<<

стр. 10
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

зультатом инфицирования тканей. Может развиться местная гнойная инфекция
(нагноение раны, перитонит, плеврит и др.), общая гнойная инфекция (сеп-
сис), газовая гангрена, столбняк и др. Обширные закрытые повреждения с
нарушением питания тканей и их распадом могут вызвать травматический
токсикоз.
3. Поздние опасности и осложнения.
Развиваются в отдаленные сроки после повреждения. Это осложнения хро-
нической гнойной инфекцией (хронический остеомиелит, свищи и др.), нару-
шения трофики тканей (трофические язвы), образование рубцов, нарушающих
функцию органа (контрактура, травматическая эпилепсия и др.) и различные
анатомические и функциональные дефекты органов и тканей.
Особенности травмы и ее осложнений находятся в прямой зависимости от
физических свойств травмирующего агента - его объема, тяжести, формы,
консистенции, термического и химического состояния и других свойств.
Тщательный распрос пострадавшего важен не только для правильного диагно-
за (например, перелом), но и для определения особенностей повреждения
(компрессионный, винтообразный перелом и др.). Большое значение имеет
продолжительность, направление и угол действия силы, быстрота движения и
др.
Анатомо-гистологические особенности кожи придают ей особую устойчи-
вость. Она сохраняется даже при разрушении глублежащих тканей: закрытых
переломах, разрывах внутренних органов, их ушибах и др. Легко поврежда-
ются паренхиматозные органы (селезенка, печень, мозг). Поэтому нередки
травмы этих органов при целости брюшной стенки или черепной коробки
(разрывы селезенки, печени, ушибы и сотрясения мозга). Костная ткань об-
ладает значительной стойкостью.
Выделяют открытые и закрытые травмы. При открытых повреждаются покро-
вы организма, что резко увеличивает опасность их инфицирования. При зак-
рытых кожа и слизистые оболочки остаются целыми.
По виду агента, вызвавшего повреждения, травмы бывают механические,
термические, химические, электрические, лучевые, психические, операцион-
ные, родовые и др.
Выделяются также повреждения не проникающие и проникающие в полости
(живота, груди, черепа, сустава) с явной опасностью их заражения инфек-
цией.
Лечебное содействие оказывают на травматологическом пункте, в хирур-
гических кабинетах поликлиник. При тяжелой травме госпитализируют в хи-
рургическое или специализированное травматологическое отделение. Главная
задача - сохранить жизнь пострадавшему, восстановить анатомическое стро-
ение, функции поврежденного органа и трудоспособность человека. Вначале
принимают меры к устранению шока и острой анемии. Проводится профилакти-
ка раневой инфекции: введение противостолбнячной сыворотки, ранняя (в
первые часы) и полноценная активная хирургическая обработка раны с уда-
лением всех загрязненных, травмированных и обреченных на некроз тканей.
В последующем - антибиотики и восстановление анатомических соотношений
путем сшивания.
При закрытых переломах необходима своевременная репозиция (установле-
ние и правильное положение) смещенных костных отломков и фиксация их на
все время, необходимое для их сращения. Удаление поврежденного органа
производится только при его нежизнеспособности и размозжении тканей ко-
нечности (мышцы, кости, суставы) или при невозможности обеспечить надеж-
ную остановку кровотечения и устранить опасность острой анемии (удаление
селезенки при ее разрыве).
Трещины заднего прохода. Возникают при запорах и вызывают сильнейшие
боли при дефекации, иногда и вне ее. Расположение трещин обычно ради-
альное. При длительном существовании края трещин подвергаются омозоле-
нию.
Лечение свежих трещин консервативное: гигиеническое содержание про-
межности в чистоте, устранение запахов, теплые микроклизмы с отваром ро-
машки и новокаином, парасакральные новокаиновые блокады. Хронические
трещины, а также трещины, не поддающиеся консервативному лечению, подле-
жат оперативному вмешательству.
Тромбофлебит. Воспаление стенок вен с образованием в них тромба. Вы-
деляют флебит, при котором воспалены стенки вен, но тромбообразования
нет. В развитии заболевания лежит комплекс причин: инфекция, замедление
тока крови по венам, понижение реактивности организма, изменение состава
крови, повышение ее свертываемости и нарушение целости стенок сосудов.
Различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По локализа-
ции выделяют тромбофлебит глубоких и поверхностных вен, а по характеру
процесса - гнойный и негнойный.
Симптомы и течение. При остром тромбофлебите глубоких вен в первые
дни отмечаются сильные боли в конечности, температура повышается до
39,5-40°С, наблюдается значительный отек всей конечности, кожа на ней
становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда цианотичной.
Напряженная конечность обычно холоднее здоровой. В случаях перехода
острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абс-
цессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конеч-
ности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хро-
ническую стадию. Сроки течения острого тромбофлебита от 10 дней до 3
мес. и более.
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выраженными
болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до
37,5°С, редко до 38°С, а в дальнейшем температура становится субфеб-
рильной и нормальной. Отмечается небольшая отечность пораженной конеч-
ности. Кожа по ходу вен гиперемирована в виде полос, потом появляются
уплотнения различной величины, в зависимости от диаметра пораженной ве-
ны, которые можно определить при осторожной пальпации. Чаще поражается
большая подкожная и, реже, малая подкожная вена нижних конечностей. Дли-
тельность заболевания-от 10 до 30 дней.
Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен протекает дли-
тельно - от нескольких месяцев до 1 года и более.
При мигрирующем тромбофлебите поражаются преимущественно поверхност-
ные вены верхних и нижних конечностей. Внезапно появляются болезненные
узелки по ходу вен, кожа над ними припухает и краснеет. Такие узелки
возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то
другой конечности. Общее состояние больного изменяется мало. Температура
чаще субфебрильная. Мигрирующий тромбофлебит часто рецидивирует и длится
годами. Это заболевание чаще бывает у мужчин. Оно характеризуется однов-
ременным поражением артерий и относится к группе облитерирующего тром-
бангита.
Лечение. Может быть консервативным и хирургическим. При остром тром-
бофлебите (особенно глубоких вен) рекомендуется строгий постельный ре-
жим, предотвращающий возможность распространения микрофлоры и возникно-
вения эмболий. Возвышенное положение конечности на шине способствует
улучшению венозного оттока и уменьшению отека и болей. Рекомендуется
питье (до 2-3 л в сутки), если нет противопоказаний со стороны сердеч-
но-сосудистой системы.
При остром и подостром поверхностном тромбофлебите больным разрешает-
ся поворачиваться, садиться, высвобождать конечность из шины на 10-20
мин. и держать ее в горизонтальном положении. Для улучшения коллате-
рального кровообращения при подостром и хроническом тромбофлебите реко-
мендуются согревающие компрессы. При остром тромбофлебите, особенно в
первые дни заболевания, тепловые процедуры, жировые повязки вследствие
усиления болей применять не следует. Для уменьшения болей и улучшения
коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду
по Вишневскому: в околопочечную клетчатку пораженной стороны вводят 80
мл 0,25-0,5 % раствора новокаина, повторяя инъекции через 5-6 дней (23
раза). Применение холода в этих случаях допустимо, если у больного опре-
деляется пульс на артериях стопы пораженной конечности. При ослаблении
или отсутствии пульсации холод усиливает спазм артерий.
Физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, соллюкс,
инфракрасныелучи и др.) применяют при хронической стадии поверхностного
тромбофлебита, в период организации тромба. Курортное лечение (Пяти-
горск, Сочи-Мацеста) можно разрешить строго индивидуально только при
длительно существующем хроническом поверхностном тромбофлебите без
обострений и трофических расстройств.
Для лечения тромбофлебитов во всех стадиях применяют антикоагулянты в
комплексе с приведенными выше методами. Антикоагулирующие средства пони-
жают свертываемость крови. Гирудинотерапию (пиявки) следует применять
только при остром тромбофлебите, если у больного имеются противопоказа-
ния к антикоагулянтам. Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижа-
ет ее вязкость и свертываемость. Наряду с этим исчезает спазм артери-
альных сосудов. Пиявки можно ставить одновременно по 5-10 штук на конеч-
ность по ходу пораженного сосуда, через 5-6 дней повторять процедуру.
Кожа на конечности должна быть выбрита и вымыта теплой водой без мыла.
Для быстрого присасывания пиявок кожу смазывают раствором глюкозы или
сладкой водой. Силой пиявку снимать не следует, так как она, насосав
10-20 мл крови, отпадает сама. Не рекомендуется применять пиявки при
анемии, пониженной свертываемости крови, в первые месяцы беременности и
во время лечения ртутными препаратами.
Дикумарин, неодикумарин, фенилин, сипкумар и др. уменьшают содержание
протромбипа в крови и этим предотвращают образование новых тромбов в со-
судах, применять эти препараты нужно под контролем содержания протромби-
на в крови, норма которого колеблется от 87 до 100%, а при тромбофлебите
достигает 117-127 %. Снижение протромбина до 25-30 % следует считать
предельным, так как дальнейшее может привести к кровотечениям из носа,
десен, матки, к гематурии и др.
Быстрое снижение протромбина в крови под влиянием антикоагулянтов
связано с возрастом и индивидуальной чувствительностью больного к этим
препаратам. Наиболее чувствительны к ним больные старше 60 лет. При по-
явлении микрогематурии дачу препарата временно прекращают. С появлением
других кровотечений препарат отменяют и назначают средства, повышающие
свертываемость крови (витамин К, 10% раствор хлорида кальция внутрь, пе-
реливание гемостатических доз крови и сыворотки).
Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых
форм туберкулеза легких, болезней почек, печени, геморрагических диате-
зах и др. При высокой температуре или подозрении на гнойный тромбофлебит
применяют антибиотики. Как средство непосредственного воздействия на
тромбы используют фибринолитические препараты, которые в ранних стадиях
процесса приводят к лизису тромбов. К препаратам фибринолитического
действия относятся фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, трипсин, хи-
мотрипсин.
Хирургические методы: производят перевязку вен, рассечение, венэкто-
миюи иссечение тромбированных узлов поверхностных вен.
Профилактика. Определяется своевременным лечением заболеваний, кото-
рые осложняются развитием тромбофлебитов. Больные с варикозным расшире-
нием вен, трофическими язвами и т.д. должны своевременно подвергаться
хирургическому лечению. Повышение уровня протромбина в крови вызывает
необходимость назначения антикоагулирующих средств, что особенно необхо-
димо больным с ограничением активных движений.
Ушиб. Повреждение тканей или органов без нарушения целости кожи не-
посредственным действием тупого предмета на тот или иной участок тела.
Механизм травмы может быть различным - падение на какой-либо предмет или
удар предметом. Характер и тяжесть повреждения зависят от особенностей
травмирующего агента, (его тяжести, консистенции, быстроты действия и
др.) и вида ткани, на которые действует травма (кожа, мышцы, жир, кости
и др.), их анатомофизиологического состояния (наполнение, напряжение и
др.).
