<<

стр. 7
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек
и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом органа, системы и
окружающих тканей с возникновением осложнений.
Глаза туберк-улез. Поражает все отделы органа зрения - роговицу,
конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и приле-
гающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд.
Симптомы и течение. Туберкулез может симулировать любое заболевание
глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю по-
ловину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение. При поражении
роговицы, стекловидного тела, а также других отделов глазного яблока
возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.
Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.
Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.
Кожи туберкулез - см. гл. Кожные болезни.
Кишечника туберкулез. Инфильтративно-язвенное поражение кишечника ту-
беркулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки,
из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может воз-
никнуть как первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких
или половых органов.
Симптомы и течение. Нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение
аппетита, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и
вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхуда-
ния. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку.
Распознавание. На ряду с клинической картиной наличие в кале микобак-
терии туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положи-
тельные туберкулиновые пробы.
Менингит туберкулезный. Возникает, обычно, как осложнение при диссе-
минированном туберкулезе. Страдают чаще всего дети. Ребенок становится
сонливым, вялым, бледным, раздражительным, появляется субфебрильная тем-
пература. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие у
больного стопы, крики, светобоязнь, температура поднимается до 39°С.
Сонливость иногда доходит до выраженного состояния оглушения. Реже быва-
ют возбуждение, бред или судорожные подергивания. Характерны напряжение
затылочных и брюшных мышц, втянутый живот, согнутое положение ног, поло-
жительные менингеальные симптомы, выпячивание большого родничкау детей.
Поражение черепно-мозговых нервов вызывает косоглазие, опущение века,
ассиметрик) лица, неравномерность зрачков. Давление спинномозговой жид-
кости резко повышено, в ней определяется повышенное количество лимфоци-
тов и белка, содержание сахара снижается, при центрифугировании обнару-
живаются туберкулезные микобактерии.
Распознавание. Основывается на наличии туберкулеза и исключении дру-
гих заболеваний - паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного
менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симпто-
матикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.
Прогноз. Своевременное правильно начатое лечение позволяет излечить
95 % больных.
Опорно-двпгателыюго аппарата (костно-суставный) туберкулез. Является
следствием заноса инфекции в кости гематогенным путем из первичного оча-
га (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, от-
куда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может
возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера.
Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и
юношеском возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (по-
ражение одного сустава) или как изолированное поражение позвоночника.
Чаще всего начинается в костях с густо развитой сосудистой системой: это
позвонки, кости запястья, стоп, а также другие кости конечностей в их
околосуставной части. Частота поражения суставов имеет следующую после-
довательность: коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой, плече-
вой, что обусловлено различной степенью их нагрузки. Как правило наблю-
дается множественное поражение мелких суставов и одиночное - крупных.
Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с
последующим творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного
хряща и вскрытие туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и на-
коплением в полости обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает
грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса.
При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в
которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: постартритичес-
кая. Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит де-
формация сустава и его анкилоз (обездвиженность). При поражении позво-
ночника из-за творожистого распада костного очага наступает клиновидная
деформация позвонков и развитие горба. Одновременно образуются натечные
абсцессы.
Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как
больной обращается к врачу только при резком нарушении функций поражен-
ного органа.
Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное поху-
дание, периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до
субфебрильной (37,337,5°С). Ранние признаки костно-суставного туберкуле-
за - это боли, ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около
зоны поражения. К более поздним симптомам относится образование свищей,
из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожис-
тый вид. При исследовании этих выделений находят микобактерии туберкуле-
за, меняется соответственно картина крови, характерны также рентгеноло-
гические данные.
Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровенос-
ным путям из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндо-
метрий (внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко - шейка матки,
влагалище, вульва.
Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микро-
бами. Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего по-
рядка - недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, суб-
фебрильная температура. Боли носят неопределенный характер, обычно лока-
лизуются внизу живота. Менструальная функция нарушена.
Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные
симптомы туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача,
признаки поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных
адиекситом.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюши-
ны - перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблю-
дается выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови прак-
тически всегда без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют
по поводу "хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перито-
нит при длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого ор-
гана, но чаще - яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения - в
области яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание.
Общие признаки интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфеб-
рильная температура. Заболевание может привести к нарушению половой
функции.
Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других вос-
палительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании на-
личия первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в мо-
че.
Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояс-
нице, повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча
цвета мясных помоев), что является иногда первым симптомом болезни, и
протеинурия (белок в моче). Типичны бледность и одутловатость лица и
век, которые придают лицу характерный облик. Отеки могут быть на нижних
конечностях, пояснице, реже - на верхних конечностях. Иногда появляется
жидкость в брюшной полости и в плевральной. Консистенция отеков чаще
всего плотная. Повышается артериальное давление до умеренных цифр. Го-
ловные боли не постоянные, но иногда очень интенсивные, сопровождаются
головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные сокращения. Бывает,
что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в связи с недос-
таточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень. Количество
выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при тубер-
кулезе почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышени-
ем проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозго-
вой жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники - сильные головные
боли с тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются
внезапно, больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает
язык, появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают круп-
ные мышечные группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не
реагируют. Пульс замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артери-
альная гипертония. Судороги продолжаются от нескольких минут до получа-
са. Количество припадков может быть до 3-4, между ними больной находится
в бессознательном состоянии (коматозном). Длительность эклампсии не бо-
леедвух суток, сознание возращается постепенно. Исход ее обычно благоп-
риятен, но иногда во время приступа больной умирает из-за поражения жиз-
ненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает одну почку, эк-
лампсия встречается очень редко.
Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводя-
щие пути (мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая
симптомы, характерные для их поражения как и при любом воспалительном
процессе.


Раздел 3
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основной метод лечения - это химиотерапия. Современные противотубер-
кулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при расп-
ространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляю-
щего большинства больных.
С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на
три группы.
К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампи-
цин, вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбу-
тол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, вио-
мицин. В третью группу включены ПАСК и тибон - препараты умеренной эф-
фективности. Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным,
этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от
двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной
чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной ус-
тойчивости у микобактерий.
Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет
9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть сокращен до 6-9
месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного
курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к разм-
ножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интен-
сивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидации острых
проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбула-
торно. Для каждого больного в зависимости от клинического проявления и
распространенности процесса подбирается соответствующая схема лечения.
Она может быть изменена, если обнаруживается лекарственная устойчивость
у микобактерий к тому или иному препарату или не устраняются побочные
реакции организма.
Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его по-
давления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет
(левамизол, этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие сое-
динительной ткани, т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал,
лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к
поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия). Широко
применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты,
витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркиваю-
щие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы, крово-
останавливающие средства и другие, кислородная терапия.
При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано
удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое
удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и
введением лекарственных средств.
Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами
лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в
плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость
(пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с
выраженными ипфильтративными изменениями в легких и полостях распада,
при легочном кровохаркапьи и кровотечении, при лекарственной устойчивос-
ти микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -
при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множест-
венных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для ле-
чения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную
резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие
ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.
Профилактика. Первая задача - ограждение здоровых от проникновения
инфекции. Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, ко-
торым пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с мокро-
той. Больного, выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (от-
дельная комната, кровать за ширмой, своя посуда, полотенце, носовые
платки и пр.).
Больной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоваться плева-
тельницами для мокроты. В пыли могут находиться туберкулезные палочки.
Солнечные лучи убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являют-
ся необходимыми мероприятиями против туберкулезной инфекции.
