<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

ского стебля была вшита в измененные ткани. Необходимо хирургического лечения последствий лучевых ожогов в слу-
радикально иссекать лучевые язвы и рубцы и одномоментно чаях использования различных видов пластики местными тка-
закрывать образовавшийся дефект распластанным филатов- нями.
ским стеблем. Миграция ножки стебля в область измененных
тканей неоправданна, так как это значительно увеличивает VI
частоту осложнений.
У 2 больных осложнения возникли на IV этапе пластики Ткани, окружающие лучевой ожог, подвергаются значи-
филатовским стеблем. Причинами осложнений IV этапа явля- тельным изменениям, состоящим в нарушении трофики, мест-
ются недостаточный гемостаз или невозможность радикально- ного иммунитета, извращении обычных реакций и восстано-
го иссечения тканей. вительных процессов. Лучевые ожоги не склонны к самостоя-
Осложнения при пластике местными тканями наблюдаются тельному стойкому заживлению. Образующиеся рубцы и язвы
у 50% оперированных — расхождение швов и образование весьма болезненны, окружены неполноценными тканями, при-
длительно не заживающих ран. При пластике местными тка- чем видимые границы не являются истинными пределами
нями осложнения развиваются из-за натяжения краев ран, патологических изменений. В действительности трофические
недостаточного гемостаза, нерадикального иссечения. Лече- нарушения, морфологические изменения в коже, подкожной
ние осложнений осуществляется общими и местными средст- клетчатке, фасциях, мышцах, костях и т. д. распространяются
вами. Общее лечение состоит из переливания крови, введения на значительно большую площадь и глубину, чем это можно
белков, минеральных солей, витаминов и т. д., применения было бы предполагать, основываясь на клинических призна-
биостимуляторов, антигистаминных средств, десенсибилизи- ках поражения.
рующих препаратов, новокаиновых блокад и артериальных Ни один из применяемых хирургами методов не дает пока
введений 1 % раствора новокаина. Местно используются по- возможности точно определить истинные границы поврежде-
вязки с антисептиками, кортизоновая, преднизолоновая мази, ния. Поэтому мы, так же как и другие исследователи, условно
оксикорт, мазь Вишневского. Когда воспалительные явления считаем границами нежизнеспособных тканей зону пигмен-
исчезают, накладывают вторичные швы. При рожистых и тации, телеангиэктазий и атрофии.
поднятию реактивности организма, улучшению трофики и ре-
Консервативное лечение последствий лучевых ожогов не
генеративных возможностей тканей. Немаловажное значение
приводит к стойкому излечению больных. Длительно сущест-
принадлежит и деталям оперативной техники при образовании
вуя, склонные к изъязвлению рубцы и хронические лучевые
филатовского стебля, его миграциях, при радикальном иссе-
язвы распространяются в глубину, ведут к разрушению фас-
чении поврежденных тканей, при пластике образовавшейся
ций, мышц, сухожилий, костей и хрящей. Они приводят к об-
раны.
ширным и стойким трофическим поражениям окружающих
Большую роль в профилактике и лечении осложнений иг-
тканей, тромбозам и эндартериитам, к повреждению нервов и
рают примененные нами различные виды новокаиновых бло-
питающих их сосудов. Присоединяются вялая, но иногда опас-
кад, в том числе и введение новокаина в артерии. В последнее
ная инфекция, лучевой остеомиелит, контрактуры и анкилозы
время мы стали использовать пролонгированные внутрикост-
суставов, частые вспышки рожистого воспаления, появление
ные трофические блокады, лечебный эффект которых следует
или обострение экзем.
признать наилучшим.
Многочисленные исследования (Гольберг С. В., 1904;
Но основным, главным методом лечения последствий лу-
Лампсаков П. П., 1914; Неменов М. И., 1933; Безюк Н. Г.,
чевых ожогов мы считаем оперативный.
1948; Борисов Е. С., 1966; Lacassagne, 1945; McDowell, 1961,
Только радикальное хирургическое лечение приводит к
и др.) показали, что ткани, измененные лучевым повреждени-
выздоровлению, избавляя больных от страданий, связанных
ем, пребывают в патологическом состоянии, которое в тот или
с длительным существованием инфицированного очага, от
иной срок (от 1 года до 30 лет) может закончиться злокаче-
постоянной опасности злокачественного превращения лучевых
ственным превращением.
рубцов и язв.
Все это дает нам право считать хирургический метод,
включающий в себя радикальное иссечение всех пораженных
тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефекта,
основным методом лечения последствий лучевых ожогов.
Консервативные способы воздействия на весь организм и
на очаг повреждения являются только подготовительными.
Проводя их в предоперационном периоде, мы стараемся пре-
дупредить возможные осложнения операций и улучшить ис-
ход хирургического пособия, укрепив силы больного, очистив
и подготовив лучевую язву.
Таким образом, все ткани, пораженные в результате мест-
ного лучевого воздействия, должны быть удалены. Лишь об-
щее тяжелое состояние или наличие метастазов злокачест-
венной опухоли являются противопоказанием к радикальному
хирургическому лечению.
Ввиду обширности поражения тканей у большинства боль-
ных образовавшиеся после иссечения дефекты требуют значи-
тельного количества жизнеспособного пластического материа-
ла. Методы плоскостной пластики в этих случаях оказывают-
ся несостоятельными. Поэтому при хирургическом лечении
последствий лучевых ожогов целесообразны лоскутные мето-
ды пластики и прежде всего пластика филатовским стеблем.
Однако хирургический способ лечения не свободен от це-
лого ряда осложнений, возникающих в различные периоды
операций. Большинство осложнений объясняется общими из-
менениями в организмах больных и тяжелыми патологиче-
скими процессами в местных тканях, подвергнутых действию
высоких доз ионизирующего излучения.
Для каждого больного должна быть разработана особая
схема лечения, включающая в себя общие мероприятия по
Лекция одиннадцатая циях костей таза трудно бывает развернуться с обычно упот-
ребляемой пилой. Применение циркулярных электрических
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ пил, несмотря на их определенное преимущество, также не
исключает ряда осложнений: резкого шума, разбрызгивания
В ТРАВМАТОЛОГИИ И ХИРУРГИИ
крови и костных опилок, значительного перегрева костей
и т. д. Несовершенны и современные способы хирургического
соединения кожи, мышц, сухожилий, кровеносных сосудов,
рассеченных внутренних органов и костей.
Все эти обстоятельства и вызвали к жизни новые ультра-
звуковые хирургические методы рассечения и соединения жи-
I вых биологических тканей.
Прочитав в 1964 г. в журнале «Огонек» краткое сообщение
Хирургия и травматология бурно развиваются в последние о том, что в МВТУ им. Баумана производится ультразвуковая
годы, завоевывая все новые и новые области у терапии. Врачи сварка изделий из металла и пластмасс, я поехал в МВТУ и
вторгаются теперь в любые отделы мозга, пересаживают и обратился к его ректору с предложением попробовать ультра-
подсаживают сердца и почки, восстанавливают разрушенные звуковую сварку костей. Я рассказал ректору и сотрудникам
или неподвижные суставы, трансплантируют кости, сосуды и кафедры автоматизации сварочных процессов о неудовлетво-
нервы. Количество производимых в настоящее время хирурги- ренности хирургов современными оперативными методами ле-
ческих операций огромно. чения переломов костей и о тех выгодах, которые получили
Но, несмотря на поразительные успехи современной хирур- бы врачи и их пациенты, если бы ультразвуковая сварка чело-
гии, в своих классических приемах рассечения и соединения веческих тканей оказалась возможной. Мое предложение было
тканей она, как это ни странно, продолжает пользоваться принято, и мы начали совместную исследовательскую работу.
инструментами, насчитывающими сотни и тысячи лет своей Она проводилась в экспериментальной лаборатории нашей
истории. кафедры. Вместе с доцентом Г. Г. Чемяновым (1964) я прово-
Менялись материалы, из которых изготавливались хирур- дил опыты по ультразвуковой сварке и резке костей, сухожи-
гические ножи, пилы, иглы; изменялась их форма, менялся лий, кожи, внутренних органов. В содружестве с инженерами
материал для швов и скреплений. Однако техника разделения из МВТУ мы испытывали различные способы ультразвуковой
тканей и методы восстановления их непрерывности остава- сварки и резки, изобретая акустические узлы и инструменты,
лись незыблемыми. меняя их форму, параметры действия генератора, величину
А между тем эта техника, эти методы были совсем не без- и характер припоя и т. д. ;•,
упречны. Нож для рассечения мягких тканей быстро тупился; Такая работа продолжалась 3 года. Когда были продела-
он плохо выделял рубцовую ткань, вызывал сильное крово- ны сотни различных опытов, мы убедились в безопасности
течение при резке паренхиматозных органов. Современные ультразвуковых хирургических операций, в том, что применяе-
способы распиливания костей нередко приводят к образова- мые нами колебания не повреждают окружающих живых тка-
нию трещин, отломков, сколов, неровностей. ней, не сказываются на функциях организма, не изменяют
Эти осложнения случаются даже у опытных хирургов, хо- характера, особенностей и скорости регенерации поврежден-
рошо владеющих инструментарием и техникой операции. Как ных при операции тканей.
бы ни был осторожен хирург, работа долотом при трепанации В 1967 г. мною были произведены первые ультразвуковые
черепа уже по своим техническим условиям не может не вы- операции на людях.
зывать нареканий, хотя бы из-за неизбежности стука и сотря- Ультразвуковые хирургические методы основаны на том,
сений, порождающих отрицательную реакцию у оперируемого что электрические колебания, вырабатываемые специальным
под местной анестезией. Использование костных пил и щип- генератором, подаются на обмотку магнитостриктора, преоб-
цов довольно трудоемко. Сложно отпилить необходимый уча- разующего их в колебания механические.
сток кости, если предпочтителен маленький разрез — на лице Известно, что механические колебания обладают рядом
или в глубине узкой, но длинной раны. В некоторых областях характерных признаков: амплитудой, т. е. величиной наиболь-
хирургии рассечение костей выросло в сложную проблему, шего отклонения от состояния покоя; частотой, т. е. количест-
например распиливание грудины при торакальных операциях. вом колебаний, совершаемых за 1 с. Если частота механиче-
При оперировании в глубине тазобедренного сустава, резек- ских колебаний превышает 16000 Гц, то такие колебания
превращаются в неслышимые и называются ультразвуковыми.
Ультразвуковые колебания бывают низкочастотными — от 16
до 300 кГц, высокочастотными — от 300 до 3000 кГц. Колеба-
ния частотою свыше 3000 кГц относятся к сверхчастотным.
Ультразвуковые колебания сопровождаются переносом энер-
гии. От количества этой энергии и зависит интенсивность зву-
ка. Интенсивность звука измеряется в эрг/см 2 или вт/см2.
Скорость звука зависит от скорости распространения коле-
баний, которая составляет в воде (при 20°С) около 1500 м/с,
в воздухе —• около 350 м/с, в мышце — 1500 м/с, в костной
ткани — 3350 м/с.
Ультразвуковые колебания могут быть получены различ-
ными способами.
1. Механические способы. Они состоят в том, что ультра-
звуковые колебания производят колебаниями воздушных
струй с помощью газоструйного генератора, сиреной, сверх-
мощным свястком.
2. Пьезоэлектрический способ. Этот способ основан на так
называемом пьезоэлектрическом эффекте, открытом братьями
Жаком и Пьером Кюри в 1880 г. Различают прямой пьезо-
электрический эффект, заключающийся в том, что деформи-
рующее давление на пластинку кварца приводит к появлению
на ее гранях противоположных электрических зарядов, обрат-
ный пьезоэлектрический эффект, состоящий в том, что подве-
дение к граням пластинки электрических зарядов ведет к ее
деформации и колебаниям. При использовании этого эффекта
к пластинкам из некоторых веществ (кварц, сегнетова соль Рис. 47. Ультразвуковой генератор, на котором установлен пластмассовый
и др.) подводят переменный электрический ток. Под дейст- стерилизатор для хирургических инструментов.
вием тока пластинка начинает изменять свою толщину, совер-
шая тем самым механические колебания. Частота этих коле-
стрикционного преобразователя служат пакеты из пермендю-
баний будет зависеть от частоты электрического тока.
ра, феррита, никеля или других материалов. Для увеличения
3. Магнитострикционный способ. Магнитострикционный
амплитуды колебаний используют концентраторы. Обычно
эффект был открыт Джоулем в 1847 г. Прямой Магнитострик-
Магнитострикционный преобразователь состоит из пластин
ционный эффект характеризуется тем, что под действием пе-
толщиной около 0,1—0,2 мм, изолированных друг от друга
ременного тока происходит деформация — попеременное
удлинение и укорочение стержня из специальных материалов. слоями лака или оксидированием.
Ультразвуковой генератор преобразует обычный ток в ток
Обратный Магнитострикционный эффект проявляется в том,
высокой частоты; генератор работает на полупроводниковых
что при сжатии и растягивании (деформации) стержня из
триодах. Ток от генератора подается на акустический узел.
ферромагнитных материалов в обмотке возникает перемен-
ный ток. Мощность генератора равна 250 Вт. Акустический узел вклю-
Для получения ультразвуковых колебаний используют чает в себя:
а) Магнитострикционный излучатель с пакетами из никеле-
прямой Магнитострикционный эффект. Под действием пере-
менного электрического тока в материалах, обладающих маг- вых пластин, толщиной 0,2 мм. Толщина пакета около 40 мм;
б) трансформатор упругих колебаний — волновод кониче-
нитными свойствами, меняется направление осей кристаллов.
ской формы, в основании которого лежит цилиндр;
Это ведет к изменениям размеров стержня, т. е. к его колеба-
ниям. в) рабочий инструмент (нож, пила, сверло, лопатка, трепан
и т д ) Этот действующий инструмент изготовлен ит титана
К магнитострикционным материалам относятся никель,
альфер, пермендюр, феррит и др. Главной частью магнито- (рис. 47, 48,49).
Рис. 49. Ультразвуковые инструменты (слева направо): скальпель, пила,
лопатка для сварки, лопатка для пломбировки зубов; трепан для наложения
отверстий; игольчатые волноводы для разбивки тромбов в кровеносных
сосудах.
Рис. 48. Ультразвуковой генератор с комплектом волноводов.