Клиническая картина: появление болей, кровоподтека, припухлости, на-
рушение функции ушибленного органа или области, развитие травматического
отека.
Действие большой силы по касательной сопровождается обширной отслой-
кой кожи. Ушиб крупного нерва может вызвать шок или паралич области, ин-
нервируемой ушибленным нервом, ушиб сустава - нарушение его функции и
др.
Первая помощь. Сразу после ушиба основная задача - уменьшить боль и
прекратить кровоизлияние в ткани. Достигается обеспечением покоя, возвы-
шенным положением ушибленной области, холодом для сокращения сосудов и
давящей повязкой. На 2-3 день, когда поврежденные сосуды надежно затром-
бировались; используют средства, ускоряющие рассасывание кровоизлияния.
Для этого применяют местно - тепло и физиотерапевтические процедуры,
расширяющие сосуды. При наличии гематомы лечение амбулаторное - показано
отсасывание крови с введением в полость антибиотиков.
Исходом ушиба обычно является рассасывание кровоизлияния и образова-
ние на этом месте рубца. Функция пострадавшего органа в зависимости от
величины поражения и проводимого лечения восстанавливается полностью или
частично.
Фимоз. Стойкое сужение крайней плоти, не позволяющее полностью обна-
жить головку полового члена. Может быть врожденным и приобретенным, нап-
ример, из-за Рубцовых изменений крайней плоти при хронических баланопос-
титах.
У новорожденных фимоз явление физиологическое. К 2-3 годам рыхлые
спайки между, головкой полового члена и крайней плотью разрушаются и
кольцо ее расширяется. Нарушение этого процесса приводит к фимозу. На-
сильственное обнажение головки может привести к ущемлению ее кольцом
крайней плоти (парафимоз). Лечение фимоза только хирургическое - иссека-
ется крайняя плоть.
Флегмона. Острое гнойное разлитое воспаление клетчаточных пространств
(подкожной, межмышечной, забрюшинной и др.). В отличие от абсцесса про-
цесс не имеет четких границ. Возбудителями обычно являются стафилококки
и стрептококки, но может вызываться и другими гноеродными микробами, ко-
торые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи, слизистых
оболочек или гематогенным путем. Флегмона может быть вызвана также вве-
дением под кожу различных химических веществ (скипидар, керосин, бензин
и др.). Является самостоятельным заболеванием, но может быть и осложне-
нием различных гнойных процессов (карбункул, абсцесс, сепсис и др.).
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке, переходя из одно-
го фасциальпого футляра в другой через отверстия для сосудисто-первных
пучков. Раздвигая ткани, сдавл и вая и разрушая сосуды, гной приводит к
некрозу тканей.
По характеру экссудата выделяют серозную гнойную, гнойно-геморраги-
ческую и гнилостную формы флегмоны. В зависимости от локализации разли-
чают эпи - и субфасциальную (межмышечную).
Ряд локализаций флегмоны носит специальные названия. Так, воспаление
околопочечной клетчатки называется паранефрит, околокишечной клетчатки -
парапроктит и др. Чаще всего воспаляется подкожная клетчатка, что связа-
но с ее слабой сопротивляемостью инфекции и частыми травмами.
Симптомы и течение. Характеризуются быстрым появлением и распростра-
нением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, вы-
сокой температурой (40°С и выше), болями, нарушением функции пораженной
части тела. Далее припухлость превращается в плотный инфильтрат, который
затем размягчается и появляется симптом флюктуации. Течение флегмоны
обычно тяжелое.
Часто встречаются злокачественные по течению формы, когда процесс
быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечпой
клетчатки и сопровождается тяжелой интоксикацией.
При вторичном развитии флегмоны (остеомиелит, гнойный артрит, гнойный
плеврит, перитонит и др.) необходимо выявить основное зоболевапие.
Флегмона, возникшая первично, может привести к ряду осложнений (лим-
фаденит, лимфангит, рожа, тромбофлебит, сепсис и др.). Распространение
процесса на окружающиеткани ведет к развитию гнойного артрита, тендова-
гинита и других гнойных заболеваний. Флегмона лица может осложниться
прогрессирующим тромбофлебитом вен лица и гнойным менингитом.
Лечение. Больных флегмоной обязательно госпитализируют. В начале за-
болевания допустимо консервативное лечение: назначается постельный ре-
жим, обеспечивается покой для больной конечности, внутримышечно вводятся
большие дозы антибиотиков, назначается обильное питье, молочно-расти-
тельная диета, сердечные средства, болеутоляющие. Ткани в окружности
флегмоны обкалывают раствором антибиотиков в новокаине, местно - сухое
тепло, УВЧ. Процесс может остановиться: сформироваться абсцесс или огра-
ниченная флегмона. Лечение завершается вскрытием и дренированием.
При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешательства не-
допустима. Если нег улучшения после операции и общего лечения, следует
предложить наличие местного или общего осложнения (дальнейшее прогресси-
рование флегмоны, тромбофлебит, рожа, гнойный затек, септическое состоя-
ние).
При тяжелом состоянии в связи с угрозой для жизни больного редко, но
может возникнуть необходимость ампутации конечности.
Фурункул. Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих
его тканей. Вызывается чаще золотистым, реже белым стафилококком.
Предрасполагают к развитию заболевания загрязнение кожи и микротрав-
мы, ослабление защитных сил организма из-за истощающих хронических забо-
леваний, авитаминоза, сахарного диабета и др.
Симптомы и течение. Во время образования пустулы в виде узелка
больной ощущает легкий зуд и покалывание. На 1-2-е сутки возникает вос-
палительный инфильтрат. Он выступает конусообразно над уровнем кожи, ко-
торая краснеет и становится болезненной при прикосновении. На вершине
инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с черной точкой (некроз)
в центре.
Пустула обычно прорывается и подсыхает, а на 3-7 сутки инфильтрат
гнойно расплавляется и некротизированные ткани в виде стержня вместе с
остатками волоса выделяются с гноем. Образовавшаяся рана очищается, за-
полняется грануляционной тканью и заживает. Отек вокруг нее постепенно
уменьшается, боли исчезают. На месте воспаления остается небольшой, бе-
лесоватый, несколько втянутый рубец.
Множественные поражения фурункулами, которые появляются одновременно
или последовательно один за другим на различных участках тела - называ-
ется фурункулезом. Когда он длится с небольшими ремиссиями в течение
нескольких лет, то является хроническим, рецидивирующим.
На местах, лишенных волос (ладони и ладонная поверхность пальцев, по-
дошвы) фурункулы не развиваются. Наиболее часто наблюдаются на участках
кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (зад-
няя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бедра). Обычно ФУРУН-
КУЛ не вызывает значительных нарушений самочувствия. Боли бывают умерен-
ные, но при локализации, например, в наружном слуховом проходе, в носу -
значительные. В области лица (губы, лоб), а также на мошонке фурункулы
сопровождаются значительным отеком окружающих тканей, что объясняется
рыхлостью подкожной клетчатки здесь.
Тяжелое клиническое течение нередко наблюдается при фурункулах верх-
ней губы, носогубной складки, носа, суборбитальной (окологлазной) облас-
ти. Особенности развития венозной и лимфатической сети на лице спо-
собствует быстрому распространению микробов. Тромбофлебит вен при фурун-
куле лица может распространиться по анастомозам на венозные синусы твер-
дой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу гнойного
базального менингита. Быстро нарастает отек лица, пальпируются плотные
болезненные вены, резко ухудшается общее состояние больного, температура
тела достигает высокого уровня (40-41°С), может быть выражена ригидность
затылочных мышц, нарушение зрения (поражение хиазмы).
К осложнениям фурункулов следует отнести лимфангит и регионарный лим-
фаденит.
Особую опасность представляют бурно прогрессирующие острый тромбофле-
бит и сепсис. Острый тромбофлебит обычно развивается при фурункулах,
располагающихся вблизи крупных подкожных вен, а сепсис - при фурункулах-
лица. Они нередко являются следствием попыток выдавить содержимое фурун-
кула, срезывания его во время бритья, травме при массаже. Прогноз при
этих осложнениях очень серьезен.
Лечение. Тщательный туалет кожи вокруг очага воспаления: протирание
70 % спиртом, 2 % салициловым спиртом или смазывание 1-3 % спиртовым
раствором метилепового синего, бриллиантового зеленого и др. Волосы вок-
руг инфильтрата тщательно выстригают. В самом начале процесса абортивное
действие иногда оказывает повторное смазывание пустулы настойкой йода.
Мази с различными антисептиками употребляют только тогда, когда очаг
вскрылся и опорожнился от гноя. При наличии некротических масс целесооб-
разны гипертонические растворы хлорида натрия.
Показано сухое тепло (грелка, солюкс, лампа Минина), а также УВЧ, что
оказывает болеутоляющий эффект.
Компрессы делать не следует, так как они способствуют образованию
множественных инфильтратов. При фурункулах туловища, шеи и конечностей
следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспале-
ния от трения. Иногда в ранней стадии фурункул обкалывают антибиотиком с
новокаином или делают с ним электрофорез, однако многие хирурги отдают
предпочтение внутримышечным инъекциям.
При фурункулах лица повязки обычно не применяются. Категорически зап-
рещается выдавливание содержимого фурункула и массаж в области очага
воспаления. При высокой температуре назначают строгий постельный режим,
жидкую пищу, больному запрещают разговаривать, жевать. Необходимо как
можно раньше начать энергичное лечение антибиотиками, причем целесооб-
разно комбинировать их с приемами внутрь сульфаниламидных препаратов.
Оперативное вмешательство применяют редко. Однако при развитии флегмоны
она подлежит безотлагательному вскрытию.
При рецидивирующих фурункулах проводят неспецифическую стимулирующую
терапию в виде аутогемотерапии (внутримышечные инъекции аугокрови по
5-10 мл через 1-2 дня, всего 3-5 инъекций), делают переливание малых доз
консервированной крови. При хроническом фурункулезе эффективны иммуниза-
ция стафилококковым анатоксином, введение гипериммунпой сыворотки, гам-
ма-глобулина и повторные переливания малых доз крови.
Цистит. Воспаление мочевого пузыря. Встречается довольно часто при
проникновении инфекции в мочевой пузырь. Заболеванию способствует прием
острой пищи, употребление алкогольных напитков, переохлаждения, а также
запоры.
Симптомы. Частые, болезненные мочеиспускания малыми порциями. Боли
носят острый характер, усиливаются к концу мочеиспускания. Возможна ге-
матурия (кровь в моче).
Для лечения в остром периоде необходимо строгое соблюдение диеты,
обильное питье, применение мочевых антисептиков (нитрофураны), следить
за регулярным стулом.
Шок. Резкое прогрессирующее нарушение всех жизненных функций организ-
ма, развивающееся в результатетравмы. В основе - тяжелые изменения функ-
ций центральной нервной системы.
