<<

стр. 4
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

пузыря, его размеры, состояние магистральных желчных протоков. Из рент-
генологических методов имеет значение обзорный снимок брюшной полости.
Лечение. Больные с острым холециститом независимо от состояния должны
госпитализироваться в хирургическое отделение стационара. Назначается
постельный режим, голод, грелка со льдом на правое подреберье. В инъек-
циях вводятся спазмолитики, баралгин, анальгин. Проводится дезинтоксика-
ционная терапия внутривенным введением растворов 5% глюкозы, физиологи-
ческого раствора, гемодеза общим количеством 2-3 литра в сутки. Назнача-
ются антибиотики широкого спектра действия. Если в течение 24 часов ин-
тенсивного лечения воспалительный процесс не стихает, больным показано
оперативное вмешательство - удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
Холецистит хронический. Воспаление желчного пузыря развивается посте-
пенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о
хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии - хроническом
бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических за-
болеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита.
Чаще страдают женщины.
Симптомы и течение. Жалобы на тупые ноющие боли или дискомфорт в пра-
вом подреберье, подложечной области, иногда под правой лопаткой, тошно-
ту, горечь во рту, вздутие живота. Появление этих ощущений, как правило,
связано с употреблением жирной, жареной пищи, копченостей, иногда после
нее начинаются поносы. При пальпации живота определяется болезненность в
правом подреберье, реже увеличенная печень, тоже болезненная. При обост-
рении много сходного с клиникой острого холецистита: боли носят характер
печеночной колики, температура может повышаться до субфебрильных цифр.
Желтуха появляется только при осложненном течении: закупорке общего
желчного протока камнем, слизью, холангите, гепатите, реже панкреатите.
Хронический холецистит сопровождается часто дискинезией - нарушением мо-
торной функции самого пузыря и желчевыводящих путей. При дискинезии по
гипомоторному типу уменьшается объем сокращенного пузыря, замедление его
опорожнения с последующим застоем желчи, по гипермоторному типу, наобо-
рот, ускорена сократительная функция, что проявляется приступообразными
болями ноющего или схваткообразного характера. Дискинезии желчевыводящих
путей даже при отсутствии хронического холецистита влияют на само-
чувствие больного.
Распознавание. Диагноз ставится на основании клиники, данных УЗИ
брюшной полости, холецистографии, анализа дуоденального содержимого.
Лечение. Диета N 5, полностью исключающая жирные и жареные блюда, же-
лательно преобладание растительной пищи. Рекомендуются минеральные воды
из источников: Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевск. Бутыл-
ки с минеральной водой открывают заранее для отхождения газов и подогре-
вают в водяной бане-кастрюле с водой. В период обострения - антибиотики
широкого спектра действия в средних терапевтических дозах по назначению
врача. При болях - спазмолитики (папаверин, но-шпа, атропин, препараты
белладонны). Желчегонные средства, стимулирующие секрецию желчи печеноч-
ными клетками, принимают за 20-30 минут до еды: хологон, аллохол, холен-
зим, лиобил, холосас, фламин, экстракт кукурузных рыльцев. Группа
средств, повышающих тонус желчного пузыря и понижающих тоническое напря-
жение протоков и сфинктера: натуральная карловарская соль, сорбит, кси-
лит, маннит (их предварительно растворяют в 50100 мл теплой воды), хола-
гол, холецистокинин (панкреозимин). Если в процесс вовлекается печень,
то к медикаментам добавляют витамины группы В, аскорбиновую кислоту,
карсил, эссенциале. Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии
обострения, цирроза печени, отключенного желчного пузыря.
Цирроз печени. Общее заболевание с хроническим течением, обусловлен-
ное прогрессирующим поражением печени с полной перестройкой ее ткани,
что приводит к нарушению всех ее функций и развитию хронической печеноч-
ной недостаточности. Развивается после перенесенного вирусного гепатита,
на фоне хронического алкоголизма, иногда установить причину цирроза пе-
чени не удается. Чаще страдают мужчины, преимущественно в среднем и по-
жилом возрасте. Различают микронодулярный (мелкоузловой), макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный микромакронодулярпый, билиарный циррозы
печени.
Симптомы и течение. Основными жалобами являются общая слабость, поху-
дание, ощущение тяжести или боли подложечкой и в правом подреберье, тош-
нота, горечь во рту, отрыжка, вздутие живота. Различной интенсивности
желтуха, эритема (покраснение) ладоней, сосудистые звездочки на груди,
спине, плечах, сосудистая сеть на лице.
Печень увеличена, плотная, с острым краем, умеренно болезненная или
безболезненная.
Уменьшение размеров увеличенной печени неблагоприятный признак. Селе-
зенка может достигать значительных размеров. При билиарном циррозе отме-
чается также на фоне выраженной желтухи упорный кожный зуд кожи, ксаито-
мы (подкожные отложения холестерина в виде желтых уплотнений), изменения
в костях (уменьшение плотности костной ткани - остеопороз). По мере
прогрессирования цирроза появляются признаки портальной гипертензии:
увеличение размеров живота за счет накопления жидкости в брюшной полости
(асцит), варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной
стенки, прямой кишки (геморроидальных вен). В связи с нарушением белко-
вого обмена появляются отеки нижних конечностей, поясничной области, пе-
редней стенки живота. Цирроз печени могут сопровождать кровотечения из
носа, десен, геморроидальных узлов.
Распознавание. Изменения в биохимическом анализе крови апалогичны та-
ковым при хроническом гепатите и зависят от активности процесса.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, сцинтиграфия (радиоизотоп-
ное исследование) выявляют изменения в печени и селезенке, характерные
для цирроза. При рентгеноскопии желудка и гастроскопии - варикозное рас-
ширение вен пищевода. Самая точная диагностика при лапароскопии с при-
цельной биопсией печени. Часто анемия (снижение гемоглобина в анализе
крови). При первичной диагностике билиарного цирроза печени необходимо
исключить механическую желтуху, обусловленную желчпокаменной болезнью,
раком головки поджелудочной железы и фатерова соска.
Лечение. Питание 4-5 - разовое, стол N 5. Полностью исключить упот-
ребление алкоголя, прием медикаментов, влияющих на печень (см. Ле-
карственный гепатит). При неактивном циррозе печени медикаментозное ле-
чение не проводится. При активном процессе в печени показаны курсы вита-
минов группы В, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, фолиевой кислоты,
витаминов А, Д. При появлении признаков печеночной недостаточности вво-
дят раствор 5% глюкозы, гемодез 1-2 раза в неделю, растворы солей. При
нарушении белкового обмена вводят растворы альбумина и плазмы крови.
При выраженном воспалении назначаются кортикостероидные гормоны, ле-
вамизол (декарис) в дозах как при хроническом активном гепатите. Лечение
ведется под контролем врача регулярного биохимического исследования кро-
ви на печеночные пробы.
Эзофагит. Воспаление слизистой пищевода, чаще как сопутствующее дру-
гим заболеваниям.
Острый эзофагит - развивается в короткие сроки под воздействием хими-
ческих, механических и термических факторов. Может осложнять течение
многих инфекционных заболеваний, таких как дифтерия, скарлатина, корь,
брюшной тиф. Вторичный эзофагит возникает при болезнях легких, почек,
желудка, 12-перстной кишки, печени и желчных путей. Диапазон от легких
воспалительных реакций до язвенного или гангренозного поражения слизис-
той. Основные признаки: нарушение при глотании прохождения пищи по пище-
воду, боли за грудиной и в спине, иногда срыгивание и рвота.
Хронический эзофагит - развивается при длительном раздражении слизис-
той пищевода алкоголем, горячей пищей, никотином, при постоянной задерж-
ке продуктов питания из-за сужения пищевода и ахалазии кардии, венозном
застое, вызванном некоторыми заболеваниями печени и сердечной недоста-
точностью. Жалобы носят скудный характер, у многих больных отсутствуют.
Распознавание. Основывается главным образом на данных эзофагогастрос-
копии.
Лечение: щадящая диета из теплых, полужидких блюд. Назначают расти-
тельные масла облепихи из плодов шиповника и обволакивающие средства -
алмагель, фосфалюгель, препараты висмута - викалип или викаир в раство-
ре.
Энтерит хронический. Заболевание тонкой кишки, которое развивается в
результате дистрофии, воспаления или атрофии слизистой. Причины, приво-
дящие к хроническом энтериту: инфекция (дизентерийная палочка, стафило-
кокки, сальмопеллы, вирусы), инвазия паразитами (лямблии, аскариды),
воздействие промышленных ядов (фосфор, мышьяк, свинец), некоторых анти-
биотиков (неомицин), медикаментов салициловой группы (аспирин), аллерги-
ческие повреждения слизистой тонкой кишки. Хронические энтериты могут
развиваться после резекции желудка, при хроническом панкреатите, гепати-
те, циррозе печени, почечной недостаточности, различных кожных заболева-
ниях (псориаз, экзема).
Симптомы и течение. Боли различной интенсивности в средних отделах
живота, усиливающиеся во второй половине дня, иногда схваткообразные по
типу "кишечной колики", стихающие с появлением громкого урчания. Вздутие
живота, ощущение его распирания. В период обострения поносы 3-6 раз в
стуки, каловые массы обильные, светло-желтого цвета, без примеси кропи,

слизи или гноя, в тяжелых случаях кратность стула может достигать 15 раз
в сутки. Возможны нарушения по типу демпинг-синдрома (см. Болезни опери-
рованного желудка), гипогликемические явления: "волчий аппетит", холод-
ный пот через 2-3 часа после еды. При длительном или тяжелом течении
хронического энтерита отмечаются симптомы нарушения всасывания необходи-
мых для организма веществ: похудание, отеки, чаще нижних конечностей,
признаки гиповитаминоза, железо- и В12-дефицитная анемия, дистрофия
внутренних органов, в том числе печени, миокарда.
Распознавание. При исследовании крови возможно понижение содержания
калия, кальция, магния, железа, белка. Копрологическое исследование ка-
ла: непереваренные жиры, клетчатка, большое количество слизи и лейкоци-
тоз. Выявляется дисбактериоз. При рентгенологическом исследовании опре-
деляется ускорение или замедление пассажа бария из желудка по тонкому
кишечнику, изменение рельефа ее слизистой, спазмы отдельных участков.
Лечение. Диета NN 4, 4а, 4в, в зависимости от тяжести заболевания
прием пищи 5-7 раз в сутки с равными интервалами между ними, вся пища -
в теплом виде и протертая. Необходимо ограничить количество животных жи-
ров. Овощи и фрукты лучше в пюре. Нежирные сорта говядины, телятина, ку-
ры, рыба, яйца и творог, слизистые супы, протертые каши. Исключить моло-
ко, черный хлеб, газированные напитки, при поносах - чернослив, виног-
рад, капусту, орехи, свежевыпечепные мучные изделия. В условиях стацио-
нара по назначению врача проводятся "голодные" дни. При выявлении дис-
бактериоза решается вопрос о назначении соответствующих медикаментов:
сульфапиламиды, антибиотики или биологические препараты (колибактерин,
бификол, бифидум). При нарушении белкового обмена - введение белковых
препаратов. Витамины группы В, аскорбиновая кислота в инъекциях. Против
частых обильных поносов - вяжущие средства. При анемии показаны препара-
ты железа, витамин B12, фолиевая кислота.