Генератор работает при следующих параметрах: частота
ультразвуковых колебаний от 20 до 50 кГц; мощность гене-
Ультразвуковая сварка началась со сварки металлов.
ратора от 0,05 до 2,5 кВт; интенсивность ультразвуковых ко-
Впервые она была разработана в Германии в 1936 г. фирмой 2
лебаний от 1 до 8 Вт/см ; ток подмагничивания от 2 до 13 А;
A. G.Siemens, Halske. В Советском Союзе первые работы по
высокочастотный ток от 10 до 80 А; напряжение от 100 до
ультразвуковой сварке металлов появились в 1958 г. (Оль-
300 В; амплитуда колебаний волновода от 30 до 80 мкм
шанский Н. А., Мордвинцева А. В.).
(рис.50).
Ультразвуковая резка стекла и металлов была предложена
Под действием ультразвуковых колебаний происходит
американским инженером L. Balamuth в 1948 г.
весьма быстрая диффузия мономера в свариваемые поверхно-
Для ультразвуковой резки и соединения живых биологи-
сти и его полимеризация. Если в обычных условиях полиме-
ческих тканей используется энергия механических колебаний.
ризация циакрина происходит за 12 ч, то под влиянием ульт-
Проводником этих колебаний при сварке служит биологиче-
развука она наступает за 30 с. Ультразвуковые колебания
ски приемлемый синтетический мономер. Мы используем чаще
вызывают появление в мономере акустических потоков, кави-
всего циакрин.
тационных бурь; они повышают температуру среды. Это ведет
Циакрин (СбНуМОз) — эфир альфа-цианакриловой кисло-
к нарастанию числа свободных радикалов в мономере и к
ты, в котором растворен поливинилацетат. Циакрин был изго-
увеличению его химической активности. Таким образом, меха-
товлен в СССР в 1963 г. А. М. Поляковой и О. В. Смирновой.
ническая энергия ультразвуковых колебаний увеличивает
Его зарубежный аналог — Истмен-910.
прочности сварного соединения и нарастание биологической
прочности за счет регенерации.
Лучший припой — лигированный циакрин, т. е. мономер с
добавлением костной муки, стружки, синтетических средств
(норакрил и др.).
Оптимальная величина амплитуды ультразвуковых коле-
баний для сварки равна 50—60 мкм. Оптимальная частота
колебаний лежит в пределах от 20 до 32 кГц, в среднем —
26,5 кГц. Чем меньше гранулы костной стружки, тем прочнее
сварной трансплантат или конгломерат, но и тем позже он-
входит в обменную связь с организмом. Наиболее рациональ-
ные размеры костной щебенки 1,2—2 мм.
При ультразвуковой сварке костной ткани происходит со-
единение коллагеновой стромы фрагментов. Коллагеновые-
волокна одного костного отломка свариваются с коллагеновы-
ми волокнами другого фрагмента. Этим самым ультразвуко-
вая сварка отличается от простого склеивания. Механизм-
ультразвуковой сварки полностью еще не раскрыт. Но и в
технике -«... окончательного представления о механизме обра-
зования соединений при ультразвуковой сварке пока нет...»
(ХорбенкоИ. Г., 1971).
При распиливании костей ультразвуковая пила совершает
колебания с частотой 26—30 кГц. Амплитуда колебаний npir
этом от 40 до 80 мкм. Процесс резко осуществляется за счет
выбирания, удаления кусочков костной ткани колеблющими-
ся зубьями пилы. Развивающаяся температура зависит от ве-
личины давления на работающий инструмент. При давлении-
Рис. 50. Настройка ультразвуковой сварной лопатки. Слева— лопатка не
в 300 г температура равна 56°С, при давлении в 400 г темпе-
включена, справа — лопатка заработала; видно вспенивание воды от ульт-
ратура достигает 75—80°С. Движение пилы вперед более-
развуковых колебаний.
действенно, чем ее движение назад.
При резке мягких тканей колебания передаются всей по-
верхностью ножа. Прикосновения инструмента должны быть
химическую энепгию поипоя. Возпастяние химической актив- мягкими, чтобы не сказался прижигающий эффект высокой
ности может быть продемонстрировано диффузией мономера температуры.
в свариваемые поверхности. Без ультразвукового воздейст- Ультразвуковые колебания быстро поглощаются живыми
вия эта диффузия отсутствует. При ультразвуковых колеба- тканями. Костная ткань гасит их настолько быстро и локаль-
ниях диффузия в костную ткань достигает 200—250 мкм. Диф- но, что уже в 7 мм от действующей лопатки волновода коле-
фузию облегчают вихревые микропотоки, вызванные ультра- бания не улавливаются.
звуковыми колебаниями. Каждый раз за зоной вихревых те- Избыточное давление на инструмент ведет к выходу волно-
чений возникают зоны возрастающего давления, что и вода из резонанса и он перестает работать. Кроме того, ульт-
вовлекает, как бы вталкивает мономер в костную ткань. развуковая пила хрупка и легко ломается при неправильном-
Прочность создаваемого сварного костного шва или уль- обращении с нею.
тразвукового костного конгломерата достаточно высока. На Главные достоинства ультразвуковых хирургических мето-
изгиб она равна 200—500 кг/см2, на растяжение — 75— дов заключаются в их биологической целесообразности и к
125 кг/см2. Необходимо подчеркнуть, что при сварке живых универсальности. Эти методы могут быть использованы для:
биологических тканей избыточная прочность не нужна. После рассечения и соединения почти всех тканей живого организ-
сварки, например, костной ткани одновременно будут прохо- ма. Конечно, параметры работы ультразвукового генератора,,
дить два процесса: постепенное уменьшение механической форма и характеристика волноводов будут меняться в зави-
симости от цели работы и от особенностей той ткани, того в результате того общетрофического влияния на биологиче-
органа, на которые мы хотим воздействовать. ские структуры, которое оказывают ультразвуковые колеба-
Если раньше нам нужно было изучать и доказывать био- ния. Они разрушают кровяные сгустки, мелкие тромбы в мно-
логическую безвредность ультразвуковых хирургических ме- гочисленных капиллярах, пронизывающих поврежденные
тодов, то теперь у нас накопилось достаточно данных для ткани. Тем самым восстанавливается их проходимость и улуч-
утверждения о целесообразности ультразвукового воздейст- шается кровоснабжение. Ультразвуковые колебания препят-
вия на ткани, органы, на организм пациента в целом. ствуют вторичному некрозу при ожогах и обморожениях. Онк
Ультразвуковые хирургические инструменты — тонкое и нормализуют обмен в травмированных тканях, в месте про-
гибкое оружие. Мы разработали и применяем ультразвуко- изведенной ультразвуковой операции. Влияя на раствори-
вые пилы, ножи, долота, трепаны, сверла, сварные лопаточки мость биологических жидкостей, на процессы кристаллизации,,
различных форм и размеров, волноводы для разбивания ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию костной
тромбов, очистки кровеносных сосудов от атероматозных от- ткани.
ложений и т. д.
Показания к применению ультразвуковых
Степень ультразвукового воздействия, форму применения х и р у р г и ч е с к и х методов:
довых методов можно менять, используя различные генерато- 1. Резка мягких тканей:
ры и разные параметры их работы, а также форму, размеры
и материал волноводов и рабочих инструментов. При извест- — иссечение рубцов при восстановительных и пластических операциях;;
ном умении и искусстве и при достаточном техническом обес- — удаление злокачественных новообразований и метастазов;
— иссечение гнойно-некротических очагов;
печении мы можем использовать различные свойства ультра- — рассечение и удаление воспаленных и инфильтрированных тканей;
звуковых колебаний, комбинируя их в разнообразных сочета- — иссечение язв;
ниях и величинах. — рассечение паренхиматозных органов (печень, почки, эндокринные-
Ультразвуковые колебания обладают заметным обезболи- железы);
— рассечение полых органов (кишечник, желудок).
вающим эффектом, антимикробным и противовоспалитель-
ным действием. В озвученной воде появляются ничтожные 2. Резка костей:
количества азотной кислоты, однако их достаточно для пре-
кращения жизнедеятельности микробов. Губят микроорганиз- — трепанация черепа пилами и круглыми трепанами;
— трепанация костей по поводу гнойно-некротических очагов, опухо-
мы и кавитационные вихри, связанные с импульсами высоких
лей, разнообразных локальных и системных патологических процессов;
давлений. Ультразвуковые колебания большой интенсивно- — рассечение и резекция костей лицевого скелета;
сти обладают и прямым разрушающим действием, в резуль- — рассечение и резекция грудины, ключицы, ребер, лопатки, позвон-
тате которого микробные тельца распадаются на части. Анти- ков, костей таза;
— резекция костей, пораженных опухолями и диспластическими про-
микробные свойства ультразвука дают основание к более ши-
цессами;
рокому применению его при первичной и вторичной обработке — резекция костей при повреждениях;
ран и открытых переломов, для профилактики и лечения гной- — резекция костей в длинных и глубоких ранах, где неудобен подход
ной и анаэробной инфекции. обычными пилами;
— остеотомии и иссечения костей у детей;
Ультразвуковое воздействие меняет скорость диффузии
— усечение костей при ампутациях (спиливание малоберцовой кости„
жидкостей, уменьшает вязкость крови и улучшает кровооб- костей пальцев, плюсны, пястных костей и т. д.);
ращение. Оно повышает давление кислорода в тканях, разби- — выпиливание и подгонка костных трансплантатов;
вает тромбы и очищает кровеносные сосуды от атероматозных — моделирование суставных поверхностей.
лаложений.
3. Ультразвуковая сварка твердых тканей:
Ультразвуковые колебания дают возможность из костной
щебенки или муки, а также из химически чистых ингредиен- — сварка костей черепа и лица при их переломах;
тов создать искусственную костную ткань кристаллического — сварка ребер и грудины;
строения, сварить костные трансплантаты любой формы и не- — соединение отломков костей при многооскольчатых, внутрисустав-
ных и диафизарных переломах, особенно при переломах относительно не-
обходимых размеров.
больших костей;
Сами по себе ультразвуковые хирургические методы не — соединение костей после их рассечения, резекций и иссечения у детей;
ускоряют регенеративные процессы, но они косвенно способ- — заполнение дефектов в костях после их резекций, удаления опухо-
ствуют лучшему срастанию тканей после повреждений и опе- лей, кист, гнойно-некротических и других патологических очагов;
— заполнение полостей и пластические операции при ложных суставах;.
раций. Это происходит по многим причинам, но прежде всего — создание костных трансплантатов при операциях по поводу дефек-
неративные процессы проходили классические фазы восста-
тов в костях, ложных суставов, последствий переломов и патологических
процессов; новления и рубцевания.
— заполнение дефектов метаэпифизов после отрывных переломов, по-
Ультразвуковое рассечение мягких тканей за 1967 —
вреждений, заболеваний или резекций;
1976 гг. использовано при 853 операциях, в том числе при
— образование новых суставных поверхностей при артропластике;
операции по поводу контрактур Дюпюитрена (68); при иссе-
— создание сварных ультразвуковых трансплантатов различной формы
и размеров (костные пластинки, диафизы, суставные концы, мелкие кости чениях различных рубцов (71); пластических операциях на
запястья, предплюсны и т. д.);
сосудах и нервах (15); удалениях опухолей мягких тканей
— приварка сухожилий и связок к местам прикрепления к костям;
(40); секвестрэктомиях с последующей кожной\ пластикой
— пломбировка и сварка зубов.
(24); удалениях металлических конструкций и инородных
4. Ультразвуковая сварка мягких тканей (разработана в тел (33).
эксперименте): Ультразвуковая резка применялась при пластике дефек-
тов черепа, различных остеосинтезах, невролизах, менискэк-
— соединение краев ран трахеи и бронхов, сварка ран легкого, сердца;
томиях, атропластиках, кожнопластических операциях, иссе-
— сварка ран кровеносных сосудов;
чениях язв и т. д. (рис.51).
— сварка ран печени, селезенки, почки, эндокринных желез;
— сварка ран пищевода, желудка, тонких и толстых кишок; Ультразвуковой нож не прижигает ткани, а его колебания
— ультразвуковые анастомозы пищевода, желудка, тонких и толстых не повреждают окружающие структуры. Нож производит как
кишок;
бы осторожную ультразвуковую препаровку, поэтому его
— сварка ран мочеточников и мочевого пузыря;
использование особенно целесообразно при рассечении, выделе-
— ультразвуковые анастомозы на мочевом пузыре и мочеточниках.
нии и иссечении рубцов любой локализации. При этом про-
5. Ультразвуковая сварка при трансплантациях тканей и исходит расслоение тканей, отделение патологически изменен-
органов (разрабатывается в эксперименте): ных структур от нормальных. Ускоряя и облегчая производ-
ство различных пластических операций, ультразвуковой нож
— приварка трансплантатов кожи, сухожилий, нервов, кровеносных со-
работает на границах патологического очага, ре повреждая
•судов, хрящей;
— сварка при пересадках внутренних органов грудной, брюшной по- нормальные ткани. * , :.
лостей, полости таза, эндокринных желез. Б. В. Сахаров (1975) собрал в клинике наблюдения над 68
операциями иссечения ладонных апоневрозов, пораженных
6. Ультразвуковая разбивка тромбов и эмболов (разраба-
болезнью Дюпюитрена, при помощи ультразвукового ножа,
тывается в эксперименте):
который использовался для тщательного o^efения и осто-
рожного, но полного иссечения всего патологически изменен-
— ультразвуковая разбивка тромбов и эмболов волноводом, введен-
ным в просвет сосудов; ного ладонного апоневроза. Во всех случаях раны зажили
— разбивка тромбов и эмболов ультразвуковым волноводом, действу-
первичным натяжением, только у двух пациентов отмечено
ющим поверх сосуда.
частичное расхождение (рис. 52).
Мягкость работы делает применение ультразвукового но-
7. Ультразвуковая очистка кровеносных сосудов от атеро-
жа особенно показанным в тех случаях и на тех органах, где
матозных отложений (разрабатывается в эксперименте):
требуется сугубая осторожность: при операциях на мозге,
— очистка кровеносных сосудов от атероматозных отложений ультра-
глазах, сердце, легком, печени, почке, кровеносных сосудах,
звуковыми волноводами, введенными в просвет сосуда;
нервах^ сухожилиях. Ультразвуковой нож нами используется
— очистка кровеносных сосудов от атероматозных отложений ультра-
при иссечении опухолей и их метастазов, свищей, вторичной
звуковыми волноводами, действующими поверх сосудов, на дистанции.
обработке инфицированных ран, некрэктомиях, при работе в
воспаленных тканях.
II
При отслаивании и удалении инородных тел ультразву-
ковой нож выполняет роль «ультразвукового щупа». Ультра-
Ультразвуковая резка мягких тканей была эксперимен-
звуковые колебания отражаются и поглощаются различными
тально апробирована в 500 опытах на животных с благопри-
по плотности средами в зависимости от их физических и хи-
ятными результатами. При этом клинические наблюдения над
мических свойств. Отражение ультразвукового луча от гра-
животными и гистологическое изучение тканей, рассеченных
ницы раздела двух сред определяется соотношением волно-
ультразвуковым ножом, не выявили какого-либо общего и
вых сопротивлений материалов, лежащих по обе стороны раз-
местного патологического влияния ультразвуковой резки. Все
дела. Если волновые сопротивления обеих сред равны, то
раны зажили в обычные сроки, первичным натяжением: реге-
Рис. 52. Иссечение ладонного апоневроза ультразвуковым ножом при конт-
рактуре Дюпюитрена.
а — левая кисть больного до операции; б — иссечение ладонного апоневроза; в—
разгибание 4—5 пальцев через 3 нед после операции.
Рис. 51. Рассечение мягких тканей ультразвуковым ножом.


