<<

стр. 12
(всего 17)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

начинается с ядра, в котором наступает растрескивание и
разделение студенистой массы на различное число сво-
бодно лежащих в полужидкой среде фрагментов. Теряются
гидрофильные свойства студенистого ядра, и оно не может
амортизировать нагрузки на позвоночник и симметрично
распределять давление на различные участки фиброзного
кольца и замыкательные пластинки тел позвонков.
Классическая структура фиброзного кольца — плотная
фиброзная ткань, не набухающая при пропитывании во-
дой,— имеется лишь в переднебоковой части межпозвоноч-
ного диска. Задняя часть напоминает студенистое ядро и на-
бухает при водном пропитывании. При воздействии раз-
личных травматических факторов происходит перемеще-
ние ядра назад и выпячивание фиброзного кольца.
Фиброзное кольцо имеет слабое место сопротивления в
каждой заднебоковой точке, где структура его резко меня-
ется и где обычно появляются боковые грыжи, вначале сос-
тоящие только из боковых частей фиброзного кольца. Дру-
гая слабая точка фиброзного кольца, образующаяся в резуль-
тате его сужения, расположена сзади и медиально, где
наблюдаются парамедиальные грыжевые выпячивания. В
дальнейшем, в результате разрыва фиброзного кольца мо-
жет происходить массивное выпадение студенистого ядра в
заднебоковом или заднемедиальном направлении с соот-
ветствующей клинической симптоматикой.
С течением времени как в подверженном дегенератив-
ным изменениям студенистом ядре, так и в выпавшей его
части происходят процессы фибролизации, оссификации и
кальцинации. Это приводит к сморщиванию и уплотне-
нию межпозвоночного диска со склеротированием кост-
ной ткани под гиалиновым слоем замыкательных пласти-
нок (в результате повышенного давления). На рентгеног-
рамме наблюдается снижение высоты межпозвоночного
диска. При этом образовавшиеся оссификаты могут приле-
гать к нервным корешкам, вызывая гибель части нервных
волокон и постепенный регресс болевого синдрома. В ре-
зультате снижения межпозвоночной щели и неравномерной
нагрузки на структурные элементы дугоотростчатых суста


335
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

BOB в них также происходят дегенеративные изменения
типа деформирующего артроза. Это приводит к сужению
суставной щели, склеротированию костной ткани под хря-
щевым слоем, внесуставному фиброзу, оссификации окру-
жающей ткани и постепенной анкилозирующей блокаде
сустава, не сопровождающейся болевым синдромом.
В позвоночном столбе имеются четыре сагиттальных
изгиба: шейный и поясничный лордозы, грудной и крест
цово копчиковый кифозы, которые смягчают толчки, полу-
чаемые верхними конечностями и туловищем, передавая их
по направлению к нижним конечностям, образуя «эласти-
ческие пружины», на которых балансируют грудная клетка
и голова, и допуская максимальную амплитуду движения в
шейной и поясничной областях. Этим и объясняется тот факт,
что грыжевые выпячивания наиболее часто образуются имен-
но на этих уровнях. В результате сокращения мышц плече-
вого пояса, межреберных мышц, мышц диафрагмы и жи-
вота давление в грудной и брюшной областях повышается,
они принимают часть нагрузки, приходящейся на грудной и
поясничный отделы позвоночника.
Позвоночник вместе с нервно мышечной системой и
системой кровообращения — единая биологическая функцио-
нальная система, моментально включающаяся в процесс реа-
гирования при любой болезни человеческого организма.
Биологическая функциональная система выполняет роль
«регулятора» функций внутренних органов и периферичес-
ких нервов тела человека. Если важный орган — позво-
ночник — поражается искривлением, остеохондрозом или
другой болезнью, то деятельность отдельных внутренних
органов и периферических нервов может оказаться недос-
таточной для полной реализации своих функций.
Среди причин, приводящих к нарушению внутрисустав-
ных взаимоотношений, следует прежде всего выделить де-
генеративные и дистрофические процессы как внутри су-
става, так и за его пределами (связки, сухожилия, мышцы).
Эти патологические состояния в клинике проявляются в виде
артроза суставов, спондилеза, остеохондроза позвоночника.
В мануальной медицине в позвоночнике выделяют его
функциональную единицу, так называемый двигательный
сегмент, который состоит из тел соседних позвонков,
диска, дуг с дугоотростчатыми суставами, остистых отро-
стков, связок и соответствующих мышц.
Нарушение функциональной целостности включает в
себя нарушение не только двигательного сегмента, но и

336
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

магистральных сосудов, находящихся в непосредственной
близости от данного сегмента.
Эффект мануальной терапии связан как с механичес-
ким, так и с мощным рефлекторным воздействием на че-
ловеческий организм.


ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЗВОНОЧНИКА
И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Патология позвоночника или суставов конечностей,
возникающая вследствие дегенеративного или воспалитель-
ного процесса, связана с поражением соединительной тка-
ни. При дегенеративном процессе в первую очередь пора-
жается хрящевая ткань, при воспалительном — на первый
план выступает экссудация плазмы и клеток в рыхлую со-
единительную ткань. Начавшиеся в хряще изменения являются
стимулом для дальнейшей пролиферации хондроцитов. В
результате анаэробного гликолиза при пролиферации хон-
дроцитов происходит накопление молочной кислоты, ко-
торая активизирует проникновение гиалуронидазы синови-
альной жидкости в хрящ и разрушение коллагена. Указан-
ные изменения приводят к нарушениям метаболизма синови-
альной мембраны, которая начинает вырабатывать меньше
синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается пита-
ние хряща и прилегающих костных тканей.
Факторами, способствующими развитию дегенератив-
ных процессов в позвоночнике, могут являться и различные
врожденные аномалии мезжпозвоночного диска.
При возникновении дегенеративных изменений в поз-
воночнике и суставах конечностей может иметь место
ухудшение кровообращения и в связи с этим преждевре-
менное развитие процессов старения. Способствующими
факторами являются травмы и микротравмы, особенно пов-
торяющиеся, которые могут также вызывать облитерацию
каналов, по которым проходят сосуды, проникающие в за
мыкательные пластинки тел позвонков.
Появление болевых ощущений и субъективных жалоб
при дегенеративных процессах в позвоночнике начинаются
поздно, из за отсутствия иннервации в межпозвоночных
дисках, в связи с чем первые клинические проявления забо-
левания могут возникать, когда диск уже разрушен напо-
2
ловину или даже на /з.
Вертеброгенная боль, или псевдорадикулярный синдром,
характеризуется ограничением подвижности дугоотростчато