Язвенная болезнь. Это одно из самых распространенных заболеваний ор-
ганов пищеварения, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в
городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка
или 12-перстной кишки. Как самостоятельное хроническое заболевание раз-
вивается в результате нарушения равновесия между активностью желудочного
сока и защитными возможностями слизистой.
Следует отличать язвенные дефекты как осложнения других заболеваний:
печени, сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность), острого нарушения мозгового кровообращения, атероскле-
роза сосудов брюшной полости. Прием различных медикаментозных средств
(аспирин, стероидные гормоны, препараты противовоспалительного действия,
такие как вольтарен, метиндол, ортофен) также вызывают образование язв.
Язвы бывают разной величины, имеют округлую или щелевидную форму, могут
быть поверхностными или глубокими, проникая до мышечной стенки желудка и
глубже. Когда разрушению подвергается серозный слой - это прободение яз-
вы. Заживление происходит путем зарастания соединительной тканью с обра-
зованием рубца. Течение язвенной болезни самое разнообразное: может тя-
нуться годами с обострениями от одного в несколько лет до ежегодных че-
рез ряд месяцев. Как правило возникает в молодом и среднем возрасте,
редко дебютирует после 60 лет. "Старческие" язвы желудка склонны к кро-
вотечениям, с длительными сроками рубцевания и рецидивами, обычно
больших размеров (более 2 см). Чаще являются не проявлениями язвенной
болезни, а вторичными при хронических заболеваниях легких, ишемической
болезни сердца или облитерирующем атеросклерозе крупных сосудов брюшной
полости в результате нарушения кровообращения в слизистой желудка.
Детальные признаки язвенной болезни зависят от локализации язвенного
дефекта.
Язвы субкардиального отдела желудка - чаще у лиц старше 50 лет. Боли
возникают после еды почти сразу около мечевидного отростка (где кончает-
ся грудина), иногда отдают в область сердца, поэтому обязательна элект-
рокардиограмма. Желательно сочетание двух видов исследования - рентге-
новского и гастроскопии в связи с трудностью осмотра данного участка же-
лудка из-за его анатомического расположения. Именно при этой локализации
язва часто осложняется кровотечениями, пенетрацией (см. соответствующие
разделы), устойчивостью к рубцеванию, т.е. плохо поддается медикаментоз-
ному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект сохраняется, то
прибегают к хирургическому вмешательству.
Язвы угла и тела желудка - наиболее частое расположение при язвенной
болезни желудка. Боли возникают через 10-30 минут после еды в подложеч-
ной области, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за
грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас
больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос
об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы 2 и более раз в
год, осложнениях - прободении, массивном кровотечении, признаках малиг-
низации - перерождении язвы в рак.
Язвы антрального отдела желудка - преобладают в молодом возрасте.
Беспокоят "голодные" боли, т.е. через 2-3 часа после еды, изжога, иногда
рвота кислым содержимым. Течение благоприятное, один из самых коротких
сроков рубцевания язвы.
Язвы колорического канала, самой узкой части желудка при переходе его
в 12-перстную кишку. Резкие в любое время суток боли в подложечной об-
ласти, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что
приводит с одновременным ограничением в еде к похуданию. Осложнения:
кровотечения, пенетрация, прободение, сужение самого пилорического кана-
ла с нарушением прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку, что
обуславливает хирургический метод лечения.
Язвы 12-перстной кишки локализуются чаще в ее луковице (90 % случа-
ев). Сопровождаются изжогой, "голодными" болями через 1-3 часа после еды
или в ночные часы, обычно справа и выше пупка, реже в правом подреберье.
При внелуковичных язвах 12перстной кишки боли появляются натощак и сти-
хают после еды через 20-30 минут.
Сочетанные язвы желудка и 12-перстной кишки составляют примерно 20 %
всех поражений. Причем сначала у больных возникает язвенный дефект
12-перстной кишки, а спустя много лет к нему присоединяется язва желуд-
ка, которая доминирует в дальнейшем.
Множественные язвы желудка и 12-перстной кишки - чаще последствия
приема лекарственных средств ульцерогенного характера (т.е. вызывающих
язвообразования), стрессовых ситуаций.
Осложнения язвенной болезни.
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его дли-
тельности. Иногда является первым проявлением так называемых "немых",
т.е. бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота с
примесью крови темного цвета или "кофейной гущи", бледность кожи, голо-
вокружения, даже обмороки различной продолжительности. В течение после-
дующих дней как правило отмечается пониженное артериальное давление,
стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы.
Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара,
очень редко бывает настолько колоссальным, что смертельный исход насту-
пает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут
прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный
его признак - окраска кала черного цвета.
Перфорация или прободение язвы - это нарушение целостности стенки же-
лудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих ор-
ганов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается
после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного фи-
зического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым
проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли очень
сильные, резкие "кинжальные", сопровождаются признаками коллапса: холод-
ный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жаж-
да и сухость во рту. Рвота бывает редко. Артериальное давление понижает-
ся. Спустя несколько часов развивается метеоризм - вспучивание живота
из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение са-
мочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Види-
мость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного
развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. К вра-
чу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в
брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в тече-
ние 3-4 суток с момента ее возникновения смертью больного вследствие
разлитого гнойного перитонита.
Пенетрация язвы - то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в
расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и
т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка
или 12-перстной кишки с окружающими органами. Чаще встречается у мужчин.
Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто
боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию боли не купи-
руются.
Лечение оперативное.
Непроходимость пилорического отдела желудка, или стеноз привратника.
Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в пилорическом ка-
нале или начальном отделе 12-перстной кишки. Деформация и сужение прос-
вета после рубцевания язвы приводят к затруднению или полному прекраще-
нию эвакуации пищи из желудка.
Незначительная степень сужения привратника проявляется эпизодами рво-
ты съеденной пищей, тяжестью под ложечкой в течение нескольких часов
после еды. По мере прогрессирования стеноза происходит постоянная за-
держка части пищи в полости желудка и его перерастяжение, появляется
гнилостный запах изо рта, больные жалуются на бульканье в животе (т.н.
"симптом плеска").
Со временем нарушаются все виды обмена веществ (жиров, белков, угле-
водов, солей, что приводит к истощению).
Поддиафрагмальный абсцесс. Редкое осложнение язвенной болезни, сложен
для диагностики. Представляет собой скопление гноя между диафрагмой и
прилежащими к ней органами. Развивается в результате перфорации язвы или
распространения инфекции в период обострения язвенной болезни по лимфа-
тической системе желудка и 12перстной кишки. Основными симптомами явля-
ются боли в правом подреберье и выше, часто отдают в правое плечо, повы-
шенная температура. Отмечается вялость, общая слабость, снижение аппети-
та. В крови повышается количество лейкоцитов. Если гнойник не вскрыт и
гной не эвакуирован, то через 20-30 дней развивается сепсис.
Методы обследования при язвенной болезни. Исследуют кислотность желу-
дочного сока методами РН-метрии и определением количества соляной кисло-
ты в порциях желудочного содержимого, взятых зондом.
Чаще при язвенной болезни кислотность повышена. Исследование кала "на
скрытую кровь" позволяет установить кровотечение и требует специальной
подготовки: три дня не употреблять мясо, рыбу и продукты из них, при
кровоточивости десен зубы щеткой не чистить, не принимать железосодержа-
щие медикаменты. При рентгенологическом исследовании при открытой язве
определяется симптом "ниши" или "депо" контрастного вещества, а также
нарушения сократительной функции желудка в виде спазма привратника, на-
рушения тонуса и перистальтики желудка. Гастроскопия как более точный
метод исследования подтверждает наличие язвы, ее размеры, глубину, помо-
гает отличить язву от рака, перерождение ее в рак, т.е. малигнизацию.
Консервативное лечение язвенной болезни. В период осложнений при вы-
раженном болевом синдроме питание в первую неделю по диете N 1а, 16. При
неосложненном течении обострения - диета N 1. Питание дробное, частое,
небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Из пищи исключают мясные и рыбные
бульоны, любые консервы, копчености, маринады и соленья, газированные
фруктовые воды, кофе, какао и крепкий чай, кондитерские изделия, мягкий
хлеб и черный. Супы лучше протертые вегетарианские или молочные. Отвар-
ное мясо и рыба в виде паровых котлет и тефтелей, фарша. Через 1-2 неде-
ли при уменьшении болей и начала рубцевания язвы, сохраненных зубах, мя-
со и рыбу можно употреблять куском, но хорошо проваренные. Из других
блюд рекомендуются яйца всмятку, овощи протертые в тушеном виде, кисели
из сладких ягод, печеные или тертые сырые сладкие яблоки, черствый белый
хлеб или сухое галетное печенье, протертые жидкие каши, молоко, сливки,
сливочное масло. После рубцевания язвы, даже при хорошем самочувствии
больной должен продолжать соблюдать режим питания, есть 4-5 раз в сутки,
не употреблять консервы, копчености, пряности, маринады и соленья. Супы
надо готовить на слабых мясных и рыбных бульонах из нежирных сортов. Ку-
рение и алкоголь исключить полностью.
Медикаментозноелечение. При выраженном болевом синдроме назначают
препараты из группы холинолитиков (атропин, платифиллин, метацин в таб-
летках и инъекциях) или спазмолитиков (но-шпа, папаверин). Следует пом-
нить, что холинолитики противопоказаны в пожилом возрасте при глаукоме,
аденоме предстательной железы.
Препараты антацидного действия, т.е. нейтрализующие выработанную сли-
зистой желудка соляную кислоту, и аптисекреторного действия, т.е. подав-
ляющие секрецию соляной кислоты, показаны при язвенной болезни
12-перстной кишки почти во всех случаях, а также желудка при нормальной
и повышенной кислотности. Растворимые антациды, например, сода и окись
магния, дают быстрый эффект от нейтрализации соляной кислоты, но непро-
должительный, к тому же длительный прием соды приводит к нарушению
электролитного равновесия в организме. Из нерастворимых антацидов (не
всасываются в кровь, а только обвалакивают слизистую желудка) наиболее
популярны алмагель, фосфалюгель, которые принимают по 1-2 десертных лож-
ки через 1-1,5 часа после еды. Их длительный прием не желателен при хро-
нической почечной недостаточности. Среди средств, подавляющих секрецию
соляной кислоты, последнее время широко применяют М-холинолитик гастро-
цепин по 1 таб. 2 раза в сутки, а также группу блокаторов Н2-рецепторов
гистамина.
