<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

сравнению с нормативами на стационарное лечение. Показатели стоимости единицы
объема медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС,
представлены в Таблице 5.


ТАБЛИЦА 4
Потребление медицинской помощи в разрезе децильных доходных групп
Де Амбулаторная помощь Стационарная помощь Помо
цильные щь в
доходные дневных
группы стационарах
Доля Об Чис Сре Об Чис Числ
обратившихся щая ло днее число щее число ло к/дн на о дней
в численность посещений дней в к/дн в год на каждую лечения в
поликлинику обративших по каждой стационаре, всю группу, тыс. дневных
ся по группе, тыс. приходящее численность стационарах,
каждой ся на 1 чел. группы, тыс. тыс.
группе, тыс. в месяц
10 0,093 604, 363 0,08 694 601 1083,
дециль 5 06,7 9 2 6,9 1
9 0,078 507, 304 0,20 158 137 908,4
дециль 0 50,8 3 34 23,8
8 0,144 936, 562 0,13 106 926 1677,
дециль 0 16,8 7 86 1,9 1



23
МЗ РФ и ФФОМС, 1998 г., стр. 233.
34
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



1- 0,116 527 317 0,20 111 970 9457,
7 децили 8,0 000,4 5 930 13,4 2
И 732 439 145 126 1312
ТОГО 5,5 974,7 392 016,0 5,9



ТАБЛИЦА 5
Утвержденные и расчетные нормативы затрат на единицу объема
медицинской помощи
Единицы Расчетные нормативы затрат, руб. Нормат
объемов медицинской ивы затрат,
помощи утвержденные в
Программе гос.
гарантий, руб.
1 1 1 1 2 2 2001
996 997 998 999 000 001
Койко-день 9 1 1 2 2 3 226,34
6,50 06,15 27,38 03,81 85,33 42,40
День лечения в 1 2 2 4 9 1 79,8
дневных стационарах
9,00 0,90 5,08 0,13 9,11 18,93
Врачебное 1 1 1 2 4 5 38,65
посещение 2,87 4,16 6,99 7,18 7,53 7,04



Стоимость базовой программы ОМС для работающего населения как в целом, так
и по децильным доходным группам рассчитывалась как произведение расчетных
нормативов затрат на единицу объема медицинской помощи на оказываемый объем
медицинской помощи по ее основным видам (стационарная, амбулаторно-
поликлиническая и помощь, оказываемая в дневных стационарах). Полученная оценка
стоимости базовой программы ОМС для работающего населения в полтора раза
превышает стоимость программы, рассчитанной по утвержденным нормативам (см.
таблицу 6). Стоимость базовой программы ОМС в соответствии с расчетными
нормативами затрат в разрезе децильных групп представлена в Таблице 7.


ТАБЛИЦА 6
Стоимость базовой программы ОМС для работающего гнаселения в 2001 г.
Виды медицинской Стоимость программы Стоимость программы

35
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



помощи по расчетным нормативам по утвержденным нормативам
затрат, млн. руб. затрат, млн. руб.
Стационарная помощь 43147,6 28522,5
Помощь, оказываемая в 1561,1 1047,4
дневных стационарах
Амбулаторно- 25095,3 17005,0
поликлиническая помощь
ИТОГО 69803,9 46574,9



ТАБЛИЦА 7
Стоимость базовой программы ОМС в разрезе децильных доходных групп,
млн. руб.
Децильные Амбулатор Стационар Лечение в ВСЕГО
группы но-поликл. ная помощь дневных
помощь стационарах
10 дециль 2070,9 2060,2 128,8 4259,8
9 дециль 1736,9 4699,0 108,0 6543,9
8 дециль 3206,5 3171,3 199,5 6577,2
1-7 децили 18081,0 33217,1 1124,8 52423,0
Всего 25095,3 43147,6 1561,1 69803,9



Объем возможных поступлений на финансирование базовой программы ОМС
рассчитывался по каждой децильной группе исходя из действующей регрессивной шкалы
налогообложения по части единого социального налога (ЕСН), предназначенной на
осуществление ОМС, и расчетного фонда оплаты труда24. Расчетный фонд оплаты труда
определялся исходя из данных исследования RLMS о среднем уровне оплаты труда по
децильным группам, фактической численности занятых в экономике и поправочного


24
В соответствии с Налоговым кодексом использовалась следующая шкала отчислений в фонды
ОМС:
Федеральный ФОМС Территориальные ФОМС

До 100000 руб./год 0,2% 3,4%
От 100001 до 300000 руб. /год 200 руб. + 0,1% с суммы, 3400 руб. + 1,9% с суммы
превышающей 100000 руб. превышающей 100000 руб.
От 300001 до 600000 руб./год 400 руб. + 0,1% с суммы, 7200 руб. + 0,9% с суммы,
превышающей 300000 руб. превышающей 300000 руб.

Свыше 600000 руб./год 700 руб. 9900 руб.



36
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



коэффициента, отражающего соотношение фактического фонда оплаты труда,
представленного в отчетах Госкомстата, и рассчитываемого на основе данных RLMS по
уровню средней заработной платы в разрезе децильных групп (коэффициент составил
1,0625). Поступления в систему ОМС за счет части ЕСН представлены в Таблице 8.


ТАБЛИЦА 8
Расчетный объем поступлений в систему ОМС за счет части ЕСН,
предназначенной на эти цели, в разрезе децильных групп
Децильные группы Расчетный объем поступлений, млн. руб.


10-й дециль (высший) 29371,9
9 дециль 15057,9
8 дециль 10844,0
7-1 децили 31629,8
Сумма 86903,7



Анализ возможностей выхода из системы ОМС осуществлялся по трем вариантам:
выход из ОМС всех работающих, принадлежащих к 10 децилю,
выход из ОМС всех работающих, принадлежащих к 10 и 9 децилю,
выход из ОМС всех работающих, принадлежащих к 10, 9 и 8 децилю.


ТАБЛИЦА 9
Расчет величины возможного налогового вычета из ЕСН в случае выхода
работающих с наивысшими доходами из системы ОМС (исходя из расчетных
объемов поступлений в фонды ОМС)
Стоимость программы ОМС для работающих, относящихся к 1-9 65544,1
децилям (млн. руб.)
Объем взносов работающих, относящихся к 1-9 децилям (млн. руб.) 57531,7
Сумма взносов работающих, относящихся к 10-му децилю, 8012,3
необходимая для покрытия дефицита стоимости программы для работающих,
относящихся к 1-9 децилям (млн. руб.)



25
Размер ФОТ составил по данным исследования 2401,9 млн. руб., в соответствии с официальными
данными Госкомстата размер ФОТ составил 2546,7 млн. руб.
37
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Сумма взносов, с которой работающие, относящиеся к 10-му децилю, 21359,6
могут выйти из системы ОМС (млн. руб.)
Величина взносов, с которой работающие, относящиеся к 10-му 2,25
децилю, могут выйти из системы ОМС (в % от их ФОТ)



