<<

стр. 14
(всего 17)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

та, против фиксирующего колена, относительно которого
толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогично
проводится прием, если в сегменте выявлена гипомобиль-
ность в направлении ротации, только колено правой ног»
устанавливается против поперечного отростка нижнего поз-
вонка данного сегмента.
Определенную трудность при выполнении этого прие-
ма создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за
его проведением, кроме того, подчас сложно ощутить
контакт колена с позвонком пациента. В то же время

394
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

именно длинные рычаги позволяют получить положитель-
ный результат, когда другие приемы оказываются несосто-
ятельными. И наконец, корректное выполнение приема де-
лает контакт колена с позвоночником безболезненным для
пациента (в крайнем случае, допустимо использовать в
качестве прокладки тонкую губку).
Прицельная манипуляция с выполнением ротации и проти
воудержания в положении больного лежа на боку, по А.
Стоддарту, используемая при сегментарной гипомобильно
сти (функциональная «блокада») нижнегрудного отдела
позвоночника и области тораколюмбального перехода,
сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в
конце диапазона свободного движения в сегменте. Возни-
кающий на этом фоне болевой синдром (острый или
хронический) локализуется в области позвоночника или
распространяется по межреберным промежуткам на перед-
нюю поверхность тела.
При возникновении опоясывающих болей, а также их
иррадиации в паховую область, пальпацией можно выявить
ирригационные зоны в области позвонков D8—D12.
Занимая исходное положение для успешного проведения
прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и
грудно поясничном переходе А. Стоддарт предлагает прове-
сти одну из трех (в зависимости от конкретной картины
болезни) комбинаций движений:
1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента
следует провести сегментарные боковой наклон и рота-
цию в одну и ту же сторону.
2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить
боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.
3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая
флексия) выполнить ротацию без наклона в какую либо сто-
рону. Причем если первые две комбинации движений
«нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замы-
кания суставных поверхностей в прочих сегментах этого ре-
гиона позвоночника, то в последнем случае избирательность
манипуляции достигается за счет натяжения связочного (ли
гаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента.
Предположим, что врач, исходя из конкретной ситуа-
ции, проводит манипуляцию с согнутым позвоночником
пациента (рис. 460). В этом случае пациент удобно лежит
на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около
предполагаемого участка воздействия. Он сгибает вышеле-
жащую ногу пациента в тазобедренном и коленном суета

395
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

вах так, чтобы бедро
почти доставало до груд-
ной клетки больного,
что приведет к сгибанию
нижнегрудного отдела по-
звоночника. Степень та-
кого сгибания и конт-
ролируется (визуально и
пальпацией) врачом по
достижении нарастающе-
го натяжения тканей в Рис. 460
выбранном сегменте. За-
тем, с целью правиль-
ной укладки пациента, он вытягивает на себя его нижеле-
жащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой
сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо па ,
циента в направлении от себя и поворачивает его корпус
до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется
в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с
помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит
под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки
упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой
палец подушечкой надавливает сверху на боковую повер-
хность остистого отростка верхнего позвонка выбранного
сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части
его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележа-
щий гребень подвздошной кости, а указательный и сред-
ний пальцы нажимают снизу на боковую поверхность ос-
тистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента.
Так как при сгибании позвоночника требуется провести
боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы до-
стичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов,
то с целью моделирова-
ния бокового наклона не-
обходимо подложить не-
большую, но достаточно
плотную подушечку (ва-
лик) под нижележащий
бок пациента, чтобы до-
стичь максимального бо-
кового наклона в выб-
ранном и фиксирован-
ном сегменте. Занятое
исходное положение не Рис. 461


396
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

посредственно предшествует манипуляции (по достижении
состояния преднапряжения).
Допустим теперь, что врач, в силу особенностей забо-
левания, намеревается провести манипуляцию с разогнутым
позвоночником больного (рис. 461). В этом случае необ-
ходимо изменить укладку пациента с целью проведения
бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (не-
обходимое условие для смыкания суставных поверхностей
прочих сегментов региона). Пациент лежит на боку на
кушетке, а врач стоит лицом к нему на уровне предпо-
лагаемого воздействия. Затем он немного сгибает вышеле-
жащую ногу пациента, чтобы обеспечить ему комфортную
позу. Коленный сустав опирается о край кушетки. Затем
нужно подложить подушку под верхнюю часть торса па-
циента, чтобы добиться максимального сгибания на уровне
выбранного сегмента. Правильно уложив пациента, следу-
ет крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью
обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележа-
щую половину грудной клетки предплечьем и локтевым
суставом, давит на одноименный плечевой сустав больно-
го, а 1 й палец этой руки подушечкой нажимает сверху
на боковую поверхность остистого отростка верхнего поз-
вонка выбранного сегмента. Другая рука опирается предпле-
чьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то
время как ее 2 й и 3 й пальцы фиксируют снизу боковую
поверхность остистого отростка нижнего позвонка выб-
ранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач го-
тов после достижения преднапряжения в сегменте провести
на нем прицельную манипуляцию.
И наконец, о случае, когда врач выбирает манипуля-
цию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником
пациента (рис. 462). В этом случае для достижения при-
цельной манипуляции в
выбранном сегменте не-
обходимо провести ро-
тацию без сгибания кор-
пуса больного в какую
нибудь сторону, что и
приведет к постепенно-
му, связочному «замыка-
нию» сегментов отдела
Позвоночника, вплоть до
требуемого уровня.
Рис. 462


397
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает
его вышележащую ногу в коленном и тазобедренном су-
ставах, чтобы достичь слабого расхождения остистых отро-
стков поясничных и нижнегрудных позвонков вплоть до
уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он
склоняется над больным и устанавливает свои руки, как
описано в двух предыдущих случаях.
Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным
положением нижнегрудного отдела позвоночника (экстен-
зия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление сво-
ими предплечьями против плечевого сустава больного и
части его груди с одной стороны и против гребня под-
вздошной кости — с другой. Наращивая такое давление
своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть
корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпу-
са—на себя. Одновременно 1 м пальцем одной руки врач
старается сместить остистый отросток вышележащего поз '
вонка вниз, а 2 м и 3 м пальцами другой тянет остистый
отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализа-
ции усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбран-
ном сегменте (на выдохе больного), он проводит манипу
ляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком, фор-
мированном давлении обоими предплечьями в противопо-
ложных направлениях с одновременным встречным
движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки.
Важно еще раз подчеркнуть, что если в первых двух слу-
чаях состояние преднапряжения связано с замыканием сустав-
ных поверхностей прочих сегментов региона и требует
значительных усилий при пальцевом давлении на остис-
тые отростки соседних позвонков сегмента для локализа-
ции приема, то в последнем случае состояние преднапряже-
ния обусловлено натяжением связочного аппарата позвоноч-
ника и требует чистоты ротации и верного «тканевого»
чувства врача.