Назначать последнюю группу медикаментов следует после определения
кислотности желудочною сока при стимуляции гистамином. К первому поколе-
нию группы блокаторов Нг-рецепторов относится циметидин (беломет, таго-
мет) с приемом при обострении по 1 таб. 3 раза после еды и на ночь. Ко
второму поколению - препараты ранитидина (зантак, ранисан) с приемом по
1 таб. 2 раза в сутки или 2 таб. на ночь. Третье поколение - производные
фамотидина, 1-2 таб. один раз в сутки. Дозы назначают индивидуально ле-
чащим врачом. После рубцевания язвы при повышенной или нормальной кис-
лотности для профилактики обострения рекомендуется один из препаратов
этой группы в поддерживающих дозах на ночь в течение от нескольких меся-
цев до года. "Геликобактер пилори" составляет группу многочисленных ме-
дикаментов, подавляющих бактерии, которые находятся на слизистой желудка
и в ряде случаев способствуют язвообразованию. Лечение проводится курса-
ми до 2 педель трихополом, оксациллином, фурагином, каждым препаратом в
отдельности или в сочетании, де-нолом курс до 4 недель. Назначаются ме-
дикаменты, влияющие на процесс рубцевания язвы путем восстановления здо-
ровой слизистой желудка: ретаболил, метилурацил, аллантон, актовегил,
джефарнил, солкосерил, непродолжительными курсами и в зависимости от со-
путствующих заболеваний. Так, солкосерил имеет смысл применять при со-
путствующих сосудистых заболеваниях. Де-нол и сукральфат (вентер), кото-
рые образуют в зоне язвы защитную пленку от воздействия соляной кислоты,
принимают 3-4 раза в сутки за час или через 2 часа после еды, не реко-
мендуется их сочетать с алмагелем. Препараты, содержащие висмут, приме-
няют при лечении язвенной болезни (викалин, викаир, де-нол), но осторож-
но, так как висмут противопоказан при поражении почек. Обострения лучше-
лечить в условиях стационара. Санаторно-курортное лечение только - вне
обострения язвенной болезни.


Раздел 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Амиловдоз почек (амилоидный нефроз, амилоидная дистрофия почек)", яв-
ляется частным проявлением общего заболевания, в основе которого лежат
сложные обменные изменения, приводящие к отложению в ораганах и тканях,
в том числе и в почках, особого белка (амилоида). Это состояние часто
связано с длительно существующим воспалением (туберкулез, сифилис), хро-
ническим нагноением (остеомиелит и пр.), с диффузными заболеваниями сое-
динительной ткани (ревматоидный артрит, подострый бактериальный эндокар-
дит, периодическая болезнь, а также с опухолями (лимфогранулематоз).
Может встречаться и первичный амилоидоз, причина которого неизвестна.
Симптомы и течение. Больные в течение длительного времени не предъяв-
ляют никакихжалоб. Только появлениеотеков, нарастающая слабость, разви-
тие почечной недостаточности, повышение артериального давления заставля-
ет обратиться к врачу.
Важнейший признак - большое выделение белка с мочой (протеинурия),
которое в свою очередь приводит к значительному снижению его уровня (в
первую очередь альбуминов) в крови. Из-за потери белка развиваются расп-
ространенные отеки (гипопротеинемические). В крови повышается содержание
холестерина. Отеки, высокая протеинурия, снижение уровня белка в крови и
повышение в ней уровня холестерина составляют т.н.
"нефротический синдром". В моче, помимо белка, выявляются лейкоциты,
цилиндры, эритроциты.
Распознавание проводится на основании выявления нефротического синд-
рома, длительного существования болезней, которые могли осложниться раз-
витием амилоидоза.
Диагноз подтверждается после гистологического исследования биопсии
почки, десны или слизистой прямой кишки (отложения амилоида).
Лечение. В первую очередь направлено на фоновые заболевания: лечение
хронических очагов инфекции, системных и опухолевых. Необходим щадящий
режим (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диета. В
протеинурической стадии употре блять не менее 1,5 г животного белка на 1
кг массы тела (90-120 г в сутки).
Полезна сырая печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 мес.). Жиров
не менее 60-70 г/сутки, углеводов - 450-500 г/сутки, овощи и фрукты, бо-
гатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную
соль, если нет отеков, не ограничивают. При больших отеках она противо-
показана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отечности
разрешается добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки. Количество вы-
питой жидкости ограничивают также только при отеках (оно должно соот-
ветствовать объему мочи за предыдущие сутки).
Возможно применение делагила, колхицина в течение длительного време-
ни. При повышении артериального давления - гипотензивные средства. Жен-
щинам, больным амилоидозом, противопоказана беременность.
Гломерулонефрнт острый диффузный.
Острое иммунное воспаление клубочков почки. Чаще всего развивается
после перенесенной стрептококковой инфекции: ангина, фарингит, скарлати-
на, пиодермия, синуситы, бронхиты, пневмонии. Болезнь может начаться и
после других аптигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные и
химические вещества). В основе развития гломерулонефрита - повреждение
токсином стрептококка почечной мембраны, к которой в последующем образу-
ются противопочечные антитела.
Симптомы и течение. Клиническая картина разнообразна, зависит от сте-
пени поражения почек. При легкой - общее состояние практически не стра-
дает, а болезнь выявляется только при случайном обнаружении изменений в
моче. Тяжелое поражение почек проявляется одышкой, сердцебиением, голов-
ной болью, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, отеками. Арте-
риальное давление может подниматься до значительных цифр, длительная ар-
териальная гипертензия прогностически неблагоприятна. Моча цвета "мясных
помоев" с присутствием белка от небольших до очень высоких значений,
эритроцитов - от единичных до сплошь покрывающих поле зрения при микрос-
копии, цилиндры. В крови (при резком уменьшении количества мочи) может
повышаться уровень мочевины, креатинина. Снижается клубочковая фильтра-
ция. Выделяют острый, затянувшегося течения и латентный гломерулонефрит.
Осложнениями нефрита могут быть острая сердечная и почечная недостаточ-
ность, эклампсия (потеря сознания, тонические и клонические судороги),
кровоизлияние в головной мозг, сетчатку глаза.
Распознавание проводится на возникновении симптомов поражения почек
после инфекции, клинических данных, характерных изменений в анализах мо-
чи и клубочковой фильтрации. Уточнению природы гломерулонефрита может
помочь биопсия почки.
Лечение. Своевременная госпитализация, строгий постельный режим. Ле-
чебное питание (диета 7-а): бессолевая диета, бессолевой хлеб, ограниче-
ние животного белка и преимущественно молочно-растительная пища. Коли-
чество выпитой жидкости должно строго соответствовать объему выделенной.
В первое время при тяжелом состоянии полезны разгрузочные дни (1-2 раза
в неделю). При улучшении состояния назначают диету N 7 с низким содержа-
нием калорий. Проводят санацию очагов острой и хронической инфекции (ан-
тибиотики пенициллинового ряда), применяют симптоматическую терапию -
гипотензивные препараты, мочегонные, при нефротической форме - глюкокор-
тикоидные гормоны в течение длительного времени (1-1,5 мес.). При затя-
нувшейся форме дополнительно - гепарин, антиагреганты (трентал, компла-
мин) - средства, влияющие на микроциркуляцию в почках.
Гломерулонефрит хронический. Хроническое иммунно-воспалительное пора-
жение почек. Может быть исходом острого гломерулонефрита (10-20 %), у 80
% больных развивается постепенно, незаметно. Болеют чаще мужчины до 40
лет. Предрасполагающими факторами являются инфекции, применение некото-
рых лекарств (препараты, содержащие золото, литий, Д-пеницилламинвакци-
ны, сыворотки), употребление алкоголя, органические растворители,
ртутьсодержащие мази. В некоторых случаях возможно развитие хронического
гломерулонефрита по типу аллергической реакции немедленного типа-при по-
вышенной чувствительности к цветочной пыльце, укусах насекомых. Механизм
развития болезни - аутоимммунный (см. Острый гломерулонефрит).
Сшттомы и течение. Выделяют варианты течения хронического гломеруло-
нефрита: латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, гемату-
рический.
Латентный гломерулонефрит - самая частая форма, проявляется только
изменениями мочи (появление белка, эритроцитов), иногда повышается арте-
риальное давление. Медленно прогрессирующее течение.
Гематурический вариант составляет по частоте 6-10 %. Характерна пос-
тоянная гематурия (выделение эритроцитов с мочой), эпизодами - макроге-
матурия.
Нефротический вариант - выраженная протеинурия, снижение количества
выделяемой мочи, отеки, в крови повышение уровня холестерина,
альфа-2-глобулинов и снижение уровня альбуминов. При хронической почеч-
ной недостаточности выраженность нефротического синдрома уменьшается, но
значительно возрастает артериальное давление.
Гипертонический вариант встречается у 1/5 больных хроническим гломе-
рулонефритом. Изменения в моче минимальны. Ведущим является повышение АД
- артериальная гипертония. Постепенно развивается гипертрофия левого же-
лудочка, возникают изменения на глазном дне. Течение медленно прогресси-
рующее.
Смешанный вариант - сочетание нефротического синдрома с артериальной
гипертонией.
При всем разнообразии вариантов хронического гломерулонефрита неиз-
бежно развитие хронической почечной недостаточности.
Распознавание - на основании характерных клинических синдромов и из-
менений в анализах мочи и крови. Уточнение функционального состояния по-
чек возможно с помощью радиоизотопных методов исследования (ренография,
сцинтиграфия почек).
Лечение. Щадящий режим, ограничить физические нагрузки, избегать ох-
лаждений.
Диета должна включать нормальное количество белков, жиров, углеводов,
витаминов, жидкости, солей калия. Поваренная соль до 9-10 г/сутки. При
обострении постельный режим, употребление белка и соли немного сокраща-
ют. Только при нефротическом синдроме ограничивают прием жидкости: су-
точное количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной
мочи более чем на 400-500 мл. Соль - до 6-7 г. При гипертоническом вари-
анте водный редким зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Для
улучшения вкусовых качеств пищи можно добавлять клюкву, лук, чеснок,
горчицу, уксус, сухие петрушку и укроп.
Противопоказаны копчености, острые сыры, кофе, какао, свежие укроп и
петрушка, алкоголь. Необходима санация очагов инфекции (антибиотики, хи-
рургическое лечение). При обострении болезни и нефротическом синдроме
применяют глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), цитостатики, гепарин,
кураптил. Для длительного поддерживающего лечения - делагил, плаквенил
(до 6 мес.) Проводится и симптоматическое лечение - гипотензивные, моче-
гонные, спазмолитические препараты.
Гломерулонефрит очаговый (фокальный сегментарный гломерулярный гиали-
ноз) характеризуется изменениями в виде сегментарного склероза только
небольшой части почечных клубочков, остальные не повреждены. Причины,
механизм развития и проявления такие же, как и у хронического гломеруло-
нефрита.
Ппелонефрит острый. Инфекционное заболевание, поражающее саму ткань
почки и мочевыводящую систему (почечные чашечки, лоханка). Возбудители -
энтерококк, протей, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.,
которые попадают в почки через кровь, лимфу из нижних мочевых путей.
Развитие заболевания в первую очередь зависит от общего состояния и соп-
ротивляемости организма инфекциям. Острый пиелонефрит бывает серозным и
гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки являются последующими
стадиями острого гнойного пиелонефрита.
Симптомы и течение. Начинается остро, повышается температура, появля-
ется озноб, потливость, боль в поясничной области, жажда, болезненное
мочеиспускание. "Поколачивание" по пояснице бывает часто болезненным. В
крови повышается содержание лейкоцитов, в моче - большое количество лей-
коцитов, белок, эритроциты.
Распознавание проводится на основании клинических данных, помогают
также данные экскреторпой урографии, цистоскопии.
