватым; мозговой слой интенсивно-красного цвета.
3 дня) характеризуется частым пульсом, падением артериаль- Микроскопия почек дает следующую картину. В первые
ного давления, сгущением крови, олигурией. По клиническим 2—3 сут после сдавления наблюдается только легкое расши-
признакам часто сходен с состоянием травматического шока. рение капсулы клубочков. В извитых канальцах границы кле-
3. Период ложного благополучия (4—7-й день) характери- ток теряют четкость, ядра не окрашиваются, наступают мут-
зуется временным улучшением общего состояния, отсутствием ное набухание и зернистая дегенерация. Патологические из-
клинических признаков тяжелого поражения. менения особенно ярко выражены в дистальных извитых ка-
4. Период почечных нарушений (5—14-й день) проявляется нальцах и в восходящих петлях Генле (Кузин М. И., 1959).
развитием почечной недостаточности, уменьшением количест- Канальцы как бы забиты белковыми массами, миоглобином,
ва мочи, появлением в ней белка, цилиндров, миоглобина, цилиндрами-кровяными, зернистыми.
шечного сока» при сдавлениях зависит от содержащихся в
Кровяные цилиндры из миоглобина особенно характерны
нем калия и натрия. Гистамин и неорганический фосфор ма-
для паталогоанатомической картины почек при сдавлении.
лотоксичны.
Известно, что содержащийся в мышцах миоглобин относится
Серьезные обоснования имеет и нервно-рефлекторная тео-
к сложным белкам — хромопротеидам. Он отличается от ге-
рия, объясняющая патогенез изменениями в центральной
моглобина по своим свойствам и строению. Миоглобин содер-
нервной системе (Trueta J., 1947, и др.).
жит больше триптофана, глицина, ме;гионина, лизина и глу-
Токсическая теория патогенеза сдавлении привлекает сво-
таминовой кислоты. Изолицин имется только в миоглобине, а
ей внешней очевидностью. Но вместе с тем в последнее время
цистин — только в гемоглобине. Миоглобин (по Верболовичу)
она как бы лишилась свого главного доказательства. Оказа-
обладает более высоким сродством к кислороду. Физиологи-
лось, что всасывание крупномолекулярных белковых продук-
ческое значение миоглобина заключается в том, что он явля-
тов из поврежденных тканей резко замедлено. Это удалось ус-
ется дыхательным пигментом, собирающим резервы кислоро-
тановить методом радиоактивных индикаторов.
да в мышцах и осуществляющим транспортировку его внутри
Теория плазмопотери, казалось бы, опирается на объек-
клеток. Молекула миоглобина в 4 раза меньше молекулы ге-
тивно существующий факт: сдавление действительно ведет к
моглобина (Верболович П. А., 1961), и поэтому он может
значительному, все возрастающему отеку, и потеря плазмы,
быстро проходить через клубочковый фильтр.
выключенной при этом из естественного круговорота, может
В. Lucke (1946) считал, что изменения в почках, наблю-
оказаться огромной. Но почему эта плазмопотеря сопровож-
даемые при сдавлении, нельзя считать исключительными, ха-
дается столь быстро развивающейся и так тяжело протекаю-
рактерными только для этого патологического состояния. Они
щей острой почечной недостаточностью? Почему при тяжелых
могут произойти при ушибах мышц, ожогах, гемолитическом
ожогах, после обильных кровопотерь острая почечная недос-
шоке, токсикозе беременных, охлаждении, перенапряжении,
таточность никогда не развивается столь быстро и так глу-
некоторых интоксикациях.
боко?
Второй период течения сдавлении очень похож на состоя-
IV
ние шока. Применение известных противошоковых средств
выводит пострадавшего из тяжелого положения. Но через не-
П а т о г е н е з с д а в л е н и и весьма сложен и неясен. Счи-
сколько часов или дней состояние больного вновь ухудшается,
тают, что клиническое своеобразие этого повреждения вызы-
нарастает отек поврежденной конечности, сгущается кровь,
вается главным образом интоксикацией организма (Елан-
уменьшается выделение мочи. Явления токсикоза и почечной
ский Н. Н., 1950). А. Я. Пытель (1945) предполагал, что
недостаточности усиливаются, и мнимое недавнее благополу-
тяжесть сдавлении зависит от отравления продуктами ауто-
чие может закончиться быстрой смертью от анурии.
лиза вследствие ферментного переваривания сдавленных
Главное отличие травматического шока от сдавлении со-
мышц.
стоит в'том, что травматический шок есть по существу своему
Но М. Г. Шрайбер (1962) указывает, что мышечный экст-
понятие функциональное, характеризующее особое состояние
ракт из сдавленной конечности сохраняет свою токсичность и
организма, вызванное резкой внезапной чрезмерной болью.
после сжигания. На основании этого можно считать, что ток-
Смерть, наступающая в состоянии травматического шока,
сические вещества, находящиеся в мышечной ткани, относят-
может не сопровождаться какой-либо специфической морфо-
ся к неорганическим веществам. J. Duncan, A. Blalock (1942)
логической картиной (Краевский Н. А., 1944, и др.). Сдавле-
свели патогенез сдавления к воздействию обильной плазмо-
ние же характеризуется четкими морфологическими измене-
потери.
ниями в мышцах и почках.
Некоторые исследователи поспешили поставить знак ра-
Некоторые авторы указывают, что в патогенезе сдавлении
венства между травматическим шоком и сдавлениями (Пет-
главное значение имеет почечно-печеночная недостаточ-
ров И. Р., 1943; Данилов М. Г., 1949, и др.).
ность. Но эта недостаточность является следствием, а не при-
Изучение пораженных почек породило теорию механиче-
чиной болезни.
ской закупорки почечных петель белковыми глыбками, мио-
Попытка объяснить недостаточность почек механической
глобином. Исследование минерального обмена дало возмож-
блокадой извитых канальцев и собирательных трубочек глыб-
ность высказать предположение, что в основе патогенеза ле-
ками белка, глыбками миоглобина не может быть принята
жат значительные нарушения содержания калия и фосфора
без оговорок. Дело состоит в том, что иногда у погибших от
крови.
сдавления обнаруживают обширную блокаду канальцев, хотя
В. М. Шепелев (1962) утверждал, что токсичность «мы-
свобождения, нарастает в течение многих часов, и глухая гип-
больной при жизни олигурией и не страдал. В противополож-
совая повязка может сдавить конечность, приведя к непопра-
ность этому у погибших от анурии можно не обнаружить, как
вимым осложнениям. Важнейшее значение имеют артериаль-
известно, блокированных канальцев почек.
ные блокады магистральных сосудов. В артериальный ствол
Весьма интересна с клинической точки зрения нервно-реф-
вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина. Целесообразно
лекторная теория патогенеза сдавлений. J. Trueta (1947) по-
проведение пролонгированной внутрикостной антикоагуляци-
казал, что после наложения жгута на лапу кролика наступает
онной блокады. Эти блокады могут полностью снять спазм
спазм подвздошных и почечных артерий животного. Развива-
всего артериального дерева конечности.