Проведенные для условий 2001 г. расчеты показали, что группа работающих с
наивысшими доходами (10-ый дециль) может полностью выйти из системы ОМС и
получить налоговый вычет в размере до 2,25 процентных пункта от ставки ЕСН при
сохранении финансовой сбалансированности базовой программы ОМС для оставшегося
контингента работающих (данные представлены в Таблице 9).
При варианте выхода работающих, относящихся к десятому и девятому децилям,
эта доля составляла бы 2,04 % от их фонда заработной платы. При выходе работающих,
относящихся к трем самым высокодоходным децилям, эта доля составила бы 2,07 % от их
фонда оплаты труда.
Эти расчеты базируются на предположении о 100% собираемости ЕСН. Если же
принять во внимание фактически достигнутый в 2001 г. уровень поступлений в фонды
ОМС за счет части ЕСН, то оценки возможностей выхода наиболее доходных групп
работающего населения существенно меняются. Для целей имитационного расчета
использовался поправочный коэффициент, отражающий соотношение фактического и
расчетного объемов поступлений в фонды ОМС за счет части ЕСН. В условиях 2001 г.
этот коэффициент составлял 0,68, т.е. фактические поступления в фонды ОМС составляли
лишь 68% от расчетных поступлений. При условии учета фактического объема
поступлений средств в фонды ОМС (59,4 млрд. руб.) и расчетной стоимости оказания
услуг в рамках базовой программы (69,8 млрд. руб.) работающие, относящиеся к самой
высокооплачиваемой группе (10-ый дециль), не смогли бы выйти из системы ОМС (см.
Таблицу 10). При варианте возможного выхода из системы ОМС работающих,
относящихся к 10-ой и 9-ой децильных групп, они могли бы рассчитывать на налоговый
вычет в размере лишь 0,03 процентных пункта от ставки ЕСН. При варианте выхода трех
наиболее доходных групп (10-ый, 9-ый и 8-ой децили), работающие этих групп могли бы
налоговый вычет, равный 0,42% их фонда оплаты труда. Очевидно, что такие размеры
налоговые вычеты не будут играть стимулирующей роли выхода из ОМС и заключения
договора добровольного медицинского страхования.


38
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Если рассматривать вариант возможного выхода наиболее высокооплачиваемых
работников с учетом фактического сбора средств в систему ОМС и стоимости программы,
рассчитанной по официально утвержденным стоимостным нормативам (см. табл. 7), то
самая высокодоходная группа населения (10-ый дециль) могла бы выйти из системы ОМС
с долей ЕСН, равной 1,75% их фонда оплаты труда. Возможные налоговые льготы выхода
работающих, относящихся к 10-ому и 9-му децилю и к 10-му, 9-му и 8-му децилю,
составили бы в обоих случаях 1,55% их ФОТ.


ТАБЛИЦА 10
Расчет величины возможного налогового вычета из ЕСН в случае выхода
работающих с наивысшими доходами из системы ОМС (исходя из фактического
объема поступлений в фонды ОМС)
Стоимость программы ОМС для работающих, относящихся к 1-9 65544,1
децилям (млн. руб.)
Объем взносов работающих, относящихся к 1-9 децилям (млн. руб.) 39323,8
Сумма взносов работающих, относящихся к 10-му децилю, необходимая 26220,3
для покрытия дефицита стоимости программы для работающих, относящихся к 1-
9 децилям (млн. руб.)
Сумма взносов, с которой работающие, относящиеся к 10-му децилю, -6144,1
могут выйти из системы ОМС (млн. руб.)
Величина взносов, с которой работающие, относящиеся к 10-му децилю, -
могут выйти из системы ОМС (в %% от их ФОТ)



Но в этом случае реальная стоимость выполнения базовой программы ОМС
оказывается заниженной. Средства, аккумулируемые в системе ОМС, формально будут
сбалансированы со стоимостью программы, но их в реальности будет недостаточно для
обеспечения бесплатной качественной медицинской помощи застрахованным.
Таким образом, ключевым условием реализации схемы выхода части граждан из
системы ОМС с уменьшением их платежей в эту систему, но сохранении при этом в
системе достаточных средств для оказания качественной медицинской помощи остальным
застрахованным, является повышение уровня собираемости ЕСН.




39
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



4.2. Количественный анализ условий выхода из системы социального
страхования


В рамках данной работы была проведена также оценка возможного размера
снижения налогов в части ЕСН в случае выхода работников, принадлежащих к наиболее
доходным децильным группам, из системы государственного социального страхования
при условии обеспечения финансовой достаточности программы социального
страхования для оставшихся застрахованных.
Застрахованными в системе социального страхования являются только
работающие граждане. Расчеты проводились по следующей схеме:
определение величины поступлений в систему социального страхования за
счет ЕСН, уплачиваемого за работающих, в разрезе доходных групп;
определение расходов на выплату пособий по временной
нетрудоспособности в разрезе доходных групп;
определение раасходов на других пособий, предоставляемых
застрахованным в системе социального страхования, в разрезе доходных групп;
определение величины поступлений в систему социального страхования,
обеспечиваемых за счет ЕСН, уплачиваемого за работающих с наивысшими доходами
(принадлежащих к трем верхним децильным группам), которые должны остаться в
системе ОМС, чтобы обеспечить покрытие расходов на оказание медицинской помощи
остальным группам работающих застрахованных.
Расчеты были выполнены для условий 2001 г. В основу расчетов были положены
следующие данные:
фактические расходы Фонда социального страхования26;
данные по фонду заработной платы по децильным группам 27;
данные в разрезе децильных доходных групп по среднему числу дней,
пропущенных по болезни за месяц и по среднему размеру выплат ФСС, приходящегося на
одного работника в месяц28;
фактический фонд оплаты труда работающих29.

26
«Социальное положение и уровень жизни населения России», Госкомстат России, 2002, стр. 160
27
Данные исследования домохозяйств – RLMS, 10 раунд
28
Данные исследования домохозяйств – RLMS, 10 раунд
40
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Первоначально была проведена оценка уровня поступления средств в Фонд
социального страхования за счет части ЕСН, предназначенного для осуществления этого
вида страхования. Объемы поступлений в разрезе доходных децильных групп
определялись на основе следующих данных:
(а) размер средней заработной платы по группам, полученный в результате
проведения 10 раунда RLMS;
(б) корректирующий коэффициент, учитывающий соотношение фактического ФОТ
и расчетного ФОТ, полученного в результате обработки данных RLMS (коэффициент
равен 1,06);
(в) регрессивная шкала налогообложения по части ЕСН, предназначенного для
осуществления социального страхования.
Для оценки распределения фактического объема поступлений в ФСС по
децильным группам использовались удельные веса расчетных поступлений по группам в
общем их общем объеме. Расчетные и фактические объемы поступлений в ФСС по
децильным группам представлены в Таблице 11.


ТАБЛИЦА 11
Расчетный объем поступлений средств в ФСС
Децильны Средняя Годовой Объем Фактичес
е группы месячная фонд оплаты поступлений кие поступления в
заработная плата труда 1 работника средств в ФСС ФСС (млн. руб.)
1 работника (руб.) в группе с учетом (млн. руб.)
корректирующего
коэффициента
(руб.)
10-й 11470,2 145937 32569 30046
дециль (высший)
9 дециль 5057,7 64350 16731 15435
8 дециль 3642,3 46341 12049 11115
1-7 децили 1517,7 19310 35144 32422
Всего 96493 89018




29
«Социальное положение и уровень жизни населения России», Госкомстат России, 2002, стр. 35
41
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Для осуществления расчетов в первом приближении вся программа
социального страхования рассматривалась с точки зрения двух крупных блоков
социальных выплат: 1) выплаты пособий по временной нетрудоспособности и 2) прочие
выплаты. В качестве критерия распределения суммы выплат пособий по временной
нетрудоспособности по децильным группам выступало среднее число дней, пропущенных
по болезни для членов каждой доходной группы. По данным 10-й волны RLMS
рассчитывалось децильное распределение среднего числа дней, пропущенных по болезни
за последние 30 дней по всей децильной группе (см. табл. 12). В этом распределении
представители 10-го дециля, в частности, существенно отличаются от работников из
других децилей. Работники с наибольшими доходами болеют меньше.


ТАБЛИЦА 12
Среднее число дней, пропущенных по болезни, и средний месячный размер
выплат пособий* из ФСС, приходящиеся на одного работника, по децильным
доходным группам
Децили Среднее число дней, Средний размер выплат
пропущенных одним работником по пособий* из ФСС, приходящийся на
болезни за месяц одного работника за месяц, руб.