Большую профилактическую работу выполняют туберкулезные диспансеры,
которые следят за бытовыми условиями больного и ведут среди населения
санитарнопросветительную работу.
Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому зака-
ливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания, здоровый образ
жизни предохраняют от заболевания туберкулезом.
Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного
риска: находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и прожи-
вающих в сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного ро-
гатого скота.


Глава IV
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождаю-
щийся их разъединением для обнаружения патологического очага и его лик-
видации. Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения
медицинской пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и
микробиологии.
Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по су-
ществу он применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма:
головного и спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, кост-
ного скелета и тд. Современная операция - очень сложный акт, во время
которого изучаются физиологические функции больного организма. При обна-
руженных нарушениях применяют самые различные механические, физические,
химические и биологические меры к их восстановлению. Название "хирур-
гия", которое в буквальном переводе означает "рукодействие", "мас-
терство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее современному содержа-
нию.
Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения
хирургии, наряду с терапией, в основную - очень большую и сложную меди-
цинскую специальность, потребность в которой велика. Организованы
экстренные службы - станции скорой помощи, травматологические пункты и
институты травматологии, введены круглосуточные дежурства в соот-
ветствующих отделениях больниц. Все это обеспечивает раннюю диагностику,
своевременную транспортировку заболевшего в лечебное учреждение и оказа-
ние ему необходимой хирургической помощи в срок.
Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц 1863 г. Луи Пастером
природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и прак-
тической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых ос-
ложнений также являются микроорганизмы.
Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на унич-
тожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или орга-
низме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологи-
ческую антисептику.
При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов
распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей
из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значи-
тельно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10%
раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ве-
дет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных
условий для развития микробов. К физической антисептике относится также
использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфици-
рованных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой
для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирурги-
ческой обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для
профилактики развития раневой инфекции.
Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или
бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и ме-
тодик, действие которых направлено непосредственно против микробной
клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через
организм человека. Так, преимущественно на микроб или его токсины
действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими
или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противос-
толбнячная, противодифтерийная и др.).
Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым уси-
ливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание кро-
ви и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и
др.
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и
разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной
к антибиотикам.
Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение
попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех
окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его те-
ла, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хи-
рургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который
формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно
быть свободно от бактерий, т.е. стерилыю.
Анестезиология - наука обезболивания.
Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести
операцию позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и зна-
чительно расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестра-
ивают все физиологические процессы в организме. Его реакция на боль про-
является нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, осо-
бенно резко выраженными при операциях на таких органах как сердце, лег-
кие и др. и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными
изменениями. Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли.
Задача врача-анестезиолога - управление жизненно важными функциями орга-
низма, выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевре-
менное предупреждение и устранение перед, во время и после операции.
Анестезия - потеря чувствительности возникает вследствие временного по-
ражения чувствительных нервов.
Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -
общее обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анесте-
зия), на нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболи-
вание), существуют и другие виды анестезии.
Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хо-
тя хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего
несколько видов патологических процессов:
1. Хирургическая инфекция - внедрение в организм человека микробов и
развитие в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень
велик - от простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как
разлитой гнойный перитонит или общая гнойная инфекция - сепсис.
2. Травма - это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения:
ушибы, сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электропов-
реждения, раны, ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и
т.д.
5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении
(эхинококкоз, аскаридоз и др.).
Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью ди-
агностики.
Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Разли-
чают лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее
часто и носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит
перед собой хирург.
Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологи-
ческий очаг или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия),
операции, производимые с целью улучшения функции органа, восстановления
нормальных анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиа-
тивные операции, имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях,
когда излечение невозможно (например, гастростомия при запущенном раке
пищевода). К диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суста-
вов, вдувание воздуха в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаро-
томия, торакотомия и др.
По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на
несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко
ухудшает прогноз. Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хи-
рургических заболеваниях (особенно при перфорации половых органов) и др.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный
срок в связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задер-
живать операции при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост
может привести к образованию метастазов. В этих случаях допустима
остсрочка только на время, нужное для уточнения диагноза и подготовки
больного.
Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в
любое время без ущерба для здоровья больного.
Предоперационный и послеоперационный периоды.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По
времени может быть различной длительности, что зависит от степени сроч-
ности и тяжести предстоящей операции. Предусмотрена частная предопераци-
онная подготовка, учитывающая особенность конкретного заболевания (нап-
ример, промывание желудка при стенозе его выхода, назначение соляной
кислоты при ахилии, полное очищение кишечника и назначение колимицина
внутрь перед операцией на толстой кишке, стремление ликвидировать пери-
фокальное воспаление при хронических нагноениях легких и др.), и общая
подготовка для всех больных, которым предстоит операция (хороший сон на-
кануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье операционного поля,
ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика витаминной не-
достаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиничес-
кое наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной опе-
рации, не следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не
следует назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается
повышенная кровоточивость и снижение реактивности организма.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая
- ранняя, длительность 3-5 дней, вторая - 2-3 недели, до выписки больно-
го из стационара, третья - отдаленная, до восстановления трудоспособнос-
ти.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое),
когда реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и
развиваются всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нор-
мальном течении этого периода всегда имеются нарушения функций почти
всех органов и систем, а при осложненном они резко выражены.
Уход за хирургическими больными.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются
прежде всего тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают
изменения изза заболевания (патологического очага), обезболивания и опе-
рации.
Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в
организм могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание
должно быть направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции
и ускорение процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки
(наклейки), не давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или
другим отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали
перевязку. Разрешается работать только стерильными инструментами, ис-
пользовать только стерильный перевязочный материал. Если поставлены дре-
нажные трубки, необходимо следить за характером и количеством отделяемо-
го по ним, герметичности дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из пос-
леоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с
сосуда, не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлени-
ем крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда
кровь скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза
увеличивается в объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и
т.д. Ухаживающий персонал обязан первым заметить начинающееся нагноение
раны. Больной в таких случаях обычно жалуется на появление пульсирующей
боли в ране. Отмечается повышение температуры тела, в области раны появ-
ляется припухлость, покраснение кожных покровов и др.
Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмирует-
ся. Как и само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и
операция, связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхо-
да. Все это сопровождается длительным, значительным перенапряжением
внутренних сил. Нет людей, которые спокойно относятся к необходимости
подвергнуться операции: разница только в том, что одни могут, а другие
нет, сдержать свои переживания, не показывая их.
Повышенная нервная возбудимость, бессонница, боли и пр. приводят, не
так уже редко, к развитию послеоперационных психозов, которые могут ока-
заться опасными для жизни больного, если не учитывать такой возможности
и не принимать соответствующих мер.
Необходимо также помнить о возможности послеоперационных парезов и
параличей. Все это требует большого внимания к нервно-психическому сос-
тоянию хирургического больного уже в предоперационном периоде. В этих
случаях профилактическое значение имеют спокойные разъясняющие беседы с
больным, неплохо поместить в палату рядом с ним выздоравливающего, бла-
гополучно перенесшего подобное хирургическое вмешательство, желательно
посещение человека, которому давно сделали операцию и чувствующего себя
хорошо.
Нарушения функций сердечно-сосудистой системы и анемия, вызванные
кровопотерей, нередко отмечаются у тяжелых хирургических больных, они
могут привести к снижению артериального давления, включая острое (кол-
лапс). Вынужденное лежачее положение, малая подвижность влекут венозные
застои, тромбозы и эмболии. Часто наблюдается нарастающая анемия (по
различным причинам), обычно сопровождающаяся гипоксемией (кислородным
голоданием): появляется бледность, цианоз и т.д.
