<<

стр. 20
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

ловиям.
Старческие (сеиильные) психозы - заболевания, возникающие в позднем
возрасте в связи с атрофией головного мозга. Развитие болезней обуслов-
лено в основном генетическими факторами, внешние воздействия играют лишь
провоцирующую или усугубляющую течение процесса роль. Различие клиничес-
ких форм связано с преимущественной атрофией тех или иных участков коры
и подкорковых образований головного мозга. Общим для всех заболеваний
является медленное, постепенное, но прогрессирующее течение, ведущее к
глубокому распаду психической деятельности, т.е. к тотальному слабоумию.
Выделяют пресенильные деменции (болезнь Пикай болезнь Альцгеймера) и
собственно старческое слабоумие.
Болезнь Пика - ограниченная предстарческая атрофия мозга, преимущест-
венно в лобных и височных долях. Болезнь начинается в 50-55 лет, длится
5-10 лет, приводя к тотальному слабоумию. Возможно и более раннее, и
позднее начало. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Болезнь начинается
с изменений личности. Появляется вялость, апатия, исчезает инициатива,
пропадает живость эмоциональных реакций. Снижается продуктивность мышле-
ния, нарушается способность к абстракции, обобщению и осмыслению, исче-
зает критика к своему состоянию, поведению и образужизни. У некоторых
больных наблюдается эйфория с расторможенностью влечений и утратой
нравственных и моральных установок. Речь становится бедной, с прогресси-
рующим уменьшением словарного запаса, стереотипными повторениями одних и
тех же слов, фраз. Происходят грубые нарушения письма: изменяется по-
черк, грамотность, смысловое выражение. Больной постепенно перестает уз-
навать предметы, понимать их назначение (не может, например, назвать
ручку, нож и для чего они нужны), и поэтому не может ими пользоваться.
Глубокое снижение интеллекта приводит к повышенной внушаемости и стерео-
типному подражанию окружающим (их мимике, жестам, повторению за ними
слов). Если больного не тревожить, то он большей частью молчит, либо
повторяет одни и те же движения или фразы.
С развитием болезни все более заметными становятся и нарушения памя-
ти, особенно запоминание новой информации, приводящие к нарушению ориен-
тировки в пространстве. В конечной стадии происходит тотальный распад
мышления, узнавания, речи, письма, навыков. Наступает полная психическая
и физическая беспомощность (маразм). Прогноз неблагоприятен. Смерть нас-
тупает от разных причин, обычно в результате присоединения инфекции.
Болезнь Альцгсимера - одна из разновидностей предстарческого слабоу-
мия, возникающего вследствие атрофии преимущественно в височных и темен-
ных долях головного мозга. Болезнь начинается в среднем в 55 лет, встре-
чается гораздо чаще, чем болезнь Пика. Женщины болеют в 3-5 раз чаще,
чем мужчины. Болезнь начинается с нарастающих нарушений памяти. Однако,
больные замечают у себя эти нарушения и связанное с ними снижение интел-
лектуальных возможностей и всячески пытаются скрыть это от окружающих. С
нарастанием нарушений памяти появляется чувство растерянности, непонима-
ния, недоумения, что в ряде случаев заставляет их обратиться к врачу.
Постепенно больные перестают ориентироваться в месте и времени, из памя-
ти выпадают накопленные знания, опыт, навыки. Процесс выпадения идет от
настоящего к прошлому, т.е. забываются сначала ближайшие по времени со-
бытия, а потом более отдаленные. Вначале страдает память на отвлеченные
понятия - имена, даты, термины, названия. Далее присоединяются нарушения
запоминания, в связи с чем больные начинают путать хронологическую пос-
ледовательность событий как вообще, так и в личной жизни. Больные не мо-
гут сообщить, где они находятся, свой домашний адрес (могут назвать при
этом адрес дома, где они жили в юности). Выйдя из дома, не находят об-
ратно дороги. Нарушается узнавание формы, цвета, лиц, пространственного
расположения.
Людей из ближайшего окружения начинают называть чужими именами, нап-
ример, представителей молодого поколения - именами своих братьев и сес-
тер, затем - именами давно умерших родственников и знакомых. В конечном
итоге больные перестают узнавать собственный внешний облик: глядя на се-
бя в зеркало, могут спросить - "а это что за старуха?" Нарушение ориен-
тированности в пространстве сказывается в беспорядочности и асимметрии
почерка: буквы скапливаются в центре или в углах страницы, написано,
обычно, по вертикали. С этим тесно связаны расстройства речи, обеднение
запаса слов, отсутствие понимания услышанного, прочитанного или написан-
ного собственной рукой. Поэтому письмо все больше представляет набор
неправильных окружностей, кривых, а затем - прямых линий. Речь становит-
ся все больше непонятной, состоящей из отдельных частей слов и слогов.
Больные постепенно теряют все приобретенные за свою жизнь навыки и
привычные действия: не могут одеться, приготовить пищу, сделать ка-
кую-нибудь элементарную работу, например, пришить пуговицу, а в конечном
итоге - выполнить даже одного целенаправленного действия. Настроение не-
устойчивое: апатия перемежается веселостью, возбуждением, беспрерывной и
непонятной речью. В конечной стадии болезни могут наблюдаться нарушения
походки, судорожные припадки, рефлекторные движения губами, языком (со-
сание, причмокивание, жевание). Исход заболевания неблагоприятный: сос-
тояние полного маразма. Смерть наступает либо во время припадка, либо в
связи с присоединившейся инфекцией.
Старческое слабоумие (сенильная деменция) заболевание старческого
возраста, обусловленное атрофией головного мозга, проявляющееся посте-
пенным распадом психической деятельности с утратой индивидуальных осо-
бенностей личности и исходом в тотальное слабоумие. Старческое слабоумие
- центральная проблема психиатрии позднего возраста. Больные сенильной
деменцией составляют 3-5 % в популяции лиц старше 60 лет, 20 % - среди
80-летних и от 15 до 25 % всех психически больных старческого возраста.
Причина старческого слабоумия, как и других атрофических процессов, до
сих пор неизвестна. Не вызывает сомнения роль наследственности, что
подтверждают случаи "семейного слабоумия". Заболевание начинается в
65-75 лет, средняя продолжительность болезни - 5 лет, но встречаются
случаи с медленным течением на протяжении 10-20 лет. Болезнь развивается
незаметно, с постепенных изменений личности в виде заострения или утри-
рования прежних черт характера. Например, бережливость превращается в
скупость, настойчивость - в упрямство, недоверие - в подозрителность и
тд. Сначала это напоминает обычные характерологические сдвиги в старос-
ти: консерватизм в суждениях, поступках; неприятие нового, восхваление
прошлого; склонность к нравоучениям, назидательности, несговорчивости;
сужение интересов, эгоизм и эгоцентризм. Наряду с этим, снижается темп
психической деятельности, ухудшается внимание и способность его переклю-
чения и сосредоточения. Нарушаются процессы мышления: анализ, обобщение,
абстрагирование, логическое умозаключение и суждение. С огрубением лич-
ности нивелируются ее индивидуальные свойства и все рельефнее выступают
так называемые сенильные черты: сужение кругозора и интересов, шаблон-
ность взглядов и высказываний, утрата прежних связей и привязанностей,
черствость и скупость, придирчивость, сварливость, злобность. У некото-
рых больных преобладают благодушие и беспечность, склонность к говорли-
вости и шуткам, самодовольство и нетерпение критики, бестактность и ут-
рата нравственных норм поведения. У таких больных исчезает стыдливость и
элементарные моральные установки. При наличии полового бессилия отмеча-
ется часто повышение сексуального влечения со склонностью к половым изв-
ращениям (обнажение публично половых органов, совращение малолетних).
Наряду с "ухудшением" характера, которое близкие часто расценивают
как нормальное возрастное явление, постепенно нарастают расстройства па-
мяти. Нарушается запоминание, утрачивается способность к приобретению
нового опыта. Страдает и воспроизведение имеющейся в памяти информации.
Сначала выпадает из памяти наиболее поздно приобретенный опыт, затем ис-
чезает память и на отдаленные события. Забывая настоящее и недавнее
прошлое, больные довольно хорошо помнят события детства и юности. Возни-
кает как бы сдвиг жизни в прошлое вплоть до "жизни в прошлом", когда
80-летняя старушка считает себя 18-летней девушкой и ведет себя соот-
ветственно этому возрасту. Соседей по палате и медицинский персонал на-
зывает именами лиц, бывших в то время в ее окружении (давно умерших). В
ответах на вопросы больные сообщают факты давно минувших лет или расска-
зывают о вымышленных событиях. Временами больные становятся суетливыми,
деловитыми, собирают и связывают вещи в узлы - "собираются в дорогу", а
потом, сидя с узелком на коленях, ожидают поездки. Это происходит
вследствие грубых нарушений ориентировки во времени, окружающем,
собственной личности.
Однако, необходимо отметить, что при старческом слабоумии всегда су-
ществует несоответствие между выраженным слабоумием и сохранностью неко-
торых внешних форм поведения. Долго сохраняется манера поведения с осо-
бенностями мимики, жестикуляции, употреблением привычных выражений. Осо-
бенно ярко это проявляется улиц с определенным профессиональным, вырабо-
танным в течение многих лет, стилем поведения: педагогов, врачей. Благо-
даря сохранности внешних форм поведения, живой мимике, нескольких расхо-
жих речевых оборотов и кое-каких запасов памяти, особенно на прошлые со-
бытия, такие больные на первый взгляд могут создавать впечатление вполне
здоровых. И лишь случайно заданный вопрос может выявить, что человек,
ведущий с вами оживленную беседу и демонстрирующий "прекрасную память"
на прошлые события, не знает, сколько ему лет, не может определить чис-
ло, месяц, год, время года, не представляет, где он находится, с кем
разговаривает и т.д. Физическое одряхление развивается относительно мед-
ленно, по сравнению с нарастанием психического распада личности. Однако,
со временем появляются неврологические симптомы: сужение зрачков, ослаб-
ление их реакции на свет, снижение силы мышц, дрожание рук (старческий
тремор), походка мелкими, семенящими шагами (старческая походка).