Лечение. Срочная госпитализация. Постельный режим. Диета с большим
количеством легко усвояемых белков, жиров и углеводов, витаминов и мине-
ральных солей. Обильное питье (клюквенный, брусничный морс, отвар шипов-
ника, некрепкий чай, минеральные воды и т.д.) до 3 литров в сутки. Анти-
биотики, при развитии апостематозпого нефрита и карбункула почки - лече-
ние хирургическое.
Пнелопефрнт хронический. В большинстве случаев является следствием
острого. Развитию способствуют камни в почках, аномалии развития мочевы-
делительпой системы, заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит,
аппендицит, простатит), функциональные нарушения мочевых путей (обратный
заброс мочи - рефлюкс), общие заболевания (сахарный диабет, ожирение).
Чаще всего бывает двусторонним. Причина - инфекция (кишечная палочка,
протей, стафилококк, стрептококк, сипегнойная палочка).
Сшттолш и течение. Постоянная тупая боль в поясничной области, Дизу-
рические явления (частое, болезненное мочеиспускание) в большинстве слу-
чаев отсутствуют. В период обострения обычно, по далеко не у всех
больных повышается температура, появляется ломота, позпабливапие, коли-
чество мочи уменьшается или увеличивается. В моче повышенное содержание
лейкоцитов, появляется белок, эритроциты. С течением времени может раз-
виться артериальная гипертония. Конечной стадией хронического пиелонеф-
рита является сморщивание почек и развитие хронической почечной недоста-
точности.
Распознавание на основании многократного анализа мочи, данных
ультразвукового исследования и внутривенной урографии.
Лечение. Диета исключает употребление острых блюд, приправ, специй,
мясных и рыбных отваров, алкоголя, кофе, какао. Объем употребляемой жид-
кости должен быть таким, чтобы количество мочи достигало не менее 2 лит-
ров в сутки. Жидкость ограничивают только при затруднениях к оттоку мо-
чи. Необходима санация очагов хронической инфекции (лечение тонзиллита,
кариеса, холецистита, аднекситов и т.п.). Важное место принадлежит анти-
биотикам (пенициллипового ряда, левомицетин, цефалоспорины, макролиды),
препаратам нитрофурапового ряда (фурагин), никроксолину, 5НОК, палипу,
пимиделю, нолицину и т.п. Вне обострения проводят в течение 3-6 мес.
прерывистую антибактериальную терапию (по 10 дней), в интервалах между
циклами принимают лекарственные травы (толокнянка, брусничный лист, ко-
рень голой солодки, полевой хвощ, земляничный цветок и листья, ягоды
можжевельника, ромашка аптечная, корень и трава петрушки и тд.). В пери-
од ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Полпкистоз почек. Наследственное заболевание, котороехарактеризуется
замещением почечной ткани множественными кистами. При этом у 30 %
больных отмечаются кисты в печени, у 5 %-в поджелудочной железе. Может
также сочетаться с аневризмами мозговых артерий, субаортальным стенозом.
Симптомы и течение. Боли в животе или поясничной области постоянного-
характера, тупые или острые, в виде почечной колики. Возможно отхождение
камней, появление крови в моче (гематурия), инфекции мочевых путей, на
3-4 десятилетии жизни может развиваться артериальная гипертония. Течение
болезни медленно прогрессирующее с постепенным развитием почечной недос-
таточности. При исследовании мочи могут встречаться лейкоциты, эритроци-
ты, снижение удельного веса, бактерии.
Распознавание основано на обнаружении кист при ультразвуковом иссле-
довании и внутривенной урографии.
Лечение. Специфического нйг. Направлено на предупреждение осложнений,
ухудшающих функцию почек (в первую очередь пиелонефрита). Необходимо
тщательно лечить инфекцию мочевых путей, артериальную гипертонию, избе-
гать резкого ограничения жидкости, приема нефротоксических препаратов
(некоторых антибиотиков, анальгетиков). Цри больших кистах, их нагноении
возможно хирургическое лечение (иссечение или пункция).
Почечная недостаточность острая (ОПН). Состояние, характеризующееся
внезапно развившейся азотемией, изменением водно-солевого баланса и кис-
лотно-щелочиого равновесия. Эти изменения являются результатом острого
тяжелого поражения кровотока в почках, клубочковой фильтрации, канальце-
вой реабсорбции. Выделяют преренальную ("допочечную"), ренальную (почеч-
ную) и постренальную ("послепочечную") ОПН. К первому типу относится ос-
трая почечная недостаточность, развивающаяся при резком падении артери-
ального давления (шок, кардиогенный шок при инфаркте миокарда), резком
обезвоживании. К ренальной ОПН приводят токсические воздействия (сулема,
свинец, четыреххлористый углерод, анилин, бензин, антифриз), токсико-ал-
лергические реакции (антибиотики, введение рентгеноконтрастных веществ,
сульфаниламиды, питрофураны, салицилаты), острые заболевания почек (гло-
мерулонефрит, пиелонефрит). Постренальная ОПН развивается при закупорке
мочеточников камнем, опухолью, при острой задержке мочи (аденома предс-
тательной железы, опухоль мочевого пузыря и др.). Частыми причинами ОПН
бывают акушерская патология (септический аборт, патологические роды),
синдром длительного раздавливания, заболевания сердца и магистральных
сосудов (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты).
Симптомы и течение. Выделяют 4 периода: этап начального действия при-
чины, вызвашей ОПН, олигоанурический (резкого снижения количества мочи и
полного ее отсутствия), стадия восстановления отхождения мочи (диуреза)
и выздоровления. В первом периоде может быть повышение температуры, оз-
ноб, падение давления, снижение уровня гемоглобина, гемолитическая жел-
туха при сепсисе, связанном с внебольничным абортом. Второй период -
резкого уменьшения или полного прекращения диуреза - наступает уже после
воздействия причинного фактора. Нарастает уровень азотистых шлаков в
крови, появляется тошнота, рвота, может развиться кома (бессознательное
состояние). Из-за задержки в организме ионов натрия и воды возможны раз-
нообразные отеки (легких, мозга) и асцит (скопление жидкости в брюшной
полости). Спустя 2-3 недели постепенно восстанавливается диурез. Коли-
чество мочи в этот период может превышать 2 литра в сутки. Через 3-4 не-
дели уровень азотистых шлаков в крови снижается и начинается период
восстановления длительностью 6-12 мес.
Распознавание - клиническая картина, исследование диуреза, уровня
азотистых шлаков крови, уровня электролитов и кислотно-щелочного равно-
весия крови.
Лечение. Обязательная госпитализация.
Могут применяться методы внепочечного очищения крови (гемодиализ -
"искусственная почка", перитонеальный диализ, гемосорбция). Диета с рез-
ким ограничением белка (15-20 г в сутки), большим количеством углеводов,
фруктов и овощей. Возможна консервативная терапия: введение полиглюкина,
реополиглюкина, растворов альбумина, глюконата кальция, мочегонных,
раствора бикарбоната натрия.
Почечная недостаточность хроническая. Понятие, которое означает пос-
тепенное и постоянное ухудшение функции почки до такой степени, что она
не может больше поддерживать нормальное состояние внутренней среды орга-
низма. Это конечная фаза любого прогрессирующего почечного поражения
(хронического гломерулопефрита, хронического пиелонефрита, интерстициа-
лыюго нефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей мочевыдели-
тельной системы, злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий,
гипертонической болезни, системной красной волчанки, склеродермии, ге-
моррагического васкулита, сахарного диабета, подагры, поликистоза почек
и др.).
Симптомы и течение. При хронической почечной недостаточности происхо-
дит нарушение выведения продуктов обмена азотистых шлаков, водно-солево-
го баланса, кислотно-щелочного равновесия. Поэтому больные жалуются на
слабость, тошноту, головокружение, сухость во рту, кожный зуд, частое
безболезненное мочеиспускание, преимущественно ночью, снижение аппетита,
изменение вкуса, похудание, сердцебиение, одышку, иногда отеки. Может
отмечаться артериальная гипертония. В крови повышается содержание моче-
вины, креатинина, в анализах мочи - снижение ее удельного веса.
Распознавание на основании данных анамнеза (длительно предшествующее
существование болезней, приводящих к развитию ХПН), повышения уровня
азотистых шлаков крови, резкого снижения уровня клубочковой фильтрации
по данным биохимического и радиоизотопного методов исследования.
Лечение. Основная задача-поддержание постоянства внутренней среды ог-
ранизма и замедление прогрессирования поражения почек. Необходим адек-
ватный прием жидкости в количестве, поддерживающем диурез на уровне 2-3
литров в сутки. Ограничение приема соли при артериальной гипертонии, при
повышенном содержании калия в крови не следует есть курагу, сухие грибы,
шоколад, картофель, помидоры, изюм. При нарастании уровня азотистых шла-
ков сократить употребление белка. Медикаментозное лечение: прием гипо-
тензивных препаратов, мочегонных, при снижении уровня гемоглобина - пре-
паратов железа, фолиевой кислоты, при резком снижении гемоглобина - пе-
реливание эритроцитарной массы. Лечение основного заболевания, ставшего
причиной развития хронической почечной недостаточности.
Почечнокаменная болезнь. Одна из наиболее частых болезней почек. Кам-
ни, занимающие всю почечнуюлоханку, называются коралловидными. В 65-75 %
случаев встречаются кальциевые камни, в 15-18 % - смешанные, содержащие
фосфат магния, аммония и кальция, в 5-15 % - уратные. Отрицательную роль
в их возникновении играют нарушения обмена солей в организме, а также
инфекция и изменение мочевыделительной функции почек и мочевыводящих пу-
тей.
Затрудненный отток мочи из почечной лоханки при закупорке камнем мо-
четочника вызывает острую боль в пояснице - почечную колику.
Симптомы и течение. Классическими признаками являются боль, дизурия,
кровь в моче, отхождение камней, повышение температуры. Возможно дли-
тельно бессимптомное течение болезни. Почечные колики могут быть первым
ее проявлением, встречаются у 2/3 больных, чаще всего при подвижных кам-
нях небольших размеров, особенно в мочеточниках. Боль в пояснице появля-
ется внезапно, бывает очень интенсивной, смещается по ходу мочеточников
в паховую область. На высоте приступа может возникнуть тошнота, рвота,
задержка стула, ложные позывы к мочеиспусканию. При почечной колике от-
мечается слабость, сердцебиение, жажда, сухость во рту, повышение темпе-
ратуры, озноб. В моче - лейкоциты, эритроциты, белок, в крови повышается
количество лейкоцитов.
Распознавание основывается на обнаружении камней при ультразвуковом
исследовании и внутривенной урографии.
Лечение включает консервативную терапию (диета, медикаменты, дробле-
ние камней ультразвуком) и хирургическую тактику (извлечение камней).
При неосложненной мочекаменной болезни важно соблюдение диеты с доста-
точным содержанием белков, жиров и углеводов, с суточным количеством
жидкости 1,8-2 литра. При мочекислом диатезе рекомендуется молочнорасти-
тельная пища с ограничением мясных продуктов. Противопоказаны жареное
мясо, мясные и рыбные консервы, печень, перец, горчица, алкоголь. При
оксалатном диатезе исключают кофе, какао, крепкий чай, шпинат; при фос-
фатном и кальциевом - молочные продукты, яйца, ограничивают картофель,
бобовые. При уратном диатезе необходимо ощелачивание мочи - употребление
лимонного сока, щелочных минеральных вод, медикаментов (уролит-у, магур-
лит, блемарен и т.д.). При фосфатных камнях необходимо лодкисление мочи
(аскорбиновая кислота, метионин, хлорид аммония, соляная кислота, марена
красильная, молотое семя дикой моркови). Применяют отвары полевого хво-
ща, кукурузных рыльцев, листьев березы и эвкалипта, спорыша, зверобоя,
плодов можжевельника, корней петрушки, почечный чай, клюквенный и брус-
ничный морс.