Исследование поясничного отдела позвоночника
(предложенное А. А. Барвинченко, 1992)
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти поз-
вонков и люмбосакрального перехода. Все пять позвонков:
имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь
высокие (1/з тела позвонка). По данным разных авторов,
суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе дое$
тигает 60—80°, разгибание — 30—35°. Боковые наклоны во

398
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

фронтальной плоскости проводятся в пределах 20—30°. Вра-
щение здесь резко ограничено и составляет примерно
10—15°. Однако оно сопровождает боковой наклон в обя-
зательном порядке. Позвонки при этом вращаются в проти-
воположную сторону без наклона.
Функциональное исследование
поясничного отдела позвоночника
начинают с активных движений,
которые выполняются пациентом в
положении стоя.
При наклоне вперед при выпрям-
ленных ногах (без развода колен)
врач определяет расстояние от опу-
щенных рук до пола (рис. 463). При
этом определяется не только увели-
ченное положительное расстояние от
пальцев до пола, но и отрицатель-
ное расстояние, если пациент ка-
сается пола всей ладонью. Это мо-
жет указывать на признаки гипер-
мобильности в позвоночно двигатель
Рис. 463
ном сегменте или на способность
к перерастяжению ишиокруральной
мускулатуры (К. Левит, 1973).
При пробе Шоберга измеряется рас-
стояние между остистыми отростками
двух позвонков, чаще всего L5 и D12.
При наклоне вперед это расстояние в
норме должно увеличиваться. При нали-
чии патологических изменений в этом
регионе оно остается без изменений.
Наклон кзади (рис. 464) позволяет
предположить наличие признаков арт-
роза дугоотростчатых суставов, в случае
если это движение вызывает болевую
реакцию. Усиление лордоза в момент
наклона кзади может свидетельствовать
о наличии локальной гипермобильности.
При боковом наклоне необходимо
обращать внимание на то, чтобы паци-
ент не сгибал коленные суставы и не
отклонялся кпереди и кзади. Следят также
за тем, до какого места ноги пациент
Достанет кончиками пальцев (чаще все Рис. 464


399
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

го — несколько ниже колена), плавно
ли происходит изгиб в динамике дви-
жения или в каком либо месте возни-
кает как бы «надлом», что свиде-
тельствует о наличии функциональной
«блокады». При нормальном объеме
бокового сгибания вертикальная ли-
ния, опущенная от задней подмышеч-
ной складки, должна проходить через
межъягодичную складку. Отклонение
этой линии до противоположного
гребня подвздошной кости является
признаком гипермобильности (рис. 465).
Необходимо обращать внимание
на вращательную синкинезию таза,
которая в нормальных условиях возни-
кает при боковых наклонах тулови-
ща. Таз при этом производит слож- Рис. 465
ное движение: при наклоне до уров-
ня тораколюмбального перехода таз вращается в противопо-
ложную от наклона сторону, а при достижении люмбо
сакрального перехода таз вновь вращается в противополож-
ную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие
функциональной блокады в каком либо из этих отделов.

Исследование подвижности позвоночно двигательных
сегментов (ПДС) при пассивном движении
в положении больного лежа (по К. Левиту)
Исследование подвижности ПДС при пассивном сгибании
1. Лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе
ноги пациента. При этом одна нога пациента заброше-
на на другую. Врач, при-
поднимая ноги пациента
и приближая их к его
брюшной стенке, другой
рукой проводит пальпа-
цию межостистых про-
межутков (рис. 466), оп-
ределяя наличие подвиж-
ности.
2. Лежа на боку, ли-
цом к врачу, с согнуты-
ми в коленных и тазо-
бедренных суставах нога Рис. 466



400
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ми. Врач бедрами при-
жимает колени пациента
и, производя качающие
движения, подтягивает их
кпереди, к брюшной
стенке. Проводится паль-
пация межостистых про-
межутков для определе-
ния подвижности в ПДС
(рис. 467).
Исследование подвиж- Рис. 467
ности ПДС при пассивном
разгибании
1. Изучая пассивную
экстензию в нижнегруд-
ном регионе, врач укла-
дывает пациента на жи-
вот, располагая его руки
вдоль туловища. Одной
рукой врач захватывает
ноги пациента несколько
выше коленных суставов
и приподнимает их, про-
изводя качающие движе-
ния. Свободной рукой
производится пальпация Рис. 468
межостистых промежут-
ков. Для облегчения наг-
рузки врач может про-
изводить упор коленом
в кушетку (рис. 468).
В целях изучения под-
вижности в нижнегруд-
ном и верхнепояснич-
ном регионах пациент
принимает положение та-
кое же, но руки впе-
ред. Врач одной рукой
захватывает руки паци-
ента в области середи- Рис. 469
ны плечевых костей и
приподнимает верхнюю часть туловища. Другой рукой
проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 469).



401
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

2. Лежа на боку, лицом к
врачу, с согнутыми в колен-
ных и тазобедренных суста-
вах ногами. Врач одной ру-
кой захватывает ноги боль-
ного и постепенно отводит
их, производя качающие дви-
жения. Другой рукой пальпи-
рует межостистые промежут-
ки (рис. 470). В этой пози-
ции возможно изучение под- Рис. 470
вижности в сторону как раз-
гибания, так и сгибания поз-
воночника.
Исследование при пассив-
ном боковом сгибании про-
водится в таком же положе-
нии больного, но при соб-
людении условия, что ноги
согнуты в коленном и тазо-
бедренном суставах под пря-
мым углом так, что голени
расположены параллельно ту-
ловищу. Врач, захватывая Рис. 471
ноги пациента в области
колена или голени, поднимает их кверху, одновременно
производя пальпацию остистых отростков позвонков с вог-
нутой стороны, то есть сверху (рис. 471).
При исследовании вращения в сегменте L5—S, где дви-
жения в этом направлении могут составлять 5—6°, Й. Двор-
жак с соавторами (1987) указывает на возможность их
проведения. Пациент при этом сидит верхом на кушетке,
руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает
туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой
же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами
другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 поз-
вонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смеще-
ние пальцев, фиксирующих данные точки, во время пассив-
ного вращения будет указывать на объем движения в L5—S.
Для того чтобы правильно оценить состояние ПДС, все
пассивные движения (приемы) необходимо проводить без-
болезненно, ибо болезненно проведенные приемы могут
привести к рефлекторно мышечной реакции, а значит, к
ограничению подвижности в ПДС и неправильной оценке
его состояния.