Больные худеют, кожа становится сухой и морщинистой, нарушается функция
внутренних органов, наступает маразм.
На протяжении развития болезни могут возникать психотические
расстройства с галлюцинациями и бредом. Больные слышат "голоса", содер-
жащие угрозы, обвинения, рассказывают о пытках и расправах над близкими
людьми. Могут быть также зрительные обманы восприятия (видят человека,
который зашел к ним в квартиру), тактильные (по коже ползают "букашки").
Бредовые идеи в основном распространяются на лиц ближайшего окружения
(родных, соседей), содержанием их являются идеи ущерба, ограбления, от-
равления, реже преследования.
Распознавание атрофических процессов головного мозга представляет
сложности на начальных этапах болезни, когда необходимо исключить сосу-
дистую патологию, опухоль мозга и другие болезни. При выраженной клини-
ческой картине заболевания постановка диагноза не представляет особых
сложностей. Для подтверждения диагноза используются современные методы
исследования (компьютерная томография головного мозга).
Лечение. Эффективных методов лечения атрофических процессов в настоя-
щее время не существует. Однако, правильный уход и назначение симптома-
тических средств (от отдельных симптомов болезни) имеют большое значение
для судьбы таких больных. В начале болезни желательно содержать их в до-
машних условиях без резких изменений жизненного стереотипа. Помещение в
больницу может вызвать ухудшение состояния.
Больному нужно создать условия для достаточно активного образа жизни,
чтобы он больше двигался, меньше лежал в дневное время, больше был занят
привычными домашними делами. При выраженном слабоумии и при отсутствии
возможности постоянного ухода и наблюдения за больным в домашних услови-
ях, показано стационарное лечение или пребывание в специальном интерна-
те. Психотропные средства назначаются лишь при нарушениях сна, суетли-
вости, бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Отдается предпочтение
препаратам, не вызывающим слабости, вялости, других побочных действий и
осложнений. Транквилизаторы рекомендуют только на ночь (радедорм, эупок-
тин). Из антидепрессантов применяют пиразидол, азафен; из нейролептиков
- сонапакс, терален, этаперазин, галоперидол в каплях. Все препараты
назначаются в минимальных дозах в целях избежания нежелательных осложне-
ний. Лечение ноотропами и другими метаболическими средствами целесооб-
разно лишь на ранних стадиях заболевания, когда оно в некоторой степени
способствует стабилизации процесса.
Профилактики старческого слабоумия не существует. Хороший уход, сво-
евременное лечение внутренних болезней и поддержание психического состо-
яния могут значительно продлить больному жизнь.
СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИЗВРАЩЕНИЯ. Сексуальные нарушения - состоя-
ния, при которых нарушаются обычные физические реакции сексуальной функ-
ции. Причины таких дисфункций могут быть органического характера (бо-
лезнь или травма половых органов, употребление наркотиков, алкоголя) и
психосоциальные (психологические, культуральные, межличностные отноше-
ния, психические болезни).
Сексуальные нарушения у мужчин. Нарушение эрекции, или импотенция, -
неспособность иметь или сохранить эрекцию, достаточную для совершения
полового акта. При первичной эректильной дисфункции мужчина никогда не
был способен на половое сношение, при вторичной - ему удавалось совер-
шить половой акт один или несколько раз. Это нарушение может появиться в
любом возрасте. Чаще встречается неполная (парциальная), частичная эрек-
ция, которая недостаточна для проникновения полового члена во влагалище.
Встречаются случаи, когда мужчина при одних обстоятельствах способен к
эрекции (с женой), а при других (случайная связь) - нет.
Импотентом считается мужчина, у которого затруднения с эрекцией воз-
никают не менее, чем в 25 % случаев его половых коптактов. Одной из наи-
более частых причин этого расстройства является алкоголизм. К другим
причинам относятся травмы позвоночника и половых органов, эндокринные
заболевания (сахарный диабет), прием больших доз различных препаратов в
течение длительного времени (нейролептики, барбитураты, наркотические
средства). Около половины расстройств носят чисто функциональный харак-
тер и связаны с особенностями личности (тревожность, мнительность, впе-
чатлительность), реакцией на окружающее (страх перед половым актом) и
психическими расстройствами (невроз, депрессия, шизофрения).
Преждевременная (быстрая) эякуляция (семяизвержение) - эякуляция до
начала полового акта или потеря контроля над семяизвержением сразу после
начала полового сношения. Чрезмерная фиксация на этом явлении и страх
способствуют нарушению эрекции. Этот вид нарушений редко бывает вызван
органическими причинами, в основном играют роль психосоциальные факторы.
Эякуляторная недостаточность - неспособность к семяизвержению, нес-
мотря на достаточную эрекцию и уровень сексуального возбуждения. Бывают
случаи, когда во время полового акта эякуляция не происходит, а вне по-
лового контакта (мастурбация, ночные поллюции) семяизвержение возжможно.
Подобные нарушения обычно не связаны с органическими причинами. Полная
неспособность к эякуляции может быть у наркоманов и при некоторых нерв-
но-психических заболеваниях.
Болезненное сношение (диспарейния) - болезненное ощущение в половом
члене, яичках, простате во время полового акта. Наиболее частыми причи-
нами являются воспалительные процессы половых органов. В половине случа-
ев причинную роль играют психологические факторы.
Сексуальные нарушения у женщин - различного рода сексуальные затруд-
нения, которые до недавнего времени обозначали термином фригидность и
включали в это понятие несколько моментов, начиная от неспособности к
сексуальному возбуждению и испытанию оргазма и кончая полным отсутствием
интереса к сексу. В настоящее время используется термин аноргазмия - от-
сутствие оргазма (полового удовлетворения). Женщины, страдающие первич-
ной аноргазмией, ни разу не испытали оргазма, при вторичной - раньше ис-
пытывали оргазм, а потом утратили эту способность. Ситуационная аноргаз-
мия характерна для женщин, испытывающих оргазм, но только при определен-
ных обстоятельствах (мастурбация, эротические сны). Существует много
форм аноргазмии. Одни женщины смотрят на секс, как на супружескую обя-
занность и не испытывают никакого удовлетворения. Другие, не получая ор-
газма, тем не менее считают секс полезным и достаточно приятным заняти-
ем. Причины аноргазмии различны. Однако, лишь малый процент случаев свя-
зан с заболеваниями половых и внутренних органов. Психические
расстройства (неврозы, депрессии), психологическая и физиологическая не-
совместимость партнеров, сексуальная безграмотность - довольно распрост-
раненные причины аноргазмии.
Вагинизм - состояние, при котором наружные мышцы влагалища непроиз-
вольно спастически сжимаются при попытке совершения полового акта. Стра-
дают этим женщины любого возраста, но чаще молодого. Степень вагинизма
может быть разной, вплоть до полного закрытия входа во влагалище и не-
возможности провести гинекологическое обследование. Часть женщин, стра-
дающих вагинизмом, способны к сексуальному возбуждению и получению сек-
суального удовлетворения, но без полового сношения. Лишь желание иметь
детей заставляет таких женщин обратиться запомощьюк врачу. Причиной воз-
никновения вагинизма может быть страх перед половым актом с детства (де-
вочка была свидетелем эротических сцен или изнасилования), страх ли-
шиться девственности, резкая боль и грубость со стороны партнера при
первом половом акте и т.д.
Болезненное сношение (диспарейния) может проявляться в виде острой
боли, жжения, покалывания, царапания и возникает на любой стадии полово-
го акта. Это уменьшает сексуальное удовольствие и может помешать сексу-
альному возбуждению и наступлению оргазма. При сильных болях женщина из-
бегает половых контактов.
Причины болезненных ощущений разнообразны: заболевания половых орга-
нов, состояние после гинекологической операции, сухость влагалища
вследствие приема лекарственных средств или дефицита эстрогенов при кли-
максе, психологические факторы (страх перед половым актом).
Гиперсексуальность - постоянное, чрезвычайно высокое половое влече-
ние, которое редко удовлетворяется, несмотря на многочисленные половые
акты и большое число партнеров. У мужчин это явление носит название "са-
тириазиса" или "донжуанизма", у женщин - "нимфомании". Проявляется ги-
персексуальность в ненасытной сексуальной потребности, часто мешающей в
жизни. При этом часто отсутствует влечение к определенному лицу, удов-
летворяется лишь физиологическая потребность без участия эмоций и психо-
логических моментов. Потребность может не удовлетворяться даже при час-
тых оргазмах. Гиперсексуальность бывает конституциональным свойством
личности, либо возникает вследствие болезни, например, при маниакальном
состоянии у больных с маниакально-депрессивным психозом или шизофренией.
Половые извращения (сексуальные перверзии, парафилии) - состояния,
при которых появляется патологическая направленность полового влечения и
искажаются формы его реализации. Сексуальное возбуждение и удовлетворе-
ние зависят от фантазий на тему необычных сексуальных переживаний и мо-
жет быть вызвано необычным (даже странным) сексуальным объектом (живот-
ные, маленькие дети, трупы). Человек, подверженный сексуальным извраще-
ниям, в отличие от случайного сексуального экспериментирования, всецело
поглощен мыслями о достижении своей цели, при этом абсолютно забывает о
нравственных нормах поведения и возможной ответственности перед законом.
Все остальные виды сексуальной деятельности теряют для него всякий
смысл.
Парафилии чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Половые извращения
могут быть проявлением психических заболеваний (олигофрения, шизофрения,
старческое слабоумие) или формируются у психопатических личностей под
влиянием различных психогенных и средовых факторов. В их возникновении
большая роль отводится психическим травмам, полученным в детстве, непра-
вильному воспитанию (в том числе сексуальному), ранним половым контак-
там, связанным с изнасилованием, растлением и тд. Некоторым свойственна
приверженность к одному типу сексуальных перверзии, другие же склонны к
перемене форм полового удовлетворения.
