<<

стр. 3
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

при мышечной нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка,
запазды сает умственное и половое. Обращает яа себя внимание несоот-
ветственно длинные и тоньше конечности, особенно нижние. Важные признаки
- синюшные пальцы, утолщенные в виде барабанных палочек. Над сердцем
выслушивается грубый шум. Осложнения порока - комы, сзязакпые со сниже-
нием содержания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, инфекцно-
ниыи эндокардит, сердечная недостаточность. Средняя продолжительность
жизни 12 лет.
Распознавание порока производится при зондировании полостей сердца,
ангиокардиографии.
Лечение хирургическое.
Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония) составляет до 90%
всех случаев хронического повышения артериального давления. В экономи-
чески развитых странах 18-20 % взрослых людей страдают гипертопической
болезнью, то есть имеют повторные подъемы АД до 160/95 мм рт. ст. и вы-
ше. Ориентируются на величины так называемого "случайного" давления, из-
меряемого после пятиминутного отдыха, в положении сидя, трижды подряд (в
расчет берутся самые низкие величины), при первом осмотре больных - обя-
зательно на обеих руках, при необходимости - и на ногах. У здоровых лю-
дей в 20-40 лет "случайное" АД обычно ниже 140/90 мм рт. ст., в 41-60
лет - ниже 145/90 мм рт. ст., старше 60 лет - не выше 160/95 мм рт. ст.
Симптомы и течение. Гипертоническая болезнь возникает обычно в воз-
расте 30-60 лет, протекает хронически с периодами ухудшения и улучшения.
Стадия 1 (легкая) характеризуется подъемами АД в пределах 160-180/95-105
мм рт. ст. Этот уровень неустойчив, во время отдыха постепенно нормали-
зуется. Беспокоят боль и шум в голове, плохой сон, снижение умственной
работоспособности. Изредка - головокружение, кровотечения из носа. Ста-
дия II (средняя) - более высокий и устойчивый уровень АД (180200/105-115
мм рт. ст. в покое). Нарастают головные боли и в области сердца, голо-
вокружения. Возможны гипертонические кризы (внезапные и значительные
подъемы АД). Появляются признаки поражения сердца, центральной нервной
системы (преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульты), изме-
нения на глазном дне, снижение кровотока в почках. Стадия Ш (тяжелая) -
более частые возникновения сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты). АД
достигает 200-230/115-130 мм рт. ст., самостоятельной нормализации его
не бывает. Такая нагрузка на сосуды вызывает необратимые изменения в де-
ятельности сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточ-
ность, аритмии), мозга (инсульты, энцефалопатии), глазного дна (пораже-
ние сосудов сетчатки - ретинопатии), почек (понижение кровотока в поч-
ках, снижение клубочковой фильтрации, хроническая почечная недостаточ-
ность).
Распознавание проводится на основании данных систематического опреде-
ления АД, выявления характерных изменений на глазном дне, электрокарди-
ограмме. Гипертоническую болезнь необходимо отличать от вторичных арте-
риальных гипертоний (симптоматических), возникающих при заболеваниях по-
чек, почечных сосудов, эндокринных органов (болезнь Ицепко-Кушинга, ак-
ромегалия, первичный альдостеропизм, тиреотоксикоз), расстройствах кро-
вообращения (атеросклероз аорты, недостаточность клапанов аорты, полная
предсердно-желудочковая блокада, коарктация аорты).
Лечение. Нелекарственное: снижение массы тела, ограничение потребле-
ния поваренной соли, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические
процедуры (ванны, массаж воротниковой зоны). Медикаментозноелечение
включает бетаадреноблокаторы (обзидан, анаприлин, вискен, атенолол, спе-
сикор, беталок, корданум и др.), мочегонные (гипотиазид, бринальдикс,
триампур и др.), антагонисты кальциевых каналов (верапамил, нифедипин),
препараты центрального действия (клофелин, допегит, резерпин), празозин
(адверзутен), каптоприл (капотен), апрессин. Возможен прием комплексных
препаратов - адельфана, синепреса, кристепина, бринердина, трирезида.
При этом подбор терапии должен проводиться сугубо индивидуально.
Гипотоническая болезнь (первичная хроническая гипотензия, эссенци-
альная гипотония). Заболевание, связанное с нарушением функций нервной
системы и нейрогормональной регуляции тонуса сосудов, сопровождающееся
снижением артериального давления. Исходным фоном такого состояния явля-
ется астения, связанная с психотравмирующими ситуациями, хроническими
инфекциями и интоксикациями (производственные вредности, злоупотребление
алкоголем), неврозы.
Силттомы и течение. Больные вялы, апатичны, их одолевает крайняя сла-
бость и утомленность по утрам, не чувствуют бодрости даже после дли-
тельного сна; ухудшается память, человек делается рассеянным, его внима-
ние неустойчивым, понижается работоспособность, постоянно ощущение нех-
ватки воздуха, нарушается потенция и половое влечение у мужчин и
менструальный цикл у женщин. Преобладает эмоциональная неустойчивость,
раздражительность, повышенная чувствительность к яркому свету, громкой
речи. Привычная головная боль часто связана с колебаниями атмосферного
давления, обильным приемом пищи, длительным пребыванием в вертикальном
положении. Протекающая по типу мигрени, с тошнотой и рвотой, уменьшается
после прогулки на свежем воздухе или физических упражнений, растираний
височных областей уксусом, прикладывания льда или холодного полотенца на
голову. Бывают головокружения, пошатывание при хотьбе, обмороки. АД
обычно слегка или умеренно снижено до 90/60-50 мм рт. ст.
Распознавание проводится на основании клинических признаков и исклю-
чении заболеваний, сопровождающихся вторичной артериальной гипотонией
(болезнь Аддисона, недостаточность гипофиза, болезнь Симмондса, острые и
хронические инфекции, туберкулез, язвенная болезнь и др.).
Лечение. Правильный режим труда и отдыха. Применяют седативные препа-
раты и транквилизаторы, адреномиметики: мезатон, эфедрин, фетанол; гор-
моны надпочечников: коргин, ДОКСА; средства, возбуждающие центральную
нервную систему: настойка жень-шеня, китайского лимонника, заманихи,
пантокрин и др. Возможно физиотерапевтическое (ванны, массаж), санатор-
но-курортное лечение, лечебная физкультура.
Инфаркт миокарда. Заболевание сердца, вызванное недостаточностью его
кровоснабжения с очагом некроза (омертвения) в сердечной мышце (миокар-
де); важнейшая форма ишемической болезни сердца. К инфаркту миокарда при
водит острая закупорка просвета коронарной артерии тромбом, набухшей
атеросклеротической бляшкой.
Симптомы и течение. Началом инфаркта миокарда считают появление ин-
тенсивной и продолжительной (более 30 минуг, нередко многочасовой) заг-
рудинной боли (ангинозное состояние), не купирующейся повторными приема-
ми нитроглицерина; иногда в картине приступа преобладает удушье или боль
в подложечной области. Осложнения острого приступа: кардиогенный шок,
острая недостаточнтасть левого желудочка вплоть до отека легких, тяжелые
аритмии со снижением артериального давления, внезапная смерть. В остром
периоде инфаркта миокарда наблюдаются артериальная гипертония, исчезаю-
щая после стихания болей, учащение пульса, повышение температуры тела
(2-3 сутки) и числа лейкоцитов в крови, сменяющееся повышением соэ, уве-
личение активности ферментов креатинфосфокиназы, аспартатаминотрасфера-
зы, лактатдегидрогеназы и др. Может возникнуть эпистенокардитический пе-
рикардит (боль в области грудины, особенно при дыхании, нередко выслуши-
вается шум трения перикарда). К осложнениям острого периода относят,
кроме вышеперечисленных: острый психоз, рецидив инфаркта, острая анев-
ризма левого желудочка (выпячивание его истонченной некротизированной
части), разрывы - миокарда, межжелудочковой перегородки и папиллярных
мышц, сердечная недостаточность, различные нарушения ритма и проводимос-
ти, кровотечения из острых язв желудка и др. При благоприятном течении
процесс в сердечной мышце переходит в стадию рубцевания. Полноценный ру-
бец в миокарде формируется к концу 6 месяца после его инфаркта.
Распознавание проводится на основании анализа клинической картины,
характерных изменений электрокардиограммы при динамическом наблюдении,
повышения уровня кардиоспецифических ферментов. В сомнительных случаях
проводится эхокардиография (выявление "неподвижных" зон миокарда) и ра-
диоизотопное исследование сердца (сцинтиграфия миокарда).
Лечение. Необходима срочная госпитализация больного. До приезда ско-
рой помощи необходимо дать больному нитроглицерин (от одной до нес-
кольких таблеток с интервалом 5-6 минут). Валидол в этих случаях неэф-
фективен. В стационаре возможны попытки восстановления проходимости ко-
ронарных сосудов ( расплавлен ие тромбов с помощью стрептокиназы, стре-
тодеказы, альвезина, фибринолизина и др., введение гепарина, срочное хи-
рургическое вмешательство - неотложное аорто-коронарное шунтирование).
Обязательны обезболивающие препараты (наркотические аналыегики, анальгин
и его препараты, возможен наркоз закисью азота и др., перидуральная
анестезия - введение обезболивающих веществ под оболочки спинного моз-
га), применяется нитроглицерин (внутривенно и внутрь), антагонисты
кальциевых каналов (вераиамил, нифедипин, сензит), бетаадреноблокаторы
(обзидап, анаприлин), антиагреганты (аспирин), проводят лечение осложне-
ний. Большое значение имеет реабилитация (восстановление стабильного
уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного в пос-
тели - с первого дня, присаживание - со 2-4 дня, вставание и ходьба - на
7-9-11 дни. Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально,
после выписки больного из стационара она завершается в поликлинике или
санатории.
Ишемичсская болезнь сердца. Хроническая болезнь, обусловленная недос-
таточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем большинстве случаев
(97-98 %) является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца.
Основные формы - стенокардия, инфаркт миокарда (см.), атеросклеротичес-
кий кардиосклероз. Они встречаются у больных как изолированно, так и в
сочетании, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями
(сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости,
тромбоэмболии).
Стенокардия - приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает
следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и прек-
ращения, появляется при определенных обстоятельствах (при ходьбе обыч-
ной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении движения, подъеме в
гору, резком встречном ветре, ином физическом усилии); боль начинает
стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1-3
минуты после приема таблики под язык). Боль располагается за грудиной
(наиболее типично), иногда - в области шеи, нижней челюсти, зубах, ру-
ках, надплечье, в области сердца. Характер ее - давящий, сжимающий, реже
жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может повыситься
артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной, колеблется
частота пульса, возможны экстрасистолы (см. Аритмии).
Распознавание проводится на основании расспроса больного. Изменения
на электрокардиограмме неспецифичны, бывают не всегда. Уточнению диагно-
за могут помочь пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргомет-
рия - "велосипед", тредмил - "бегущая дорожка"), чрезпищеводной стимуля-
цией предсердий. Выявить степень и распространенность атеросклеротичес-
кого поражения коронарных артерий, а также возможности хирургического
лечения позволяет коронарография.
Лечение. Купирование приступа стенокардии: под язык - таблетка нит-
роглицерина, коринфара (кордафена, кордипина, форидона), корватона (сид-
нофарма). При необходимости прием таблеток можно повторить. В межприс-
тупный период - пролонгированные нитропрепараты (нитросорбид, изодинит,
сустак, нитронг, сустонит и др.), бетаадреноблокаторы (обзидан, анапри-
лин, атенолол, спесикор и др.), антагонисты кальция (верапамил, нифеди-
пин, сензит), корватон (сиднофарм). При возможности проводится хирурги-
ческое лечение - аорто-коронарное шунтирование (наложение пути кровос-
набжения миокарда в обход суженных участков коронарных артерий).
