стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

Институт экономики переходного периода
103918, Россия, Москва, Газетный переулок д. 5 Тел./ факс 229 6596, www.iet.ru




Анализ возможностей создания системы
добровольного медико-социального
страхования



Авторы:


С.В. Шишкин
Л.Д.Попович
Е.Г.Потапчик
С.В.Сурков




Москва
Апрель 2003 г.
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Оглавление
1ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................3
2. ИЗЪЯНЫ СИСТЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО И СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ................................................................................................................4

2.1. Изъяны системы обязательного медицинского страхования .........................4
2.2. Изъяны системы социального страхования ......................................................7
2.3. Изъяны института социального страхования в переходной экономике .....12
3. НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО И
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ .....................................................................................15

4. АНАЛИЗ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ВЫЧЕТА ИЗ СОЦИАЛЬНОГО НАЛОГА
ПРИ ВЫХОДЕ ИЗ СИСТЕМ ОМС И СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ................................24

4.1. Количественный анализ условий выхода из системы ОМС ...........................24
4.2. Количественный анализ условий выхода из системы социального
страхования................................................................................................................40
5. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИКО-
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ .....................................................................................46

5.1. Проблемы определения гарантий в системе добровольного медико-
социального страхования..........................................................................................46
5.2. Возможные формы страхования......................................................................49
5.3. Формы уплаты страхового взноса ...................................................................50
5.4. Способ возмещения затрат на страхование из части средств ЕСН ..........52
5.5. Программа страхования ....................................................................................54
5.6. Организация учета и контроль в системе ДМСС..........................................58
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...........................................................................................................59
ПРИЛОЖЕНИЕ ……………………………………………………………………62




2
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



1. Введение


Существующие в нашей стране системы социального1 и обязательного
медицинского страхования обладают серьезными изъянами. Они обусловлены
как специфическими особенностями организации каждого из этих видов
страхования в России, так и некоторыми общими особенностями построения
всей системы различных видов обязательного социального страхования и ее
функционирования в условиях переходного периода.
Анализ особенностей организации обязательного медицинского
страхования (ОМС) в нашей стране позволяет сделать вывод об актуальности
создания многоуровневой системы медицинского страхования,
дифференцированной по степени участия государства в оплате медицинской
помощи для различных категорий населения2. Необходимо стимулирование
привлечения средств граждан в легальных формах для финансирования
получения медицинских услуг более высокого качества по сравнению с
предоставляемыми в рамках ОМС.
В качестве способа создания такой системы следует рассматривать
развитие добровольного медицинского страхования (ДМС) как системы,
частично замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных
гарантий медицинского обслуживания населения. Актуальными задачами
выступают легализация практики включения в программы ДМС тех видов
медицинской помощи, которые предусматриваются базовой программой ОМС,
и включение в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за
соответствующих застрахованных в систему ОМС.
Многоуровневая система медицинского страхования создает
институциональные условия для реальной сбалансированности
государственных гарантий оказания медицинской помощи населению с
источниками их финансирования, легализации частного софинансирования



1
Предметом рассмотрения выступает социальное страхование в узком понимании,
практикуемом в нашей стране, которое охватывает следующие виды рисков: временная
нетрудоспособность, трудовое увечье и профессиональное заболевание, материнство, смерть
работающего лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.
2
А.А.Гудков, Л.Д.Попович, С.В.Шишкин. Перспективы сочетания обязательного и
добровольного медицинского и социального страхования в России. – Социальное обеспечение
экономических реформ. . М.: Институт экономики переходного периода. М., 2002 г., сс. 98-190.
3
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



общественной системы здравоохранения при сохранении доступности
медицинской помощи для лиц с низким доходами и хроническими
заболеваниями.
Решение проблем социального страхования требует создания условий
для развития добровольных индивидуальных и коллективных форм социального
страхования в дополнение к существующей системе обязательного социального
страхования.
Целью настоящей работы является анализ возможных форм и условий
развития систем добровольного медицинского и социального страхования,
рассматриваемых в качестве средств преодоления изъянов сложившихся в
нашей стране систем обязательного медицинского и социального страхования.


2. Изъяны систем обязательного медицинского и социального
страхования
2.1. Изъяны системы обязательного медицинского страхования


В России система обязательного медицинского страхования (ОМС)
сформировалась в первой половине 90-х годов, после принятия в 1991 г. Закона
«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Ключевыми проблемами сложившейся системы ОМС являются
следующие:
Во-первых, несбалансированность программы государственных гарантий
оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является
базовая программа ОМС, с размерами финансовых ресурсов направляемых
государством на здравоохранение в целом, и с финансовыми средствами,
аккумулируемыми в системе ОМС, в частности.
Во-вторых, несоответствие между принципами, положенными в основу
дизайна системы ОМС, и фактическими принципами ее внедрения, следствием
чего является неэффективность сложившейся государственной системы
финансирования здравоохранения.
Система ОМС, предусмотренная вышеуказанным законом, призвана
была стать заменой системы бюджетного финансирования предоставления
медицинской помощи населению. Утвержденная базовая программа ОМС

4
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



охватывает большую часть видов медицинской помощи, предоставляемых
населению. Соответственно система ОМС должна была аккумулировать не
менее двух третей государственного финансирования здравоохранения
(напрямую из бюджета должны были финансироваться высокотехнологичные
виды медицинской помощи, лечение заболеваний, имеющих особую
социальную значимость (туберкулез, ВИЧ-СПИД, психические заболевания и
пр.), санитарно-эпидемиологический надзор и скорая медицинская помощь).
Финансирование работы медицинских учреждений должно было происходить
на основе договоров, заключаемых ими со страховщиками. Участие
негосударственных страховых медицинских организаций в системе ОМС в
качестве страховщиков было предусмотрено в качестве средства создания в
системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите
прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов
системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков
друг с другом за застрахованных.
Фактически система ОМС сложилась как дополнение системы
бюджетного финансирования. В системе ОМС концентрируется лишь одна
треть государственного финансирования здравоохранения. Медицинские
учреждения получают финансовые средства на покрытие издержек одной и той
же деятельности одновременно по двум каналам: бюджетного финансирования
и ОМС. Такое сочетание двух систем финансирования не создает ни у кого из
их участников стимулов к повышению эффективности использования ресурсов.
Нерациональность симбиоза бюджетного и страхового финансирования
усиливается многообразием региональных вариантов сочетания этих двух
систем.
Отличительная черта российской системы ОМС – это участие
негосударственных страховых медицинских организаций в роли страховщиков.
Но функционально их реальная роль далека от той, выполнение которой, с
точки зрения экономической теории, оправдывает включение
негосударственных страховщиков в систему ОМС. Условия работы страховых
медицинских организаций были сформированы таким образом, что
страховщики в большинстве своем выполняют функции пассивных
посредников, обслуживающих движение финансовых средств от фондов ОМС к