1 0,795 12,1
(низший)
2 1,143 8,2
3 0,734 8,1
4 0,768 2,7
5 0,733 5,0
6 1,204 4,1
7 0,961 6,3
8 1,052 10,4
9 0,827 7,2
10 0,457 8,1
(высший)


* Пособия женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности; пособия
при рождении ребенка; пособиях на детей до 1,5 лет; пособия на погребение.




42
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



При расчете децильной структуры размеров выплат других видов пособий из
Фонда социального страхования (пособие по беременности и родам, единовременное
пособие при рождении ребенка, пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста
полутора лет, пособие на погребение и другие выплаты) были также использованы данные
RLMS. Правда, опрос RLMS не позволяет четко идентифицировать каждый из
перечисленных выше пособий в доходах. К тому же данные о пособиях представлены не
на индивидуальном уровне, а на уровне домохозяйства. Поэтому проведенные нами
расчеты основаны на определенных допущениях.
Объем средств, поступающих в домохозяйство от этих пособий, рассчитывался
нами на основании ответов на два вопроса. Первый - о размере поступлений в бюджет
семьи средств от всех детских пособий, включая пособия на детей до 16 лет; второй –
поступлений от социальных органов государства (кроме пенсий и пособия на детей). При
обработке первого вопроса, для семей, получающих пособие на детей и имеющих одного
или несколько малышей до 1,5 лет, и не имеющих детей старше этого возраста, весь
получаемый объем пособия на детей рассматривался как пособие на детей, не достигших
полуторагодовалого возраста. Для семей, имеющих несколько детей разного возраста,
попадающих как в категорию до 1,5 лет, так и в категорию старше этого возраста, размер
пособия на детей до 1,5 лет рассчитывался в пропорции 7 к 1.30
При обработке второго вопроса делались следующие допущения. Первое: если
семья получала деньги от социальных органов государства, и при этом в домохозяйстве
проживал ребенок до 1,5 лет, то с очень большой вероятностью эта выплата была так или
иначе связана с ребенком (пособие при рождении ребенка или пособие женщинам,
вставшим на учет в ранние сроки беременности). Второе допущение заключается в том,
что если семья в течение последних 30 дней получала средства от социальных органов
государства и в этот же период пользовалась ритуальными услугами, то с большой
вероятностью выделенная социальная помощь является пособием на погребение.
Таким образом, сумма ответов на приведенные выше два вопроса по пособиям с
указанными ограничениями формировали размер поступлений в бюджеты домохозяйств
из ФСС в виде социального обеспечения. Рассчитанные данные по пособиям на уровне

30
Размер пособия на детей, приходящийся на семью, делился на сумму числа детей старше 1,5 лет и
числа детей до 1,5 лет умноженную на 7, полученное частное умножалось на число детей младше 1,5 лет.


43
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



домохозяйств затем делились на число работников в домохозяйстве и далее переносились
на уровень респондентов (индивидуальный уровень), после чего строилось децильное
распределение. Полученные данные представлены в таблице 13. В этой связи стоит
отметить, что для семей, в которых проживали два и более работника, размер пособия
дробился, а его части могли относиться к разным децилям, так как сами работники могли
оказаться в разных децильных группах, поскольку разбиение на децили проводилось по
уровню заработной платы, а не по доходам домохозяйства.
Для распределения фактических выплат по остальным видам пособий по
социальному страхованию использовался показатель удельного веса каждого дециля в
общем объеме выплат пособий, учитываемых в опросе RLMS. Cредний размер выплат из
ФСС, приходящийся на одного работника в каждой децильной группе за месяц (по
данным исследования), умножался на общую численность децильной группы, и
полученные показатели суммировались. После этого определялся удельный вес выплат по
каждому децилю.
Используя вышеприведенные показатели, была получена оценка распределения
фактических расходов ФСС в 2001 г. (без учета расходов на содержание исполнительных
органов Фонда) по децильным группам. Результаты распределения представлены в
Таблице 13.


ТАБЛИЦА 13
Ориентировочное распределение выплат по социальному страхованию в
разрезе децильных доходных групп в 2001 г., млн. руб.
Децильные Выплата Выплата Общая сумма
группы пособий по временной остальных пособий по выплат по
нетрудоспособности социальному социальному
страхованию страхованию
10-й (высший) 12586 3926 16513
дециль
9 дециль 10043 3490 13533
8 дециль 9200 5041 14242
1-7 децили 23096 22541 45637
Всего 54926 34999 89925




44
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Анализ возможностей выхода из системы социального страхования осуществлялся
по трем вариантам:
выход всех работающих, принадлежащих к 10 децилю,
выход всех работающих, принадлежащих к 10 и 9 децилю,
выход всех работающих, принадлежащих к 10, 9 и 8 децилю.
В первом варианте наиболее оплачиваемые работники могли бы получить
налоговую льготу по ЕСН в размере 2,43% от их фонда заработной платы (см. Таблицу
14). Во втором и третьем вариантах работники, относящиеся к соответствующим
децильным группам, могут рассчитывать на вычет из ЕСН в размере 2,68% и 3,05%
соответственно.


ТАБЛИЦА 14
Расчет величины возможного налогового вычета из ЕСН в случае выхода
работающих с наивысшими доходами из системы социального страхования
Общая сумма выплат по социальному страхованию для работников, 73412
относящихся к 1-9 децилям (млн. руб.)
Сумма взносов работников, относящихся к 1-9 децилям (млн. руб.) 63924

Сумма взносов работников, относящихся к 10-му децилю, необходимая для 9488
обеспечения финансовой сбалансированности программы социального страхования
работников оставшихся децилей (млн. руб.)
Сумма взносов работников, относящихся к 10-му децилю, которая может 23081
быть предоставлена как налоговая льгота при их выходе из системы
государственного социального страхования (млн. руб.)
Взносы работников, относящихся к 10-му децилю, которые могут быть 2,43
предоставлены как налоговая льгота при их выходе из системы государственного
социального страхования (в %% и их ФОТ)



Проведем теперь такую же оценку, но уже на основе фактического уровня
поступлений в ФСС. Фактические поступления в ФСС в 2001 г. составляли 92% от
расчетных объемов. Столь значительные различия между собираемостью ЕСН, в части,
предназначенной для социального страхования, и в части, направляемой в систему ОМС,
объясняется, очевидно, использованием зачетной схемы осуществления платежей ЕСН в
части социального страхования. Работодатели осуществляют самостоятельно
осуществляют выплаты пособий работающим, предусмотренных системой социального
45
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



страхования, а произведенные ими фактические расходы засчитываются в счет уплаты
ЕСН.
Расчеты показали, что при учете фактических поступлений налоговые льготы по
трем рассматриваемым вариантам могут составить соответственно 1,65%; 2,13% и 2,60%.
Таким образом, в случае системы социального страхования, учет фактического уровня
собираемости взносов в ФСС существенно не сказывается на размере возможных
налоговых льгот работающим, выходящим из системы социального страхования.


5. Альтернативные формы организации добровольного медико-
социального страхования
5.1. Проблемы определения гарантий в системе добровольного медико-
социального страхования


Условием выхода граждан из системы ОМС и перехода в систему добровольного
медико-социального страхования (ДМСС) является гарантия получения ими во всех
необходимых случаях медицинской помощи в объеме не ниже базовой программы ОМС
за счет средств негосударственного страховщика, причем предполагается, что эта помощь
будет как минимум такой же, как в системе ОМС. Реально же побудительным мотивом
перехода в негосударственную систему ОМС будет стремление получить медицинскую
помощь, превосходящую социально гарантированную по качеству, объемному
наполнению и условиям ее получения.
Таким образом, ДМСС должно выступать синтетическим видом страхования. Оно
остается обязательным медицинским страхованием, так как продолжает регулироваться
государством в части объема гарантированных программ страхования. Одновременно оно
должно быть добровольным медицинским страхованием, т.е. частным и рисковым, так как
переход в эту систему осуществляется по выбору застрахованного, и при расчете размеров
страховых премий и формировании страховых резервов страховщик должен
ориентироваться на данные своей страховой статистики.
При этом в ДМСС неправомерно будет рассчитывать на распространенную в
действующей системе ОМС государственную поддержку страховщика посредством
предоставления субвенций в случае нехватки средств на страховое возмещение.