Функции органов дыхания претерпевают в послеоперационном периоде из-
менения, особенно выраженные при операциях на грудной клетке и ее орга-
нах, на брюшной стенке и органах брюшной полости. В связи с болями в зо-
не операции обычно отмечаются ограничение дыхательных движений, уменьша-
ется легочная вентиляция, наблюдается та или иная степень гипоксемии.
Неподвижность или малая подвижность больных, тем более при положении на
спине, в пожилом и старческом возрасте ведет к венозному застою в лег-
ких, нарушению откашливания мокроты, которая скапливается в бронхах и
содействует развитию гипостатической, ателектатической послеоперационной
пневмонии. К тому же операции на органах брюшной и грудной клетки неред-
ко обширны, травматичны и сопровождаются повреждением большого количест-
ва кровеносных сосудов, в которых образуются многочисленные мелкие тром-
бы, создавая условия для тромбоэмоолических послеоперационных пневмоний.
Кислородная недостаточность, одышка, пневмонии, плевриты - вот неполный
перечень осложнений, который угрожает хирургическому больному со стороны
органов дыхания.
Важной заботой ухаживающего за больным предупредить эту возможность.
Больных с риском легочных осложнений лучше укаладывать на функциональную
кровать.
Врач и сестра не должны жалеть времени на то, чтобы научить послеопе-
рационного глубоко дышать, откашливаться и следить, чтобы он лежал в
кровати с возвышенным положением туловища. При явлениях кислородного го-
лодания необходимо позаботиться о проведении оксигенотерапии. Следует
помнить, что в большинстве случаев послеоперационная пневмония является
результатом ингнорирования правил ухода за больными.
Функции органов пищеварения нарушаются у всех послеоперационных
больных, но особенно резко после операций на органах брюшной полости. От
интоксикации, вызванной болезнью и хирургической травмой в первую оче-
редь страдают клетки с наиболее дифференцированной функцией (нервные и
железистые), в том числе "отвечающие" за работу органов пищеварения, вы-
деление пищеварительных соков.
Следствием отклонений является: потеря аппетита, расстройство пищева-
рения (поносы), понижение перистальтики или даже ее отсутствие, приводя-
щее к запорам и др. Чтобы наладить работу кишечника, надо придерживаться
ряда требований. До нормализации функций слюнных желез - обязательна
тщательная санация полости рта. Для восстановления желудочно-кишечной
секреции - вкусная, разнообразная, богатая витаминная диета. При застое
в желудке содержимого - его промывание, очистительные клизмы. До восста-
новления перистальтики кишечника - его стимулирование фармакологическими
препаратами.
Нарушения водносолевого обмена. Обильные, повторные рвоты, экссуда-
ция, поносы приводят к значительной потере организмом больного воды и
солей: выраженное обезвоживание и обессоливание требуют возмещения.
Интоксикация. Все больные с гнойным очагом страдают от двойной инток-
сикации: продуктов жизнедеятельности бактерий и некротического распада
тканей, вызванных воспалительным процессом. Причем ткань при каждой опе-
рации травмируется дополнительно. Количество распадающихся тканей, а
следовательно и степень послеоперационной интоксикации, определяются
объемом оперативного вмешательства. Известно, что даже после небольших
операций у больных наблюдается плохое самочувствие, бессонница, не-
большое повышение температуры, изменение состава крови, ухудшение аппе-
тита и тд.
Чем больше операция, а следовательно больше разрушенных тканей, тем
выраженное и длительнее сохраняются симптомы интоксикации. Они усилива-
ются с развитием нагноения в операционной ране. Учитывая это, принимают
меры по дезинтоксикации (обильное питье, оксигенотерапия, обеспечение
оттока распада и др.).
Гиподинамия (недостаточная подвижность) нарушает кровообращение, ве-
дет к застоям крови, гипостазам, тромбозам, эмболиям, уменьшает вентиля-
цию легких, усиливает гипоксемию (кислородное голодание), ухудшает все
функции пищеварительных органов, вызывает атрофию мышц и т.д. Недоста-
точная подвижность хирургических больных может быть вынужденной (много-
численные тяжелые переломы, другие травмы, обширные операции и т.д.) или
связанной с общей слабостью, вызванной болезнью. Она в значительной сте-
пени усиливает все послеоперационные нарушения функций органов и систем
и может быть первопричиной многих тяжелых осложнений. Осознавая это,
врач и ухаживающий персонал должны принимать самые активные меры для ее
устранения, используя разнообразные методы активных и пассивных движений
больного - лечебную физкультуру, массаж, приспособления, помогающие
больному садиться и пр. Гимнастика, проведенная утром после подъема,
улучшает работу всех органов и систем организма и, что особенно важно,
устраняет застойные очаги кровообращения, неминуемо возникающие во время
сна. Утреннюю зарядку могут проводить по существу все хирургические
больные, она не показана только особо тяжелым по указанию лечащего вра-
ча. Ходячие больные могут выполнять упражнения стоя, средней тяжести -
сидя на стуле, а лежачие - лежа в кровати.
Важно выполнять весь комплекс движений для всех групп мышц и суставов
в определенной последовательности и с достаточной нагрузкой. Примерной
схемой проведения утренней зарядки продолжительностью 12-15 минут может
быть следующая.
Для мышц и суставов головы и шеи ( в течение 3-4 мин.): а) наклоны
головы вперед, назад, влево и вправо (8-10 раз); 6) повороты головы
вправо и влево (8-10 раз); в) вращательные движения головы справа налево
и наоборот (8-10 раз).
Для лшшц рук и плечевого пояса: а) выбрасывание рук в стороны, вверх
и вперед с распрямлением их и приведением к туловищу со сгибанием в лок-
тевых суставах (10 раз); б) вращение вытянутых рук спереди назад и сзади
вперед (10 раз); в) схватывание руками туловища спереди (выдох) и разве-
дение их в стороны (вдох) (8-10 раз); г) движения в лучезапястных суста-
вах - сгибание и разгибание по 10-15 раз и вращение предплечья (15-20
раз); д) сжимание пальцев в кулак и разгибание их по 10-15 раз.
Для мышц и суставов позвоночника: а) сгибание и разгибание вперед,
назад, вправо и влево; б) вращение позвоночника вправо и влево с вытяну-
тыми в стороны руками; в) сгибание позвоночника вперед с доставанием по-
ла кончиками пальцев (8-10 раз).
Для мышц и суставов нижних конечностей: а) ходьба на месте с макси-
мальным сгибанием в коленных и тазобедренных суставах; б) поочередное
движение прямой ноги вперед и назад с одновременным движением прямых рук
в этом же направлении по 10-12 раз каждой ногой; в) поочередное враща-
тельное движение правой и левой вытянутой ноги спереди назад и сзади
вперед по 10-12 раз каждой ногой.
Во время упражнений следует следить за вдохом и выдохом.
Естественно, что часть движений нельзя выполнять лежа в кровати или
сидя на стуле. В этих случаях их следует заменить другими или совсем
исключить. Важно только следить за тем, чтобы все 4 группы мышц получали
достаточную нагрузку.
Что касается мышц туловища, брюшного пресса, то они активно работают
при упражнении рук, ног и позвоночника, а дыхательные мышцы - во время
вдоха и выдоха.
Уход за кожей и профилактика пролежней. Помимо общих правил содержа-
ния постели и белья, необходимо помнить о периодическом изменении поло-
жения больного с тем, чтобы одни и те же места тела не подвергались дли-
тельному сдавливанию, особенно у истощенных больных. Туалет кожи и сана-
ция возможных очагов инфекции на ней имеют особое значение. Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других гнойных очагов служит противопоказа-
нием для проведения плановой операции, а при экстренных неотложных вме-
шательствах значительно ухудшает прогноз. Нередко, особенно у пожилых
больных, р кожных складках, в подмышечных впадинах, в пахах и на промеж-
ности отмечаются дерматиты, вызванные грибками.