5
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



медицинским учреждениями. Результативность для общества такой их
деятельности в сравнении с издержками не оправдывает их сохранения в
системе ОМС в нынешней роли.
В-третьих, застрахованные в системе ОМС имеют минимальные
возможности экономического давления на ее субъектов, побуждающего их к
сохранению и росту уровня качества услуг и эффективности использования
ресурсов. Декларированные в законе права застрахованных по выбору
страховщиков и медицинских учреждений существенно обесценены
отсутствием возможности самостоятельно заключать договоры со
страховщиком и выбирать между альтернативными страховыми программами.
За работающих застрахованных выбор страховщика производят их
работодатели, а за неработающих - органы государственной власти и местного
самоуправления. Выбор работодателей на практике зачастую также
существенно ограничен административными решениями относительно
организации территориальных систем ОМС, количества и роли в них
страховщиков, распределения между ними страхового поля.
У застрахованного имеются весьма ограниченные возможности выбора
медицинских учреждений для получения медицинской помощи в системе ОМС.
Во многих регионах действует принцип территориального закрепления
населения за определенными медицинскими учреждениями, и застрахованный,
если он не удовлетворен качеством лечения в соответствующем медицинском
учреждении, может получить ее в другом месте, как правило, лишь оплатив ее в
той или иной форме (приобретая полис добровольного медицинского
страхования, заплатив в кассу медицинского учреждения, или в руки
медицинским работникам). Система ОМС при этом выполняет функцию
финансирования предоставления населению безальтернативного по качеству
медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи иначе, чем
предусмотрено административно установленными правилами территориального
прикрепления пациентов, происходит ценой фактического выхода за рамки
системы ОМС и потери права на использование ее средств для компенсации,
хотя бы частичной, получения услуг более высокого качества.
Страховые принципы организации финансирования предоставления
медицинской помощи населению оказались практически не выраженными в той

6
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



системе финансирования, которая реально функционирует под названием
обязательное медицинское страхование. С функциональной точки зрения,
российская система ОМС в настоящее время фактически является особой
формой бюджетного финансирования здравоохранения.


2.2. Изъяны системы социального страхования


Существующая система социального страхования сформировалась в
своих основных чертах еще в советское время, и в переходный период
претерпела лишь некоторые организационные трансформации, не меняющие ее
суть. Эта система обладает следующими изъянами.
Во-первых, сложившиеся направления использования средств,
аккумулируемых в этой системе (направления расходов Фонда социального
страхования), являются функционально неоднородными: часть реализует
функции страхования, часть – социальной помощи, часть – комбинацию этих
функций.
Выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и
родам имеет ясно выраженную страховую природу. Доля соответствующих
выплат в расходах Фонда социального страхования (ФСС) в 2001 г. составляла
57,7%.
Пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в
ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до
достижения им возраста 1,5 лет, по уходу за ребенком-инвалидом, на
погребение, являются, по сути, формами социальной помощи населению.
Размеры этих пособий не зависят от трудового стажа и размера утраченного
заработка застрахованных. Доля расходов на выплату этих пособий составляла в
2001 г. 6,2% бюджета ФСС.
Средства социального страхования используются для полной (некоторым
категориям застрахованных) или частичной оплаты путевок в санатории,
пансионаты, дома отдыха и проезда к месту лечения и отдыха и обратно, для
финансирования содержания санаториев-профилакториев, принадлежащих
предприятиям и Фонду социального страхования, содержания санаторных и
оздоровительных лагерей для детей и юношества, детско-юношеских

7
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



спортивных школ, оплаты детских новогодних подарков и т.п. Доля расходов
этой группы достигала 19,5% в 2001 г.. До недавнего времени лишь небольшая
этих расходов была связана с возмещением затрат на реабилитацию граждан,
нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям
после перенесенного заболевания, а также пострадавших вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС. В основной же своей части эти расходы не
были обусловлены наступлением страхового случая, а носили
профилактическую направленность. Разумеется, они служили сокращению
риска заболеваемости в будущем. Однако их нельзя признать полноценной
формой страховых расходов. Связь между размерами затрат на санаторно-
курортное лечение и оздоровление и количеством страховых случаев,
обусловливающих необходимость выплаты пособий по временной
нетрудоспособности, пока не поддается надежному измерению, не выступает
предметом рационального сопоставления затрат и результатов и соответственно
не может быть самостоятельным предметом страховых оценок и отношений.
Эти виды расходов функционально ближе к социальному обеспечению.
Следует отметить, что с 2001 года доля расходов на эти цели в бюджете
ФСС стала уменьшаться (в 2000 г. она составила 33,6%, в 2001 - 19,5%). Это
было обусловлено сокращением доходной части ФСС: с введением социального
налога размер взносов в ФСС, был уменьшен с 5,4 до 4,0 % от величины фонда
оплаты труда. После этого ежегодно стал устанавливается норматив
предельного размера оплаты санаторно-курортного лечения в сутки. В проекте
бюджета ФСС на 2003 г. средств, предусматриваемых для финансирования
санаторно-курортного лечения и оздоровления, хватит лишь для оплаты путевок
в санатории для долечивания определенных категорий больных после
перенесенных заболеваний. Таким образом, по факту, в силу экономических
ограничений, это направление расходования средств социального страхования
сокращается.
Сочетание в деятельности ФСС функционально неоднородных
направлений деятельности (страхования и оказания социальной помощи)
создает внутренние препятствия для ФСС в развитии его деятельности как
страховщика и в повышении эффективности функционирования системы
социального страхования. В последние годы вследствие ограничения доходной

8
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



базы ФСС и установления предельных размеров пособий по временной
нетрудоспособности и предельных размеров возмещений расходов на
санаторно-курортное лечение и оздоровление система социального страхования
начала трансформироваться в особую форму государственной социальной
помощи.
Во-вторых, различные направления расходования средств Фонда
социального страхования являются неоднородными с точки зрения
определенности условий предоставления соответствующих видов возмещений
для застрахованных.
Размеры пособий и условия их предоставления являются однозначно
определенными. Что же касается санаторно-курортного лечения и
оздоровления, то здесь ситуация принципиально иная. Часть существующих
здесь гарантий установлена для вполне определенных категорий населения:
право на бесплатное санаторно-курортное лечение имеют граждане, перенесшие
острый инфаркт миокарда, операции по поводу аортокоронарного
шунтирования, аневризмы сердца, язвенной болезни желудка,
двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря; работающие
инвалиды; лица, пострадавшие вследствие чернобыльской аварии; ветераны
Великой отечественной войны. В последние годы предоставлялось 35 – 40
тысяч таких путевок ежегодно. Для других категорий работающих граждан
условия получения ими и их детьми льготных путевок в санатории,
профилактории и оздоровительные лагеря не являются четко определенными.
Они прежде всего зависят от финансовых возможностей предприятий, а там, где
такие возможности имеются - от решений, принимаемых профсоюзными
комитетами. Как видим, разная мера определенности условий предоставления
разных видов возмещений непосредственно связана с функциональной
неоднородностью направлений использования средств социального
страхования.
Меньшая определенность прав застрахованных на получение
возмещений на санаторно-курортное лечение и оздоровление выступает
фактором, препятствующим функционированию системы социального
страхования как системы страховой.



9
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



В-третьих, разные группы застрахованных имеют неравные возможности
получения возмещений из системы социального страхования.
В классической схеме страхования объем страховых возмещений
застрахованному зависит от размеров внесенных страховых взносов и
длительности участия в страховой системе. Обусловленные только этими
факторами различия прав застрахованных на получение страховых возмещений
являются нормальными, поскольку отвечают сути механизма страхования.
Существующая в отечественной системе социального страхования
дифференциация размеров пособий по временной нетрудоспособности в
зависимости от длительности непрерывного трудового стажа застрахованного
отчасти отражает этот принцип. Хотя следует отметить, что зависимость
размеров пособий от длительности именно непрерывного стажа, а не стажа
вообще, является рудиментом социалистической системы социальной защиты,
создающей для работников антистимулы к самостоятельному изменению места
своей работы.
Но, говоря о неравенстве возможностей застрахованных как об изъяне
существующей системы страхования, мы имеем в виду установленный порядок
расходования средств на санаторно-курортное лечение и оздоровление.
Согласно действующим правилам социального страхования, работодатели
вправе использовать остающиеся после выплаты пособий застрахованным
средства для финансирования содержания принадлежащих им санаториев-
профилакториев, оздоровительных лагерей и для оплаты лечения и
оздоровления своих работников в этих и иных санаторно-лечебных и
профилактических учреждениях. Это правило порождает неравенство.
Те предприятия, которые не владеют такими учреждениями,
оказываются в худшем положении в отношении возможностей лечения и
оздоровления своих работников, используя для этого средства социального
страхования.
Размеры расходования средств социального страхования на санаторно-
курортное лечение и оздоровление на отдельных предприятиях регулируются
нормативами доли таких расходов в общих расходах на цели социального
страхования. Эти нормативы устанавливаются отделениями ФСС
дифференцированно для разных групп предприятий. При этом значения