ется анемия коркового слоя почки и дегенерация извитых ка-
Никоим образом нельзя использовать рекомендацию неко-
нальцев. Эксперименты J. Trueta не могли не привлечь вни-
торых авторов и туго забинтовывать освобожденную от сдав-
мания хирургов. Неясно только, почему развивающийся спазм
ления конечность — это принципиально неверное мероприя-
сосудов почек оказывается столь стойким. Почему он возни-
тие. Тугое бинтование не может задержать развитие отека,
кает не во время сдавления конечности, а спустя тот или иной
так как не воздействует на его патогенетический механизм;
срок после ее освобождения? Почему такой длительный спазм
не будет оно и препятствовать всасыванию. Не следует при-
происходит после сдавления, а не при любом другом доста-
менять и охлаждение конечности в любом виде, так как хо-
точном по силе повреждении?
лод способствует гибели тканей.
Мы думаем, что первопричиной патологических изменений
Пострадавшему следует дать кислород, ввести антагонист
в организме является гиперкалиемия, наступающая в резуль-
калия — 20—30 мл 10% раствора кальция внутривенно. Нуж-
тате сдавления мягких тканей, сдавления мышц. Она вызы-
но назначить переливание полиглюкина, плазмы, реополюглю-
вает первые характерные симптомы клиники, а затем уже
кина, 5% раствора глюкозы. Общее количество этих жидко-
присоединяются спазм сосудов почек, миоглобинурия, блока-
стей должно составлять 2500—3500 мл в сутки. При этом про-
да извитых канальцев, их дегенерация и как следствие этого
водится обязательный контроль за количеством выделяемой
функционально-морфологическая несостоятельность почек
пострадавшим мочи. Целесообразны капельные вливания
той или иной степени.
0,25% раствора новокаина (150—350 мл), внутривенное вве-
Проведенные под моим руководством эксперименты по
дение 40% раствора глюкозы и кофеина как средств, расши-
изучению сдавлений в обычных условиях и при действии ио-
ряющих сосуды сердца и почек.
низирующего излучения (Бояркина И. И., Горячев А. П., Тор-
По общим показаниям назначаются сердечно-сосудистые и
бенко В. П., 1966) выявили один, казалось бы, парадоксаль-
дыхательные средства, витамины С, Р, группы В в больших
ный факт: при лучевой болезни длительное сдавление конеч-
дозах. Из диуретических средств следует использовать 5%
ности у собак протекает вначале значительно легче, чем у жи-
растворы глюкозы, 2% раствор гидрокарбоната натрия, поли-
вотных, не подвергавшихся облучению. Это, по нашему мне-
глюкин.
нию, объясняется тем, что при лучевой болезни происходят
При развившемся токсикозе нужно прибегать к обильным
значительные нарушения в минеральном обмене, резко падает
кровопусканиям, удаляя по 1500—2000 мл крови, с одновре-
содержание калия крови. При лучевой болезни и сдавлений
менным введением свежецитратной крови в таком же количе-
как бы не хватает того вещества, которому принадлежит пус-
стве. Значительную пользу могут принести вливания 25% ра-
ковая роль в развитии первых патологических изменений.
створа спирта на 5% глюкозе в количестве 250—300 мл ка-
пельно.
V Если развивается почечная недостаточность и пострадав-
ший выделяет меньше 40 мл мочи в час, введение жидкостей
Л е ч е н и е с д а в л е н и й должно начинаться с введения
следует ограничить 500—1000 мл в сутки.
наркотических обезболивающих средств (2% раствора проме-
Больному назначают гидрокортизон (150—300 мг), АК.ТГ
дола или морфина), 2 мл 1% димедрола и хорошей иммоби-
(40—80 ед.), гепарин (по 15000ед. 2—3 раза в сутки). Появле-
лизации поврежденной части тела. Сама по себе правильная
ние признаков анемии потребует переливания крови со сро-
и достаточная иммобилизация ведет к прекращению или
ком консервации не более 3—5 дней. Для предупрежде-
уменьшению болей, ограничению всасывания токсинов, умень-
ния различных инфекционных осложнений — пневмоний,
шению отека и плазмопотери, служит профилактикой конт-
флегмон, некрозов используют антибиотики в достаточных
рактур и порочных положений конечности. Но глухие гипсо-
дозах. Пострадавший должен получать пищу, богатую
вые повязки не должны применяться для целей иммобилиза-
белком.
ции сдавленных конечностей. Отек, развивающийся после вы-
При развитии почечной недостаточности применяют ки- ишемии тканей, которые не подвергались непосредственному
шечный или перитонеальный диализ или аппарат «искусствен- воздействию сдавливающей силы.
ная почка». При сдавлений происходит нарушение нервной регуляции,
Если конечность была сдавлена 6—8 ч и ее жизнеспособ- биохимии крови и мышц, разрушение кристаллических струк-
ность явно нарушена, если отчетливо проявляются явления тур мышечных волокон. Развиваются гиперкалиемия, гормо-
интоксикации, не снимаемые консервативными мерами, пока- нальные сдвиги, длительный спазм артериального дерева, ка-
зана ампутация. пиллярные и внутрищелевые нарушения. Все это расстраива-
Чрезвычайно целесообразно широкое рассечение фасци- ет строго отрегулированную деятельность тканей и органов,
альных влагалищ с освобождением мышц, сосудов и нервов от нарушает их субординацию, меняет биохимию и биофизику
так называемого вторичного сдавления. Кожа после таких внутренней среды.
операций должна зашиваться наглухо. В крайнем случае, ес- Современные возможности травматологии и хирургии, воз-
ли кожные края плохо сходятся, можно сделать то или иное можности диализа и перфузии, достижения фармакологии
количество мелких насечек. намного усилили наше врачебное вооружение. Но вместе с тем
Патогенетически обоснованным методом будет перфузия не следует забывать, что и простым, широкодоступным сред-
сдавленной конечности (Поляков В. А., Бояркина Н. И., Го- ствам — обезболиванию, пролонгированным внутрикостным
рячев А. П., 1966). Проведенные нами эксперименты показа- блокадам, стандартным операциям, обильным и рациональ-
ли, что перфузия сдавленной конечности резко снижает ле- ным вливаниям — в лечении сдавлений принадлежит не менее
тальность среди животных в первые сутки. Промывание ко- важное и не менее почетное место.
нечности в течение 15 мин предупреждает поступление в орга-
низм калия и неорганического фосфора. Но перфузия, к сожа-
лению, не предохранила собак от острой почечной недостаточ-
ности. Поэтому одно промывание сдавленной конечности не
может явиться основой терапии, тем более что сама перфузия
иногда приводит к тяжелым осложнениям — тромбозу арте-
риального ствола. Целесообразнее производить обильные
чрескостные промывания, заканчивая их пролонгированной
трофической блокадой.