46
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



В системе ОМС предстоящие страховые расходы (стоимость базовой программы
ОМС) рассчитываются на основании статистических данных о заболеваемости населения
РФ в целом. При этом необходимость несения очень больших расходов на оказание
медицинской помощи застрахованным в особых случаях (риск катастрофических
расходов при лечении тяжелых наследственных, инфекционных, онкологических и др.
заболеваний) компенсируется низкой вероятностью наступления таких событий в
большой выборке. По этой причине при осуществлении ДМС, охватывающего
существенно меньший контингент населения, страховщики избегают включения в
предлагаемые клиентам программы обязательства покрытия подобных расходов на
лечение определенных заболеваний, в частности онкологических.
Граждане, принявшие решение о переходе в ДМСС и заплатившие страховщику
за это страхование, будут рассчитывать на получение необходимого объема медицинских
услуг на уровне и на условиях, принятых в системе ДМС. Однако страховщик при этом
будет лишен возможности производить обычные для системы ДМС исключения из
страховых программ заболеваний, связанных с катастрофическими для страховщика
затратами. Достаточно очевидно, что при уменьшении объема выборки влияние таких
событий на финансовый результат страховой деятельности будет очень велико.
Стремление страховщиков защитить себя от последствий катастрофического
ущерба приведет либо к жесткой селекции рисков, либо к существенному повышению
тарифов на страхование в системе ДМСС. Обе эти тенденции будут являться реальным
тормозом в развитии системы ДМСС.
В настоящее время серьезным ограничением развития ДМС является уровень цен
на страховые программы. Страховые взносы в программах ДМС, предполагающих
комплексное обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях, достаточно
велики из-за незначительного количества застрахованных по таким договорам. В системе
ДМС застраховано лишь около 2% населения России. При этом застрахованными
являются в основном работники крупных предприятий. Число предприятий,
участвующих в системе ДМС, не превышает 10% от их общего числа.
Идея создания системы ДМСС предполагает устранение существующей двойной
оплаты медицинской помощи страхователем, который, платя социальный налог за своих
работающих, одновременно страхует их по ДМС. При выходе застрахованных из системы
ОМС часть ЕСН направляется на компенсацию взносов страхователей (работодателей

47
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



и/или самих работников) в систему ДМСС. Однако при этом страхователь переходит в
систему ДМСС по полному объему рисков, теряя право на лечение в системе ОМС. Это
означает увеличение лимита ответственности страховщика, а следовательно, должны
будут возрасти цена страхования и размеры страховых взносов. При этом возникает
опасность, что при небольшом числе страхователей в системе ДМСС получаемый ими
налоговый бонус по ЕСН не превысит увеличения стоимости страхования в этой системе,
по сравнению с ДМС, и таким образом выход из системы ОМС окажется невыгодным.
Однако для обоснованных выводов о сравнительном влиянии этих факторов на
финансовую устойчивость предлагаемой системы ДМСС необходимо проведение
специального актуарного анализа.
Поскольку цена на страховой продукт зависит от вероятности и величины выплат,
которые необходимо будет произвести страховщику, ключевым вопросом реализуемости
системы ДМСС является определение объема обязательств страховщика перед
застрахованными. Справедливости ради нужно отметить, что уточнение обязательств
государства перед гражданами является ключевым вопросом и в системе ОМС.
Размытость формулировок Программы государственных гарантий в части определения
объема бесплатных медицинских услуг и отсутствие экономически обоснованных
стандартов медицинского обслуживания не позволяют провести четких границ между
бесплатной и платной медицинской помощью, приводят к декларативности
государственных гарантий, росту объемов прямых и теневых платежей в здравоохранении
и увеличивают неудовлетворенность населения качеством бесплатного медицинского
обслуживания. Именно эти обстоятельства служат побудительными мотивами для
обращения граждан к ДМС и стимулируют его развитие. Чем менее определенным
является объем государственных гарантий в системе ОМС, тем большая доля граждан
стремится перейти в информационно и экономически более прозрачную и
детерминированную систему ДМС.
Однако отсутствие четких границ государственных гарантий становится
серьезнейшим препятствием для развития предлагаемой системы ДМСС. Без уточнения
обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках
системы ОМС разрешение выхода из этой системы и перехода в ДМСС может повлечь
негативные последствия. Внедрение ДМСС на фоне завышенных социальных ожиданий
при отсутствии определенности в объеме ответственности довольно быстро приведет к

48
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



развитию социального конфликта. Поэтому начинать внедрение системы ДМСС можно
только после подробной детализации обязательств государства в рамках базовой
программы ОМС.


Основными «технологическими узлами», требующими решения при создании
системы ДМСС, являются:
определение формы страхования (коллективное или индивидуальное);
форма платежа за страхование (единовременно или в рассрочку);
схема возврата части средств ЕСН (компенсация за понесенные расходы или
налоговый вычет);
содержание программы страхования;
требования к страховщику;
организация системы контроля за осуществлением ДМСС.


5.2. Возможные формы страхования


Рассмотрим возможности страхования в системе ДМСС в индивидуальной и
коллективной формах.
При индивидуальном страховании стоимость страхования всегда выше, чем при
коллективном страховании, поскольку возможности распределения риска являются более
ограниченными. Кроме того, удельные затраты страховщика на оформление
индивидуального договора страхования также более высоки, чем при коллективном
страховании. Необходимо провести предстраховое освидетельствование лица, желающего
застраховаться, и рассчитать индивидуальный страховой риск на основе адекватной
страховой статистики. Из-за несовершенства системы учета медицинской помощи в ОМС
такая статистика не всегда есть в распоряжении страховщика. Поэтому страховщик будет
нести дополнительные затраты на получение такой статистики, либо заведомо стремиться
к завышению страхового тарифа для застрахованного.
Удельные затраты работодателя при оформлении вычета из ЕСН при
индивидуальном страховании будут также выше. Работодателю придется налаживать
отдельный учет индивидуально начисленных сумм ЕСН для каждого работника,
пожелавшего перейти в ДМСС, и обеспечивать выплату необходимого вычета из ЕСН.

49
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Это будет новая учетная система, объединяющая в себе признаки индивидуального учета,
применяемого в пенсионном страховании, и учета выплат пособий по временной
нетрудоспособности в системе социального страхования. Однако при этом придется
изменять систему начисления налога на доходы физических лиц, так как достаточно
очевидно, что эти выплаты будут носить компенсационный характер, и в отличие от
выплат по временной нетрудоспособности, их нельзя будет облагать налогом.
Усложнится система взаиморасчетов с налоговыми органами и всеми
внебюджетными фондами, поскольку выверку по итогам налогового периода придется
проводить по каждому работнику, перешедшему в систему ДМСС, и по всем проводимым
в отношении этого работника выплатам.
Отдельная проблема будет связана с необходимостью обеспечивать для
застрахованного в системе ДМСС специальную форму полиса, дающую ему возможность
обратиться к каждому из своих работодателей за получением компенсации. Скорее всего,
это должна быть система отрывных купонов, остающаяся в бухгалтерии всех
работодателей этого работника и служащая для работодателей основанием для
проведения налоговых вычетов.
При коллективном страховании, особенно при значительном количестве
застрахованных, нет необходимости предстрахового освидетельствования и становится
возможным обеспечить систему страховых скидок. Облегчаются расчеты с
внебюджетным фондом, так как выверка проводится по общей сумме налоговых
платежей. Все расчеты проводятся в безналичной форме.
Однако при этом необходимо обеспечивать право каждого работника на выбор
системы обязательного медицинского страхования. Если кто-нибудь из работников не
пожелает перейти в систему ДМСС, работодатель будет вынужден обеспечить более
сложную систему страхования. В этом случае затраты работодателя и страховщика на
создание фрагментированной системы ДМСС могут быть сравнимы с бонусом,
получаемым работодателем при возврате части уплаченного ЕСН.