10
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



нормативов для крупных по численности работающих предприятий выше, чем
для средних и малых. Эта практика сложилась в советское время и отражала
политику создания преимуществ для работников крупных предприятий. В
условиях рыночной экономики действие этих правил приводит к тому, что
работники небольших по численности предприятий, но экономически
успешных, имеющих более высокие доходы и соответственно вносящих более
весомые взносы в систему социального страхования в расчете на одного
застрахованного, получают от этой системы меньше, чем работники
предприятий, имеющих большую численность работающих, но вносящих в
систему страхования меньше взносов в расчете на одного человека. Система
социального страхования, в частности, ущемляет права новых субъектов
предпринимательской деятельности по сравнению с крупными предприятиями,
созданными в советское время.
Дифференциация возможностей пользования льготами за счет системы
социального страхования отражает сосуществование в рамках сложившейся
системы социального страхования элементов двух разных систем страхования.
Элементы первой системы (ее можно назвать общим социальным
страхованием) - это единые для всех работающих и достаточно четко
определенные социальные гарантии: выплата установленных пособий и оплата
долечивания в санаторно-курортных учреждениях после определенных
заболеваний.
Элементы второй системы (ее можно назвать системой коллективного
или корпоративного страхования) - это оплата санаторно-курортного
обслуживания и оздоровления, не связанного с только что перенесенным
заболеванием, а зависящего главным образом от размеров и экономических
возможностей предприятия, где работает застрахованный.
Институциональная неразграниченность двух разных компонентов
составляет внутреннее противоречие существующей системы социального
страхования. Противоречия, проявляющегося в неравенстве возможностей
работников разных категорий предприятий в отношении пользования
преимуществами системы социального страхования. Большими
преимуществами обладают работники более крупных по численности занятых и
более доходных предприятий. Те предприятия, которые имеют более высокие

11
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



доходы, позволяющие им содержать объекты санаторно-оздоровительного
назначения, и те предприятия, которые имеют больше работников и
соответственно вносят в систему социального страхования в абсолютном
выражении больше средств, фактически имеют право на большие социальные
гарантии.


2.3. Изъяны института социального страхования в переходной
экономике


Наряду со специфическими проблемами, присущими российским
системам социального страхования и обязательного медицинского cтрахования
по отдельности, сами принципы организации социального страхования в
широком его понимании оборачиваются определенными изъянами в
переходный период от социалистической к рыночной экономике и развития
постиндустриального общества.
Институт социального страхования сложился в рыночной экономике в
условиях развития индустриального общества как альтернатива частному
страхованию рисков ухудшения материального положения работающих и
членов их семей вследствие потери работы, трудового увечья или
профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности
и родов, а также наступления старости. Главным признаком социального
страхования выступает его обязательность для определенных категорий
граждан и работодателей и участие государства в его регулировании и/или
непосредственной организации. Необходимость участия государства в
страховании таких рисков обусловливается изъянами институтов их частного
страхования (проблемы социальных рисков, ухудшающего отбора и морального
риска) и требования социальной справедливости в распределении доходов3.
Частное страхование рисков потери доходов вследствие временной
нетрудоспособности, безработицы и старости было распространено до 30-х
годов во многих европейских странах, в США и Канаде. С 30-х годов


3
Barr N. The economics of the welfare state. Second edition. Stanford: Stanford University Press, 1993.



12
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



страхование этих рисков стало рассматриваться в странах с развитой
экономикой в качестве обязанности государства.
Социальное страхование с организационно-технологической точки
зрения предстает как осуществление определенными категориями лиц
(страхователями) обязательных взносов, которые аккумулируются
страховщиками, и служат источником выплат застрахованным лицам страховых
возмещений при наступлении страховых случаев (событий), являющихся
реализацией страховых рисков.
По своему генезису социальное страхование соединяет в себе элементы
страхового и налогового финансирования возмещений вышеуказанных рисков.
Взносы в систему социального страхования за работающих платят либо
работодатели, либо совместно работодатели и работники. Размер взносов
устанавливается, как правило, государством в виде однозначно определенных
ставок, исчисленных как процентные пункты к величине оплаты труда. В
некоторых странах, например, в Германии, размер страховых взносов
устанавливается самими страховщиками, но государство фиксирует
минимальный уровень взносов. Обязательность уплаты страховых взносов
порождает их общность с налоговыми платежами.
Принцип привязки взносов к размеру оплаты труда становится
недостатком в экономике, где существенны доля неформального сектора и доля
оплаты труда, производимой в теневой форме. Доходная база системы
социального страхования оказывается суженной, а необходимость уплаты
взносов с фонда оплаты труда выступает одним из стимулов сохранения и
развития теневой экономической деятельности. Именно эта ситуация
характерна для стран с переходной экономикой.
Имеется два основополагающих принципа, которые учитываются при
исчислении размера взносов в систему социального страхования:
принцип эквивалентности: размер взносов за каждое застрахованное
лицо должен соответствовать риску наступления страховых случаев для
данного лица и размерам соответствующих страховых возмещений;
принцип солидарности: взносы, уплачиваемые за застрахованных лиц с
более высокими доходами, должны быть больше, чем взносы за лиц с



13
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



меньшими доходами; то есть состоятельные лица частично несут бремя
социального страхования менее состоятельных: «богатый платит за бедного».
Взносы за работающих устанавливаются в процентных пунктах к
размеру оплаты труда. При использовании плоской шкалы страхователи платят
взносы за каждого застрахованного в виде одинакового процента к размеру
оплаты его труда. В этом случае преимущество отдается принципу
солидарности. Применение регрессивной шкалы означает, что ставка взносов,
исчисленная в процентных пунктах, уменьшается по мере роста размера оплаты
труда. Регрессивная шкала отражает влияние принципа эквивалентности.
В системах социального страхования, существующих в
постсоциалистических странах, баланс между принципами страхового
финансирования и налогового финансирования сильно смещен в пользу
последних. При установлении размеров взносов и возмещений принцип
эквивалентности приносится в жертву принципу солидарности.
Особенностью систем социального страхования, унаследованных от
социализма, является широкий набор гарантий застрахованным и
соответственно высокие размеры взносов, которые необходимо собирать для
обеспечения этих гарантий. Это создает значительную нагрузку на
работодателей. Для стимулирования усиления открытости
предпринимательской деятельности и создания условия для устойчивого
экономического роста необходимо сокращение существующих размеров
взносов в систему социального страхования. Между тем сокращение размеров
взносов возможно либо при условии, что объем гарантируемых возмещений
будет сокращаться, либо недостающие расходы будут покрываться
государством за счет общего налогообложения. Практика переходного периода
показывает, что сократить обязательства в системе социального страхования
чрезвычайно сложно. Следовательно, необходимое снижение размеров
начислений на фонд оплаты труда, направляемых в качестве взносов в систему
социального страхования достижимо ценой расширения налогового
финансирования этой системы и ее трансформации в особую форму
государственной социальной помощи.
Для постиндустриального общества характерно увеличение расходов на
здравоохранение, обусловленное появлением новых дорогостоящих

14
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к
своему здоровью, ростом продолжительности жизни и увеличением доли лиц
старших возрастов. Усиливается дифференциация предложения и спроса на
медико-социальные услуги. Системы обязательного медицинского страхования,
предоставляющие всем застрахованным права на бесплатное получение
широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной
помощи, сталкиваются с проблемой обеспечения баланса между растущей
стоимостью обеспечения декларируемых широких гарантий получения
медицинской помощи и источниками их покрытия. Бесплатность получения
услуг в системе обязательного медицинского страхования порождает
повышенный спрос на них безотносительно к размерам взносов застрахованных
в эту систему. Но дальнейший рост размеров обязательных взносов или
увеличение бюджетного финансирования этой системы становятся тормозом
экономического роста. Разрешение этой проблемы недостижимо без пересмотра
самих исходных принципов организации социального страхования.