Гомосексуализм - сексуальное влечение к лицам своего пола. Слово "го-
мосексуал" происходит от греческого корня "гомо", что означает "такой
же", и латинского слова "сексус"-пол. Мужчин-гомосексуалов называют в
быту "голубыми". Педерастией (от греческого "педерастия" - любовь к
мальчикам), или мужеложеством называют форму мужского гомосексуализма,
при которой половой акт совершается путем введения полового члена в пря-
мую кишку. Женский гомосексуализм называется лесбианством (лесбийской
любовью), или сафизмом, по имени древнегреческой поэтессы Сафо, жившей
на острове Лесбос и одержимой этим влечением. По данным ученых США, око-
ло 4% мужчин и 3% женщин на протяжении всей жизни придерживаются исклю-
чительно гомосексуального поведения. Кроме того, определенная часть жен-
щин и мужчин испытывает одинаковое сексуальное влечение к лицам того и
другого пола, их называют бнсексуалами.
Следует различать гомосексуализм как патологическое влечение клицам
одноименного пола (инверсию) от приобретенного в определенный период
жизни гомосексуального поведения. Последнее может сформироваться и у че-
ловека с гетеросексуальными наклонностями под влиянием соответствующих
внешних факторов (совращения, принуждения, любопытства, корысти). Таких
лиц называют случайно инвертированными, или псевдогомосексуалами. На За-
паде и в США все чаще высказывается мнение, что гомосексуализм - не па-
тология, а вариант нормы, имеющий такое же право на существование, как и
гетеросексуализм. Однако, последние годы вспыхнула новая волна дискрими-
нации гомосексуализма в связи с распространением СПИДа, особенно среди
гомосексуалов.
Причины гомосексуализма до сих пор окончательно не выяснены. Сущест-
вуют различные мнения о происхождении этого явления. Одни считают, что
формирование гомосексуального влечения обусловлено генетическими (нас-
ледственными) факторами, другие связывают это с патологией центральной
нервной системы, эндокринными нарушениями. Много сторонников психоанали-
тической теории Фрейда.
Сексуальные контакты гомосексуалов, ведущие к взаимному половому
удовлетворению, разнообразны. Чаще всего это взаимная мастурбация,
орально-генитальные контакты (стимуляция половых органов с помощью рта),
трение половых органов о различные участки тела партнера и тд. Разделе-
ние гомосексуалов на активных (мужская роль) и пассивных (женская роль)
справедливо только в случаях педерастии. Для женщин подобное распределе-
ние ролей вообще не характерно.
Фетишизм - возникновение сексуального возбуждения при созерцании нео-
душевленного предмета или определенных частей тела (ног, половых орга-
нов). Объектом сексуального влечения могут быть предметы туалета (белье,
одежда, туфли), статуи (пигмалионизм). Эти объекты присутствуют при за-
нятии мастурбацией, а также во время половых контактов с партнерами для
сексуального возбуждения. Фетишисты обычно коллекционируют эти вещи, не
останавливаясь ни перед чем, даже перед воровством, но при этом тща-
тельно скрывают их от окружающих.
Половое возбуждение может наступать при переодевании в одежду лиц
противоположного пола - трансвестизм. Обычно этим страдают мужчины, по-
лучая сексуальное удовольствие от ношения женской одежды.
Ношение женской одежды может сочетаться с использованием косметики,
париков.
Большинство трансвестистов - гетеросексуалы и имеют семью, однако,
могут встречаться лица с гомосексуальными наклонностями. Трансвестизм
следует отличать от транссексуализма, при котором мужчина стремится из-
менить свой пол и жить жизнью женщины.
Скопофилия (вуайеризм) - получение сексуального удовлетворения при
виде полового акта или созерцании обнаженных и раздевающихся людей.
Подсматривание или фантазии на эту тему становятся единственным способом
сексуального возбуждения.
Вуайеры специально посещают общественные бани, туалеты, пляжи, подс-
матривая сцены переодевания. Могут заглядывать в чужие окна в надежде
подсмотреть половой акт. Наибольшее удовлетворение они получают в тех
ситуациях, когда есть риск быть разоблаченным или пойманным. Вуайеры
обычно избегают сексуальных контактов с женщинами, ограничиваясь мастур-
бацией.
Эксгибиционизм - получение полового удовлетворения путем демонстрации
собственных обнаженных половых органов прохожим. Чаще наблюдается у муж-
чин, особенно молодого возраста. Большинство эксгибиционистов - импотен-
ты, не способные к другим видам гетеросексуальной деятельности.
Наибольшее удовлетворение эксгибиционист испытывает при испуге жерт-
вы, приведении ее в шоковое состояние. Для этого они специально намечают
женщину в парках, транспорте, на пляжах, чтобы внезапно появиться перед
ней с обнаженными половыми органами. Если подобное поведение остается
незамеченным или проигнорируется, то половое удовлетворение не возникает
и эксгибиционист ищет другие жертвы.
Садизм - достижение полового удовлетворения путем причинения боли и
страданий сексуальному партнеру. Термин "садизм" происходит от имени
французского писателя маркиза де Сада (1774-1814), описывающего жесто-
кость как средство достижения полового удовлетворения. Существуют раз-
личные формы садизма: от легких оскорблений и беспрекословного подчине-
ния жертвы до избиений, изнасилования и даже убийства.
Мазохизм - получение сексуального удовлетворения при унижении, боле-
вых ощущениях и страданиях, причиняемых сексуальным партнером. Эти ощу-
щения подробно описывает в своей книге барон фон Захер-Мазох, откуда и
возникло название этого явления - "мазохизм". Мягкие проявления мазохиз-
ма: достижение возбуждения в связанном состоянии, при получении легких
ударов по ягодицам, при укусах. При крайней степени мазохизма причиняет-
ся боль самому себе, иногда в чудовищной форме (наносят удары ножом, за-
тягивают веревку на шее, поджигают волосы на груди). Некоторые случаи
могут заканчиваться смертельным исходом.
Сочетание садизма и мазохизма - садомазохизм - довольно редкий вид
парафилии, вопреки распространенному мнению. Бытующее выражение, что все
женщины - мазохистки, несправедливо, т.к. этот вид патологии встречается
в основном среди мужчин.
Непристойные телефонные звонки - телефонные разговоры на эротические
темы с целью получения сексуального удовлетворения. Относительная безо-
пасность и анонимность являются прекрасными условиями для полового воз-
буждения и мастурбации. При этом звонящий может знать, кому он звонит,
или набирает случайный номер. Удовольствие получают от разных тем разго-
вора: от детального циничного описания сцен мастурбации и выпытывания у
партнерши подробностей ее интимной жизни до нецензурной брани и угроз в
адрес собеседницы и т л.
Зоофилия (скотоложество, содомия) - получение полового удовлетворения
при контакте с животными. Чаще наблюдается у мужчин. Для этих целей ис-
пользуются домашние животные (кобылицы, коровы, ослицы, козы, овцы). У
женщин встречаются сексуальные контакты с собаками. Зоофилия может наб-
людаться как преходящее явление у некоторых народов, когда животные ис-
пользуются для полового удовлетворения в период полового созревания юно-
шей. Это извращение может быть проявлением психической болезни (олигоф-
рения, шизофрения).
Педофилия ("любовь к детям") - сексуальное влечение к детям. Чаще
наблюдается у мужчин, в том числе и старческого возраста. Жертвами явля-
ются в основном девочки 8-11 лет, но бывают и младенцы. Среди педофилов
(растлителей детей) лишь небольшой процент случайных людей. В основном
это знакомые "дяди" или родственники (половой акт с родственником - ин-
цест). Для облегчения знакомства с детьми педофилы специально избирают
род занятий, дающий им эту возможность (преподаватели, тренеры и воспи-
татели в детских садах, школах, интернатах). Одни получают удовлетворе-
ние от прикосновения к половым органам, другие от демонстрации порногра-
фических открыток и собственных половых органов с последующим принужде-
нием к половому акту. Акты насилия могут сопровождаться садизмом вплоть
до зверского убийства. Агрессивные педофилы - женоненавистники, люди с
сексуальными проблемами. Их сексуальные контакты носят импульсивный ха-
рактер и происходят с незнакомыми детьми. Желание обычно возникает вне-
запно, они срочно ищут жертву, не в силах подавить желание и совершают
физическое насилие, часто с тяжкими последствиями.
Апотемнофилия - сексуальное влечение к инвалидам с разного рода ампу-
тациями. Явление редкое.
Клизмофилия - сексуальное наслаждение при применении клизм.
Фроттаж - сексуальное удовлетворение, получаемое при трении половых
органов о тела одетых людей, как правило, в переполненном транспорте, на
эскалаторах метро, в очередях.
Некрофилия - получение полового удовлетворения при виде трупа или в
результате контакта с ним. Встречается редко, преимущественно у психи-
чески больных. Некрофилы устраиваются на работу в морги, разрывают моги-
лы и похищают трупы. Может сочетаться с садизмом - надругательством над
трупом.
Лечение. Сексуальные нарушения, связанные с патологией половой сферы,
лечатся соответствующими специалистами - гинекологами и урологами. При
отсутствии органических причин сексуальных расстройств необходимо обра-
титься к сексопатологу. Обследование и лечение проводится обоим партне-
рам. Только взаимопонимание и обоюдное желание исправить ситуацию может
дать положительный результат. Методы лечения подбираются индивидуально в
зависимости от характера расстройств. Если сексуальная дисфункция явля-
ется следствием психического заболевания, то прежде всего следует лечить
его, обратившись к психиатру. Лечение перверзий - более сложная пробле-
ма. Люди, страдающие парафилией, крайне редко обращаются за помощью и
тщательно скрывают свое занятие от окружающих, даже от членов семьи. Они
попадают на лечение лишь после того, как их задержат правоохранительные
органы или разоблачат в семье. Сам прекратить свои занятия такой человек
не в силах, т.к. они доставляют ему самое большое удовольствие. В основу
современного лечения половых извращений, за исключением психических бо-
лезней (олигофрения, шизофрения, старческое слабоумие), положены различ-
ные методы психотерапии, в частности, психоанализ и поведенческая психо-
терапия. Целью их является вскрытие сексуальных комплексов и выработка
нормального полового влечения и поведения. Используются лекарственные
препараты - антиандрогены, снижающие на определенное время содержание
тестостерона (мужского полового гормона), с целью ослабить половое вле-
чение к нежелательным объектам. Терапия сексуальных перверзий малоэффек-
тивна.