В предоперационном периоде все эти процессы должны быть излечены. По-
мимо обязательных ежедневных гигиенических ванн при особо упорных гриб-
ковых поражениях необходимо протирать складки кожи спиртом и припудри-
вать присыпками, содержащими тонко размельченный нистатин или леварин.
Абсцесс. Ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах.
Причиной возникновения является проникновение в ткани гноеродных микро-
бов (через ссадины, уколы, раны). Микроорганизмы могут попасть в ре-
зультате случайных ранений или заносятся при лечебных манипуляциях
(инъекции, подкожные введения), производимые без соблюдения правил асеп-
тики. Гнойник может развиться при остром гнойном воспалении какого-либо
органа (легкое), кожи и подкожной клетчатки, в частности при фурункуле-
зе, карбункуле, флегмоне, лимфадените и др. Он может сформироваться на
месте кровоизлияния или гематомы (нагноение гематомы). Часты абсцессы
вследствие гематогенного метастазирования при общей гнойной инфекции
(метастатические абсцессы). При попадании в ткани веществ, вызывающих
некрозы, например скипидара, керосина и др. возникает "асептический"
гнойник.
Симптомы и течение. Абсцессы, которые могут быть вызваны всеми видами
микрофлоры, по размерам и локализации бывают самые разнообразные. Обычно
возникают в центре воспалительного инфильтрата, только метастатические
абсцессы расположены вдали от основного воспалительного очага. Форма их
полости - от простой закругленной до сложной с многочисленными карманами
и слепыми ходами. Над гнойником видны припухлость и гиперемия (покрасне-
ние) кожи, что не наблюдается только при его глубоком расположении.
При остром воспалении очень важен симптом флюктуации, или зыбления.
Он объясняется наличием жидкости (гной), заключенной в полости с элас-
тичными стенками, которые передают толчок в виде волны по всем направле-
ниям. Симптом отсутствует, когда стенка очень толстая, а абсцесс не-
большой и находится в глубине. Подтвердить диагноз можно пробным проко-
лом полости толстой иглой на наличие гноя.
При хроническом абсцессе вышеперечисленные признаки острого воспале-
ния могут почти полностью отсутствовать.
При метастатических абсцессах тяжесть состояния обусловлена основным
страданием. Гнойники подкожной клетчатки обычно протекают благоприятно.
Прорыв гнойника в какую-либо полость (сустав, плевра и др.) является
серьезным осложнением. Особенно опасны этим абсцессы, расположенные во
внутренних органах (печень, легкие) и вблизи крупных вен. Возможные пос-
ледствия их прорыва - гнойный плеврит, перитонит или переход воспаления
на стенку вены с развитием прогрессирующего тромбофлебита.
Лечение. Гнойно-воспалительные процессы (до образования гнойной по-
лости) лечат консервативными методами, местным и парентеральным примене-
нием антибиотиков. Небольшие гнойники при маловирулентной флоре могут
быть излечены повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением раст-
вора антибиотиков. Показания и срочность операции определяются степенью
интоксикации. При небольшом гнойнике можно ограничиться одним разрезом,
повторные требуются при значительном скоплении гноя и затеках. Разрезы
должны соответствовать направлению кожных складок, а на конечностях -
определяться линиями сгибания суставов, т.е. по своему положению и раз-
меру обеспечивать хороший отток гноя. Глубокие гнойники вскрываются с
предварительной пробной пункцией. После получения из иглы гноя ее остав-
ляют на месте в качестве проводника, по которому делают разрез. Больные
с абсцессом выраженной общей реакцией госпитализируются в гнойное хирур-
гическое отделение.
Абсцесс аппенднкулярнып. Ограниченное гнойное воспаление брюшины,
развивающееся в результате процесса в червеобразном отростке как ослож-
нение острого аппендицита. Может располагаться в правой подвздошной ямке
(межкишечной) или в дугласовом пространстве (в полости малого таза). Ог-
раничение гнойника получается в результате склеивания брюшины, а затем
образования сращений между петлями кишечника, их брыжеек и сальника.
Симптомы и течение. Сильные боли в правой подвздошной области или
внизу живота, развитие болезненного инфильтрата тугоэластичной консис-
тенции, иногда с явлениями его размягчения в центре, повышение темпера-
туры, рвота, нарушение стула и т.д. В диагностике значительно помогает
пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище.
Образовавшийся гнойник может прорваться в просвет кишки, что заканчи-
вается обычно самоизлечением, в брюшную полость - ведет к разлитому пе-
ритониту, в забрюшинное пространство - развитию флегмоны.
Лечение. Вначале консервативное: антибиотикотерапия, покой, диета,
борьба с интоксикацией. При четко ограниченном абсцессе показано хирур-
гическое вмешательство: вскрытие гнойника. При абсцессе дугласова прост-
ранства вскрытие производят через задний свод влагалища или через перед-
нюю стенку прямой кишки (после пункции гнойника - по игле). При неуда-
ленном червеобразном отростке, воспаление которого осложнилось абсцес-
сом, показана срочная операция: удаление червеобразного отростка, вскры-
тие и дренирование полости абсцесса.
Абсцесс легкого. Симптомы, течение методы консервативного лечения -
см. гл. Внутренние болезни.
При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 6-8 недель
показано радикальное хирургическое вмешательство.
Послеоперационное лечение включает тактику по борьбе с инфекцией,
уменьшению интоксикации и усилению защитных сил организма, а также по
улучшению деятельности сердца и дыхания. Больному обеспечивают спокойное
полусидячее положение в течение 10-14 дней, разнообразную, питательную,
богатую витаминами диету и обильное вкусное питье. Большое значение име-
ют периодические (через 5-6 дней) переливания небольших количеств крови
(по 100-150 мл), дача кислорода и введение сердечных средств. Важное
значение имеет регулярно проводимый рентгенологический контроль.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с предупреждением
воспалений легких (крупозное, гриппозное), а также своевременным и пол-
ноценным лечением этих заболеваний.
Абсцесс мозга - см. гл. Нервные болезни.
Абсцессы печени. Развиваются как осложнение амебной дизентерии, после
общей гнойной инфекции, пилефлебита, гнойного холангита. Различают три
основных вида абсцессов печени: амебные, бациллярные и гнойные. Травмы,
заболевание и интоксикация, нарушающие функции печени, предрасполагают к
возникновению абсцессов.
Симптомы и течение. В начальных стадиях заболевания обычно недоста-
точно четки и ясны. По мере развития абсцесса признаки становятся более
заметными, но клиническая картина затемияе-гся тяжелым общим состоянием.
Как правило, абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптомати-
ка выявляется постепенно. Больные жалуются на боли в правом подреберье,
которые бывают сильными, постоянными. По мере увеличения абсцесса боли
усиливаются, носят мучительный распирающий характер. Больные ощущают
давление и напряжение в правой половине живота и грудной клетки, которые
со временем нарастают. Человек щадят больную сторону, поэтому изменяется
его походка, положение в постели. Каждый толчок, движение вызывают уси-
ление болей в области печени. У больных с пиогенными абсцессами или при
вторичной инфекции имеются все признаки тяжелой гнойной интоксикации.
При пальпации отмечается небольшое напряжение мышц брюшной стенки в об-
ласти печени. Особенно сильная болезненность наблюдается в области абс-
цесса. Пульс слабого наполнения, 120140 ударов в минуту, артериальное
давление снижается. Клиническая картина напоминает тяжелую форму сепси-
са.