Кардиомиопатии - первичные невоспалительные поражения миокарда неиз-
вестной причины, которые не связаны с дефектом клапанов или врожденными
пороками сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной или легочной
гипертонией, системными заболеваниями. Механизм развития кардиомиопатий
неясен. Возможно участие генетических факторов, нарушений гормональной
регуляции организма. Не исключается возможное воздействие вирусной ин-
фекции и изменений иммунной системы.
Симптомы и течение. Различают основные формы кардиомиопатий: гиперт-

рофическую (обструктивную и необструктивную), застойную (дилатационную)
и рестриктивную (встречается редко).
Гипертрофическая кардиомиочатия. Для необструктивной (не вызывающей
затруднений для движения крови внутри сердца) характерно увеличение раз-
меров сердца из-за утолщения стенок левого желудочка, реже только вер-
хушки сердца. Может выслушиваться шум. При гипертрофии межжелудочковой
перегородки с сужением путей оттока крови из левого желудочка (обструк-
тивная форма) возникают боли за грудиной, приступы головокружения со
склонностью к обморочным состояниям, приступообразная ночная одышка,
громкий систолический шум. Нередки аритмии и нарушения внутрисердечной
проводимости (блокады). Прогрессировапие кардиомиопатий приводит к раз-
витию сердечной недостаточности. На электрокардиограмме выявляются приз-
наки гипертрофии левого желудочка, иногда изменения напоминают таковые
при инфаркте миокарда ("инфаркгоподобная" ЭКГ).
Застойная (дилатациоичая) кардиомиопатия проявляется резким расшире-
нием всех камер сердца в сочетании с их незначительной гипертрофией и
неуклонно прогрессирующей, не поддающейся лечению сердечной недостаточ-
ностью, развитием тромбозов и тромбоэмболий. Прогноз при прогрессирующей
сердечной недостаточности неблагоприятный. При выраженных формах наблю-
даются случаи внезапной смерти.
Распознавание. Уточнению диагноза помогает эхокардиография, радиоизо-
топная вентрикулография. Необходимо различать застойную кардиомиопатию и
миокардиты, тяжелый кардиосклероз.
Лечение. При гипертрофической кардиопатии применяют бетаадреноблока-
торы (анаприлин, обзидан, индерал), при нарушении путей оттока крови из
сердца возможен хирургический метод. При развитии сердечной недостаточ-
ности ограничивают физические нагрузки, потребление соли и жидкости,
применяют периферические вазодилататоры (нитраты, капотен, празозин, ап-
рессии, молсидомин), мочегонные средства, антагонисты кальция (изоптин,
верапамил). Сердечные гликозиды практически неэффективны. При застойной
кардиопатии возможна пересадка сердца.
Миокардит. Воспалительное поражение сердечной мышцы. Различают ревма-
тический, инфекционный (вирусный, бактериальный, риккетсиозный и др.),
аллергический (лекарственный, сывороточный, поствакцинальный), при диф-
фузных заболеваниях соединительной ткани, травмах, ожогах, воздействии
ионизирующей радиации. Выделяют также идиопатический (то есть невыяснен-
ной природы) миокардит Абрамова-Фидлера. Ведушая роль в развитии воспа-
лительного процесса принадлежит аллергии и нарушению иммунитета.
Симптомы и течение. Миокардит начинается на фоне инфекции или вскоре
после нее с недомогания, иногда упорных болей в сердце, сердцебиения и
перебоев в его работе и одышки, изредка - болезненности в суставах. Тем-
пература тела нормальная или слегка повышенная. Начало заболевания может
быть незаметным или скрытым. Рано увеличиваются размеры сердца. Важными,
но не постоянными признаками являются нарушения сердечною ритма (тахи-
кардия - его учащение, брадикардия - его урежение, мерцательная аритмия,
экстрасистолия) и проводимости (различные блокады). Могут появиться
акустические симптомы - глухость тонов, ритм галопа, систолический шум.
Миокардит может осложниться развитием сердечной недостаточности, появле-
нием тромбов в полостях сердца, которые, в свою очередь, разнесенные то-
ком кропи, вызывают омертвение (инфаркты) других органов (тромбоэмбо-
лии). Течение болезни может быть острым, подострым, хроническим (рециди-
вирующим).
Распознавание. Нет строго специфических признаков миокардита. Диагноз
ставят на основании клинических признаков, изменений электрокардиограм-
мы, эхокардиографии, наличии лабораторных признаков воспаления.
Лечение. Постельный режим. Раннее назначение глюкокортикоидных гормо-
нов (преднизолон), нестероидные противовоспалительные средства (аспирин,
бутадион, ибупрофен, индометацин). Проводится лечение сердечной недоста-
точности, нарушений сердечного ритма и проводимости. Применяют средства,
улучшающие процессы восстановления обмена веществ в мышце сердца: рета-
болил, нерабол, рибоксин, витамины группы В и С. При затяжном течении
болезни - делагил, плаквенил.
Нейроциркуляторная дпстоння (НЦД, вегето-сосудистая дистония). Имеет
функциональную природу, для нее характерны расстройства нейроэндокринной
регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
У подростков и юношей НЦД чаще всего обусловлена рассогласованием фи-
зического развития и степенью зрелости нервно-эндокринного аппарата. В
другом возрасте развитию дистонии могут способствовать нервно-психичес-
кое истощение в исходе острых и хронических инфекционных заболеваний и
интоксикаций, недосыпание, переутомление, неправильные режимы питания,
половой жизни, физической активности (сниженная или слишком интенсив-
ная).
Симптомы и течение. Больных беспокоят слабость, утомляемость,
расстройства сна, раздражительность. В зависимости от реакции сердеч-
но-сосудистой системы выделяют 3 типа НЦД: кардиальный, гипотензивный и
гипертензивный.
Кардиальный тип - жалобы на сердцебиение, перебои в области сердца,
иногда ощущение нехватки воздуха, могут отмечаться изменения сердечного
ритма (синусовая тахикардия, выраженная дыхательная аритмия, наджелудоч-
ковая экстрасистолия). На электрокардиограмме изменений нет или же иног-
да отмечаются изменения зубца Т.
Гипотензивный тип - утомляемость, мышечная слабость, головная боль
(нередко провоцируется голодом), зябкость кистей и стоп, склонность к
обморочным состояниям.
Кожа обычно бледная, кисти рук холодные, ладони влажные, отмечается
снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.
Гипертензивный тип - характерно преходящее повышение артериального
давления, которое почти у половины больных не сочетается с изменением
самочувствия и впервые обнаруживается во время медицинского осмотра. На
глазном дне в отличие от гипертонической болезни изменений нет. В неко-
торых случаях возможны жалобы на головную боль, сердцебиение, утомляе-
мость.
Лечение. Преимущественно немедикаментозные методы: нормализация обра-
за жизни, закаливающие процедуры, занятия физкультурой и некоторыми ви-
дами спорта (плавание, легкая атлетика). Используется физиотерапия,
бальнеотерапия, санаторнокурортное лечение. При раздражительности,
расстройствах сна - препараты валерианы, пустырника, валокордин, иногда
транквилизаторы. При гипотензивном типе - лечебная физкультура, беллоид,
кофеин, фетанол. При гипертензивном типе - бегаадреноблокаторы, препара-
ты раувольфии.
Перемежающаяся хромота. Возникает при облитерирующем атеросклерозе,
облитерирующем эндартериите. Основной признак - возникновение болей в
икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при оста-
новке. Появлению перемежающейся хромоты способствует сахарный диабет,
повышенное содержание липидов в крови, ожирение, курение, пожилой и
старческий возраст. Обычно облитерирующий атеросклероз сочетается с су-
жением сосудов головного мозга, сердца, почек.
Симптомы и течение зависят от тяжести нарушения кровообращения в ко-
нечностях. 1 стадия - снижение и отсутствие пульса на сосудах ног. 2
стадия - собственно перемежающаяся хромота (боль в икроножных мышцах и
ягодичной области при ходьбе - больной может пройти от 30 до 100 м), 3
стадия - боль в покое и по ночам нарастающей интенсивности, 4 стадия -
значительная боль в покое, физическая нагрузка практически невозможна:
выраженные нарушения питания мягких тканей, омертвение тканей (некрозы)
на пальцах и стопе, развитие гангрены.
Распознавание: ангиография, допплерография сосудов нижних конечнос-
тей.
Лечение. Основное - хирургическое, при его невозможности - консерва-
тивное: спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), обезболивающие, ганг-
лиоблокаторы (дипрофен, диколин), антиагреганты (трентал, курантил, ас-
пирин), средства, улучшающие процессы питания втканях (витамины, компла-
мин, солкосерил). Проводят физиотерапевтические процедуры, гипербаричес-
кую оксигенацию (лечение кислородом в барокамере), санаторпо-курортное
лечение.
Перикардит. Острое или хроническое воспаление перикарда (околосердеч-
ной сумки, наружной оболочки сердца). Различают сухой (слипчивый, в том
числе и констриктивный - сдавливающий) и выпотной (экссудативный) пери-
кардит. Причинами перикардита могут быть инфекции (вирусы, бактерии, ми-
кобактерии туберкулеза, грибы, простейшие, риккетсии), ревматизм, ревма-
тоидный артрит, системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия,
травма (в том числе операционна", лучевая), опухоли, авитаминозы С и B1.
Механизм развития перикардита часто аллергический или аутоиммуппый.
Симптомы и течение определяются основным заболеванием и характером-
жидкости в перикарде, его количеством (сухой или экссудативный) и темпом
накопления жидкости. Вначале больные жалуются на недомогание, повышение
температуры тела, боли за грудиной или в области сердца, нередко связан-
ные с фазами дыхания (усиливаются на вдохе), иногда боли напоминают сте-
нокардию, часто выслушивается шум трения перикарда. Появление жидкости в
полости перикарда сопровождается исчезновением болей и шума трения пери-
карда, возникает одышка, синюшность, набухают шейные вены, бывают раз-
личные нарушения ритма (мерцание, трепетание предсердий). При быстром
нарастании экссудата может развиться тампонада сердца с выраженной си-
нюшностью, учащением пульса, мучительными приступами одышки, иногда по-
терей сознания. Постепенно нарастает нарушение кровообращения - появля-
ются отеки, асцит, увеличивается печень. При длительном течении перикар-
дита может наблюдаться отложение солей кальция (панцирное сердце).
Распознаванию помогают рентгенография сердца, эхокардиография.
Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные средства (аспи-
рин, реопирин, ибупрофен, индометацин и др.), в тяжелых случаях - глюко-
кортикоидные гормоны (преднизолон). При инфекционных перикардитах - ан-
тибиотики. При угрозе тампонады производят пункцию перикарда. Проводят
лечение сердечной недостаточности (мочегонные, периферические вазодила-
таторы, верошпироп, кровопускания). При констриктивном и гнойном процес-
се возможно хирургическое вмешательство.
Приобретенные пороки сердца. Поражения сердечного клапана (клапанов),
створки которого оказываются неспособными к полному раскрытию (стеноз)
клапанного отверстия или к смыканию (недостаточность клапана) или к тому
и другому (сочетанный порок). Наиболее частой причиной дефекта является
ревматизм, реже - сепсис, атеросклероз, травма, сифилис. Стеноз образу-
ется вследствие рубцового сращения, недостаточность клапана возникает
из-за разрушения или повреждения его створок. Препятствия на пути про-
хождения крови вызывают перегрузку, гипертрофию и расширение лежащих вы-
ше клапана структур. Затрудненная работа сердца нарушает питание гиперт-
рофированного миокарда и приводит к сердечной недостаточности.