Шизофрения - психическое заболевание с длительным хроническим течени-
ем, приводящее к типичным изменениям личности (шизофреническому дефек-
ту). Для этого заболевания характерна своеобразная дискордантность (рас-
щепление, разобщенность) мышления, эмоций и других психических функций.
Термин шизофрения дословно означает "расщепление души" ("шизо" с гречес-
кого - расщепление, "френ" - душа, разум). Шизофренические изменения
личности выражаются в нарастающей замкнутости, отгороженности от окружа-
ющих, эмоциональном оскудении, снижении активности и целенаправленной
деятельности, утрате единства психических процессов и своеобразных нару-
шениях мышления. Эти болезненные изменения психики называют ещедефици-
тарной или минус-симптоматикой, т.к. они составляют дефект личности
больного. Развитие же такого личностного дефицита (дефекта) тесно связа-
но с различными психическими расстройствами, неявляющимися абсолютно
специфичными для этой болезни, но отражающими ее клиническую картину.
Эти, так называемые вторичные или продуктивные расстройства (патологи-
ческая продукция головного мозга) могут быть представлены различными
психическими нарушениями: галлюцинациями, бредом, снижением или повыше-
нием настроения, состоянием заторможенности или возбуждения, помрачением
сознания.
Причины шизофрении и механизмы ее развития недостаточно изучены. Ве-
дущая роль принадлежит наследственным факторам. В развитии болезни
большое значение имеют пол и возраст. У мужчин заболевание начинается
раньше, чаще протекает непрерывно с менее благоприятным исходом. Для
женщин более характерно приступообразное течение заболевания, что в оп-
ределенной степени связано с цикличностью нейро-эндокринных процессов
(менструальная функция, беременность, роды), и прогноз в целом более
благоприятен. Злокачественные формы заболевания обычно начинаются в
детском и подростковом возрасте.
Симптомы и течение. Клиника шизофрении представлена большим спектром
психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения
интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на не-
возможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуп-
равляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные
мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый
смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут
создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих
мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную
абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым,
логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным
неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи
(потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее
бессвязность (набор слов). Кроме того, у больных могут отмечаться навяз-
чивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мыс-
ли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может).
Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый
счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может дли-
тельное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, почему Зем-
ля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д. Со своими навязчивыми мыслями
больной борется с помощью навязчивых действий - ритуалов, приносящих ему
на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения
инфекционной болезнью или просто при страхе "грязи" больной должен стро-
го определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то нем-
ного успокаивается, если нет, то страх и беспокопство усиливаются У
больных могут возникать бредоиые идеи - ошибочные суждения и умозаключе-
ния, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием
больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить).
Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки ре-
альных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия
(галлюцинаций). Бредовые идеи могут быть различного содержания: пресле-
дования, отравления, колдовства, воздействия. ревности. Весьма характер-
ным для больных шизофренией является бред физического воздействия, когда
им кажется, что на них действуют гипнозом, электро-магнитным или рентге-
новским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, причем
как с Земли, так и из космоса. При этом больные слышат в голове "голоса"
тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями,
движениями. Они могут видеть также "фильмы" или "специальные картинки",
которые им показывают мнимые люди (голоса которых они слышат), ощущать
различные запахи, чаще неприятные, испытывают тягостные ощущения в теле
и голове в виде жжения, переливания, сверления, простислоп. Обманы восп-
риятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или
восприятие мнимых объектов и раздражителей и называется галлюцинациями.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и
сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе,
работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми,
злобными по отношению к близким, ксвоим родителям относятся какк чужим
людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности,
долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои
обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются,
не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с
этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть
подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение.
У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целе-
направленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и
вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, так же как и
эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый
апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.
Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двига-
тельноволевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в
состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие
больные могут долго (иногда недели, месяцы) лежать в утробной позе с со-
гнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружаю-
щих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций. Они отказы-
ваются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во
избежание голодной смерти. У некоторых больных встречается симптом воз-
душной подушки, при котором они лежат на спине с приподнятой над подуш-
кой головой. Длительное сохранение определенной позы больным возможно в
связи с имеющейся у них восковой гибкостью, которая появляется в ре-
зультате своеобразного перераспределения мышечного тонуса. Больные могут
достаточно долго сохранять и искусственно приданную им позу. Отказ от
выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (просто не реагирует
на слова) и активным (делает наоборот). У больных может появляться неце-
ленаправленное, хаотическое возбуждение (кататоническое) со стереотипны-
ми действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков.
У таких больных могут быть эхо-симптомы, когда они повторяют за кем-либо
из окружающих слова, движения, копируют мимику.
Больные в таком состоянии могут быть опасны для себя ( наносят само-
повреждения) и окружающих (агрессивные действия) и должны быть немедлен-
но госпитализированы.
Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинаци-
ями фантастического содержания (сон наяву или онейроидное помрачение
сознания - см.
Психические нарушения при соматических заболеваниях). Одним из наибо-
лее неблагоприятных, злокачественных симптомов является состояние гебеф-
рении - возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и
речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, от-
пускают различные шутки. Поведение их не управляемо и не предсказуемо.
Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.
Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнооб-
разны, но имеют свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва за-
метных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до
глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больни-
цы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентнос-
ти (прогрессирования), возрастом начала заболевания. Выделяют три типа
течения шизофрении: непрерывное, периодическое (рекуррентная шизофрения)
и шубообразное (от слова "шуб" - сдвиг, приступ). Непрерывнотекущий ши-
зофренией страдает примерно половина всех больных, приступообразное те-
чение характерно для другой половины.
При непрерывном течении заболевание начинается обычно в детском или
юношеском возрасте, развивается постепенно, но сразу появляются измене-
ния личности. Исход, особенно при злокачественной юношеской шизофрении
(гебефренической) неблагоприятен. Для этого течения болезни не характер-
ны острые приступы и светлые промежутки, депрессивные и маниакальные
состояния.
Наиболее благоприятной формой при непрерывном течении болезни являет-
ся вялотекущая (латентная) шизофрения с симптоматикой, напоминающей нев-
ротическую и психопатическую. Изменения личности по шизофреническому ти-
пу позволяют отграничить вялотекущую шизофрению от неврозов и психопа-
тий. Менее благоприятна параноидная шизофрения, протекающая с галлюцина-
циями и бредом.
Рекуррентная (возвратная), периодическая шизофрения принадлежит к от-
носительно благоприятным формам болезни, т.к. при ней не наблюдается тя-
желых изменений личности, как при непрерывнотекущей. У женщин встречает-
ся гораздо чаще, чем у мужчин, и начинается в зрелом возрасте (2535
лет). Болезни свойственны хорошо очерченные приступы с качественными ре-
миссиями (светлыми промежутками). В структуре приступа может отмечаться
депрессивная или маниакальная симптоматика, острые бредовые состояния,
онейроидное помрачение сознания (может сочетаться с кататоническими
расстройствами). Приступ обычно начинается с повышения или снижения
настроения, затем присоединяется тревога, страх, растерянность. Больным
кажется, что вокруг них творится что-то непонятное, специально для них
подстроены и разыгрываются сцены, спектакли. Воспоминаниям, окружающим
явлениям и фактам придается особый фантастический смысл. В дальнейшем в
зависимости от настроения развитие бреда идет по-разному. При депрессии
могут возникать идеи виновности, борьбы добра и зла, часто с победой
злых сил, "дьявола", "злых духов", и, как следствие, суицидальные мысли
и попытки (суицид - самоубийство). При повышенном настроении возникают
идеи величия, особого значения и роли в мире (я - "бог", "властитель
Вселенной", "мне предназначена особая миссия").
На высоте приступа возникает помрачение сознания: больной перевопло-
щается, живет в фантастическом мире, на другой планете или в иной вре-
менной период (точнее, созерцает свою жизнь, как во сне). Это состояние
может развиваться на фоне кататонической заторможенности. Обратное раз-
витие приступа может протекать постепенно или достаточно быстро, но за-
вершается приступ также либо подавленным, либо повышенным настроением.
Количество приступов на протяжении болезни бывает разным (от 1-2 до еже-
годных ухудшений). Клиническая картина их может быть однообразной, но
чаще симптоматика меняется. Иногда бывают транзиторные (быстро преходя-
щие) приступы шизофрении продолжительностью от нескольких дней до 2 не-
дель. У женщин могут развиваться перед менструацией. С началом менструа-
ции (на 2-3 день) состояние, как правило, улучшается. Ремиссия во многом
зависит от тяжести и частоты приступов. Изменения личности, наступающие
обычно после повторных приступов, характеризуются снижением активности,
появлением обидчивости, ранимости, впечатлительности. В межприступном
периоде могут быть колебания настроения.
Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает
промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной. Изменения
личности обычно предшествуют, в отличие от периодической формы, первому
приступу и нарастают ступенчато (скачкообразно) от приступа к приступу.
Истинное начало заболевания обычно приходится на детский возраст, когда
появляется замкнутость, отгороженность, нарушается адаптация в детских
коллективах (в детском саду, в школе), задерживается физическое и
умственное развитие. Наличие у больного инфантилизма позволяет предполо-
жить раннее начало заболевания. Клиническая картина приступов разнооб-
разна: депрессивные и маниакальные состояния, навязчивости, бред, галлю-
цинации, возбуждение, дурашливость. Однако, сами приступы протекают ме-
нее остро, чем при периодической шизофрении, и после выхода из приступа
у больного остаются отдельные симптомы болезни, т.е. он полностью не
выздоравливает, что требует назначения постоянной поддерживающей тера-
пии.
Распознавание болезни представляет трудность лишь в начале заболева-
ния, особенно при медленном непрерывном течении, когда нужно отличать
шизофренические симптомы от невротических или патохарактерологических.
Если первый приступ при периодической шизофрении представлен чисто эмо-
циональными расстройствами, его трудно дифференцировать с фазой маниа-
кально-депрессивного психоза (см.). Возникают определенные сложности при
постановке диагноза шизофрении в детском возрасте, так как первый выра-
женный приступ отмечается обычно лишь в подростковом возрасте. У детей
среди симптомов болезни в большей степени представлены двигательные
расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно
зрительные, вместо бредовых идей - бредоподобные фантазии. Депрессия вы-
ражается в основном в заторможенности, капризах, недовольстве. Подъем
настроения проявляется двигательной расторможенностью, веселостью, сует-
ливостью. В ряде случаев для диагностики используется психологическое
тестирование с целью определения особенностей характера, уровня и типа
мышления.