402
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Исследование крестцово копчикового сочленения начи-
нают с наружной пальпации, надавливая на конец копчи-
ка, подтягивая его в вентродорсальном направлении. Нужно
также пальпировать боковые его поверхности. При нали-
чии болезненности проводится пальпация через прямую
кишку. Здесь необходимо пальпировать крестцово копчи
ковую связку и мышцу, поднимающую анус, напряжение
которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, про-
водятся в положении больного лежа на спине. При этом для
определения степени нагруженноети подвздошно поясничной
связки (lig. iliolumbalis) врач сгибает ногу пациента, распо-
ложенную с противоположной от него стороны, в колен-
ном и тазобедренном суставах на 90°, приводит колено
пациента кнутри и производит толчок по оси бедра (рис.
472). Возникновение неприятных ощущений или боли в
поясничном регионе говорит о том, что связка находится в
патологическом состоянии.
Для исследования крестцо
во подвздошной связки (lig.
iliosacralis) врач приводит ко-
лено в направлении к проти-
воположному плечу (рис. 473).
Толчок оказывается также по
оси бедра.
Исследование крестцово
бугорной связки (lig. sacrotu
beralis) проводится таким же
образом, однако колено здесь
приводится к гомолатерально
Рис. 472
му плечу (рис. 474).




Рис. 473 Рис. 474


403
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА


Приемы вытяжения, применяемые на поясничном,
пояснично крестцовом отделах позвоночника
и сакроилиакальных суставах
(предложенные С. В. Крутиковым, 1997)
Тракция позвоночника с использованием обеих нижних ко-
нечностей в положении больного лежа на спине (рис. 475),
применяемая в качестве подготовки к дальнейшим мани-
пуляциям на поясничном, пояснично крестцовом отделах
по звоночника, а иногда и на крестцово подвздошных
сочленениях. Может при-
меняться и как самостоя-
тельный лечебный прием
у пожилых и ослаблен-
ных больных. При ост-
ром простреле, когда из
за резкой боли невозмож-
ны другие приемы, трак-
ция в сочетании с
релаксирующим массажем
может оказаться един-
Рис. 475
ственным средством для
уменьшения болей.
Занимая исходное положение, больной ложится на ку-
шетку на спину. Руками он обхватывает изголовье кушет-
ки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей
несколько выдаются за ножной конец кушетки. Врач стоит
со стороны этого края кушетки, расставив ноги на шири-
ну плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими рука-
ми как раз над голеностопными суставами и немного
приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20—30 см).
Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в
ножки кушетки.
Заняв исходное положение, врач производит тракцию
позвоночника тягой за обе нижние конечности, используя
отклонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое вра-
чом усилие при такой тракции может быть максимальным.
Наращивать его следует медленно, не торопясь, и также
постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3—5 раз.
Тракция позвоночника с использованием одной нижней ко-
нечности в положении больного лежа на спине (рис. 476),
применяемая при тех же показаниях, что и в предыдущем
приеме. Однако данный прием может оказаться более под-
ходящим для пациентов с неравномерной установкой таза

404
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

(например, на фоне блока-
ды крестцово подвздошного
сочленения), разной длиной
нижних конечностей, артри-
том тазобедренного или ко-
ленного суставов и пр.
Занимая исходное положе-
ние, пациент ложится на ку-
шетку лицом вверх, руки
его свободно располагаются
вдоль туловища, голеностоп-
ные суставы несколько выс- Рис. 476
тупают за край кушетки.
Врач стоит, расставив ноги
на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю
кушетки. При этом одна его передневерхняя ость подвздош-
ной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей
стопой нога пациента. Другую ногу пациента, выбранную
для проведения тракции, врач захватывает обеими руками,
прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом.
Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захва-
ченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой
корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию
своего таза в прежнем направлении, толкая крылом под-
вздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в
краниальном направлении (вперед).
Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия
также производят постепенно. Повторить прием 5—7 раз.
Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в по
ясничном отделе с использованием обеих нижних конечно-
стей в положении больного лежа на спине (рис. 477), при-
меняемая при показаниях, совпадающих с показаниями для
тракции позвоночника с
использованием обеих ниж-
них конечностей в поло-
жении больного лежа на
спине. Однако данная трак-
ция предпочтительнее для
больного, у которого наблю-
дается уменьшение болей
при переднем сгибании
позвоночника (анталгическая
поза).
Рис. 477


405
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку с согнутыми при этом тазобедренными и коленны-
ми суставами. Руки его скрещены на груди. Стопы паци-
ента расположены на самом краю кушетки. Врач стоит,
расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца
кушетки и предлагает пациенту опереться носками стоп о
свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги боль-
ного, причем, что очень важно, предплечья должны нахо-
диться на уровне подколенных ямок.
Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими
предплечьями за самую верхнюю часть голеней пациента.
Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за
счет отклонения всего его корпуса назад. При этом таз
пациента несколько приподнимается от кушетки, что спо-
собствует формированию переднего сгибания в поясничном
отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, по-
степенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие.
Рукомендуется провести 5—7 повторений.
Тракция позвоночника с использованием обеих нижних ко-
нечностей в положении больного лежа на животе (рис. 478),
выполняемая при показаниях, соответствующих показаниям
предыдущего приема. Однако в тех случаях, когда у боль-
ного отмечается уменьшение болей при разгибании позво-
ночника, больше подходит описываемый прием.
Занимая исходное по-
ложение, пациент ложится
на кушетку лицом вниз,
стопы его несколько вы-
ступают за край кушетки,
выпрямленными руками
он держится за изголовье.
Дыхание больного долж-
но быть свободным.
Врач стоит у ножного
конца кушетки, руками за-
хватывает обе ноги паци-
Рис. 478
ента как раз над его го-
леностопными суставами.
Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациен-
та руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить,
что на руки передается усилие, развиваемое при отклоне-
нии всего корпуса врача назад. Тяга медленно наращива-
ется и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо рас-
слаблен, то допустимо в конце диапазона тракции прове

406
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

сти дополнительное формированное усилие в том же нап-
равлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Ре-
лаксацию больного в ходе этого приема можно оценить,
наблюдая за исчезновением паравертебральных валиков
спазмированной мускулатуры. Прием выполняют 5—7 раз.