5.3. Формы уплаты страхового взноса


Платежи в системе ДМСС могут осуществляться единовременно или в рассрочку.



50
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Единовременный платеж снижает финансовую неопределенность для страховщика
и позволяет ему сразу сформировать необходимый страховой резерв. Однако при
индивидуальном страховании выбор работником единовременной формы платежа
означает необходимость для работодателя осуществить авансом единовременный возврат
всей доли ЕСН, которая будет начислена в течение срока действия договора ДМСС на
ФОТ работника. Сделать это крайне сложно из-за неопределенности этой суммы. Кроме
того, источником для единовременного авансового возврата всей суммы вычета из ЕСН
будут являться собственные средства работодателя, которые в этой ситуации выводятся из
оборота. Это повысит стоимость и снизит привлекательность для работодателя такого
варианта страхования.
Кроме того, работодатель будет вынужден проводить дополнительную сверку в
конце налогового периода и в случае увольнения работника. Если работодатель
переплатил, то возникнут проблемы в связи с недоначислением налога на доход
физического лица и необходимость возврата работодателю излишне уплаченной суммы,
что будет особенно сложно при увольнении работника. Работодатель при такой форме
уплаты страхового взноса несет дополнительный риск и финансовые потери. При этом
степень ответственности его перед работником возрастает.
При коллективном страховании выбор предприятием единовременной формы
платежа не создает каких либо сложностей с точки зрения техники финансовых операций.
Основной проблемой будет только цена этого страхования. При неизменном ограничении
на сумму расходов, относимую на себестоимость при добровольных видах страхования,
предприятию придется оплачивать часть страхового взноса из прибыли. Это снизит
привлекательность такого вида страхования, особенно при его высокой относительной
стоимости.
Весьма привлекательными для работодателя и работника являются страховые
взносы, уплачиваемые в рассрочку. При индивидуальном страховании, при выборе
работником уплаты страхового взноса в рассрочку страховщик пересчитывает для
работника суммарный страховой индивидуальный взнос и график платежей,
одновременно открывая лицевой счет застрахованного. Работодатель ведет расчет
причитающихся вычетов на индивидуальной карточке работника и производит
периодический расчет с этим работником. Работник добавляет из собственных средств
недостающую сумму и перечисляет ее на свой лицевой счет страховщику.

51
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Возможно будет переложить полный расчет за работника на работодателя.
Бухгалтерия может производить одновременный вычет из заработной платы и из ЕСН.
Это потребует заключения трехстороннего договора между работником, работодателем и
страховщиком в системе ДМСС. При этом работодатель будет защищен от финансовых
потерь в случае мошеннического поведения работника.
При коллективном страховании уплата страховых взносов в рассрочку с
осуществлением налоговых вычетов технически также не представляет особых
сложностей с учетом действующего порядка расчета и уплаты налогов. Однако эта
система будет для работодателя более дорогой, чем при уплате единовременного платежа.
Для успешного внедрения системы ДМСС потребуется пересмотр налогового
законодательства в части увеличения доли расходов на добровольное медицинское
страхование, относимого на себестоимость. Тех 3% от величины ФОТ, которые
предусмотрены сегодня в качестве максимальной планки расходов на добровольное
медицинское страхование, относимых на себестоимость, может быть просто недостаточно
для оплаты страховых программ ДМСС, даже при возврате части ЕСН.
Периодические страховые платежи в системе ДМСС повышают риск
неблагоприятных финансовых результатов для страховщика. В системе ДМС при
периодических платежах за застрахованного лимит ответственности страховщика, в
соответствии с действующим страховым законодательством, рассчитывается
пропорционально объему выплаченных страховых премий. В системе ДМСС лимит
ответственности страховщика по отдельному риску не должен устанавливаться, так как
ДМСС рассматривается в качестве негосударственной формы ОМС. Но тогда в случае
невыполнения застрахованным или страхователем своих обязательств по уплате
страховой премии возможны существенные потери страховщика.
Для снижения риска финансовых потерь при периодических платежах страховщик
будет вынужден повышать страховой тариф.


5.4. Способ возмещения затрат на страхование из части средств ЕСН


При индивидуальном страховании возмещение затрат работника на ДМСС
происходит в виде компенсационной выплаты после покупки им страхового полиса



52
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



ДМСС. Организация такой выплаты может предусматривать ее осуществление
непосредственно работодателем, либо в территориальном фонде ОМС.
Первый вариант потребует от работодателя наладить более сложную систему
расчетов с налоговыми органами и всеми внебюджетными фондами. Необходимо
пересмотреть порядок начисления налога на доходы физических лиц и обеспечить
полноту взаиморасчетов с работником. Осуществление компенсации работнику за счет
части средств ЕСН самим работодателем будет для него довольно сложным. Однако это
наиболее удобная форма получения компенсации части расходов по ДМСС для
работника.
Осуществление компенсации работнику в территориальном фонде ОМС (или его
отделении) более привлекательно для работодателя. При этом варианте работник,
заключая договор со страховщиком, обращается с новым полисом в территориальный
фонд ОМС. Фонд производит изъятие полиса системы ОМС, вносит изменение в регистр
застрахованных и оформляет с застрахованным договор о перечислении на лицевой счет
работника части средств ЕСН, поступающих от всех работодателей этого работника.
Такая форма расчетов позволит работодателю ничего не менять в сложившейся
системе налоговых платежей и не производить расчеты с отдельным работником,
пожелавшим перейти в ДМСС. Кроме того, обращение застрахованного в системе ДМСС
за компенсацией в фонд ОМС позволит оперативно вносить изменения в регистр
застрахованных по ОМС и обеспечить более жесткий контроль за обоснованностью затрат
в системе ОМС.
Однако для работника этот вариант более сложен и может потребовать больше
времени для получения компенсации. Кроме того, он потребует от работника
предоставления в фонд ОМС дополнительных документов и справок от работодателей.
Проверка их потребует от фонда ОМС дополнительных затрат. Это приведет к
удорожанию системы ДМСС для застрахованного.
При коллективной форме страхования часть ЕСН, предусмотренная для покрытия
затрат на ДМСС, может поступать в распоряжение страхователя-работодателя в виде
текущих вычетов из суммы соответствующих платежей по ЕСН в порядке взаиморасчетов
с внебюджетными фондами.




53
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



5.5. Программа страхования


Обязательным требованием для страховщика в системе ДМСС является программа
страхования, равная или бoльшая по объемам и, вероятно, лучшая по условиям, чем
базовая программа ОМС.
Программу ДМСС могут отличать от программы ОМС следующие особенности:
виды медицинской помощи;
конкретный перечень медицинских услуг;
объемы медицинской помощи, в том числе кратность предоставления тех или
иных услуг или количество койко-дней;
требования к медицинским учреждениям, обеспечивающим медицинское
обслуживание застрахованного (применение особо оговариваемых медицинских
технологий, например, эндоскопических, и т. д.);
перечень медицинских учреждений, в том числе имеющих более высокий
уровень сервиса.
Это означает, что расчет величины страхового взноса в системе ДМСС будет
проводиться страховщиком на основании реальных актуарных расчетов и исходя из
рыночных тарифов на услуги лечебно-профилактических учреждений, предусмотренных
договором.
В системе ДМСС страховщику необходимо будет гарантировать оплату лечения
застрахованного при любом заболевании, предусмотренном в базовой программе ОМС,
включая особо тяжелые и дорогостоящие заболевания, обычно исключаемые из программ
ДМС. Для лечения этих заболеваний страховщику придется предусмотреть оплату услуг
специализированных ЛПУ. Эти услуги, как правило, значительно дороже услуг обычных
ЛПУ.
По аналогии с системой ОМС, в ДМСС не должен устанавливаться лимит
ответственности страховщика по единичному риску. Другими словами, страховщик
должен предусмотреть полную оплату лечения застрахованного в тех ЛПУ, которые могут
обеспечить лечение при любом заболевании, входящем в программу ДМСС.
Учитывая, что в системе ДМСС будет застрахована, скорее всего, меньшая часть
населения, очень высокие расходы на лечение отдельных заболеваний будут существенно
влиять на финансовый результат страховщика. Очевидно, что страховщик в системе