Распознавание. В диагностике значительную помощь оказывают рентгено-
логическое исследование, сканирование печени, ультразвуковая эхопокация,
а также лабароскопия. Для уточнения диагноза применяется пункция абсцес-
са тонкой иглой.
Лечение. При амебных абсцессах печени - консервативные или консерва-
тивнохирургические методы. Пиогенные абсцессы печени подлежат операции.
Абсцесс поддиафрагмальный. Скопление гноя, ограниченное с одной сто-
роны (сверху) диафрагмой, а с другой стороны (снизу) внутренними органа-
ми: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником, большим сальни-
ком. Бывают первичным (очень редко) и вторичным, как осложнение других
заболеваний (холецистита, прободной язвы желудка, панкреатита и пр.) или
после операций на органах брюшной полости.
Локализация абсцесса может быть различной: в брюшной полости и в заб-
рюшинном пространстве. Чаще всего гнойник располагается под правым купо-
лом диафрагмы над печенью.
Симптомы и течение. Больные желуются на боли в верхнем отделе живота
- правом и левом подреберьях, эпигастральной области (под ложечкой). Бо-
ли постоянные, усиливающиеся при движении. Беспокоит сухой кашель, сла-
бость, одышка, быстрая утомляемость, икота. Температура повышается до
41°С, ознобы. Общее состояние тяжелое, положение вынужденное полусидячее
- в постели. Обращает на себя внимание отставание грудной клетки при ды-
хании на больной стороне. Дыхание учащенное, поверхностное. При пальпа-
ции нижних отделов грудной клетки в верхней части живота отмечается бо-
лезненность с больной стороны. Перкуторно наблюдается высокое стояние
диафрагмы, ее неподвижность. Ослабление дыхания в нижних отделах легких
с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плев-
ры), усиление голосопого дрожания.
Распознавание. Помощь в диагностике оказывают дополнительные методы
исследования: рентгенологический и ультразвуковой.
Лечение. При формировании поддиафрагмалыгог-о абсцесса можно ограни-
читься консервативной терапией - антибактериальной, дезинтоксикационной,
инфузионной. С помощью пункций в область абсцесса вводить антибиотики.
Полное излечение-только после оперативного вмешательства.
Актппомпкоз. Специфическое хроническое заболевание. Возбудителем его
является лучистый гриб, широко распространенный в природе, который су-
ществует, главным образом, на злаковых растениях (рожь, ячмень и др.). В
сухом сене или соломе сохраняется в виде спор многие годы. Проникает в
организм вместе с пылью при вдыхании или глотании (во время обработки
зерна, их еде сырыми из колосьев), а также через поврежденную кожу или
слизистые оболочки полости рта, желудка. После внедрения гриба в ткани
образуется деревянистой плотности инфильтрат, окруженный грануляция-ми,
которые медленно, но неуклонно увеличиваются, вовлекая в процесс окружа-
ющие ткани. Инфильтрат содержит специфические зерна - друзы с радиально
расположенными в виде лучей булавовидных и колбовидных образований. В
центре друзы имеется густое сплетение нитей мицелия.
Наиболее часто (50% случаев) актиномикоз встречается на шее и лице, в
кишечнике (15-20%) и легких (10-15%), реже в других частях тела.
Симптомы и течение. На коже появляются плотные складки синюшно-багро-
вой окраски. Истонченная и разрушенная кожа покрывается множественными
язвами и свищами, выделяющими жидкий гной, содержащий желтовато-серые
крупинки - друзы.
В кишечник, куда лучистый гриб попадает с пищей, актиномикоз локали-
зуется в слепой кишке. Сначала инфильтраты возникают в ее слизистой обо-
лочке, которые затем распространяются на подслизистый слой и мышцы. В
конце концов, в брюшной стенке таким образом образуется единый спаянный
неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягче-
ния, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, про-
никающими в кишечник, мочевые пути и др.
Актиномикоз легких начинается в нижних долях, постепенно прорастая
паренхиму, плевру, грудную стенку, а также диафрагму с органами брюшной
полости и перикард. Воспалительный процесс в легких и бронхах дает кар-
тину перифокальной бронхопневмонии, легочных абсцессов и вторичных брон-
хоэктазов с абсцедированием, маскируя истинную грибковую природу заболе-
вания. Правильный диагноз нередко ставится только после поражения плевры
и грудной стенки.
Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Применяется комбиниро-
ванная терапия: антибиотики, йод, переливание крови, рентгенотерапия,
хирургическое вмешательство.
Анаэробная гангрена. Процесс, вызываемый анаэробной микрофлорой. Име-
ет своеобразное течение: прогрессирующее нарастание отека, газообразова-
ние, омертвение тканей, тяжелое состояние организма в результате отрав-
ления токсинами микробов и продуктами распада тканей.
Для возбудителей анаэробной (старое название - газовой) инфекции ха-
рактерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при
загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо
анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они
соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк).
Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивает-
ся процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молние-
носные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной
травмы.
Симптомы и течение. Клиника разнообразна и зависит от вида и виру-
лентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости
организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как
кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной
гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная,
флегмонозная и др.). Важными ранними симптомами являются боль в ране,
чувство распирания конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация
показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания,
вялостью, апатичностью, заторможенностью и др, иногда же, наоборот, воз-
буждением, говорливостью, беспокойством.
Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39°С.
Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давле-
ние снижается до 90-80 мм рт. ст.
Распознавание. При осмотре конечности и раны обычно отмечаются отек,
бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкож-
ная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или
выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах.
Стенки и дно рапы имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надав-
ливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое
нарастание отека подтверждается "симптомом лигатуры" - завязанная вокруг
конечности повязка быстро врезается в кожу.
Профилактика газовой гангрены. Лучшим является следующий комплекс ме-
роприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ране-
нии, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полно-
цепная активная хирургическая обработка рапы. В первые дни после нее
внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной ста-
дии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет
внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.
Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветри-
ваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет
ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остано-
вить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвиди-
ровать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов
и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.
Ангиома. Доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных (ге-
мангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. У детей наблюдается
рост опухоли, который затем приостанавливается.
Распознавание. Различают следующие формы ангиом.
1. Капиллярная, простая гемангиома характеризуется расширением капил-
ляров. Имеет вид отдельных красноватых или синебагровых пятен и распола-
гается чаще на лице или на туловище.
2. Кавернозная (пещеристая) гемангиома состоит из крупных полостей,
наполненных кровью. Имеет вид узловатых образований темно-синего цвета,
покрытых истонченной кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на ли-
це, сильно обезображивает больного. Может развиваться на голове, в мыш-
цах, матке, селезенке, печени.
3. Ветвистая гемангиома состоит из сильно расширенных, пульсирующих
сосудов. Имеет вид четких припухлостей, быстро заполняющихся кровью пос-
ле прекращения сдавления.
Лечение. Простых гемангиом - облучением рентгеновскими лучами, прижи-
ганием углекислотой или хирургическим иссечением в пределах здоровых
тканей. Пещеристых ангиом - методом хирургического иссечения или радие-
вой аппликацией. Ветвистые гемапгиомы также лечат оперативно: производят
прошивание и перевязку приводящих сосудов и иссечение крупных стволов.
Ламфангиомы всгречаются реже гемангиом. Простая форма развивается в
мышцах языка, губ и представляет собой небольшие плоские или слегка буг-
ристые утолщения, безболезненные, мягкие и исчезающие при надавливании.