Приемы мобилизации, применяемые на поясничном,
пояснично крестцовом отделах
и на крестцово подвздошных сочленениях
(предложенные С. В. Кругляковым, 1997)
Прицельная мобилизация сегментов поясничного и пояс
нично крестцового отделов позвоночника с помощью рота-
ции в положении больного лежа на боку (рис. 479), ис-
пользуемая при сегментарной гипомобильности (функцио-
нальные блокады) в указанных отделах позвоночника, про-
являющаяся преимущественно в ограничении ротации и
бокового наклона. Возникающий на этом фоне болевой
синдром может быть острым или хроническим, чаще он
локализуется в области поврежденных сегментов. При этом
при пальпации удает-
ся выявить спазм и
болезненное укороче-
ние мышцы выпрями-
теля спины, квадрат-
ной мышцы поясницы,
грушевидной мышцы;
отчетливо прощупыва-
ются ирригационные зо-
ны в области D12—S1
позвонков. Прием хо-
рошо подготавливает
больного к последую- Рис. 479
щим манипуляциям ро-
тационного типа.
Занимая исходное положение, пациент ложится на бок.
Одну свою руку он подкладывает под голову, другую от-
водит в направлении будущей ротации. Вышележащая нога
пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах,
носок ее покоится в подколенной ямке нижележащей ноги.
Врач стоит лицом к пациенту на уровне предполагае-
мого воздействия. Он склоняется над больным и помещает
обе свои руки на его позвоночник. При этом кончиками
2 го и 3 го пальцев одной своей руки (например, левой)
врач крепко фиксирует остистый отросток вышележащего

407
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

(краниального) позвонка выбранного сегмента со стороны,
удаленной от кушетки; кончиками 2 го и 3 го пальцев дру-
гой своей руки (например, правой) он плотно фиксирует
остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка
этого же сегмента со стороны, приближенной к кушетке.
Заняв исходное положение, врач, используя левую кисть
и соответствующее предплечье, сначала поворачивает таз
пациента на себя так, чтобы нацелить прилагаемое усилие
как раз над приложенными к нижележащему (каудальному)
позвонку 2 м и 3 м пальцами этой кисти. Потом, исполь-
зуя свою правую кисть и соответствующее предплечье, врач
поворачивает верхнюю часть корпуса пациента от себя так,
чтобы максимальное напряжение тканей концентрирова-
лось точно под приложенными к вышележащему (крани-
альному) позвонку 2 м и 3 м пальцами этой кисти.
Для облегчения этой фазы ротации локоть врача оказы-
вает давление против вышележащего плеча больного. Та-
ким образом, за счет поэтапного движения рук врача выб-
ранный для воздействия сегмент позвоночника подводится к
границе диапазона свободного движения.
Теперь врач имеет возможность провести собственно
прицельную пассивную мобилизацию выбранного сегмента
с помощью непосредственной тяги за остистый отросток
нижележащего (каудального) позвонка. Эта тяга осуществ-
ляется приложенными к остистому отростку пальцами за
счет дальнейшего постепенного увеличения ротации нижеле-
жащего отдела позвоночника и таза в направлении на врача.
Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием
больного (увеличение тяги — на выдохе). Провести 5—7 по-
вторений.
Прицельная мобилизация пояснично крестцового отдела
позвоночника с помощью переднего сгибания в положении
больного лежа на боку
(рис. 480), используемая
при функциональной бло-
каде сегмента L5—S1 по-
звонков, при которой
возникают хронические
локальные боли. Данный
прием нежелателен при
остром поясничном про-
стреле (люмбаго), пояс-
ничных болях компресси-
онного генеза.
Рис. 480


408
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

При пальпации в рассматриваемой ситуации выявляется
обычно ирритационная зона в области позвонков L5, S1.
Удается прощупать также укороченную и спазмированную
мышцу выпрямитель спины. Занимая исходное положение,
пациент ложится на бок. Нижележащая рука его подложе-
на под голову, и плечо этой руки выведено вперед. Выше-
лежащая рука отведена в сторону. Ноги пациента согнуты
в коленных и тазобедренных суставах. Врач стоит лицом
к больному на уровне воздействия. Сначала он вращением
от себя грудного и поясничного отделов позвоночника «за-
пирает» лежащие над областью воздействия позвоночные
сегменты пациента. Это «запирание» осуществляется благо-
даря натяжению связочного аппарата позвоночника. Затем
врач склоняется над пациентом и устанавливает свои руки
на его позвоночник. При этом подушечками 2 го и 3 го
пальцев одной руки он фиксирует остистый отросток
позвонка L5. Ладонь и предплечье этой руки расположе-
ны вдоль позвоночника и подкрепляют связочное «запира-
ние». Другая рука врача плотно прижата ладонью и частью
предплечья к крестцовой кости; пальцы этой руки (2 й и
3 й) подушечками фиксируют остистый отросток позвонка
S1. Закончив установку рук, врач предлагает пациенту ус-
тановить голени ног, согнув в тазобедренных и коленных
суставах, против своего корпуса или бедер.
Заняв исходное положение, врач начинает плавную пас-
сивную мобилизацию пояснично крестцового сегмента за
счет сгибания (флексии) в этом сегменте. Такое сгибание
достигается кистью и предплечьем врача, посредством тяги
за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость
пациента. Направление тяги — вентрокаудальное, то есть диа-
гонально в направлении живота больного и его ног. Сги-
бание в пояснично крестцовом сегменте усиливается за счет
синхронного сгибания в тазобедренных суставах пациента.
Для этого, одновременно с тягой, рукой на пояснице боль-
ного врач прижимает своим корпусом (бедрами) согнутые
колени больного в направлении к его животу. Дойдя до
границы возможного в конкретной ситуации диапазона
движения, врач постепенно ослабляет прилагаемое усилие.
Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием паци-
ента (тяга прилагается на выдохе). Прием повторяют 5—7 раз.
Неспецифическая мобилизация поясничного и пояснично
крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в
положении больного сидя (рис. 481), используемая при пока-
заниях, соответствующих показаниям к приему в положении
больного лежа на боку.