ультразвуковой луч проходит без препятствия. Чем больше при прикосновении ультразвукового ножа к металлическому
различие волновых сопротивлений, тем большая часть энер- предмету.
гии поглощается и меньшая — отражается. Соответственно Мы предложили в 1969 г. использовать это свойство для
меняется и частота ультразвуковых колебаний, что дает воз- поиска металлических и других инородных тел, находящихся
можность воспринимать эти звуки человеческим ухом, фикси- в тканях. Первую такую операцию мы провели 22 мая 1970 г.:
рующим высокий звук («писк»). Это происходит, например, ультразвуковым ножом был быстро обнаружен и удален ме-
таллический осколок, застрявший в мягких тканях бедра Рис. 53. Ультразвуковая резекция
больного. ребра.
С помощью ультразвукового ножа легко обнаруживаются
и удаляются инородные тела различного происхождения:
стекло, осколок камня, дерева и т. д. Применение «ультразву-
кового щупа» делает такую операцию более щадящей, позво-
ляя ограничиться небольшими разрезами и оберегая окружаю-
щие ткани от ненужной травматизации. Эта методика особен-
но показана при удалении инородных тел, не дающих теней
на рентгеновских снимках.
Совместно с доцентом Г. Г. Чемяновым мы в 1968 г. разра-
ботали и предложили ультразвуковую хирургическую обра-
ботку ран, открытых переломов костей и повреждений суста-
вов. Мы провели сравнительные исследования первичной хи-
рургической обработки свежих и инфицированных ран
обычным и ультразвуковым ножом. Удалось установить, что
первичная хирургическая обработка ран и открытых инфици-
рованных переломов костей, произведенная ультразвуковым
ножом, и остеосинтез фрагментов сломанных костей ультра-
звуковой сваркой обладают преимуществами по сравнению
с обычной обработкой ран и остеосинтезом металлическим
штифтом.
Ультразвуковая обработка ран и ультразвуковой остеосин-
тез ведут к значительному'уменьшению микробной инвазии. Ультразвуковую пилу рационально использовать при тре-
Гнойно-некротические процессы в мягких и костных тканях панациях черепа и ламинэктомиях, при рассечении ключицы,
носят при этом локальный характер. Об этом, кроме местных грудины, ребер, операциях на костях лицевого скелета, на
изменений, свидетельствует менее выраженная общая реакция кисти и стопе. Мягкость работы ультразвуковой пилы делает
у экспериментальных животных. Непродолжительное местное ее особенно удобной при хирургических вмешательствах на
ультразвуковое воздействие не оказывало какого-либо вредно- тонких и нежных костях у детей, при резекциях костных опу-
го влияния на мягкие и костные ткани животных, не отража- холей, разнообразных остеотомиях, ампутациях и резекциях от-
лось на заживлении ран и образовании костной мозоли. дельных костей, когда нужно удалить какой-нибудь участок
Режущий ультразвуковой инструмент для работы на кос- костного органа, не повредив остающиеся части (рис. 53).
тях имеет форму пилы. На действующем крае этой пилы рас- Ультразвуковой пилой удобно моделировать костные тран-
полагаются зубья — выступы с шагом 1 мм и высотой 1 мм. сплантаты, придавая им необходимые размеры и форму.
Так как пила рассекает кость не вследствие простых механи- Рентгенологический контроль и изучение гистологических пре-
ческих движений, а за счет ультразвуковых колебаний самих паратов костей после резки показали, что ультразвуковая
зубьев, то распиливание происходит очень мягко. Ультразву- пила не прижигает и не повреждает костную ткань и не нару-
ковой пилой можно рассекать кости в любом направлении. шает образования костной мозоли, процессов регенерации
В противоположность другим методам ультразвуковая резка кости, перестройки трансплантатов.
отличается высокой маневренностью, удобством, бесшумно- В клинической практике мы применили ультразвуковое
стью, возможностью рассекать кости в труднодоступных мес- распиливание костей в 226 случаях. Ультразвуковое рассече-
тах, через маленький разрез, когда движению обычных меха- ние применялось нами при трепанациях черепа, ламинэкто-
нических инструментов мешают мягкие ткани или опасная миях, резекции нижней челюсти, плечевой, лучевой, локтевой
близость кровеносных сосудов и нервов. костей по поводу опухолей и гнойно-некротического пораже-
Мы произвели 754 эксперимента по ультразвуковой резке ния. Мы использовали ультразвуковую пилу при резекции
костей, 404 ультразвуковых трепанаций костей черепа, позво- ключицы, рассечении грудины, резекции ребер, удалении раз-
ночника, бедра, плеча и т. д.; 75 опытов по ультразвуковому битых головок лучевых костей, иссечении участков больше-
сверлению сквозных отверстий. берцовой и малоберцовых костей, пораженных остеомиелитом
Рис. 55. Выпиливание ультразвуковой пилой «окошка» в кости.
а — начало выпиливания; б — «окошко» готово; в — образовавшийся после резекции
дефект в кости («окошко») заполняется искусственной костной тканью — сварным
ультразвуковым конгломератом.