3. Направления реформирования систем обязательного
медицинского и социального страхования


Возможные пути преодоления изъянов сложившихся в нашей стране
систем обязательного медицинского и социального страхования стали в
последние годы в нашей стране предметом интенсивного обсуждения
исследователей и работников органов государственной власти. До последнего
времени рассматривались три основных пути решения проблем ОМС.
Первый: завершить введение системы ОМС, не меняя, а лишь уточняя
основные принципы ее построения. Обеспечить сбалансированность программы
ОМС с размерами финансовых ресурсов, аккумулируемых в системе ОМС,
закрепить налоговые источники финансирования взносов за неработающее
население и гарантировать направление этих средств в фонды ОМС. Сохранить
страховые медицинские организации в качестве субъектов системы ОМС, но
создать дополнительные условия (расширение лицензионных требований,
предоставление застрахованным право непосредственного выбора
страховщиков и др.) для развития конкуренции между ними и исключения

15
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



возможности оставаться пассивными посредниками в движении финансовых
медицинскими учреждениями4. Это путь
средств между фондами ОМС и
движения к модели, аналогичной организации финансирования программ
Медикэр и Медикейд в США.
Второй путь: рационализировать и упростить систему ОМС. Обеспечить
сбалансированность программы ОМС с размерами ее финансирования.
Исключить из нее страховые медицинские организации, превратив фонды ОМС
в единственных покупателей медицинских услуг, предусмотренных программой
ОМС, у медицинских учреждений, работающих в пределах территориальной
сферы их ответственности. Это путь к формированию модели ОМС,
реализованной в большинстве постсоциалистических стран.
Наконец, третий путь – демонтировать существующую систему ОМС,
радикально упростить ее и превратить в особую подсистему бюджетного
финансирования здравоохранения. Страховые медицинские организации
исключаются из этой системы. Фонды ОМС административно подчиняются
органам управления здравоохранением. Это позволяет преодолеть ситуацию
двойственности плательщиков за медицинскую помощь, оказываемую
населению медицинскими учреждениями, сохранив разделение покупателей и
производителей медицинских услуг, что само по себе создает позитивные
условия для повышения эффективности использования ресурсов в системе
медицинского обслуживания. Это путь создания модели, реализованной в
Киргизии.
«Основные направления социально-экономической политики
Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу»,


4
Главным преимуществом сохранения страховых компаний в качестве субъектов
системы ОМС является возможность создания сильного давления на страховщиков со стороны
конкурентов и со стороны клиентов, заставляющего их действовать эффективно. Если
гражданам будет обеспечена свобода выбора страховщика, то страховые организации, стремясь
сохранить и расширить свое страховое поле, будут экономически заинтересованы в
качественном обслуживании и защите прав пациентов. Напротив, если функции страховщиков в
системе ОМС будут выполнять только отделения фонда ОМС, то какого-либо конкурентного
давления на фонды не может быть в принципе, а возможности давления потребителей останутся
почти такими же, как в прежней модели бюджетного финансирования. Признавая
целесообразность сохранения страховых организаций в качестве субъектов системы ОМС,
необходимо усилить государственные требования к их деятельности и контроль за их
исполнением с тем, чтобы исключить возможности получать доходы за счет простой перекачки
денег от фондов ОМС медицинским учреждениям. Такие требования должны быть установлены
в законодательстве в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМС и
условий ее лишения.
16
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



одобренные Правительством РФ 28 июня 2000 г., ориентируют на движение по
первому пути. Но реальных действий по изменению сложившейся ситуации с
финансированием здравоохранения за прошедшие 3,5 года так и не было
предпринято. Вплоть до последнего времени не сложилась коалиция сил,
заинтересованных в соответствующих преобразованиях и способных их
осуществить. Сами страховщики, долгосрочным интересам которых отвечает
реализация именно этого варианта реформы медицинского страхования,
предпочли не организовывать никаких коллективных действий по его
продвижению, вполне довольствуясь существующим в системе ОМС и
перспективой сохранить его, пусть даже лишь в течение нескольких лет.
В качестве направлений реформирования системы социального
страхования предлагались изменение правил предоставления и ограничение
размеров пособий по временной нетрудоспособности и некоторых других,
сокращение расходов на субсидирование санаторно-курортного лечения и
оздоровления5. Правительство РФ вносило в Государственную Думу
законопроекты, предусматривающие соответствующие изменения, но почти все
варианты законодательного пересмотра существующих условий выплаты
пособий в системе социального страхования оказались политически
непроходимыми. Удалось лишь ограничить предельные размеры компенсаций
расходов на санаторно-курортное лечение и оздоровление.
В последние два года широко обсуждался такой возможный путь
реформирования социального и медицинского страхования, как их объединение
в единую систему обязательного медико-социального страхования. Эта задача
была сформулирована в «Основных направления социально-экономической
политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную
перспективу», одобренных Правительством Российской Федерации 28 июня
2000 г. Разработка предложений об объединении обязательного и социального
страхования в единую систему обязательного медико-социального страхования
велась с осени 2000 г.. Но в апреле 2002 г. правительство отказалось от такого
объединения, не найдя возможностей закрепить определенные налоговые


5
М. Дмитриев. Бюджетная политика современной России. М.: Московский Центр Карнеги,
1997, сс. 39-40.


17
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



поступления в качестве источников финансирования страховых взносов за
неработающее население. Без закрепления источников взносов за неработающее
население объединение существующих систем обязательного медицинского и
социального страхования лишалось смысла. Создание более сложной системы
без решения проблемы финансовой необеспеченности обязательств в рамках
одной из исходных систем – системы ОМС - оказало бы деструктивное влияние
на осуществление и медицинского, и социального страхования.
Одним из аргументов в пользу объединения выступало указание на
возможность проведения единой рациональной политики по отношению к
разным видам затрат, связанным с общим для этих систем страховым случаем –
заболеванием застрахованного. Следует, однако, признать, что при подготовке
предложений об объединении двух систем не было предложено четких
механизмов управления финансовыми ресурсами объединенной системы,
обеспечивающего рационализацию осуществления разных видов затрат в
объединенной системе.
Обозначенные выше направления реформирования систем обязательного
медицинского и социального страхования, которые были в центре обсуждения в
последние несколько лет, не претендовали на пересмотр базовых принципов
организации социального страхования. Вместе с тем в постановочном плане
стало разрабатываться новое направление возможного реформирования систем
социального и медицинского страхования, ориентирующее на изменение
сложившегося разграничения между обязательным и добровольным
страхованием.
В качестве способа ослабления разрыва между обязательствами и
финансовыми возможностями государства было предложено опираться на
развитие форм добровольного медицинского страхования (ДМС) 6:
легализовать практику включения в программы ДМС медицинских услуг
и лекарственного обеспечения, установленных программами ОМС7, и тех видов
медицинской помощи, которые предусматриваются базовой программой ОМС;