337
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

го сустава, мышечным спазмом, а также ухудшением кро-
воснабжения сустава и окружающих тканей, что может
приводить к ранним и поздним формам дегенерации
межпозвоночного диска.
Признаки раннего повреждения межпозвоночного диска
и, как следствие этого, ограничение подвижности дугоот
росчатых суставов можно выявить при мануальной диагно-
стике.
Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои
особенности. Почти в каждое межпозвоночное отверстие
входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоноч-
ном канале и образующей пять продольных стволов. Ве-
нозный отток крови от спинного мозга осуществляется че-
рез внутренние и наружные венозные сплетения. Внутрен-
нее венозное сплетение образует две продольные сети,
имеющие между собой анастомозы в виде венозных ко-
лец, каждое из которых на границе между телом позвон-
ка и межпозвоночным диском входит в отдельные поз-
вонки. Внутреннее венозное сплетение связано с наруж-
ным с помощью базально позвоночных вен, проходящих
сагиттально через тела позвонков.
В венах спинного мозга нет венозных клапанов, они
не окружены мышцами. Вследствие этих анатомических
особенностей в позвоночном канале происходит постоян-
ный застой венозной крови, замедляется удаление продук-
тов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков.
Это объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при
приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия
шейных и брюшных вен и резко затрудняется венозный от-
ток из позвоночного канала.
Для того чтобы обеспечить достаточный венозный от-
ток из позвоночного канала, необходимо, чтобы все дуго
отростчатые суставы двигались свободно. Любое ограниче-
ние подвижности дугоотростчатых суставов, которое является
важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и
называется в специальной литературе «блокадой сустава»,
замедляет венозный отток в данной области позвоночника.
Кроме частичной или полной блокады сустава, сопутству-
ющий спазм окружающих суставы мышц также способ-
ствует ухудшению венозного оттока из позвоночного ка-
нала, в результате чего возникают статические (связанные
с нагрузкой) и динамические (связанные с неправильным
движением) изменения в позвоночнике.
В настоящее время из существующих представлений ма-
нуальной медицины выделяются функциональная теория бло

338
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

кады сустава и теория блокады сустава в результате деге-
неративных или воспалительных изменений. Этими логи-
ческими моментами возникновения функциональной бло-
кады могут быть травмы, асимметричные нагрузки на су-
став, длительная фиксация сустава, различные воспалитель-
ные процессы в мышцах с последующей мышечной
патологией, нарушения кровообращения, начальные дегене-
ративные и структурные изменения в суставе.
В мануальной медицине существует представление о
том, что поток афферентных импульсов с блокированного
дугоотростчатого сустава постепенно вызывает дегенера-
тивные изменения в межпозвоночном диске с последую-
щей протрузией студенистого ядра. Возникающая при этом
боль называется первичной.
Боль, возникающая в позвоночнике при поражении
внутренних органов, обозначается как вторичная боль. При
этом вертеброгенное поражение необходимо дифференци-
ровать на: 1) вертеброгенное поражение, возникшее при
дегенеративном изменении межпозвоночного диска при за-
болевании внутренних органов (панкреатит, стенокардия,
мигрень и др.), которые поражают только вертеброгенную
составляющую, и 2) заболевание внутренних органов, реф-
лекторные нарушения которых, наблюдаются на перифери-
ческом (кожа с гипералгическими зонами Захарьина — Геда,
спазм мышц и др.), надсегментарном (висцеро висцераль
ные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и
центральном (вегетативная и эмоциональная лабильность)
уровнях.


ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
ПОЗВОНОЧНИКА

Как уже было сказано, позвоночный столб и суставы
конечностей являются единой биологической системой, мо-
ментально включающейся в процесс функционирования при
любой болезни человеческого организма.
Исследования последних лет показали, что в том слу-
чае, когда сила давления достигает критической величины,
разрушаются в первую очередь замыкательные пластинки,
затем сами позвонки и только после этого студенистое
ядро и фиброзное кольцо.
Позвоночный столб можно рассматривать как эластич-
ную колонну, составленную из множества элементов и

339
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и
грудную полости.
Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого
пояса придает жесткость грудной клетке, которая, таким
образом, принимает на себя часть давления, приходящегося
на грудной отдел позвоночника. В результате этого сила
давления, действующая на грудной отдел позвоночника,
уменьшается на 50%. Подобным же образом брюшная по-
лость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота)
разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот меха-
низм способен уменьшить давление, приходящееся на меж-
позвоночный диск, приблизительно на 50%.
Основную роль в статике и динамике позвоночника
играют мышцы, выпрямляющие позвоночник. Составляющие
их мышцы проходят по обе стороны остистых отростков
от основания черепа до крестца. Главным антагонистом
глубоких мышц спины являются прямая и косые мышцы жи-
вота, называемые еще сгибателями туловища. Обе антаго-
нистические группы мышц действуют на противополож-
ных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого
служат студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямая и
косая мышцы живота действуют со стороны длинного пле-
ча силы, образованной ребрами, а мышцы, выпрямляющие
позвоночник,— со стороны очень короткого плеча, обра-
зованного поперечными и остистыми отростками и угла-
ми ребер.
По мере повышения давления в брюшной и грудной по-
лостях в связи с сокращением соответствующих мышц про-
исходит стабилизация позвоночника, он получает опору в
результате своеобразного «шинирования». Давление в груд-
ной полости повышается в результате сокращения межре-
берных мышц плечевого пояса и диафрагмы.
При физическом напряжении давление внутри грудной
полости ниже, чем в брюшной, но в первом случае оно
поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда
совершаемое усилие действует в течение длительного вре-
мени, давление внутри грудной полости не может удер-
живаться на одном уровне в связи с истощением запаса
поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутри
брюшное давление может поддерживаться в течение про-
должительного времени.
Основные виды функциональных нарушений в позво-
ночнике развиваются или по типу сглаженности изгибов,
или по типу их увеличения. Позвоночник является единым

340
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА


основным органом, разделение его на разные анатомичес-
кие отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза
в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза
в поясничном, и наоборот.
А. Б. Сителем (1993) систематизированы основные типы
функциональных нарушений при сглаженном и гиперлор
дотическом вариантах изменений в позвоночнике. При
сглаженности физиологических изгибов позвоночника раз-
вивается сгибательный тип функциональных нарушений. При
увеличении физиологических изгибов позвоночника разви-
вается разгибательный тип функциональных нарушений.
Особенно важно учитывать тип функциональных нару-
шений у больных, перенесших органическое заболевание
позвоночника — грыжу межпозвоночного диска. Как изве-
стно из литературных данных, в течение 8—14 месяцев в
результате фибролизации выпавшего диска происходит
процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позво-
нок «садится» на нижележащий и образуется органический
блок — анкилоз (полная неподвижность). Функцию движения
берут на себя другие отделы позвоночника. Но при этом
у некоторых больных начинает страдать пояснично грудной
переход при разгибании — там появляется болезненность и
функциональное ограничение подвижности с возникнове-
нием рефлекторных люмбалгии, торакалгии, люмбоишиал
гии, легко устраняемых методами мануальной терапии. Од-
нако все эти больные фигурируют в поликлинике с гры-
жей диска L4—L5 или L5—S1, большинство имеют II или
III группы инвалидности, некоторые в течение 7—10 лет.
В результате социального «вхождения» в болезнь вылечить
полностью таких больных очень трудно.


ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Показаниями к применению мануальной медицины явля-
ются заболевания вертеброгенного фактора и функциональ-
ная блокада, то есть ограничение подвижности не органи-
ческого характера, а функционального, в пределах нор-
мальной физиологической функции суставов.
Следует учесть и то, что подвижность в позвоночных
сегментах (в суставах в целом) может изменяться в значи-
тельных пределах, что влияет на возможности мануального
лечения.

341
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА


А. Стоддарт предложил для практических целей класси-
фикацию степеней подвижности в суставах позвоночника
и конечностей. Согласно этой классификации (ее учиты-
вает и профессор К. Левит), выделяется пять степеней.
Первая степень — это полная неподвижность в сочлене-
нии, которая может быть обусловлена, например, воспали-
тельным процессом. На этом фоне возможно даже исчез-
новение суставной щели между суставными поверхностями.
В таком случае нет никакой возможности для проведения
ни манипуляций, ни мобилизации.
Вторая степень — это тяжелая «блокада» сочленения,
когда на фоне выраженного болевого синдрома можно
ощутить определенное «шевеление» в суставе. Такой слу-
чай дает возможность, хотя и трудную, для проведения трак
ций (вытяжений), мобилизации и манипуляций.
Третья степень — это относительно легкая «блокада» су-
ставов, которая создает ситуацию, наиболее подходящую для
использования мануальной терапии. Обоснованно прове-
денные манипуляционные приемы значительно ускоряют
выздоровление пациента, принося ему облегчение нередко
сразу же после первого сеанса.
Четвертая степень представляет собой нормальную су-
ставную подвижность, когда мануальная терапия, естествен-
но, не нужна.
Пятая степень — сверхподвижность (гипермобильность)
сочленений; в этом случае проведение мануальной тера-
пии нежелательно.
Чешско словацкая школа мануальной терапии, используя
методы физиотерапии и медикаментозное лечение, реко-
мендует перевести тяжелые «блокады» суставов в «блокаду
третьей степени», а затем применять в полном объеме
приемы мануальной терапии. Другими словами, предлага-
ется подключать массажные, тракционные приемы мобили-
зации и далее манипуляции и постепенно, не насильствен-
но, восстанавливать движение в суставах (сочленениях поз-
воночника).
Абсолютные противопоказания к проведению мануаль-
ной терапии следующие:
1. Опухоли позвоночника, спинного и головного моз-
га, суставов, конечностей, внутренних органов.
2. Специфические и неспецифические инфекционные
процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный
спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме).
3. Спондилопатии различной этиологии.

342
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА


4. Острые и подострые воспалительные заболевания
спинного мозга и его оболочек.
5. Свежие травматические повреждения позвоночника и
суставов.
6. Состояние после операций на позвоночнике, неста-
бильность позвоночных сегментов, выше второй степени.
7. Болезнь Бехтерева, ювенильный остеохондроз, ско-
лиоз выше третьей степени.
8. Секвестрация (омертвление) дисковой грыжи.
9. Дисковые миелопатии.
10. Полиартриты третьей четвертой степени.
11. Острые заболевания желудочно кишечного тракта, ор-
ганов грудной полости, острые нарушения мозгового и ве-
нечного кровообращения, острые воспаления, инфекции и др.).


БЛОКИРОВАНИЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

Двигательный сегмент находится в тесной взаимосвязи
со всеми иерархически организованными уровнями цент-
ральной нервной системы. Функция двигательного сегмен-
та позвоночника обусловлена генетически организованны-
ми уровнями центральной нервной системы, вегетативной
нервной системы, гуморально гормональной системы.
Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена
генетически закрепленными двигательными стереотипами,
тесно связанными со всеми системами человеческого орга-
низма, в том числе и с внутренними органами. Наруше-
ние на любом уровне может повлечь за собой функцио-
нальную блокаду данного двигательного сегмента.
Функциональная блокада — это обратимое ограничение
подвижности двигательного сегмента позвоночника в ре-
зультате изменения взаиморасположения внутрисуставных
соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной
околосуставной миофиксацией.
Уменьшение подвижности блокированного сустава не-
медленно сказывается на остальной двигательной системе,
особенно на конечностях, и проявляется клинически. На
многозвеньевом позвоночнике (54 межпозвонковых суста-
ва, включая суставы головы и крестцово подвздошные су-
ставы) выпадение движения в одном или паре суставов
может остаться незамеченным. Это связано и с тем, что
при постепенном развитии дегенеративно дистрофических
процессов в межпозвоночных дисках в результате пере

343
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

распределения статико динамических нагрузок в разных
двигательных сегментах позвоночного столба болезненные
явления в позвоночнике могут продолжаться годами и даже
десятилетиями, иногда в легкой степени, а иногда и с пе-
риодами полного отсутствия болей. Цена же компенсирую-
щих усилий — перегрузка или аномальная нагрузка компен-
сирующих участков.
Мы знаем, что при развитии функциональных блокад
или повышенной подвижности в каких то двигательных
сегментах позвоночник как целостный орган для поддер-
жания своей стабильности и восстановления функции мо-
жет включать компенсаторные механизмы в виде функци-
ональных блокад на других уровнях, прежде всего на так
называемых ключевых зонах: шейно затылочном, шейно
грудном, пояснично грудном и пояснично крестцовом пере-
ходах.
При блокировании же ключевых регионов позвоночни-
ка их функции невозможно перенести на соседние обла-
сти. Поэтому они претерпевают изменения и становятся па-
тологическими. В шейном отделе позвоночника наиболее
часто возникает остеохондроз в его нижнем отделе. При-
чина, очевидно, заключается в том, что при блокировании
ротации атланта относительно позвонка С2 остальная часть
шейного отдела должна компенсировать эту ротацию, а
она к этому мало приспособлена, что и ведет к ее фун-
кциональной перегрузке.
Функция и трофика тесно связаны друг с другом. При
длительной обездвиженности у них появляется не только
диффузная атрофия мышц, но и усиленная декальцинация
костей.
Сначала в соседнем с блокированным позвонком сег-
менте возникает компенсаторная гипермобильность, а за-
тем там возникают остеофиты — отражение тканевой ре-
акции на повышенное механическое раздражение. Остео-
фиты расширяют опорную поверхность тела позвонка и
этим стабилизируют позвоночник там, где он расшатан
из за компенсирующей гипермобильности.
Сами по себе дегенеративные изменения независимо от
их связи с функциональными нарушениями еще не означа-
ют клинического заболевания. Однако они увеличивают пред-
расположенность позвоночника к дополнительному повреж-
дению. На почве остеохондрозных изменений легче про-
исходят дальнейшие нарушения функций (блокирование) и,
наконец, декомпенсация, потому что измененный позво