Лечение. Современная психиатрия располагает разнообразными, достаточ-
но эффективными средствами влечении больных шизофренией. Достаточно ска-
зать, что около 40 % больных, прошедших курс лечения, выписываются в хо-
рошем состоянии и возвращаются на прежнее место работы. Лечение, в зави-
симости от состояния больного, проводится в амбулаторных или стационар-
ных условиях. Внебольничная помощь оказывается в психоневрологическом
диспансере (психоневрологической консультации), где лечатся больные в
период небольших обострений, а также наблюдаются в период ремиссии. При
диспансерах обычно создаются лечебно-трудовые мастерские, в которых мо-
гут работать больные, имеющие II и III группу инвалидности. Это помогает
им адаптироваться в жизни и приносить пользу обществу. При значительном
обострении состояния целесообразно госпитализировать больного. В основ-
ном больные помещаются в стационар по собственному желанию в силу их
осознания необходимости лечения. Однако, бывают случаи недобровольной
госпитализации, когда больного стационируют без его согласия и согласия
родственников. Это те случаи, когда больной представляет опасность для
себя (депрессия, бредовые соображения) и окружающих (острое кататоничес-
кое и гебефреническое возбуждение, острый бред преследования, воз-
действия, отравления, приказывающие "голоса" и тд.), а также если не мо-
жет элементарно себя обслужить, отказывается от еды (что представляет
угрозу для его здоровья). В стационаре прежде всего обеспечивают наблю-
дение и уход за больным. Методы лечения различны, их выбор осуществляет-
ся в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, ост-
роты состояния, проводимой ранее терапии, переносимости лекарственных
средств и физического состояния больного (см. Лечение психических забо-
леваний). Чаще всего применяют различные психотропные средства, преиму-
щественно нейролептики (аминазин, стелазин, трифтазин, тизерцин, галопе-
ридол, этаперазин, френолон, сонапакс и др.). Если больной в остром сос-
тоянии или отказывается от таблеток, применяют внутримышечные и внутри-
венные вливания препаратов. При депрессивных расстройствах присоединяют
антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин), а также эглонил, тералеп.
При вялотекущей шизофрении часто используют транквилизаторы (седуксен,
феназепам). Для поддерживающей терапии после выписки из стационара удоб-
но использовать препараты пролонгированного (продленного) действия (мо-
дитен-депо, галоперидол-деканоат), которые вводятся внутримышечно 1 раз
в 3-4 недели. Вместе в нейролептиками обязательно назначают корректоры
(циклодол, паркопан, акинетон), которые снимают побочные действия нейро-
лептиков - скованность, непоседливость, тремор, судорожные подергивания
мышц. Лишь лепонекс (азалептин) не требует применения корректоров. Поми-
мо психотропных препаратов широко используют ноотропы, витамины, физио-
терапию.
При неэффективности психотропной терапии прибегают к таким методам
лечения, как инсулинокоматозная терапия и электро-судорожная - ЭСТ (см.
Лечение психических заболеваний). Инсулинокоматозная терапия может при-
меняться и у больных с первым приступом заболевания, которых не лечили
до поступления в стационар. В этих случаях могут быть получены хорошие
результаты с достаточно глубокой и длительной ремиссией. ЭСТ проводится
больным с длительными депрессивными состояниями с навязчивыми, ипохонд-
рическими идеями при неэффективном лечении антидепрессантами и нейролеп-
тиками. Большое значение имеет организация свободного времени больных -
трудотерапия, удовлетворение культурных запросов, прогулки. Психотера-
пия, в основном разъяснительного характера, проводится больным в период
выздоровления, перед выпиской, а также во время амбулаторного наблюде-
ния. Необходимо также проводить беседы с родственниками, членами семьи
больного, в целях создания благоприятного климата в семье и реадаптации
больного после выписки из больницы. Ни больной, ни родственники не долж-
ны пугаться назначенной врачом поддерживающей терапии, т.к. большинство
лекарств практически не оказывает побочных действий, а если они и су-
ществуют, то врач об этом сообщает и дает соответствующие рекомендации.
Кроме того, всем известно, что при многих болезнях, как диабет, гиперто-
ническая болезнь, полиартрит, больные долгие годы или даже всю жизнь
употребляют лекарства, чтобы поддерживать свое физическое состояние. Ес-
ли возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии при ши-
зофрении, этого не следует опасаться. Нужно внимательно следить за своим
состоянием и об изменениях в нем сообщать лечащему врачу в целях своев-
ременной корректировки лечения. Настораживающими в плане обострения за-
болевания обычно являются такие симптомы как нарушения сна, отказ от
еды, тревога и страх, подозрительность, беспричинное снижение или повы-
шение настроение. У женщин подобные явления обычно возникают перед
менструацией, что требует дополнительного лечения. Прогноз зависит не
только от типа течения заболевания, но и от своевременности и адекват-
ности лечения, а также эффективности реабилитационных мероприятий.
Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в
детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксиз-
мальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими
степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутроб-
ное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая
травма), а та"кже черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жиз-
ни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии
не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии. Парок-
сизмальные расстройства могут сопутствовать какому-то текущему заболева-
нию головного мозга (сосудистые нарушения, опухоли мозга, нейросифилис),
являясь симптомом этого заболевания. В этих случаях говорят о симптома-
тической эпилепсии или эпилептиформном синдроме. Развитие болезни связа-
но с возникновением эпилептогенного очага в различных участках мозга,
являющегося источником патологического возбуждения и судорожных разрядов
нейронов (нервных клеток). Первые припадки часто возникают в период по-
лового созревания, у девочек с первой менструацией. Перед менструацией и
в первые дни ее, а также во время беременности, родов припадки могут
учащаться и утяжеляться.
Симптомы и течение. Клинические проявления болезни складываются из
судорожных и бессудорожных пароксизмов (приступов) и эпилептических из-
менений личности. Все припадки имеют общие признаки: 1) внезапность воз-
никновения и прекращения; 2) непродолжительное течение; 3) стереотип-
ность проявлений, т.е. все приступы как один похожи; 4) повторяемость
приступов. Перед припадком довольно часто за несколько часов или за сут-
ки возникают "предвестники": головная боль, недомогание, плохое настрое-
ние, предчувствие надвигающейся беды, когда больной уже знает, что скоро
будет припадок и может принять определенные меры предосторожности (не
выходить из дома, застраховать себя от возможных падений и повреждений).
Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура"
- дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройства-
ми, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может
быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного,
оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким голо-
вокружением, появлением необычных запахов и тд. После ауры больной теря-
ет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может
получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая
фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полу-
согнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной
сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается ды-
хание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует
клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица,
рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, де-
фекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинкте-
ров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в
пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизис-
той оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка
бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает
состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких ча-
сов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не при-
ходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом.
Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми сомати-
ческими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный
исход.
Абсанс - кратковременное выключение сознания больного (на 1-3 сек). В
этот период у больного застывший взгляд, он замолкает, прерывает свое
занятие, из рук может уронить предмет, который держал, но сам больной не
падает. Придя в сознание он продолжает разговор или прерванную работу.
Такие приступы могут быть одиночными или возникать сериями.
Существуют и другие разновидности припадков в зависимости от локали-
зации эпилептического очага. Бессудорожные пароксизмы включают в себя
сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы (см. Психичес-
кие нарушения при травмах головного мозга), а также периоды мрачного
настроения, со злобой, тоской, агрессивными тенденциями в отношении ок-
ружающих и себя. Такие состояния возникают без причины или по малейшему
поводу. Больные всем недовольны, придираются к близким, издеваются над
ними, а также могут причинять боль себе. Периодически может появляться,
в виде приступов различной длительности, непреодолимая тяга к алкоголю
(дипсомания), к поджогам (пиромания), к перемене мест и бродяжничеству
(дромомания).
Изменения личности - это своеобразные нарушения мышления, настроения,
характерологических особенностей, что ведет к развитию определенного
эпилептического слабоумия. Степень изменений личности различна в зависи-
мости от длительности и тяжести заболевания, своевременности и адекват-
ности проводимого лечения, сопутствующих вредностей и заболеваний. Мыш-
ление у таких больных становится вязким, обстоятельным. Они не могут от-
делить главное от второстепенного, переключиться с одной темы на другую,
застревают на ненужных деталях. Больные становятся взрывчатыми, обидчи-
выми, злопамятными. Их утрированная любезность, слащавость, подобост-
растность уживаются с недоброжелательностью и мелкой мстительностью. Во
всем проявляется медлительность, заторможенность, излишняя аккуратность,
дисциплинированность, ведется постоянная борьба за справедливость и по-
рядок. При этом вся борьба обычно сосредоточена вокруг собственных кров-
ных интересов, что делает их неуживчивыми и конфликтными в семье и кол-
лективе. Больные проявляют чрезмерный педантизм в отношении своей одеж-
ды, внешнего вида, поддержания порядка в доме, на рабочем месте. Каждая
вещь должна знать свое место, во всем должен быть неизменный порядок.
Малейшее нарушение жизненных "принципов" больного окружающими вызывает у
него раздражение, гнев и другие реакции протеста. Состояние больного и
формирование изменений личности во многом зависит от социальных факто-
ров, от отношения и терпимости к больному со стороны близких, педагогов,
сотрудников. При благоприятных условиях и доброжелательном отношении
меньше возникает провоцирующих ухудшение состояния моментов.
Распознавание эпилепсии основывается обычно на совокупности клиничес-
ких признаков: повторяющихся припадков или других пароксизмальных
расстройств; появлении эпилептической активности на электроэнцефалограм-
ме и формировании характерных изменений личности.
Лечение эпилепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с
особенностями ее проявлений и течения. Поэтому необходимо соблюдать ос-
новные принципы и правила: 1. При установлении диагноза эпилепсии пола-
гается сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и пре-
дупреждения последующих припадков.