В позднем периоде лечения последствий сдавлений могут
быть показаны иссечения некротизированных тканей, наложе-
ние вторичных швов, пересадка кожи, пластика сухожилий,
исправление порочных положений и контрактур, лечение не-
вритов и трофических нарушений.

VI
В настоящее время многие клиницисты, экспериментаторы
и теоретики медицины усиленно разрабатывают вопросы трав-
матического токсикоза. Знакомство врачей с диагностикой,
течением, морфологией, патогенезом и лечением сдавлений
пока еще нельзя признать достаточным. Тем более нельзя со-
глашаться с необоснованно широкой трактовкой сдавлений.
Неправильно, например, объединять истинное сдавление и
ишемию конечности от действия затянутого жгута. И патоге-
нез, и клиническая картина при этом имеют гораздо больше
отличий, чем сходства. В первом случае (при сдавлений) кли-
ническая картина развивается как результат длительного и
обширного сжатия мышц. Во втором случае (сдавление жгу-
том) повреждение развивается как следствие длительной
Лекция десятая тромбоз и гиалиноз ее сосудов, атрофия осевых цилиндров и
распад миелиновой оболочки нервов. Это дает основание от-
ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ вергнуть стремление ряда врачей трактовать результат пато-
логического воздействия на поверхностные ткани как лучевой
ЛЕЧЕНИЕ ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ
дерматит. Оказалось, что ионизация тканей вела к глубокому
поражению, она вызывала лучевой ожог.
Поражающее действие рентгеновских лучей и радиоактив-
ных элементов зависит от длины волны, дозы, дробности об-
лучения. «Мягкие» лучи длиной от 0,07 до 0,23 нм проникают
на глубину 2—4 мм. Эти лучи действуют лишь в пределах об-
I лучения. «Жесткие лучи» с длиной волны 0,01—0,02 нм глубо-
ко проникают в ткани, распространяясь далеко за пределы
Лучевые ожоги возникают от локального действия ионизи- облучения.
рующего излучения на местные ткани. Как правило, они явля- «Мягкие» лучи по глубине проникновения, ионизирующей
ются осложнением рентгенорадиотерапии, использования ра- активности и биологическому влиянию идентичны действию
диоактивных излучений и изотопов для исследования, диагно- бета-излучения. «Жесткие» лучи по своему действию соответ-
стики и лечения разнообразных страданий. Лучевые ожоги ствуют гамма-излучению.
возможны при несчастных случаях на производствах, где при- При достаточно больших дозах облучения в клетках и тка-
меняются источники ядерного излучения. Наконец, лучевые нях возникают дегенеративно-деструктивные процессы в ре-
ожоги вызываются радиоактивными веществами, освобож- зультате денатурационных изменений белковых и липоидных
дающимися при действии ядерного оружия. компонентов: особенно глубоко разрушаются белковые моле-
По своему происхождению, клиническому течению, особен- кулы с малой относительной молекулярной массой. Дегенера-
ностям морфологии, биохимии и биофизики, а также по харак- тивные изменения в клетках эндотелия и гиалинизация сте-
теру возможных осложнений лучевые ожоги совершенно от- нок кровеносных сосудов являются ведущими в патогенезе
личны от термических, световых, электрических и химических. лучевого ожога.
Различие прежде всего состоит в том, что они вызываются Разрушительные процессы в сосудах и нервах меняют тро-
особым патогенетическим агентом и ведут к своеобразной фику тканей, иногда далеко за пределами первоначального
местной реакции — ионизации биологических структур. В ре- воздействия. Эти трофические нарушения в местах облучения
зультате этого биологические структуры или гибнут, или под- проявляются эрозиями, язвами и даже злокачественным пре-
вергаются злокачественному превращению. вращением тканей. Стадия развития лучевых язв является
В 1896 г. Леппин описал ожоги кожи своих рук после дли- необратимым процессом, так как происходит структурная пе-
тельного облучения, а Маркузе рассказал об эритеме кожных рестройка всех элементов кожи на месте повреждения. В об-
покровов и эпиляции. разующихся рубцах очень мало кровеносных сосудов, клеточ-
В России первое сообщение о лучевом ожоге принадлежит ных элементов и нервных окончаний. Поэтому рубцы после
Н. И. Белову, который в 1897 г. обратил внимание врачей на лучевых ожогов легкоранимы, и на их месте могут вновь по-
результат местного воздействия рентгеновских лучей на ко- явиться язвы.
жу — лучевой ожог и лучевую язву. При действии ионизирующей радиации не только в коже,
Первые экспериментальные работы о действии ионизирую- но и в подлежащих тканях возникают изменения, которые не
щей радиации на живой организм были проведены известным проходят после прекращения действия поражающего агента.
русским физиологом И. Р. Тархановым в 1896 г. Он описал Они продолжают прогрессировать вплоть до возникновения
реакцию кожи лягушки на рентгеновское облучение, ее посте- злокачественных новообразований.
пенное потемнение и медленное возвращение к нормальной
окраске. II
Важные исследования осуществлены в 1903—1907 гг. оте-
чественными учеными С. В. Гольдбергом, Е. С. Лондоном, Лучевой ожог является особой нозологической единицей.
Л. М. Горовиц-Власовой и В. М. Ивановым. Им удалось по- В зависимости от характера и дозы облучения повреждаются
казать, что в результате ионизирующего излучения происхо- не только кожные покровы, но и глубжележащие ткани, мыш-
дят глубокие изменения в клетках различных слоев кожи. цы, кости и внутренние органы. Особенности этиологии и па-
прозрачной желтоватой жидкостью, постепенно мутнеющей.
тогенеза накладывают отпечаток на клинику лучевых по-
Ожог II степени ведет к гибели росткового слоя кожи и раз-
вреждений, и их течение приобретает новые, необычные для
витию нейротрофической реакции. Надежды на полноценное
других ожогов черты. Так, например, лучевой ожог имеет ин-
восстановление кожного покрова при этом необоснованны.
кубационный период, продолжающийся от нескольких дней
В лучшем случае образуется грубый, неэластичный рубец
до нескольких недель. Первоначальные, подчас нерезко выра-
(рис. 33). Нередко образовавшийся дефект не заполняется
женные изменения кожи не соответствуют истинной тяжести
соединительной тканью и возникает лучевая язва. Ожоги
поражения глубжележащих тканей. Лучевой ожог отличается
II степени сопровождаются стойкой и мучительной болью.
значительной болезненностью и медленным течением с образо-
При лучевых ожогах III степени пузырей может и не быть.
ванием длительно незаживающих язв; они в 60—80% случаев
В месте облучения появляются множественные точечные ге-
подвержены злокачественному превращению.