6
С.В. Шишкин Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП,
Теис, 2000 // www.iet.ru, с. 316-318.
7
В настоящее время, согласно статье 1 Федерального закона «О медицинском
страховании граждан Российской Федерации», программы добровольного медицинского
страхования должны обеспечивать гражданам получение дополнительных медицинских и иных
услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Фактически
18
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



допустить использование в счет оплаты взносов по ДМС части средств,
заплаченных за соответствующих застрахованных в систему ОМС.
Это содействовало бы снижению стоимости программ ДМС,
соответственно увеличению их доступности для граждан и расширению круга
лиц, получающих полноценное медицинское обслуживание, финансируемое за
счет легального сочетания общественных и частных средств.
Вариант реформирования ОМС на основе изменения соотношения
систем ОМС и ДМС был проработан также в виде предложения о создании
многоуровневой системы медицинского страхования, дифференцированной по
степени участия государства в оплате медицинской помощи для различных
категорий населения8. В этой многоуровневой системе программа ОМС
формируется как двухуровневая. Первый уровень программы ОМС включает
медицинские услуги, которые предоставляются населению бесплатно и
полностью финансируются за счет средств ОМС. Второй уровень включает
медицинские услуги, которые одним группам населения предоставляются
бесплатно и полностью финансируются за счет средств ОМС, а другим группам
– при условии соплатежей, и соответственно лишь частично финансируются из
средств ОМС. Соплатежи, в свою очередь, могут быть предметом
добровольного либо обязательного страхования. Программы ДМС выступают в
качестве программ третьего и более высоких уровней. Их предметом могут
являться услуги, включенные в программу ОМС второго уровня, соплатежи за
такие услуги, а также услуги сверх программы ОМС.
В качестве способа разрешения проблемы дифференциации реальных
возможностей застрахованных в существующей системе социального
страхования, предлагалось провести институциональное выделение и
разграничение двух ее компонентов: общего и коллективного (корпоративного)
социального страхования9.




эта норма закона не соблюдается: многие страховые медицинские организации предлагают
программы ДМС, охватывающие медицинские услуги, предусмотренные базовой программой
ОМС.
8
А.А.Гудков, Л.Д.Попович, С.В.Шишкин. Перспективы сочетания обязательного и
добровольного медицинского и социального страхования в России. – Социальное обеспечение
экономических реформ. . М.: Институт экономики переходного периода. М., 2002 г., сс. 130-149.
9
С.В.Шишкин. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП,
Теис, 2000 // www.iet.ru., с. 389.
19
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Общее социальное страхование должно предусматривать единый для
всех застрахованных тариф взносов, единый перечень пособий (возмещений) и
однозначные условия их получения. В тех случаях, когда пособия
устанавливаются для определенных категорий населения, критерии отнесения к
этим категориям должны быть однозначными.
Коллективное социальное страхование должно предусматривать для
работающих возможность самостоятельно устанавливать более высокий
уровень своих социальных гарантий посредством уплаты дополнительных
страховых взносов (использования более высокого тарифа взносов на
социальное страхование, по сравнению с взносами на общее социальное
страхование). Размер взносов, направления использования собираемых средств,
состав и условия получения выплат должны определяться договорами
коллективного страхования, заключаемыми на предприятии между
профсоюзом, администрацией и страховщиком.
Новый прорыв в обсуждении перспектив реформирования систем
обязательного медицинского и социального страхования связан с предложением
институционального разграничения страхового и налогового финансирования
гарантий, предоставляемых населению в рамках указанных видов социального
страхования10. Достигается это разрешением работающим гражданам выходить
из систем обязательного медицинского и социального страхования, заключать с
негосударственными страховщиками договоры добровольного страхования
рисков, страхуемых этими системами, и использовать часть средств
социального налога для оплаты взносов, предусматриваемых этими договорами.
Другими словами, каждая из частей социального налога, направляемых
ныне в фонды ОМС и Фонд социального страхования (базовые ставки –
соответственно 3,6% и 4,0% от размера оплаты труда работающего),
расщепляется на две составляющих. Одна по-прежнему направляется в
указанные фонды и функционально становится исключительно налоговым
платежом на финансирование оказания медицинской помощи и выплату
определенных социальных пособий населению. Вторая составляющая
перечисляется страховщику, с которым застрахованный заключил договор
добровольного страхования. Эта составляющая функционально становится



20
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



страховым платежом. Разница между размерами страховых взносов,
предусмотренных договором со страховщиком, и размерами указанных
платежей, производимых из сумм социального налога, покрывается за счет
средств самого застрахованного или его работодателя.
Пропорция расщепления сумм социального налога на две указанных
составляющих может быть определена, руководствуясь соображением, что
объем платежей в систему ОМС и социального страхования должен быть
достаточен для покрытия расходов на оказание медицинской помощи,
предусмотренной базовой программой ОМС, и выплаты в полном объеме
установленных законодательством пособий для всех тех работающих, которые
останутся в системе ОМС и социального страхования.
В случае разрешения выхода из систем ОМС и социального страхования
начнет формироваться система (системы), сочетающая элементы обязательного
и добровольного страхования. Элементы обязательности будут касаться объема
медицинской помощи, состава и минимального размера пособий, которые
должны гарантироваться лицам, застрахованным в этой системе.
Добровольность относится к принятию решения об участии в этой системе,
выбору страховщика, соглашению о содержании страховой программы сверх
обязательного минимума и соответствующем размере страховых взносов.
Перспективным представляется вариант, при котором предметом
добровольного страхования будут одновременно выступать необходимость
получения медицинской помощи и риски потери дохода в случае
нетрудоспособности, инвалидности и т.д. То есть альтернативной
существующим системам ОМС и социального страхования станет объединенная
система обязательного медико-социального страхования ОМСС+. В этом случае
застрахованный должен принять решение о выходе одновременно из систем
ОМС и социального страхования и о заключении договора о медико-
социальном страховании с одним из страховщиков по своему выбору.
Однако это могут быть и две отдельные системы страхования. Одна в
этом случае может быть названа системой ОМС-2 или ОМС+. Другая –
соответственно системой социального страхования-2 или социального
страхования+.

10
Это предложение было сформулировано Е.Т.Гайдаром осенью 2002 г.
21
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Страховщиками в этих новых системах страхования будут выступать
негосударственные страховые организации. Участие государственных
организаций в роли страховщиков лишает смысла создание подобных систем.
Поэтому предлагаемые системы страхования могут быть также названы
соответственно негосударственным обязательным медицинским страхованием
и негосударственным социальным страхованием.
Предоставление гражданам права выхода из ОМС поднимает вопросы о
том, каким образом гражданам будет оказываться неотложной помощь за
пределами территории его постоянного проживания, а также о том, каким
образом будет осуществляться страхование риска заболеваний, лечение которых
требует очень высоких затрат, например, онкологических заболеваний
(проблема страхования катастрофических расходов). Страховщики избегают
включать медицинскую помощь в случае таких болезней в предлагаемые ими
программы добровольного медицинского страхования. Эти вопросы будут
рассмотрены в разделе 5 настоящей работы.
Следует также подчеркнуть, что предлагаемое разрешение выхода из
системы ОМС и социального страхования и создание системы добровольного
медико-социального страхования сами по себе не устраняют проблем
несбалансированности программы ОМС с ее финансовым обеспечением,
эклектичности сочетания страхового и бюджетного финансирования оказания
медицинской помощи, неэффективности деятельности страховщиков в системе
ОМС, отсутствия у застрахованных действенных инструментов влияния на
страховщиков и медицинские учреждения и др. Решение этих проблем требует
реформирования системы ОМС.
Предоставление возможности выхода из систем ОМС и социального
страхования при условии заключения договора добровольного медико-
социального страхования соответствующих рисков создает условия для
развития рынка услуг по медицинскому и социальному страхованию и развития
конкуренции негосударственных страховых медицинских организаций.
Сейчас подавляющая часть частного финансирования получения
медицинской помощи осуществляется посредством оплаты получаемых услуг,
производимой пациентами в кассу медицинского учреждения или в руки его
работникам. Предлагаемый механизм повысит заинтересованность