344
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ночник менее приспособлен к компенсаторным процессам,
чем интактный. Поэтому последствия травмы тем тяжелее,
чем больше уже имеющиеся регенеративные изменения.
Таким образом, сами дегенеративные изменения, являясь
следствием нарушенной функции, в то же время служат
фактором, способствующим дальнейшему функционально-
му нарушению. Следующее возможное осложнение деге-
неративных изменений — грыжа межпозвоночного диска.
Грыжа диска может протекать клинически латентно. Воз-
никновение функциональных нарушений в большинстве
случаев острого блокирования клинически часто проявляется
в виде корешкового синдрома.
Нарушение функции межпозвоночных дисков при их
уплощении обычно сопровождается сдвигом замыкательных
пластинок и последующими реактивными изменениями в
них. Кроме того, слабость фиброзного кольца межпозво-
ночного диска может приводить к сдвигу передней или
задней части тела позвонка с последующей деформацией
межпозвоночного отверстия. Изменения в задней части поз-
воночника могут влиять на межпозвоночные диски и зад-
ние продольные связки, что и происходит при спондилезе
и спондилолистезе.


ВЕРТЕБРОГЕННАЯ БОЛЬ

В настоящее время нет единой теории возникновения
боли в позвоночнике. Не имеется однозначного соответ-
ствия между болевой точкой в позвоночнике и характером
иррадиирующих болей. При сжатии или вытягивании по-
врежденных нервных корешков возникают не только ко-
решковые боли, но и боли из очень чувствительных меж-
позвоночных связок и соединений. Это относится и к дви-
жениям, при которых поднимается венозное давление в
позвоночнике: кашель, чиханье с увеличением брюшного
давления с последующим распространением на межпозво-
ночные вены; вращение таза, сгибание или разгибание в
поясничном отделе позвоночника с последующим сокраще-
нием поверхностных и глубоких мышц живота и др.
Раньше боли связывали с воспалительными процессами
и в большинстве случаев определяли их как ревматичес-
кие. Эта точка зрения себя не оправдала, и причиной боли
стали считать дегенеративные процессы. Однако и это
мнение малодоказательно.

345
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Существенными теоретическими познаниями мы обязаны
мануальной терапии (Левит, Захсе, Янда, 1993).
Если удается восстановить функцию сустава, то часто
боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные
изменения. Кроме торможения движения (блокирование),
боль могут вызывать и другие функциональные нарушения:
неправильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, ра-
бота в вынужденном положении, причем интенсивная боль
может вынуждать изменение осанки. Общая причина боли
этого типа — механическое раздражение (давление, напря-
жение и др.), сила которого должна быть достаточной,
чтобы боль стала ощутимой.
Клинический опыт свидетельствует о том, что напряже-
ние тесно связано с болью. Непосредственно после каждо-
го удачного снятия блокады, удачной анестезии или игло-
укалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей.
Мгновенно после достаточного расслабления устраняется
не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее
прикрепления («миотендиноз», «максимальная точка» и т. д.).
Напряжение, то есть угроза повреждения вследствие пере-
грузки, является ноцицептивным раздражением. Биологи-
ческая роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем
смысле (если не исключительно) — предостерегающий сиг-
нал нарушения функции.
Каждое злоупотребление дает о себе знать проявлением
боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двига-
тельной системы, особенно от позвоночника. Если боль
обусловлена не нарушением функции, а морфологически-
ми изменениями, то она может не выполнять своей биоло-
гической роли в «ноцисенсорной системе».
Здесь также очевидно тесное слияние психических и
соматических факторов: боль — это и психическое пере-
живание, и соматический феномен. Двигательная система
находится под контролем психики и отражает психические
процессы. Напряжение, неразрывно связанное с ощущением
боли,— психический и одновременно мышечный феномен.
То же относится и к процессу расслабления: невозможно
психически расслабиться без мышечного расслабления. Не-
обходимо разобраться в том, что относится к психическим,
а что к соматическим явлениям, и иметь это в виду при
общении с пациентами, страдающими от боли в двига-
тельном аппарате.
Каждое ноцицептивное раздражение регулярно вызывает
рефлекторные изменения, которые объективно можно уста

346
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

новить и каждое из которых соответствует блокированию
определенного двигательного сегмента. Их можно устано-
вить и в тех случаях, когда ноцицептивное раздражение
ниже болевого порога, то есть когда боль не ощущается.
С физиологической точки зрения боль вызывает раздра-
жение не нервных волокон, а рецепторов. Их много в кап-
суле сустава, они являются адекватными органами приема
раздражения. А при раздражении болевых рецепторов часто
обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль». Ког-
да, например, боль иррадиирует от раздраженного ма-
ленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще
говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль,
возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об от-
раженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что ос-
нова физиологии боли не представляет существенной раз-
ницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы.
Итак, нарушение функции в самом широком смысле
(от блокирования и гипермобильности до аномальной ста-
тической нагрузки) означает ноцицептивное раздражение
и ведет к рефлекторным изменениям в соответствующем
сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений
и (или) достаточно низком болевом пороге ноцицептив-
ное раздражение осознанно воспринимается и ощущается
как боль. Если в отдельных случаях причину болевого
синдрома мы подозреваем в двигательном аппарате, то
после исключения грубых патологических изменений (вос-
паления, опухоль, остеопороз и т. д.) не должны успокаи-
ваться до тех пор, пока не будут выяснены причины нару-
шения функций.
Особое место занимает собственно корешковая боль.
Механическую компрессию спинального корешка можно
наблюдать несомненно. Однако сама по себе компрессия
нерва не вызывает боли, а приводит к анастезии и паре-
зу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением
еще и другого рода раздражение корешка — межпозвоноч-
ным диском или в межпозвонковом отверстии. Следует
думать, что в патологический процесс вовлекаются не
только нервные волокна, но одновременно и оболочки
нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные
структуры. Таким образом, рефлекторные процессы и
здесь играют значительную роль.
Исследования доказали, что толщина спинального ко-
решка сильно варьирует, а нередко корешок может даже
отсутствовать. Размер волокон отдельных корешков значи

347
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тельно колеблется, особенно при аномалии позвоночника.
Так, в одном случае может быть толще корешок L5, в
другом — корешок S1. При этом возникает различие сто-
рон (боковая асимметрия). Тогда становится понятным, поче-
му при корешковом синдроме после рассечения корешка
иногда чувствительность снижается, иногда нет.
Было установленно, что область проекции вызванной
боли очень непостоянна, особенно при аномалиях позво-
ночника. Случается, что боль при раздражении корешка
L5 иррадиирует в мизинец ноги, а при раздражении S1 —
в ее большой палец.
Другие исследования, напротив, показали, что боль в
основном постоянна. Это объясняется раздражением при ко-
решковой компрессии и других структур, обеспеченных
рецепторами, в первую очередь оболочки спинного мозга
(в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает
типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую
симптоматику. Относящаяся к корешку боль держится точно
в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном
корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдо-
корешковые явления.