и новообразованиями, при резекции участков бедренной кос-
ти, ампутациях предплечья и голени, остеотомиях, клиновид-
ных резекциях 1 плюсневой кости при вальгусной деформации
(рис. 54).
При ультразвуковой резке костей отсутствуют все те по-
бочные повреждения, которые наблюдаются после механиче-
Р„с 54 Клиновидная резекция ультразвуковой пилой I плюсневых костей ского разделения их обычными пилами, долотами, остеотома-
' ' при вальгусной деформации больших пальцев обеих стоп.
ми, щипцами. Ультразвуковая пила не мнет костную ткань, не
» по операции- б - во время операции; в - рентгенограмма после устранения
раздавливает ее, поверхность распила получается гладкой и
м
а
' де ;.огм.чШ1И.
ровной (рис. 55).
Мы использовали ультразвуковую пилу при 17 операциях
Хитрова по поводу привычного вывиха плеча. Ею значитель-
но проще и удобнее выпиливать костную створку на плече для
погружения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
плеча.
Ультразвуковой нож при ампутациях конечностей приме-
няется для выкраивания кожно-мышечных лоскутов в случаях
рубцового изменения окружающих тканей или при наличии
трофических расстройств. Ультразвуковая пила является луч-
шим инструментом для усечения тонких трубчатых костей,
при экзартикуляциях и операциях на костях, носящих косме-
тический характер.
В 1971 г. нами был предложен, сконструирован и испытан
круглый ультразвуковой трепан, пригодный для наложения
отверстий в любых костях скелета — черепе, позвоночнике,
эпифизах и диафизах трубчатых костей, грудине, ребрах, мел-
ких костях и т. д.
В основе действия ультразвукового трепана лежит механи-
ческое выбирание костных частиц зубьями и удаление обра-
зующейся костной микростружки вращением коронки. В ре-
зультате собственных колебаний ультразвукового трепана,
исчисляемых несколькими десятками микрон, опил трепана-
ционного отверстия получается ровным, а сама операция про-
ходит без шума и малотравматична. С 1971 г. нами (В. А. По-
ляков, И. И. Бояркина) было сделано 418 трепанаций костей
(черепа — 310, позвоночника — 32, бедра — 60, плечевой кос-
ти—16) (рис. 56).
Для изучения влияния трепана на местные ткани во время
трепанации черепа измеряли температуру костной ткани. Три
термопары помещали в губчатое вещество теменной кости на
расстоянии 2, 4 и 6 мм от линии реза. Оказалось, что при ин-
тенсивности ультразвуковых колебаний от 1 до 5 Вт/см2, час-
тоте колебаний 26—28 кГц, амплитуде колебаний 50 мкм и эк-
спозиции 5—6 с температура на расстоянии 2 мм от линии
реза равна 60—67°С, на расстоянии 4 мм она составляла 37—
40°С. Такая температура не оказывала патологического влия-
ния на костную ткань, твердую мозговую оболочку, вещество
мозга и не приводила к их некрозу. При экспозиции в 7—12 с
температура на расстоянии 2 мм от действующего края тре-
пана повышалась до 76—80°С. Наблюдался краевой некроз
костной ткани, но полоса этого некроза всегда была очень
узкой (50 мкм), и он не вызывал макроскопических деструк-
тивных изменений в костях и окружающих мягких тканях. Рис. 56. Ультразвуковая трепанация черепа.
После всех экспериментальных трепанаций раны зажили пер- а — наложено трепанационное отверстие. В ране видна неповрежденная твердая
вичным натяжением. Оболочки и вещество мозга действием мозговая оболочка, а слева -т- вырезанная трепаном костная пластинка; б — рентге-
нограмма черепа после костнопластической ультразвуковой трепанации.
ультразвукового трепана не повреждались и их морфологиче-
ская структура не изменялась.
Клиническое применение ультразвуковых трепанов оказа-
Рис. 57. Ультразвуковое сверление отверстий в кости.



лось успешным. Ультразвуковой трепан удобен и при взятии
костной ткани на биопсию, при вскрытии гнойных очагов и
костных опухолей.
Для наложения сквозных отверстий на костях мы скон-
струировали специальное ультразвуковое сверло (Поля-
ков В. А., Борисов Е. С., 1975). Этим сверлом удается легко и
быстро наложить сквозное отверстие в кости. Отверстие обра-
зуется в результате выбирания костных частиц ультразвуко-
выми колебаниями волновода. Изучение рентгенограмм и ги-
Рис. 58. Ультразвуковая пластика лучевой кости кролика трансплантатом,
стологических препаратов показало, что действие ультразву-
а— 1-й день после операции; б — 7-й день после операции;
кового сверла не вызывает дополнительных повреждений.
Экспериментальные испытания установили, что ультразвуко-
вое сверло работает без применения давления. Наоборот, да-
Мы провели 799 экспериментов по разработке и испыта-
же незначительное добавочное давление по продольной оси
нию различных способов ультразвуковой сварки костей. Пер-
инструмента гасит ультразвуковые колебания и прекращает
вую группу составили опыты по соединению рассеченных
поступательное движение сверла. Это сверло работает абсо-
фрагментов лучевой кости кролика костным трансплантатом.
лютно безопасно и обладает большой проникающей способ-
Этот трансплантат смазывали тонким слоем циакрина, укла-
ностью, поэтому им можно накладывать отверстия вблизи
дывали на разъединенные отломки луча и приваривали уль-
кровеносных сосудов и нервных стволов. Сквозное просверли-
тразвуковой лопаткой. Рану предплечья зашивали наглухо
вание бедра кролика происходит за 15—20 с, бедренной кости
кетгутовыми швами. Иммобилизация лапки кролика в после-
собаки — за 25—30 с. Ультразвуковым сверлом можно проде-
операционном периоде не применялась. На контрольных
лывать отверстия под острым углом, просверливать изогну-
рентгенограммах развертывалась картина нормальной реге-
тые дугообразные каналы, что невозможно сделать ни элек-
нерации рассеченных костей. На 7-й день рентгеновский сни-
трической, ни ручной дрелью. Работа ультразвукового сверла
мок фиксирует процесс перестройки, происходящий в основ-
менее травматична, чем действие электрической или ручной
ных фрагментах луча. К 23-му дню отчетливо видна пере-
дрели. Термическое воздействие этого сверла на костную
стройка самого костного трансплантата, соединяющего отлом-
ткань менее выражено, чем при пользовании электродрелью
ки. Он начинает истончаться и включается в образующуюся
(рис. 57).
костную мозоль. На последующих рентгенограммах можно
Рис. 58.
Рис. 58. д — 150-й день после операции; е — 173-й день после операции, трансплантат пол-
иостью рассосался. Отломки лучевой кости срослись. Костномозговой канал вос-
в — 23-й день после операции; г — 48-й день после операции; становлен.


проследить постепенную перестройку трансплантата, и к дился открытый перелом локтевого отростка. На опилы лок-
150-му дню после операции от него остаются только отдель- тевого отростка наносили тонкий и несплошной слой циакри-
ные кусочки. К этому времени отломки луча уже соединены на. Отсеченный участок отростка укладывали на свое место
надежной костной мозолью. К 170—173-му дню процессы пе- и ультразвуковым волноводом производили остеосинтез.
рестройки заканчиваются и на рентгеновских снимках уже Внешнюю иммобилизацию не производили (Тимохина С. К.,
нет и следов трансплантата. Гистологические исследования 1970). Экспериментально было установлено, что припой, нане-
(Опарина Н. А., и Курпякова Л. Ф., 1970—1974) показали, что сенный несплошным слоем, не создает интерпозиции между
уже на 7-е сутки начинает образовываться костная мозоль. соединяемыми частями локтевого отростка.
Периост отломков утолщался, и в нем появлялись молодые К 7-му дню происходят активные восстановительные про-
костные балочки. Между трансплантатом и лучевой костью цессы, а к 2 нед отломки начинают соединяться новой костной
располагались фиброзные клетки. На 30-й день отломки луча тканью. Рассасывание и исчезновение припоя тем интенсив-
спаиваются эндостальной мозолью. К 60-му дню фрагменты нее, чем лучше кровоснабжение, поэтому оно быстрее проис-
лучевой кости соединены зрелой костной тканью. Трансплан- ходит у опила самой локтевой кости. На 30-й день локтевой
тат рассасывается и замещается собственной костной тканью отросток оказывается хорошо соединенным с локтевой костью.
реципиента (рис. 58). Таких экспериментов было проведе- С. К. Тимохина показала, что ультразвуковая сварка при
но -223. Во второй серии опытов (187 наблюдений) произво-
Рис. 59.
в — сварной костный конгломерат за-
мещен костной тканью реципиента
(180-й день после операции).




Рис. 59. Заполнение дефекта в лучевой кости кролика искусственной
биологически совместимая пластмасса). Костной массе при-
костью — ультразвуковым сварным конгломератом.
дают необходимую форму, и медленными движениями ульт-
а — 7-й день после операции; б — вокруг сварного конгломерата разрослась костная
развуковой лопатки образуют сварной конгломерат, искусст-
ткань (30-й день);
венную костную ткань (Поляков В. А., Чемянов Г. Г., 1966).
Рентгенологическое исследование показало медленное рас-
отрывных переломах дает прочное соединение фрагментов.
сасывание искусственного сварного конгломерата и замеще-
Сварной шов не препятствует прорастанию регенерирующей
ние его вновь образующейся костной тканью. Процесс прора-
ткани, и он постепенно замещается элементами нормальной
стания конгломерата происходит относительно долго. Но к
костной мозоли.
180-му дню следов костного конгломерата на рентгеновских
Нами было проведено 230 опытов по заполнению дефектов
снимках обнаружить не удается, он полностью замещен соб-
в костях сварным ультразвуковым конгломератом. Этим спо-
ственной костной тканью реципиента (рис. 59). На гистологи-
собом удается восстановить целость и диафиза и суставного
ческих препаратах костей этой серии экспериментов установ-
конца кости. Эксперименты состояли в резекции 2,5—3,5 см
лено, что припой в конгломерате начинает прорастать клеточ-
диафиза лучевой кости или какого-либо из суставных концов.
но-волокнистой тканью на 7-й день после операции.
Материал для воссоздания костной ткани приготовляют
Через 2 нед происходит врастание костных балочек в кон-
из костной щебенки или муки, полученных размалыванием
гломерат. Эти балки идут со стороны дна и боковых отделов
аутотрансплантатов или консервированного костного мате-
ложа. К 21-му дню перестраивается костная щебенка, входя-
риала. Эту костную муку или щебенку засыпают в дефект
щая в конгломерат. Она подвергается рассасыванию, и на ее
диафиза или суставного конца кости. Щебенку заливают не-
основе откладывается молодая костная ткань реципиента.
большим количеством жидкого припоя (циакрин или другая
На 70-й день сварной конгломерат полностью замещен кост-
Рис. 60. Перестройка искусственного сварного конгломерата,
Рис. 60.
а — начало прорастания сварного костного конгломерата клеточно-волокнистой
тканью (7-й день после операции); б— костные балки врастают в сварной конгло- в — костная щебенка конгломерата рассасывается и появляется молодая костная
мерат (14-й день);
ткань реципиента (21-й день); г — сварной конгломерат замещен зрелыми костными
балками (70-й день после операции).