22
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



высокодоходных групп населения в участии в добровольном страховании и
соответственно в перемещении части расходов на здравоохранение в более
адекватную рыночной экономике форму оплаты страховых продуктов, а не
оплаты фактически оказываемых медицинских услуг.
В настоящее время предметом конкуренции страховщиков в системе
ОМС может выступать лишь выполнение функций контроля качества
медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Как показывает и
российский, и зарубежный опыт, это само по себе не создает достаточно
сильных стимулов к конкурентной борьбе страховщиков, предметом которой
выступает повышение качества медицинского обслуживания пациентов11. В
случае реализации предлагаемой схемы расширяется предмет для конкуренции
страховщиков. Им станут содержание страховых программ (перечень
медицинских и социальных услуг, пособий, условия их предоставления,
превышающие минимум, установленный государством в базовой программе
ОМС и законодательстве о социальном страховании) и их цена.
Появляется возможность окончательно вывести основную часть
возмещений расходов на санаторно-курортное лечение и оздоровление за
пределы существующей системы социального страхования, сделав их
предметом добровольного страхования. В системе социального страхования
будут лишь возмещаться расходы по реабилитационному лечению ряда
категорий больных после перенесенных операций или обострений хронических
заболеваний.
Предлагаемая схема будет весьма привлекательной для работников
крупных и экономически успешных предприятий. Они смогут формировать
корпоративные системы медико-социального страхования, альтернативные
существующим системам ОМС и социального страхования. Соответственно эта
группа населения и их работодатели способны оказать весомую политическую
поддержку предлагаемому направлению реформирования социального
страхования.
В результате реализации предлагаемой схемы существующие институты
социального страхования, противоречиво сочетающие, с одной стороны,


11
E.Mossialos, E.Dixon, J.Kutzin, J.Figueras (Eds.) Funding health care. Options for Europe.
Buckingham: Open University Press, 2002.
23
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



функции социальной помощи и страхования, а с другой стороны, налоговые и
страховые механизмы финансирования, трансформируются в системы двух
типов. В системах первого типа (ими будут система ОМС и система
социального страхования) будут превалировать функции социальной помощи и
налоговый тип финансирования. Система ОМС и система социального
страхования функционально превратятся соответственно в систему оплаты
медицинской помощи и систему социальной помощи, финансируемые
государством за счет налоговых поступлений и предоставляющих гражданам
универсальные гарантии получения медицинской помощи и выплаты пособий
по временной нетрудоспособности и т.д. Системы второго типа (ОМС-2,
социальное страхование-2, или ОМСС) будут по преимуществу системами
страховыми. Такое решение позволяет преодолеть изъяны институтов
социального страхования, выявившиеся в условиях переходного периода, и
создает предпосылки для непротиворечащего друг другу развития функций и
институтов социальной помощи и социального страхования в
постиндустриальном обществе.
Проанализируем теперь более возможности и условия создания
предлагаемой системы добровольного медико-социального страхования. В
первую очередь проведем количественный анализ допустимых пределов той
части социального налога, которая может быть направлена в счет оплаты
взносов по договору добровольного медико-социального страхования в случае
выхода гражданина из систем обязательного медицинского и социального
страхования. Далее рассмотрим варианты создания предлагаемых систем с
точки зрения ряда специфических проблем организации медицинского
страхования: риска катастрофических расходов, оказания неотложной
медицинской помощи и др.


4. Анализ возможностей предоставления вычета из
социального налога при выходе из систем ОМС и социального
страхования
4.1. Количественный анализ условий выхода из системы ОМС




24
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Задача проводимого анализа состоит в определении той доли единого
социального налога, которая может быть направлена на частичное возмещение
расходов работающих граждан на добровольное медицинское страхование в
случае их выхода из системы ОМС. Другими словами, задача заключается в
расчете доли социального налога, которую гражданин может получить в
качестве налогового вычета («забрать с собой») в случае выхода из системы
ОМС и заключения договора добровольного медицинского страхования.
Общий принцип такого расчета состоит в том, что при выходе из
системы ОМС части застрахованных должно быть обеспечено сохранение
уровня финансирования системы ОМС, достаточного для обеспечения полного
объема медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС, всем
оставшимся в этой системе.
При проведении расчетов мы исходили из предположения, что право
выхода из системы ОМС с частичным «возвратом» социального налога будет
распространяться только на работающих граждан. Неработающие граждане не
являются плательщиками социального налога, и поэтому постановка вопроса о
возможности их выхода из системы ОМС с частичной компенсацией расходов
на ДМС для самих этих граждан лишена оснований. Возможности компенсации
работающим гражданам части их расходов по добровольному медицинскому
страхованию не только себя лично, но и членов своей семьи при условии их
выхода из системы ОМС, также нами не принимались во внимание.
В качестве гипотез о составе граждан, которые могли бы выйти из
системы ОМС, использовались предположения, что таким правом могут
воспользоваться прежде всего работающие, относящиеся к трем децильным
группам с наивысшим уровнем дохода.
Расчеты проводились по следующей схеме:
определение объемов медицинской помощи, оказываемой
работающему населению по базовой программе ОМС, в разрезе доходных
групп;
расчет стоимости медицинской помощи, оказываемой
работающему населению по базовой программе ОМС, в разрезе доходных
групп;



25
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



определение величины поступлений в систему ОМС,
обеспечиваемых за счет ЕСН, уплачиваемого за работающих с наивысшими
доходами (принадлежащих к трем верхним децильным группам), которые
должны остаться в системе ОМС, чтобы обеспечить покрытие расходов на
оказание медицинской помощи остальным группам работающих
застрахованных.
Расчеты были выполнены для условий 2001 г. В качестве данных для
проведение расчетов использовались:
половозрастные коэффициенты потребления медицинской
помощи 12;
фактические объемы потребления медицинской помощи,
предусмотренной программой государственных гарантий, в 2001 г.13;
удельный вес объемов медицинской помощи, оказываемый по
базовой программе ОМС 14;
численность населения России в разрезе основных
половозрастных групп15;
численность занятых в экономике по полу и возрасту 16;
фонд заработной платы по децильным группам17;
потребление медицинской помощи по децильным группам18;
нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской
помощи19.
Для определения объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках
программы ОМС, использовались утвержденные в Программе государственных
гарантий показатели распределения объемов медицинской помощи между


12
См. «Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия
хозяйствования учреждений здравоохранения», Москва, МЗ СССР, 1989 г., стр.45.
13
Данные формы № 62 государственной статистической отчетности.
14
Рассчитывается в соответствии с “Методическими рекомендациями по порядку
формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных
гарантий”, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с
Министерством финансов Российской Федерации.
15
Данные Госкомстата. «Россия в цифрах», Москва, Госкомстат, 2002, стр. 70.
16
Данные Госкомстата. «Россия в цифрах», Москва, Госкомстат, 2002, стр. 84.
17
Данные исследования домохозяйств – RLMS, 10 раунд.
18
Данные исследования домохозяйств – RLMS, 10 раунд.
19
Утверждены в “Методических рекомендациях по порядку формирования и
экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий”.
26
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