409
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положение,
пациент садится на кушетку, разве-
дя бедра. Руки его скрещены за
головой, локти ориентированы
вперед. Врач стоит сзади пациен-
та, вплотную к нему. Он подво-
дит одну свою руку под однои-
менным плечом пациента и через
«окошечко», образованное плечом
и предплечьем на противополож-
ной стороне, своей кистью захва-
тывает разноименное плечо боль-
ного. Другой рукой врач берется за
находящийся между бедрами паци-
ента край кушетки. Это необходи- Рис. 481
мо для опоры врача и стабилиза-
ции корпуса больного.
Заняв исходное положение, врач, используя тягу рукой,
лежащей на плече пациента, придает поясничному отделу
позвоночника вращение и боковой наклон (в сторону
этой же руки). Не прерывая движения, он сообщает корпу-
су пациента дальнейшее круговое движение, например
сгибание вперед, вращение влево, левый боковой наклон,
разгибание, сгибание вперед, вновь вращение влево и т. д.
Изменяя степень сгибания вперед, бокового наклона, разги-
бания, ротации, врач получает возможность приблизитель-
но «нацеливать» прием на тот или иной участок пояснич-
ного отдела позвоночника. Более того, данная техника
позволяет оказывать воздействие, различное по силе и в
разных направлениях движения. Прием выполняют без рез-
ких движений, плавно переводя корпус пациента из одной
позиции в другую, не вызывая у него чувства дискомфорта
и не сбивая с дыхания. Прием повторяется 5—7 раз.
Полисегментная мобилизация поясничного и пояснично кре
стцового отделов позвоночника с помощью ротации в поло-
жении больного сидя (рис. 482), используемая при показаниях,
совпадающих с показаниями прицельной ротационной моби-
лизации той же области позвоночника в положении боль-
ного лежа на боку. Предлагаемый прием хорошо подготав-
ливает пациента к последующим ротационным манипуляциям.
Занимая исходное положение, пациент садится верхом у
самого конца кушетки. Руки его скрещены на груди. Врач
стоит за больным, вплотную к нему. Одной рукой он за-
хватывает разноименное плечо пациента, основанием ла

410
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

дони другой руки упирается
в паравертебральную область
с одноименной стороны по-
звоночника. Местом контак-
та, таким образом, являются
основания тенара и гипоте
нара его ладони и попереч-
ные отростки поясничных по-
звонков выбранного участка.
Заняв исходное положе-
ние, врач вращает корпус
пациента в сторону руки,
захватывающей разноимен-
ное плечо больного. Однов-
ременно другая рука, прило- Рис. 482
женная паравертебрально, уси-
ливает это вращение. Для
усиления воздействия на позвоночник пациента врач может
упереть локоть этой же руки в одноименную передневерх
нюю ость подвздошной кости, что дает возможность повы-
сить паравертебральное давление через вращательное движе-
ние таза врача. Комбинируя описанное вращательное движе-
ние с передним сгибанием, разгибанием, боковыми накло-
нами в стороны, можно достаточно прицельно провести
мобилизацию в двух трех сегментах выбранного региона по-
ясничного отдела позвоночника.
Манипуляция проводится плавно, без резких движений,
сообразуясь с дыханием больного (на выдохе); при хоро-
шей релаксации пациента в конце диапазона движения
можно применить дополнительное упругое, пружинистое
давление основанием паравертебрально приложенной ла-
дони. Прием повторяется 5—7 раз.
Прицельная мобилиза-
ция поясничного отдела
позвоночника с помощью
разгибания и сопровожде-
ния в положении больного
лежа на животе (рис.
483), используемая при
показаниях, связанных с
поражением сегментов
LI—L2 и L2—L3, наи-
более эффективна при
односторонней симпто-
матике.


411
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку лицом вниз, лбом опираясь на скрещенные руки.
Одна нога его (с пораженной стороны) согнута в колен-
ном суставе под прямым углом, другая свободно лежит
вдоль кушетки. Врач стоит со стороны предполагаемого
воздействия на уровне поясничного отдела позвоночника.
Одной своей рукой он захватывает согнутую в коленном
суставе ногу, причем кисть обхватывает колено с внут-
ренней поверхности, а плечо поддерживает голень и голе-
ностопный сустав. Другую руку он устанавливает на пояс-
ничный отдел позвоночника, причем 1 й палец упирается
подушечкой против боковой поверхности остистого отро-
стка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны
захваченной ноги.
Заняв исходное положение, врач немного приподнимает
ногу пациента над поверхностью кушетки и отводит ее в
сторону (на себя). Степень подъема и отведения ноги опре-
деляется максимальной концентрацией прилагаемого усилия
как раз у приложенного к остистому отростку 1 го паль-
ца. Ощутив по натяжению тканей, что точка приложения
приема выбрана верно, врач проводит пассивную мобили-
зацию сегмента над большим пальцем. Эта мобилизация
достигается мелкоамплитудными движениями руки и пере-
мещает в направлении отведения ногу пациента синхронно
сильным давлением 1 го пальца на остистый отросток в
направлении от врача. Прием выполняется без резких дви-
жений, в пределах возможного диапазона движения, сооб-
разуясь с дыханием пациента (усилие прилагается на выдо-
хе пациента). Провести 5—7 повторений.
Прицельная мобилизация поясничного отдела позвоночника с
использованием разгибания и коротких рычагов в положении
больного лежа на животе (рис. 484), выполняемая при по-
казаниях, соответствующих приему ротационной мобилиза-
ции той же области позво-
ночника в положении больно-
го лежа на боку. По мнению
Дж. Мэйтланда, подобная тех-
ника может быть использова-
на, если имеющаяся у пациента
симптоматика не позволяет
провести другие приемы, свя-
занные с движением длинных
рычагов, так как это иногда
провоцирует боль и усиление Рис. 484


412
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

мышечного спазма. Действительно, в случае люмбаго с
выраженным болевым и мышечно тоническим синдромом,
когда невозможно уложить пациента, иначе как на живот
с подложенной под него подушкой, описываемый прием
может явиться единственно возможной манипуляцией. Прием
считается эффективным также при болях на фоне спонди-
леза, последствиях травм позвоночника, при изменениях в
позвоночнике от неправильной осанки.
Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку лицом вниз, руки его расположены вдоль туловища
или свободно свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от
пациента на уровне воздействия. Обе свои руки он прик-
ладывает особым образом к позвоночнику пациента.
Если врач находится слева от больного, то левую кисть
он помещает на поясничный отдел позвоночника так, что-
бы зона между гороховидной и крючковидной костями
опиралась строго вертикально на остистый отросток выб-
ранного позвонка. Точно установив левую кисть, врач
усиливает ее правой кистью. Для этого он помещает пра-
вую кисть поверх левой таким образом, чтобы тенар пра-
вой кисти опирался на основание второй пястной кости ле-
вой кисти на тыльной стороне. Правые средний, безымян-
ный пальцы и мизинец помещаются между левыми указа-
тельным и большим пальцами; правые указательный и
большой пальцы лежат поверх тыльной стороны левой
кисти. Если теперь умеренно сжать левую кисть располо-
женными по обе стороны пальцами правой кисти, то об-
разуется надежный, стабильный захват.
После того как врач установил кисти своих рук, он
перемещает вперед верхнюю часть своего корпуса и нави-
сает над пациентом. При этом вес его тела передается
вниз через полностью выпрямленные локтевые суставы и
разогнутые запястья как раз на область контакта с остис-
тым отростком выбранного позвонка.
Заняв исходное положение, врач выполняет своим кор-
пусом качательные движения, постепенно перенося вес сво-
его тела на позвоночник пациента и так же постепенно
ослабляя давление. В момент приложения усилия (на выдохе
больного) выбранный позвонок смещается до возможной
границы движения в сегменте. Если же удается в ходе та-
кой мобилизации (и за счет предшествующих приемов)
получить хорошее расслабление мускулатуры и достичь
состояния преднапряжения, то врач может тут же завершить
серию повторных мобилизирующих движений (5—10 раз)