ДИАГНОЗ СОСТОЯНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Структурный диагноз информирует о морфологии кос-
тных структур. Это содержание обычной, преимуществен-
но морфологически ориентированной рентгенодиагности-
ки, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной те-
рапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она
предупреждает возможные диагностические ошибки и ука-
зывает на наличие воспаления, опухоли, перелома, выявляет
аномалии и морфологические изменения, влияющие на
функцию позвоночника.
Статический функциональный диагноз (относительная
диагностика) учитывает структурные нарушения, то есть н а !
рушение взаимного расположения позвонков: относитель-
ное смещение, ротацию, отклонение или перегибы. Этот
вид диагностики может быть ценным только при условии
точных знаний анатомии, специальной и безупречной
съемки рентгенограмм.
Кинематический функциональный диагноз (функцио-
нальная диагностика) в узком смысле охватывает изучение
движений позвоночника. Это относится к рентгенограммам


348
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

в положении сгибания и разгибания, бокового наклона и
изредка ротации. Только этот вид исследования дает точ-
ные сведения о функциональных нарушениях в двигатель-
ном сегменте, поэтому сравнительные рентгенограммы
лучше делать до и после манипуляций, чтобы получить
возможность оценить признаки устранения блокирования.


ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕЙ ОСАНКИ

Исследование начинают с подробного осмотра пациен-
та — сзади, сбоку, спереди, причем взгляд должен следо-
вать от ног к голове. При этом регистрируются все откло-
нения каждого участка: положение и форма стоп, голеней,
уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положе-
ние бедер и таза; особое внимание обращается на оба тре-
угольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и
талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно
выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонения
в сторону от базисного отвеса.
Отвес должен провисать в середине между пятками, он
дает возможность наблюдать отклонение анальной склад-
ки, отдельных участков позвоночника и головы от верти-
кали. Можно наблюдать также грубые сколиотические де-
формации, уровень обоих плеч, положение и уровень
расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус) и ус-
тановку головы. Хотя линия остистых отростков из за ско
лиотической ротации, несмотря на наличие сколиоза, час-
то не отклоняется от срединной линии при наклоне паци-
ента вперед, можно получить первоначальное представле-
ние о ротации всего туловища и распознать при этом
небольшой сколиоз, точнее сколиозирование.
Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике:
можно отличать ногу, меньше нагруженную, несколько
более тонкую в голени и бедре, от более массивной в
икроножной мышце опорной ноги. Фиксация лопаток мо-
жет быть асимметричной. Тогда на стороне более высоко-
го плеча лопатка может напоминать крыловидную. Асим-
метрия может быть и на верхних конечностях, и в области
лица, в том числе на уровне глазных впадин. На брюш-
ной стенке пупок может быть несколько отклонен в сто-
рону более сильных мышц — боковое втяжение говорит об
укорочении одного из пучков мышц живота. Верхний
контур плечевого пояса, соответствующий верхней части

349
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпук-
лая форма указывает на гипертонус этой мышцы.
Наблюдение сбоку начинается тоже со стоп, продвигаясь
к коленям и затем к изгибу спины. В норме этот отвес
проходит от наружного слухового прохода через позвонки
С7—L5 вплотную за тазобедренным суставом. Типична
«вялая» осанка, при которой почти весь поясничный отдел
позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса.
Наблюдается, увеличен ли живот из за ожирения — втянутый
пупок или, наоборот, из за мышечной слабости или на-
рушения мышечной регуляции пупок расположен над по-
верхностью живота.
Укороченное расстояние между нижними ребрами и та-
зом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела поз-
воночника говорит о расслаблении ягодичных мышц или
об укорочении подвздошно поясничной мышцы. Длинный
изгиб гиперлордоза с вершиной на уровне пупка указыва-
ет на расслабление мышц живота и (или) напряжения по-
ясничного отдела разгибателя спины.
Далее оценивается привязка грудного отдела позвоночни-
ка и положение плеч, шеи и головы. Особое значение
имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлор-
дозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблю-
дается дыхание в покое, соотношение торакального и аб-
доминального дыхания и положение грудной клетки.
В положении сидя наблюдается, насколько уплощен по-
ясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз,
сидит ли пациент симметрично на обоих ягодицах или ка-
чается из стороны в сторону.


ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Приступая к проведению мануальной терапии, специа-
лист начинает с воздействия на мягкие ткани, чаще — с
выполнения приемов массажа.
Выполнять их следует с темпом и усилием, учитывая со-
стояние мышечной структуры (гипер или гипотонус) и
состояния больного в целом, но в любом случае без при-
чинения боли и дискомфорта. Основная цель применения
массажа состоит в том, чтобы расслабить спазмирован
ные, болезненные мышцы, окружающие двигательный
сегмент. Релаксация мускулатуры создает хорошие условия

350
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

для проведения дальнейшего воздействия. Поэтому приемы
массажа и предшествуют проведению мобилизации и ма-
нипуляции. Необходимо постоянно прислушиваться к ощу-
щениям больного, чтобы не вызвать усиления мышечного
спазма, ухудшения общего состояния. Кроме того, не следует
забывать, что массаж представляет собой первоначальный
физический контакт с больным и оттого, насколько врач
сумеет передать в своих первых прикосновениях к его телу
стремление облегчить страдания больного, часто зависит
весь исход лечения. Грубое, болезненное прикосновение
автоматически вызывает у пациента ответную защитную
реакцию в виде напряжения мышц и подсознательного не-
доверия, преодолеть которое потом очень сложно.
Ударные приемы, даже применяемые целенаправленно,
трудно контролируются при воздействии на один сегмент,
поэтому лучше их не применять.
Необходимо учесть и то, что приемы массажа, способ-
ствующие усиленному кровенаполнению мягких тканей, не
применяются. Не применяются они еще и потому, что уси-
ленный приток крови к обрабатываемой области вызывает
набухание и отек тканей, окружающих нервный ствол, с
его дополнительным сдавливанием.
При проведении мануальной терапии необходимо рас-
тянуть мышцу, устранить спазмы и болевой синдром — все
это позволяет сделать нейромышечная терапия. Постизомет-
рическая релаксация мышц (один из видов нейромышечной
терапии) предполагает следующие принципы ее проведения
при мануальной терапии (Е. Рыхликова):
1. Постизометрическая релаксация возникает после изо-
метрического сокращения мышцы. Это означает, что мыш-
ца, которую необходимо расслабить, должна предвари-
тельно сократиться при искусственном приложении к ней
сопротивления.
2. Это сопротивление не должно быть значительным.
Чаще от мануального терапевта требуется почти минималь-
ное усилие.
Сопротивление всегда создается вдоль оси движения. Для
создания такого сопротивления мануальный терапевт обыч-
но использует ладонную поверхность одной своей руки, а
другая рука стабилизирует тело больного.
3. Пациент, со своей стороны, при проведении приема
также не должен прилагать значительного физического
усилия. Следует доступно разъяснить ему суть приема, что