2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и
особенности терапии. 3. Прием лекарств должен быть регулярным и дли-
тельным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение
состояния. 4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и
других психических расстройств. 5. Доза лекарств зависит от частоты при-
падков, длительности болезни, возраста и веса больного, а также индиви-
дуальной переносимости препаратов. 6. Дозу регулируют таким образом,
чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть мак-
симального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков
или их значительного урежения. 7. При неэффективности лечения или выра-
женных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это про-
водится постепенно, желательно в условиях стационара. 8. При хороших ре-
зультатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под
контролем электроэнцефалографического исследования. 9. Необходимо сле-
дить нетолько за психическим, но и физическим состоянием больного, регу-
лярно проверять анализы крови, мочи.
10. С целью профилактики приступов больному следует избегать воз-
действия факторов и ситуаций, провоцирующих припадок: приема алкоголя,
перегрева на солнце, купания в холодной воде (особенно в реке, в море),
пребывания в душной, влажной атмосфере, физического и умственного пере-
напряжения.
Лечение при эпилепсии обычно комплексное и включает назначение раз-
личных групп препаратов: непосредственно противосудорожных средств, пси-
хотропных, витаминов, ноотропов, инъекций алоэ, стекловидного тела, би-
йохинола. Для снижения внутричерепного давления используют внутривенные
вливания сернокислой магнезии с глюкозой, диакарб. При лечении больших
судорожных припадков применяют фенобарбитал (люминал), бензонал, гекса-
мидин, хлоракон, примидон (милепсин, лизкантил), вальпроат натрия. Для
лечения малых припадков и абсансов рекомендуют гексамидин, дифенин, три-
метин, суксилеп (пикнолепсин). Практически при всех видах пароксизмов,
включая сумеречное расстройство сознания и дисфории, эффективен финлеп-
син (тегретол). В последние годы широко применяюттранквилизаторы, обла-
дающие мышечнорасслабляющим действием (седуксен, феназепам, клоназепам).
При выраженных дисфориях добавляют нейролептики (аминазин, сонапакс, не-
улептил).
Лечение эпилепсии должно дополняться правильным режимом труда и отды-
ха, соблюдением рациона питания с ограничением воды, соли, острых блюд,
полным исключением алкоголя.
Показания к отмене противоэпилептических средств. Если припадки и
другие пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и на ЭЭГ отмечается ста-
бильная нормальная картина (в том числе при функциональных нагрузках),
то препараты можно постепенно отменить.
Прогноз при эпилепсии в целом благоприятен, за исключением злокачест-
венно протекающих вариантов с ранним началом, разнообразными и частыми
приступами и быстро нарастающим слабоумием. Своевременно начатое лече-
ние, адекватно подобранные препараты, соблюдение режима, благоприятная
обстановка в семье и на работе (правильный выбор профессии, создание ус-
ловий для учебы и реализации интересов) способствует улучшению состояния
больного и стабилизации его социального и трудового статуса.
Экспертиза психических больных. Психические заболевания, особенно
психозы, изменяют не только психическое состояние больного, но и его со-
циальный статус. Психическая болезнь может привести к утрате трудоспо-
собности, к беспомощности больного, невозможности обслужить себя. В свя-
зи с отсутствием критичного отношения к своему состоянию и окружающему
больной перестает выполнять свои обязанности, не в состоянии пользо-
ваться своими гражданскими правами, не может оценить правомерность своих
поступков. Всвязис этим возникает целый ряд социальных, правовых проб-
лем, решение которых невозможно без привлечения психиатра. Для определе-
ния трудоспособности больного, его дееспособности, вменяемости, годности
к военной службе проводится специальная экспертиза.
Экспертиза трудоспособности осуществляется врачебио-консультативными
комиссиями (ВКК) и врачебно-трудовыми экспертными комиссиями (ВТЭК).
Вопросы временной утраты трудоспособности, а также облегчения условий
труда на определенный период после выписки (освобождение от работы в
ночную смену, на солнце, командировок) решает ВКК. Выдается больничный
лист сроком на 4 месяца при непрерывном лечении и 5 месяцев - при преры-
вающемся больничном листе. Если больному необходимо для долечивания
продлить больничный лист, этот вопрос решает ВТЭК. При стойкой утрате
трудоспособности (при хроническом течении болезни, частых обострениях,
резком снижении работоспособности, профессиональных навыков) ВТЭК уста-
навливает группу инвалидности.
I группа инвалидности назначается больным при полной стойкой утрате
трудоспособности с необходимостью постоянного ухода и надзора за
больным; II группа инвалидности определяется при полной стойкой утрате
профессиональной трудоспособности, однако больные могут выполнять прос-
тую неквалифицированную работу и обслуживать себя; III группа инвалид-
ности назначается лицам, частично утратившим трудоспособность. Они нуж-
даются в сокращении рабочего дня, уменьшении объема трудовой деятельнос-
ти, переведении на работу более низкой квалификации. Инвалидность с дет-
ства устанавливается лицам до 16 лет (учащимся - до 18 лет). Если инва-
лидность наступила у работающего подростка или учащегося среднего специ-
ального учебного заведения и высшего учебного заведения в возрасте до 18
лет, то ему устанавливается инвалидность в связи с заболеванием. Переос-
видетельствование инвалидов II и III групп проводится через год, 1 груп-
пы - через 2 года, а при хронических психозах и явлениях стойкого дефек-
та инвалидность устанавливается бессрочно и переосвидетельствование не
проводится.
Судебно-псилиатрическая экспертиза - определение психического состоя-
ния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяе-
мости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о при-
менении тех или иных мер в отношении невменяемых. Проведение судеб-
но-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатричес-
ким комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров
(ПНД) и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы проводятся
в НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Кроме того, следо-
ватель и суд могут сами определить персональный состав экспертной комис-
сии. Судебно-психиатрическая комиссия и суд в своем заключении руко-
водствуются формулой невменяемости, данной в ст. II УК Российской Феде-
рации: "Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время со-
вершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемос-
ти, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить
ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства ду-
шевной деятельности слабоумия или иного болезненного состояния. К такому
лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры меди-
цинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо, совер-
шившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом при-
говора заболевшее душевной болезнью, мешающей его возможности отдавать
себе отчет в своих действиях или руководить ими. Ктакому лицу по назна-
чению суда могут быть применены принудительные меры медицинского харак-
тера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию".
Если психическое здоровье человека, совершившего преступление, вызы-
вает сомнение, то следственные органы, прокуратура или суд направляют
его на судебно-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяе-
мым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифици-
руется не как преступление, а как общественно-опасное деяние. Такие
больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психи-
атрические больницы. При выздоровлении больного или улучшении его состо-
яния до такой степени, что он перестает быть опасным для общества, про-
водится освидетельствование больного специальной комиссией больницы, и
заключение направляется в суд. Суд выносит решение о прекращении прину-
дительного лечения.
Решение многих правовых вопросов психически больных связано с опреде-
лением их дееспособности. Критерии недееспособности душевнобольных опре-
деляются ст. 15 УК Российской Федерации: "Гражданин, который вследствие
душевной болезни или слабоумия не может понимать значения своих действий
или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке,
установленном Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации.
Над ним устанавливается опека. От имени душевнобольного или слабоумного,
признанного недееспособным, сделки совершает его опекун". Степень психи-
ческих изменений и слабоумия определяет судебно-психиатрическая комис-
сия, а на основании ее заключения суд выносит определение. При выздоров-
лении больного или значительном улучшении его состояния суд признает
гражданина дееспособным, опека отменяется и тем самым восстанавливаются
все гражданские права.
Военно-психиатрическая экспертиза является частью военно-медицинской
экспертизы. Экспертиза проводится врачами-психиатрами, входящими в сос-
тав призывных комиссий при военных комиссариатах, в комиссии для врачеб-
ного освидетельствования поступающих в военные училища, а также в гарни-
зонные и госпитальные военноврачебные комиссии.
Освидетельствованию подлежат: а) призывники для определения их год-
ности к несению военной службы и для содействия командованию в пра-
вильном распределении призывников по частям и подразделениям различных
родов войск; б) поступающие в военно-учебные заведения; в) военнослужа-
щие и военнообязанные, когда по тем или иным причинам возникает вопрос о
состоянии их психического здоровья.
При выраженных психических заболеваниях (выраженное слабоумие, психо-
зы и др.) призывники и военнослужащие признаются негодными к несению во-
инской службы. При ряде заболеваний (неврозы, черепно-мозговые травмы
без эпилептического синдрома) дается отсрочка от призыва в армию на 5
лет. В дальнейшем производится повторное освидетельствование его психи-
ческого состояния. В случае необходимости длительного наблюдения за
больным и проведения исследований экспертиза проводится в условиях ста-
ционара.
Лечение психических заболеваний. Современный подход к лечению психи-
ческих болезней предполагает комплексное применение различных методов
биологического воздействия с психотерапией и мероприятиями по соци-
ально-трудовой реабилитации больных. Терапевтическая тактика должна быть
клинически обоснованной, т.е. должен быть правильно поставлен диагноз,
определена психопатологическая симптоматика, острота состояния, индиви-
дуальные особенности личности больного и его физического состояния. Те-
рапия должна быть динамичной - зависеть от изменения состояния больного,
стадии развития болезни. Если в остром психозе больному проводят медика-
ментозное лечение, то при выходе из психоза все большее значение приоб-
ретают меры психотерапевтического воздействия и социальной реадаптации.
Способ введения лекарств также определяется состоянием больного, его
остротой и тяжестью. Обычно психотропные средства назначают внутрь (таб-
летки, драже, порошки, капли, сироп) или в виде внутримышечных инъекций.
В ряде случаев используют внутривенный способ введения (для быстроты эф-
фекта) или внутривенное капельное вливание. Препараты назначают с учетом
возможных побочных явлений и осложнений. Тщательно анализируются все по-
казания и противопоказания.
Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным. Это опреде-
ляется в зависимости от состояния больного, возможных последствий забо-
левания какдля самого больного, так и для окружающих, а в ряде случаев -
желанием пациента. При выраженных психических расстройствах лечение
обычно начинают в стационаре, а затем, по миновании остроты состояния,
продолжают в амбулаторных условиях. Задачей амбулаторного лечения с по-
добных случаях является стабилизация состояния или дальнейшее его улуч-
шение и углубление ремиссии. Однако, в амбулаторных условиях возможна не
только поддерживающая терапия, но и купирующая или корригирующая самобо-
лезненное состояние. Подобное купирующее лечение назначается пациентам
со стертыми психическими эпизодами, реактивными состояниями, не требую-
щими госпитализации. Корригирующая терапия (психокоррекция) проводится
при психических нарушениях пограничного круга (неврозах, психопатиях,
невротических реакциях).
Биологическая терапия обозначает методы лечебного воздействия на био-
логические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включа-
ет в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), шоковых
методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а так-
же других средств - гормонов, витаминов, диеты.
Психофармакотерапия. С давних пор применялись разные лекарства, влия-
ющие на психику человека. Арсенал таких средств был ограничен некоторыми
растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, жень-шень) и мине-
ральными веществами (соли брома). Психофармакотерапия стала бурно разви-
ваться лишь с начала пятидесятых годов, когда был открыт аминазин. Нача-
лась буквально новая эра в лечении и содержании психически больных. Одна
за другой открывались новые группы препаратов: транквилизаторы, антидеп-
рессанты, ноотропы. В настоящее время продолжаются поиски новых, более
эффективных препаратов с минимальными побочными действиями и осложнения-
ми.
Выделяют несколько групп психотропных препаратов.
Нейролептики (галоперидол, трифтазин, стелазин, тизерцин, аминазин и
др.) - устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации),
мышления (бред), страх, возбуждение, агрессивность.
Это основное средство при лечении психозов. Применяют как внутрь, так
и в инъекциях. Для амбулаторной поддерживающей терапии используют препа-
раты пролонгированного (длительного) действия. Например, модитен-депо
вводят внутримышечно 1 раз в 3-4 недели, семап дают внутрь 1-2 раза в
неделю. При применении нейролептиков, особенно больших доз, могут возни-
кать побочные явления и осложнения. Из побочных явлений наиболее часто
наблюдаются: тремор рук, скованность движений, маскообразность лица, су-
дорожное сведение отдельных мышц (чаще жевательной, глотательной муску-
латуры, мышц языка, губ, глаз), непоседливость (чувство "беспокойства" в
ногах с потребностью постоянно двигаться, "не находит себе места"). Даже
легкие проявления этих расстройств требуют назначения специальных кор-
ректоров (циклодол, паркопан), дозы которых подбираются индивидуально.
Такие нейролептики, как эглонил, лепонекс, не вызывают вышеописанных по-
бочных действий и нет необходимости назначать корректоры. Нейролептики
очень широко используются в психиатрии: для лечения любых психотических
состояний, в том числе шизофрении, инволюционных, алкогольных, реактив-
ных психозов.
Транквилизаторы (седуксен, элениум, феназенам, тазепам и т.п.) - об-
ладают успокаивающим действием, устраняют эмоциональную напряженность,
тревогу, чрезмерное волнение, вызывают расслабление мышц, способствуют
засыпанию. Снимая эмоциональное напряжение и тревогу, транквилизаторы
способствуют нормализации вегетативно-сосудистых проявлений, в частнос-
ти, снижению артериального давления, уменьшению сердцебиения, снятию
различных "спазмов" и связанных с ними дыхательных и желудочно-кишечных
расстройств. У каждого транквилизатора есть свой преимущественный спектр
действия. У одних препаратов больше выражен успокаивающий эффект, у дру-
гих - вместе с успокаивающим расслабляющий, у третьих - снотворный (гип-
нотический). Этот факт обязательно учитывается при назначении лечения.
Если больной страдает бессонницей, рекомендуются такие препараты, как
радедорм, эуноктин, рогипнол, способствующие засыпанию и углублению ноч-
ного сна. В тех случаях, когда необходимо получить успокаивающий эффект-
без мышечной релаксации и снотворного действия (например, чтобы снять
повышенное волнение на экзамене, во время ответственной встречи, докла-
да), применяютсятак называемые дневные транквилизаторы (рудотель, стра-
тиум, грандаксин, уксепам), которые обладают даже некоторым стимулирую-
щим действием. В связи с широким спектром психотропной активности транк-
вилизаторы находят применение не только в психиатрической практике, в
частности при лечении неврозов, невротических реакций, патохарактероло-
гических расстройств, но и при многих соматических болезнях.
Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, герфонал, азафен, лудио-
мил, пиразидол и др.) - повышают болезненно пониженное настроение, уст-
раняют заторможенность психической деятельности и двигательной активнос-
ти. Выделяют две группы антидепрессантов - со стимулирующим и седативным
(успокаивающим) действием. Препараты первой группы (мелипрамин, нуредал)
назначают в тех случаях, когда наряду с подавленным настроением при-
сутствует выраженная двигательная и речевая заторможенность. Антидепрес-
санты второй группы (амитриптилин, триптизол) применяют при сильной тре-
воге, беспокойстве. При лечении антидепрессантами могут отмечаться по-
бочные действия, такие как сухость во рту, запоры, учащенное сердцебие-
ние, задержка мочеиспускания или, наборот, слюнотечение, понос, урежение
пульса, снижение артериального давления. Однако, эти побочные эффекты не
опасны для жизни и устраняются с помощью врача.
Антидепрессанты используют при лечении депрессий различного происхож-
дения: депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, невротичес-
кой депрессии, депрессивных состояниях при соматических болезнях. Анти-
депрессанты, как и другие психотропные средства, назначаются только вра-
чом. Не рекомендуется самостоятельно применять эти препараты во избежа-
ние побочных эффектов и неприятных осложнений.
Психостимуляторы (сиднокарб, кофеин, цефедрин) - повышают психическую
(мышление) и двигательную активность, снимают усталость, заторможен-
ность, вялость. Применение ах ограничено определенным кругом
расстройств: тяжелые астенические состояния, апатии. Стимуляторы назна-
чаются врачом-психиатром. Возможно привыкание.
Ноотропы или препараты метаболического действия. Эту группу составля-
ют разные по химической структуре и механизму действия препараты (ноот-
ропил, пирацетам, пиридитол, энцефабол, гаммалон, фенибут), объединяемые
общностью оказываемого ими эффекта. Ноотропы повышают умственную рабо-
тоспособность, общий тонус, улучшают внимание, память, повышают защитные
свойства организма. Спектр их применения очень широк. Ноотропы использу-
ют при многих психических расстройствах, для снятия похмельного и инток-
сикационного синдрома у алкоголиков, при атеросклерозе сосудов головного
мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, при черепно-мозговых
травмах и тд. Препараты этой группы практически не вызывают побочных
действий. В редких случаях, в основном у пациентов старческого возраста,
повышается возбудимость, сексуальное влечение, нарушается сон. Рекомен-
дуется применять ноотропы в первой половине дня, учитывая их активизиру-
ющий эффект.
Стабилизаторы настроения (соли лития) - устраняют болезненные колеба-
ния настроения, нормализуют чрезмерно повышенное настроение. Применяют в
основном для профилактики депрессивных и маниакальных приступов у
больных маниакальнодепрессивным психозом (циклотимией), периодической
шизофренией. Лечение солями лития проводят под контролем его содержания
в сыворотке крови, для чего у больных периодически берут кровь на ана-
лиз. Побочные действия и осложнения обычно появляются при передозировке
препарата или при наличии тяжелых соматических заболеваний (болезни по-
чек, сердца и кровеносных сосудов, тиреотоксикоз, нарушения обмена). На-
иболее часто встречаются мелкий тремор рук, мышечная слабость, уста-
лость, тошнота, которые легко устраняются путем снижения дозировки пре-
парата.
Инсулино-шоковая терапия. В основе этого метода лежит неспецифическое
стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими
словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повыша-
ются настолько, что организм сам борется с заболеванием. Лечение состоит
в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления сначала
симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем -
коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят пу-
тем внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа
внутрь. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком. Перед проведением ле-
чения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную терапию проводят
только молодым, физически здоровым лицам. Показания к применению этого
метода в настоящее время ограничены. Его используют для лечения некото-
рых форм шизофрении.
Электросудорожная терапия (ЭСТ). Метод заключается в искусственном
вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электричес-
ким током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего
времени недостаточно выяснен. Эффект этого метода связывают с воз-
действием электрического тока на подкорковые мозговые центры, а также на
обменные процессы в центральной нервной системе.
ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в рамках ма-
ниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения - 4-10 шоков.
За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого
эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лече-
ния. Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в слу-
чаях резистентных к психотропным средствам депрессий.
Все методы биологической терапии проводятся при согласовании с
больным или его родственниками, если больной в остром психозе и не дает
отчета своим действиям.
Психотерапия - комплексное психологическое воздействие врача на пси-
хику больного. Основным инструментом врача является слово. Психотерапия
в широком смысле охватывает всю область общения врача и больного. Врач
любого профиля, общаясь с больным, оказывает на него психологическое
воздействие. Тем более умение беседовать с больным, чтобы проникнуть к
нему в душу и завоевать доверие, необходимо врачу-психиатру.
Целью психотерапии является устранение болезненных симптомов, измене-
ние отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Основу всех
психотерапевтических воздействий составляют внушение и разъяснение,
предлагаемые в различных соотношениях и последовательности.
Рациональная (разъяснительная) психотерапия - метод воздействия на
больного путем логически аргументированного разъяснения. Проводится
обычно в форме диалога между врачом и пациентом. Цель такого собеседова-
ния - разъяснение причин и характера заболевания, его возможных исходов,
необходимости и целесообразности назначенного лечения, исправление не-
верных представлений пациента о своей болезни. Врач должен обладать яс-
ностью и четкостью мышления, чтобы используя научную логически построен-
ную аргументацию, доступным для понимания языком внушить больному надеж-
ду на выздоровление, воодушевить его, помочь преодолеть ложное понимание
болезни и ее последствий. Прежде чем в чем-то убеждать больного, врач
должен его терпеливо и внимательно выслушать, ибо это имеет огромное
значение для установления эмоционального контакта междуврачом и пациен-
том.