413
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

манипуляционным толчком. Манипуляционный толчок и в
этом случае проводится не с помощью движения рук; врач
коротко «бросает» свой корпус вниз, передавая инерцию
своего тела в зону контакта.
Мобилизация крестцово подвздошного сочленения в положе-
нии больного лежа на животе, по В. Шнайдеру (рис. 485),
используемая в качестве подготовки к проведению после-
дующих манипуляций на этом сочленении. Прием также
позволяет получить хороший ле-
чебный эффект при хронических
локальных болях в этой области.
Боли могут быть локальными, но
могут и распространяться на яго-
дичную область, бедро, паховую
область. При пальпации выявляются
ирритационные зоны в области
крестцовой кости и по краю сус-
тавной щели. Иногда можно про-
щупать укороченную и спазмиро
ванную грушевидную мышцу, а
также мышцы задней поверхности
бедра. Проверяя подвижность в со-
ответствующем крестцово подвз
дошном сочленении, выявляется его Рис. 485
малоподвижность.
Занимая исходное положение, пациент ложится на жи-
вот, руки его свободно свисают по сторонам кушетки.
Врач стоит сбоку от пациента на стороне предполагаемо-
го воздействия. Он склоняется над больным и помещает
свои руки на ближнее к нему крыло подвздошной кости,
образующей с крестцом выбранное для воздействия сочле-
нение. При этом одна рука опирается всем локтевым (уль
нарным) краем кисти как раз вдоль суставной щели,
причем гипотенар приложен краниально, пальцы ориенти-
рованы каудально. Другая рука (правая) накладывается на
левую для ее усиления, ульнарным краем по ульнарному
краю левой руки (пальцы ориентированы в противопо-
ложную сторону). Таким образом, зоной контакта является
край суставной щели со стороны подвздошной кости па-
циента и ульнарный край отягощенной кисти врача.
Заняв исходное положение, врач полностью разгибает
свои руки в локтевых суставах и нависает верхней поло-
виной своего корпуса над тазом больного. Пассивная мо-
билизация состоит, следовательно, в качательных движениях

414
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

корпуса врача, который таким образом постепенно нара-
щивает и ослабляет усилие, потенцированное весом соб-
ственного тела. В результате этого усилия (на выдохе
больного) суставная поверхность крестцово подвздошного
сустава, образованная подвздошной костью, плавно смеща-
ется вниз (вентрально) до возможной границы движения.
Если мышцы больного хорошо расслаблены, то в конце
диапазона движения можно провести несколько форсиро-
ванное пружинистое давление. Повторить 5—7 раз.
Мобилизация крестцово подвздошного сочленения в положе-
нии больного лежа на спине (рис. 486), используемая при
показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.
Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку лицом вверх, руки его скрещены на груди. Одна
нога пациента, с пораженной
стороны, согнута в коленном и
тазобедренном суставах и нем-
ного приведена. Врач стоит
сбоку от пациента, со здоро-
вой стороны. Одну свою руку
он помещает всей ладонью
сверху на коленный сустав
согнутой ноги больного, дру-
гую — врач подводит под крес-
тец со стороны задней поверх-
ности бедра. При этом ладонь
этой руки прижата к крестцу
так, чтобы радиальный (луче-
вой) край лежал вдоль сустав-
ной щели выбранного для воз- Рис. 486
действия сочленения.
Заняв исходное положение, врач налегает на колено
согнутой ноги пациента весом верхней части своего кор-
пуса. Это усилие передается на подвздошную кость паци-
ента в направлении вниз и чуть в сторону (от врача). В
результате суставный край соответствующего крестцово
подвздошного сочленения, образованный подвздошной кос-
тью, смещается (относительно фиксированного крестца)
вниз, дорсально.
Таким образом, мобилизация состоит в качательных
движениях корпуса врача, который постепенно наращивает
и ослабляет усилие, смещая суставные поверхности относи-
тельно друг друга в границах диапазона возможного дви-
жения.


415
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Прием повторяется плавно, без резких движений, но в
случае хорошей релаксации пациента возможно несколько
формировать движение у предела диапазона пружинистым
усилием. Провести 5—7 повторений.
Мобилизация крестцово подвздошного сочленения в поло-
жении больного лежа на животе (рис. 487), используемая
при показаниях, аналогичных показаниям предыдущих двух
приемов.
Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку вниз лицом, руки его расположены вдоль туловища
либо свободно свисают с кушетки. Врач стоит на уровне
воздействия со здоровой стороны. Он склоняется над паци-
ентом и устанавливает одну свою руку на крестцовую
кость больного. При этом локтевой край всей кисти ле-
жит вдоль суставной щели, пальцы ориентированы в го-
ловном направлении. Запястье
этой руки должно быть в мак-
симальном тыльном сгибании,
а локоть полностью разогнут.
Другую свою руку он подкла
дывает под таз пациента и
захватывает кистью передне
верхний гребень отдаленной от
него подвздошной кости. Запяс-
тье этой руки находится в ла-
донном сгибании, локтевой су- Рис. 487
став разогнут.
Заняв исходное положение, врач начинает мобилиза-
цию, вытягивая левой рукой подвздошную кость вверх, на
себя. Одновременно он давит, используя вес своего тела, на
крестец больного, прижимая его таз к кушетке. Мобилиза-
ция состоит в смещении подвздошной кости и ее сустав-
ного края в дорсальном направлении относительно фикси-
рованного крестца в пределах возможного диапазона дви-
жения. В ходе мобилизации врач обычно отчетливо ощу-
щает (особенно у женщин) экскурсию подвздошной
кости. Повторяется (на выдохе) 5—7 раз, неторопливо, без
резких движений.
Мобилизация крестцово подвздошного сочленения с помощью
крестообразной установки ладоней в положении больного
лежа на животе, по А. Стоддарту (рис. 488), используемая
при показаниях, аналогичных показаниям приема мобилиза-
ции крестцово подвздошного сочленения в положении
больного лежа на животе.