моррагии, ткани становятся «деревянистыми» и распадаются
В течении лучевого ожога можно выделить определенные
с образованием глубокой лучевой язвы. Некроз при лучевых
стадии.
ожогах, как правило, бывает сухим.
Первичная реакция, имеющая рефлекторный характер, воз-
Стадия омертвения тканей и образования длительно не за-
никает сразу же или через несколько минут после облучения.
живающих язв начинается при лучевых ожогах III степени
При этом в зоне облучения появляются эритема и жжение. Пер-
после вскрытия пузырей, когда отчетливо видны серые некро-
вичная реакция длится несколько часов.
тические массы, плотно спаянные с подлежащими тканями.
Скрытый период продолжается от нескольких часов до не-
Лучевые ожоги III степени отличаются поражением не
скольких недель. Если скрытый период заканчивается в течение
только всей толщи кожи, но и глубжележащих тканей: фас-
нескольких дней, то развивается некроз и образуется лучевая
ций, мышц, костей, внутренних органов. На месте облучения
язва. При скрытом периоде в 2 нед на коже возникают пузыри
возникает лучевая язва, дном которой являются подлежащие
и поверхностные раны. На месте облучения появляется толь-
ткани.
ко эритема, если скрытый период продолжается более 2 нед.
Скрытое развитие процесса, переход острого поражения в
После скрытого периода наблюдаются гиперемия и отек.
хроническое — одна из главных особенностей лучевого пора-
В толще кожи и подкожной клетчатке видны точечные крово-
жения. Именно этим можно объяснить коварство лучевых
излияния, свидетельствующие о большой глубине поражения.
ожогов, состоящее в том, что в области бывшего облучения
Эритема красновато-коричневого цвета с багровыми или си-
могут и через многие годы возникать рецидивы лучевых по-
нюшным оттенком, имеет хорошо выраженную границу. Воз-
вреждений. Причиной их могут быть незначительные травмы,
никший отек сопровождается болью и зудом.
инсоляция, инфекция, хирургическая операция, различные
В клинике травматологии ЦОЛИУВ пользуются к л а с с и -
рентгенологические исследования.
ф и к а ц и е й лучевых ожогов и их последствий, предложенной
П о с л е д с т в и я л у ч е в ы х о ж о г о в зависят о т степе-
мною в 1965 г.: 1) Лучевые ожоги I, II, III степени; 2) луче-
ни ожога. При I степени после исчезновения острых явлений
вые рубцы; 3) ранняя лучевая язва; 4) поздняя лучевая язва;
в течение нескольких месяцев остается пигментация кожи в
5) злокачественное превращение поврежденных тканей.
месте облучения и задерживается рост волос. После лучевого
При лучевых ожогах I степени развившиеся после скры-
ожога II степени обычно возникает длительно не заживающая
того периода отек и гиперемия постепенно проходят; боль ис-
язва, а иногда образуется рубцовая ткань, часто изъязвляю-
чезает и на месте бывшего облучения в течение многих меся-
щаяся (рис. 34). Вокруг лучевых язв и рубцов появляются
цев остается шелушащийся депигментированный участок
глубокие изменения кожных покровов в виде склеродермии,
кожи.
гиперпластического или атрофического состояния тканей, а
При лучевом ожоге I степени повреждается только поверх-
также индуративного отека. После лучевого ожога III степе-
ностный эпителиальный покров. Сосудистые реакции времен-
ни развиваются более тяжелые повреждения: хронические
ны. Эпителиальный покров восстанавливается, но кожа в те-
язвы, поражение фасций и мышц, хондриты, лучевые остео-
чение многих месяцев остается депигментированной.
миелиты, контрактуры и анкилозы суставов, а также повреж-
При лучевых ожогах II степени отек захватывает и кожу, и
дения внутренних органов.
подкожную жировую клетчатку и может распространиться по
Ранняя лучевая язва возникает или сразу же после облу-
межфасциальным пространствам. Облученные ткани становят-
чения, или не позднее 12 нес после него. Размеры язв зави-
ся плотными, как дерево. С уменьшением гиперемии появля-
сят главным образом от площади облучения. Форма язь
ются пузырьки; отслаивая эпидермис, они сливаются между
чаще округлая, края ровные, не подрыты. Дно неподвижное
собой и образуют обычно один большой пузырь, наполненный
по отношению к окружающим тканям, покрыто некротически-
ми массами серо-зеленого цвета (рис. 35). После удаления
этих масс обнажаются вялые, бледные, мало кровоточащие
грануляции. Отделяемое из язв серозно-гнойного характера,
умеренное. Флора коккобациллярная, обычно нечувствитель-
ная к антибиотикам. Кожа вокруг язв отечна и плотна, не-
эластична, суха, с телеангиэктазиями, пятнистая. Волосяной
покров в области отека отсутствует. Формирование язвы со-
провождается резкими болями. Ранняя лучевая язва перехо-
дит в хронический лучевой некроз или хроническую лучевую
язву.
Поздняя лучевая язва возникает не менее чем через
12 мес после облучения в области лучевого рубца или на фоне
гиперпластически или атрофически измененной кожи. Образо-
ванию поздней язвы предшествуют определенные изменения
кожи — гиперпигментация, снижение эластичности, истонче-
ние. Возникновению поздней язвы способствуют небольшие
травмы, рентгеноскопия, рентгенография и т. д. Размеры и
форма язвы соответствуют площади и форме поля облучения.
Края язвы хрящевидной плотности, кожа вокруг сухая, бле-
стящая, атрофичная, с отдельными телеангиэктазиями. Мес-
тами имеются очаговые утолщения эпидермиса в виде бля-
шек, корок, бородавок, папилломатозных разрастаний. Дно
Рис. 33. Лучевые рубцы язвы неровное, покрыто плотно сидящим серо-зеленым нале-
передней брюшной стен-
том (рис. 36). Отделяемое умеренное, серозно-гнойное. Кок-
ки с гиперпигментацией и
кобациллярная флора язвы нечувствительна к антибиотикам.
телеангиэктазиями пос-
Отек мягких тканей вокруг язвы распространяется до 15—
ле рентгенотерапии.
20 см.
Повреждения фасций, мышц, костей и подлежащих орга-
нов могут возникать как при образовании лучевых язв, так и
после их рубцевания под рубцовой тканью. Характерные из-
менения отмечаются в тканях, окружающих лучевую язву и
рубцы. Кожа напоминает пергамент — блестящая, сухая, не-
эластичная. На фоне пятнистой окраски, обусловленной чере-
дующимися участками гипо- и гиперпигментации, отчетливо
выделяются красные звездочки телеангиэктазий. Волосы в
области облучения обычно отсутствуют, а если и вырастают,
то становятся редкими, белесыми и легко ломаются. Вокруг
язв и рубцов, в 2—5 см от границы отека, в пределах внешне
не измененных тканей, обнаруживаются расстройства так-
тильной, болевой, дискриминационной чувствительности, а
также понижение температуры кожи от 1 до 3°С. Эти измене-
ния показывают, что трофика тканей нарушается не только в
зоне отека, но и за его пределами, в, казалось бы, здоровых
тканях.