Шок отмечается у 5-10 % больных с серьезными травмами и нередко ос-
ложняет течение тяжелых операций.
В зависимости от причин различают шок: травматический, операционный,
гемолитический (развивающийся в связи с гемолизом при переливании несов-
местимой крови). Выделяют также психический, анафилактический, септичес-
кий и другие виды.
По клиническим проявлениям бывает: легкий, средней тяжести и тяжелый
шок или 1 степени - при систолическом артериальном давлении 90 мм рт.
ст.; II степени - при артериальном давлении 90-70 мм рт. ст.; IIl степе-
ни - при артериальном давлении 70-50 мм рт. ст. и IV степени - при арте-
риальном давлении ниже 50 мм рт. ст.
По времени развития выделяют первичный (ранний) шок, развивающийся в
момент повреждения или сразу после него, и вторичный (поздний) шок, ко-
торый обычно возникает через несколько часов после травмы, когда нервно-
рефлекторпые нарушения усугубляются интоксикацией, всасыванием продуктов
распада тканей, дополнительной травмой или усилением болей после прекра-
щения действия обезболивания.
Раньше шок подразделяли на эректильный и торпидный, но в настоящее
время принято считать, что это не отдельные его виды, а последовательно
развивающиеся фазы единого патологического процесса. Эректильная фаза
шока развивается в момент травмы и бывает кратковременной. Она характе-
ризуется наличием у пострадавшего резко выраженного моторного и психи-
ческого возбуждения. Эта фаза переходит в торпидную, характеризующуюся
угнетением, торможением нервной системы и резким понижением всех жизнен-
ных функций организма.
Распознавание. Поставить диагноз шока легко. Но при множественных
повреждениях дифференциальная диагностика шока с тяжелым состоянием,
вызванным другими причинами, нередко бывает трудной. Острая кровопотеря,
тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения, жировая эмболия, гипоксе-
мия, интоксикация протекают с клинической картиной, напоминающей шок, но
тщательное изучение анамнеза и симптоматики помогают правильному распоз-
наванию.
Лечение. Наиболее успешна комплексная, патогенетическая терапия шока,
начатая в ранние фазы его развития. При лечении учитывают область трав-
мы, пути передачи нервных импульсов, наличие тех или иных факторов, отя-
гощающих течение шока, и вызванные им нарушения функций сердечно-сосу-
дистой и дыхательной систем, обмена веществ и др. Основными задачами яв-
ляются:
1. Прекращение потока нервных импульсов с периферии в центр, т.е. по-
тока болевых импульсов из области травмы в центральную нервную систему.
2. Уменьшение возбудимости центральной нервной системы путем создания
абсолютного покоя, назначением аналгетических и седативных препаратов,
борьба с токсемией, гипоксемией, плазмокровопотерей.
3. Ликвидация последствий шока, восстановление нарушенных функций, в
первую очередь гемодинамики.
Электротравма. Широкое применение электричества на производстве и в
быту привело к увеличению несчастных случаев, вызванных электрическим
током. Иногда причиной их бывает поражение атмосферным электричеством -
молнией. Для жизни опасными считаются переменные токи напряжением 120 В
и выше, хотя описаны случаи смертельных исходов тока гораздо меньшего
напряжения (65 В).
Симптомы и течение. При непосредственном действии тока на организм
развиваются общие нарушения (расстройство деятельности центральной нерв-
ной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.). Под влия-
нием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электричес-
кого тока на коже возникают характерные изменения - т.н. "знаки тока" у
места его входа и выхода. Последствиями электротравмы бывают ослепление,
ожоги вольтовой дугой, повреждение органов слуха и др.
Причинами смерти при электротравме являются параличи: первичный серд-
ца, дыхания, одновременный и сердца и дыхания, паралич мозга (электри-
ческий шок). Может развиться состояние мнимой смерти с резким нарушением
и ослаблением функций жизненно важных органов и почти полным отсутствием
признаков жизни у пострадавшего. После возвращения сознания больные жа-
луются на головную боль, слабость. Отмечается повышенная возбудимость,
светобоязнь, чувство страха. Неврологическое исследование выявляет ис-
чезновение нормальных или появление патологических рефлексов. Пульс
обычно замедлен, напряжен, иногда учащен, границы сердца расширены
(рентгенологически и перкуторно), тоны глухие, аритмия. Значительное
отклонение от нормы электрокардиограммы и электроэнцефалограммы. При тя-
желых поражениях развивается отек легких, острая печеночная недостаточ-
ность, энтериты. В легких случаях - повышенная утомляемость, слабость,
подавленное настроение, снижение памяти, слуха, зрения, обоняния. Иссле-
дования периферической крови указывают на лейкоцитоз, сдвиги формулы
влево, появление патологических форм. Часто указанные нарушения развива-
ются не сразу, а спустя некоторое время, некоторые остаются на более или
менее продолжительный срок.
Местные изменения при электротравме весьма сходны с таковыми при тер-
мических ожогах. "Знаки тока" - представляют собой круглой формы серые
пятна, иногда плотные, приподнятые над поверхностью сухие участки кожи,
часто в виде обычного струпа. Знаки тока малоболезненны и почти лишены
воспалительной реакции вокруг. В более тяжелых случаях пораженные части
тела обугливаются и подчас имеют вид препарированных участков (препари-
рующая электротравма). Кости в таких случаях плавятся.
Местные нарушения клинически протекают благоприятно, без нагноения и
общих явлений, с хорошими грануляциями и в дальнейшем с мягкими рубцами,
но заживление идет медленно. Так как при электротравме сильно страдают
сосуды, могут наблюдаться сильные, вторичные кровотечения.
Хроническая электротравма. Длительное действие электрического тока
(работа у мощных генераторов и др.) может вызвать ряд изменений, которые
выражаются в быстрой утомляемости, головных болях, расстройствах сна,
забывчивости. Отмечается гипотония, тремор, расширение зрачков.
Первая помощь при злектротравме. Должна оказываться немедленно - на
месте происшествия, не теряя времени на перенос пострадавшего. Комплекс
лечебных мероприятий проводится настойчиво в течение 23 часов. Только
ясно выраженные признаки смерти (появление трупных пятен, окоченение,
показания электрокардиограммы) указывают на безнадежность положения.
Пострадавший немедленно должен быть освобожден от воздействия тока.
Существующее в быту мнение о том, что оживлению способствует закапывание
в землю, не имеет никакого научного обоснования и является очень вред-
ным, так как ведет к асфиксии и охлаждению тела. При отсутствии сердеч-
ной деятельности делают искусственное дыхание. Одновременно проводят
противошоковые мероприятия (внутривенное введение сердечных средств, ло-
белина, согревание конечностей, переливание внутривенно и внутриартери-
ально крови, оксигенотерапия).
На ожоги и другие повреждения накладывают стерильную повязку.
Лечение. После электротравмы возможно резкое ухудшение состояния, по-
этому необходим тщательный уходи соблюдение постельного режима. Лечение
общих расстройств сводится к общепринятым мероприятиям (применение тера-
певтических средств, наблюдение невропатолога и др.).
Ожоги при электротравме лечатся консервативно, что объясняется неоп-
ределенностью их границ и на большом протяжении изменениями сосудов. Ак-
тивная тактика возможна в случаях, если значительное иссечение тканей
при ожогах III степени не приведет к снижению функций органа. При тяже-
лых поражениях прогноз сомнителен, даже при сравнительно хорошем в пер-
вое время самочувствии пострадавшего. Описаны случаи, когда пострадав-
шие, выйдя из тяжелого состояния, через некоторое время погибали.
Профилактика электротравмы полностью слагается из мероприятий по тех-
нике безопасности и разъяснительной работы, проводимой как медицинским,
так и техническим персоналом.
При поражении атмосферным электричеством действие оказывается очень
мощным (напряжение измеряется миллионами вольт), но кратковременным раз-
рядом. Считается, что молния вызывает более тяжелые последствия (отрывы
отдельныхчастей тела, обугливание), а также симметричность двигательных
расстройств. Характерной "фигурой" молний является ветвящаяся (древовид-
ная) извилистая кривая. Лечение то же, что и у пострадавших от электро-
тока.
Эндартериит облптериругощий. Тяжелое прогрессирующее заболевание со-
судов, которое приводит к нарушению кровообращения и гангрене конечнос-
ти. Страдают главным образом мужчины. Этиология заболевания неизвестна.
Моментами, способствующими развитию болезни, считаются: повторные дли-
тельные охлаждения ног, нервно-психические травмы, хроническое отравле-
ние никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит яв-
ляется общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах ниж-
них конечностей.
Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов
предшествуют морфологические нарушения нервных элементов конечностей,
которые состоят в дегенеративных изменениях преимущественно мякотных
нервных волокон. В дальнейшем появляется спазм сосудов, а затем морфоло-
гические изменения всех слоев и стенок, которые носят характер разраста-
ния соединительной ткани, их склероза, что в конечном счете приводит к
облитерации просвета сосуда. Процесс начинается с магистральных сосудов
конечностей и постепенно распространяется в периферическом направлении с
вовлечением их ветвей.
В поздних фазах развития болезни дегенеративные изменения нервов и
процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях больно-
го, но и во всех органах, включая головной мозг и сердце.
Симптомы и течение. Клинические проявления выражаются в том, что ко-
нечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляе-
мость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе,
которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей
сопровождается исчезновением пульса на больной конечности. Постепенно
боли усиливаются и становятся постоянными, мучительными. Они лишают
больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появ-
ляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек,
сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессировании болезни развивает-
ся некроз тканей с образованием язв или гангрены.
В течении облитерирующего эвдартериита отмечаются периоды стихания и
обострения процесса (циклическое течение).
Выделяют четыре фазы течения болезни.
1. Дистрофия нервных элементов. В этой фазе выраженных клинических
проявлений не бывает, так как нарушениетрофики кровообращения компенси-
руется коллатералями.
2. Фаза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллате-
рального кровообращения. Клинически проявляется похолоданием, утомляе-
мостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.
3. Фаза развития соединительной ткани во всех слоях стенок магист-
ральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная в интиме. Кли-
нически наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление
пульсации и снижение осцилляций.
4. Полная облитерация магистральных сосудов или их тромбирование и
развитие склеротических изменений в сосудах других органов. Клинически
наблюдаются явления некроза, гангрены конечности. Ведущие симптомы забо-
левания: боль, нарушение тканей, их некроз.
Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных симп-
томах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь мо-
жет продолжаться многие годы. В других же случаях быстро нарастающее на-
рушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит
к ее гангрене. Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитери-
рующим эндартериитом, следует отличать от старческой гангрены, развиваю-
щейся при артериосклерозе в связи со старением организма.
Лечение. В настоящее время не существует методов лечения, которые
могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из
применяемых методов лечения направлены на снятие спазма сосудов и уско-
рение развития коллатералей.