416
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положение,
пациент ложится на кушетку
лицом вниз. Руки его располо-
жены вдоль туловища либо сви-
сают по краям кушетки. Врач
стоит на уровне воздействия с
пораженной стороны. Одну свою
руку он устанавливает гипоте
наром против верхнезадней ости
ближней к нему подвздошной
Рис. 488
кости; пальцы ориентированы
в головном направлении. Ос-
нованием ладони другой руки врач упирается в нижнюю
половину крестцовой кости, как можно ближе к сустав-
ной щели выбранного для мобилизации сочленения; пальцы
ориентированы в каудальном направлении. Обе руки врача
разогнуты полностью в локтевых суставах, запястья их на-
ходятся в положении полного тыльного сгибания. Мобилиза-
ция осуществляется за счет переноса веса тела врача на его
выпрямленные руки (качательное движение верхней части
корпуса) в момент выдоха пациента. Суставные поверхно-
сти крестцово подвздошного сочленения при этом повора-
чиваются в противоположных направлениях относительно
друг друга и в пределах возможного диапазона движения.
Прием проводится с достаточным усилием, но эластич-
но, без резких движений. При хорошей релаксации паци-
ента можно оказать некоторое форсированное пружинящее
давление в конце диапазона движения. Провести 5—7 пов-
торений.

Приемы манипуляции, применяемые на поясничном,
пояснично крестцовом отделах позвоночника
и на крестцово подвздошных сочленениях
(предложенные С. В. Кругляковым, 1997)
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночни-
ка с использованием разгибания и коротких рычагов в поло-
жении больного лежа на животе (рис. 489), выполняемая
при сегментарной гипомобильности поясничных сегментов
позвоночного столба с возникающими на этом фоне бо-
левыми ощущениями. Такие боли могут быть острыми либо
хроническими, локальными (в области пораженного сегмен-
та) или распространяющимися на ягодичную область и ниж-
нюю конечность. При пальпации можно выявить ирритаци
онную зону в месте пораженного сегмента, а также про

417
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА


щупать характерное на-
пряжение отдельных мы-
шечных групп (то есть
конкретный мышечно
тонический синдром).
Занимая исходное по-
ложение, пациент ложит-
ся на кушетку лицом
вниз, руки его свисают
с кушетки. Некоторые ав-
торы (Э. Ваноно) реко-
мендуют подложить Рис. 489
одну подушку под груд-
ную клетку на уровне подмышек пациента, а другую —
под его бедра, чтобы усилить поясничный лордоз. Врач
стоит сбоку от больного на уровне его таза. Одну свою
ладонь, например левую, он устанавливает на выбранный
для воздействия остистый отросток позвонка и нижераспо-
ложенное межостистое пространство. Верхушка остистого
отростка оказывается, таким образом, в ложбинке между
тенаром и гипотенаром. Пальцы этой кисти ориентирова-
ны к голове больного, лучезапястный сустав разогнут под
прямым углом (тыльная флексия). Другой своей рукой, нап-
ример правой, врач усиливает левую руку, помещая ее
сверху. При этом кисть правой руки упирается ульнарным
(локтевым) краем в основание пястных костей левой кис-
ти, пальцы охватывают запястье, а первый палец лежит
вдоль предплечья левой руки.
Заняв исходное положение и проверив еще раз, пра-
вильно ли установлены руки, врач склоняется над пациен-
том, перенося вес своего тела на кисти рук (локтевые су-
ставы выпрямлены!). Ощутив состояние преднапряжения в
выбранном сегменте, он проводит интенсивный мелкоам-
плитудный манипуляционный толчок. Техника этого толч-
ка такова: в то время как нижняя рука толкает позвонок
сверху вниз и немного краниально, то есть к голове
больного, верхняя рука — «впечатывает» усилие сверху вниз
и каудально, то есть к стопам больного.
Манипуляция на пояснично крестцовом отделе позвоночни-
ка разгибанием и применением коротких рычагов в полозже-
нии больного лежа на животе (рис. 490), используемая при
показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема,
однако данный прием специфичен для сегмента L5—S1 и
не рекомендуется при стреляющих болях по ходу седалищно-
го нерва.

418
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положе-
ние, пациент ложится на ку-
шетку лицом вниз, руки сви-
сают с кушетки. Под грудью,
на уровне подмышек, и под
бедрами подложены подушки
для усиления поясничного лор-
доза. Прием требует полной
релаксации пациента, добива-
ются которой с помощью мас- Рис. 490
сажа, нейромышечной тера-
пии, мобилизации.
Врач стоит сбоку от пациента на уровне его таза. Он
кладет одну свою руку, например левую, всей ладонью на
пояснично крестцовый сегмент позвоночника. При этом лок-
тевой (ульнарный) край кисти этой руки ложится как раз
по межостистому пространству позвонков L5—S1 . Кисть
другой руки (правой) врач устанавливает поверх левой, при-
чем основание ее ладони ложится на основания пястных
костей левой кисти. Заняв исходной положение, врач
склоняется над пациентом и переносит вес своего тела на
кисти рук (локтевые суставы распрямлены). Ощутив состо-
яние преднапряжения в пояснично крестцовом сегменте, он
резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса
вниз, как бы «впечатывая» усилие в зону контакта. Такой
манипуляционный толчок проводится на выдохе больного.
Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника
с использованием разгибания и коротких рычагов в положе-
нии больного лежа на животе, по Дж. Сирьяксу (рис. 491),
выполняемая при болях в поясничном отделе с одной сторо-
ны. Этот прием должен применяться сначала на безболез-
ненной (менее болезненной) стороне. Особенно эффекти-
вен он для пожилых людей.
Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку лицом вниз, руки свободно расположены вдоль ту-
ловища. Врач стоит на
уровне талии пациента со
стороны, противоположной
предполагаемому воздействию.
Он устанавливает одну свою
кисть, усиленную другой, на
позвоночник пациента. При
этом гороховидная косточка
этой нижней кисти должна,
как бы «перепрыгнув» через Рис. 491