Рис. 34. Типичная луче-
вая язва на рубце.
III
Рис. 35. Ранняя лучевая
язва.




ГосТьРо°,Д3В6ШШ° дГГоТо" вТмклД, коллеге",, тромбоцитов-
от 25,0.10'до 30,0-10» в 1 мкл,- ,
3




aSSSSSsssgasK
Рис. 36. Поздняя лучевая
язва.




ВИ
То0ваарнойб0чЛертИо|Уклинического течения последствий луче-
Сгибательная
Рис. 37.
протекающего разрушения может исчисляться годами, в конце контрактура коленного
концов, иногда после незначительной травмы, а нередко даже сустава 8 результате дли-
без какой-либо видимой причины наступает резкое прогресси- тельно существующей лу-
чевой язвы.
рование некротического процесса, что проявляется образова-
нием так называемой поздней лучевой язвы.
У подавляющего большинства больных вокруг язв и руб-
цов развивалась экзема, которая проявлялась гиперемией,
отеком, везикуляцией и мокнутием. Экзема — большая поме-
ха в лечении этих больных. Рожистое воспаление, так же как
и экзема, относительно часто осложняет течение лучевых язв
и длительное время задерживает начало или продолжение
хирургического лечения. Рожа встречается реже экземы, но
все же она отмечена у '/з наблюдаемых нами больных. В не-
которых случаях экзема и рожистое воспаление протекали
одновременно.
Атрофия мышц, контрактуры и анкилозы суставов встре-
чались у наших больных в тех случаях, когда лучевые язвы
и рубцы располагались в области суставов (рис. 37).
Несмотря на то что злокачественное превращение является
закономерным этапом течения лучевых язв и рубцов, мы на-
блюдали малигнизацию лучевых язв и рубцов только у 6 боль-
ных (рис. 38). Это объясняется тем, что длительность суще-
ствования язв и рубцов у наших больных была относительно Рис. 38. Злокачественное
небольшой (в среднем 4 года), и тем, что больные с уже зло- превращение лучевой яз-
качественно превратившимися язвами к нам не поступали, а вы предплечья («лучевой
лечились у онкологов.
Клиническое течение лучевых язв и изъязвляющихся руб-
цов, локализующихся в области кисти, предплечья, стопы и
голени, представляет наибольший интерес. Эта локализация
имела место более чем у половины наших больных. При этом
наблюдались глубокие поражения мышц, сухожилий, хрящей,
костей, разрушение суставов, ведущие к потере функции ко-
нечности.
Лучевой остеомиелит (некоторые авторы называют его
радионекрозом костей) имел место менее чем у '/з пострадав-
ших. Костный секвестр серо-зеленого или черного цвета часто
является дном лучевой язвы. На рентгенограммах хорошо
виден секвестр, отчетливо выделяющийся на фоне нормаль-
ной костной ткани. Какой-либо капсулы или барьера вокруг
секвестра не бывает (рис. 39). Лучевой остеомиелит протека-
ет доброкачественно до тех пор, пока присоединившаяся ин-
фекция не превращает асептический некроз в гнойный. С воз-
из язвы становится обильным и зловонным. В гное обнаружи-
никновением гнойного некроза резко меняется картина луче-
ваются энтерококки, стафилококки, протей, синегнойная па-
вого остеомиелита. Появляются общая слабость, недомогание,
лочка. У большинства больных микробная флора нечувстви-
ознобы. Температура тела повышается до 38—39°С. Количе-
тельна к антибиотикам.
ство лейкоцитов увеличивается до 10—И тыс, СОЭ возрастает
До поступления в нашу клинику больным проводилось
до 30—40 мм/ч. Боли в области пораженной конечности уси-
длительное консервативное лечение в различных учреждениях.
ливаются, принимают пульсирующий характер, а отделяемое
закрытия. Большие дефекты, возникающие после операций, и
то, что язвы в результате консервативного лечения временно
заполняются рубцовой тканью, вынуждали врачей воздер-
жаться от радикального хирургического лечения. Однако ряд
исследователей уже давно правильно оценивали опасность
длительного течения лучевых язв и рубцов и полную неэффек-
тивность консервативного ведения. Они считали, что лучшим
лечением рентгеновских язв и рубцов является их иссечение
в пределах здоровых тканей (Святухин В. М., 1926; Пет-
ров В. И., 1962).
Существующее в настоящее время мнение, что хирургиче-
скому лечению подлежат только длительно не заживающие
лучевые язвы, является принципиально неверным, и его сле-
дует расценивать как грубую ошибку, которая может стоить
жизни больному. Лучевая язва и рубец — это «мина замед-
ленного действия», которая может «взорваться» в любой мо-
мент, т. е. перейти в злокачественное новообразование. При-
чем этот «взрыв» может произойти и в первые месяцы суще-
ствования лучевой язвы или рубца, и через 20—30 лет.
Исходя из того, что консервативное лечение последствий
лучевых ожогов неэффективно и не предупреждает тяжелей-
ших, а часто и непоправимых осложнений, мы считаем, что
показания к радикальному хирургическому лечению должны
Рис. 39. Лучевой остеомиелит большеберцовой кости (указано стрелкой).
быть значительно расширены.
Оперативному лечению подлежат ранняя и поздняя луче-
Некоторым из них делалась пластика свободным кожным лос- вая язва, рубцы, образующиеся после острых лучевых ожо-
кутом после нерадикального (краевого) иссечения лучевой гов и язв, атрофические дегенеративные изменения кожи от
язвы или рубцов. Такое лечение не только неэффективно, но облучения.
и приводит к тяжелым осложнениям, дальнейшему разруше- Относительным показанием к хирургическому лечению яв-
нию фасций, сухожилий и мышц. Присоединяется остеомие- ляются длительные постоянные боли и зуд в области облуче-
лит, развиваются контрактуры и анкилозы. ния при внешне мало измененных тканях.
Неудовлетворительные результаты консервативного лече- Абсолютными противопоказаниями являются:
ния последствий лучевых ожогов, неизбежность тяжелых 1) общее тяжелое состояние больного, вызванное сопутст-
осложнений, длительность их течения, значительные трофиче- вующими заболеваниями или местными изменениями в обла-
ские изменения в тканях, окружающих язву и рубцы, были сти облучения;
показаниями к хирургическому лечению больных с лучевыми 2) наличие метастазов злокачественной опухоли;
поражениями. Оно состояло в радикальном иссечении всех 3) чрезвычайно обширные и невыгодно расположенные
пораженных тканей с последующей пластикой образовавшего- язвы и рубцы, при радикальном иссечении которых будут по-
ся дефекта. вреждены жизненно важные органы.