Пещеристая форма имеет вид разлитой припухлости без резких границ, жел-
товатой или красноватой окраски. Располагается на щеках, губах. Кистоз-
пая форма развивается на шее, в брыжейке кишок и состоит из одиночных
или множественных кист, эластичных на ощупь.
Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного сосуда или полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от многих факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное время су-
ществует незаметно для больного, безо всяких признаков. Из осложнений
характерны сдавлепия тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
Лечение. Оперативное.
Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы, а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными. В случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках - о
фиброзном анкилозе.
Сшттомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру. Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление костной перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без
пего).
Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание острого ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного возникают боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную область. Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана
лапароскопия.
Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стиха-
ния воспалительных изменений.
Артрит тонный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с про-
никновением в него микробов различными путями - прямым (при ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и др.
При смешанной флоре заболевание протекает особенно тяжело. Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от расп-
ространенности и локализации процессов, а также от тяжести первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде недомогания и температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться септикопие-
мия.
Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (коптак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы не уменьшаются, а иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести к
патологическим вывихам и подвывихам.
Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может быть кон-
сервативным и оперативным.
Для уточнения диагноза и удаления гноя из сустава производят его
пункцию. После этого в полость сустава через ту же иглу вводят антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
Общая терапия состоит в применении средств, подавляющих микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более 200
000 яиц, которые вместе с фекалиями выбрасываются во внешнюю среду.
Обычно в почве при температуре 24-25°С яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь плазмой, эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь ке кишок и состоит из одиночных или множествен-
ных кист, эластичных на ощупь.
Лечение при кистозных формах оперативное (иссечение). Простые и пеще-
ристые формы лечат путем многочисленных проколов иглообразным наконечни-
ком электрокоагулятора.
Аневризма. Ограниченное расширение кровеносного сосуда или полости
сердца изза растяжения и выпячивания его стенки. Может быть врожденная и
приобретенная (после инфаркта миокарда, сифилиса, травмы и пр.). Разли-
чают аневризмы артериальные, венозные и артериовенозные.
Симптомы и течение. Клинические проявления зависят от многих факто-
ров: размеров, расположения и пр. Очень часто она длительное время су-
ществует незаметно для больного, безо всяких признаков. Из осложнений
характерны сдавления тканей и органов, разрывы и расслоения аневризмы и
последующие кровотечения. В диагностике большую помощь оказывает ангиог-
рафия.
Лечение. Оперативное.
Анкилоз. Отсутствие подвижности в суставе. Причиной могут быть острые
и хронические воспалительные заболевания, дегенеративные процессы, а
также травмы. Могут быть внутрисуставными или внесуставными. В случаях
костного сращения говорят о костном анкилозе, при рубцовых спайках - о
фиброзном анкилозе.
Симптомы. При костном анкилозе боль отсутствует, при фиброзном часто
бывают болевые ощущения. В качестве профилактики проводят своевременные
противовоспалительные мероприятия, раннюю лечебную физкультуру. Суставу
необходимо придавать функционально выгодное положение.
Лечение. Костного анкилоза - оперативное (удаление костной перемыч-
ки). При фиброзном применяют массаж, механотерапию, физиотерапию, грязе-
лечение. При неэффективности консервативного метода - оперативное вмеша-
тельство, вплоть до пластики суставов.
Аппендицит острый. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Различают катаральную и деструктивные формы, последние наиболее тяжелые,
чреватые серьезными осложнениями. К гнойному (деструктивному) аппендици-
ту относятся: флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный ( с
прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без
него).
Симптомы и течение. В большинстве случаев распознавание острого ап-
пендицита не представляет особых трудностей. У больного возникают боли
внизу живота справа, которые иногда начинаются в эпигастральной области
(под ложечкой), постепенно переходя в правую подвздошную область. Боли
постепенно нарастают, усиливаются при движениях, кашле. Иногда присоеди-
няется тошнота, рвота, расстройство стула. При затруднении в постановке
диагноза большое значение имеет тщательное наблюдение за больным в тече-
ние 2-3 часов. При сомнительном диагнозе острого аппендицита показана
лапароскопия.
Лечение. Оперативное. Только аппендикулярный инфильтрат (без нагное-
ния) вначале лечится консервативно с последующей операцией после стиха-
ния воспалительных изменений.
Артрит гнойный. Гнойное воспаление сустава развивается в связи с про-
никновением в него микробов различными путями - прямым (при ранениях,
травмах), лимфогенным из расположенных рядом гнойных очагов (лимфаденит,
остеомиелит, параартикулярный абсцесс и др.)
Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и др.
При смешанной флоре заболевание протекает особенно тяжело. Различают
первичные и вторичные артриты, а также вызванные гноеродной или специфи-
ческой инфекцией (гонорея, брюшной тиф и др.). Клиника зависит от расп-
ространенности и локализации процессов, а также от тяжести первичного
заболевания (остеомиелит, травма и др.), осложнением которого он являет-
ся.
Симптомы и течение. Поражение одной синовиальной оболочки характери-
зуется появлением болей, усиливающихся при малейшем движении. Конечность
принимает фиксированное положение. Например, при поражении лучезапястно-
го сустава кисть находится в положении ладонного сгибания. При воспале-
нии тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легко-
го сгибания, отведенная кнаружи.
Область сустава увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпа-
ции определяется повышение температуры и резкая болезненность от надав-
ливания. При синовитах общие явления в виде недомогания и температуры
выражены нерезко. Отмечается краснота и отечность кожи.
Если гнойный процесс поражает фасции, окружающие сустав и мышцы, по-
является припухлость мягких тканей. Общее состояние нередко бывает очень
тяжелым, наблюдается желтушность кожных покровов, высокая интермиттирую-
щая лихорадка с ознобами, бредом. У больных может развиться септикопие-
мия.
Прорыв гноя через суставную сумку уменьшает местные симптомы (контак-
тура, боли в суставе и др.). Общие симптомы не уменьшаются, а иногда
усиливаются вследствие увеличения гнойной интоксикации. Связочный аппа-
рат разрушается и возникает "разболтанный сустав", что может привести к
патологическим вывихам и подвывихам.
Лечение. Применяют местное и общее лечение, которое может быть кон-
сервативным и оперативным.
Для уточнения диагноза и удаления гноя из сустава производят его
пункцию. После этого в полость сустапа через ту же иглу вводят антибио-
тики. Затем накладывают давящую повязку и конечность иммобилизуют, чтобы
обеспечить абсолютный покой суставу, но при синовитах иммобилизация
должна быть снята тотчас после ликвидации острых явлений.
Пункция сустава с последующим введением антибиотика повторяется через
сутки. Нередко при этом экссудат оказывается стерильным, и процесс имеет
склонность к стиханию.
Операцию артротомии (вскрытие сустава) производят в тех случаях, ког-
да многократные пункции сустава не дают стойкого эффекта.
После стихания явлений воспаления показаны физиотерапевтические про-
цедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.) и лечебная физкультура.
Общая терапия состоит в применении средств, подавляющих микрофлору
(антибиотики, антисептики и др.), в повышении иммунобиологических сил
больного (переливание крови, хорошее питание и т.д.), в нормализации на-
рушенных функций жизненно важных органов и систем.
Аскаридоз. Паразитирование в органах человека круглых глистов. Взрос-
лые аскариды находятся в тонкой кишке. Самка выделяет в сутки более 200
000 яиц, которые вместе с фекалиями выбрасываются во внешнюю среду.
Обычно в почве при температуре 24-25°С яйца дозревают и через 3-4 недели
из них появляются личинки. Они попадают в рот с овощами, фруктами, с не-
вымытых рук, и человек заражается аскаридами.