351
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

бы получить его сознательное соучастие, что и предпола-
гает методика «постизометрической релаксации».
4. При проведении приема пациенту предлагают пере-
водить взгляд (иногда и голову) в направлении движения.
5. При движении против сопротивления больной дол-
жен выполнить вдох.
6. После 4— 10 секундного поддержания сопротивления
больной выдыхает, а мануальный терапевт проводит пас-
сивное движение в противоположном направлении, ис-
пользуя нежное, мягкое давление или тягу. Больной должен
сопровождать и это движение перемещением своего взгля-
да (и головы). Прием «постизометрической релаксации»
может быть повторен, обычно достаточно 3—7 повторений.
Оказать лечебное воздействие непосредственно на на-
рушенную суставную подвижность позволяет мобилизация —
постепенное ненасильственное восстановление подвижнос-
ти двигательного сегмента. Чаще она используется как
один из видов подготовки к манипуляции. Дело в том,
что мобилизация представляет собой функциональное дви-
жение или суставную игру. Пассивное выполнение движе-
ний мобилизации приводит к крайнему положению сус-
тавных поверхностей в сочленении, то есть к состоянию
преднапряжения. Необходимо пояснить, что под суставной
игрой понимаются такие движения в суставе, которые чело-
век не способен выполнить самостоятельно, но свобода
которых тем не менее имеет важное значение для нор-
мальной суставной функции.
Под свободой движений в суставе подразумевается хо-
рошо крутящийся люфт, подобный люфту колеса автомоби-
ля. С помощью ритмичных пружинящих мобилизационных
движений против сопротивления в конце диапазона движе-
ния в сочленении можно устранить его «блокировку», даже
без последующих манипуляций.
Мобилизацию, таким образом, можно рассматривать
не только как подготовку, но и как альтернативу мани-
пуляции. Важно, что проведение мобилизации никогда не
выводит сустав за физиологически допустимые границы
подвижности. Осуществляют мобилизацию плавными, рит-
мичными движениями, синхронизируя их с ритмом дыха-
тельных движений больного (на выдохе). Мобилизирую
щий прием рекомендуется повторять от 5 до 15—20 раз.
Комбинация движений в суставе, часто сопровождаемая
характерным треском, буквально на глазах избавляет паци-
ента от скованности движений и болей. Причиной этого

352
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

является то, что функционально сустав поставлен «выше»
мышц (по выражению И. Дюриановой). И, таким образом,
рефлекторное влияние на суставные рецепторы при прове-
дении манипуляции способно оказать нормализующее воз-
действие на состояние окружающих сустав мягких тканей.
Манипуляция в отличие от мобилизации — это резкое,
однократное движение в суставе, которое проводится в
направлении ограничения свободного движения. Манипуля-
цию осуществляют с помощью быстрого, короткоамплитуд
ного, чутко контролируемого врачом манипуляционного
толчка в нужном направлении.
Выполнять манипуляционный толчок можно только пос-
ле достижения в этом направлении состояния преднапря
жения. Это означает, что сочленение, на котором необхо-
димо выполнить манипуляцию, должно быть предваритель-
но приведено в такое положение, которое является грани-
цей физиологической нормы для данного движения в дан-
ном сочленении. Облегчить достижение состояния пред
напряжения в сочленении можно с помощью других прие-
мов мануальной терапии, в частности мобилизации.
Манипуляционный толчок кратковременно выводит со-
членение за физиологические границы движения, но ни-
когда — за анатомические границы сустава. Превышение
анатомических границ способно привести к травматическим
повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, пе-
реломам костей и другим тяжелым осложнениям.
В мануальной терапии принято различать приемы, име-
ющие неспецифический и специфический характер. К
неспецифическим приемам могут быть отнесены те, кото-
рые оказывают лечебное воздействие на несколько двига-
тельных сегментов одновременно, на какой либо регион
позвоночника. Специфические приемы «нацелены» на
конкретный двигательный сегмент за счет так называемо-
го «замыкания», то есть из воздействия исключаются прочие
двигательные сегменты. «Замыкание», в принципе, может
быть достигнуто двумя способами.
Первый способ — используя определенную комбинацию
движений, мануальный терапевт может вызвать достаточ-
ное натяжение связочного аппарата позвоночника, ограни-
чивающее подвижность не участвующих в приеме двига-
тельных сегментов.
Второй способ — за счет определенного сочетания дви-
жений врач может привести суставные поверхности этих
сегментов в такое положение, которое исключает всякую
подвижность.

353
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Однако «замыкания» для надежного выполнения специфи-
ческой манипуляции недостаточно, необходимо еще вы-
брать правильные контакты и захваты. Контактом называ-
ется костная структура, на которую мануальный терапевт
прямо переносит свое усилие в ходе выполнения приема.
На руке можно выделить четыре основных контактных
пункта, среди которых: радиальный край указательного
пальца, подушечка большого пальца, тенар, область меж-
ду тенаром и гипотенаром (Вернер Аспер, 1952).
Мануальный терапевт устанавливает выбранный кон-
такт на костную структуру пациента (остистый отросток,
поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.),
оказывая давление в определенном направлении, в том же
направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и
провести манипуляционный толчок.
Приступая к проведению тех или иных мануальных
приемов, врач должен позаботиться об удобном положении
пациента, не затрудняющем его дыхания. При проведении
любого приема необходимо чутко прислушиваться не толь-
ко к субъективным ощущениям пациента, но и к реакции
его организма. Именно в умении «слушать» тело и зак-
лючается секрет, почему у одних врачей есть отличные ре-
зультаты, а у других — нет, хотя они используют одну и ту
же технику.
Тактика мануальных воздействий предусматривает их
проведение не только в местах актуальной болезненности,
но и в «ключевых зонах». Это связано с тем, что двига-
тельные сегменты «ключевых зон» вследствие своего noj
ложения испытывают повышенные нагрузки, а это, в свою
очередь, приводит к появлению в них «немых функцио-
нальных блокад».
Разные авторы предлагают разные рекомендации по
количеству и частоте сеансов мануальной терапии на
один курс лечения. С. В. Кругляков (1997) при использова-
нии всей палитры мануального воздействия (применения
мобилизации) предлагает проводить два сеанса мануаль-
ной терапии в неделю (в тяжелых случаях — три), избегая
целенаправленной манипуляции на одном и том же сег-
менте в течение 1—2 недель. После чего предлагает про-
верить состояние этого сегмента и устранить резидуальные
(остаточные) явления блокады. Всего на курс лечения он от-
водит от 5 до 7—10 сеансов. И соглашается с теми спе-
циалистами, которые выступают против частых манипуля-
ций, но за длительное лечение. Если после 3—5 сеансов

354
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

мануальной терапии в состоянии больного не удается заме-
тить положительных перемен, то дальнейшее проведение
мануальной терапии нецелесообразно.