Из медикаментов хорошо действуют цистенал, ависан. Во время приступа
почечной колики назначают тепловые процедуры (грелка, ванна), применяют
спазмолитики, апальгетики. В случае неэффективности - хирургический ме-
тод. В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.


Раздел 5
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Артриты. Воспалительные заболевания суставов, вызванные различными
причинами.
Артрит подагрический. Один из видов микрокристаллического артрита.
Подагра - болезнь отложения кристаллов уратов в суставах и других тка-
нях, возникающая либо из-за повышенного распада пуриновых оснований, ли-
бо из-за снижения выделения мочевой кислоты почками.
Симптомы и течение. Болезнь почти исключительно мужчин среднего воз-
раста. Обычно рецидивирующий артрит выбирает суставы нижних конечностей:
стоп, голеностопные и коленные. Реже - мелкие суставы кисти, лучезапяст-
ные и локтевые. Приступ артрита часто развивается ночью, интенсивность
боли нарастает очень быстро, движение в суставе становится невозможным,
кожа над ним краснеет, на ощупь горячая. Может повыситься температура
тела. Провоцируют подагрическую атаку чрезмерное употребление мяса, ал-
коголя, операции, травмы, прием мочегонных, рибоксина. У 15-20 % больных
подагрой возникает мочекаменная болезнь, а также интерстициальный неф-
рит. В толще кожи над суставами (локтевыми, коленными) или хряще ушных
раковин формируются безболезненные, разных размеров узелковые образова-
ния - отложения кристаллов мочевой кислоты (тофусы).
Распознавание. Определение повышенного уровня мочевой кислоты в кро-
ви.
Лечение. Для подавления подагрической атаки применяют нестероидные
противовоспалительные средства (вольтареп, бруфен, индометацин, ортофеп
и т.п.). При рецидивирующих артритах, поражении почек, тофусах - пожиз-
ненный прием аллопуринола (милурита) для нормализации уровня мочевой
кислоты в крови. Важное значение имеет диета: исключение алкоголя,
уменьшение в пище продуктов, содержащих большое количество пуриновых ос-
нований - мяса, рыбы и изделий из них.
Артритыреактивные возникают после инфекций (иерсипиозных энтероколи-
тов, дизентерии, гонореи, хламидийных инфекций мочевых путей), имеют им-
муннокомплексную природу.
Симптомы и течение. Преимущественно воспаляются суставы нижних конеч-
ностей, особенно пальцев стоп, вокруг которых кожа приобретает синюшную
или багровосинюшную окраску. Возможно воспаление сухожилий в местах их
прикрепления к костям. Могут омечаться и внесуставные проявления: сыпь,
изъязвления слизистой оболочки полости рта, воспалительные изменения
влагалища, полового члена, глаз (конъюнктивит), сердца (миокардит, пери-
кардит). Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нес-
кольких дней до нескольких недель), проходит самостоятельно, однако мо-
жет стать и хроническим.
Распознавание. Появление артрита после какой-либо острой кишечной или
мочевой инфекции, подтверждение диагноза - выделение возбудителя, прове-
дение серологических реакций.
Лечение проводят в основном нестероидными противовоспалительными
средствами (индометацин, ортофен, напроксен и т.п.) и внутрисуставным
введением кортикостероидов. При затяжном течении - плазмаферез.
Артрит ревматоидный - характеризуется в основном хроническим прогрес-
сирующим воспалением многих суставов конечностей, связан с циркуляцией в
крови иммунных комплексов.
Симптомы и течение. Заболевание проявляется стойким артритом (обычно
полиартритом) с ранним и преимущественным поражением мелких суставов
кистей и стоп. Характерна утренняя скованность в болезненно припухлых
суставах, повышение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. На-
чало болезни постепенное, течение волнообразное, но неуклонно прогресси-
рующее: вовлекаются все новые суставы с последующей их грубой деформаци-
ей - "ревматоидная кисть", "ревматоидная стопа". Могут быть и внесустав-
ные проявления (плеврит, перикардит, миокардит, увеличение печени, селе-
зенки, лимфатических узлов).
Распознавание проводится на основании данных рентгенологического исс-
ледования эрозий суставных поверхностей, определении в сыворотке крови и
синовиальной жидкости ревматоидного фактора. В крови повышается СОЭ,
уровень фибриногена, С-реактивного белка.
Лечение. В начальной стадии - нестероидные противовоспалительные
средства (индометацип, ортофен, вольтарен, напроксен, ибупрофен и т.п.).
В наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные гормоны (гидро-
кортизон, метипред, кенолог). В тяжелых случаях проводится базисная те-
рапия: кризанол, Д-пеницилламин (купренил, метилкаптазе), делагил,
сульфасалазин. Применяется лечебная физкультура, направленная на поддер-
жание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы, фи-
зиотерапевтические процедуры (электрофорез, фонофорез, магнитотерапия),
санаторно-курортное лечение. При стойком артрите - хирургический метод:
синовэктомия, реконструктивные операции.
Дерматомиозит (полимиозит). Системное заболевание скелетной и гладкой
мускулатуры и кожи. Предположительная причина болезни - вирусная (вирус
Коксаки В2). Провоцируют болезнь охлаждение, длительное пребывание на
солнце, беременность, непереносимость лекарств. В 20-30 % случаев дерма-
томиозит наблюдается у больных с различными опухолями. Механизм развития
болезни - нарушения в иммунном статусе. Женщины болеют в 2 раза чаще,
чем мужчины, с двумя возрастными пиками (переходный возраст, период кли-
макса). Возможно семейно-генетическое предрасположение.
Симптомы и течение. Заболевание начинается более или менее остро с
поражения мышечной системы (мышечная слабость, боли в мышцах), болей в
суставах, повышения температуры тела, поражения кожи (разнообразная
сыпь, зуд, пятнистое покраснение, повышенное ороговение, усиленная или
резко сниженная пигментация, отложение кальция в толще кожи или подкож-
но-жировой клетчатке), плотных распространенных отеков. В дальнейшем бо-
лезнь приобретает рецидивирующее течение. Прогрессирует поражение ске-
летных мышц - они болезненны при движении и в покое, боль усиливается
при надавливании на них, нарастает мышечная слабость. Мышцы плечевого и
тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, нарушаются их актив-
ные движения, больные не могут самостоятельно сесть, поднять голову с
подушки. Поражение мимических мышц ведет к маскообразносги лица, глоточ-
ных и дыхательных - к нарушениям глотания и дыхания, что к тому же ос-
ложняется частыми пневмониями. Если затронуты мышцы глаз, то развивается
двоение в глазах, косоглазие, двусторонний птоз (опущение верхнего ве-
ка). Вовлечение в процесс мышцы сердца (миокардит или миокардидистрофия)
проявляется стойким учащением пульса, снижением давления, появлением
систолического шума, может привести к развитию сердечной недостаточнос-
ти. У трети больных - синдром Рейно (побелениеи посинение пальцев рук
при охлаждении). Снижается или отсутствует аппетит, бывают боли в живо-
те, могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения, кишечная непрохо-
димость. Выделяют 3 формы течения дерматомиозита: острое с бурным разви-
тием симптомов (может окончиться смертью через 36 мес. из-за тяжелого
поражения легких и сердечно-сосудистой системы), подострое и хроничес-
кое. Изменения в анализах крови неспецифичны: умеренный лейкоцитоз с вы-
раженным увеличением количества эозинофилов (до 25-70 %), стойкое повы-
шение содержания гамма-глобулинов в крови и СОЭ.
Распознавание проводится на основании биохимического анализа крови и
мочи (уровень фермента креатинфосфокиназы), но главная роль принадлежит
обнаружению специфических изменений биопсированной мышцы.
Лечение. При наличии злокачественной опухоли ее удаление ведет к
стойкому улучшению. Необходимо применение больших доз глюкокортикоидных
гормонов в течение длительного времени (преднизолон, метилпреднизолон).
Возможен прием делагила, плаквенила, индометацина, бруфена, бутадиона;
важное значение имеют витамины группы В, аскорбиновая кислота. При выра-
женной мышечной слабости применяют прозерин, анаболические стероиды (не-
рабол, ретаболил). После стихания воспаления - лечебная физкультура,
массаж.
Красная волчанка системная. Хроническое заболевание соединительной
ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов ре-
гуляции иммунной системы организма. Предположительной причиной болезни
является вирусная инфекция, действующая на фоне измененного иммунитета,
в результате чего развиваются антитела к собственным органам и тканям
(аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое предрасположение. Болеют
преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими фак-
торами являются длительное пребывание на солнце, беременность, аборты,
начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствак-
цинальные реакции.
Симптомы и течение. Болезнь начинается постепенно с неярко выраженно-
го воспаления суставов, слабости, утомляемости. Реже бывает острое нача-
ло (высокая температура, острое воспаление суставов, кожи). В дальнейшем
- течение волнообразное. Частый признак - красноватые высыпания на коже
лица в виде "бабочки", в верхней половине грудной клетки в виде "де-
кольте", на конечностях. Очень характерно иммунное воспаление серозных
оболочек (перикарда, плевры, брюшины). Обычно развивается перикардит, к
которому присоединяется миокардит, иногда эндокардит, плеврит, серозный
перитонит. Задолго до типичной картины болезни может возникнуть синдром
Рейно. Поражение легких приводит к волчаночномупневмониту: кашель, одыш-
ка, влажные хрипы в легких. Отмечается язвенный стоматит, отсутствие ап-
петита, изжога, отрыжка, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. Самое
тяжелое проявление - волчаночный диффузный гломерулонефрит (см.). Бывает
и тяжелое поражение нервной системы: энцефалит, полиневрит, судороги,
галлюцинации, бредовые состояния.
Распознавание. Определение высоких титров антител к ДНК, дезоксирибо-
нуклеотиду, антигену. Для уточнения поражения почек - пункционная биоп-
сия почки.
Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, при их неэффектив-
ности - иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анали-
за крови. При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез. В за-
висимости от проявлений болезни проводится симптоматическая терапия
(препараты калия, транквилизаторы, мочегонные, гипотензивные, анаболи-
ческие стероиды и др.). В условиях поликлиники - поддерживающая витами-
нотерапия. Климатотерапия, водолечение и ультрафиолетовое облучение про-
тивопоказаны (могут вызвать обострение болезни).
Остеоартроз. Заболевание, при котором изменения дегенеративного ха-
рактера возникают в суставном хряще. В отличие от артрита воспаление в
суставе бывает непостоянным и маловыражепным. Выделяют первичный и вто-
ричный остеоартроз (при дисплазии суставов и костей, травмах сустава,
охронозе, гипотиреозе).
Симптомы и течение зависят от локализации заболевания. Наиболее часто
поражаются суставы первого пальца стоп, коленные, тазобедренные, а также
межфаланговые суставы кистей, другие - реже. Больные жалуются на боль
при движении и припухлость в области суставов, его утолщение и деформа-
цию, ограниченную подвижность в нем. Изменения показателей крови и мочи
для остеоартроза нехарактерны.