Их делят на четыре группы: 1) методы местного воздействия на сосуды
конечностбй, 2) общего воздействия на весь организм, 3) воздействие на
отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и
др.), 4) комбинированные методы местного, общего, консервативного или
оперативного лечения.
Если консервативные методы успеха не дают, применяют хирургическую
тактику, которая включает в настоящее время четыре вида операций.
1. Симпатэктомия, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы
пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сто-
рон, что приводит к расширению коллатералей.
2. Шунтирование, т.е. наложение обходного сосудистого анастомоза. Со-
судистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда, в результате
чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняются пос-
ле проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью
артериографии.
3. Тромбинтимэктомия, когда удаляют тромб, закрывающий просвет сосу-
да, и разросшуюся интиму.
4. Ампутация производится при гибели тканей, т.е. при гангрене, и
вследствие мучительных болей, не поддающихся лечению.
Эпидидимит. Воспаление придатка яичка. Инфекция проникает через семе-
выносящий проток из соседних органов или заносится током крови и лимфы.
Способствуют заболеванию переохлаждения, травма мошонки, половые изли-
шества. Может развиться как осложнение острой гонореи, хронического ту-
беркулеза.
Симптомы и течение. Боли в соответствующей половине мошонки, появле-
ние уплотнения на задней поверхности яичка, повышение температуры, общая
слабость. Обычно начало заболевания бурное.
Лечение. Необходимо обеспечить яичку покой с помощью суспензория.
Нельзя много ходить, поднимать тяжести, иметь половые сношения. Лечение,
как правило, амбулаторное.
Эхинококкоз. Заболевание, развивающееся в связи с внедрением и ростом
в различных органах личинки ленточного глиста - эхинококка. Первичным
хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Паразит, который
живет у них втонкой кишке, состоит из головки, шейки и члеников - самый
задний и крупный, четвертый, является зрелым. Такой зрелый членик, отде-
лившись от червя, выбрасывает яйца, которые с фекалиями выделяются нару-
жу. Чаще собака, являясь носителем гельминта (глист), служит источником
загрязнения яйцами эхинококка пастбищ, водоемов, помещений для животных
и жилищ человека.
С момента проглатывания членика или его яиц (т.н. онкосферы) начина-
ется период развития личинки паразита. Пищеварительные соки помогают за-
родышу освободиться от оболочек и с помощью своих крючьев проникает в
слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Далее, с током крови или
лимфы, разносится по органам (печень, легкие, почки, мышцы) и, уже осев
в их тканях, превращается в личинку. К концу 2 недели она принимает пу-
зырчатую структуру.
Через 5 мес. образовавшийся пузырек имеет в диаметре 5 мм. В дальней-
шем пузырек растет медленно, годами, и постепенно, спустя 20-25 лет,
достигает больших размеров, емкостью 10 л и более: соединительноткапная
капсула со стенками из хитина. Полость этой кисты наполнена слегка жел-
товатой жидкостью нейтральной реакции, содержащей хлорид натрия, виног-
радный сахар, тирозин, янтарную кислоту, альбумин и др. Хитиновая обо-
лочка состоит их двух слоев: наружного плотного (кутикулярного) толщиной
до 0,5 см и внутреннего (герминативного) зародышевого, из которого обра-
зуются в большом количестве, иногда до 1000, дочерние пузыри.
Патологоанатомические изменения в организме человека связаны с меха-
ническим давлением на органы растущей кисты. Продукты жизнедеятельности
паразита раздражают окружающие ткани, вызывая их хроническое воспаление.
Симптомы и течение. Различают четыре стадии эхинококкоза: первая -
латентная, с момента инвазии онкосферы (проникновение в организм) до по-
явления субъективных признаков; вторая - слабовыраженные, преимуществен-
но субъективные расстройства; третья - резко выраженные объективные
симптомы и четвертая - осложнения. Длительность течения стадий, учитывая
медленный рост эхинококковой кисты, установить трудно. Можно только от-
метить, что быстрота нарастания симптомов связана с локализацией эхино-
кокка. Так, например, киста, развивающаяся в периферических отделах па-
ренхимы печени, долгие годы может не давать никаких ощущений, если же
она развивается вблизи ворот печени, то, сдавливая печеночные ходы, до-
вольно быстро вызывает обтурационную желтуху, а сдавливая воротную вену,
приводит к развитию асцита.
Клинические проявления при начальных стадиях заболевания обычно скуд-
ны, они выявляются, когда киста достигает значительных размеров или в
связи со своим расположением сдавит важный орган и приведет к нарушению
его функции. Эхинококковая киста внутренних органов (печень, почки, се-
лезенка и др.) обычно распознается, когда прощупывается тугоэластическая
опухоль, а поражение легких, костей определяется на рентгеновских сним-
ках в виде кистозных образований.
Важными общими симптомами эхинококкоза являются периодически разви-
вающиеся признаки аллергической реакции (крапивница и др.), что обычно
связано с всасыванием эхинококковой жидкости при надрывах оболочки кисты
или в результате операции. Для эхинококкоза, как, впрочем, и для других
глистных заболеваний, характерна эозинофилия, достигающая 10-25 %.
Специфической лабораторной реакцией считается реакция Касони, которая
при эхинококке бывает положительной в 89-90 % случаев. Техника произ-
водства реакции Касони следующая: 0,2 мл стерильной эхинококковой жид-
кости вводят внутрикожно. При положительной реакции на месте введения
жидкости появляется покраснение, а далее сплошная интенсивная краснота
(кожная анафилаксия).
Опасными осложнениями эхинококковой кисты являются нагноение или раз-
рыв ее с обсеменением брюшной, плевральной или какой-либо другой полос-
ти.
Распознавание. Диагностика эхинококкоза нередко представляет значи-
тельные трудности. За последние годы в дополнение к общеклиническим ме-
тодам исследования стали шире применять контрастные методы, например,
трансумбиликальную портогепатографию, селективную ангиографию чревной
артерии, сканирование с помощью радиоактивных изотопов, которые помогают
поставить диагноз эхинококкоза печени, компьютерную томографию.
Лечение. Извлечение эхинококка возможно только оперативным путем. Су-
ществует несколько методов операции:
1) радикальная эхинококкэктомия, т.е. полное удаление эхинококковой
кисты вместе с ее фиброзной оболочкой, 2) вскрытие кисты с удалением
жидкости, всех дочерних пузырей и хитиновой оболочки с протиранием обра-
зовавшейся полости дезинфицирующим раствором формалина и тампонировани-
ем, дренированием или зашиванием ее наглухо.
При вскрытии эхинококковой кисты особое внимание обращают на изоляцию
полостей тела и тканей от эхинококковой жидкости, так как ее попадание в
полости (брюшную, грудную и др.) или на стенки раны может привести к об-
семенению.
Профилактика. Определяется правильной организацией санитарного конт-
роля на бойнях. Исключение возможности использования пораженных эхино-
кокком органов животных или скармливания их собакам. Важное значение
имеет также ветеринарный надзор за собаками, особенно за домашними, а
при содержании и общении с ними строжайшее соблюдение правил личной ги-
гиены.
Язва. Дефект покровов и глублежащих тканей, развивающийся в результа-
те омертвения их, с отсутствием или слабовыраженными процессами регене-
рации и хроническим течением. Язвы являются полиэтиологическим заболева-
нием в результате следующих причин.
1. Расстройства кровообращения и лимфообращения. К этой группе отно-
сятся язвы, развившиеся в результате нарушений артериального кровообра-
щения при эмболиях, тромбозах и др., нарушений венозного кровотока при
варикозном расширении вен, при тромбофлебитах, нарушении лимфотока у
больных со слоновостью, с отеками и др.
2. Изменения стенок сосудов при артериосклерозе, облитерирующем эн-
дартериите, болезни Рейно и др.
3. Травматические повреждения: механические, термические, электричес-
кие, химические, лучевые и другие язвы.
4. Развитие инфекции. При инфицировании гнойной микрофлорой может
появиться обычная, вульгарная язва; при поражении сифилисом, туберкуле-
зом, лепрой или грибами возникают специфические язвы (туберкулезная, си-
филитическая, лепрозная, актиномикотическая и др.).
5. Расстройства обмена. К этой группе относятся язвы при сахарном ди-
абете, цинге, болезнях крови, апемиях.
6. Трофические расстройства. В эту группу входят язвы, возникшие при
спинной сухотке, сирипгомиелии, попреждении нервов и др.
7. Изъязвления опухолей.
Каждая из перечисленных форм язв имеет характерные клинические прояв-
ления. При образовании язв большое значение имеет состояние тканей. Осо-
бенно неблагоприятные условия создаются в тканях с нарушенной иннерваци-
ей, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях даже небольшой
травмы бывает достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизиро-
вались и образовалась язва.
Образование хронических язв стопы на месте длительно действующего
давления при наличии деформации конечности происходит по типу появления
пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случаях само давление ока-
зывается травмой, достаточной для образования язвы.
Нарушение оттока венозной крови при выраженном варикозном расширении
вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови сох-
раняется, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей ко-
нечности и развитию тяжелых нарушений тканевого обмена, который может
закончиться некрозом тканей, т.е. образованием язвы. В подобных случаях
для возникновения ее достаточно незначительного повреждения (ушиб, сса-
дина, царапина и др.), иногда даже его установить не удается.
Лечение. Радикальное состоит в устранении причин, вызвавших появление
язвы.
Важными элементами консервативного лечения являются:
1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует уст-
ранению застоя крови и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг язвы; 3)
обеспечение оттока тканевых жидкостей из язвы в повязку. Для этой цели
применяются повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, что спо-
собствует очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы
и образованию грануляций. Чтобы ускорить расплавление омертвевших тка-
ней, применяют протеолитические ферменты (трипсип, химопсин и др.), 4)
после заполнения язвы грануляциями переходят к применению мазевых повя-
зок с индифферентной мазью и осторожное прижигание грануляций нитратом
серебра; 5) перевязки производят редко - через 4-6 дней; 6) конечность
иммобилизуют гипсовой лангетой; 7) общим воздействием на организм
больного активизируются его иммунобиологические и регенеративные способ-
ности, что обеспечивается калорийным, богатым витаминами питанием, ле-
чебно-физкультурными упражнениями, периодическими переливаниями (1 раз в
10-14 дней) небольших доз (100-150 мл) крови и др. За последующие годы в
лечении язв и для подготовки к пересадке кожи широко применяется облуче-
ние красным и синим лазером, что улучшает приживание.
Оперативное лечение обычно предусматривает два момента:
1) освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов,
которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта, 2) плас-
тическое закрытие дефекта тканей кожей. Применяется либо пластика лоску-
том на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.