Исследование шейного отдела позвоночника
(предложенное А. А. Барвинченко, 1992)
На шейном отделе позвоночника вначале проводится
исследование активных движений для ориентировочного
установления объема движений в необходимых направле-
ниях. Затем в этих же направлениях изучаются движения че-
рез сопротивление в изометрическом режиме для установ-
ления степени заинтересованности мышц. Пассивные дви-
жения в позвоночно двигательных сегментах при макси-
мально возможном выключении мышц из акта движения
являются окончательным компонентом диагностики.
Исследование сидя выполняется при положении рук, сво-
бодно опущенных на колени, врач при этом фиксирует
своими руками надплечья
пациента для исключения
возможности движений в
плечевом поясе. Больной
проводит активные движения
в направлении наклона кпе-
реди (рис. 386), кзади (рис.
387), вбок (рис. 388). Вра-
щательные движения в обе
стороны проводятся больным
в положении наклона голо-
вы кпереди (рис. 389), кза- Рис. 386
ди (рис. 390) и в среднем




Рис. 387 Рис. 388


355
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА




Рис. 389 Рис. 390

положении (рис. 391), что
может указать врачу на нали-
чие функциональных блокад
в верхнем или нижнем реги-
оне шеи.
Исследование вращения
шеи с активным участием
больного проводится с приме-
нением следующего приема:
врач «вилкой», образованной
1 м и 2 м пальцами рук,
фиксирует дужку какого либо Рис. 391
позвонка. Больной при этом
вращает головой в одну из
сторон. По степени подвиж-
ности позвонка врач опреде-
ляет степень подвижности в
том или ином позвоночно
двигательном сегменте, нали-
чие функциональных блокад
или гипермобильности и их
направления (рис. 392).
Изучение движений в
этом отделе позвоночника с
сопротивлением врача движе-
нию проводится в такой же
последовательности. Рис. 392
При изучении врач, пас-
сивными движениями пальпи-
руя межостистые промежутки одной рукой, второй прово-
дит пассивные наклоны головы кпереди и кзади, определяя
степень подвижности в позвоночно двигательных сегмен

356
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тах (рис. 393, 394). Одновременно с наклонами кзади це-
лесообразно установить топику 7 го шейного позвонка.
Как известно, этот позвонок чаще всего является наиболее
выступающим в шейном регионе. Однако в некоторых
случаях таковым бывает 6 й позвонок. Для уточнения этого
необходимо одновременно с пальпацией выступающего
остистого отростка произвести пассивный наклон головы
кзади. Если пальпируемый отросток уходит из под пальца
кпереди, то это свидетельствует о том, что исследуется 6 й
шейный позвонок. Если позвонок имеет минимальную
подвижность — значит пальпируется 7 й.




Рис. 394
Рис. 393

При определении функциональных блокад между 1 м
и 2 м позвонками, врач пальцем пальпирует остистый от-
росток 2 го позвонка, который находится под затылочным
бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение го-
ловы на 20—25° в обе стороны. Отсутствие движения ос-
тистого отростка свидетель-
ствует о свободной подвиж-
ности в этом позвоночно
двигательном сегменте. Появ-
ление движений в нем в
пределах данного объема
вращения указывает на нали-
чие функциональной блокады
(рис. 395).
Также наличие функцио-
нальной блокады в этом
позвоночно двигательном сег-
менте можно установить, при Рис. 395


357
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

нудительно вращая 2 й позвонок при боковом наклоне го-
ловы. Для этого врач пальцем фиксирует остистый отрос-
ток С2, одновременно производя пассивный наклон головы
вбок. Перемещение остистого
отростка в противополож-
ную сторону свидетельствует
о нормальной подвижности
в этом сегменте (рис. 396).
При исследовании вра-
щательными движениями ис-
ключаются боковые наклоны
головы. Для этого врач лок-
тем фиксирует надплечье
больного, а ладонью этой
же руки фиксирует темен-
ную часть головы. Второй Рис. 396
рукой врач, взяв больного за
нижнюю челюсть, произво-
дит вращательные движения;
изменив положение рук,
производит вращение в про-
тивоположную сторону.
Наклон головы в сагит-
тальной плоскости позволяет
направить действия врача на
верхний или нижний регион
шеи. При наклоне головы
кпереди блокируются сегмен-
ты ниже С2 (рис. 397). В
Рис. 397
нормальных условиях враще-
ние в этой позиции состав-
ляет примерно 45°.
При наклоне головы кзади более четко выявляется огра-
ничение вращения в нижележащих позвоночно двигатель
ных сегментах. При этом с увеличением наклона головы
кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально
(рис. 398). Из среднего положения головы проводится ори-
ентировочное исследование вращательных движений в
шейных позвоночно двигательных сегментах (рис. 399).
Объем движений в этой позиции в среднем равняется 90°.
Исследование подвижности атланта относительно заты-
лочной кости проводится при максимальном вращательном
движении головой. Для этого врач, стоя сзади больного,
прижимает его голову к себе и несколько усиливает вра

358
ГПАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА




Рис. 399
Рис. 398



щение, оказывая пружинящее
давление на поперечный от-
росток С1, расположенный
между сосцевидным отрост-
ком и восходящей ветвью
нижней челюсти (рис. 400).
В норме определяется мини-
мальная подвижность попе-
речного отростка. Возникно-
вение боли и отсутствие ка-
кого либо движения свиде-
тельствуют о наличии функ- Рис. 400
циональной блокады.
Для исследования подвиж-
ности в сегментах С7—D1
врач, стоя сзади больного,
накладывает ладони на над
плечья и большие пальцы
упирает в боковые поверхно-
сти остистого отростка како-
го либо из указанных по-
звонков. Больной активно по-
ворачивает голову в обе сто-
роны, а врач по степени
давления, оказываемого остис-
Рис. 401
тым отростком на палец, оп-
ределяет наличие или отсут-
ствие ограничения движения в соответствующем направле-
нии (рис. 401). Таким способом последовательно опреде-
ляется подвижность в верхнегрудных сегментах.


359
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Для исследования пассивных боковых наклонов в поло-
жении больного сидя врач, стоя сзади больного, рукой,
приложенной на боковую поверхность головы, наклоняет
ее в сторону исследуемого сустава. Боковой поверхностью
2 го пальца другой руки врач упирается в боковую повер-
хность шеи в месте проекции межпоперечных промежут-
ков и создает этим точку опоры, через которую происхо-
дит сгибание (рис. 402).
Наличие грыжевого выпячивания определяется с помощью
нагрузки, создаваемой по оси позвоночного столба, кото-
рая приводит к возникновению или усилению болевого
синдрома. Для выполнения приема больного усаживают на
кушетку, голова и шея его находятся в среднефизиологичес
ком положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление по
вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными в
«замок» и положенными на голову пациента (рис. 403). В
то же время легкая тракция шеи, которая может быть выпол-
нена в положении больного сидя или лежа, приводящая к
ослаблению боли, также свидетельствует о наличии дис
корадикулярного или дисколигаментарного конфликта.