двумя составными частями данной Программы: 1) базовой программой ОМС; и
2) медицинской помощью, оказываемой за счет средств бюджетов всех уровней.
Следует однако отметить, что распределение объемов медицинской помощи
между двумя указанными частями, которое приводится в государственной
статистической отчетности (форма № 62), является достаточно условным,
потому что на практике медицинская помощь, оказываемой по базовой
программе ОМС, финансируется как за счет средств ОМС, так и бюджетных
ассигнований20. Это делает невозможным объективное разделение фактических
объемов оказанных медицинских услуг в качестве предметов рассматриваемых
систем финансирования. Учитывая этот факт, в расчетах определение объема
медицинских услуг, оказанных в рамках базовой программы ОМС,
осуществлялось на основе нормативных показателей объемов,
предусмотренных в Программе государственных гарантий для базовой
программы и бюджетной системы финансирования.
В соответствии с указанными нормативными показателями удельный вес
помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, должен составлять 69% всей
стационарной помощи, предусмотренной в Программе государственных
гарантий, 92% – для амбулаторно-поликлинической помощи и 83% – для
медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах. На основе этих
показателей удельного веса рассчитывался оценочный показатель объемов
медицинской помощи, который был оказан по базовой программе ОМС в 2001
г. Распределение фактически оказанных в 2001 г. объемов медицинской помощи
между базовой программой ОМС и медицинской помощью, оказанной в рамках
бюджетного финансирования, представлены в Таблице 1.


ТАБЛИЦА 1.
Определение объемов медицинской помощи, предоставленных в 2001 г. в
рамках базовой программы ОМС
Виды медицинской помощи Фактические Нормативная доля Оценка объемов
объемы медицинской медицинской
медицинской помощи, помощи, оказанной
помощи, оказанные включенной в по базовой
по Программе гос. базовую программу программе ОМС
гарантий (тыс.) ОМС (тыс.)


20
Подробнее об этом см.: Шейман И.М. Реформа управления и финансирования
здравоохранения. М.: Русь, Издатцентр, 1998; Шишкин С.В. Реформа финансирования
российского здравоохранения. М.: ИЭПП, Теис, 2000 // www.iet.ru.
27
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Стационарная помощь, число 477468,2 0,691 329771,4
койко-дней
Амбулаторно-поликлиническая 1252105,0 0,920 1151370,4
помощь, число врачебных
посещений
Помощь в дневных стационарах, 41563,1 0,826 34349,2
число дней лечения


Далее был проведен расчет объемов потребления медицинской помощи
по основным половозрастным группам. Эти показатели рассчитывались исходя
из ранее определенных объемов медицинской помощи, оказанной всему
населению по программе ОМС, численности населения по половозрастным
группам и дифференцированных по этим критериям коэффициентам
потребления медицинской помощи. Объем потребления медицинской помощи,
приходящийся на каждую основную половозрастную группу, определялся по
формуле:
V V * (N N),
j= j/ где
i = 1,2;
j = 1,..,15;
V - объем медицинской помощи (посещения, койко-дни или дни),
j

приходящийся на ij-ю половозрастную группу;
V - общий объем медицинской помощи (посещения, койко-дни или
дни), оказанной по программе ОМС;
N j - численность населения ij-ой половозрастной группы, выраженная

в условных единицах;
N - численность населения страны в условных единицах, равная сумме
численности населения по каждой половозрастной группе, выраженной в
условных единицах.
При этом N j определяется по следующей формуле:

N N j*К
j= где
j,

N - численность населения ij-ой половозрастной группы,
j

выраженная в натуральных показателях (тыс. чел.);
К – коэффициент потребления медицинской помощи ij-ой
j

половозрастной группы. Этот коэффициент отражает потребление медицинской
помощи в целом без детализации по видам (стационарной, амбулаторно-
28
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



поликлинической); для всех трех основных параметров объемов медицинской
помощи (койко-дни, посещения и дни лечения) применялся единый
коэффициент для рассматриваемой группы.
Расчет объемов потребления медицинской помощи по базовой
программе ОМС в разрезе половозрастных групп населения представлен в
Таблице 2.
Далее объемы потребления медицинской помощи были определены в
разрезе трех основных групп:
- население (мужчины/женщины) в возрасте младше
трудоспособного,
- население (мужчины/женщины) в трудоспособном возрасте,
население (мужчины/женщины) в возрасте старше трудоспособного.




29
Институт экономики переходного периода www.iet.ru
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования




ТАБЛИЦА 2
Потребление медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС, по половозрастным группам населения
Возрастн Коэффициенты Численность Перевзвешенное население Потребление амбулаторной Потребление Потребление помощи в
ые потребления населения (тыс.) помощи по ОМС стационарной помощи по дневных стационарах
группы медицинской ОМС по ОМС
населения помощи
Мужч. Женщ. Всего Мужч. Женщ. Мужч. Женщ. Всего Мужч. Женщ. Всего Мужч. Женщ. Всего Мужч. Женщ. Всего

8,5 4,25 6303 3237 3066 27516,9 13029,3 40546,2 43573,3 20632,0 64205,3 12480,1 5909,3 18389,4 1299,9 615,5 1915,5
0-4 года
3,7 3 7639 3915 3724 14487,1 11170,7 25657,8 22940,4 17688,9 40629,3 6570,5 5066,4 11636,9 684,4 527,7 1212,1
5-9 лет
3 2,5 11524 5883 5641 17647,8 14103,5 31751,3 27945,4 22333,0 50278,4 8004,0 6396,5 14400,6 833,7 666,3 1500,0
10-14 лет
2,2 3 11946 6061 5885 13333,9 17655,4 30989,3 21114,4 27957,4 49071,8 6047,5 8007,5 14055,0 629,9 834,1 1464,0
15-19 лет
2,6 3,5 10848 5470 5378 14223,3 18821,3 33044,6 22522,7 29803,6 52326,3 6450,9 8536,2 14987,1 671,9 889,1 1561,1
20-24 лет
2 4 10316 5242 5074 10483,7 20296,5 30780,3 16601,1 32139,7 48740,8 4754,8 9205,3 13960,2 495,3 958,8 1454,1
25-29 лет
2 4 9487 4833 4654 9665,8 18616,4 28282,2 15305,9 29479,2 44785,1 4383,9 8443,3 12827,2 456,6 879,5 1336,1
30-34 лет
2,5 4,5 11230 5587 5643 13967,7 25393,2 39360,9 22117,9 40210,4 62328,3 6334,9 11516,9 17851,8 659,8 1199,6 1859,5
35-39 лет
3,5 5 12589 6144 6445 21503,9 32225,1 53729,0 34051,6 51028,8 85080,4 9752,9 14615,5 24368,4 1015,9 1522,4 2538,2
40-44 лет
4,5 5,5 11501 5490 6011 24703,8 33061,9 57765,8 39118,7 52353,9 91472,5 11204,2 14995,0 26199,2 1167,0 1561,9 2728,9
45-49 лет
5 6,5 9385 4355 5030 21774,9 32695,1 54470,0 34480,8 51772,9 86253,7 9875,9 14828,6 24704,5 1028,7 1544,6 2573,2
50-54 лет
6,5 7 4955 2165 2790 14070,6 19532,1 33602,6 22280,8 30929,2 53210,1 6381,6 8858,6 15240,2 664,7 922,7 1587,4
55-59 лет
7,5 8,5 8808 3626 5182 27196,4 44045,4 71241,8 43065,7 69746,3 112812,0 12334,7 19976,5 32311,2 1284,8 2080,8 3365,6
60-64 лет
8 9,5 5866 2251 3615 18007,7 34342,9 52350,6 28515,3 54382,2 82897,5 8167,2 15576,0 23743,2 850,7 1622,4 2473,1
65-69 лет
11,4 11,6 12422 3508 8914 39904,1 103624,7 143528,7 63188,4 164090,5 227278,9 18098,2 46998,2 65096,4 1885,1 4895,4 6780,5
70 и более
144819 67767 77052 288487,6 438613,5 727101,1 456822,4 694547,9 1151370,4 130841,5 198929,9 329771,4 13628,5 20720,7 34349,2
ИТОГО




Институт экономики переходного периода www.iet.ru 30
Для учета объемов медицинской помощи работающему населению рассчитывались
поправочные коэффициенты, отражающие как уровень занятости в трудоспособном
возрасте, так и уровень занятости в возрасте до и после трудоспособного. Коэффициенты
рассчитывались соответственно как соотношение численности занятых в трудоспособном
возрасте к численности населения в трудоспособном возрасте и как соотношение
численности занятых в возрасте до и после трудоспособного к общей численности
населения этой группы. Таким образом, объемы медицинской помощи, оказываемой всем
занятым в экономике, корректировались с учетом уровня безработицы и уровня занятости
пенсионеров и подростков, т.е. всех лиц, на заработок которых начисляется единый
социальный налог. Потребление медицинской помощи, оказанной работающему
населению всех возрастов по базовой программе ОМС, представлено в Таблице 3.