419
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

остистый отросток выбранного позвонка, упереться в его
основание на противоположной от врача стсроне. Таким
образом достигается контакт с суставным отростком соот-
ветствующего позвонка в вертикальной плоскости. Паль-
цы нижней кисти ориентированы к стопам больного.
Верхняя кисть оказывает тенаром давление на основания
четвертой и пятой пястных костей, ее пальцы охватывают
нижнюю кисть со стороны ладони, помогая стабилизиро-
вать ее под небольшим углом к поверхности тела больно-
го. Запястье этой нижней кисти несколько переразогнуто
(тыльная флексия), а соответствующее предплечье прониро
вано неполностью. Все это необходимо для надежного ус-
тойчивого давления гороховидной косточкой нижней кисти
только на один сустав в момент манипуляции.
Заняв исходное положение, врач прежде всего контро-
лирует еще раз правильность установки рук. Затем полно-
стью разгибает свои локтевые суставы, склоняясь над паци-
ентом и перенося вес верхней части своего корпуса на
приложенные к позвоночнику кисти рук. Совершая кача
тельные движения корпусом, врач ощущает концентрацию
усилия в месте контакта, по образному выражению Дж.
Сирьякса, «выбирает слабину». Ощутив состояние преднап
ряжения в выбранном сегменте, он резко и коротко «бро-
сает» верхнюю часть своего корпуса вниз, выполняя мани
пуляционный толчок. Такой толчок проводится строго в
вертикальной плоскости и на глубине выдоха больного.
Манипуляция на нижних сегментах (L4—L5 и L5—S1) по-
ясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и
длинных рычагов в положении больного лежа на животе
(рис. 492), выполняемая при показаниях, совпадающих с по-
казаниями предыдущего приема.




Рис. 492


420
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Занимая исходное положение, пациент ложится лицом
вниз на низкую кушетку (50 см), опираясь лбом на скре-
щенные руки. Врач стоит сбоку от больного на стороне,
противоположной предполагаемому воздействию, пример-
но на уровне тазобедренного сустава. Одной своей рукой
он захватывает колено пациента с наружной стороны (ла-
теральной), а ульнарный край другой кисти устанавливает
точно над задней остью подвздошной кости.
Заняв исходное положение, врач разгибает нижнюю ко-
нечность пациента в тазобедренном суставе и с усилием
выполняет ее пассивное приведение (гиперабдукция). Ощу-
тив преднапряжение в нижних поясничных сегментах
(L4—L5 и L5—S1), расположенных над ульнарным краем
кисти, установленной над остью подвздошной кости, врач
выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в
коротком форсированном усилении давления в вертикаль-
ном направлении кистью, приложенной к подвздошной
кости. Это достигается энергичным наклоном верхней час-
ти корпуса врача в направлении головы больного. Однов-
ременно врач коротко форсирует тягу вверх захваченной
им ноги больного.
Таким образом, в ходе проведения приема (на выдохе
больного) достигается переразгибание (гиперэкстензия) по-
ясничного отдела позвоночника с одновременным его бо-
ковым сгибанием в сторону, противоположную поражен-
ной.
Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво-
ночника с разгибанием и латеральной дистракцией в поло
жении больного лежа на животе (рис. 493), используемая при
показаниях, аналогичных показаниям для проведения не-
специфической тракционной манипуляции поясничного от-
дела позвоночника. Дан-
ный прием чаще применя-
ется при односторонней
симптоматике.
Занимая исходное по-
ложение, пациент ложится
на кушетку лицом вниз,
опираясь лбом на скрещен-
ные руки. Туловище па-
циента изогнуто, насколь-
ко это возможно, чтобы
расширить суставные щели
поясничных сегментов по Рис. 493


421
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

звоночника на пораженной стороне (то есть выпуклость
изгиба туловища ориентирована на пораженную сторону).
Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Он
склоняется над больным и устанавливает скрестно свои
руки на его тело на пораженной стороне; при этом лок-
ти его согнуты почти под прямыми углами. Основание его
нижерасположенной кисти упирается в гребень подвздош-
ной кости больного с пораженной стороны, в то время
как основание вышележащей кисти давит в краниальном
направлении, то есть к голове больного под самые ниж-
ние ребра на этой же стороне.
Заняв исходное положение, врач нависает над поясницей
пациента, переводя вес верхней половины своего корпуса
на кисти рук, установленных в разных направлениях. Это
способствует значительной дистракции суставных поверх-
ностей поясничных сегментов на пораженной стороне. До-
стигнув состояния преднапряжения, врач резко толкает верх-
нюю часть своего корпуса вниз, сохраняя при этом жестки-
ми свои локти.
Этот манипуляционный толчок проводится на глубине
выдоха пациента. Таким образом, манипуляция заключается
во внезапном форсированном давлении в вертикальной
плоскости синхронно с кратковременной добавочной дис
тракцией поясничного отдела позвоночника на пораженной
стороне.
Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позво-
ночника с выполнением ротации в положении больного лежа
на боку, вариант I (рис. 494), используемая при гипомо
бильности поясничного отдела позвоночника в связи с воз-
никновением так называемых функциональных блокад
его сегментов. На этом фоне боли могут носить острый
и хронический харак-
тер, локализоваться в
области пораженного
сегмента или распро-
страняться на нижние
конечности. При паль-
пации удается выявить
ирритационные зоны
в области «заинтере-
сованных» поясничных
сегментов, а также
прощупать спазмиро
ванные и болезнен
Рис. 494

422
ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ные паравертебральные мышцы. Кроме того, в зависимо-
сти от уровня поражения возможны рефлекторные измене-
ния и в других мышечных группах (например, живота,
нижних конечностей и т. д.), то есть развивается характер-
ный мышечно тонический синдром.
Анатомические особенности строения поясничных поз-
вонков не допускают ощутимой ротации, так как сустав-
ные поверхности ориентированы в сагиттальной плоскос-
ти. Только на уровне L5—S1 имеется достаточно косое по-
ложение этих суставных поверхностей, позволяющее от-
носительно большую ротацию. Тем не менее использо-
вание ротационных манипуляций позволяет эффективно
восстанавливать сегментарную мобильность. По мнению
Дж. Сирьякса, эти манипуляции особенно показаны при
поясничных болях с выраженным анталогическим сколио-
зом.
Занимая исходное положение, пациент ложится на ку-
шетку на здоровую сторону. Его вышележащая рука от-
ведена за спину, нижележащее плечо выведено вперед.
Вышележащее бедро согнуто в тазобедренном суставе под
прямым углом, коленный сустав этой же ноги согнут и
несколько выдается за пределы кушетки. Большой вертел
бедра выступает кпереди. Нижележащая нога прямая. Та-
ким образом, таз пациента, насколько это возможно,
ротирован кпереди, а его грудная клетка кзади, причем
угол их отклонения от вертикали одинаков. Врач стоит
сбоку от кушетки на уровне его талии. Основание одной
кисти своей руки он устанавливает против большого вер-
тела вышележащего бедра, а другой своей кистью упира-

<<

стр. 14
(всего 17)

СОДЕРЖАНИЕ

>>