Рис. 403
Рис. 402


Для исследования подвижности в отдельных позвоночно
двигательных сегментах в положении больного сидя врач
одной рукой прижимает голову пациента к своему туло-
вищу. При исследовании среднешейного региона подборо-
док пациента располагается в локтевой ямке врача (рис.
404), а при исследовании нижнешейного региона в локте-
вой ямке помещается лоб пациента (рис. 405). Пальцами
этой же руки фиксируется остистый отросток верхнего
позвонка изучаемого сегмента (рис. 406). Вилкой, образо-
ванной 1 м и 2 м пальцами другой руки, врач охватывает

360
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА




Рис. 404 Рис. 405




Рис. 407
Рис. 406


дужку нижнего позвонка
этого же сегмента (рис.
407). Для выполнения приема
врач, совершив небольшую
тракцию для исключения наг-
рузки от веса головы, про-
изводит пассивные смещения
в позвоночно двигательном
сегменте в дорсовентральном
и латеро латеральном нап-
равлениях, что соответствует Рис. 408
Рис. 408
«игре суставов» (рис. 408).
Исследование пассивных
движений в положении лежа имеет преимущество в связи
с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются от мы-
шечного влияния. Изучение боковых наклонов в этой пози-
ции связано прежде всего с сегментом CI—C2, однако
данный прием удобен и для исследования нижележащих
сегментов. При изучении сегмента CI—C2 голова пациен


361
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА




Рис. 410
Рис. 409


та лежит на ладонях врача,
боковые поверхности указа-
тельных пальцев его фикси-
руют межпоперечный про-
межуток сегмента. Врач
проводит вращение головы
через ось, проходящую через
кончик носа, чем и совер-
шает наклон в исследуемом
сегменте (рис. 409). Вторым
пальцем руки врач создает
точку опоры, через которую Рис. 411
совершается сгибание, а так-
же препятствует распростра-
нению этого движения на
другие сегменты. При необходимости исследования боко-
вых наклонов в более каудальных сегментах пальцы врача
последовательно смещаются каудально, упираясь в межпопе-
речные промежутки изучаемого сегмента, и голова накло-
няется в эту сторону (рис. 410).
Для определения боковых наклонов между СО—С1 голо-
ва максимально отводится в сторону и лежит на ладони
врача, средний палец этой руки пальпирует промежуток
между поперечным отростком атланта и затылочной кос-
тью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверх-
ности головы больного. Делая синхронные вращательные
движения, ось которых проходит через кончик носа, опре-
деляют подвижность между пальпируемыми структурами
(рис. 411).

362
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

При изучении подвижности в сегменте С0—С1 в са-
гиттальной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача,
подведенная под голову снизу, «вилкой» из 1 го и 2 го
пальцев охватывает дужку 1 го позвонка и фиксирует его
поперечные отростки. При создании пассивного кивка
вперед голова немного наклонена вперед и другой рукой,
упирающейся в лоб или подбородок пациента, производится
небольшой толчок в каудальном направлении (рис. 412).
При создании пассивного кивка кзади положение рук та-
кое же, но перед выполнением приема голова наклонена
несколько назад и толчок выполняется в краниальном нап-
равлении (рис. 413).




Рис. 412 Рис. 413


Тракционные приемы, выполняемые
на шейном отделе позвоночника
(предложенные С. В. Крутиковым, 1997)
Шейный отдел позвоночника, являющийся наиболее под-
вижным и доступным отделом, имеет некоторые особен-
ности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на
нем. Характерные особенности верхнешейного отдела, его
анатомических образований, своеобразие биодинамики оп-
ределяют оригинальность техники манипуляционных прие-
мов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную
анатомическую и функциональную связь с верхнегрудным,
определяет необходимость воздействия на эти регионы с
Учетом этих особенностей. Высокая подвижность и свобод-
ный доступ к различным поверхностям шейных позвоноч
но двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди)
позволили разработать значительное количество разнооб-
разных лечебных приемов, используемых разными школа
Ми (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.).

363
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Однако следует отметить, что легкая доступность приводит
и к достаточно частой травматизации при неквалифициро-
ванном применении мануальной терапии на этом отделе
позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности раз-
дражения и даже в некоторых случаях травмирование позво-
ночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных
структур должны заставить врача подходить с высокой сте-
пенью ответственности к проведению манипуляций на шее.
Одно из необходимых условий для подготовки к прове-
дению манипуляций — предварительное мышечное расслабле-
ние, в частности, верхней части трапециевидной мышцы и
мышцы, поднимающей лопатку. Релаксация мышц достигает-
ся использованием различных видов массажа и сочетанием
массажа с тракцией шейного отдела позвоночника.
Тракционный прием, выполняемый двумя руками в положе-
нии больного сидя (рис. 414), используется в качестве подго-
товки к проведению манипуляций на любом уровне шей-
ного отдела позвоночника. Может использоваться как са-
мостоятельный лечебный прием, когда проведение мани-
пуляций не показано (например, некоторые формы вертеб
рально базилярной недостаточности у стариков, резкий бо-
лезненный мышечный спазм и др.).
Занимая исходное положение, больной удобно садится на
стул без спинки, врач встает вплотную к нему, локти кла-
дет на его плечи, а ладони (областью тенара и гипотена
ра) — чуть ниже ушных раковин пациента. Такое положение
рук нацеливает прием преимущественно на верхние шейные
сегменты. Если опустить ладони немного ниже, зафиксиро-
вав их основанием поперечные отростки 2 го шейного поз-
вонка, то тракционное усилие придется главным образом на
нижние и средние шейные
позвоночные сегменты.
Из этого исходного поло-
жения врач начинает медленно
сближать свои локти, как бы
стараясь их сомкнуть, одновре-
менно выдавливая, словно
домкратом, голову пациента
вверх. После небольшой вы-
держки в достигнутом верх-
нем положении следует пос-
тепенное, плавное убывание
усилия, при этом локти врача
медленно расходятся. Рис. 414


364
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Описанный прием можно усилить за счет увеличения
амплитуды тракции, если встречное движение локтей
врача одновременно дополняется разгибанием его туло-
вища.
Тракционный прием, выполняемый
одной рукой в положении больного сидя
(рис. 415), используется в качестве
подготовки к проведению манипуля-
ций на любом уровне шейного отдела
позвоночника. Как самостоятельный
прием применяется при противопока-
заниях к проведению сгибательных и
ротационных манипуляций.
Занимая исходное положение,

<<

стр. 12
(всего 17)

СОДЕРЖАНИЕ

>>