Митральный порок - поражение митрального клапана, сопровождающееся
затрудненным прохождением крови из малого круга в большой на уровне ле-
вого атриовентрикулярного отверстия. У больных - одышка, сердцебиение,
кашель, отеки и боль в правом подреберье. Налицо возможен цианотический
румянец, отмечаются аритмии (мерцательная, экстрасистол ия).
Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия.
Специфические акустические признаки - ритм перепела ("хлопающий" 1 топ
сердца, II тон и щелчок открытия митрального клапана) и диастолический
шум. При незначительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия
одышка появляется только при больших физических нагрузках. Более значи-
тельные сужения вызывают одышку при умеренной, а затем и при легкой наг-
рузке, впоследствии и в покое. Во время приступа удушья больные занимают
вынужденное полусидячее положение, облегчающее дыхание.
Распознавание проводится на основании акустической картины, данных
фонокардиографии, эхокардиографии.
Лечение при резком и умеренном стенозе - хирургическое (митральная
комиссуротомия); при сердечной недостаточности - мочегонные, перифери-
ческие вазодилататоры, антиаритмические препараты, при необходимости -
электроимпульсная терапия; лечение и профилактика основных заболеваний,
приводящих к развитию порока.
Недостаточность митрального клапана. При незначительной - жалоб нет,
с прогрессированием недостаточности могут возникнуть сердцебиения, повы-
шенная утомляемость, умеренная одышка, задержка жидкости. Появляются
отеки, увеличивается печень и размеры сердца за счет его левого желудоч-
ка. Выслушивается систолический шум.
Сочетание стеноза и недостаточности называют сочетанным митральным
пороком, для которого характерно наличие признаков и того и другого по-
ражения митрального клапана.
Распознавание - на основании данных анализа акустической картины, фо-
нокардиографии, эхокардиографии.
Лечение консервативное, при выраженной недостаточности митрального
клапана - его протезирование.
Аортальный порок - симптомы и течение зависят от формы порока и тя-
жести расстройств кровообращения.
Аортальный стеноз бывает ревматическим, атеросклеротическим или врож-
денным. Сужение начального отдела аорты затрудняет опорожнение левого
желудочка, а неполный выброс крови в аорту обуславливает недостаточность
мозгового и коронарного кровообращения. Больные жалуются на головокруже-
ние, потемнение в глазах, боли за грудиной при физической нагрузке. Про-
грессирование порока приводит к "митрализации", то есть появлению приз-
наков митральной недостаточности (одышка, приступы удушья, мерцательная
аритмия). Акустическим симптомом аортального стеноза является специфи-
ческий грубый систолический шум, который выслушивается над аортой и про-
водится на сосуды шеи.
Распознавание на основании данных эхокардиографического, фонокардиог-
рафического исследования.
Лечение. При значительных стенозах - хирургическое (комиссуротомия,
искусственный аортальный клапан). Медикаментозная терапия включает в се-
бя нитраты, антагонисты кальция, блокаторы бетаадренергических структур,
мочегонные.
Недостаточность аортального клапана. Причина часто ревматическая, а
также поражение аорты при сифилисе, септическом эндокардите, атероскле-
розе. Больных беспокоит одышка, бывают приступы удушья и болей за груди-
ной (стенокардия), сердцебиения, ощущения пульсации в голове. Характер-
ным акустическим признаком является "нежный" диастолический шум. Размеры
сердца увеличиваются за счет расширения полости левого желудочка. Типич-
но снижение диастолического АД (ниже 60 мм рт. ст.). Быстро развивается
"митрализация" порока (см. аортальный стеноз).
Распознавание на основании акустических данных, выявлении признаков
перегрузки левого желудочка, показаний фонокардиографии, эхокардиогра-
фии.
Лечение. Возможна хирургическая коррекция порока (имплантация ис-
кусственного клапана). Консервативная терапия включает в себя применение
нитратов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, мочегон-
ных, сердечных гликозидов.
При сочетании дефектов на разных клапанах говорят о комбинированном
пороке сердца (комбинированный митралыю-аортальный порок и т.п.). Симп-
томы и течение болезни зависят от выраженности и степени поражения того
или иного клапана.
Пролапс мнтрального клапана. Выбухание, выпячивание или даже вывора-
чипание одной или обеих створок митрального клапана в полость левого
предсердия во время сокращения левого желудочка. Встречается у лиц моло-
дого возраста (15-30 лет), у женщин в 9-10 раз чаще, чем у мужчин. Появ-
ление пролапса обычно связывают либо с удлинением сухожильных нитей и
нарушением движения створок клапана, либо с повреждением так называемых
сосочковых мышц, либо с уменьшением размера полости левого желудочка.
Симптомы и течение. Возможны жалобы на болезненные ощущения в области
сердца, возникающие обычно на фоне эмоциональных переживаний, не связан-
ные с физической нагрузкой и не снимающиеся нитроглицерином. Боли часто
постоянные, сопровождаются выраженной тревогой и сердцебиением. Возможны
ощущения перебоев в работе сердца. При выслушивании сердца определяется
на верхушке "щелчок" в середине систолы (сокращения сердца), вслед за
которым возникает шум. У 90 % больных пролапс митрального клапана проте-
кает доброкачественно, не причиняя ущерба их здоровью и трудоспособнос-
ти.
Распознавание проводится на основании данных фонокардиографии и эхо-
кардиографии.
Лечение при малом пролапсе митрального клапана и отсутствии нарушений
ритма активного лечения не требуется. При выраженном пролапсе, сопровож-
дающемся болями, нарушениями ритма, применяют бетаадреноблокаторы (анап-
рилин, обзидан).
Ревматизм, ревмокардит - см. ниже раздел "Ревматические болезни".
Сердечная недостаточность. Состояние, обусловленное недостаточностью
сердца как насоса, обеспечивающего необходимое кровообращение. Является
следствием и проявлением заболеваний, поражающих миокард или затрудняю-
щих его работу: ншемической болезни сердца и его пороков, артериальной
гипертонии, диффузных заболеваний легких, миокардита, кардиомиопатий.
Симптомы и течение. Различают острую и хроничекую сердечную недоста-
точность в зависимости от темпов ее развития. Клинические проявления не-
одинаковы при преимущественном поражении правых или левых отделов серд-
ца.
Левожелудочковая недостаточность возникает при поражении и перегрузке
левых отделов сердца. Застойные явления в легких - одышка, приступы сер-
дечной астмы и отека легких и их признаки на рентгенограмме, учащение
пульса развиваются при митральных пороках сердца, тяжелых формах ишеми-
ческой болезни сердца, миокардитах, кардиомиопатиях. Левожелудочковая
недостаточность выброса проявляется снижением мозгового кровообращения
(головокружение, потемнение в глазах, обмороки) и коронарного кровообра-
щения (стенокардия), она характерна для аортальных пороков, ишемической
болезни сердца, артериальной гипертонии, обструктивной кардиопатии. Оба
вида левожелудочковой недостаточности могут сочетаться друг с другом.
Правожелудочковая недостаточность возникает при перегрузке или пора-
жении правых отделов сердца. Застойная правожелудочковая недостаточность
(набухание шейных вен, высокое венозное давление, синюшность пальцев,
кончика носа, ушей, подбородка, увеличение печени, появление небольшой
желтушности, отеки разной степени выраженности) обычно присоединяется к
застойной левожелудочковой недостаточности и типична для пороков мит-
рального и трехстворчатого клапана, констриктивпого перикардита, миокар-
дитов, застойной кардиомиопатии, тяжелой ишемической болезни сердца.
Правожелудочковая недостаточность выброса (признаки ее выявляются в ос-
новном при рентгенологическом исследовании и на электрокардиограмме) ха-
рактерна для стенозов легочной артерии легочной гипертонии.
Дистрофическая форма - конечная стадия правожелудочковой недостаточ-
ности, при которой развиваетсся кахексия (истощение всего организма),
дистрофические изменения кожи (истончение, блеск, сглаженность рисунка,
дряблость), отеки - распространенные вплоть до анасарки (тотальные отеки
кожи и полостей тела), снижение уровня белка в крови (альбуминов), нару-
шение водно-солевого баланса организма.
Распознавание и оценка степени тяжести сердечной недостаточности про-
водится на основе клинических данных, уточняются при дополнительных исс-
ледованиях (рентгенографии легких и сердца, электрокардиои эхокардиогра-
фии).
Лечение. Ограничение физических нагрузок, диета, богатая белками и
витаминами, калием с ограничением солей натрия (поваренной соли). Ле-
карственное лечение включает в себя прием периферических вазодилататоров
(нитраты, апрессин, коринфар, празозин, капотен), мочегонных (фуросемид,
гипотиазид, триампур, урегит), верошпирона, сердечных гликозидов (стро-
фантин, дигоксин, дигитоксин, целанид и др.).
Эндокардит. Воспаление i внутренней оболочки сердца (эндокарда) при
ревматизме, реже при инфекции (сепсис, грибковые поражения), при диффуз-
ных заболеваниях соединительной ткани, интоксикациях (уремии).
Подострый (затяжной) септический эндокардит (инфекционный эндокардит)
- септическое заболевание с расположением основного очага инфекции на
клапанах сердца. Чаще всего возбудителями болезни являются стрептококки,
стафилококки, реже-кишечная палочка, си негнойная палочка, протей и др.
Значительно чаще поражаются измененные клапаны при приобретенных и
врожденных пороках сердца, клапанные протезы.
Симптомы и течение. Характерно повышение температуры, нередко с озно-
бом и потом, с болями в суставах, бледностью кожи и слизистых оболочек.
При поражении клапанов появляются признаки, характерные для пороков
сердца. Воспаление самой мышцы сердца проявляется аритмией, нарушениями
проводимости, признаками сердечной недостаточности. При вовлечении в
процесс сосудов возникают васкулиты (воспаления стенки сосуда), тромбо-
зы, аневризмы (расширения сосуда), геморрагические высыпания на коже
(синяки), инфаркты почек и селезенки. Часто отмечаются признаки диффуз-
ного гломерулонефрита, увеличивается печень, селезенка, появлется не-
большая желтуха. Возможны осложнения: формирование порока сердца, разрыв
клапанов, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушение функции
почек и др. В анализах крови уменьшение гемоглобина, умеренное снижение
лейкоцитов, значительное увеличение СОЭ.
Острый септический эндокардит является осложнением общего сепсиса, по
своим проявлениям не отличается от подострой формы, характеризуется лишь
более быстрым течением.
Распознаванию помогает эхокардиографическое исследование (выявляет
поражение клапанов сердца и разрастание колоний бактерий); при посевах
крови удается обнаружить возбудителя эндокардита и определить его
чувствительность к антибиотикам.
Лечение. Антибиотики длительно и в больших дозах, иммунотерапия (ан-
тистафилококковая плазма, антистафилококковый гаммаглобулин), иммуномо-
дуляторы (Т-активин, тималин). Применяют при необходимости короткие кур-
сы глюкокоргикоидных гормонов (преднизолоп), гепарин, антиагреганты (ас-
пирин, куралтил, трентал), ультрафиолетовое облучение крови, плазмафе-
рез, гемосорбцию. При неэффективности антибактеральной терапии эндокар-
дита, тяжелой, неподдающейсялечепию сердечной недостаточности возможен
хирургический метод - удаление пораженного клапана с последующим его
протезированием.