ными балками. Эти балки состоят из зрелой костной ткани,
стия в костях черепа, позвоночника, в бедренных, болыпебер-
они сливаются друг с другом и заполняют полость бывшего
цовой и плечевой костях ультразвуковым конгломератом
дефекта. Вновь образованная костная ткань по своим морфо-
(75 операций). Особенное значение имеет ультразвуковое за-
логическим признакам не отличается от обычной (рис. 60).
крытие дефектов в костях черепа, так как известно, что они
Еще в 1973 г. мы начали закрывать трепанационные отвер- после повреждения не регенерируют.
Рис. 61. Искусственный
Ультразвуковая сварка дает возможность заполнить де- сварной трансплантат
фект, воссоздать разрушенную или резецированную часть верхнего конца бедра,
созданный ультразвуко-
диафиза или суставной конец кости. Метод позволяет созда-
вой сваркой из костной
вать не только искусственную костную ткань во время опера- щебенки (для клиниче-
ции. Пользуясь им, можно готовить костные сварные тран- ского применения).
сплантаты нужных размеров и формы.
Искусственные костные трансплантаты были нами созда-
ны и использованы в 163 опытах (Поляков В. А., Чемя-
нов Г. Г., Галушко В. Б., 1972). У экспериментальных живот-
ных резецировали участок лучевой кости размерами 2—3 см.
Дефект заполняли заранее приготовленными сварными
трансплантатами — трубчатыми (64 опыта) и дырчатыми
(99 опытов). Сварные трансплантаты соединялись с основны-
ми фрагментами лучевой кости ультразвуковой сваркой.
Рентгеновские снимки и морфологические препараты сви-
детельствовали о постепенном рассасывании искусственных
сварных костных трансплантатов и замещении их регенери-
рующей костной тканью.
Полное замещение трансплантата на рентгеновских сним-
ках происходит к 400-му дню. К этому сроку наступают пере-
стройка трансплантата и восстановление костномозгового
канала в регенерате. Наиболее активно процессы рассасыва-
ния и замещения идут в дырчатом трансплантате, медленнее—
в трубчатом. Особенно долго эти явления продолжались в
сплошном костном конгломерате.
Изменяя величину костной щебенки, количество и харак-
тер жидкого припоя, можно до известной степени управлять
скоростью рассасывания и замещения сварного ультразвуко-
ножа при иссечении рубцов, освобождении концов основных
вого шва, сплошного костного конгломерата и костных
фрагментов несросшихся костей, а ультразвуковой пилой ат-
трансплантатов.
равматично вскрыть заросшие костномозговые каналы. При
Мы разработали технику изготовления и больших сварных
костной пластике ложного сустава ультразвуковая сварка обе-
костных трансплантатов для применения в клинической прак-
спечивает фиксацию трансплантата или создание искусствен-
тике (рис. 61).
ной костной ткани для соединения несросшихся концов.
Ультразвуковой сваркой можно создавать искусственные
Пластичность и прочность ультразвукового костного конг-
суставные поверхности при операциях артропластики любых
ломерата дала основания перейти к ультразвуковой пломби-
суставов, как крупных, так и суставов позвоночника, кисти и
ровке зубов, заполнению дефектов в зубах и их сварке. Эти
стопы. После разделения сросшихся или деформированных
опыты были начаты нами в 1970 г. (В. А. Поляков, А. И. Ко-
суставных поверхностей с помощью костной щебенки и циак-
валева).
рина мы можем придать суставным концам необходимую фор-
Известно, что при любых современных методах пломбиров-
му, восполнить имеющиеся дефекты в суставных концах и из
ки зубов между вводимым пломбировочным материалом и
костной муки как бы наварить новую гладкую суставную по-
обработанной полостью зуба остается щель. Эта щель, не-
верхность. Со временем она замещается регенерирующей
смотря на свои крайне незначительные размеры, может стать
тканью, выполняющей функцию хрящевого покрова. Воссоз-
причиной возобновления кариозного процесса, расшатывания
дание сухожильно-связочного аппарата облегчается тем, что
пломбы и ее выпадения. Ультразвуковая сварка обеспечивает
ультразвуковыми колебаниями удается прочно приварить
проникновение пломбировочного материала в обработанные
вновь образованные связки или перемещенные сухожилия.
стенки полости, что предупреждает образование каких-либо
Если переломы осложняются образованием ложного суста-
щелей между пломбой и зубом (рис. 62).
ва, мы можем использовать преимущества ультразвукового
На фантомных зубах нами произведена ультразвуковая
пломбировка кариозных полостей и сварка зубов в 285 слу-
Рис. 62. Ультразвуковая плом- чаях. Пломбировку и сварку осуществляли различными мате-
бировка фантомного зуба.
риалами. Широко использовались костная мука и костная ще-
бенка. Запломбировано 158 зубов у собак. Наиболее удачным
материалом оказалась костная мука. После ультразвуковой
сварки она образует прочную пломбу, выдерживающую сжа-
тие в 850—870 кг/см2. По цвету така'я пломба почти не отли-
чается от обычного цвета зубов. Между сварной пломбой и
стенкой зуба нет вредного пространства. Ультразвуковая
пломбировка и сварка зубов открывает принципиально новые
перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Удостоверившись в безопасности и биологической целесо-
образности ультразвуковых хирургических методов, мы нача-
ли с 1967 г. использовать их при операциях на людях. В на-
стоящее время наша клиника располагает опытом 1596 таких
операций.
Ультразвуковые методы были применены для остеосинтеза
сломанных фрагментов ключицы, локтевых отростков, костей
предплечья, при переломах надколенника, костей голени, лож-
ных суставах верхних и нижних конечностей. Типичная опера-
ция у л ь т р а з в у к о в о г о остеоси нтеза производи-
лась следующим образом: после проведения необходимого
обезболивания ультразвуковым ножом рассекали мягкие тка-
ни и открывали доступ к сломанным костям. Отломки уста-
навливали в правильном положении, и на каждый из них на-
носили тонкий слой жидкого припоя. Имеющиеся щели между
Pfic. 63. Ультразвуковой остео-
костями заполняли мелкой костной щебенкой. Места соедине-
синтез «стык в стык».
ния костей озвучивали с помощью плоской лопатки ультра-
звукового волновода. Происходила быстрая и достаточно
прочная сварка костных фрагментов. При ультразвуковом
остеосинтезе в костях не оставляли никаких инородных те т
(винтов, гвоздей, штифтов, пластинок), которые потом при-
шлось бы удалять (рис. 63).
Особые преимущества ультразвуковой остеосинтез имеет
при многооскольчатых или раздробленных переломах.
Я С 5 4 Л6Т> по т пила с
чятьтй °пРпЛп '' - ?У Диагнозом: открытый многоосколь-
чатыи перелом правой лучевой кости и перелом правой локтевой кости в
нижней трети. Отломки локтевой кости удалось фиксировать пластинкой
та ня м™ пМЯ К°СТЬ на *есте пеРелома была так размозжена и разби-
та на мелкие осколки, что фиксировать их какой-либо металлической кон-
струкцией не представлялось возможным. Полость между отломками лу-
™Т™Т,К°СТНОЙ ЩббеНКОЙ' ВСТЗВЛен ОДИН ™„кийДУ трансплантат Уи
ультразвуковым волноводом произведена сварка их в единый костный
конгломерат. Он соединил основные фрагменты сломанной лучевой кос™