54
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



ДМСС будет осуществлять договорное перестрахование эксцедента убытка. Однако и
страховщик, осуществляющий перестрахование, принимает риск лишь в пределах своего
лимита ответственности. Это означает, что защита первого страховщика в этой ситуации
будет эффективной, если число таких катастрофических событий не превысит порогового
значения лимита ответственности второго страховщика. Учитывая высокую стоимость
лечения при некоторых заболеваниях, предусмотренных базовой программой ОМС,
страховщику в системе ДМСС придется строить многоуровневую систему
перестрахования. Это приведет к удорожанию страховки.
Таким образом, можно ожидать, что в результате стоимость страхования в системе
ДМСС будет выше, чем в стандартной системе ДМС. Если объем вычета из ЕСН,
возвращаемого застрахованному в ДМСС, не будет перекрывать эту разницу в стоимости,
то спрос на ДМСС будет невелик. Причем этот спрос будет, скорее всего, связан с
заведомой необходимостью получения дорогостоящей медицинской помощи, не
предусмотренной в системе ДМС. А это означает, что будет происходить ухудшение
страховой статистики и, следовательно, повышение страховой стоимости в системе
ДМСС. Следовательно, ключевым вопросом существования системы ДМСС является
вопрос определения программы страхования.
Программа ДМСС ограниченного контингента населения, превышающая по
объему гарантий существующую базовую программу ОМС, будет, вероятнее всего,
слишком дорогой для потенциальных ее покупателей. Альтернативой является отказ от
гарантий предоставления медицинской помощи застрахованным при всех заболеваниях,
лечение которых сейчас предусмотрено базовой программой ОМС. Проанализируем эту
альтернативу.
Возможным вариантом такого отказа является пересмотр существующей базовой
программы ОМС: исключение из ее состава лечения заболеваний с высоким риском
катастрофических расходов. Медицинская помощь при таких заболеваниях перемещается
в ту часть программы государственных гарантий обеспечения населения медицинской
помощью, которая финансируется за счет бюджетных ассигнований.
Другой вариант отказа от требования сохранения в ДМСС всех обязательств
программы ОМС состоит в дроблении предмета ДМСС. Объектом ДМСС становится ряд
подпрограмм, соответствующих разным частям базовой программы ОМС. Рассмотрим
подробнее возможности реализации этого варианта.

55
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Как известно, стоимость страховки определяется величиной страхового резерва,
который необходимо иметь страховщику для выполнения своих обязательств в полном
объеме. В свою очередь, величина резерва оплаты медицинской помощи при разных
заболеваниях зависит от средней стоимости лечения и вероятности наступления этих
заболеваний.
Стоимость лечения, в свою очередь, зависит от многих факторов – от тяжести
заболевания, от специфики применяемых в ЛПУ технологий, от цены закупаемых
лекарственных препаратов, от сложности используемого оборудования, от факторов
парамедицинского характера. Этот показатель в системе ДМС подвергается
стандартизации лишь в небольшой степени. Однако для целей ДМСС можно использовать
статистические данные по стоимости различных групп заболеваний, проводя
определенную коррекцию в зависимости от тех особенностей, которые будут отличать
программу ДМСС от программы ОМС.
Что касается второй составляющей при определении страхового тарифа -
вероятности наступления заболевания, то она может быть рассчитана достаточно
детально. Так, для усредненных расчетов страхового тарифа в системе ДМС широко
используются показатели вероятностей обращений за медицинской помощью (см. таблицу
15). Эти показатели опираются на многолетние данные Министерства здравоохранения
России об обращениях пациентов по поводу указанных заболеваний.
Таким образом, для медицинского страхования, в том числе ОМС и ДМСС, можно
рассчитать стоимость дифференцированных по каждому заболеванию программ
страхования. При этом для отдельных половозрастных групп она может быть определена
отдельно. Соответственно становится возможным определить потребности в
финансировании солидарной части базовой программы ОМС при любом ее наполнении.
Возможным вариантом сокращения программы ДМСС по сравнению с программой
ОМС является ограничение предмета ДМСС лишь определенными компонентами
программы ОМС. То есть лица, принявшие решение о переходе в ДМСС, получат
возможность приобретения определенных, как правило, наиболее потребляемых и
обладающих меньшим риском катастрофических расходов части базовой программы
ОМС. Размер платежа лица, переходящего в ДМСС, будет определяться для каждой
отдельной подпрограммы ДМСС. При этом соответствующим образом должен



56
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



корректироваться размер вычет из ЕСН, возвращаемый застрахованному, переходящему в
ДМСС.


ТАБЛИЦА 15
Вероятность обращений за медицинской помощью
Классы болезней Число обращений на
№ 1000 населения
Инфекционные и паразитарные болезни 57.98
Новообразования 18.02
Болезни эндокринной системы, расстройства питания, 14.67
нарушения обмена веществ и иммунитета
Болезни крови и кроветворных органов 1.70
Психические расстройства 53.17
Болезни нервной системы и органов чувств 84.25
Болезни кровообращения 72.99
Болезни органов дыхания 405.91
Болезни органов пищеварения 54.74
Болезни мочеполовой системы 44.58
0
Осложнение беременности, родов и послеродового 4.42
1 периода
Болезни кожи и подкожной клетчатки 54.00
2
Болезни кожно-мышечной системы и соединительной 62.30
3 ткани
Врожденные аномалии 4.08
4
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном 0.39
5 периоде
Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния 3.84
6
Травмы и отравления 28.02
7



Такая система ДМСС, как представляется, имеет лучшие шансы для практической
реализации, поскольку позволит обеспечить интересы страхователей и застрахованных на
получение удовлетворяющего их потребности медицинского обслуживания по
57
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



ординарным причинам. При этом на страховщика не будет возложена непосильная в
частной системе страхования ответственность по катастрофическим рискам. В результате
можно будет рассчитывать на реальные для потребителей страховые тарифы при
существенно более высоком качестве обслуживания.


5.6. Организация учета и контроль в системе ДМСС


Система ДМСС должна оперировать одинаковыми с системой ОМС «счетными
единицами». Должны быть внедрены единые классификаторы медицинских слуг и
системы их учета. Должна существовать единая или единообразная система
идентификации застрахованных в обеих системах страхования. На общих принципах
должны быть построены методы расчета тарифов на медицинскую помощь. Должны быть
разработаны единые требования к форматам данных и протоколам их передачи как внутри
каждой из систем страхования, так и между системами.
Обе системы страхования должны быть стандартизированы как в части
организационно-технологического, так и в части информационного взаимодействия
участников. Финансовые расчеты в обеих системах должны быть совершенно
«прозрачны» и построены на стандартных принципах.
Стандартизация обеих систем страхования приведет к существенному упрощению
контроля как в ОМС, так и в ДМСС.
Основными направлениями, которые потребуют организации контроля, можно
считать следующие. Прежде всего, необходимо обеспечивать строго целевое
расходование средств в каждой из систем, не допуская использование средств ОМС для
оплаты медицинской помощи застрахованным в ДМСС. Это может нарушить баланс
системы ОМС.
Однако нельзя допускать и другое нарушение – оплату за счет средств ДМСС
счетов за медицинскую помощь, предусмотренную в системе ОМС. Страховые резервы
формируются страховщиком на основании актуарных расчетов, и оплата расходов,
являющихся нестраховыми для системы ДМСС, приведет к дисбалансу и
незапланированному росту убыточности ДМСС.
Контроль за соответствием оплаченных в разных системах счетов регистрам
застрахованных в этих системах могли бы проводить территориальные фонды ОМС. Но