Глава V
АКУШЕРСТВО

Аборт. Прерывание беременности в течение первых 28 недель. В
большинстве случаев плод оказывается нежизнеспособным. Если благодаря
интенсивной терапии и реанимации он выживает, прерывание беременности
рассматривают как преждевременныероды (ЗАГС выдаетсправкуо рождении ре-
бенка). Различают ранний (до 16 недель) и поздний (от 16 до 28 недель)
аборт, искусственный и самопроизвольный. Когда самопроизвольный аборт
повторяется более двух раз, то говорят опривычном выкидыше.
Аборт искусственный производится в первые 12 недель беременности в
лечебном учреждении. При наличии определенных показаний может быть прер-
вана и после указанного срока по решению врачебной комиссии. При бере-
менности сроком до 6 недель с абортом не следует торопиться, так как
незначительное увеличение матки может наблюдаться и при отсутствии ма-
точной беременности (внематочная беременность, дисфункция яичников,
предменструальный период и т.д.). Перед операцией женщина должна быть
обследована, что предполагает исследование влагалища и мочеиспуска-
тельного канала на микробную флору, анализ крови на сифилис и СПИД.
Симптомы и течение. При удовлетворительном послеоперационном состоя-
нии - нормальной температуре, отсутствии болей в животе и признаков кро-
вотечения пациентка может быть выписана из стационара. Недостаточное
сокращение матки (субинволюция) сопровождается обычно повышенной темпе-
ратурой, длительными кровянистыми выделениями, что нередко указывает на
наличие в полости матки остатков плодного яйца. В таких случах произво-
дится повторное выскабливание.
Аборт самопроизвольный. Причины его часто остаются неясными. Большое
значение имеют предыдущие искусственные аборты (особенно прерывание пер-
вой беременности), задержка полового созревания (инфантилизм), острые и
хронические инфекционные заболевания, иммунологическая несовместимость
крови матери и плода по резус-фактору и группе крови, дисфункции желез
внутренней секреции (гипофиз, яичники, надпочечники, щитовидная железа)
и истмико-цервикальная недостаточность (патология шейки матки), физичес-
кие факторы (поднятие тяжестей, травмы, ушибы и т.д.). Различают нес-
колько стадий самопроизвольного аборта.
Аборт угрожающи и - больные жалуются на небольшие боли внизу живота и
в поясничной области. Кровянистых выделений из половых путей нет, наруж-
ный зев закрыт (при истмико-цервикальной недостаточности приоткрыт), ве-
личина матки соответствует сроку беременности. Такое состояние считается
обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальней-
шем развивается нормально.
Аборт начавшийся - усиление болей, появление скудных мажущихся кровя-
нистых выделений из влагалища. Величина матки соответствует сроку бере-
менности, наружный зев закрыт или слегка приоткрыт. Сохранение беремен-
ности еще возможно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.
Аборт в ходу - отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из
ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные
боли внизу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры
матки соответствуют сроку беременности или меньше него. Сохранение бере-
менности невозможно.
Аборт неполный - задержка в полости матки частей плодного яйца, соп-
ровождающаяся, как правило, обильными кровянистыми выделениями.
Аборт полный - наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка
свободна от остатков плодного яйца, сокращается, канал шейки матки зак-
рывается и кровотечение прекращается.
Лечение. В зависимости от стадии. При угрожающем и начавшемся аборте
показан постельный режим в условиях стационара. Психотерапия, устраняю-
щая отрицательные эмоции и положительно влияющая на развитие беременнос-
ти. Медикаментозные методы включают седативную терапию (препараты бро-
ма), снотворные средства перед сном, витамины (вигами Е, аскорбиновая
кислота), гормональные препараты (прогестерон, комбинированные эстроге-
ногестагенные препараты). При аборте в ходу и неполном показано хирурги-
ческое удаление плодного яйца или его частей. При позднем аборте, не
сопровождающемся значительным кровотечением, выжидают самопроизвольного
рождения плодного яйца, выскабливание матки показано в случае задержки в
полости частей плаценты. При угрожающем или начинающемся аборте, обус-
ловленном истмико-цервикальпой недостаточностью, показано хирургическое
вмешательство: наложение швов на шейку матки.
Инфекционные осложнения самопроизвольного аборта. 1) Неосложненный
лихорадочный выкидыш: инфекция локализована в матке, у больной слабость,
тахикардия, повышение температуры тела и лейкоцитов в крови. 2) Ослож-
ненный лихорадочный выкидыш: инфекция распространяется за пределы матки,
но ограничена областью малого таза. Характерно ухудшение общего состоя-
ния, боли внизу живота, дальнейшее повышение температуры, озноб, значи-
тельное увеличение лейкоцитов кропи и скорости оседания эритроцитов
(СОЭ). 3) Септический выкидыш. Проявляется тяжелым состоянием: бледность
кожных покровов, потрясающие ознобы, выражен пая л ихорадка с явлениями
общей интоксикации и токсическими изменениями органов - печени, почек,
селезенки.
Лечение инфицированного аборта. Ведущий метод - антибиотикотерапия.
При осложненном и септическом назначают массивные дозы антибиотиков,
сульфаниламнды, десенсибилизирующие препараты, витамины. Остатки плодно-
го яйца удаляют только при неосложненном выкидышей сильном кровотечении.
Обычно эту операцию производят после стихания инфекции.
Асфиксия плода. Прекращение дыхания плода при продолжающейся сердеч-
ной деятельности. Причинами асфиксии являются многие виды акушерской па-
тологии: нарушения плацентарного кровообращения, что может быть связано
с прижатием пуповины между костями таза и плодом (при выпадении пупови-
ны), с тугим обвитием пуповины вокруг шеи или туловища плода, с отделе-
нием значительной части плаценты от своего ложа и предлежанием. Может
встретиться при трудных, длительных родах, связанных с узким тазом, ри-
гидностью мягких родовых путей, лицевым предлежанием и прочими осложне-
ниями родового акта, а также при заболеваниях других органов и систем.
Симптомы и течение. Кислородное голодание может начаться еще во время
беременности при токсикозах, перенашивании, хронической инфекции и
длиться несколько дней, недель и даже месяцев. Ухудшение состояния плода
проявляется его интенсивными и частыми движениями или, наоборот - пас-
сивным поведением, нестабильностью сердечной деятельности: ускорение
сердцебиения (160 и более ударов в минуту), сменяется замедлением (100 и
менее ударов в минуту), появлением глухих тонов и аритмией.
Распознавание. В диагностике внутриутробной гипоксии плода помогают
инструментальные и лабораторные методы клинического обследования: элект-
ро- и фонокардиография, амниоскопия, исследование кислотно-щелочного
состава крови плода, полученной из предлежащей части. Состояние ребенка,
родившегося в состоянии асфиксии, наиболее точно определяется по шкале
Ангар в первую минуту после его рождения. Система основана на учете сос-
тояния новорожденного по пяти важнейшим клиническим признакам: сердечно-
му ритму, дыхательной активности, мышечному тонусу, рефлекторной возбу-
димости и цвету кожи.
Лечение. Наиболее распространенным методом лечения асфиксии плода яв-
ляется триада Николаева. Она заключается во внутривенном введении матери
40 % раствора глюкозы со 100 мг аскорбиновой кислоты, мл 10 % раствора
кордиамина с активной оксигенотерапией (вдыхание кислорода). Параллельно
используют препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение и
оксигенацию крови плода. Для нормализации кислотно-щелочного состава
крови плода применяют инфузионную терапию. Если естественное родоразре-
шение невозможно, прибегают к кесареву сечению. Для оживления новорож-
денного дыхательные пути освобождают от слизи и околоплодных вод, кладут
ребенка в теплую ванночку, не отделяя его от матери, вводят в артерию
пуповины 3 мл 10% раствора хлорида кальция, 10-20 мл 5 % раствора гидро-
карбоната натрия. Проводят искусственную вентиляцию легких с помощью ды-
хательного аппарата.
Профилактика: своевременное и эффективное лечение заболеваний и ос-
ложнений беременности, ее перенашивания, рациональное ведение родового
акта с учетом интересов плода.
Беременность. Физиологический процесс, при котором из оплодотворенной
клетки развивается плод. В организме возникают многочисленные и сложные
изменения, которые создают условия для внутриутробного развития плода,
подготавливают органы женщины к родовому акту и грудному вскармливанию
новорожденного.
Силттолш и течение. Распознавание беременности в ранние сроки основа-
но на сомнительных и вероятных признаках. Сомнительные - это различного
рода субъективные ощущения и чисто внешние показания: вкусовые и обоня-
тельные прихоти, сонливость, легкая утомляемость, пигментация кожи на
лице, по белой линии живота, сосков, наружных половых органов. К вероят-
ным признакам относятся: прекращение менструаций, увеличение молочных
желез и появление молозива при выдавливании из сосков, разрыхление и си-
нюшность предверия влагалища, самого влагалища и шейки матки, изменения
формы и консистенции матки, увеличение ее размеров, положительные биоло-
гические реакции на беременность. Распознавание производится путем опро-
са, пальпации, осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки
влагалища с помощью зеркал и влагалищного исследования. Используют мето-
ды диагностики, основанные на определении содержания в моче беременных-
хорионического гонадотропина и его реакции с антисывороткой. Во второй
половине беременности появляются признаки, несомненно свидетельствующие
о наличии плода в матке. К ним относятся: шевеление плода, ощущаемое ру-
кой, выслушивание сердцебиения, прощупывание головки, ягодиц, ножек, ру-
чек, данные рентгенологического исследования, электрофонокардиографии,
эхографии. День родов можно вычислить, прибавив 280 дней к дате первого
дня последней менструации; или отсчитать от первого дня последней
менструации 3 месяца назад и прибавить к полученному числу 7 дней (фор-
мула Негеле). Определение движений плода и выслушивание его сердечных
тонов обычно возможны лишь в конце 18-й недели беременности у повторно-
родящих, а у первородящих - с 20 недель. Установить истинную продолжи-
тельность беременности женщины сложно: трудно знать точный срок овуляции
и времени оплодотворения. Однако в большинстве случаев женщины вынашива-
ют ребенка 10 акушерских месяцев (месяц - 28 дней), или 280 дней, если
исходить от первого дня последней менструации. Первичная ранняя явка и
систематическое ежемесячное посещение женской консультации значительно
снижают процент ошибок в определении срока беременности и, следова-
тельно, срока дородового отпуска.
Беременность внематочная. Оседание и развитие плодного яйца вне мат-
ки. Представляет большую опасность для жизни беременной. Оплодотворенное
яйцо может привиться на яичниках, брюшине, сальнике и других органах
брюшной полости, но чаще всего в трубах (99 %). Причины патологии - вос-
палительные изменения маточных труб, их недоразвитие, различные опухоли
половых органов, эндокринные расстройства, изменяющие перистальтику
труб. Внематочная беременность может окончиться или трубным абортом,
когда плодное яйцо выталкивается в брюшную полость, или разрывом трубы
вследствие ее прорастания ворсинами хориона (элементами плодного яйца).