В кишечнике личинки пробуравливают слизистую оболочку, стенки мелких
вен и вместе с кровью через воротную вену попадают в печень, нижнюю по-
лую вену, правое сердце, через легочную артерию и ее капилляры выходят в
альвеолы, бронхиолы. При кашле и дыхании личинки перемещаются в бронхи,
глотку, в рот и вместе со слюной при глотании вновь попадают в желудоч-
но-кишечный тракт. В процессе миграции, питаясь плазмой, эритроцитами,
они растут, развиваются и поселяются в тонкой кишке, где и достигают по-
лово-зрелой стадии. Весь цикл развития от личинки до взрослой особи
обычно длится от 9 до 15 недель.
Из хирургических осложнений аскаридоза, подлежащих, как правило, опе-
ративному вмешательству, могут наблюдаться следующие:
1. Обтурационная кишечная непроходимость, когда клубок аскарид заку-
поривает просвет тонкой кишки.
2. Спастическая кишечная непроходимость, когда отмечается стойкий
спазм тонкой кишки над мертвой аскаридой.
3. Острый аппендицит в связи с закупоркой аскаридой червеобразного
отростка.
4. Воспаление желчных путей или желтуха в результате закупорки желч-
ных путей аскаридами.
5. Развитие перитонита в связи с прободением стенки кишки аскаридой,
что чаще происходит после операций на желудочнокишечном тракте, поэтому,
в комплекс мероприятий по предоперационной подготовке должно входить ле-
чение аскаридоза.
Асфиксия. Остановка дыхания. Может развиться в результате механичес-
ких нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия, а
также вследствие нарушения функции (паралича) дыхательного центра - ас-
фиксия центрального происхождения.
Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути ино-
родных тел: рвотных масс, тампонов, слизи, крови, зубных протезов и в
случае западания языка.
Необходимо срочно устранить препятствие, нарушающее проходимость ды-
хательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь. В
некоторых случаях для этого приходится прибегать ктрахеостомии.
При западании языка нужно вставить воздуховод или выдвинуть нижнюю
челюсть и правильно удерживать ее в течение всей реанимации. Если же
язык запал, то его извлекают языкодержателем, а для удержания применяют
воздуховоды. Для удержания челюсти рекомендуется пользоваться следующими
приемами: став позади больного, большие пальцы обеих рук кладут на ниж-
нюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают книзу до тех
пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти.
После этого указательными и средними пальцами рук, положенными на углы
нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удерживают в таком положении.
Пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь
не в мягкие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены или лицевого
нерва.
Признаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с потерей реакции на
свет, прекращение дыхания; кровь из-за недостатка кислорода темнеет, но
сердечная деятельность в течение некоторого времени еще сохраняется и
больной нуждается в срочной помощи. Прежде всего следует приступить к
искуственному дыханию, обеспечив достаточный приток чистого воздуха и
кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхательный центр
и для поддержки сердечной деятельности.
Искуственное дыхание с активным вдохом в настоящее время получило ши-
рокое распространение. Наиболее простым методом является вдувание возду-
ха в легкие больного. Этот метод, названный "рот в рот" и "рот в нос"
используют, как правило, при оказании первой помощи. При этом больного
укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и проводят
12 вдуваний в минуту. Активный вдох можно осуществить через специальные
ротоглоточпые трубки или посредством портативного дыхательного мешка ти-
па "Амбу".
Асцит (водянка живота). Скопление в брюшной полости жидкости невоспа-
лительпого характера. Развивается при различных заболеваниях в результа-
те застоя в системе воротной вены, при опухолях, циррозе печени, при за-
болеваниях сердца и почек. Жидкость, которая скопляется в животе, явля-
ется транссудатом с небольшим содержанием белка ( 1-3%). Асцит при вос-
палительных заболеваниях отличается большим содержанием белка (до 6%),
Клинически распознать большое количество жидкости в брюшной полости нет-
рудно: объем живота увеличен, при перкуссии наблюдается притупление зву-
ка. Для лечения применяют прокол живота троакаром и выпускание жидкости.
Атерома. Киста, заполненная секретом в виде творожистой массы. Обра-
зуется в результате закупорки выводного протока сальной железы. Чаще
всего встречается на волосистой части головы, на лице, спине в виде без-
болезненного округлой формы плотного образования на коже. При воспалении
кожа над ним краснеет, размеры кисты увеличиваются, она становится бо-
лезненной.
Лечение хирургическое - удаление атеромы вместе с капсулой и стенка-
ми. При воспалении - вскрытие атеромы с последующим иссечением ее после
стихания воспалительных явлений.
Бурсит. Воспаление околосуставных слизистых сумок, возбудителем кото-
рого могут быть любые гноеродные микробы, но чаще стафилококки и стреп-
тококки. Условия для их развития создает хроническая травма. В связи с
этим отдельные бурситы (локтевой, плечевой и др.) относят к профессио-
нальным заболеваниям. Микробы проникают в слизистые сумки из мелких сса-
дин кожи или по лимфатическим путям из возникшего вблизи гнойного очага
(фурункул, карбункул, остеомиелит). Под влиянием механического раздраже-
ния накапливается серозный, а с присоединением инфекции гнойный экссу-
дат, сумка постепенно растягивается, достигая размеров большой опухоли.
При серозном выпоте в округлой полости слизистой сумки содержится тя-
гучая жидкость желтого цвета, богатая белком. Вначале стенки полости
тонкие и без резко выраженных воспалительных изменений. Но постепенно
они утолщаются за счет разрастания соединительной ткани, образуются выс-
тупы и тяжи, развивается хронический бурсит.
При гнойном экссудате возникает острый воспалительный процесс, кото-
рый при некрозе стенки сумки переходит на окружающие мягкие ткани с об-
разованием подкожной или межмышечной флегмоны. Кожа над припухлостью
отечна, воспалительно изменена, температура ее повышена. При пальпации
отмечается болезненность. Функция близлежащего сустава не ограничена,
движения безболезенны. Общие симптомы отсутствуют или выражены незначи-
тельно.
Течение - хроническое с периодами обострения. При самопроизвольном
вскрытии гнойника остается долго незаживающий свищ.
Лечение. Больную конечность иммобилизуют. С целью ускорения рассасы-
вания экссудата применяют сухое тепло, УВЧ, повязки с мазью Вишневского
и др. Вводят антибиотики. В отдельных случаях при затянувшемся лечении
производят пункцию полости с отсасыванием экссудата и введением в нее
антибиотиков.
При гнойном бурейте показано оперативное вмешательство - вскрытие
абсцесса слизистой сумки и удаление гноя с последующей санацией раны.
Заживление обычно происходит крайне медленно, в течение длительного вре-
мени из раны выделяется серозно-гнойная жидкость.
Рациональнее прибегать к удалению слизистой сумки без вскрытия ее
просвета. Разрез производят сбоку от сумки, рану оставляют открытой или
зашивают после предварительного введения в образовавшуюся полость анти-
биотиков.
Варикозное расширение вен нижних конечностей. Заболевание вен, выра-
жающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластич-
ности. Предрасполагает врожденная слабость венозной стенки и недостаточ-
ность венозных клапанов, Кроме того, заболеванию способствуют различные
условия, которые затрудняют отток крови по венозной системе: системати-
ческое пребывание на ногах (особенно стояние), сдавление тазовых вен бе-
ременной маткой и пр.
Симптомы и течение. Просвечивающиеся под кожей вены выбухают в виде
извитых тяжей и узлов. Кожа над ними истончена, легко травмируется,
впоследствии пигментируется. В дальнейшем могут присоединяться отеки,
трофические язвы. Замедление кровотока в расширенных венах, легкая трав-
матизация, подверженность воспалительным изменениям предрасполагает к
заболеванию тромбофлебитом.