Раздел 3
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Ахалазия карднн. Хроническое заболевание, для которого характерно не-
постоянное нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отде-
ла перед входом в желудок (называется "кардией") и расширением вышерас-
положепных участков. Развиваться может в любом возрасте.
Симптомы и течение. Жалобы на регургитацию - обратный заброс съеден-
ной пищи в полость рта с примесью слизи и слюны, чаще при наклоне вперед
(например, при мытье полов, завязывании шнурков на ботинке, т.п. "симп-
том шнурка"). Загрудипные боли напоминают таковые при стенокардии, также
исчезают при приеме нитроглицерина, но никогда не связаны с физической
нагрузкой. Значительная и упорная регургитация может привести к истоще-
нию.
Распознавание. Основной метод исследования - рентгеноскопия, при ко-
торой видны сужение и расширение отделов пищевода: он напоминает по фор-
ме "песочные часы". Прием нитроглицерина вовремя исследования, снимая
спазм, отличает ахалазию кардии от других заболеваний пищевода, вызываю-
щих стеноз кардии, прежде всего рака.
Лечение. Препараты нитроглицериновой группы, местно - анестезирующего
действия (алмагельа), расширение кардии с помощью кардиодилататоров или
оперативное вмешательство.
БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. К этому заболеванию относятся патоло-
гические изменения в организме, развившиеся после резекции желудка в
различные по длительности периоды:
Гастрит культи желудка. Хроническое воспаление слизистой оболочки
культи, т.е. части желудка, оставшейся после операции. Жалобы: снижение
аппетита, ноющие боли и чувство тяжести под ложечкой после еды, времена-
ми понос, понижениетрудоспособности, отрыжка воздухом или пищей.
Лечение: частое дробное питание небольшими порциями, препараты, со-
держащие ферменты поджелудочной железы, так как после операции наблюда-
ется ее угнетение (панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал), витамины
группы В в инъекциях, физиотерапевтические процедуры, кроме случаев,
когда операция проводилась по поводу опухоли желудка, натуральный желу-
дочный сок.
Пептичсская язва тонкой кишки. В отдаленные сроки после операции мо-
жет открываться язва в отделе тонкой кишки, расположенной сразу после
культи желудка. Упорные боли под ложечкой, усиливающиеся после еды, мо-
гут быть очень интенсивными. Наличие язвы устанавливается при гастроско-
пии и рентгенологическом исследовании. Наиболее эффективный метод лече-
ния - оперативный.
Демпинг-синдром. Расстройства в состоянии больного, связанные с быст-
рой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка. Основные признаки: присту-
пы общей слабости сразу после еды или спустя 10-15 минут - "ранний пос-
леобеденный синдром". При "позднем послеобеденном синдроме" эти явления
возникают спустя 2-3 часа после еды, обычно после употребления сладких
напитков, кондитерских изделий, молока, жирной пищи, сопровождаются го-
ловокружениями, жаром, потливостью кожных покровов, сердцебиением. Арте-
риальное давление может повышаться или понижаться. Стул, склонный к по-
носам. Под ложечкой больные отмечают тяжесть, боли. При тяжелой форме
демпинг-синдрома после приема пищи могут быть обмороки, развивается ка-
хексия (истощение); нарушается белковый, углеводный и жировой обмен с
развитием дистрофии внутренних органов; утомляемость, неустойчивое наст-
роение, бессоница.
Лечение. При ухудшении - в условиях стационара. Не реже двух раз в
год курсы витаминами группы В, фолиевой и аскорбиновой кислотой. Нату-
ральный желудочный сок: 1 чайную ложку на 1/4-1/3 стакана воды, пить
медленными глотками во время еды. Ферментные препараты: панкреатин, пан-
зинорм, мезим-форте, фестал. При выраженных болях гастроцепинпо 1 таб.
перед завтраком и ужином, препараты группы холинолитиков: атропин, пла-
тифиллин, метацин. Питание 5 раз в день. Исключить из рациона сладкие,
мучные продукты, молоко. Начинать надо с плотной пищи, заканчивать жид-
кой, которую ограничивают в количестве. После еды полежать 15-30 минут.
Употреблять продукты преимущественно в отварном виде небольшими порция-
ми, тщательно пережевывая. Не рекомендуются блюда холодные и горячие.
Хронический панкреатит. Воспаление поджелудочной железы может раз-
виться сразу после операции и в более отдаленные сроки. Основной признак
- боли в верхней половине живота, в моменты обострения - опоясывающего
характера. При выраженном воспалении повышается температура, появляется
понос. Лечение в условиях стационара.
Синдром приводящей кишки. Может развиться только после резекции же-
лудка по Бильроту-2. Содержимое кишки с примесью желчи забрасывается об-
ратно в желудок. Жалобы: тяжесть под ложечкой, тошнота, горечь во рту,
возможна рвота через 1-3 часа после еды с примесью желчи. Частота болей
и рвота зависят от степени тяжести. Лечение оперативное.
Язвы анастомоза и культи желудка. Заброс кишечного содержимого обрат-
но в культю желудка оказывает повреждающее действие на слизистую с раз-
витием язвы в желудке и на анастомозе (отверстие между желудком и киш-
кой). Боли упорные, иногда головные и "ночные", похудание. Лечение: дие-
та, частое дробное питание, церукал, реглан, диметпрамид, физиотерапет-
вические процедуры, если операция не проводилась по поводу опухоли же-
лудка.
Анемия. Снижение гемоглобина крови в результате дефицита железа и ви-
тамина B12, связанное с нарушением всасывания из-за уменьшения площади
слизистой желудка. Лечение: витамин B12 в инъекциях, препараты железа в
дозах по рекомендации врача.
Гастрит острый. Воспаление слизистой желудка, развившееся под воз-
действием химических, механических и бактериальных факторов.
Симптомы и течение. Начинается остро. Появляются боли в подложечной
области, тошнота, иногда рвота съеденной пищей с примесью слизи, желчи,
общая слабость. В тяжелых случаях - снижение артериального давления,
частый пульс, бледность кожных покровов, иногда повышение температуры.
Распознавание. Гастроскопия выявляет отечность, покраснение слизис-
той, точечные кровоизлияния и эрозии. Больному необходимо сделать элект-
рокардиограмму, так как с подобной клиникой может протекать острый ин-
фаркт миокарда, дающий боли не в области сердца, а под ложечкой.
Лечение. Промывание желудка, введение но-шпы, папаверина, платифилли-
на. При тяжелой форме - госпитализация, так как требуется внутривенное
введение 5 % раствора глюкозы, физиологического раствора. При явном бак-
териальном факторе лечение антибиотиками.
Гастрит хронический. Заболевание желудка, проявляющееся длительным
воспалением его слизистой. Течение волнообразное в виде обострений и
длительных ремиссий.
Симптомы. Проявления гастрита в период обострения зависят от кислот-
ности желудочного сока. При секреторной недостаточности преимущественно
тяжесть и ноющие боли под ложечкой, чувство переполнения после еды, тош-
нота, срыгивание, отрыжка чаще воздухом. Из-за желудочного дискомфорта
некоторые сдерживают себя в еде, что приводит к похуданию. Неприятности
доставляет склонность к поносам; стул кашицеобразный, без примеси слизи
и крови. При пальпации живота умеренная болезненность в подложечной об-
ласти. Гастрит с нормальной и повышенной кислотностью в основном встре-
чается в молодом возрасте. Помимо болевого синдрома отмечается изжога
после еды, отрыжка кислым, склонность к запорам, язык обложен обильным
белым налетом. Часто гастриту сопутствует дуоденитвоспаление слизистой
12-перстной кишки, тогда жалобы несколько другие (см. Дуоденит).
Распознавание. Диагноз ставится на основании жалоб и данных гастрос-
копии, которая позволяет определить все разнообразие изменений слизистой
- отек, степень покраснения, атрофии, наличие эрозий и распространен-
ность процесса, т.е. занимает весь желудок (тотальное поражение) или
только его отдельные участки. Рентгенологическое исследование при хрони-
ческом гастрите потеряло свое определяющее значение и необходимо лишь в
целях исключения таких заболеваний как рак желудка, язвенная болезнь,
которые клинически могут протекать также, а состояние больного не позво-
ляет сделать гастроскопию: старческий возраст, сопутствующие тяжелые за-
болевания сердца, легких и тд. Для адекватной терапии необходимо опреде-
лить кислотность желудочного сока, лучше через зонд. Метод ацидотеста с
помощью таблеток мало информативен.
Гастрит эрозивный. Характеризуется наличием эрозий в слизистой обо-
лочке желудка. Появляются чаще в весенне-осенний период, после стрессо-
вых ситуаций, при нерегулярном питании. Их заживление (до 2 месяцев и
более) зависит от индивидуальных особенностей организма.
Симптомы и течение. Боли гораздо интенсивнее, чем при других формах
гастрита, часто связаны с приемом пищи. Иногда осложняются желудочным
кровотечением. Эрозивный гастрит может быть при любой кислотности. Можно
установить диагноз только при гастроскопии.
Гастрит гигантский гипертрофический. Очень редкая форма гастрита,
другое название - болезнь Менетрие. Проявляется обычно безбелковыми оте-
ками нижних конечностей, поясничной области, анемией. Основные клиничес-
кие проявления: боли в подложечной области, тошнота, рвота, истощение.
Снижение уровня белка в крови происходит из-за потери белков через изме-
ненную слизистую желудка.
Распознавание. При гастроскопии слизистая желудка выглядит в виде ши-
роких набухших складок. В анализах крови определяя гся анемия - понижен-
ный гемоглобин, гипопротеинемия - пониженный уровень белка.
Лечение только в условиях стационара.
Синдром Мэлларн-Вснса. Чаще страдают мужчины, злоупотребляющие алко-
голем. Проявляется пищеводно-желудочными кровотечениями из продольных
разрывов слизистой или ее эрозий в области соединения пищевода с желуд-
ком во время упорной рвоты. Иногда осложняется кровоизлиянием в малый
сальник, что сопровождается интенсивными болями в животе.
Полипоз желудка. Разрастание полипов слизистой желудка от единичных
до множественных, занимающих иногда большую площадь. Когда они подверга-
ются эрозированию на фоне хронического гастрита, говорят об эрозирован-
ном полипозном гастрите. Как правило, кислотность желудочного сока сни-
жена, Специфической симптоматики нет.
Распознавание. Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой, рентгеноско-
пия желудка. Повторные исследования желудка для контроля через каждые
6-12 месяцев.
Лечение хронического гастрита. Основное - соблюдение режима питания в
одни и те же часы 4-5 раз в сутки с исключением алкогольных напитков,
жирных сортов мяса (утка, гусь), копченостей, маринадов, грибов, изделий
из песочного теста в горячем виде, супов на жирном бульоне. Во время
обострения диета N 1 при повышенной и нормальной кислотности, N 2 - при
пониженной. Заболевание лечится амбулаторно. При болевом синдроме назна-
чают спазмолитики: но-шпу, папаверин, платифиллин, кватерон, галидор.
При повышенной кислотности - препараты, понижающие ее: викалин, викаир,
алмагель итд. При недостаточной секреции - средства, замещающие желудоч-
ный сок: натуральный желудочный сок, ацидин-пепсин во время еды, предва-
рительно растворив в воде. Витамины группы В. Курортное лечение только в
период ремиссии в санатории по профилю.
Гастроптоз. Опущение желудка, при крайне выраженной степени - в малый
таз. Развивается у лиц со слабо тренированной брюшной стенкой живота,
при постоянном физическом перенапряжении. Может протекать бессимптомно
или с жалобами на тяжесть под ложечкой после еды, а после жидкой пищи -
"бульканье" в животе при ходьбе, наклоне. Рекомендуется рациональное
трудоустройство без подъема тяжести и носить бандаж.