Операции по поводу ложных суставов также производи-
лись с помощью ультразвукового инструментария Рубцы и
фиброзная ткань между несросшимися отломками иссекали
Ультразвуковая сварка представляет собой сегодня луч-
ультразвуковым ножом. Освобожденным от рубцов основным ший способ заполнения полостей в костях после удаления опу-
фрагментам костей ультразвуковой пилой придавалась нуж-
холей. 10/ХП 1969 г. нами были сделаны две операции
ная форма, и они устанавливались в правильном соотношении. ультразвуковой сварки детям.
Выпиливали аутотрансплантат и укладывали в подготовлен-
У б о л ь н о й Г., 5 лет, была резецирована часть левой лучевой кос-
ное костное ложе, соединяя основные фрагменты несросшихся
ти, пораженная остеобластокластомой. Образовавшаяся костная полость
костей. Щели между трансплантатом и костным ложем запол- размерам 3,5X1,5 см заполнена мелкой костной щебенкой. Добавлено не-
няли мелкой костной щебенкой, смоченной припоем. Ультра- большое количество жидкого припоя, и костная щебенка сварена в единый
звуковым волноводом трансплантат сваривался, прочно соеди- костный конгломерат.
Б о л ь н о й ' А . , 12 лет, была произведена частичная резекция правой
няясь с основными отломками костей. В показанных случаях
плечевой кости в верхней трети, пораженной остеобластокластомой. При
можно комбинировать ультразвуковую сварку с предвари- удалении опухоли произошел перелом истонченной кортикальной пластин-
тельным соединением трансплантата и костных отломков ме- ки плеча. Образовалась костная полость размером 7X4 см, влажная, выде-
таллическими винтами или проволокой. При дефектах в кос- ляющая кровь в небольшом количестве! В костномозговой канал плеча
введены два костных трансплантата. Пространство между ними и остав-
тях после их повреждения или заболевания ультразвуковая
шаяся свободной часть полости заполнены мелкой костной щебенкой, смо-
сварка дает возможность создать искусственную костную ченной жидким припоем. Лопаткой ультразвукового волновода щебенка и
ткань из костной стружки или щебенки. Материалом для трансплантаты сварены в единый костный конгломерат.
стружки или щебенки могут служить свежий или консервиро-
Послеоперационный период у двух юных пациенток про-
ванный костный трансплантат или кусочки костей, взятые у
текал без осложнений. Было обращено внимание на то, что
больного. В этих случаях полость в кости или дефект в ней
девочек совсем не беспокоили боли, обычные в послеопераци-
смачивают небольшим количеством жидкого припоя и запол-
онные дни. В связи с этим высказывалось предположение, что
няют мелкой щебенкой или стружкой. Щебенку сваривают в
ультразвуковая сварка, возможно, обладает некоторым обез-
единый костный конгломерат, которому придают нужную фор-
боливающим свойством. Отдаленный результат этих операций
му. Этот костный конгломерат в дальнейшем подвергается
был отличным.
перестройке и замещается собственной костной тканью боль-
Особый интерес представляет возможность заполнить по-
ного. В клинике оперировано 48 человек с ложными сустава-
лости в костях, образовавшиеся в результате гнойно-некро-
ми (39 мужчин и 9 женщин).
тических процессов.
Ложные суставы плечевой кости были оперированы у
5 больных, на обеих костях предплечья — у 4, на одной кости Б о л ь н о й А. М., 23 лет, поступил в клинику с диагнозом: остеомие-
предплечья — у 10, на бедре — у 2, на большеберцовой кос- лит метаэпифизарной части левой большеберцовой кости. При операции об-
ти— у 25 больных. В одном случае сделана операция по пово- наружена полость размером 6X3,5X4 см, доверху наполненная густым се-
ровато-желтым гноем. Гной удален. При последующем бактериологическом
ду ложного сустава ключицы и у одного — ладьевидной кости. исследовании гноя обнаружены золотистый и гемолитический стафилококки.
Хорошие результаты получены у 44 больных, неудовлетвори- Стенки полости выскоблены острой ложкой и обработаны ультразвуковым
тельные—у 4. волноводом. Полость заполнена мелкой костной щебенкой и ультразвуко-
вым волноводом сварена в единый конгломерат. Послеоперационное тече-
ние гладкое, рана зажила первичным натяжением. Отдаленный результат
Б о л ь н о й У., 31 года, тяжелые множественные повреждения полу- и в этом наблюдении был отличным.
чил 12/VI 1968 г., попав под электропоезд. Поступил повторно с ложным
Ультразвуковая сварка обеспечивает заполнение дефекта
суставом левой локтевой кости. Под внутрикостной анестезией 4/ХП 1969 г.
на суставных поверхностях костей. Мы воспользовались ею
открыт доступ к месту бывшего перелома левой локтевой кости. Осторож-
но выделены основные фрагменты, которые не срослись. Концы отломков при операциях по поводу болезни Кенига, частичных дефек-
локтевой кости подвижны, уголщены, окружены фиброзной рубцовой тканью,
тах суставных концов после переломов и резекций.
. склерозированы. Рубцы иссечены. Фрезой вскрыты задние стенки концов
Возможность наварить с помощью ультразвуковых коле-
фрагментов локтевой кости таким образом, чтобы образовалось как бы не-
баний новую суставную поверхность была применена нами
глубокое костное «корытце». Примерно в середине его проходит щель
ложного сустава. при операциях артропластики.
В образованное костное ложе погружен тонкий костный консервиро-
ванный трансплантат, вокруг которого размещены мелкие кусочки кости Б о л ь н о й С. Т., 17 лет, поступил с анкилозом правого коленного
(«костная щебенка»). К ним добавлено небольшое количество кусочков сустава в порочном положении после перенесенного гнойного гонита.
аутокости, полученных при формировании костного ложа. Трансплантат и 18/VI 1970 г. произведена операция ультразвуковой артропластики: уль-
костная щебенка смочены жидким припоем — циакрином и ультразвуковым тразвуковым ножом открыт доступ к правому коленному суставу. Произ-
волноводом. Вся эта масса сварена в единый костный конгломерат. Оба ведено пластическое удлинение сухожилия четырехглавой мышцы. Ультра-
основных фрагмента локтевой кости оказались прочно соединенными свар- звуковой пилой отсечен приросший к бедру надколенник. Его раневая по-
ным костным тсансплантатом. Послеоперационное течение без осложнений.
верхность заглажена напильником, и на нее наварен гладкий слой из ко- Во 2-й серии опытов на 26 кроликах исследовали особен-
стной муки. Разделены сросшиеся суставные концы бедра и болыыеберцо- ности течения открытых инфицированных переломов костей
вой кости. Им придана необходимая форма. На мыщелки бедра ультра-
после хирургической обработки раны ультразвуковым ножом
звуковым волноводом наварен слой из костной муки, сделавший мыщелки
и ультразвуковой сварки костей с помощью трансплантатов.
гладкими. В суставном конце болыпеберцовой кости образовано углубле-
ние, заполненное костной мукой. Произведена сварка, создавшая новую Открытые инфицированные переломы воспроизводили хи-
гладкую суставную поверхность. рургическим путем. Мы получали стандартные открытые по-
Б о л ь н а я К., 39 лет, поступила с анкилозом правого коленного сус-
вреждения диафиза лучевой кости с типичным стоянием сло-
тава после внутрисуставного перелома 14/111 1974 г. Оперирована
манных фрагментов и с одинаковой степенью загрязнения
20/XI 1975 г. Разрезом Пайра вскрыт правый коленный сустав. Разъедине-
(30 мг земли).
ны костные и фиброзные сращения между суставными концами бедра и
большого берца. Суставного хряща ни на бедренной, ни на большеберцовой Первичная хирургическая обработка производилась через
кости нет. В месте расположения менисков имеется грубая бесформенная 24 ч после травмы.
фиброзная ткань. Крестообразные связки отсутствуют. Ультразвуковой пи-
Через сутки после травмы на месте загрязнения раны от-
лой и долотами сформированы новые суставные поверхности на бедре и
мечались выраженный отек и гиперемия тканей.
большеберцовой кости. Эти поверхности смазаны тонким слоем циакрина
и на них нанесен порошок костной муки. Ультразвуковым волноводом об- Гнойное отделяемое ран всех кроликов брали для изуче-
разованы искусственные суставные поверхности нового коленного сустава. ния бактериальной флоры, ее состава, роста и т. д.
Диастаз между ними равен 1 см. Из лавсановой трубки созданы передняя
Закончив хирургическую обработку и остеосинтез, с по-
и задняя крестообразные связки, внутренняя и наружная боковые. Послой-
верхности ран вновь брали содержимое для изучения микроб-
ными швами сустав закрыт наглухо. Послеоперационное течение гладкое.
Рана зажила первичным натяжением. Через 40 дней начата разработка ной флоры. Раны послойно зашивали наглухо и закрывали
движений: объем разгибания увеличился до угла в 180°, сгибания — до марлевыми валиками, фиксированными швами.
140°.
В послеоперационном периоде в течение 5 дней раз в сут-
ки животным вводили внутримышечно раствор пенициллина
(250000 ЕД) и стрептомицина (50000 ЕД). У некоторых жи-
IV
вотных развивались нагноения ран, остеомиелиты и сепсис.
В 1-й серии опытов пало 8 кроликов, во 2-й — 3.
Известно, что особенно сложную задачу представляет со-
бой лечение открытых инфицированных переломов костей и У животных 1-й серии опытов нагноение ран и развитие
повреждений суставов. остеомиелита наступало раньше (на 15—20-й день), чем у
Трудность лечения открытых повреждений заключается в животных 2-й серии (20—30-й день). Гнойное отделяемое ран
том, что борьба с инфекционным началом хирургическими было обильным, густым, сливкообразным, с гнилостным запа-
способами и лекарственными препаратами все еще недоста- хом. Выраженный отек и воспалительные явления распрост-
ранились далеко за пределы раны на плечо и кисть.
точно эффективна.
И антибиотики, и ферменты, и другие медикаментозные У животных 2-й серии опытов воспалительные явления бы-
препараты не дали возможности добиться хороших результа- ли менее выражены, они ограничивались только пределами
сов при длительной отсрочке хирургической обработки ран. раны. Раны отделяли умеренное количество жидкого гноя.
Оказалось, что задержать естественный раневой процесс на При нагноении раны и развитии остеомиелита отмечались
сколько-нибудь продолжительный срок не удается. некоторые различия в общеклинических показателях. У кро-
Основываясь на антимикробном и противовоспалительном ликов 1-й серии температурная реакция, учащение дыхания и
действии ультразвука, мы разработали и предложили в сердечных толчков были более выражены и более длительны,
чем у кроликов 2-й серии опытов.
1968 г. ультразвуковую хирургическую обработку ран, откры-
тых переломов костей и повреждений суставов. В ультразву- По-видимому, микробная флора раны в результате ультра-
ковой лаборатории было проведено экспериментальное изуче- звукового воздействия оказывалась менее активной, в связи
ние у л ь т р а з в у к о в о й х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т - с чем воспалительные явления носили более локальный ха-
к и и н ф и ц и р о в а н н ы х р а н (Поляков В . А., Чемя- рактер и не вызывали значительной общей реакции орга-
низма.
нов Г. Г., 1968). Нами поставлены опыты на 51 кролике в
2 сериях. Микробную флору изучали до первичной хирургической
В 1-й серии опытов на 25 кроликах изучали особенности те- обработки раны и тотчас же после нее. При осложнениях бы-
чения открытых инфицированных переломов костей после ло проведено исследование микрофлоры гнойных ран и остео-
миелитических очагов.
обычной хирургической обработки раны и остеосинтеза метал-
Различий в видовом составе микробной флоры у живот-
лическим штифтом.
ных обеих серий опытов не было. Можно было отметить отно-
сительную стерильность посевов, взятых с поверхности раны
и кости после первичной хирургической обработки ультразву-
ковым ножом и ультразвуковой сварки лучевой кости.
Посевы из гнойных ран и остеомиелитических очагов по-
казали, что у животных 2-й серии опытов преобладал рост
чистой культуры, преимущественно стафилококков, у живот-
ных 1-й серии — рост микробных ассоциаций.
Сравнение рентгенограмм животных 1-й и 3-й серий опы-
тов позволило установить некоторые различия. У кроликов
1-й серии после первичной хирургической обработки ран и
интрамедуллярного введения металлического штифта на 30-й
день отмечались периостальные разрастания со стороны лок-
тевой кости. По лучевому краю предплечья эти разрастания
были выражены менее интенсивно.
К 45—60-му дню на месте перелома видна костная мозоль.
Щель между отломками еще прослеживается.
У кроликов 2-й серии опытов после ультразвуковой сварки
костей с помощью трансплантата на 30-й день периостальные
разрастания были более выражены, чем у кроликов 1-й серии.
К 60-му дню была видна хорошо сформированная костная
мозоль на месте перелома.
Исследования показали, что первичная хирургическая об-
работка ран и открытых инфицированных переломов костей,
произведенная ультразвуковым ножом, и остеосинтез фраг-
ментов сломанных костей с помощью ультразвуковой сварки
обладают преимуществами по сравнению с обычной обработ-
кой ран и остеосинтезом металлическим штифтом.
Рис. 64. Ультразвуковая сварка раны сердца.
Ультразвуковая обработка ран и ультразвуковой остеосин-
а — левый желудочек сердца вскрыт ультразвуковым ножом; б — на рану сердца
тез способствуют значительному уменьшению микробной ин- наложен ультразвуковой сварной шов.
вазии. Гнойно-некротические процессы в мягких и костных
тканях носят локальный характер. Об этом кроме местных
Опыты ставили на кроликах и на Собаках. По количеству
изменений свидетельствует менее выраженная общая реакция
экспериментов в каждой серии они распределялись следую-
экспериментальных животных.
щим образом:
Уже в первые годы наших опытов с ультразвуком мы про-
1. Ультразвуковая сварка ран сердца
водили эксперименты по ультразвуковой сварке разнородных — 44
2. Ультразвуковая сварка сосудов — 30
тканей и с в а р к е в н у т р е н н и х о р г а н о в . Было заман-
3. Ультразвуковая сварка ран легкого — 63
чиво разработать такой метод соединения краев ран трахеи, 4. Ультразвуковая сварка ран щитовидной железы — 20
бронхов, легкого, сердца, печени, почек, желудка, кишок и т. д., 5. Ультразвуковая сварка ран печени — 75
6. Ультразвуковая сварка ран селезенки
который сделал бы ненужным наложение множества нитяных — 41
7. Ультразвуковая сварка ран желудка — 36
швов, обеспечил полный герметизм, быстроту и надежность.
8. Ультразвуковая сварка ран поджелудочной железы 0
Это казалось тем более важным, что хирургические швы, на- 9. Ультразвуковая сварка ран кишечника — 28
кладываемые на бронхи, печень, стенку кишки и т. д., несмот- 10. Ультразвуковая сварка ран почки — 58
ря на давность применения и многочисленность технических 11. Ультразвуковая сварка ран мочевого пузыря — 50
предложений, далеки от совершенства и трудоемки.
В процессе отработки методики было установлено, что свар-
От единичных экспериментов по сварке ран внутренних ор- ка паренхиматозных органов требует осторожных манипуля-
ганов мы перешли к планомерному изучению проблемы (По-
ций волноводом. Нужно очень легко прикасаться им к свари-
ляков В. А., Тимохина С. К., 1971).
ваемым тканям. Эксперименты на различных органах показа-
Рис. 66. Ультразвуковая сварка культи бронха.
Вверху — бронх заварен; внизу — виден просвет другого бронха.