Лечение. В первую очередь коррекция ортопедических дефектов, снижение
массы тела. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин,
ортофен, напроксен) принимают при болях, внутрисуставные введения глюко-
кортикоидов только при синовите. Лечебная физкультура, физиотерапевти-
ческие процедуры. При стойких нарушениях функции сустава - хирургическое
лечение.
Ревматизм (болезнь СокольскогоБуйо). Системное воспалительное заболе-
вание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосу-
дистой системы. Развивается в связи с острой инфекцией (бетагемолитичес-
кий стрептококк группы А) главным образом у детей и подростков (7-15
лет). Стрептококковая инфекция, особенно массивная, оказывает прямое или
опосредованное повреждающее действие на ткани большим количеством анти-
генов и токсинов. Предрасполагает к ревматизму снижение иммунитета к
стрептококку, также отмечается семейно-генетическая склонность.
Симптомы и течение. В типичных случаях заболевание развивается через
1-3 недели после перенесенной ангины, реже другой инфекции. Рецидивы
ревматизма часто возникают послелюбых инфекционных заболеваний, опера-
тивных вмешательств, физических перегрузок. Наиболее характерно сочета-
ние острого мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных сус-
тавов с умеренно выраженным поражением сердца (кардит). Начало заболева-
ния обычно острое, бурное. Быстро развивается полиартрит, сопровождаю-
щийся повышением температуры тела до 38-40°С и сильным потом, но без оз-
ноба. Поражаются симметрично крупные суставы-коленные, лучезапястные,
голеностопные, локтевые. Они отечны, кожа над ними горячая, движения в
них резко болезненны. Типична "летучесть" воспалительных изменений, про-
являющаяся в быстром (в течение нескольких дней) обратном развитии арт-
ритических явлений в одних суставах и столь же быстром их нарастании в
других. Со временем все суставные проявления исчезают бесследно. При по-
ражении мышцы сердца (ревматический миокардит) больные жалуются на сла-
бые боли или неясные неприятные ощущения в области сердца, небольшую
одышку при физической нагрузке, изредка сердцебиения, перебои. Размеры
сердца увеличены, изменяется звучность его тонов, появляется "нежный"
шум. При поражении эндокарда (внутренней оболочки сердца) формируются
ревматитические пороки сердца (см. Приобретенные пороки). Кроме того,
встречаются поражения перикарда (см. Перикардит), кожи: кольцевая эрите-
ма - розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся
на внутренней поверхности рук, ног, живота, шеи и туловища. У детей по-
ражение центральной нервной системы проявляется малой хореей (мышечная
слабость, насильственные вычурные движения туловища, конечностей и мими-
ческой мускулатуры). При остром ревматизме в крови возрастает общее ко-
личество лейкоцитов, в том числе и нейтрофилов, увеличивается число
тромбоцитов, СОЭ. Содержание противострептококковых антител (антистреп-
тогиалуронидазы и антистрептокиназы, антистрептолизина) повышается.
Распознавание проводится на основании клинических данных: кардит, по-
лиартрит, хорея, кольцевая эритема. Ревматические узелки в сочетании с
лихорадкой не ниже 38°С и лабораторных показателях.
Лечение. Постельный режим в остром периоде. Применяются глюкокортико-
идные гормоны (преднизолон, триамсинолон), вольтарен или индометацин,
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил). Вне периода обострения воз-
можно санаторно-курортное лечение. Для предупреждения рецидивов ревма-
тизма проводится профилактическое лечение бициллином, необходимо избе-
гать охлаждений, острых заболеваний верхних дыхательных путей, лечение
сердечной недостаточности.
Склеродермия системная. Хроническое заболевание системы соедини-
тельной ткани и мелких сосудов с распространенным поражением кожи (скле-
роз, фиброз), соединительно-тканной основы внутренних органов. Причина
неизвестна. Провоцируется охлаждением, травмой, инфекцией, вакцинацией и
др. Имеет значение семейпо-гепетическое предрасположение. Женщины болеют
в 3 раза чаще мужчин.
Симптомы и течение. Обычно болезнь начинается с синдрома Рейно (см.
раздел 2, гл. 1), болей в суставах, похудания, повышения температуры те-
ла, слабости, утомляемости. Самый характерный признак - поражение кожи.
Вначале бывает плотный распространенный отек, в дальнейшем - уплотнение
и атрофия кожи, особенно выраженные на лице и конечностях. Возможно по-
явление изъязвлении и гнойничков на копчиках пальцев, длительно незажи-
вающих, очень болезненных. Деформируются ногти, выпадают волосы вплоть
до облысения. Болезненное уплотнение, а затем атрофия мышц сопровождает-
ся грубыми изменениями сухожилий: они укорачиваются, что приводит к раз-
витию контрактур, нарушающих деятельность различных суставов. В них воз-
никают боли, они деформируются. При рентгенологическом исследовании вы-
является разрушение - остеолиз концевых, а в тяжелых случаях и средних
фаланг рук, реже ног. В толще подкожной клетчатки могут откладываться
глыбки кальция. Заболевание затрагивает и сердечно-сосудистую систему.
Возникают боли в области сердца, одышка, различные нарушения сердечного
ритма и проводимости. При иммунном воспалении сосудов может возникнуть
гангрена, тромбофлебиты с трофическими язвами на стопах, голенях и др.
Возможны тяжелые поражения внутренних органов: легких - ппевмофиброз,
почек - "склеродермическая почка", диффузный гломерулопефрит (см.). Осо-
бенно характерно нарушение прохождения пищи по пищеводу, его расширение,
выявляемое при рентгенологическом исследовании. Поражение нервной систе-
мы проявляется полиневритами, вегетативной неустойчивостью (нарушение
потоотделения, терморегуляции), эмоциональной (раздражительность, плак-
сивость и мнительность), бессоницей. В редких случаях возникает энцефа-
лит и психоз. Выделяют острое, подострое и хроническое течение заболева-
ния. Изменения в крови неспецифичны. Снижается уровень гемоглобина, мо-
жет увеличиваться число лейкоцитов, СОЭ.
Распознавание. Диагноз подтверждается при обнаружении специфических
изменений в иммунологическом статусе и при биопсии кожи.
Лечение. Применяют большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизо-
лон), а также Д-пеницилламин, купренил, делагил. Для лечения синдрома
Рейно - нифедипин (коринфар, кордафен, форидон). Необходима симптомати-
ческая терапия: лидаза, витамины группы В, сосудорасширяющие, физиотера-
пия (хвойные, радоновые, сероводородные ванны, грязелечение, парафиноле-
чение и т.д.), лечебная физкультура, массаж.
Узелковый периартерпит. Системное воспалительное поражение артерий
среднего и мелкого калибра. В основе болезни - аутоиммунное поражение.
Болеют главным образом мужчины в возрасте 30-40 лет.
Симптомы и течение. Заболевание начинается остро или постепенно с
симптомов общего характера (повышение температуры тела, быстро нарастаю-
щее похудание), болей в суставах, мышцах, животе, кожных высыпаний,
признаков поражения желудочно-кишечпого тракта, сердца, почек, перифери-
ческой нервной системы. Почти у всех больных наблюдается гломерулонеф-
рит, который обычно быстро приводит к почечной недостаточности. У 70 %
больных отмечаются приступы стенокардии, может развиться инфаркт миокар-
да без его явных клинических признаков. Бывает синдром Рейно, иногда с
гангреной пальцев. Поражение нервной системы проявляется множественными
невритами, менингоэнцефалитами с нарушением речи, слуха, головной болью,
головокружением, судорогами, затемнением сознания. Один из ранних симп-
томов - ухудшение зрения из-за тромбозов центральной вены сетчатки. При
поражении легких возникает синдром бронхиальной астмы или пневмонит. В
крови возможно увеличение количества лейкоцитов, большое количество эо-
зинофилов, снижение гемоглобина, числа тромбоцитов, СОЭ повышается.
Распознавание проводится на основании данных гистологического иссле-
дования биопсии мышц голени или передней брюшной стенки.
Лечение. Большие дозы глюкокортикоидных гормонов, цитостатические
препараты (циклофосфан, азатиоприн). Прихроническом течении болезни -
лечебная физкультура, массаж, водолечение, прием делагила, плаквенила.


Раздел 6
БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Анемия (малокровие). Уменьшение в крови общего количества гемоглоби-
на. В большинстве случаев снижается и уровень эритроцитов. Анемии всегда
вторичны, то есть являются одним из признаков какого-то общего заболева-
ния.
Анемии железодефиццптыс связаны с дефицитом железа в организме. Это
ведет вначале к множественным трофическим нарушениям (сухость кожи, лом-
кость ногтей, выпадение волос), так какухудшается функция тканевых дыха-
тельных ферментов, содержащих железо, а затем нарушается образование ге-
моглобина, развивается гипохромная анемия (с низким цветовым показате-
лем). Организм взрослого человека утрачивает железо главным образом при
хронических кровопотерях, не восстанавливая в полной мере этот элемент с
пищей, у детей подобные явления обусловлены малым исходным поступлением
в кроветворную систему плода из-за недостатка его у матери.
Симптомы и течение. Характерны вялость, повышенная утомляемость, за-
пор, головная боль, извращение вкуса (больные едят мел, глину, появляет-
ся склонность к острой, соленой пище и т.д.), ломкость, искривление и
поперечная исчерченность ногтей, выпадение волос. Отмечаются и типичные
для всех анемий признаки, отражающие степень малокровия: бледность кожи
и слизистых оболочек, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Ва-
жен характер заболевания, вызвавшего дефицит железа (язва желудка,
12-перстной кишки, геморрой, миома матки, обильные менструальные крово-
течения).
Распознавание основано на выявлении изменений в анализах крови: сни-
жение уровня гемоглобина и эритроцитов, цветовой показатель ниже 0,8,
изменены размеры и форма эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз). Значи-
тельно снижено содержание железа в сыворотке крови, ее общая железосвя-
зывающая способность, белка, переносящего железо (ферритин).
Лечение. Устранить причину кровопотерь. В течение длительного периода
(несколько месяцев и более) назначают препараты железа, преимущественно
внутрь. Переливание крови не показано за исключением тяжелых состояний,
связанных с массивной кровопотерей.
Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов и
увеличением в крови содержания продуктов их распада - билирубина, сво-
бодного гемоглобина, или появлением гемосидерина в моче. Важный признак
- значительное нарастание процента "новорожденных" эритроцитов - ретику-
лоцитов в результате повышенного образования клеток красной крови. Выде-
ляют: а) анемии с преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемо-
лизом (распадом) эритроцитов, обусловленным их генетически структурной и
функциональной неполноценностью; б) анемии с внутрисосудистым гемолизом,
обычно с остро протекающим разрушением эритроцитов при различных токси-
ческих воздействиях, переливании группопесовместимой крови, холодовая
(при воздействии крайне низких температур), маршевая (у солдат после
длительных и изнурительных марш-бросков). Подразделяются также на: 1)
Врожденные гемолитические анемии. К ним относится группа (сфероцитарная,
овалоклеточная) с наследственной аномалией оболочки эритроцитов, что ве-
дет к изменению их формы и является причиной преждевременного разруше-
ния; другая группа - с наследственным дефицитом различных ферментных
систем эритроцитов, что способствует их более быстрому разрушению;
третья группа - гемоглобипопатий (серповидноклеточпая, талассемия), при
которых нарушена структура или синтез гемоглобина; 2) Приобретенные ау-
тоиммунные гемолитические и изоиммунные анемии, обусловленные механичес-
ким повреждением эритроцитов, а также токсические мембранопатии.