Относительными противопоказаниями являются:
1) острый воспалительный процесс в тканях, окружающих
IV
лучевую язву или рубец;
Первые работы о х и р у р г и ч е с к о м л е ч е н и и л у ч е - 2) паратравматическая экзема;
в ы х я з в начали появляться еще в 30-е годы (Левин И. А., 3) рожистое воспаление;
1927; Оглобин А. А., 1927; Святухин В. М., 1926), однако и 4) обильное гнойное отделяемое из лучевой язвы;
сейчас обширные дефекты тканей, которые образуются при 5) явления острого лимфангоита и лимфаденита -в области
предполагаемого оперативного вмешательства и в смежных,
радикальном иссечении лучевых язв и рубцов, представляют
значительные трудности для их последующего пластического пограничных участках.
При лечении больных мы применяем комплекс терапевти- Пластику свободным расщеплением кожным лоскутом
ческих средств, подготовительное лечение язв и хирургическое (аутотрансплантатом) мы считаем малоприемлемой для ле-
вмешательство. чения последствий лучевых ожогов, так как образующиеся де-
Комплекс терапевтических средств состоял из переливания фекты глубоки и имеют неблагоприятный рельеф и структу-
крови и ее препаратов, кровезаменителей, вливания 40% глю- ру дна.
козы с инсулином, витаминов/белков, минеральных солей. Известно, что для успешной пластики свободным лоскутом
Проводили десенсибилизирующую терапию вливаниями первостепенное значение имеет состояние тканей, на которые
10% хлорида кальция, димедрола и супрастина. Алоэ и стек- пересаживают аутотрансплантат. Поэтому пластика ауто-
ловидное тело использовали как биостимуляторы. Положи- трансплантатом должна производиться больным, у которых
тельное трофическое воздействие оказывают различные ново- имеются неглубокие язвы, располагающиеся в зонах хорошего
каиновые блокады в зависимости от локализации лучевой яз- кровообращения — на кистях рук и голове.
вы и рубца. При небольших язвах и рубцах, если инфильтрация мяг-
Хорошим обезболивающим средством, улучшающим тро- ких тканей вокруг невелика, показана пластика местными
фику пораженных тканей, явилось внутриартериальное вве- тканями.
дение 1 % раствора новокаина в количестве 20—30 мл при ло- Эти операции имеют ряд преимуществ: одноэтажность, от-
кализации лучевых язв и рубцов на конечностях. сутствие длительного, труднопереносимого для больного поло-
Подготовительное лечение язв состояло из механического жения, простота техники, значительное сокращение сроков ле-
и биологического их очищения. В зависимости от характера чения.
отделяемого язвы и ее микрофлоры использовались повязки Однако, несмотря на перечисленные преимущества, пласти-
с гипертоническим раствором хлорида натрия, риванолом, фу- ка местными тканями при лечении больных с последствиями
рацилином. Часто применяли мазь Вишневского, гидрокор- лучевых ожогов не получила широкого распространения. Это
тизоновую и преднизолоновую мази, оксикорт. вызвано тем, что даже небольшие лучевые язвы и рубцы окру-
Такое подготовительное лечение мы рассматриваем как не- жены, как правило, измененными тканями. Мы применяем
обходимый этап перед хирургическим лечением. Оно улучша- пластику местными тканями только в тех случаях, когда лу-
ло общее состояние больного, подготавливало его к хирурги- чевые язвы и рубцы располагаются на шее, грудной клетке,
ческому вмешательству. При этом происходило улучшение передней брюшной стенке, на пояснице и ягодицах. Такое рас-
трофики поврежденных облучением тканей, что благоприятст- положение язв и рубцов позволяет произвести широкое, ради-
вовало хорошим исходам пластических операций. кальное иссечение пораженных тканей.
Из 90 леченных нами больных хирургическому вмешатель- Но в большинстве своем лучевые язвы и рубцы весьма об-
ству было подвергнуто 86; им было произведено 88 пластиче- ширны и распространяются далеко за пределы первоначаль-
ских операций и 12 ампутаций. ного облучения. Они окружены тканями с различными тро-
В ы б о р м е т о д а п л а с т и к и имеет основное значение фическими нарушениями, регенеративные свойства которых
для успеха хирургического лечения последствий лучевых ожо- или подавлены, или извращены.
гов. При лечении больных мы считаем наиболее рациональ- После широкого иссечения таких язв и рубцов образуются
ным использовать следующие оперативные пособия: значительные дефекты, имеющие сложную конфигурацию. По-
1) радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием обра- этому основным материалом для пластического закрытия де-
зовавшегося обширного дефекта консервированной кожей; фектов после радикального иссечения всех пораженных тка-
2) радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием дефек- ней является филатовский стебель (рис. 40).
та расщепленным аутотрансплантатом; Преимущества пластики филатовским стеблем очевидны:
3) радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием де- 1. Филатовским стеблем можно закрыть дефект любой ло-
фекта местными тканями; кализации ввиду неограниченной возможности миграции стеб-
4) радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием дефек- ля через кисть.
та распластанным филатовским стеблем. 2. Филатовский стебель надежно закрывает большие и глу-
Пластика консервированной кожей была применена нами бокие дефекты не только мягких тканей, но и костей.
у детей. Этот метод мы использовали у них, учитывая воз- 3. Закрывая дефект, филатовский стебель становится ис-
раст, особенности кровоснабжения волосистой части головы, точником питания для окружающих тканей (дна и краев де-
а также не имея согласия родителей на применение других фекта) и тем самым улучшает трофику воспринимающего
хирургических методов. ложа.
Рис. 41. Первый этап пла-
стики филатовским стеб-
Рис. 40. Лучевая язва лем: образование стебля
ягодичной области. Под-: на передней брюшной
готовлен массивный фи-л стенке.
латовский стебель для;
пластики.




4. Филатовский стебель является как бы вновь созданным Р,ис. 42. Второй этап
органом; он стоек по отношению к различным воспалитель- пластики филатовским
стеблем: перемещение
ным процессам: экземе, рожистому воспалению. Даже пере-
ножки стебля на кисть.
неся эти осложнения, он надежно закрывает дефект.
Используя филатовский стебель, мы успешно оперировали
33 больных.
Образование филатовского стебля производится на перед-
ней брюшной стенке. Пластика стеблем осуществляется в че-
тыре этапа:
I этап — создание стебля (рис. 41).
II этап — миграция ножки стебля на кисть, в область
анатомической табакерки (рис. 42).
III этап — радикальное иссечение лучевой язвы и рубца
и закрытие образовавшегося дефекта распла-
станным стеблем (рис. 43, а, б).
IV этап — отсечение питающей ножки стебля от кисти и
коррекция его в области пересадки.