кали всю толщу мышцы на передней стенке левого желудочка,
Рис. 65. Ультразвуковая сварка раны легкого.
вскрывали его полость и кровь фонтанировала в рану. Излив-
а — резекция части легкого; б — края раны легкого приведены в соприкосновение,
наложен ультразвуковой сварной шов.
шуюся кровь осушали. На края раны наносили тонкий слой
циакрина, их приводили в соприкосновение и ультразвуковым
ли, что режимы работы ультразвукового генератора, амплиту- волноводом края соединяли сварным швом (рис. 64).
да колебаний, частота и выходная мощность должны меняться У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н ы л е г к о г о . Под
в зависимости от консистенции и характера тканей. общим эфирным обезболиванием рассекали мягкие ткани и
Исходные (стандартные) параметры были следующими: вскрывали грудную полость. Легкое выводили в рану. Ультра-
питание установки от сети напряжения — 220 В, частота — звуковым ножом разрезали его ткань или производили резек-
50 Гц, рабочая частота — 26,5±0,5 кГц, мощность, потребляе- цию части легочной доли. На поверхность рассеченной ткани
мая акустическим узлом, — 30 Вт. наливали тонкий слой циакрина. Края легочной раны приво-
У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н ы с е р д ц а . Под дили в тесное соприкосновение. Осторожно и медленно по
глубоким эфирным наркозом производили левостороннюю свариваемым краям проводили звучащий ультразвуковой вол-
торакотомию и открывали доступ к сердцу. Вскрывали сердеч- новод, образуя сварной шов (рис. 65).
ную сорочку. Через верхушку сердца в бессосудистой зоне про- В некоторых экспериментах изучали ультразвуковую свар-
водили кетгутовую нить-держалку. Осторожным потягиванием ку культи бронха. Оказалось, что ультразвуковой шов надеж-
за эту нить и легким давлением пальцами на заднюю поверх- но закрывает рану бронха, обеспечивая полную герметичность
ность сердце выводили в рану. Ультразвуковым ножом рассе- (рис. 66).
Рис. 68. Ультразвуковая csapi а раны селезенки.
а — селезенка рассечена ультразвуковым ножом б — на рану селезенки наложен
ультразвуковой сварной шов.

Рис. 67. Ультразвуковая сварка раны печени.
а - гкань печени рассечена ультразвуковым ножом; б — на рану печени наложен шали. Рассеченные поверхности печени покрывали слоем ци-
сварной ультразвуковой шов.
акрина. Края раны смыкали и по ним медленно проводили
волновод. Наблюдение за сварным швом в течение 2—3 мин
давало возможность убедиться в его полной герметичности,
У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н печени и селе-
в отсутствии какого-либо кровотечения (рис. 67).
з е н к и . Под эфирным масочным наркозом производили сре-
Аналогичными были эксперименты по ультразвуковой
динную лапаротомию или брюшную полость вскрывали раз-
сварке раны селезенки. Так как селезенка у кролика длинная
резом в правом подреберье. Правую долю печени слегка вытя-
и тонкая, то она рассекалась от свободного края вдоль на
гивали в рану и фиксировали рукой через марлевую салфет-
протяжении 2,5—3 см (рис. 68).
ку. Переднюю поверхность печени рассекали ультразвуковым
У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н ж е л у д к а и к и-
ножом на протяжении 3—4 см глубиной 1—2 см. В этот мо-
ш о к. Все многообразные операции, производимые хирурга-
мент возникало значительное кровотечение, останавливаемое
ми на желудке и кишечнике, могут быть, как известно, сведе-
сближением краев раны и прижатием их пальцами. Рану осу-
Параметры ультразвуковой сварки ран желудочно-кишеч-
н ы - к 4 типичным методикам: 1) вскрытие просвета желудка
ного тракта следующие: интенсивность колебаний — от 1 до
или кишки с последующим ушиванием раны наглухо; 2) со-
5 Вт/см2; частота — от 26 до 30 кГц; амплитуда колебаний —
единение полости желудка и кишки с внешней средой, т. е. на-
40 мкм; время ультразвукового воздействия — от 25 до 35 с.
ложение свища; 3) наложение соустья между различными
Лопатка волновода при сварке проводилась под углом в 45—
отделами желудочно-кишечного тракта; 4) иссечение части
60° к плоскости лба (рис. 69, 70).
или полное удаление желудка, того или иного участка или
Животных начинали кормить уже в первые сутки после
отдела кишечника с последующим наложением анастомоза.
операции. Из 28 животных погибли два кролика: один — от
Наиболее важным техническим приемом в этих операциях
отравления эфиром, второй — от динамической непроходимо-
является наложение кишечного шва. Шов должен создавать
сти на 3-й сутки после операции.
полную герметичность непосредственно после наложения и на
Расхождения сварного шва желудка и кишечника не отме-
то время, которое необходимо для сращения рассеченных
чено ни разу. Гистологическое исследование показало, что
стенок кишки. Достигается это применением сложных швов,
сварной шов желудка и кишки превращается в тонкой и
накладываемых в два или три ряда. Такая операция предпо-
ровный рубец с небольшой инфильтрацией прилежащих
лагает достаточный опыт у хирурга, отработанные техниче-
ские навыки; она занимает много времени и требует напря- тканей.
Эксперименты продемонстрировали быстроту и надеж-
женного внимания, строгой последовательности, аккуратности,
ность ультразвукового сварного шва и анастомоза. Ультра-
расчета. Наложение шва на отечные стенки желудка или киш-
звуковая сварка ран желудочно-кишечного тракта оказалась
ки, при язвенных и Рубцовых изменениях, пенетрации, крово-
технически проще всех ныне принятых швов, накладываемых
течении представляет значительные трудности даже для опыт-
ного хирурга. хирургами на его отделы. Сварной шов обеспечивает прочное
соединение тканей с полной герметичностью полостей. Како-
Швы, наложенные на отечные и воспаленные стенки, про-
го-либо побочного действия ультразвуковые колебания на
резываются, разрывая серозный покров,- подслизистый и мы-
свариваемые ткани не оказывают.
шечный слои. Многорядный кишечный шов ведет к образова-
У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н п о ч к и. Ультразву-
нию значительного вала. Этот вал может сузить просвет на-
ковым ножом паренхиму почки рассекали на протяжении 1 —
ложенного соустья. При проколах иглой инфильтрированных
2 см и глубину 0,5—1,5 см. Обильное кровотечение прекраща-
и воспаленных стенок желудочно-кишечного тракта остаются
ли сдавлением краев раны и прижатием сосудистой ножки.
микроскопические отверстия. Они могут стать первопричиной
Рану осушали марлевыми салфетками и ее поверхность сма-
инфекционных осложнений, особенно при неблагоприятных
зывали циакрином. Края раны прижимали друг к другу и мед-
обстоятельствах: расширении желудка, парезе кишечника
и т. д. ленным проведением волновода образовывали ультразвуко-
вой сварочный шов. Он надежно соединял рассеченные части
Это и предопределило наши изыскания ультразвукового
почечной раны и тем самым останавливал кровотечение
шва желудка и кишок (Поляков В. А., Борисов Е. С., 1973).
Были проделаны опыты на 36 животных (32 кролика и (рис.71).
У л ь т р а з в у к о в а я с в а р к а р а н м о ч е в о г о пу-
4 собаки). Под эфирным наркозом срединно-верхним разре-
з ы р я . Производили нижнюю срединную лапаротомию. В ра-
.зом вскрывали брюшную полость. Из нее извлекали желудок
ну выводили мочевой пузырь, катетеризовали его и брали на
и кишечник. Кетгутовыми держалками фиксировали стенки
временные держалки. Полость мочевого пузыря вскрывали
желудка или кишки. Просвет желудка вскрывали на протяже-
разрезом длиной в 3 см. Края раны смазывали циакрином и
нии 3—5 см; кишку рассекали разрезом в 2—2, 5 см. Слизи-
приводили в соприкосновение друг с другом. Лопаточку
стую оболочку вскрытого участка смазывали 5% раствором
ультразвукового волновода устанавливали под углом в 30° и
йода. На рану желудка и кишечника накладывали кетгуто-
продвигали вдоль раны в течение 10—20 с. Образовывался
вый гемостатический шов через все слои (по типу шва Шми-
герметический сварной шов. В послеоперационном периоде
дена). Линию шва равномерно смазывали циакрином. Вдоль
состояние животных оставалось вполне удовлетворительным
этой линии проводили лопатку ультразвукового волновода
(Бояркина И. П., 1970) (рис. 72).
(в течение 25—35 с). Происходила ультразвуковая сварка.
При гистологическом исследовании тканей оперированного
Образовавшийся сварной шов и желудка и кишечника был
мочевого пузыря в первые дни после операции на препаратах
полностью герметичным. Он не сужает просвет анастомоза.
виден ровный клиновидный дефект с узкой полоской некроти-
На стенках желудка и кишки не обнаруживалось никаких
.патологических изменений. зированных клеток по краю дефекта. В поздние сроки проис-
Рис. 69. Ультразвуковой
анастомоз, наложенный
на петлю тонкой кишки.




Рис. 71. Ультразвуковая
сварка ран почки.
Рис. 70. Ультразвуковая
а — почка рассечена ультра-
сварка раны желудка. звуковым ножом; б — на ра-
«у почки наложен ультра-
звуковой шов.