ТАБЛИЦА 3
Потребление медицинской помощи работающим населением (всех возрастов)
по базовой программе ОМС в 2001 г.
Виды медицинской помощи Объемы медицинской помощи
Стационарная помощь (тыс. койко-дней) 126016,0
Амбулаторно-поликлиническая помощь (тыс. 439974,7
пос.)
Помощь в дневных стационарах (тыс. дней 13125,9
лечения)



Для оценки распределения объемов потребления медицинских услуг по
децильным доходным группам использовались данные Российского мониторинга
экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ), более известного в литературе
под именем RLMS (Russian Longitudinal Monitoring Survey). Это исследование
представляет собой серию проводившихся в Российской Федерации в 1992 – 2001 гг.
репрезентативных на общенациональном уровне социологических опросов населения.
Результаты мониторинга находятся в Интернете в открытом доступе.21 Опрос RLMS
представляет собой ответы на более чем 3 тысячи вопросов, касающихся доходов,
расходов, состояния здоровья респондентов, причем данные собраны как на
индивидуальной основе, так и на уровне домохозяйств. Данные именно этого
исследования позволяют получить достоверные оценки обращаемости в медицинские
учреждения для разных социально-демографических и доходных групп населения. В


21
http://www.cpc.unc.edu/projects/rlms/rlms_home.html
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



качестве основы для проведенных нами расчетов использовались данные последней,
десятой волны исследования, которая была проведена в сентябре – декабре 2001 года.
Объем выборки составил 4528 домохозяйств (12121 респондент). Кроме того были также
данные 7 – 9 волн опроса. 7 волна проводилась в октябре – декабре 1996 г., 8 волна в
октябре 1998 – январе 1999 года, 9 волна в сентябре – декабре 2000 года.
Данные RLMS сопоставимы со статистикой Госкомстата, что существенно
отличает их от других опросов. Обследованием было охвачено 32 региона России:
гг. Москва и Санкт-Петербург, Московская область, Ленинградская область, Республика
Коми, Смоленская область, Тверская область, Тульская область, Калужская область,
Нижегородская область, Республика Чувашия, Пензенская область, Липецкая область,
Тамбовская область, Республика Татарстан, Саратовская область, Волгоградская область,
Кабардино-Балкарская республика, Ростовская область, Краснодарский край,
Ставропольский край, Челябинская область, Курганская область, Республика Удмуртия,
Оренбургская область, Пермская область, Томская область, Ханты-Мансийский
автономный округ, Алтайский край, Красноярский край, Приморский край, Амурская
область.
Обработка данных массива проводилась в пакете SPSS версии 11.5. Единицей
анализа выступал респондент. Децильное распределение респондентов строилось на
основании суммы реальной заработной платы по основному и дополнительному (если
было) месту работы.
Вначале обработка массива проводилась по респондентам, имеющим работу и
получающим заработную плату, включая занятых пенсионеров. Расчеты проводились
отдельно по трем высшим децилям: 8, 9, 10 и по группе 1 – 7 децилей включительно. Для
каждого дециля рассчитывались доли: обратившихся за последние 30 дней амбулаторно в
государственное медицинское учреждение; обратившихся амбулаторно в платную
поликлинику; обратившихся в государственный медицинский стационар; в платную
больницу; и обратившихся к частному врачу. Кроме того, рассчитывалось среднее число
дней проведенных в государственной больнице, а также среднее число дней, проведенное
в частной клинике за последние 30 дней на всю группу. То есть в расчете средних
значений принимали участие и те респонденты, имеющие работу, которые не были в
больнице. Так как в анкете задавался вопрос о числе дней, проведенных в стационаре за



32
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



последние три месяца, то полученный результат для корректировки до месячного периода
делился на три.22
Далее в массиве производилась обработка данных на предмет частоты обращений в
различные медицинские учреждения неработающих трудоспособного возраста (18 – 55
для женщин / 18 – 60 для мужчин) в целом по группе без децильного разбиения. Затем, так
же как и для лиц, имеющих работу, для неработающих трудоспособного возраста на всю
группу рассчитывалось среднее число дней, проведенное в государственной больнице, и
среднее число дней, проведенное в частной клинике.
Данный расчет проводился отдельно по 7, 8, 9 и 10 волнам RLMS с целью
отследить устойчивость обращений представителей верхних децилей за медицинской
помощью, в том числе и в стационары. Как выяснилось, представители высших децилей
реже обращаются за медицинской помощью, чем работники из низших децилей, а
представители 10-го дециля значительно реже обращаются за помощью в стационар, и,
чаще, чем в других децилях, обращаются к частному врачу.
Таким образом, данные исследования RLMS позволяют определить в разрезе
децильных групп обращаемость за амбулаторно-поликлинической и стационарной
помощью и среднюю длительность пребывания в стационаре. Результаты этих расчетов
представлены в приложении. Распределение объемов потребления медицинской помощи
по доходным группам было оценено на основе числа обратившихся в амбулаторно-
поликлинические учреждения и средней длительности пребывания в стационаре по
каждому децилю. Для оценки распределения объемов медицинской помощи, оказываемой
в дневных стационарах, использовались показатели обращаемости в амбулаторно-
поликлинические учреждения. Оценки распределения потребления медицинской помощи
работающим населением в разрезе децильных доходных групп представлены в Таблице 4.
Стоимость медицинских услуг, оказываемых членам каждой децильной группы в
рамках базовой программы ОМС, определялась исходя из объемов помощи и стоимости
единицы медицинских услуг. Стоимость единицы медицинских услуг определялась на
основе утвержденных в «Методических рекомендациях по порядку формирования и
экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий»



22
Именно этой корректировкой объясняется тот факт, что для 10 дециля доля обратившихся в
платную больницу в 10-й волне RLMS равна 0, а среднее число дней отлично от нуля.
33
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи23, отражавших
сложившийся в 1996 г. уровень затрат. В связи с тем, что при утверждении Программ
государственных гарантий каждого последующего года учитывались прогнозируемые
индексы-дефляторы ВВП, а фактические их уровни оказывались выше прогнозируемых, в
целях нашего исследования использовались фактические уровни дефляторов прошедших
с 1996 г. лет. В расчетах стоимости услуг для условий 2001 г. эти нормативы были
индексированы по фактически сложившимся в 1997-2001 гг. индексам-дефляторам ВВП.
Стоимостные показатели, рассчитанные для условий 2001 г., учитывали также
структурные изменения в финансовых нормативах, произошедшие в 2000 г., – большее
увеличение стоимости врачебного посещения и дня лечения в дневных стационарах по

стр. 1
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>