Одномоментное радикальное иссечение язвы или рубца и
закрытие образовавшегося дефекта «острым», филатовским
стеблем есть принципиально новый момент в пластике послед-
ствий лучевых ожогов. Применение такого метода обусловле-
но тем, что ткани в окружности лучевой язвы и рубца имеют
значительные трофические нарушения и миграция ножки
Б о л ь н о й М., 59 лет, поступил 6/IV 1962 г. по поводу лучевого
остеомиелита левой болыпеберцовой кости. В 1942 г. впервые заметил
опухоль размером с горошину на передней поверхности левой голени в верх-
ней трети. Опухоль была удалена. Но в 1948, 1950, 1951 и 1952 гг. из-за
рецидивов производились повторные операции иссечения опухоли. Гисто-
логического исследования не проводили. В 1953 г. при гистологическом ис-
следовании диагностирован рак. Проведена лучевая терапия (общая доза
4600 Р). Однако в 1954 г. опухоль опять рецидивировала, и ее вновь уда-
лили. В 1960 г. рубец изъязвился. Был проведен курс близкофокусной лу-
чевой терапии в течение месяца (общая доза облучения 12000 Р). Через
3 нед на месте облучения проявился лучевой ожог (гиперемия, отек, силь-
ные боли). Еще через 2 нед на месте облучения образовалась язва. Кон-
сервативное лечение не помогало, язва увеличивалась в размерах и про-
никла до кости. Больной мог ходить только на костылях. Постоянные
сильные боли лишали его сна. Отделяемое язвы стало обильным, гнойным,
зловонным. Больной потерял аппетит, стал раздражительным и плаксивым.
В 1961 г. он лечился в Центральном институте рентгенологии и радиоло-
гии в Москве. Проводилось комплексное лечение, а в мае 1961 г. образо-
ван филатовский стебель. При осмотре в клинике на передневнутренней по-
верхности левой голени в верхней трети располагалась лучевая язва раз-
мером 8X6 см овальной формы. На дне ее виден некротизированный чер-
но-серый участок большеберцовой кости. Вокруг язвы на протяжении 4 см
кожа рубцово изменена, истончена, неэластична, с пятнами гипер- и гипо-
пигментации с телеангиэктазиямй. На рентгенограмме картина лучевого
остеомиелита левой большеберцовой кости с крупным секвестром. В пред-
операционном периоде проводили подготовительную терапию и язва посте-
пенно очищалась. По ее краям появились участки бледных грануляций.
26/V 1962 г. медиальная ножка филатовского стебля отсечена от брюшной
стенки больного и вшита в анатомическую табакерку его левой кисти. На-
ложена гипсовая фиксирующая повязка. Швы сняты-на 14-й день. В те-
чение последующих 2 нед производили тренировку стебля. 5/YII 1962 г.
латеральная ножка филатовского стебля перенесена на голень.* Больного
по его просьбе временно выписали домой. Вновь поступил для продолже-
ния лечения 3/Х 1962 г. Филатовский стебель оказался отечным, свобод-
ный конец его темно-багрового цвета. На верхушке стебля гнойная рана
размером 2,5X2 см. 15/Х 1962 г. некротизировавшаяся часть стебля отсе-
чена на протяжении 3,5 см. 30/ХП 1962 г. произведено радикальное иссече-
Рис. 43. Третий этап пластики филатовским стеблем.
ние лучевой язвы на левой голени с удалением костного секвестра раз-
а — одномоментное иссечение лучевой язвы и рубца и закрытие дефекта распластан-
мером 5X4X2,5 см. Образовавшаяся рана закрыта распластанным фила-
ным филатовским стеблем; б — дефект, образовавшийся после радикального иссече-
товским стеблем. Пациент осмотрен через 4 года. Жалоб не предъявляет.
ния лучевой язвы закрыт распластанным стеблем.
Пересаженный лоскут обычной окраски, теплый, мягкий и эластичный
(риь 45).
Б о л ь н о й Ш., 29 лет, поступил 25/VI 1962 г. по поводу лучевой яз-
стебля в область этих изменений тканей может вести к ря- вы в области правой пятки. В 1953 г. на правой пятке пациента появилась
ду тяжелых осложнений и даже к некрозу пересаженного опухоль, похожая на бородавку. Опухоль была иссечена, удаленные ткани
стебля. гистологически не исследовались. В 1954 г. опухоль рецидивировала. Она
была иссечена, и при гистологическом исследовании установлен плоскокле-
Однако филатовский стебель только тогда является на- точный рак. Больной был подвергнут лучевой терапии (общая доза
дежным пластическим материалом, когда он правильно «вос- 12000 Р). В январе 1961 г. опухоль выросла вновь. Проведена повторная
питан» и надежно тренирован. Тренировка стебля начинается рентгенотерапия. Через месяц место облучения отекло, появились гипере-
на 20—22-й день после его образования пережатием той нож- мия и пузыри. В итоге на правой пятке образовалась лучевая язва. Консер-
вативное лечение к успеху не привело. Это и заставило больного обратить-
ки, которая подлежит пересечению ножом. Для меньшей трав- ся к нам в клинику. При поступлении на подошвенной поверхности правой
матизащш стебля для этого используют жгутик из резиновой пятки .располагалась язва диаметром 2 см. Края язвы отечные, плотные,
трубки. Пережатие продолжается вначале 5 мин и постепенно воспаленные. Язва выполнена некротическими массами серо-зеленого цве-
доводится до 90 мин 3 раза в день. На такую тренировку тре- та с резким и неприятным запахом. Флора гнойного отделяемого язвы со-
держит энтерококки, синегнойную палочку и протей, нечувствительные к
буется около двух недель. При миграциях стебля наилучшая
антибиотикам. Пациент наступать на правую пятку не может и ходит на
фиксация достигается гипсовой повязкой. костылях. В клинике проводилось комплексное лечение. Каждые 3—4 дня
делали местные новокаиновые блокады язвы. Произведено 6 артериальных
Рис. 44. Лучевая язва на пятке.
а — до лечения; б — радикальное иссечение лучевой язвы пятки; в — дефект на
пятке после иссечения лучевой язвы, закрыт распластанным фнлатовским стеблем;
г — результат лечения.


курса рентгенотерапии (общая доза 20000 Р). Через 2 нед после облуче-
ния проявился лучевой ожог: ткани отечны, гиперемированы, весьма бо-
лезненны. На месте ожога образовалась язва. Пострадавшая лечилась
консервативно, но без всякого успеха.
11/IV 1963 г. через 5 дней после поступления в клинику ЦИУ произ-
ведена операция формирования филатовского стебля на передней брюшной
стенке пациентки. 23/V 1963 г. медиальная ножка филатовского стебля
блокад, в правую бедренную артерию вводили 10 мл 1 % раствора новокаи- вшита в область анатомической табакерки левой кисти больной.