И в том, и в другом случае возникает внутрибрюшинное кровотечение, в
результате которого кровь скапливается в трубе, околотрубном и заматоч-
ном пространствах. При разрыве трубы кровотечение бывает особенно
сильным.
Симптомы и течение. Прогрессирующая трубная беременность вначале ни-
чем не дает о себе знать. У больной все признаки, как при маточной бере-
менности (задержка менструации, тошнота и рвота по утрам, синюшность
влагалища и шейки матки, увеличение матки). Обычно на этой стадии ее и
принимают за маточную. Но уже в течение первых недель, чаще между 4 и 6
неделями, беременность нарушается. О происшедшем разрыве трубы свиде-
тельствует характерная клиническая картина: внезапно появляется резкая
режушая боль в нижней части живота с иррадиацией вверх или вниз в об-
ласть наружных половых органов или прямую кишку, головокружение, обмо-
рочное состояние, бледность кожных покровов, снижается артериальное дав-
ление, пульс - учащенный и слабый. Кровянистые выделения из половых пу-
тей могут отсутствовать, т.к. децидуальная оболочка не успевает отсло-
иться от стенок матки.
Нарушение по типу трубного аборта может протекать длительно и иметь
самую разнообразную клинику. Обычно на фоне небольшой задержки менструа-
ции у больной наблюдаются схваткообразные боли внизу живота, чувство об-
щей слабости, головокружение, дурнотное состояние. Через несколько дней
появляются темно-кровянистые мажущиеся выделения из половых путей. Эти
симптомы носят периодический характер.
Температура тела обычно нормальная или несколько повышенная. При зна-
чительном внутреннем кровотечении симптомы аналогичны таковым при разры-
ве трубы.
Лечение. При подозрении на внематочную беременность больную срочно
госпитализируют. После установления диагноза показана экстренная опера-
ция, одновременно ведется борьба с анемией и шоком. Прогноз при внема-
точной беременности, если она своевременно распознана и проведено пра-
вильное лечение, благоприятен. Смертельные исходы наблюдаются редко.
Беременность шеечная. Встречается редко. Прикрепление и развитие
плодного яйца происходит в канале шейки матки, между внутренним и наруж-
ным зевом. Причины аномалии - частые искусственные аборты, повторные ди-
агностические выскабливания и воспаления слизистой оболочки матки, недо-
развитие матки, опухоли, рубцовые изменения в области внутреннего зева и
др.
Сшчптомы и течение. Основной признак - кровотечение, появляющееся в
первой или второй половине беременности. Возникает из-за отслойки пла-
центы или нарушения целостности истонченных сосудов шейки матки. В зна-
чительном большинстве случаев беременность прерывается в первой ее поло-
вине, очень редко донашивается.
Распознавание. При постановке диагноза учитывают отсутствие менструа-
ций, наличие других признаков беременности, результаты влагалищного исс-
ледования, применяют ультразвуковое исследование.
Лечение. Срочное хирургическое вмешательство - экстирпация (удаление
матки). Попытки извлечь плодное яйцо через влагалище приводят к профуз-
ному кровотечению. В исключительных случаях при отсутствии условий для
проведения операции как вынужденную меру можно использовать тугую тампо-
наду влагалища, наложение зажимов на сосуды шейки матки на время транс-
портировки больной в специализированное лечебное учреждение. Прогноз за-
висит от своевременности операции.
Выпадение мелких частей плода. Наблюдается во время родов после от-
хождения околоплодных вод при нарушении нормального членорасположения
плода.
Выпадение ножки довольно часто происходит при тазовом предлежании, а
также при косом и поперечном положении плода. В последних случаях оно
содействует благоприятному исходу родов - совершению самоповорота.
Выпадечиеручкч возможны при любом положении плода. Чаще всего наблю-
дается при поперечном, когда (почти в половине случаев) вместе с отошед-
шими водами выпадает ручка, что является серьезным осложением родов. Вы-
падение ручки при тазовом предлежании большого практического значения не
имеет, т.к. ручка, идущая по родовому каналу вместе с ягодицами, не зат-
рудняет течения родов. Напротив, выпадение ручки при головном предлежа-
пии является опасным осложнением родов, т.к. головка, продвигающаяся по
родовому каналу вместе с ручкой, иногда встречает настолько сильное про-
тиводействие со стороны последнего, что дальнейшее ее продвижение, даже
при хорошей родовой деятельности, происходит очень медленно, а при пол-
ном выпадении ручки и совсем прекращается. Вследствие этого роды сильно
затягиваются, плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.
Выпадение пуповины. Причины его: неравномерно суженный таз, мпогопо-
дие, многоплодие, поперечное положение плода, преждевременные роды,
чрезмерная длина пуповины (75 см и больше). Опасно прижатие выпавшей пу-
повины головкой, в результате чего может наступить асфиксия и смерть
плода. Подозрение на выпадение пуповины возникает в случае стойкого из-
менения сердцебиения плода сразу же после излития вод. Не следует делать
попытки вправить пуповину пальцем. При отсутствии условий для немедлен-
ного влагалищного родоразрешения (при головном предлежании) в интересах
плода производят кесарево сечение. При возможности влагалищного родораз-
решения необходимо немедленное наложение щипцов или (при тазовом предле-
жании) экстракция плода за ножку.
Гигиена беременных. Одно из главных условий нормального течения бере-
менности - соблюдение ряда гигиенических и диетических правил. Следует
избегать резких движений, подъема тяжестей и значительного утомления.
Нужно спать не менее 8 часов в сутки, перед сном совершать прогулки. Бе-
ременной необходимо оберегаться от инфекционных заболеваний, тщательно
следить за чистотой кожи, так как с потом выходят вредные для организма
продукты обмена веществ, мыться лучше под душем. Здоровые женщины могут
принимать воздушные и солнечные ванны, избегая перегревания тела. В
осепне-зимпее время применять УФоблучепие. Беременная, дважды в день,
должна обмывать теплой водой с мылом наружные половые органы, а также
молочные железы. Для предупреждения трещин на сосках их обтирают жестким
полотенцем. Если соски плоские или втянутые, желательно делать их мас-
саж. Надо проверить состояние полости рта и произвести необходимую сана-
цию. Половые сношения должны быть ограничены. Запрещается алкоголь и ку-
рение, т.к. они оказывают токсическое действие на организм и отрица-
тельно влияют на плод. Одежда максимально свободная и удобная, не следу-
ет носить тугие бюстгальтеры, стягивающие пояса и др. Во второй половине
беременности рекомендуется бандаж, который должен поддерживать, но не
сдавливать живот. Обувь, особенно в последние месяцы беременности - на
низких каблуках. Наряду с общими гигиеническими мерами полезны специ-
альные гимнастические упражнения, рассчитанные на укрепление брюшного
пресса, углубление дыхания и улучшение в организме крово- и лимфообраще-
ния. Беременных женщин в ряде случаев направляют в специализированные
санатории и дома отдыха.
Двойня. Многоплодная беременность возникает при оплодотворении двух
или более яйцеклеток (разнояйцевые близнецы), либо при развитии эмбрио-
нов из одной оплодотворенной клетки (однояйцевые близнецы).
Симптомы и течение. Многоплодная беременность встречается тем чаще,
чем старшеженщина. Может протекать нормально, однако нередко наблюдаются
самопроизвольные аборты, преждевременные роды, токсикозы беременных. Но
даже при неосложненной беременности женщина может чувствовать усталость,
появляются одышка, учащенное мочеиспускание, запоры вследствие значи-
тельного увеличения размеров матки. Развитие плодов, как правило, более
или менее одинаковое, разница в их весе небольшая, иногда наблюдается
резко выраженная неравномерность вплоть до гибели второго плода. Распо-
ложение в матке может быть различным: чаще оба плода находятся в про-
дольном положении и головном предлежании.
Распознавание. Основывается на динамическом наблюдении. Ультразвуко-
вая диагностика помогает уточнить диагноз в самые ранние сроки (с 2-3
недель).
Роды двойней чаще протекают нормально. Бывают осложнения: несвоевре-
менное излитие околоплодных вод и выпадение мелких частей первого плода,
слабость родовых сил из-за перерастяжения матки, гипоксия плодов (см.
Асфиксия), преждевременная отслойка плаценты второго плода после рожде-
ния первого (см. Преждевременная отслойка плаценты), запоздалый разрыв
оболочек второго плода, гипотоническое кровотечение в раннем послеродо-
вом периоде (см. Кровотечение в родах и после родов). При возникновении
осложнений период изгнания первого плода ускоряют его извлечением за та-
зовый конец или оперативными методами - наложением акушерских щипцов,
обязательно перевязывают плодовый и материнский концы пуповины, чтобы
второй плод не погиб от кровопотери, т.к. двойня имеет общее кровообра-
щение. Через 10-20 минут при возобновлении схваток вскрывают плодный пу-
зырь второго плода (околоплодные воды выпускают медленно!) и предостав-
ляют роды естественному течению.
При поперечном положении второго плода осуществляют поворот на ножку.
Эту манипуляцию и немедленное извлечение производят также при возникно-
вении гипоксии плода или кровотечении из родовых путей при расположении
головки над входом в таз; если она в полости малого таза, накладывают
акушерские щипцы. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку или
паховый сгиб. Особого внимания требует послеродовой период. Необходимо
тщательно наблюдать за состоянием родильницы, количеством кровяных выде-
лений из половых путей, тонусом матки, т.к. вследствие ее растяжения ве-
роятно гипотоническое кровотечение.
Двуяйцевые близнецы могуть быть однополыми и разнополыми, иметь оди-
наковую или разную группу крови, как правило, они не похожи друг на дру-
га. Однояйцевые близнецы всегда однополы, внешне подчас неразличимы.
Группа крови у них одинаковая.
Доношенность (зрелость) плода. Доношен пость - нормальное развитие
плода, наступающее при сроке беременности в 39-40 недель беременности.
Понятие "доношенность" и "зрелость" не идентичны. Зрелым является плод,
вполне приспособленный к внеутробному существованию. Степень его зрелос-
ти зависит как от индивидуальной продолжительности беременности у каждой
женщины, так и условий, в которых происходило его внутриутробное разви-
тие. Бывают случаи, когда плод, родившийся на несколько недель раньше,
является зрелым и, наоборот, при многоплодной беременности, осложненном
течении беременности и заболеваниях у матери, родившись своевременно, он
оказывается функционально незрелым.
Однако, как правило, доношенный плод является зрелым.
Вес доношенного зрелого плода колеблется от 2500 до 6000 г и более.