Гемохроматоз. Хроническое наследственное заболевание, характеризующе-
еся нарушением обмена железа, повышенным его содержанием в крови и на-
коплением в виде вещества гемосидерина в клетках печени, поджелудочной
железы, сердца и других внутренних органах с развитием в них фиброза, а
также в коже с изменением ее окраски.
Симптомы и течение. Клинически проявляется следующей триадой: цирроз
печени (наиболее ранний и постоянный симптом), сахарный диабет - повыше-
ние сахара в крови и появление сахара в моче, темно-коричневая окраска
кожи. Развивается заболевание медленно и постепенно, первыми признаками
может быть поражение печени (ее увеличение), общая слабость, постепенно
темнеет кожа, присоединяются проявления сахарного диабета, поражение
сердца (одышка, отеки, изменения на ЭКГ). Изменение окраски кожи может
предшествовать полной картине заболевания за много лет. По мере прогрес-
сирования в клинике преобладают симптомы цирроза печени: плотная,
больших размеров, асцит (жидкость в брюшной полости). Заболевание длится
много лет.
Распознавание. Количество железа превышает нормальные показатели во
много раз (2-3 раза) еще до появления коричневатой окраски кожи. Повыше-
ние сахара в крови и наличие его в моче при присоединении сахарного диа-
бета. При ультразвуковом исследовании брюшной полости, сцинтиграфии
признаки цирроза печени. При исследовании под микроскопом биоптатов (ку-
сочков) печени и кожи выявляется в клетках вещество гемосидерин.
Прогноз без лечения неблагоприятный: больные умирают от печеночной
или диабетической комы, сердечной недостаточности, кровотечения из вари-
козно-расширенных вен пищевода.
Лечение. Диета N 5 с ограничением продуктов, содержащих железо. Пов-
торные кровопускания по 300-500 мл крови. Прием десферола или инъекции
дефероксамина для выведения железа из организма. Инсулинотерапия сахар-
ного диабета. Витаминотерапия. Следует помнить, что длительный бесконт-
рольный прием препаратов железа может привести к вторичному гемосидеро-
зу, но обычно без сахарного диабета и цирроза печени.
Гепатит алкогольный острый. Развивается после приема большого коли-
чества алкоголя, а также при хроническом злоупотреблении алкогольными
напитками, как при неизмененной ранее печени, так и на фоне имеющегося
уже заболевания (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени).
Симптомы и течение. Жалобы: боли в правом подреберье или верхней по-
ловине живота различной интенсивности, тошнота, рвота, может повышаться
температура до 38°С. Через 1-2 суток появляется желтуха. Асцит (накопле-
ние жидкости в брюшной полости) явление непостоянное. Одновременно у
больных могут наблюдаться явления хронического алкоголизма: тремор рук,
полиневриты (боли, слабость, нарушение чувствительности в нижних конеч-
ностях), психические расстройства в виде эмоциональной неустойчивости.
Алкоголь действует токсическим образом на печеночные клетки (гепатоци-
ты), вызывая в них дистрофию - нарушение внутриклеточных структур, в бо-
лее тяжелых случаях - некроз, т.е. полное их разрушение. В зависимости
от глубины процесса гепатит длится от 1 до 3 месяцев и заканчивается
выздоровлением или переходом в цирроз печени.
Распознавание. Обязательна четкая связь с алкогольным эксцессом, вы-
явление увеличения печени при пальпации и ультразвуковом исследовании с
диффузными изменениями структуры. При биохимическом анализе крови наблю-
дается повышение уровня активности специфических проб: аланииаминотранс-
феразы, гамма-глутаминпептидазы, повышение билирубина, нарушение белко-
вого состава в виде понижения альбуминов и повышения фракции гамма-гло-
булинов. Точный диагноз можно поставить прилапароскопии (осмотр печени
через лапароскоп) с биопсией печени.
Лечение. Первые две-три недели постельный режим, назначается диета N
5, обязательно большое количество фруктовых соков, исключение алкоголя.
Витамины группы В внутримышечно, метионин, липокаин, карсил или эссенци-
але в инъекциях и капсулах. После купирования клинических проявлений ге-
патита больному рекомендуется полностью отказаться от употребления
спиртных напитков.
Гепатит инфекционный (вирусный) А, В, "ни А ни В" - см. гл. Инфекци-
онные болезни и гл. Болезни, передаваемые половым путем.
Гепатит лекарственный. Поражение печени развивается на фоне лечения
медикаментами в результате воздействия медпрепарата на печеночную клет-
ку. В настоящиее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызы-
вающих в процессе лечения лекарственные гапатиты, которые развиваются
остро. Проявления гепатита маскируются основным заболеванием, по поводу
которого и назначалось данное лечение. В медицинской практике наиболее
часто вызывают развитие лекарственного гепатита следующие медикаменты:
мерказолил, аймалинекломет, 6-меркаптопурин, метилтестостероп, хонвен
(урология), вольтарен, индометацин, реопирип, скутамил-С, сульфадиметок-
син, левомицетин, фурадонин, 5НОК (если его принимать в течение несколь-
ких лет), кордарон. Токсичность их действия увеличивается в случае соче-
танного применения 2-3 препаратов. Время приема препаратов до развития
лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.
Сшттомы, течение. На фоне приема лекарств появляются общая слабость,
тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличива-
ется печень. Иногда признаком лекарственного гепатита могут быть только
изменения в биохимических анализах крови.
Распознавание. Диагноз лекарственного гепатита ставится после исклю-
чения вирусного гепатита, желчнокаменной болезни, опухолей печени, под-
желудочной железы и желудка, и при наличии приема соответствующего меди-
камента. Изменения в биохимических анализах крови: повышается уровень
билирубина, активность трансаминаз и щелочной фосфатазы, фракции глобу-
линов белка.
Исход: выздоровление после отмены препаратов, его вызвавших. При их
повторном приеме признаки гепатита появляются вновь.
Лечение. См. алкогольный гепатит.
Гепатит хронический. Группа заболеваний печени, развивающихся после
перенесенного вирусного гепатита, приема некоторых медикаментов, при
злоупотребленииалкоголем и с длительностью воспалительного процесса бо-
лее б месяцев. Кроме того, возникает у больных с хроническими заболева-
ниями органов брюшной полости - гастритом, энтероколитом, панкреатитом,
язвенной и желч нокамен ной болезнями, после резекции желудка, а также
при заболеваниях, не имеющих отношения к желудочно-кишечному тракту:
различных инфекционных, коллагенозах. Все хронические гепатиты можно
разделить на следующие формы: хронический персистирующий гепатит, хрони-
ческий активный гепатит, хронический холестатический гепатит.
Хронический персистирующий гепатит. Наиболее доброкачественная форма.
Могут быть жалобы на незначительные ноющие боли или тяжесть в правом
подреберье, непостоянную общую слабость, утомляемость. Часто больные не
ощущают своего заболевания, жалобы полностью отсутствуют. Печень незна-
чительно увеличена, слабо болезненная, редко увеличена селезенка, желту-
хи не бывает. Изменения в биохимическом анализе крови - повышение тран-
саминаз, тимоловой пробы только в период обострения. Течение многолет-
нее, не прогрессирует. При рациональном образе жизни (диета, запрет ал-
коголя) возможно выздоровление.
Лечение. Питание должно быть 4-разовое с полным исключением грибов,
консервированных, копченых и вяленых продуктов, жареных блюд, изделий из
шоколада, крема и сдобного теста, спиртного, ограничить употребление жи-
вотных жиров (жирные сорта мяса, утка, гусь, свинина). 1-2 раза в год
курсы витаминотерапии (группа В, аскорбиновая кислота, рутин). Не реко-
мендуется прием желчегонных препаратов. Один раз в 6-12 месяцев больному
проводить исследование крови на печеночные пробы.
Хронический активный гепатит (ХАТ). Эта форма развивается после ви-
русного (инфекционного) гепатита с выраженными воспалительно-некротичес-
кими из менениями. Жалобы: общая слабость, утомляемость, значительное
снижение трудоспособности, тошнота, ухудшение аппетита, тяжесть и боли в
правом подреберье. Помимо указанных жалоб у больных в зависимости от тя-
жести заболевания развивается геморрагический синдром (кровотечения из
десен и носа, подкожные кровоизлияния), повышение температуры от низких
субфебрильных до высоких цифр, появляются на груди и плечах "сосудистые
звездочки", присоединяются поражения других органов: боли в суставах,
воспалительные процессы в легких, почках, сердце, плеврит (воспаление
плевры с накоплением в плевральной полости жидкости). Печень увеличена,
болезненная, плотная, в большинстве случаев увеличена и селезенка.
Распознавание. Биохимические исследования крови: активность трансами-
наз может превышать нормальные в 5-10 раз в зависимости от-степени тя-
жести процесса, нарушаются белковые фракции крови - снижаются альбумины,
повышаются значительно гамма-глобулины. Вырастает уровень билирубина
крови. Протромбин снижается. УЗИ, сканирование (радиоизотопное исследо-
вание органов) выявляют увеличенные печень и селезенку, их диффузные из-
менения. Примерно у половины больных наблюдается переход в цирроз пече-
ни, периоды ремиссии могут протекать от нескольких лет до нескольких ме-
сяцев. Лечение аналогично таковому при хроническом персистирующем гепа-
тите. Противопоказан прием желчегонных, печеночных экстрактов типа сире-
пара, анаболических гормонов (ретаболил), любых физиотерапевтических
процедур. Назначение легалона, карсила, эссенциале не желательно, так
как они могут вызвать нарастание воспаления. Лечение кортикостероидами
(преднизолон), левамизолом (декарисом) только по назначению и под конт-
ролем врача. При ХАГ выраженной активности больные направляются на ВТЭК
для определения группы инвалидности в связи со стойкой утратой трудоспо-
собности.
Хронический холестатический гепатит. Заболевание печени диффузного
характера в результате воспаления вдоль мелких желчных ходов, застоя
желчи в ткани печени. Проявления и жалобы те же, что и при других хрони-
ческих гепатитах, но значительнее выражена желтуха, которая обуславлива-
ет более выраженный кожный зуд, иногда еще до желтушности кожи. Под ко-
жей, в углах глаз появляются желтые плотные пятна-ксантомы и ксантелаз-
мы. При биохимическом исследовании крови более высокий уровень билируби-
на щелочной фосфатазы (в 5 и более раз аыше нормы), холестерина. Принци-
пы диетического питания и лечения те же, что при хроническом активном
гепатите, а также витамины А, Е, В, викасол, для уменьшения кожного зуда
- препараты, связывающие желчные кислоты (билигнин, холестирамин), жел-
чегонные.
Гелатоз жировой (жировая дистрофия печени). Хроническое заболевание
печени, характеризующееся жировой дистрофией печеночных клеток. Встреча-
ется довольно часто, развивается под воздействием алкоголя, токсических
веществ (медикаментов), при сахарном диабете, анемиях, заболеваниях лег-
ких, тяжелых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании, ожирении.
Больные жалуются на непостоянную тошноту, тупые ноющие боли или тяжесть
в правом подреберье и эпигастрии (под ложечкой), явления метеоризма. Пе-
чень увеличена незначительно, обычно безболезненная, с гладкой поверх-
ностью, край ее закруглен Иногда увеличена селезенка.
Распознавание. При УЗИ брюшной полости - повышение эхогенности пече-
ни, увеличение ее размеров. В биохимическом исследовании крови незначи-
тельное повышение активности печеночных проб и изменения белковых фрак-
ций (более подробно см. Хронические гепатиты).