Суггестивная терапия - внушение различных мыслей, включая неприязнь и
отвращение (например, к алкоголю). Внушение прнимается больным без логи-
ческой переработки и критического осмысления. В момент внушения пациент
воспринимает информацию пассивно, без размышлений. Влияние оказывается в
основном на эмоциональную сферу. Внушение осуществляется как в состоянии
бодрствования, так и в состоянии гипнотического сна.
Внушение в состоянии бодрствования проводится либо в индивидуальном
порядке, либо коллективно. Для проведения внушения необходимы соот-
ветствующие условия: изолированное от шума затемненное помещение, удоб-
ные кресла (чтобы больной расслабился). Большое значение имеет мимика,
движения, речь врача, его внешний вид.
Самовнушение - внушение самому себе представлений, мыслей, чувств,
рекомендованных врачом и направленных на устранение болезненных явлений
и улучшение общего самочувствия. Реализуется самовнушение через аутоген-
ную тренировку, которой больной обучается с помощью врачапсихотерапевта.
Гипноз - лечебное внушение, проводимое в состоянии гипнотического
сна. Перед началом лечения больному объясняют сущность метода, чтобы он
не боялся, не напрягался во время сеанса. Каждый сеанс состоит из трех
этапов: усыпление, собственно внушение, выход из гипноза. Число сеансов
на курс лечения - 10-15. Можно проводить сеансы гипноза с группой
больных. Для этого подбирают пациентов с одинаковой патологией и пробле-
мами.
Коллективная и групповая психотерапия - взаимное лечебное воздействие
пациентов, осуществляемое под руководством врача. Другими словами, этот
вид лечения предусматривает не только воздействие врача на больных, но и
членов группы друг на друга. Очень важно, чтобы в группе была атмосфера
взаимопонимания и доверия, откровенности, заинтересованности в достиже-
нии единой цели.
Семейная психотерапия - лечебное воздействие, направленное на урегу-
лирование межличностных отношений в семье больного. Используется для
профилактики и лечения неврозов, реабилитации психически больных после
выписки из стационара с целью создания благоприятного микроклимата в
семье.
Поведенческая психотерапия - комплекс психотерапевтических приемов,
направленных на разрыв патологических условнорефлекторных связей и выра-
ботку желательных форм поведения. Например, этот метод успешно использу-
ется при лечении различных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент
под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх,
возникающий в психотравмирующей ситуации.
Помимо вышеперечисленных методов биологического лечения и психотера-
пии, широко используются различные физиотерапевтические методы воз-
действия, включая электросон, иглорефлексотерапию, санаторно-курортное
лечение, трудотерапию.


Глава XIV
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

Болезни детей выделены в особый отдел, так как многие протекают у них
совсем по-иному, чем у взрослых, что обусловлено многими причинами, в
том числе анатомическими и физиологическими. Ребенок рождается с не пол-
ностью подготовленными к нормальному функционированию системами, станов-
ление их происходит в течение всего периода детства и отрочества. Воз-
действия благоприятных и неблагоприятных факторов могут, соответственно,
улучшить, ускорить или, наоборот, исказить, замедлить развитие того или
иного органа. Многие заболевания человека, когда он становится совершен-
нолетним, берут свое начало в детском возрасте, когда они могли быть еще
излечены или предотвращены.
Мы познакомим вас с особенностями анатомии и физиологии, присущими
каждому возрастному периоду, симптомами наиболее распространенных недо-
моганий ребенка, современными методами их лечения. В то же время в каж-
дом конкретном случае следует обязательно обратиться к педиатру, нельзя
произвольно применять лекарства, т.к. для ребенка каждого возраста, ве-
са, а иногда и пола нужно индивидуально подбирать дозу медикамента, ко-
торая бы оказала желательное действие и при приеме которой наблюдалось
бы минимальное количество побочных эффектов. Каждая рекомендация лечаще-
го врача должна быть точно выполнена.


Раздел 1
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ

Принципы ухода в домашних условиях.
Новорожденный - это ребенок с момента рождения до 4 недель. Различают
доношенных (родившихся в сроки от 38-й до 42-й недели беременности), не-
доношенных (родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности) и пере-
ношенных (родившихся в 42 недели и позже). Как правило, доношенные дети
морфологически и физиологически подготовлены к внеутробной жизни - ак-
тивны, хорошо берут грудь, активно сосут, крик громкий, вес - от 2600 до
5000 г, рост - от 48 до 57 см.
Несмотря на постоянный медицинский надзор, здоровье младенца во мно-
гом в руках родителей.
"Приданое" - белье, ванночка, коляска, пеленальный столик и другие
предметы ухода желательно припасти заранее. Детскую кроватку надлежит
поставить в светлом месте, не на сквозняке, вдали от дверей, окон, ото-
пительных приборов. Матрац - достаточно твердый, подушка не нужна. Обя-
зательный минимум: 20-25 хлопчатобумажных, 12-15 фланелевых пеленок,
20-25 подгузников из марли, 2 куска клеенки размерами 60х60 см или пам-
персы (2-3 штуки). Памперсы - клеенчатые трусы на кнопках, применяют в
ситуациях, когда невозможна слишком частая смена пеленок (например, в
дороге), и при мочеиспускании или дефекации ребенка меняют только под-
гузник. В "приданое" входят также: 4-6 пододеяльников и простыней, 6-10
тонких и 4-6 фланелевых распашонок, по 2-3 хлопчатобумажных и теплых
чепчика, по 1 байковому, шерстяному и ватному одеялу, 8-12 ползунков.
Вещи обязательно стирают, кипятят, проглаживают утюгом с 2 сторон.
Должны быть подготовлены: плотно закрывающаяся стеклянная посуда для
ваты и кастрюли с крышками для кипячения сосок, 4-6 бутылочек для молоч-
ной смеси и 3-4 для чая; термометр для измерения температуры тела и дру-
гой - для воды; баллончик для постановки клизмы (N1), газоотводная труб-
ка, ножницы, грелка, 2 пипетки, стерильная вата и бинт, вазелиновое или
простерилизованное кипячением растительное масло, перманганат калия
(марганцовка) в порошке - 1 флакон, растворы йода и бриллиантовой зелени
("зеленки") по 1 флакону.
Следует ежедневно умывать руки и лицо ребенка кипяченой водой, прочи-
щать носовые ходы, ушные раковины (наружные слуховые проходы) с помощью
ватных жгутиков, протирать глаза ваткой с кипяченой водой по направлению
от наружного угла глаза к внутреннему. Кожные складки обрабатывают мас-
лом (вазелиновым или растительным). После каждого мочеиспускания или де-
фекации ребенка подмывают и меняют пеленки. При этом всегда следует об-
ращать внимание на состояние кожи в паховых складках и междуягодицами,
т.к. в этих местах чаще развивается опрелость. В случае ее следует сма-
зать кожу детским кремом или обработать присыпкой. Ручки При пеленании
лучше оставлять свободными. Если температура воздуха в комнате не ниже
22-24°С держать головку открытой. При чрезмерном укутывании легко возни-
кает потница, которая может инфицироваться.
Через 2-3 дня после отпадения остатка пуповины разрешается купание.
Когда вода нагреется до 37°С, в нее добавляют раствор перманганата калия
до слабо-розовой окраски, не допуская, чтобы попали нерастворившиеся
кристаллики. Температура в ванной комнате должна быть не ниже 22-24°С,
ванночка тщательно помыта с мылом и горячей водой. Новорожденных купают
ежедневно перед вечерним кормлением, 2-3 раза в неделю с детским мылом.
При этом намыливают его только руками, т.к. губкой можно повредить кожу.
У девочек наружные половые органы мылом не моют.
Необходимо ежедневно гулять с ребенком в любое время года. Летом, на-
чиная с первых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания до-
ма. Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время на-
хождения на свежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10 ми-
нут ежедневно. Одежду варьируйте в зависимости от погоды, но помня об
опасности перегревания и переохлаждения, при беспокойстве ребенка немед-
ленно выясните причину. Общая продолжительность прогулок зимой не должна
превышать 4 часов, летом, исключая жаркие часы.
Здорового новорожденного закаливают с первых дней жизни. При смене
пеленок на 1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не
ниже 20-22°С). Полезно делать массаж.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть
остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами
и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность
сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У
него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при непра-
вильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция
и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут
быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосу-
дов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях и
спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления ис-
чезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопле-
ние кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным в
течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком
каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и
ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.
Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет
в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплав-
кие жирные кислоты.
Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому
кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком.
Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков -
т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения
теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треу-
гольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у
большинства детей при рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей
черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким ро-
довым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую "грушу" не страшна и
не должна вызывать "паники". Правильные очертания - вопрос времени. Не
должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей те-
ла младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что
на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног. Существую-
щая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все.
Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не
наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и поз-
воночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит
сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.
Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус - руки согнуты в
локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции.
Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя
"сучит" непрерывно, но целенаправленные движения и двигательные навыки
придут со зрелостью нервной системы.
Органы дыхания. Слизистые оболочки дыханительных путей нежные, содер-
жат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще
вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество
слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая
узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного
горла) и бронхов. Слуховая, или евстахиева, труба ширей короче, чем у
детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие
отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления
лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гай-
морита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание
поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы - мышцы,
расположенной на границе грудной и брюшной полостей. Поэтому дыханиелег-
ко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом
пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание - следить за
регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго.
Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает доста-
точного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов
в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагруз-
ке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая
сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболе-
вания.
Сердечно-сосудистая система. С появлением на свет у новорожденного
происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные -
пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатоми-
ческие - закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом
включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь
насыщается в легочной ткани кислородом.
Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче уве-
личивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого ме-
сяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его - 80/45 мм рт. ст.
Пищеварительная система: незрелая в функциональном отношении, и так
как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку - нез-
начительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания
ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию).
Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная,
легко ранима.
Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. "подушечки" -
небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные
длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует
складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают
т.н. комочки Биша - располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани.
Они имеются как у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией -
расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С перехо-
дом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически всю жировую
ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные,
еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.
Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты -

<<

стр. 20
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>