Чаще всего 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек. Рост
варьируется от 47 до 56 см (в среднем 50-52 см). Новорожденные, имеющие
длину ниже 45 см расцениваются как недоношенные. Доношенность ребенка
ростом от 45 до 47 см определяют индивидуально, на основании анализа
всех признаков, характеризующих зрелость плода. Этими признаками являют-
ся: достаточное развитие подкожного жира, розовая кожа; пушок сохранен
только на плечевом поясе; волосы на голове длиной не менее 2-3 см; хрящи
ушных раковин и носа плотные; ногти твердые и на пальцах рук заходят за
кончики последних; место отхождения пуповины расположено посредине между
лоном и мечевидным отростком или несколько ниже; у мальчиков яички (за
немногими патологическими исключениями) опустились в мошонку, у девочек
клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами. Зрелый
плод проявляет большую активность: двигает конечностями, издает громкий
крик. Приведенные показатели являются средними. Отклонения от них в ту
или другую сторону встречаются часто и зависят от множества причин: воз-
раста родителей и их физического состояния (здоровье, рост, вес), коли-
чества предшествовавших родов у матери (при последующих родах вес и дли-
на обычно увеличиваются) и т.п.
Желтуха беременных. Острая дистрофия печени. Расстройства функции пе-
чени - органа, принимающего самое активное участие в обменных процессах,
наиболее заметно проявляются в виде желтухи, которая развивается при
всех далеко зашедших формах токсикоза беременности. Однако иногда желту-
ха, имеет во время беременности самостоятельное значение и является од-
ной из форм токсикоза.
Симптомы и течение. Желтуха может появиться в любое время беременнос-
ти, но чаще всего развивается в первой ее половине. Сначала желтушную
окраску можно заметить на склерах глаз, в дальнейшем - по всему телу.
Сопровождается зудом, прежде всего кожи лица, увеличением печени или ее
болезненностью. Желтуха может держаться в течение многих недель и даже
месяцев, мало нарушая общее состояние больной. Если не проходит во время
беременности, то сохраняется в первые дни послеродового периода.
Распознавание. Беременная, у которой обнаружен хотя бы один из симп-
томов, указывающих на поражение печени, должна быть немедленно госпита-
лизирована, т.к. эти явления могут указывать на скрытно пока протекающие
более тяжелые виды токсикоза беременности. При постановке диагноза -
желтухи беременных - следует исключить безлихорадочный период болезни
Боткина, для которой характерно острое начало заболевания, слабость,
расстройство функции кишечника (запоры, поносы), рвота. Болезнь Боткина
и желтуха, осложнившие беременность, могут перейти в острую дистрофию
печени.
Острая дистрофия печени - одно из самых редких и тяжелых заболеваний,
встречается на любом сроке беременности.
Симптомы и течение. Незначительная желтушная окраска кожи в 2-3 дня
становится шафранножелтой. Печень сначала увеличивается и становится бо-
лезненной, а затем быстро уменьшается вплоть до ее сморщивания. Состоя-
ние больной быстро ухудшается: появляется зуд, рвота, возбуждение, судо-
рожные припадки, затем развивается кома со смертельным исходом. Одновре-
менно с нарастанием тяжести заболевания обычно происходят преждевремен-
ные самопроизвольные роды.
Лечение. Немедленное прерывание беременности, но и это редко спасает
больную.
Задержка лохнй. Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся органичес-
кие элементы образуют т.п. послеродовые выделения - лохии. В первые 2-3
дня они имеют кровяной характер. Потом до конца первой недели после ро-
дов приобретают темнокрасный цвет с коричневым оттенком, затем желтова-
то-белый благодаря примеси большого количества лейкоцитов. С 10 дня вы-
деления водянистые, светлые, к ним примешивается всевозрастающее коли-
чество слизи, вследствие чего приобретают серозно-слизистую консистен-
цию. По количеству-скудные, к концу третьей недели почти прекращаются,
вскоре исчезая полностью. С первых дней послеродового периода в лохиях
обнаруживается разнообразная микробная флора, среди которой и патогенные
виды, особенно часто стрептококки.
Симптомы и течение. Лохии имеют своеобразный прелый запах, сходный у
здоровых женщин с запахом менструальных выделений. Если они задерживают-
ся в матке или во влагалище и в них размножаются микроорганизмы, то при-
обретают неприятный запах, могут стать даже зловонными.
Изредка, вследствие спазма внутреннего зева матки или закупорки шееч-
ного канала кусочками отпадающей оболочки, кровяными сгустками и т.д.,
выделения вовсе прекращаются. Температура повышается до 38-39°С, но об-
щее самочувствие больной вполне удовлетворительное. Такое состояние на-
зывается лохиомегрой, которое, за редким исключением, не является самос-
тоятельным заболеванием, - а лишь одно из проявлений метроэндометрита
(см. Послеродовые инфекционные заболевания).
Лечение. Заключается в назначении льда на низ живота, антибиотиков,
сульфаниламидов, а также средств, сокращающих матку.
Целесообразно положить больную на живот, что способствует свободному
оттоку выделений.
Задержка мочи послеродовая. Бывает у многих женщин в первые сутки
после родов, иногда и дольше. Родильницы не ощущают позывов на мочеис-
пускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулату-
ры, возникновением отечности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пу-
зыря в результате сдавления его между головкой плода и стенками таза.
При сужении таза возможно сдавление нервных элементов, что также ведет к
нарушению акта мочеиспускания. Известную роль играет расслабление брюш-
ной стенки, не оказывающей сопротивления переполненному мочевому пузырю,
а также горизонтальное положение родильницы (нервно-психическое торможе-
ние). Попадание мочи на область трещин и разрывов вызывает ощущение жже-
ния.
Задержка плаценты или ее части. Причинами задержки детского места или
его частей свыше 2 часов после рождения плода могут быть как факторы,
понижающие тонус матки, так и аномалии строения и расположения плаценты.
Обычно они существуют одновременно и оказывают взаимосвязанное влияние,
на течение послеродового периода. Сюда относится понижение сократи-
тельной способности матки (гипотония) или полное ее расслабление (ато-
ния). Может наблюдаться и неравномерное сокращение матки. Оно бывает в
случаях, когда вся плацентарная площадка или часть ее находится на
участке, патологически измененном из-за воспаления или миоматозного узла
и тд. Негативную роль играют различные отклонения в расположении детско-
го места: его предлежание, низкое прикрепление или в трубном углу, где
мускулатура матки сравнительно тонка и поэтому не может развить энергич-
ных сокращений. Наконец, нерациональное ведение родов, особенно последо-
вого периода, ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на
ее дно, потягивание за пуповину), необоснованное применение некоторых
лекарств. Основной симптом задержки или частичной отслойки детского мес-
та - кровотечение из родовых пугей. При спазме внутреннего зева или его
механическом закрытии долькой плаценты, сгустком крови наружного крово-
течения может и не быть, но в таких случаях появляются признаки внутрен-
него: побледнение кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение
артериального далвения и др.
Распознавание задержки детского места не представляет трудностей.
Всякое кровотечение в послеродовом периоде не только за-) ставляет пред-
положить эту патологию, но почти безошибочно указывает на нее. Целост-
ность последа определяется простым осмотром. Дефекты узнают по шерохова-
тому углублению на серовато-блестящей материнской поверхности плаценты.
Обрывающиеся по краям оболочек пупопинные сосуды указывает, что часть
плацентной ткани осталась в матке. Иногда бывает трудно решить вопрос,
не осталась ли в ней долька плаценты или часть дольки. Сомнение в таких
случаях устраняется единственным надежным диагностическим методом - руч-
ным обследованием полости матки, которое быстро и верно разрешит сомне-
ние.
Лечение. Как только установлено, что степень кровопотери превышает
пределы нормы и отсутствуют признаки отделения детского места, произво-
дят ручное отделение и удаление последа. Этот терапевтический метод
вхождения в матку рукой полезен даже если не обнаруживают остатков детс-
кого места, т.к. стимулирует сокращения матки и часто останавливает кро-
вотечение. Параллельно назначаются медикаментозные средства, сокращающие
матку. При значительной анемии показано переливание крови.
Запое пузырный. Заболевание, в основе которого лежит аномалия разви-
тия плодного яйца, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин хо-
риона (элементов плодного яйца), по ходу которых образуются пузырькооб-
разные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный)
или его часть (частичный).
Салттомы и течение. Заболевание встречается сравнительно редко. Пред-
полагается инфекционный, гормональный, наследственный генез. В подавляю-
щем большинстве случаев возникает в связи с маточной беременностыо. Если
на ранних стадиях не происходит выкидыша, то и дальнейшем при прогресси-
рующем пузырном заносе размеры матки увеличиваются намного быстрее, чем
при нормальной беременности. На 2-3 месяце появляются постоянные или пе-
риодические кровянистые выделения из влагалища. Иногда наблюдаются про-
фузные, сопровождающиеся массивной кровопотерей.
Лечение. Заключается в быстром удалении пузырного заноса путем выс-
кабливания, а при больших размерах матки - кесарева сечения. Прогноз
очень серьезен. После выписки из стационара больную тщательно наблюдают
в женской консультации в течение 2 лет и систематически (каждые 3-4 ме-
сяца) ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче.
Запоздалые роды. Беременность, продолжающаяся от первого дня послед-
ней менструации больше 287 дней (41 неделя), называется переношенной, а
роды - запоздалыми. Являются довольно частым осложнением и встречаются в
10% случаев. Одной из главных причин принято считать нарушение функции
центральной нервной системы, нередко наблюдается у одних и тех же жен-
щин.
Салттомы и течение. При перенашивании обычно обнаруживаются различные
изменения в плодном яйце. В зависимости от ее срока вес плода повышается
до 4000 г и выше, увеличивается его рост на 2-3 см и более, объем голов-
ки. При этом череп становится массивнее и плотнее, а роднички и швы -
менее широкими и растяжимыми, вследствие чего подвижность костей, осо-
бенно теменных по отношению друг кдругу значительно снижается. Поэтому
головка проходит через родовые пути с некоторым трудом, что влечет его
внутричерепные травмы и повреждение промежности матери. Рождение крупных
плодов не ялияется правилом: приблизительно у 20 % детей, в том числе
переношенных на 4 недели и больше, такие же (или даже пониженные) основ-
ные показатели развития, как и у появившихся в срок. В таких случаях об-
ращает на себя внимание слабое развитие подкожно-жировой клетчатки ново-
рожденного: морщинистая кожа, отсутствие сыровидной смазки, за исключе-
нием шеи и паховых складок и т.п. Послед также претерпевает значительные
изменения. Вес его превышает обычный на 50-100 г. Часто в плаценте обна-
руживаются пекротизированные участки с дегенеративными изменениями или
обызвествлением. Сосуды переполнены кровью и расширены, особенно капил-
ляры ворсин. Околоплодные воды в первые 1-2 недели перенашивапия мало
отличаются от нормальных. В дальнейшем они окрашиваются в слабозелепова-
тый цвет, продолжая оставаться прозрачными. Воды становятся "грязными"
при перенашивании свыше 4 недель, приобретая темно-серую окраску.
Одновременно наблюдается их уменьшение, сгущение и при очень дли-
тельной беременности количество снижается до 50-100 мл. В таких случаях
происходит обычно прижизненный распад кожи плода, окрашивание амнио-
нальной оболочки и пуповины в зеленоватый или грязно-зеленый цвет.