Лечение. Диета N 5. Витамины группы В, метионин, липокаин, эссенциа-
ле, карсил, легалон - курсами.
Гепатозы наследственные пигментные (доброкачественные гнпербнлнру-
бинсмпн). Группа наследственно передающихся заболеваний, основным приз-
наком которых является повышение уровня билирубина в крови, гипербилиру-
бинемия.
Синдром Жильбера. Заболевание чаще обнаруживается в раннем возрасте,
интенсивность желтухи в большинстве случаев незначительная, может усили-
ваться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после фи-
зического переутомления.
Симптомы и течение. Жалобы на боли в животе, общую слабость, повышен-
ную утомляемость, понижение аппетита, тошноту, горечь во рту, изжогу,
отрыжку. Боли обычно носят ноющий характер, чаще в правом подреберье,
иногда с отдачей в правую лопатку. Основной признак - желтуха различной
степени: от незначительной желтушности склер глаз до выраженной желтухи
слизистых и кожных покровов, изредка сопровождаются кожным зудом. Увели-
ченные размеры печени отмечаются примерно у 60 % больных, селезенки - 10
%.
Распознавание. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина,
только в период обострения изменение печеночных проб - повышение актив-
ности аланин-трансаминазы, щелочной фосфатазы, снижение уровня белков
альбуминов. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отме-
чается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым
гепатозом, холециститом, холангитом, язвенной болезнью, хроническим
гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники.
Лечение. Диета N5 или другая в зависимости от сопутствующего заболе-
вания. Поливитамины, желчегонные средства.
Синдром Ротора. Проявления те же, что при синдроме Жильбера, основное
различие - периодически бывает темная моча (выделение уробилиногена).
Распознавание - см. Синдром Жильбера. Время от времени моча дает по-
ложительную реакцию на желчные пигменты. Заболевание длится много лет
без какого-либо влияния на здоровье.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Результат смещения через пище-
водное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной
полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % пожилых лиц, сопутствует
язвенной болезни, хроническому холециститу. Для образования грыжи пище-
водного отверстия достаточно развиться с возрастом слабости мышечной и
соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверстия, че-
рез которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при час-
том повышении давления в брюшной полости, обусловленном тяжелой физичес-
кой нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.
Симптомы и течение. Нередко грыжа никак себя не проявляет и определя-
ется как "находка" при исследовании желудка по поводу других заболева-
ний. Классический вариант представлен синдромом рефлюксэзофагита: спон-
танные или при наклоне вперед боли у нижней трети грудины или за ней,
отдают вверх или в спину, различной интенсивности изжога в положении
больного лежа, которая проходит, если он сядет или встанет, икота, от-
рыжка воздухом. Самыми серьезными осложнениями являются ущемление грыжи
и кровотечения из образовавшихся язв пищевода или желудка.
Лечение. Диета N 1, сливки, ряженка, взбитый яичный белок, употребле-
ние до еды растительных масел, лучше с содержанием витамина А - облепи-
ховое или шиповника, алмагель. При болях - папаверин, платифиллин, атро-
пин. Оперативное лечение - только при осложнениях.
Дисбактерноз. Нарушение состава микрофлоры кишечника, в норме заселя-
ющей его, и размножение микробов, в норме отсутствующих. Дисбактериоз
может быть самостоятельным заболеванием или сопровождать болезни толстой
кишки. Причиной его возникновения могут быть нарушения переваривания пи-
щи при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, неконтролируе-
мый или длительный прием антибиотиков, которые подавляют рост нормальной
флоры кишечника.
Симптомы, течение. Характерно: снижение аппетита, неприятный привкус
и запах изо рта, тошнота, вспучивание живота, поносы или запоры, вя-
лость, общее недомогание. Может повышаться температура до 37-38°С. Кало-
вые массы имеют неприятный гнилостный запах. Дисбактериоз часто не вызы-
вает ухудшения общего самочувствия, а выявляется только при исследовании
кала. При длительном течении могут развиться гиповитаминозы, особенно
группы В.
Лечение. Прежде всего отмена антибиотиков, вызвавших дисбактериоз, и
лечение основного заболевания. Стационарные условия только при тяжелых
случаях. Терапия разнообразная и зависит от формы дисбактериоза. Из об-
щеукрепляющих рекомендуются витамины.
Дуоденит хронический. Заболевание 12-перстной кишки, основным прояв-
лением которого являются изменения слизистой в виде воспаления, атрофии,
эрозий. Может быть самостоятельным заболеванием, а также сопутствующим
язвенной болезни, хроническому панкреатиту, холециститу, гастриту, пище-
вой аллергии, заболеваниям печени.
Симптомы и течение. Характерна боль под ложечкой различной интенсив-
ности, в разное время суток, в том числе "голодные", ночные, могут быть
постоянными в виде распирания и тяжести, тошнота, склонность к запорам,
изжога, отрыжка воздухом. Течение заболевания многолетнее. Обострения
чаще весной или ОСЕНЬЮ, после погрешности в еде, длятся от 2 недель до
1,5 месяцев. Симптоматика обострений у некоторых больных напоминают та-
ковую при язвенной болезни 12-перстной кишки. Чаще кислотность желудоч-
ного сока нормальная или повышенная, пониженная бывает при сопутствующих
гастрите с атрофией слизистой. Дуоденит может осложниться кровотечением
из эрозий.
Распознавание. При остродуоденоскопии выявляют изменения слизистой
воспалительного характера (отек, покраснение) и наличие эрозий-язвопо-
добпые поверхностные повреждения слизистой. Данные рентгенологического
исследования мало информативны.
Лечение. В период обострения диета N 1. При болевом синдроме-холино-
литики (метацин, платифиллин, атропин), но-шпа, папаверин. Церукал - при
нарушении моторики 12-перстной кишки, которая проявляется тошнотой, ме-
теоризмом, тяжестью под ложечкой, курсами 7-10 дней. Для улучшения тро-
фики слизистой - витамины гр. В, алоэ, ретаболил, пожилым больным -
инъекции никотиновой кислоты. Для местного воздействия на слизистую при
повышенной кислотности применяют антациды, ее нейтрализующие: викалин,
викаир, алмагель, смесь соды и магнезии, эту группу препаратов лучше
принимать через час после еды. Лицам с неустойчивой психоэмоциональной
сферой назначают препараты успокаивающего действия. Вне обострения реко-
мендуется соблюдать режим питания 4 раза в сутки, исключив консервы,
копчености, пряности, алкоголь. Сапаторпо-курортное лечение только в
стадии ремиссии.
Желчная (печеночная) колика. Приступообразные, обычно сильные боли в
правом подреберье являются проявлением различных заболеваний желчевыво-
дящих путей в результате нарушения оттока желчи из желчного пузыря или
по общему желчному протоку. Стремясь преодолеть препятствие, мешающее
движению желчи, интенсивно сокращается гладкая мускулатура желчного пу-
зыря и протоков, что и является причиной возникновения болей. Печеночную
колику вызывают перемещение желчного "песка", заклинившийся в желчных
путях камень или его перемещение, пробки из слизистых масс при холецис-
тите, стеноз большого дуоденального сосочка при воспалении или росте
опухоли, стойкое нарушение двигательной функции желчных путей - дискине-
зия.
Симптомы и течение. Если желчный камень отходит обратно в полость
желчного пузыря или проталкивается в общий желчный проток, а затем и в
кишку, препятствие на пути желчи исчезает, и боль стихает даже без меди-
цинской помощи. Приступы провоцируют погрешности в еде: обильная, жирная
и жареная пища, алкоголь, холодные газированные напитки, а также физи-
ческая перегрузка, тряская езда. Боль возникает в правом подреберье или
под ложечкой, может отдавать в спину, правую половину грудной клетки,
правую надключичную область, правую лопатку и правую руку. Нередки тош-
нота и рвота, не приносящие облегчения, метеоризм и задержка стула. У
некоторых больных может повыситься температура, развиться кратковремен-
ная желтуха.
Распознавание. Причины возникновения приступа желчной колики выявляют
при ультразвуковом исследовании брюшной полости, холецистографии или
внутривенной холангиографии, при последних двух исследованиях также ди-
агностируется дискинезия желчевыводящих путей. Обязательно проводится
гастродуоденоскопия для осмотра области фатерова соска.
Лечение. Купирование приступа желчной колики спазмолитиками в инъек-
циях: папаверином, но-шпой, атропином, платифиллином, баралгином, а так-
же приемом нитроглицерина под язык. Для усиления терапевтического
действия спазмолитики можно комбинировать с анальгином или дроперидолом.
При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой
блокаде.
Желчнокаменная болезнь. Основным проявлением заболевания является на-
личие камней в желчном пузыре и протоках. Главная причина камнеобразова-
ния - нарушение обмена холестерина, желчных кислот и билирубина, воспа-
ление в желчном пузыре и застой в нем желчи. Чаще страдают женщины. Об-
раз жизни влияет на возникновение желчнокаменной болезни: переедание,
малая подвижность, особенно при сидячей работе, нерегулярное питание,
ожирение.
Симптомы и течение. Основные клинические проявления болезни - присту-
пы желчной колики (см. соответствующий раздел). Если к ним присоединяет-
ся воспаление желчного пузыря, то тогда заболевание расценивается как
острый калькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в
правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда длительное
время больные не замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их
случайно выявляют при обследовании по поводу других заболеваний.
Распознавание. Распознаванию камней способствуют ультразвуковое исс-
ледование (УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография, пос-
ледняя не рекомендуется при желтухе.
Лечение. В настоящее время преобладает холецистэктомия - удаление
желчного пузыря с камнями. При камнях, свободно "лежащих" в полости
желчного пузыря и состоящих только из холестерина, размером не более 2
см, их можно растворить хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кисло-
той. Курс лечения длится год и дольше, через несколько лет более чем у
половины больных вновь образуются камни. Другой специфический метод -
экстракорпоральпая волновая ударная литотрипсия (разрушение камней удар-
ной волной, которую создают специальные генераторы). Показания для этого
вида лечения ограничены холестериновым составом камней, их количеством
не более трех, размером не свыше двух сантиметров, сохранением функции
желчного пузыря, что необходимо для эвакуации остатков камней. Метод
противопоказан при беременности, аневризме сосудов брюшной полости, вос-
палительных заболеваниях желчного пузыря, печени, поджелудочной железы,
желчевыводящих путей, нарушении свертывания крови, наличии водителя рит-
ма, приеме медикаментов, влияющих на свертывание крови.
Постхолецистэктомический синдром. Различные болезненные проявления,
которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.
Симптомы и течение. Жалобы: тяжесть и тупые боли в правом подреберье,
непереносимость жирной пищи, отрыжка горечью. Иногда боли приступообраз-
но усиливаются, сопровождаются общей слабостью, сердцебиением, потли-
востью. Более серьезное последствие - наличие камней в протоках, воспа-
ление или сужение большого дуоденального сосочка, воспалительная или
посттравматическая стриктура (сужение) общего или печеночного протоков.
Этот синдром проявляется желчной коликой, желтухой, повышенной темпера-
турой. Признаки постхолецистэктомического синдрома появляются в различ-
ные сроки после операции, носят непостоянный характер, периоды ухудшения
чередуются с ремиссией.
Распознавание. Обследование для уточнения характера постхолецистэкто-
мического синдрома в условиях стационара. Методы исследования: ультраз-
вуковое исследование брюшной полости, внутривенная холангиография, гаст-
родуоденоскопия для осмотра области фатерова сосочка, ретроградная хо-
лангиопанкреатография.