на с 300000 ЕД пенициллина. Язва очистилась, покрылась свежими яркими 29/VI 1963 г. выписана по семейным обстоятельствам. 31/VII 1963 г. посту-
грануляциями; боли резко уменьшились. 6/IX 1962 г. под местной анесте-
пила в клинику для продолжения лечения. В левой подколенной ямке и
зией на передней брюшной стенке слева образован филатовский стебель. в верхней трети голени располагается лучевая язва размером 9X6 см, запол-
Ко дню переноса одной из ножек филатовского стебля на кисть больного ненная серо-зеленой некротической массой. Вокруг язвы плотный хряще-
лучевая язва на пятке зажила. Во время ходьбы пациент стал наступать образньш вал шириной до 1 см. С 31/VII no 15/VIII 1963 г. производилась
на правую пятку и оставил костыли. Болей не было. Больной решил пре-
тренировка латеральной ножки филатовского стебля. 16/VIII 1963 г. лу-
кратить лечение и собирался выписываться. Но 10/Х 1962 г. в правой пят-
чевая _язва полностью иссечена и образовавшийся дефект закрыт расплас-
ке появились сильные, пульсирующие боли и через 2 дня язва открылась.
танной ножкой филатовского стебля. Послеоперационное течение гладкое.
Теперь она увеличилась в размерах до 2,5X2,5 см, дном язвы была изме- 3/Х 1963 г. питающая ножка филатовского стебля отсечена. Больная ос-
ненная часть пяточной кости. 27/ХН 1962 г. под внутрикостной анестезией
мотрена через 4 мес. Пересаженный кожный лоскут здоров, теплый, не-
язва полностью иссечена. Образовавшийся дефект закрыт ножкой фила- отечный, нормальной окраски (рис. 46).
товского стебля, миграция которого проведена правой кистью. Через 4 мес
после операции пациент полностью наступает на правую пятку, болей нет Хирургическое лечение последствий лучевых ожогов —
(рис. 44).
сложная и трудная задача. Одна из основных причин этого —
Б о л ь н а я А., 28 лет, поступила 6/1V 1963 г. по поводу лучевой яз-
большое количество о с л о ж н е н и й , возникающих у боль-
вы задней поверхности левой голени, распространяющейся в подколенную
ных. Из 86 оперированных нами больных у 30 имелись ослож-
ямку. В январе 1961 г. в левой подколенной ямке больной была обнару-
жена опухоль, внешне похожая на родимое пятно. В ноябре 1961 г. опу- нения. Все осложнения мы разделяем на общие и местные,
холь удалили, но через 5 мес она рецидивировала. Произведено повторное
ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся те, кото-
иссечение опухоли электроножом. При гистологическом исследовании ди-
рые возникают до снятия швов; появившиеся после снятия
агностирована меланома. В июле и августе 1962 г. больная получила два
Рис. 46. Хроническая лучевая язва на голени.
Рис. 45. Лучевой остеомиелит болынеберцовой кости в верхней трети! а — вид язвы до операции; б — окончательный результат; в — язва на голени ис-
а — произведены иссечение язвы, частичная резекция пораженной кости, дефект за- сечена л дефект закрыт одной из ножек филатовского стебля.
крыт филатовским стеблем; б — исход пластической операции при лучевом остео-
миелите.

В крови повышается количество лейкоцитов до 12,0-103 в
швов расцениваются как поздние. Такие осложнения, как ро- 1 мкл, ускоряется СОЭ до 35 мм/ч.
жистое воспаление, паратравматическая экзема, тромбофле- Особое место занимают осложнения при пластике фила-
бит, лимфаденит и лимфангоит, острый воспалительный про- товским стеблем, так как этот вид оперативного пособия за-
цесс, вынуждают откладывать оперативное лечение, иногда на нимает основное место в хирургическом лечении больных.
значительный срок. Осложнения, возникающие в послеопера- Осложнения наблюдаются на всех этапах пластики филатов-
ционном периоде, нередко принимают общий характер. Они ским стеблем. Наибольшее количество осложнений возникает
проявляются недомоганием, беспокойством, потерей аппети- на I этапе. При образовании 33 филатовских стеблей у
та, ухудшением сна, повышением температуры до 38—39°С. 19 больных наступило расхождение швов, в результате чего
возникали длительно не заживающие раны в области ножек экзематозных воспалениях, при незаживающих ранах стебля
стебля и на материнском ложе. Если вторичные швы не накла- хороший эффект оказывают новокаиновые блокады ножек
дываются, то рубцевание этих ран продолжается до 10 нед. филатовского стебля. На всех этапах пластики профилактика
У 4 больных местные осложнения сопровождались общей ре- осложнений состоит прежде всего в правильном выполнении
акцией: 3 повышением температуры тела, лейкоцитозом до технических деталей операции, а в последующем периоде —
14,0 • 10 в 1 мкл и ускорением СОЭ до 35 мм/ч. Но, несмотря в тщательном наблюдении за гипсовой повязкой, за состоя-
на осложнения, все филатовские стебли, за исключением одно- нием стебля и швов. Многие осложнения могут быть преду-
го, были пригодны для пластического закрытия дефектов. преждены. Однако осложнения, связанные с нерадикальным
Причинами осложнений I этапа пластики филатовским стеб- иссечением лучевых язв и рубцов, не всегда можно избежать,
лем нужно считать изменения реактивности организма, осо- так как большая величина и невыгодная локализация пато-
бое состояние тканей, пораженных ионизирующей радиацией. логического очага могут воспрепятствовать его радикальному
На II этапе осложнение возникло у 1 больного, у которого удалению.
ножка стебля была перенесена в область лучевой язвы. Ро- Большие трудности для хирургического лечения представ-
жистое воспаление с язвы перешло на филатовский стебель. ляют лучевые поражения кисти. При этом поражаются не
Несмотря на частичный некроз ножки стебля, он в дальней- только мягкие ткани, но и костные фаланги, кости запястья
шем прижил и надежно закрыл дефект. и пястья. Функция пальцев в результате возникновения конт-
Осложнения III этапа имели место у 2 больных. У 1 боль- рактур и анкилозов обычно полностью потеряна. Ампутация
ного наступил некроз края закрываемого дефекта и верхушки является вынужденным, но часто единственно правильным
распластанного стебля из-за того, что индуративный отек го- оперативным методом лечения таких повреждений. Только
лени не дал иссечь пораженные ткани радикально. У другой после радикального удаления нежизнеспособных тканей мож-
больной наступил полный некроз распластанного стебля, так но приступить к последующим восстановительным операциям
как питающая его ножка была отсечена на 10-й день после опе- создания пальцев кисти. Безусловно, исходы лечения послед-
рации из-за острого приступа стенокардии. Осложнения на ствий лучевых ожогов кисти в настоящее время не могут счи-
III этапе пластики возникли из-за того, что ножка филатов- таться удовлетворительными. Не удовлетворяют нас и исходы

<<

стр. 4
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>