58
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



это будет означать, что страховщики, работающие только в системе ДМСС, станут
вынуждены организовывать свою деятельность в порядке, принятом в системе ОМС.
В этой связи отметим, что стоимость базовой программы ОМС и размеры взносов
на ОМС определяются государством. Страховые платежи страховщикам и контроль за
финансовыми аспектами их деятельности в системе ОМС осуществляют
территориальные фонды ОМС.
Напротив, в системе ДМСС стоимость подпрограмм базовой программы ОМС
должна будет рассчитывается самостоятельно страховщиком на основе имеющейся у него
страховой статистики. Кроме того, размеры взносов на ДМСС должны отражать услуги
более высокого уровня сервиса.
Контроль за правильностью расчета страхового тарифа в рисковой системе ДМСС
и за соответствием предоставляемых условий страхования тем, которые были заявлены
страховщиком в программе ДМСС, не должен проводиться фондами ОМС. Эту
деятельность необходимо будет поручить специализированному органу. Скорее всего,
этим органом должен стать Федеральный орган по контролю за страховой деятельностью.
Таким образом, медицинская помощь в пределах базовой программы, но
оказываемая в рамках разных систем страхования, будет контролироваться разными
органами. Безусловно, такая организация контроля может оказаться не слишком
эффективной. Но представляется, что она оправдана, как минимум, на начальных этапах
реформирования системы ОМС и внедрения ДМСС.


6. Заключение


Системы обязательного медицинского и социального страхования обладают
серьезными изъянами, обусловленными как специфическими особенностями организации
каждого из этих видов страхования в России, так и некоторыми общими особенностями
построения всей системы различных видов обязательного социального страхования и ее
функционирования в условиях переходного периода. Страховые принципы организации
финансирования предоставления медицинской помощи населению оказались практически
не выраженными в той системе финансирования, которая реально функционирует под
названием обязательное медицинское страхование. С функциональной точки зрения,
российская система ОМС в настоящее время фактически является особой формой

59
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



бюджетного финансирования здравоохранения. Серьезнейшей проблемой является
несбалансированность базовой программы ОМС с размерами ее финансирования.
В российской системе обязательного социального страхования сочетаются
функционально неоднородные направления деятельности: страхование и оказание
социальной помощи. Это создает внутренние препятствия для повышении эффективности
функционирования этой системы. В последние годы вследствие сокращения ставки
взносов, направляемых на обязательное социальное страхование, оно стало
трансформироваться в особую форму государственной социальной помощи.
Наряду со специфическими проблемами, присущими российским системам
обязательного медицинского и социального страхования по отдельности, сами принципы
организации социального страхования в широком его понимании оборачиваются
определенными изъянами в переходный период от социалистической к рыночной
экономике и развития постиндустриального общества. По своему генезису социальное
страхование соединяет в себе элементы страхового и налогового финансирования
возмещений вышеуказанных рисков. В системах социального страхования,
существующих в постсоциалистических странах, баланс между принципами страхового
финансирования и налогового финансирования сильно смещен в пользу последних.
Особенностью систем социального страхования, унаследованных от социализма,
является широкий набор гарантий застрахованным и соответственно высокие размеры
взносов, которые необходимо собирать для обеспечения этих гарантий. Это создает
значительную нагрузку на работодателей.
Преодоление изъянов систем ОМС и ОСС требует их реформирования.
Стратегическим направлением такого реформирования выступает институциональное
разграничение страхового и налогового финансирования гарантий, предоставляемых
населению в рамках указанных видов социального страхования. Предлагается разрешить
работающим гражданам выходить из систем обязательного медицинского и социального
страхования, заключать с негосударственными страховщиками договоры добровольного
страхования рисков, страхуемых этими системами, и использовать часть средств
социального налога для оплаты взносов, предусматриваемых этими договорами.
Соответственно каждую из частей социального налога, направляемых ныне в
фонды ОМС и Фонд социального страхования (базовые ставки – соответственно 3,6% и
4,0% от размера оплаты труда работающего), предлагается расщеплять на две

60
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



составляющих. Одна по-прежнему направляется в указанные фонды и функционально
становится исключительно налоговым платежом на финансирование оказания
медицинской помощи и выплату определенных социальных пособий населению. Вторая
составляющая перечисляется страховщику, с которым застрахованный заключил договор
добровольного страхования. Эта составляющая функционально становится страховым
платежом. Разница между размерами страховых взносов, предусмотренных договором со
страховщиком, и размерами указанных платежей, производимых из сумм социального
налога, покрывается за счет средств самого застрахованного или его работодателя.
Пропорция расщепления сумм социального налога на две указанных составляющих
может быть определена, руководствуясь соображением, что объем платежей в систему
ОМС и социального страхования должен быть достаточен для покрытия расходов на
оказание медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, и выплаты в
полном объеме установленных законодательством пособий для всех тех работающих,
которые останутся в системе ОМС и обязательного социального страхования.
По нашим оценкам, в случае выхода наиболее высокодоходных граждан из систем
обязательного страхования для сохранения финансирования существующего уровня
медицинских и социальных гарантий из этих систем для остающихся необходимо
оставить в качестве обязательной доли единого социального налога 2 процентных пункта
ставки – в части отчислений в систему обязательного медицинского страхования и 1,5
процентных пункта ставки – в части отчислений в систему обязательного социального
страхования. Таким образом, налогоплательщики, пожелавшие выйти из систем
обязательного страхования, смогут направить на финансирование добровольных
страховых схем сумму, равную 4,1% базы единого социального налога.
В случае разрешения выхода из систем ОМС и социального страхования начнет
формироваться система медико-социального страхования, сочетающая элементы
обязательного и добровольного страхования. Элементы обязательности будут касаться
объема медицинской помощи, состава и минимального размера пособий, которые должны
гарантироваться лицам, застрахованным в этой системе. Добровольность относится к
принятию решения об участии в этой системе, выбору страховщика, соглашению о
содержании страховой программы сверх обязательного минимума и соответствующем
размере страховых взносов.



61
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



Анализ вариантов создания предлагаемой системы добровольного медико-
социального страхования, проведенной с точки зрения их организационно-технической
реализуемости, и в частности возможностей решения ключевой проблемы организации
медицинского страхования – страхования риска катастрофических расходов, позволяет
сделать следующие выводы.
Наиболее сложной для реализации будет индивидуальная схема организации
ДМСС. Наиболее удобной для страхователей и застрахованных будет система расчетов в
рассрочку. При этом для организации расчетов в рассрочку потребуется разработать
систему защиты страховщика от недобросовестного потребителя страховых услуг. Обе
системы страхования должны быть стандартизированы по целому ряду параметров для
всех участников.
Важнейшим условием создания работоспособной системы ДМСС является
уточнение объемов государственных гарантий в системе ОМС и точное определение
пределов ответственности страховщиков в системе ДМСС. Программа ДМСС
ограниченного контингента населения, превышающая по объему гарантий
существующую базовую программу ОМС, будет, вероятнее всего, слишком дорогой для
потенциальных ее покупателей. Альтернативой является отказ от гарантий
предоставления медицинской помощи застрахованным при всех заболеваниях, лечение
которых сейчас предусмотрено базовой программой ОМС. Возможным вариантом такого
отказа является пересмотр существующей базовой программы ОМС: исключение из ее
состава лечения заболеваний с высоким риском катастрофических расходов. Медицинская
помощь при таких заболеваниях перемещается в ту часть программы государственных
гарантий обеспечения населения медицинской помощью, которая финансируется за счет
бюджетных ассигнований. Другой вариант отказа от требования сохранения в ДМСС
всех обязательств программы ОМС состоит в дроблении предмета ДМСС. Объектом
ДМСС становится ряд подпрограмм, соответствующих разным частям базовой программы
ОМС.
Внедрение предлагаемой системы ДМСС не должно сопровождаться
радикальными институциональными изменениями в системе ОМС. Представляется, что в
качестве первого шага для апробации новых принципов организации ДМСС можно было
бы провести следующий эксперимент. В настоящее время в РФ существует значительное
количество корпораций, имеющих собственные медицинские учреждения Зачастую они в