Основным осложнением при перенашивании является внутриутробная доро-
довая (антенатальная) смерть плода. Он долгое время остается в матке и
подвергается мацерации (безгнилостному влажному омертвению), а в
дальнейшем и частичному рассасыванию. При таких несостоявшихся родах у
беременной наблюдаются явления интоксикации, особенно выраженной в слу-
чаях, когда через поврежденные оболочки плода проникают гнилостные бак-
терии.
Течение запоздалых родов отличается рядом особенностей, неблагоприят-
но сказывающихся на здоровье роженицы и особенно плода. Главными из них
являются: 1) раннее отхождение околоплодных вод; 2) слабость родовых
сил; 3) длительность родового акта; 4) гибель плода; 5) кровотечение в
последовом или раннем послеродовом периодах.
Распознается перенашивание по совокупности признаков: а) отсутствие
родов в предсказанный срок; б) уменьшение окружности живота при целости
плодного пузыря больше, чем на 10 см в течение 2-3 недель, считая со дня
ожидавшихся, но не наступивших родов; в) ухудшение сердечной деятельнос-
ти плода (приглушение тонов сердца, бывших до этого отчетливыми, экстра-
систолия, а за несколько часов или за 1-2 дня до внутриутробной смерти -
аритмия); г) отхождение передних вод, окрашенных мекопием; д) "ложные
схватки" - прекращение начавшейся было родовой деятельности, продолжав-
шейся не менее суток, которая после этого в течение недели не возобнов-
ляется, и роды не наступают. В случае внутриутробной смерти плода движе-
ния его прекращаются, сердечные тоны не выслушиваются, через 1-2 дня из
молочных желез может быть выдавлено молоко вместо молозива.
Лечение. Имеет цель вызвать роды не позднее, чем спустя 2-3 недели
после предполагаемого срока их нормального наступления, не допустить ги-
бели плода, предотвратить осложнения. Если нависает непосредственная уг-
роза жизни плода или имеется выраженное несоответствие головки плода та-
зу матери, возникают относительные показания к кесареву сечению.
Защита промежности в родах. Во время прорезывания головки приступают
к приему родов, который заключается в оказании роженице помощи. Она не-
обходима, потому что разгибающаяся головка оказывает сильное давление на
тазовое дно, вызывая его перерастяжение. Голоска плода тоже подвергается
сильному сдавливанию стенками родового канала. Естественно, что в
кульминационный момент и роженица и плод подвергаются опасности травмы:
первой грозит разрыв промежности, второму - нарушение внутричерепного
давления. Правильное ручное пособие значительно снижает возможность этих
осложнений, и при головном предлежании "защита промежности" слагается из
ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности. Первый
момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Прини-
мающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на
лобок таким образом, чтобы плотно друг к другу прилегающие четыре пальца
покрывали плашмя, и по возможности, всю находящуюся в половой щели го-
ловку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреж-
дают ее быстрое продвижение по родовому каналу. Второй момент - бережное
выведение головки из половой щели. Это достигается вне потуг, а не на
высоте их, когда давление на половую щель бывает очень сильным. Осу-
ществляется следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и
указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой осторожно
растягивают вульварное кольцо. С новой потугой прекращают растягивание и
задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый мо-
мент). Эти манипуляции чередуются до тех пор, пока головка не приблизит-
ся своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение
промежности и сдавление головки быстро нарастают, повышая опасность их
травмирования. Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель
мероприятия - сделать ее более податливой и повысить сопротивляемость на
разрыв. Принимающий роды кладет ладонь правой руки на промежность так,
чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой половой губы, а
сильно отведенный большой палец - к правой. Складка между большим и ука-
зательным пальцами должна располагаться над ладьевидной ямкой. Осторожно
надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные сна-
ружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по направлению к
промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонью
этой же руки поддерживают промежность, бережно ее придавливая к прорезы-
вающейся головке. Таким образом восстанавливается кровообращение в тка-
нях промежности, нарушившееся при ее растяжении, а следовательно, повы-
шается сопротивляемость на разрыв. Четвертый момент - регулирование по-
туг. К моменту, когда головка прорезается в половой щели своими теменны-
ми буграми, опасность разрыва промежности и внутричерепной травмы, дос-
тигает максимума. Поэтому задача - умело приостановить роды, когда они
нежелательны, и, наоборот, их вызвать, когда в этом имеется необходи-
мость. Роженице предлагают глубоко дышать открытым ртом, и следят, когда
она, прервав дыхание, начинает тужиться. Тогда обеими руками задерживают
продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значи-
тельно ослаблена, правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги
промежность над личиком плода, левая в это же время медленно приподнима-
ет головку вверх и разгибает ее. Роженице подают советы тужиться разумно
- с силой, сообразной для бережного выведения головки. Таким образом,
путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и
объемистой части плода - головки. Пятый момент - освобождение плечевого
пояса и туловища плода. После появления головки роженице вновь предлага-
ют потужиться. При этом совершаются важные в моменте родов повороты:
внутренний - плечиков и наружный - головки, она разворачивается лицом в
сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра при
второй позиции. Обычно вслед за этим происходит освобождение плечиков.
Если природные силы организма "не сработали" самопроизвольно, головку
захватывают ладонями рук так, чтобы они плашмя прилегали к правой и ле-
вой височно-шеечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают
книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечи-
ко. Тогда левой рукой, ладонь которой находится на нижней (задней) щеке
плода, приподнимают головку вверх, а правой рукой выводят заднее плечико
- осторожно (!), чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности
роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят
со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают
кверху. Это способствует быстрому и нормальному его рождению.
Зуд беременных. Может появляться в первые месяцы и в конце беремен-
ности, ограничиваться областью наружных половых органов или распростра-
няться по всему телу.
Нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность
или подавленное настроение. Распознавание данной формы токсикоза бере-
менных не представляет затруднений. Однако при постановке диагноза необ-
ходимо исключить заболевания, сопровождающиеся кожным зудом: сахарный
диабет, глистную инвазию, аллергическую реакцию на лекарственные и пище-
вые вещества. Лечение сводится к назначению средств, регулирующих функ-
ции нервной системы, снижающих сенсибилизацию организма, дающих общеук-
репляющий эффект: димедрол, пипольфен, таветил, витамины, ультрафиолето-
вое облучение.
Кровотечение в первой половине беременности. Чаще всего бывает связа-
но с самопроизвольным абортом, при неполном - наблюдается нарастающее
кровотечение, при котором выскабливают слизистую оболочку матки и удаля-
ют остатки плодного яйца (см. Аборт). Нарушение трубной беременности
сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их появлении
на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к вра-
чу (см. Беременность внематочная).
Кровотечение во второй половине беременности и родах. В подавляющем
большинстве случаев объясняются аномалиями прикрепления, отделения и
рождения детского места. Например, при его предлежании или преждевремен-
ной отслойки от стенок матки. Сравнительно редко кровотечения могут быть
обусловлены другими причинами, к которым относятся: 1) варикозные узлы
во влагалище и на наружных половых органах; 2) полипы, эрозии и раковые
язвы на шейке матки; 3) травматические повреждения половых органов; 4)
разрывы пуповинных сосудов плода при оболочечном их прикреплении и др.
Симптомы и течение. Клиническое течение беременности и родов при
предлежании детского места очень характерно. Плацента, почти не обладаю-
щая способностью сокращаться во время растяжения нижнего сегмента матки
и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от плацентарной
площадки. Вследствие этого связь между маткой и плацентой нарушается,
вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение.
Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при на-
чавшихся родах, во время каждой схватки: кровотечение не прекращается,
пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т.е. до оконча-
ния родов.
При разрыве мягких тканей родовых путей кровотечение из половых путей
не уменьшается и после введения препаратов, сокращающих матку.
Лечение. При появлении кровотечения во время беременности больную не-
медленно помещают в родильный дом для выяснения его причины. В 3 периоде
родов, в первую очередь, необходимо исключить разрывы шейки матки и мяг-
ких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зер-
кал. После этого установить, отделился ли послед, если да, матка приоб-
ретает вид песочных часов, лигатура, наложенная на пуповину у половой
щели роженицы, опускается на 8-10 см и более и т.д. Если послед отделил-
ся лишь частично, то мероприятия проводят в следующей последовательнос-
ти: 1) опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, 2) вводят препара-
ты, сокращающие матку (1 мл 1% раствора метилэргометрина или 1 мл окси-
тоцина), 3) выжимают послед из матки по методу КредеЛазаревича без нар-
коза или под ним, 4) ручное отделение последа. При сильном кровотечении
следует сразу же приступить к "ручному" методу, не теряя время на менее
эффективные.
Кровотечения после родов. Могут быть обусловлены гипо- или атонией
матки (понижение или полное расслабление ее сократительной способности),
задержкой частей плаценты в полости (см. Кровотечение в родах), разрывом
матки, гипофибриногенемией (нарушение свертываемости крови).
Симптомы и течение. При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается,
располагается относительно высоко (дно выше пупка), кровь из половых пу-
тей выделяется отдельными порциями или вытекает струей. С увеличением
количества теряемой крови состояние родильницы прогрессивно ухудшается,
нарастают явления коллапса и острой анемии, без своевременно принятых
мер женщина может погибнуть.
Гипофибриногенемическое кровотечение может сопровождать гипотонию
матки или возникать самостоятельно, матка расслаблена или, наоборот,
сокращена, кровь - жидкая, без сгустков. Для диагностики необходимо
срочно взять на пробу кровь из вены, которая у здоровой роженицы сверты-
вается через 2-3 минуты.
Лечение. Прежде всего убеждаются в целости последа и при его дефекте
производят ручное исследование матки. Затем назначают комплекс лечебных
мер: опорожнение мочевого пузыря катетером, введение внутривенно
средств, сокращающих матку, ее наружный массаж, лед на низ живота. При-
бегают к методам, направленным на уменьшение притока крови к матке
(пальцевое прижатие аорты, наложение зажимов на параметрии и др.). Если
кровотечение продолжается - надвлагалищная ампутация или экстирпация
матки (полное удаление).
Мастит лактационный. Воспалительное заболевание молочной железы, вы-
зываемое различными гноеродными микробами, главным образом стафилококка
и кишечной палочки. Чаще всего инфекция проникает через появившиеся тре-
щины сосков.
Симптомы и течение. Начало заболевания острое: многократные ознобы,
температура 38°С и выше. Кожа над областью воспаления гиперемирована
(горячая и красная), подкожные вены расширены, на сосках трещины, подмы-
шечные лимфатические узлы чувствительны при пальпации. Вначале ин-
фильтрат не имеет четких границ, которые определяются позднее, затем при
нагноении уплотнение размягчается. С переходом процесса в гнойный ухуд-

<<

стр. 10
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>