Рис. 72. Ультразвуковой
шов раны мочевого пу-
зыря.
разрушения тромба без рассечения стенки сосудов, изучить
ходит полное восстановление слизистой оболочки мочевого
изменения в сосудах от действия ультразвуковых колебаний.
пузыря и прилежащих к ней слоев (Курпякова Л. Ф., 1972).
Поставлено 107 экспериментов по разрушению тромбов на
Осложнения, которые мы наблюдали, носили местный ха-
стекле и в сосудистом препарате (Поляков В. А., Тимохи-
рактер и заключались в возникновении воспалительных яв-
на С. К., 1970). У забитого животного из полости сердца брали
лений, нагноениях кожи и в межфасциальных пространствах. 3
кровь и распределяли ее по пробиркам по 2 см в каждой.
Они были связаны с вторичным инфицированием ран у от-
Через 30 с, 1, 2, 3, 4, 5, 24, 25, 26, 27, 28, 29 ч тромбы осторож-
дельных животных.
но извлекали из пробирок и помещали на чашку Петри. В тол-
Таким образом, принципиально новый метод — наложение
щу тромба вводили звучащий ультразвуковой волновод. Под
ультразвукового сварного шва — дает возможность восста-
действием ультразвуковых колебаний происходит мгновенное
новить непрерывность внутренних органов — как полых, так
разрушение тромба. Он как бы тает, превращаясь в жидкость,
и паренхиматозных. Правильно наложенный сварной шов
разбрызгиваемую волноводом. Эта пенистая жидкость содер-
обеспечивает герметичность и останавливает кровотечение из
жит большое количество мелких пузырьков газа. Измерение
поврежденного органа. Ультразвуковой сварной шов не по-
температуры в момент разрушения тромба показало, что тем-
вреждает ткани, не оказывает местного и общего вредного
пература при разрушении тромбов возрастает незначительно.
влияния. Регенеративные процессы происходят нормально.
Если начальная температура сгустка была равна 15°С, то
после полного разрушения его в течение 40 с она поднимается
VI только до 23°С (рис. 73).
В следующей серии экспериментов брали препараты аор-
Тромбоз магистральных сосудов является серьезным
ты, яремных и полых вен кроликов и собак. Просветы этих
осложнением многих заболеваний, при которых консерватив-
сосудов заполняли тромбами; вводили звучащий волновод и.
ное лечение не всегда предупреждает трагический исход. Хи-
подвергали тромб быстрому и полному разрушению. Для того
рургическое лечение тромбоза часто оказывается сложным,
чтобы не рассекать стенку тромбированного сосуда, мы раз-
связанным с целым рядом трудностей, опасностей и ослож-
работали специальный тонкий волновод, диаметр рабочей
нений. Только свежий тромб свободно обтурирует просвет
части которого был не больше иглы для внутривенного вли-
сосуда. Через 6—12 ч он оказывается соединенным с интимой
вания. Тромбированный сосуд вначале пунктируют иглой, а
сосудистой стенки. Это спаяние постепенно увеличивается, и
затем через пункционное отверстие вводят рабочую часть но-
тромб становится трудно удалимым. Чем больше патологиче-
вого волновода. Такое минимальное повреждение стенки сосу-
ски изменена стенка сосуда, тем быстрее происходит спаяние
да предупреждает кровотечение в послеоперационном периоде
тромба и тем оно прочнее. Поэтому простое рассечение сосуда
и вторичные послеоперационные тромбозы. Отверстие, произ-
может вести к свободной эвакуации только свежего тромба.
веденное иглой, служит для последующего вымывания из
Спустя тот или иной срок тромбоэктомия превращается в
просвета сосуда жидкой крови, образующейся в результате
технически сложную операцию, требующую специального ин-
ультразвукового воздействия на тромб.
струментария для разрушения и извлечения тромба, обтури-
Специальный сосудистый волновод испытан в опытах на
рующего кровеносный сосуд. Манипулирование этими инстру-
51 животном. Под местной анестезией 0,25% раствором ново-
ментами может привести к незамеченным повреждениям
каина в стерильных условиях обнажали и перевязывали ярем-
сосудистой стенки, сводящим на нет благоприятный резуль-
ную вену кролика двумя лигатурами на расстоянии 2 см друг
тат операции. Сосудистая петля, вакуум-отсос, ложка, кате-
от друга. По яремной вене наносили серию ударов для обра-
тер и другие приспособления не всегда освобождают артерию
зования тромбов.
или вену от тромботических масс.
На следующие сутки производили операцию ультразвуко-
Мы разработали и предложили ультразвуковое разруше-
вого разрушения тромба. Для этого вновь открывали рану и
ние тромбов (Поляков В. А., Тимохина С. К., 1970). Еще в
обнажали перевязанный участок сосуда. Стенку сосуда пунк-
начале наших экспериментов в 1965 г. мы обратили внимание,
тировали иглой. Через пункционное отверстие в тромб суточ-
что ультразвуковые колебания не оказывают гемостатическо-
ной давности вводили звучащий сосудистый волновод. Спу-
го эффекта. Наоборот, ультразвуковой волновод, введенный в
стя 10—12 с после ультразвукового воздействия тромб полно-
толщу кровяного сгустка, полностью разрушает его, превра-
стью разрушался. Сосуд промывали физиологическим рас-
щая в жидкую кровь. Было необходимо провести специальные
твором с добавлением гепарина. Пункционное отверстие в
опыты для выяснения механизмов и скорости разрушения
сосуде закрывали сварным ультразвуковым швом. После этого
тромбов разных сроков существования, отработать методику
Рис. 73. Разрушение кровяного тромба ультразвуковым волноводом.
а — кровяной тромб на чашке Петри; б — ультразвуковой волновод введен в массу
кровяного сгустка; в — тромб полностью разрушен.



снимали лигатуры, выключавшие сосуд. Он наполнялся кро-
вью, и кровообращение в нем восстанавливалось.
Нам удалось установить, что ультразвуковая энергия с
частотой колебания 26 кГц разрушает тромбы разных сроков
образования — от свежих до 10-суточных. Разница темпера-
ратур, возникающая при разрушении тромба, не превышает
5—8°С и зависит от времени воздействия. Специальный сосу-
дистый волновод, разработанный и испытанный нами, позво-
ляет разрушать тромбы в просвете кровеносного сосуда, не
прибегая к его рассечению. Таким же способом можно очи-
щать сосуды от атероматозных наложений и от некоторых дру-
гих образований, поражающих сосудистую стенку (рис. 74).

VII
В наше время впервые появилось противоречие между
уровнем теоретического развития науки, достижениями тех-
ники и практическим оснащением хирургов при производстве
различных операций. Одним из средств разрешения этого про-
Рис. 74. Разрушение кровяного тромба сосудистым волноводом. Рис. 74.
а — я р е м н а я вена кролика перевязана и частые удары по ней вызвали ее закупорку г — кровеносный сосуд п р о м ы т изотоническим раствором хлорида н а т р и и с гепари-
тромбом; б — тромбированная вена пунктирована и в образовавшееся отверстие ripo- ном; д — отверстие в стенке сосуда закрыто сварным ультразвуковым швом;
лабирует тромб; в — в отверстие на кровеносном сосуде введен волновод, при по- е — лигатуры сняты, кровообращение в яремной вене восстановлено.
мощи которого производится разрушение тромба внутри сосуда ультразвуковыми
колебаниями;

ние кислорода в тканях, могут очистить кровеносные сосуды
от атероматозных наложений. Они создают неблагоприятные
тиворечия и явилось предложение использовать ультразвуко-
условия для жизнедеятельности и размножения микроорганиз-
вые колебания для резки и соединения тканей во время хи-
мов, обладают некоторыми обезболивающими свойствами.
рургических вмешательств. Ультразвук обладает рядом
Все это содействует нормализации трофических процессов,
свойств, оказывающих положительное влияние на биологиче-
протекающих в тканях, более гладкому заживлению ран.
ские системы и процессы, происходящие в них.
Влияя на кристаллизацию и растворение биологических жид-
Ультразвуковые колебания изменяют скорость диффузии
костей, ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию
жидкостей, уменьшают вязкость крови и улучшают кровооб-
костной ткани. Таким образом, ультразвуковые хирургические
ращение. Они также разрушают тромбы, повышают напряже-
Лекция двенадцатая
методы оказывают положительное воздействие на ткани, био-
логические системы и организмы в целом.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОБЪЕМ
Применение ультразвуковых оперативных методов в трав-
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ
матологии и хирургии, начатое нами в 1964 г. (В. А. Поляков,
Г. Г. Чемянов, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов), дало возмож- НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
ность рассекать и соединять кости, мягкие ткани, внутренние СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ
органы грудной и брюшной полостей. Ультразвук оказался
принципиально новым, универсальным методом хирургиче-
ского воздействия на разнообразные ткани, органы и системы.
Он имеет биологические основания найти широкое примене-
ние в травматологии и ортопедии, в разных разделах хирур-
гии, в стоматологии, онкологии и т. д., т. е. во всех разделах
Действие ракетно-ядерного оружия в большом современ-
медицины, где врач, помогая больному, вынужден разрезать
ном городе может привести к массовому поражению людей.
и соединять его ткани.
Поэтому медицинская служба Гражданской обороны (ГО)
Но ультразвуковые хирургические методы еще далеки от
должна быть готова к одновременному поступлению постра-
совершенства. Они не свободны, как и любой другой хирурги-
давших в больших количествах. Медицинская служба вообще
ческий способ, от опасностей, осложнений и ошибок. Необхо-
и хирургические подразделения ее в частности должны будут
димы дальнейшее усовершенствование и автоматизация уль-
в несколько дней или недель выполнить ту титаническую ра-
тразвуковой аппаратуры и инструментария, поиски новых ре-
боту, которую в прошлые войны медицинские учреждения
шений ряда технических и медицинских задач.
фронта и тыла осуществляли на протяжении ряда лет.
Однако уже и теперь ультразвук, его свойства и особенно-
Решение этой задачи невозможно без изменения принци-
сти воздействия на ткани вооружили оперирующих хирургов
пов, лежавших ранее в основе организации и деятельности
тем инструментом, который более соответствует современным
медицинской службы. Иными словами, принципы организации
возможностям техники, нежели старый скальпель, пила и тра-
необходимо теперь привести в соответствии с новыми требо-
диционная игла с двойным ушком.
ваниями жизни. В условиях ракетно-ядерной войны лечебно-
эвакуационное обеспечение пострадавших строится в виде
двухэтапной системы. В этом заключается отличие медицин-
ской службы ГО от всего, что имелось в прошлом. Такая
организация, естественно, меняет хирургическую тактику при
оказании помощи пострадавшим. Организация и объем хи-
рургической работы в отряде первой медицинской помощи
(ОПМ) и в медицинских учреждениях больничной базы име-
ют ряд особенностей. Эти особенности обусловлены специфич-
ностью условий, возникающих при действии современных
средств защиты и нападения.
Ракетно-ядерное оружие резко меняет структуру потерь.
В этой структуре первое место будут занимать термические
поражения; появятся множественные и сочетанные поврежде-
ния; увеличится число травм черепа, груди и живота, перело-
мов позвоночника и таза, сдавлений мягких тканей. Повреж-
дения конечностей в виде закрытых и открытых переломов
костей, ран и ушибов также составят значительное число.
Ионизирующая радиация, проявляющаяся при взрывах
ядерных бомб, осложнит обычное течение травм. Возникнут
так называемые комбинированные радиационные поврежде-
ния, т. е. обычные виды травм, но текущие на фоне лучевой

<<

стр. 5
(всего 6)

СОДЕРЖАНИЕ

>>