62
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



состоянии удовлетворить потребности работников данных корпораций в медицинском
обслуживании практически в полном объеме. При этом работники не пользуются
услугами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, за
исключением крайне тяжелых случаев. Лечение соответствующих заболеваний, как
правило, выходит за рамки базовой программы ОМС и оплачивается за счет бюджетных
средств.
Поскольку работники корпорации обращаются за медицинской помощью в
собственные ЛПУ, корпорация дважды платит за медицинскую помощь. Один раз в виде
ЕСН, оплачивая услуги региональных ЛПУ по лечению жителей региона, не работающих
на предприятии. Второй раз - покрывая затраты на лечение своих сотрудников в
собственной медицинской сети. Если корпорация заключает договор добровольного
медицинского страхования своих работников, то часть затрат на организацию
медицинского обслуживания она может отнести на себестоимость, но эта часть
ограничена 3% от фонда оплаты труда. Если разрешить такой корпорации в рамках
системы ДМСС заключать коллективный договор ДМСС и оставлять у себя часть
уплачиваемого ЕСН, это может существенно снизить стоимость подобного страхования,
по сравнению с ДМС и послужить хорошим стимулом для предприятия выводить
заработную плату из «тени». При этом страховщик сможет ввести удобную форму
расчетов в рассрочку. Репутация крупной корпорации будет защитой от риска отказа от
платежа.
Все отношения участников в рамках такой системы ДМСС будут строиться на тех
же принципах, что и в ОМС. Это облегчит взаиморасчеты и контроль за этим видом
деятельности страховщика.
Организация такой формы ДМСС потребует минимальных институциональных
изменений. Система ДМСС будет «достраивать» имеющуюся систему ОМС.
Одновременно исключение из регистра ОМС работников предприятия не даст
возможности муниципальным и региональным ЛПУ злоупотреблять несовершенством
принципов учета застрахованных и оплаты медицинской помощи, особенно в случае
оплаты «за прикрепленное население». Это приведет ЛПУ не только к необходимости
внедрения других, более адекватных способов учета медицинских услуг, но и заставит его
внедрять новые виды медицинского обслуживания, «бороться за пациентов», увеличивать



63
Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования



свою конкурентоспособность. Таким образом, и система ОМС получит импульс к
дальнейшему развитию.
Реализация предлагаемой системы ДМСС в экспериментальном порядке для
работников ряда таких корпораций позволит отработать организационно-технические
вопросы выхода из ОМС и формирования системы ДМСС с минимизацией возможных
негативных последствий такого решения для организации оказания медицинской помощи
застрахованным в ОМС и лицам, вышедшим из нее.




64
Институт экономики переходного периода
Приложение
ТАБЛИЦА 16.
Уровень оплаты труда и обращаемость за медицинской помощью по децилям в 2001 году.
Все, имеющие хотя бы одну работу
Средн
Средн
ее число
Доля Доля Доля ее число дней,
Доля Доля дней,
проведенных
Уровен обратившихся обратившихся обратившихся
обратившихся обратившихся проведенных
Децили в частной
ь з/п, включая амбулаторно в амбулаторно в в стационар в
в платную к частному в гос.
вторичную гос. мед. платную гос. мед. больнице на
больницу за врачу за больнице на
всю группу за
занятость, руб. учреждение за поликлинику учреждение за
месяц, в % месяц, в % всю группу за
месяц, в % за месяц, в % месяц, в % месяц
месяц
(дециль/ли)
(дециль/ли)
1 - 7 децили 1517,7 11,6 0,6 1,0 0,1 0,2 0,205 0,013
8 дециль 3642,3 14,4 1,7 0,9 0,2 0,0 0,137 0,017
9 дециль 5057,7 7,8 1,4 1,2 0,5 0,2 0,203 0,016
10-й (высший)
дециль 11470,3 9,3 1,6 0,8 0,0 1,1 0,089 0,015
Неработающие
в возрасте (18 - 55/60) - 10,8 0,7 1,2 0,1 0,3 0,393 0,006
Источник: 10 волна RLMS.




ТАБЛИЦА 17.
Уровень оплаты труда и обращаемость за медицинской помощью по децилям в 2000 году.
Децили Все, имеющие хотя бы одну работу
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования


Средн
Средн
ее число
ее число дней,
Доля Доля Доля
Доля Доля дней,
Уровен обратившихся обратившихся обратившихся проведенных
обратившихся обратившихся проведенных
в частной
ь з/п, включая амбулаторно в амбулаторно в в стационар в
в платную к частному в гос.
вторичную гос. мед. платную гос. мед. больнице на
больницу за врачу за больнице на
всю группу за
занятость, руб. учреждение за поликлинику учреждение за
месяц, в % месяц, в % всю группу за
месяц, в % за месяц, в % месяц, в % месяц
месяц
(дециль/ли)
(дециль/ли)
1 - 7 децили 971,0 11,3 0,5 1,5 0,1 0,1 0,184 0,004
8 дециль 2472,1 8,3 0,6 0,6 0,3 0,9 0,109 0,001
9 дециль 3378,4 7,0 1,3 0,5 0,3 0,3 0,145 0,002
10-й (высший)
дециль 7306,2 6,1 0,9 1,7 0,0 0,3 0,139 0,000
Неработающие
в возрасте (18 - 55/60) - 8,6 0,5 1,3 0,0 0,1 0,341 0,005
Источник: 9 волна RLMS.




ТАБЛИЦА 18.
Уровень оплаты труда и обращаемость за медицинской помощью по децилям в 1998 году.

66 Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования


Все, имеющие хотя бы одну работу
Средн
Средн
ее число
Доля Доля Доля ее число дней,
Доля Доля дней,
проведенных
Уровен обратившихся обратившихся обратившихся
обратившихся обратившихся проведенных
Децили ь з/п, включая амбулаторно в амбулаторно в в стационар в в частной
в платную к частному в гос.
вторичную больнице на
гос. мед. платную гос. мед.
больнице на
больницу за врачу за
всю группу за
занятость, руб. учреждение за поликлинику учреждение за
месяц, в % месяц, в % всю группу за
месяц, в % за месяц, в % месяц, в % месяц
месяц
(дециль/ли)
(дециль/ли)
1 - 7 децили 456,3 11,0 0,3 1,1 0,1 0,1 0,219 0,000
8 дециль 1110,5 12,7 0,6 0,3 0,0 0,6 0,161 0,023
9 дециль 1578,3 11,4 0,4 0,0 0,4 0,4 0,218 0,015
10-й (высший)
дециль 3452,8 9,1 0,0 0,6 0,3 0,3 0,109 0,030
Неработающие
в возрасте (18 - 55/60) - 8,9 0,5 1,1 0,1 0,2 0,363 0,011
Источник: 8 волна RLMS.




66 Институт экономики переходного периода
Анализ возможностей создания системы добровольного медико-социального страхования


ТАБЛИЦА 19.
Уровень оплаты труда и обращаемость за медицинской помощью по децилям в 1996 году.
Все, имеющие хотя бы одну работу
Средн
Средн
ее число

<<

стр. 2
(всего 3)

СОДЕРЖАНИЕ

>>