Лечение. Диетический стол N 5 с ограничением жирной пищи, для улучше-
ния оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день), холен-
зим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или нас-
той, или жидкий экстракт кукурузных рылец, холагол, циквалон, никодин.
Для снятия болей спазмолитики - но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин.
Иногда йриходится прибегать к повторной операции.
Колит хронический. Воспалительные, дистрофические и атрофические из-
менения слизистой толстой кишки, которые сопровождаются ее моторными и
секреторными "нарушениями. Причины хронического колита: инфекционные за-
болевания (прежде всего дизентерия), дефекты питания, воздействия токси-
ческих веществ (свинец, мышьяк, ртуть), лекарственных препаратов (бес-
контрольный прием антибиотиков, слабительных), болезни желудочно-кишеч-
ного тракта (панкреатиты, гастриты).
Симптомы и течение. Основные признаки: тупые, ноющие, схваткообразные
боли в разных отделах живота, но иногда разлитые без четкой локализации,
они всегда интенсивные после еды и ослабевают после дефекации и отхожде-
ния газов. Могут усиливаться при ходьбе, тряске, после очистительных
клизм. Урчание и метеоризм - вздутие живота, сочетание поносов и запоров
(неустойчивый стул), ощущение неполного опорожнения кишечника, после еды
могут возникать позывы к дефекации. Понос бывает до 5-6 раз в сутки, в
кале примеси слизи или крови в виде прожилок. Могут присоединиться боли
в заднем проходе из-за воспаления слизистой прямой и сигмовидной кишки.
При пальпации живота определяется болезненность по ходу толстого кишеч-
ника, чередование его спазмированных и расширенных участков. Течение за-
болевания волнообразное: ухудшения сменяются временной ремиссией.
Распознавание. Исследование толстой кишки при ирриго- и колопоскопии
позволяет точно поставить диагноз хронического колита. Обязательно про-
водить ректороманоскопию - осмотр слизистой прямой кишки ректоскопом.
При необходимости во время колоноскопии берется биопсия слизистой толс-
той кишки для исследования под микроскопом.
Лечение. Питание дробное 6-7 раз в сутки, назначается одна из диет NN
4,46, 4в. При выраженном обострении первые одиндва дня рекомендуется го-
лод. В диетическом питании - слизистые супы, некрепкие мясные бульоны,
протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет и фрикаде-
лек, яйца всмятку, вареная речная рыба, кисели, сладкий чай. Антибакте-
риальную терапию назначают курсами по 4-5 дней, при легкой и средней
степени тяжести - сульфаниламиды, при отсутствии от них эффекта - анти-
биотики широкого спектра действия: тетрациклин, биомицин в обычной тера-
певтической дозировке. В тяжелых случаях - комбинация антибиотиков с
сульфаниламидами. При выраженных болях - спазмолитики (папаверин, ношпа,
платифиллин). Витамины группы В, аскорбиновую кислоту лучше в инъекциях.
При преимущественном поражении прямой кишки назначают лечебные клизмы:
масляные (масло облепихи, шиповника, рыбий жир с добавлением 5-10 капель
витамина А), а также противовоспалительные с гидрокортизоном. Вне обост-
рения показано санаторно-курортное лечение.
Колит неспецифический язвенный. Хроническое заболевание толстой кишки
с развитием язв в слизистой и кровоизлияний на фоне распространенного
воспаления. Причины возникновения не известны. Обострения провоцируют
физические перенапряжения, стрессовые ситуации. Чаще болеют женщины. По-
ражение кишки может быть на всем протяжении - тотальное или только на
отдельном участке - сегментарное. Вовлечение прямой кишки в болезненный
процесс почти постоянное.
Симптомы и течение. Превалируеттриада жалоб: понос, выделение крови с
каловыми массами, боли в животе. Реже в каловых массах примесь гноя. На-
рушено общее самочувствие: снижение аппетита, апатия, похудание, темпе-
ратура повышается до 37,540°С. Заболевание может протекать очень тяжело,
сопровождаясь кровотечением из язв, прободением стенки кишки, перитони-
том, полипозом, опухолями, сепсисом, дистрофией внутренних органов. Те-
чение заболевания многолетнее, требует постоянной поддерживающей тера-
пии.
Распознавание. Ректоромано- и колопоскопии выявляют отек, покраснение
и кровоточивость слизистой прямой кишки и других отделовтолстой кишки,
язвы и псевдополипы. Биопсия слизистой подтверждает диагноз. При ирри-
госкопии в далеко зашедших случаях толстая кишка выглядит как "водопро-
водная труба". В анализах крови - повышение количества лейкоцитов, пони-
жение гемоглобина (анемия), ускорение СОЭ.
Лечение. В период обострения соблюдать постельный режим, назначается
диета NN 4, 4б, 4в, в нее входят фрукты и овощи, протертые слизистые су-
пы, крупяные каши на воде, отварное мясо (фарш, паровые котлеты, фрика-
дельки), отварная рыба. Исключают цельное молоко, его продукты. Медика-
ментозное лечение начинают с группы препаратов сульфасалазина и салазо-
пиридазина. В тяжелых случаях назначают преднизолон, дозы подбираются
индивидуально врачом с постепенной отменой через месяц, длительность
курса лечения 3-4 месяца. Капельные клизмы с гидрокортизоном ( 125 мг на
200-250 мл теплой воды 1-2 раза в сутки), можно микроклизмы с преднизо-
лоном (3060 мг на 50 мл теплой воды) или свечи с преднизолоном (5-10 мг
на свечу). Вяжущие средства: висмут с танальбином по 0,5 гр (3 раза в
день), белая глина (1-2 ч. ложки 3 раза в день). Витамины группы В,
растворы глюкозы, солей, белковые препараты вводят в инъекциях и ка-
пельницах. При неэффективности медикаментозных средств, образовании ки-
шечной непроходимости, прободении стенки кишки, перерождении в рак необ-
ходимо хирургическое вмешательство. Лечение обострения только в условиях
стационара.
Крона болезнь. Специфическое воспаление стенки кишечника счеткими
границами участков поражения. Сопровождается изъявлением, распадом тка-
ни, при рубцевании которой просвет кишки сужается. Пораженные участки
кишки могут находиться друг от друга на расстоянии, так называемые
"прыжки кенгуру". Редко воспаляются отделы желудочно-кишечного тракта
выше кишечника: желудок, пищевод. Процесс захватывает все слои стенки,
выглядит в виде язв щелевидной формы или трещин.
Симптомы и течение. Болезнь Крона характеризует длительное хроничес-
кое течение. Жалобы: постоянные боли в различных местах живота, поносы с
отхождением полужидкого стула с небольшой примесью крови и слизи, взду-
тие и урчание в животе, похудание, боли в суставах. При поражении конеч-
ной части тонкой кишки (терминальный илеит) появляются боли в правой
подвздошной области, рвота, повышение температуры, что часто приводит к
оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Суже-
ние просвета тонкой кишки сопровождается ее непроходимостью. Из осложне-
ний следует отметить прободение кишки на месте образования язв с после-
дующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перито-
нита.
Распознавание. При колоноскопии осматриваются все участки толстой
кишки и конечный тонкой с обязательной биопсией измененных участков.
Лечение. Аналогично лечению неспецифического язвенного колита (см.
соответствующий раздел). При развитии осложнений - оперативное вмеша-
тельство.
Панкреатит острый. Воспалительные изменения и некроз (распад) ткани
поджелудочной железы с дальнейшим исходом в атрофию, фиброз или обыз-
вествление органа. Острый панкреатит может проявляться или только воспа-
лением с отеком того или иного отдела железы, или некрозом с нагноением
и образованием множества абсцессов (гнойников) в ткани и кровоизлияния-
ми, что приводит к крайне тяжелому состоянию больного и нередко ле-
тальному исходу даже при активном лечении. Основные причины возникнове-
ния острого панкреатита: образование камней или "песка" в протоке желе-
зы, острый холецистит, воздействие алкоголя, заболевания желчного пузы-
ря, постхолецистэктомический синдром, воспаление сосочка, через который
проток поджелудочной железы выходит в просвет 12перстной кишки, значи-
тельные пищевые нагрузки (жирные и острые блюда), лекарственная аллер-
гия. У пожилых лиц имеет значение нарушение кровообращения поджелудочной
железы: тромбозы, эмболии, атеросклеротический процесс в сосудах.
Различают следующие формы острого панкреатита: иптерстициальный панк-
реатит - острый отек поджелудочной железы; геморрагический панкреатит -
кровоизлияния в ткань железы; острый панкреонекроз-железа плотная с оча-
гами распада; острый холециотопанкреатит - сочетание острого холецистита
и панкреатита; гнойный панкреатит - в железе очаги гнойного расплавле-
ния.
Указанные формы могут быть также периодами течения панкреатита у од-
ного больного. Чаще болеют женщины, а также лица, склонные к полноте и в
пожилом возрасте.
Симптомы и течение. Постоянный и ведущий симптом - боли в животе, ча-
ще всего постоянные, тупые или режущие, по мере развития заболевания на-
растают до сильных, приводя иногда к шоку, локализуются высоко под ло-
жечкой, в правом или левом подреберье, при поражении всей железы носят
опоясывающий характер. Частая рвота, не приносящая облегчения, в рвотных
массах примесь желчи. Сухость во рту, тошнота, икота, отрыжка. При прог-
рессирующем течении общее состояние больного быстро ухудшается: начинает
повышаться температура, учащается пульс, появляется одышка, артериальное
давление понижается, выступает липкий пот, язык становится сухим с
обильным налетом, кожные покровы бледнеют, далее приобретают землис-
то-серый цвет, черты лица заостряются. При осмотре живот вздут, есть
признаки пареза (отсутствие сокращений) желудка и кишечника. На фоне
сильных болей в животе при пальпации его долго не определяется напряже-
ние мышц, и только в более поздние сроки обозначаются симптомы раздраже-
ния брюшины. При остром панкреатите наблюдаются осложнения как со сторо-
ны органов брюшной полости, так и органов, расположенных за ее предела-
ми. В первую группу входят абсцессы и флегмоны сальниковой сумки, внут-
рибрюшинные, перитонит, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта,
во вторую - отек легких, пневмония и абсцессы легких, экссудативный
плеврит (накопление жидкости в плевральной полости). Часто заболеванию
сопутствует гепатит, нарушение углеводного обмена - повышение уровня са-
хара в крови и его появление в моче.
Распознавание. В анализах крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рост уров-
ня амилазы, гипер- или гипогликемия (повышение или понижение сахара в
крови). Один из характерных - повышение амилазы в моче. При обзорной
рентгенографии брюшной полости - признаки пареза кишечника, метеоризма
толстой кишки, высокое стояние диафрагмы; в плевральных полостях может
определяться жидкость. При ультразвуковом исследовании отмечается увели-
чение поджелудочной железы за счет воспаления, кисты, наличие абсцессов.
В более сложных случаях проводится лапароскопия - осмотр органа через
лапароскоп.
Лечение. Госпитализация в хирургический стационар в первые часы забо-
левания, так как быстро начатое лечение может остановить воспаление на
начальных этапах. В первые 3-4 суток назначаются строгий постельный ре-
жим, голод, щелочное питье (раствор соды, минеральная вода Боржоми),
грелка со льдом на живот, промывание желудкахолодной водой через зонд. В
инъекциях и в капельницах вводят спазмолитики (но-шпа, атропин, папаве-
рин, баралгин), обезобивающие (анальгин, амидопирин), новокаин, новокаи-
новые блокады, реополиглюкип, гепарин, мочегонные для снятия отека. Для
подавления панкреатической секреции, которая усугубляет воспаление желе-
зы, назначают алмагель, смесь Бурже, циметидин, ранисан, а также контри-
кал, гордокс, трасилол. Для предупреждения вторичной инфекции проводится
терапия антибиотиками (ампиокс, цефалоспорины, гентамицин, канамицин).