Симптомы и течение Проявления зависят от формы гемолитической анемии.
При внутриклеточном распаде эритроцитов появляется желтуха, увеличивает-
ся селезенка, падает уровень гемоглобина, отмечается склонность к обра-
зованию камней в желчном пузыре, возрастает количество ретикулоцитов.
При внутрисосудистом гемолизе в дополнение к этим признакам появляются
тромбозы, могут быть асептические некрозы трубчатых костей, развиваются
язвы голеней, при гемолитическом кризе выделяется темная моча. При врож-
денных гемолитических анемиях встречается деформация лицевого черепа.
Распознавание проводится на основе выявления клинических и лаборатор-
ных признаков гемолиза. С целью выяснения его природы берут пробы Кумбса
и Хема, сахарозную, определяют уровень сывороточного железа, проводится
генетическое обследование.
Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего гемолитический криз (при де-
фиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), при гемолитических кризах - инфу-
зионная терапия, мочегонные, витамины, переливание эритроцитарной массы
(отмытые эритроциты), в тяжелых случаях - удаление селезенки, пересадка
костного мозга, при аутоиммунном процессе - глюкокортикоиды (предпизо-
лон), иммунодепрессанты.
В12 - и фолиеводефицитные анемии характеризуются нарушением синтеза
ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами, что приводит к возврату
эмбрионального типа кроветворения. Встречаются преимущественно улиц по-
жилого возраста, могут быть обусловлены как недостаточным поступлением в
организм витамина В12 и фолиевой кислоты, так и недостаточным их усвое-
нием при различных заболеваниях желудка, тонкого кишечника и печени, при
заражении глистами. Одна из причин дефицита витамина В12 - хроническая
алкогольная интоксикация.
Симптомы и течение. Поражаются кроветворная ткань, пищеварительная
система ("полированный" язык, ощущение жжения в нем, угнетение желудоч-
ной секреции) и нервная система (слабость, утомляемость, фуникулярный
миелоз). Отмечается небольшая желтуха, в крови - повышение непрямого би-
лирубина, увеличивается селезенка, печень.
Распознавание. В крови определяется анемия с цветовым показателем бо-
лее 1,0, мегалоциты, снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов, появ-
ляются полисегментированные нейтрофилы. В костном мозге - преобладание
мегалобластов (при пункции костного мозга).
Лечение. Витамин В12 в высоких дозах, фолиевая кислота. При нормали-
зации состава крови - длительная поддерживающая терапия этими препарата-
ми.
Гипопластическпе и апластические анемии характеризуются нарастающим
уменьшением содержания форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов) в периферической крови и костном мозге. Причиной может быть
токсическое воздействие некоторых лекарств, химических веществ, аутоаг-
рессия и появление антител к кроветворным клеткам, иногда причины неясны
(идиопатическая форма).
Симптомы и течение. Нарастающая анемия, снижение тромбоцитов и лейко-
цитов, что может приводить к инфекционным осложнениям, повышенной крово-
точивости.
Распознавание. Выявляется анемия с нормальным цветовым показателем.
Решающей является картина костного мозга при стернальной пункции и тре-
панобиопсии - резкое уменьшение количества клеток, заполнение костномоз-
гового пространства жиром.
Лечение. Глюкокортикоидные гормоны, анаболические стероиды, удаление
селезенки, пересадка костного мозга.
Геморрагические диатезы. Характеризуются склонностью к кровоточивос-
ти. Различают семейные, или наследственные, формы: врожденные аномалии
тромбоцитов, дефицит или дефект факторов свертывания плазмы крови, не-
полноценность мелких кровеносных сосудов. Приобретенные формы: синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания, иммунные поражения со-
судистой стенки и тромбоцитов, нарушение нормального образования клеток
крови, токсико-геморрагическое поражение кровеносных сосудов при гемор-
рагических лихорадках, сыпном тифе. Вызывают их также заболевания пече-
ни, васкулиты, прием антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков, де-
фицит витамина С.
Гемофилия. Наследственное заболевание, которым страдаюттолько мужчи-
ны, хотя носителями дефектного гена являются женщины. Нарушение сверты-
ваемости обусловлено недостатком ряда плазменных факторов, образующих
активный тромбопластин. Чаще других отсутствует антигемофилический гло-
булин. Заболевание проявляется в детстве длительными кровотечениями при
незначительных повреждениях. Могут возникать носовые кровотечения, гема-
турия - кровь в моче, большие кровоизлияния, гемартрозы - кровь в полос-
ти сустава. Основные признаки: удлинение времени свертывания, укорочение
протромбинового времени.
Лечение - переливание свежей крови или плазмы, введение специальной
антигемофилической плазмы.
Идиопатическая тромбоцитопечическая пурпура (болезнь Верльгофа). Ха-
рактеризуется кровоточивостью вследствие снижения числа тромбоцитов.
Причина болезни чаще всего иммунная. Болезнь протекает волнообразно. Вне
обострения число тромбоцитов может быть нормальным или слегка сниженным.
При уменьшении числа тромбоцитов ниже 40х10/л развивается повышенная
кровоточивость вплоть до выраженных кровотечений, чаще всего носовых,
желудочно-кишечных, маточных, почечных. На коже появляется геморрагичес-
кая сыпь самостоятельно или после наложения жгута на руку - т.п. положи-
тельные симптомы "щипка или жгута". Селезенка увеличена. Анализ крови
показывает увеличение времени кровотечения.
Лечение в период обострения - переливание тромбоцитарной массы, све-
жей крови, применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), иногда -
удаление селезенки.
Наследственная геморрагическая телсачгиэктазия (болезнь Рандю-Осле-
ра). Характеризуется развитием множественных легко кровоточащих расши-
ренных сосудов (телеангиоэктазий), расположенных на различных участках
кожи и слизистых оболочках. Иногда первый и единственный симптом - носо-
вые или желудочно-кишечные кровотечения. Они возникают при незначи-
тельном повреждении или самостоятельно и при частом повторении приводят
к развитию железодефицитной анемии. Заболевание может осложниться цирро-
зом печени.
Распознавание основано на обнаружении типичных телеаш-иоэктазий реци-
дивирующих кровотечениях из них, семейном характере заболевания.
Лечение - остановка кровотечения, при необходимости переливание кро-
ви, лечение железодефицитной анемии.
Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейн-Геноха).
В основе болезни - аутоиммунное поражение эндотелия мелких сосудов. Чаще
всего появляются мелкие геморрагические высыпания, преимущественно на
передней поверхности голеней и бедер. Могут быть боли в суставах, артри-
ты. В некоторых случаях на первый план выступает поражение сосудов брюш-
ной полости с резкими болями в животе, желудочно-кишечными кровотечения-
ми. Болезнь протекает длительно, иногда с многолетними ремиссиями. Прог-
ноз определяется поражением почек.
Лечение. Ограничение физической нагрузки, при обострении - постельный
режим, антигистаминные и противовоспалительные препараты, в тяжелых слу-
чаях назначают гепарин, глюкокортикоидные гормоны (преднизолон), амино-
хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), аскорбиновую кислоту, рутин.
Некоторым больным с хроническим рецидивирующим течением можно рекомендо-
вать санаторно-курортное лечение (юг Украины, Южный берег Крыма, Север-
ный Кавказ).
Лейкозы. Многочисленные опухоли, возникающие из кроветворных клеток и
поражающие костный мозг. По степени злокачественности выделяют острые и
хронические лейкозы. В группе хронических наиболее часто встречается ми-
ело- и лимфолейкоз, а также миеломная болезнь, эритремия, остеомиелофиб-
роз.
Острый лейкоз - быстро прогрессирующее заболевание, при котором про-
исходит рост молодых недифференцированных клеток крови, потерявших спо-
собность к созреванию. Выделяют 2 варианта острого лейкоза - острый мие-
лобластный и острый лимфобластный лейкоз, последний встречается чаще у
детей.
Симптомы и течение. Заболевание обычно сопровождается высокой темпе-
ратурой слабостью, развитием тяжелых кровотечений или других геморраги-
ческих проявлений. Рано могут присоединяться различные инфекционные ос-
ложнения, язвенный стоматит, некротическая ангина. Возникают боли в ко-
нечностях, постукивание по грудине и длинным трубчатым костям болезнен-
ное. Может отмечаться увеличение размеров печени, селезенки. Лимфоузлы
изменяются мало. В крови значительно повышается количество молодых пато-
логических форм, так называемых бластных клеток - лимфобластов, промежу-
точные формы созревающих лейкоцитов отсутствуют. Общее количество лейко-
цитов может быть немного увеличено или даже уменьшено.
Лечение - сочетание нескольких цитостатических препаратов, больших
доз глюкокортикоидных гормонов, лечение инфекционных осложнений.
Хронический мчелоленкоз характеризуется нарушением нормального созре-
вания гранулоцитарных лейкоцитов, появлением очагов внекостномозгового
кроветворения. Болезнь может протекать длительно с большими периодами
ремиссии после курсов лечения.
Симптомы и течение. Больные жалуются на повышенную утомляемость, сла-
бость, плохой аппетит, снижение веса. Увеличивается селезенка, печень,
возможны геморрагические проявления. В крови значительно увеличивается
количество лейкоцитов, анемия. Нередко повышается уровень мочевой кисло-
ты в сыворотке крови. На поздней стадии болезни снижается число тромбо-
цитов, возникают инфекционные осложнения, склонность к тромбозам, в ана-
лизе крови обнаруживаются миелобласты, миелоциты.
Распознавание проводится на основании данных исследования костного
мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия).
Лечение. В терминальном периоде болезни (бластный криз) лечение про-
водится как при остром лейкозе. Вне обострения - поддерживающее лечение
миелосаном, миелобромолом.
Хронический ламфолечкоз. Патологическое разрастаниелимфоидной ткани в
костном мозге, лимфоузлах, селезенке, печени, реже в других органах. Бо-
лезнь возникает в пожилом возрасте и протекает длительно.
Симптомы и течение. Снижение веса, слабость, усталость, потеря аппе-
тита выражены нерезко. Отмечается увеличение различных групп лимфоузлов
во всех областях тела: шейных, паховых, бедренных, надключичных, локте-
вых. Они плотные, безболезненные, подвижные. Рентгенография обнаруживает
увеличенные узлы в корнях легких. Иногда они сдавливают трахею, пищевод,
полые вены. Селезенка и печень также увеличиваются. В крови повышается
число лейкоцитов преимущественно за счет лимфоцитов, среди них встреча-
ются распадающиеся лимфоциты (клетки Боткина-Гумпрехта), отмечается ане-
мия и тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов).
Распознавание проводится поданным исследования костного мозга.
Лечение в легких случаях не проводится. При сдавлении лимфоузлами со-
седних органов - рентгенотерапия. При быстром развитии болезни назначают
глюкокортикоидные гормоны, цитостатики.