Исход при отечной форме острого панкреатита благоприятный, при остальных
(геморрагический, гнойный) - летальный.
Панкреатит хронический. Медленно прогрессирующее воспаление поджелу-
дочной железы, сопровождается нарушениями ее функций, периоды обострении
сменяются ремиссиями. Исход заболевания - фиброз ткани поджелудочной же-
лезы или ее обызвествление. Может быть следствием острого панкреатита и
поражения других органов пищеварительного тракта: холецистита, язвенной
болезни, заболеваний кишечника, печени, состояния после холецистэктомии,
инфекционных заболеваний. Важную роль играет алкоголизм. В результате
хроничесского воспаления ткани железы происходит ослабление ее функции
переваривания пищи, развивается сахарный диабет. Воспалительный процесс
может поражать всю железу или отдельные ее части: головку, тело, хвост.
Различают следующие формы хронического панкреатита:
"латентная" или бессимптомная - длительное время больные не ощущают
какихлибо изменений в самочувствии;
"болевая" - проявляется постоянными болями в верхней половине живота,
усиливающимися во время обострения до сильных;
"хроническая рецидивирующая" - вне обострения жалобы отсутствуют, при
рецидиве - характерные болевые ощущения;
"псевдоопухолевая" - очень редкая форма, при которой поражается го-
ловка поджелудочной железы и увеличиваются ее размеры из-за разрастания
фиброзной ткани.
Симптомы и течение. В период обострения боли под ложечкой, в левом
подреберье с отдачей в левую половину грудной клетки или лопатку, иногда
опоясывающие, интенсивностью от тупых, ноющих до резких, напоминая тако-
вые при остром панкреатите (приступообразные или постоянные), рвота
(особенно после жирной пищи), иногда поносы с примесью непереваренной
пищи, сухость во рту, похудание. Даже вне обострений больные могут ощу-
щать тупые боли, тошноту, запоры, у некоторых обильный кашицеобразный
стул "жирного" характера (плохо смывается водой), что связано с непере-
вариваемостью жира. Обычно поносы свидетельствуют о серьезных нарушениях
переваривающей способности поджелудочной железы.
Распознавание. Ультразвуковое исследование брюшной полости: увеличен-
ная или уменьшенная в размерах железа, плотная, иногда с участками фиб-
роза, обызвествления, неровные фестончатые края. В период обострения -
лейкоцитоз и ускорение СОЭ, повышение амилазы крови и мочи. Последние
два анализа специфичны только для панкреатита. Копрологическое исследо-
вание кала: примесь непереваренной пищи, нейтральный жир, непереваренные
мышечные волокна с поперечной исчерченностью. Непостоянная гипергликемия
- повышение сахара в крови.
Лечение. В период обострения обязательна госпитализация. В первые 2-4
суток голод и питье щелочных растворов (соды), в последующие дни диета
NN 5а, 5. Для купирования болей в инъекциях папаверин, атропин, но-шпа,
введение новокаина внутривенно или в виде блокад, антиферментные препа-
раты в капельницах; контрикал, гордокс, трасилол, аминокапроновая кисло-
та. При выраженном обострении для подавления желудочной секреции - алма-
гель, циметидин, ранитидин. Антибиотики широкого спектра действия. Вне
обострения рекомендуется соблюдение диеты N 5. При обильной еде, склон-
ности к запорам, вспучиванию живота, низкой неревариваемости пищи прием
с перерывами ферментативных препаратов: панкреатина, панзинорма, оразы,
дигестала, мезим-форте. Полностью исключить алкоголь.
Печеночная недостаточность. Развивается при тяжелых формах острого
гепатита и при прогрессировании хронических поражений печени в результа-
те нарушения его функций.
Симптомы и течение. Основными клиническими проявлениями являются из-
менения нервно-психического статуса, что обусловлено развитием печеноч-
ной энцефалопатии (повреждение головного мозга под воздействием токси-
ческих веществ). Сначала у больных меняется поведение, снижается способ-
ность концентрировать внимание (не понимает читаемый текст, с трудом
считает), нарушается ритм сна и бодрствования, эмоциональное возбуждение
сменяется подавленностью настроения. Нарастает желтуха, размеры асцита.
По мере прогрессирования сознание становится спутанным, появляются на-
чальные признаки печеночной комы (галлюцинаторно-бредовые эпизоды и на-
растающая неопрятность), что иногда приводит к первичному обращению к
психиатру, а значит поздней диагностике и затягиванию начала адекватного
лечения. Конечная фаза печеночной комы: потеря сознания, учащение дыха-
ния и пульса, снижение артериального давления. Острая печеночная недос-
таточность развивается быстро, в течение нескольких часов или дней, и
при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная
недостаточность нарастает постепенно, на протяжении нескольких недель
или месяцев с переходом в печеночную кому и, как правило, с летальным
исходом.
Лечение. Проводится только в условиях стационара. Регулярный, с утя-
желением состояния все более тщательный гигиенический уход. Диета N 5
(протертая). Ежедневно - очистительные клизмы. Применение антибиотиков
широкого спектра действия (мономицин, канамицин). Внутривенное введение
в капельницах 5 % раствора глюкозы, гемодеза, солевых растворов, витами-
нов группы В, аскорбиновой кислоты. При наличии асцита назначаются моче-
гонные средства.
Синдром раздраженной кишки. Может быть основным заболеванием или со-
путствующим многим болезням желудочно-кишечного тракта. Преобладают
больные до 40 лет.
Симптомы и течение. Основные жалобы: боли в животе, чаще в нижней его
части или в левой половине, приступообразные или постоянные, иногда уси-
ливаются после еды и ослабевают после акта дефекации. Беспокоят запоры,
поносы или их чередование, метеоризм. В кале может быть небольшая при-
месь слизи.
Распознавание. При ректоромано- и колоноскопии слизистая кишки нор-
мальная или слегка покрасневшая, спастические сокращения толстой кишки.
При ирригоскопии - множественные сокращения циркулярных мышц, неполное
опорожнение сигмовидной кишки, пассаж контрастного вещества (бария) по
кишечнику чаще ускоренный и неупорядоченный.
Лечение. Диета N4. Рекомендуются мясо и рыба в отварном виде, протер-
тые овощи и фрукты, свежий кефир, простокваша, из сладостей - мед и ва-
ренье. Пищу употреблять в холодном и теплом виде. Из медикаментозных
средств лицам с возбудимой нервной системой назначают легкие седативные
средства. Хороший эффект оказывают препараты с красавкой, курсы витамина
В, инъекции никотиновой кислоты. При запорах - растительные слаби-
тельные.
Холаншты. Воспаление желчных протоков. По течению и морфологическим
изменениям в протоках может быть острым, подострым и гнойным. Часто про-
текает как сопутствующее поражение при остром холецистите, постхолецис-
тэктомическом синдроме, а также может быть самостоятельным заболеванием.
Симптомы и течение. Основными проявлениями являются боли в правом
подреберье, лихорадка с ознобами, потами, тошнота, рвота. Печень увели-
чена и болезненна. По мере прогрессирования болезни может увеличиться
селезенка. Частый симптом желтуха, которая сопровождается кожным зудом.
При гнойном холангите все клинические признаки воспаления более выраже-
ны, температура повышается до 40°С, возможно развитие поддиафрагмального
абсцесса, сепсиса. Может осложняться гепатитом, в тяжелых случаях с пе-
ченочной комой.
Распознавание. Диагноз ставится на основании характерных симптомов.
Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количест-
во лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах. Ис-
пользуют холангиографию, гастродуоденоскопию, ретроградную холапгиогра-
фию, реже лапароскопию (осмотр органов брюшной полости через лапарос-
коп).
Лечение. Диета NN 5а, 5. Антибиотики широкого спектра действия, меди-
каменты нитрофуранового ряда, желчегонные, спазмолитики. В ряде случаев
показано хирургическое вмешательство: удаление камней из желчных прото-
ков, рассечение сужения фатерова соска. Санаторно-курортное лечение в
стадии ремиссии.
Холецистит острый. Воспаление стенки желчного пузыря при проникнове-
нии в него микробов. Возможно как на фоне желчнокаменной болезни, так и
при отсутствии камней. Чаще страдают женщины.
Симптомы и течение. Типично острое начало после погрешности в диете:
обильной, жирной, жареной или острой пищи, употребления алкоголя, конди-
терских изделий с кремом, грибов и др. Боли в правом подреберье обычно
сильные (как при желчной колике), отдают в спину, правую лопатку, правую
надключичную область. Если присоединяется панкреатит, то они распростра-
няются до левого подреберья. У пожилых людей, страдающих ишемической бо-
лезнью сердца, одновременно могут возникать боли слева от грудины или за
грудиной - рефлекторная стенокардия. У многих больных - тошнота и рвота,
сначала съеденной пищей, в дальнейшем - примесью желчи или желчью. Тем-
пература повышается от низких субфебрильных цифр до высоких. При пальпа-
ции живота определяется болезненность в правом подреберье и под ложеч-
кой, мышцы живота напряжены, через 2-4 дня начинает прощупываться болез-
ненно напряженный желчный пузырь в виде округлого образования, а также
увеличенная болезненная печень. Пульс учащен, артериальное давление име-
ет тенденцию к снижению большинства больных на 2-3 сутки появляется жел-
тушность кожных покровов, склер и слизистых.
Различают следующие формы острого холецистита.
Катаральная форма протекает с невысокой температурой, умеренными бо-
лями длительностью от 2 до 7 дней, незначительными изменениями в анали-
зах крови - лейкоцитоз до 12000. Своевременная и правильная медикамен-
тозная терапия приводит к выздоровлению, в противном случае может перей-
ти в флегмонозную форму.
Флегмонозный холецистит выражен тяжелее: сильные боли, часто рвота,
неприносящая облегчения, высокая температура (38-39°С), ознобы, выражен-
ная общая слабость, потеря аппетита, в анализах крови выраженный лейко-
цитоз.
Гангренозный холецистит протекает тяжелее, чем флегмонозный, темпера-
тура выше 39°С, часто присоединяется перитонит - воспаление брюшины. Без
своевременной операции может закончиться смертельным исходом.
У пожилых людей даже флегмонозный и гангренозный холецистит не всегда
четко очерчены: повышение температуры может быть незначительным, боли и
симптомы раздражения брюшины слабо выражены или совсем отсутствуют.
К осложнениям острого холецистита относятся: перфорация (нарушение
целостности стенки) желчного пузыря с последующим развитием гнойного или
желчного перитонита, образование свищей или абсцессов, острые холангиты.
Закупорка шейки пузыря или его протока при вклинивании большого камня
приводит к растяжению желчного пузыря, если слизью, тогда это называется
"мукоцеле", прозрачным транссудатом - "водянка", гноем - "эмпиема". Со-
путствующее воспаление поджелудочной железы - реактивный панкреатит до-
вольно частое осложнение.
Распознавание острого холецистита затруднено, так как его проявления
напоминают другие заболевания органов брюшной полости: острый аппенди-
цит, панкреатит, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки, правос-
тороннюю почечную колику и острый пиелонефрит. Диагноз ставится ца осно-
вании клиники, из лабораторных данных имеют значение количество лейкоци-
тов. УЗИ позволяет выявить камни в желчных путях, отек стенки желчного

<<

стр. 3
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>