Лимфогранулематоз - хроническое прогрессирующее заболевание, опухоль
лимфатических узлов с наличием клеток Березовского-Штернберга. Причина
неизвестна.
Симптомы и течение. Иногда болезнь начинается с проявлений интоксика-
ции (высокая температура, слабость, потливость), повышается СОЭ, увели-
чиваются лимфоузлы. Они плотноватые, эластичные, чаще не спаяны между
собой. В случае их некротического распада появляются свищи. Часто бывает
кожный зуд. Изредка отмечается первичная локализация лимфогранулематоза
в желудке, легком, селезенке. В крови снижается число лимфоцитов, повы-
шается число нейтрофилов с умеренным палочкоядерным сдвигом, повышена
СОЭ.
Распознавание - на основании характерных гистологических признаков
болезни в лимфоузле, взятом при биопсии.
Лечение. Курсы полихимиотерапии, чередующиеся курсами рентгенотера-
пии.


Раздел 7
БОЛЕЗНИ ВИТАМИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Группа заболеваний, вызванных недостаточностью в организме одного или
многих витаминов, развиваются обычно либо при недостатке их в пище, либо
при нарушении их всасывания из желудочно-кишечного тракта.
Недостаточность витамина А. Витамин А содержится во многих продуктах
животного происхождения (сливочное масло, яичный желток, печень рыб), в
растительных продуктах содержится каротин (провитамин А). Витамин А жи-
рорастворимый. Суточная потребность для взрослого человека 1,5 мг (5000
ME).
Симптомы и течение. В первую очередь изменяются органы зрения: харак-
терна ночная, или "куриная", слепота из-за дистрофических изменений сет-
чатки и зрительных нервов, возникает сухость конъюнктивы, на ней образу-
ются прозрачные бляшки, изъязвляется роговица. Происходят дистрофические
изменения кожи, слизистых и кожных желез: сухость, шелушение и бледность
кожи, атрофия потовых и сальных желез, наклонность к гнойничковым забо-
леваниям. Возможны инфекционные поражения системы дыхания, мочеотделе-
ния, пищеварения, общее недомогание, слабость, у детей - задержка роста
и развития, нарушения со стороны нервной системы.
Распознавание проводится на основе данных анамнеза и клинической кар-
тины, при биохимическом исследовании сыворотки крови уровень витамина А
снижается ниже 100 мкг/л, каротина - ниже 200 мкг/л.
Лечение. Полноценное питание с включением продуктов, богатых ретино-
лом и каротином: мясная, молочная пища, морковь, томаты, абрикосы. Воз-
можно назначение ретинола в суточной дозе взрослому от 10000 до 100000
МЕ/сутки в течение 2-4 недель. Большие дозы и бесконтрольноелечение мо-
гут вызвать гипервитаминоз А.
Недостаточность витамина B1 (тиамина). К гиповитаминозу и авитаминозу
B1 (бери-бери) предрасполагают беременность, лактация, тяжелый физичес-
кий труд, лихорадочные заболевания, тиреотоксикоз, сахарный диабет. Су-
точная потребность в витамине составляет около 2 мг.
Симптомы и течение. Распространенное поражение периферических нервов
(полиневрит) и сердечно-сосудистой системы. Больные жалуются на утомляе-
мость, головную боль, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Бес-
покоят парестезии (ощущение "ползания мурашек") и понижение кожной
чувствительности ног, а затем и других участков тела, ощущение слабости
и тяжести в ногах, хромота, отеки, учащенный пульс, понижение артери-
ального давления. Возможны расстройства функций органов пищеварения,
зрения, психики.
Распознавание проводится на основании данных клинической картины,
уровень тиамина в суточной моче ниже 100 мкг, содержание кокарбоксилазы
в эритроцитах ниже 20-40 мкг/л.
Лечение. Назначают витамин B1 в комплексе с другими витаминами (нико-
тиновая кислота, рибофлавин, витамин В6), проводят симптоматическую те-
рапию. Употребляют пищу с высоким содержанием витамина B1 пшеничный и
ржаной хлеб, дрожжи, горох, желток яиц, свинину.
Недостаточность витамина B2 (рибофлавина). Содержится во многих про-
дуктах животного и растительного происхождения.
Принимает участие в осуществлении зрительной функции глаза и синтезе
гемоглобина. Суточная потребность взрослого человека составляет 2-3 мг.
Симптомыи течение. Снижение аппетита, похудание, слабость, головная
боль, нарушение сумеречного зрения, дистрофические изменения кожи и сли-
зистых оболочек: ощущение жжения кожи, резь в глазах, появление конъюнк-
тивита, трещин и корочек в углах рта, афтозного стоматита, глоссита
(язык ярко-красный, сухой), себорейного дерматита, особенно выраженного
в области носогубной складки, крыльях носа, ушах, сухого зудящего дерма-
тита на кистях рук. При длительном течении наблюдаются изменения со сто-
роны нервной системы, анемия.
Течение болезни хроническое с обострениями в весенне-летние месяцы.
Распознавание основано на характерных клинических признаках; содержа-
ние рибофлавина в сыворотке крови ниже 3 мкг/л.
Лечение. Полноценное питание (яйца, молочные продукты, дрожжи, хлеб,
крупы), прием рибофлавина (в составе комплексных витаминных препаратов).
Недостаточность никотиновой кислоты (витамин Вз, РР). Тяжелая степень
недостаточности проявляется симптомами пеллагры. Суточная потребность
взрослых в никотиновой кислоте составляет 20-25 мг.
Симптомы и течение. Поражаются преимущественно пищеварительная, нерв-
ная система и кожа. Показательны потеря аппетита, сухость и жжение во
рту, рвота, понос, чередующийся с запором, общая прогрессирующая сла-
бость. Языкярко-красный, отечный с болезненными изъязвлениями, позднее -
"лаковый".
Возникает эрозивный, ахилический гастрит, может развиться полиневрит,
в тяжелых случаях - судороги, неустойчивость при ходьбе, слабоумие. По-
ражение кожи проявляется покраснением, зудом, шелушением, гиперпигмента-
цией на открытых участках тела и конечностях, шелушением кожи.
Распознавание на основании данных клинической картины, снижении уров-
ня никотиновой кислоты в суточной моче. Понижаются в крови и моче уровни
и других витаминов группы В.
Лечение. Полноценное питание (мясо, свежая рыба, орехи, бобовые,
хлеб), никотиновая кислота или никотиамид в сочетании с другими витами-
нами группы В.
Недостаточность витамина Вб (пиридоксина). Наблюдается у взрослых
только при подавлении бактериальной флоры кишечника, синтезирующей пири-
доксин в достаточном количестве, длительным приемом антибиотиков,
сульфаниламидов и противотуберкулезных препаратов. Витамин Вб содержится
во многих продуктах растительного и животного происхождения, особенно в
дрожжах. Суточная потребность для взрослых 2-2,5 мг.
Симптомы и течение. Раздражительность или заторможенность, бессонни-
ца, полиневриты нижних и верхних конечностей, ощущение "ползания мура-
шек", диспептические расстройства, отсутствие аппетита, стоматит, глос-
сит - увеличение и жжение языка, дерматит лица и волосистой части головы
и шеи, анемия.
Распознавание на основании клинической картины и определения уровня
пиридоксиновой кислоты в крови и моче.
Лечение. Полноценное питание: печень, рыба, мясо, овощи, дрожжи. При-
менение витамина Вб внутрь и в инъекциях.
Недостаточность витамина С (дефицит аскорбиновой кислоты - скорбут,
цинга).
Симптомы и течение. Общая слабость, повышенная ломкость сосудов с об-
разованием мелкоточечных кровоизлияний, кровотечения из десен, геморра-
гический выпот в суставах и плевре. Развитие анемии, дистрофия слизистых
оболочек, нарушение деятельности нервной системы.
Лечение. Полноценное питание: цитрусовые, фрукты, арбузы, черная смо-
родина, томаты, картофель, капуста. Аскорбиновая кислота и препараты,
содержащие витамин С (настой, сироп из плодов шиповника, витаминный
чай).

Раздел 8
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Акромегалия. Развивается в результате повышенной выработки в гипофизе
гормона роста (соматотропный гормон). Причина: опухоль гипофиза (адено-
ма), травмы черепа, осложнения после инфекции. Признаки болезни развива-
ются медленно - несколько лет.
Симптомы и течение. У взросл ых начинается патологический рост костей
скелета, утолщаются мягкие ткани, увеличиваются размеры внутренних орга-
нов, нарушаются различные виды обмена веществ. У детей развивается ги-
гантизм (рост выше 190 см). Характерны упорные головные боли, аномальные
изменения во внешности - увеличение носа, ушей, языка, нижней челюсти,
кистей рук и стопы, расхождение зубов. Кожа становится толстой и жирной.
Изменения внутренних органов приводят к заболеваниям сердца, легких, же-
лудка (дистрофия миокарда, бронхиты, язвы желудка). Часто повышается
уровень сахара в крови.
Распознавание. Рентгенография костей скелета и черепа, компьютерная
томография черепа, определение уровня гормона роста в крови.
Лечение. Хирургическоеудаление гипофиза, облучение путем имплантации
радиоактивного золота или иридия, криогенное (холодом) разрушение опухо-
ли гипофиза. Все виды лечения применяются только при больших размерах
опухоли, присоединении неврологических симптомов, разрушении стенок ту-
рецкого седла черепа.
Прогноз. Терапия приводит к стабилизации процесса, трудоспособность
сохраняется в течение многих лет. Может наступить самоизлечение в ре-
зультате кровоизлияния в опухоль. Однако у лиц, страдающих акромегалией,
резко снижена сопротивляемость организма, имеются заболевания сердца и
легких, поэтому смерть может наступить от сердечной недостаточности или
пневмонии.
Альдостеронпзм первичный (синдром Конна). Заболевание, развитие кото-
рого обсуловлено доброкачественной опухолью (аденомой) коры надпочечни-
ков, секретирующий гормон-альдостерон. Женщины страдают в 3 раза чаще,
чем мужчины, возраст - 30-40 лет.
Симптомы и течение. Основной и постоянный признак-стойкое повышение
артериального давления, сопровождающееся сильными головными болями. Уве-
личивается содержание ионов натрия и падает содержание калия в крови.
Развивается мышечная слабость, жажда, учащенное мочеиспускание в ночное
время, количество мочи увеличивается до 4 литров в сутки. Могут быть на-
рушения сердечного ритма, судороги в икроножных мышцах.
Распознавание заболевания основывается на характерных жалобах, нали-
чии постоянной гипертонии, исследовании уровня калия и натрия в крови и
моче, уровня альдостерона в сыворотке крови. Для выявления опухоли при-
меняются рентгенологические методы, компьютерная томография, сканирова-
ние надпочечников.
Лечение. Оперативное - удаление опухоли надпочечника. Существует осо-
бая форма заболевания, которая лечится дексаметазоном, в этом случае
оперативная тактика не проводится. В предоперационном периоде применяют
верошпирон - аптогонист альдостерона.
Болезнь Иценко-Кушипга. Заболевание головного мозга, сопровождающееся
повышенной продукцией в гипофизе адренокортикотропного гормона (АКТГ),
который отвечает за нормальную работу надпочечников. При избытке АКТГ

<<

стр. 4
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>