Профилактика. При незначительном расширении варикозных вен нижних ко-
нечностей целесообразно настойчиво проводить профилактические мероприя-
тия: при сидячей или стоячей работе периодически двигаться, давать дози-
рованную нагрузку на мышцы нижних конечностей, подниматься на носки,
энергично ходить (можно на месте). Это способствует сокращению мышц,
улучшению кровообращения, усилению венозного оттока крови. Хороший эф-
фект дает оинтование нижних конечностей эластичными бинтами. Бинтование
начинают утром, еще не вставая с постели. Бинт накладывают от основания
пальцев стопы и бинтуют до нижней трети бедра так, чтобы каждый последу-
ющий тур наполовину прикрывал предыдущий. Можно применять и специальные
лечебные чулки.
Лечение. При выраженных варикозно расширенных венах нижних конечнос-
тей - оперативное: удаление варикозных вен или (при незначительном рас-
ширении) их склерозирование специальными лекарственными препаратами (ва-
рикоцид, тромбовар). После операции или склерозирования рекомендуется
носить эластичные бинты в течение 4-6 месяцев.
Варикозное расширение вен семенного канатика. Встречается чаще на ле-
вой стороне. При осмотре видна отвисающая мошонка и просвечивающие синие
шнуры различной величины - варикозные вены. Заболевание может нарушить
питание яичника, вызвать боли, а также неприятные ощущения. При незначи-
тельном расширении вен рекомендуется носить суспензорий. В выраженных
случаях следует произвести оперативное удаление расширенных вен.
Водянка желчного пузыря, яичка. Скопление жидкости в полости желчного
пузыря или между оболочками яичка.
Катаральные формы острого холецистита часто могут быть излечены тера-
певтическим путем (см. гл. Внутренние болезни). В случаях, когда проис-
ходит закупорка пузырного протока, развивается воспалительная водянка
желчного пузыря. Желчный пузырь при этом напряжен, заполнен прозрачной
светлой жидкостью ("белой желчью"), принимает грушевидную или напоминаю-
щую огурец форму. В дальнейшем микрофлора после острого приступа погиба-
ет, вследствие чего водяночная жидкость становится стерильной.
Распознавание. Применяют рентгенологическое и ультразвуковое исследо-
вания, лапароскопию.
Лечение. При отсутствии противопоказаний - оперативное. У пожилых,
ослабленных больных может применяться пункция и дренирование желчного
пузыря под контролем лапароскопа, ультразвука.
Водянка яичка возникает в результате воспаления или травмы яичка, его
придатка или оболочек. Отмечается постепенное безболезненное увеличение
половины мошонки. Нельзя применять тепловые процедуры, т.к. это спо-
собствует накоплению жидкости. Лечение наиболее эффективно на ранней
стадии заболевания. После операции в течении 3-4 недель следует воздер-
жаться от половой жизни и купания, рекомендуется носить суспензорий.
Волчья пасть (незаращекие неба). Встречается приблизительно у 1 из
1000 новорожденных. Причиной является задержка срастания верхнечелюстных
отростков с сошником.
Различаютчетыре формы: незаращение мягкого неба, незаращение мягкого
и части твердого неба, полное одностороннее незаращение мягкого и твер-
дого неба и полное двухстороннее незаращение.
Лечение этого порока связано с трудностями. Последние годы хирурги-
ческий метод стали применять в ранние сроки после рождения. Зашивание
неба и некоторое удлинение его позволяют разделить полости рта и носа.
Методик пластических операций у этих больных много. Они подробно излага-
ются в пособиях частной и детской хирургии.
Вывих. Стойкое ненормальное смещение суставных поверхностей по отно-
шению друг к другу. Если они перестают соприкасаться, вывих называется
полным, при частичном соприкосновении - неполным или подвывихом. Вывих
обычно сопровождается разрывом капсулы сустава и выхождением одной сус-
тавной поверхности через разрыв.
Учитывая, какая кость вышла (вывихнулась), говорят о вывихе плеча,
бедра или костей предплечья и т.д. Считается, что происходит вывих той
кости, суставная поверхность которой располагается дистальнее (дальше) в
отношении других костей, принимающих участие в формировании данного сус-
тава. Исключение составляет позвоночник, смещается верхний позвонок по
отношению к нижележащему.
Выделяют врожденные вывихи - развившиеся во время внутриутробной жиз-
ни плода, и приобретенные - в результате травмы (травматический вывих)
или патологического процесса в области сустава (патологический вывих).
Подавляющее большинство врожденных вывихов бывает в тазобедренном
суставе с одной или, чаще, с обеих сторон. Как правило, их замечают,
когда ребенок начинает ходить. Отмечается хромота, разболтанность суста-
ва, болезненность в нем, укорочение ноги. Для двустороннего вывиха ха-
рактерна походка вперевалку ("утиная"). Диагноз уточняется рентгенограм-
мой.
Приобретенные (травматические) вывихи встречаются в 80-90% случаев и
поэтому имеют наибольшее практическое значение. Некоторые индивидуальные
анатомофизиологические особенности человека (несоответствие величины
суставных поверхностей, широкая капсула сустава, непрочность связочного
аппарата и др.) являются предрасполагающими факторами. При непрямом при-
ложении силы вывихи развиваются чаще, чем от прямого воздействия на сус-
тав. Его капсула при травматических вывихах разрывается в виде щели или
в виде значительного дефекта ткани.
Вывихи в блоковидных суставах (коленный, локтевой, голеностопный)
всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата. Могут отмечаться
также разрывы сухожилий в местах прикрепления их к кости, кровоизлияния
в окружающие ткани и в суставы. Одновременный перелом близких к нему
участков кости, повреждение крупных сосудов, нервов осложняет лечение
вывиха (осложненный вывих).
Симптомы и течение. Обстоятельства травмы и механизма повреждения вы-
ясняются при расспросе пострадавшего. Типичны жалобы на боль в суставе и
невозможность движения в нем из-за усиления болей. Иногда отмечается
онемение конечности, что связано со сдавлением нервных стволов и фикса-
цией вывихнутого фрагмента спастически сокращенными мышцами.
Отмечается вынужденное неправильное положение конечности и деформация
области сустава. Например, при вывихе в плечевом суставе, плечо отведено
на 15-30° и производит впечатление удлиненного, в области дельтовидной
мышцы имеется западание.
Смещенный суставной конец кости ощупывапием нередко удается опреде-
лить в необычном месте. Так, при вывихе плеча он прощупывается в подмы-
шечной впадине или под большой грудной мышцей.
Попытки определить возможность пассивных движений в суставе дают ощу-
щение пружинящей фиксации: вывихнутая кость при насильственном смещении
снова возращается в прежнее положение, что объясняется действием спасти-
чески сокращенных мышц, натянутых связок и капсулы. Этот симптом харак-
терен для вывихов.
Распознавание. Диагноз вывиха подтверждается рентгенологическим исс-
ледованием, оно же подтверждает или исключает сопутствующие переломы
кости около суставов, что имеет большое значение для выбора метода лече-
ния.
Лечение. Больной должен быть немедленно отправлен в лечебное учрежде-
ние. Рану закрывают асептической повязкой.
Вправление вывиха проходит легче и лучше на первые часы травмы. Выви-
хи двух-пятидневной дневной давности вправлять очень трудно, а через 3-4
недели часто требуется оперативное вмешательство, что дает гораздо худ-
шие результаты.
Необходимое условие для успешного вправления - полное расслабление
мышц, что достигается хорошим обезболиванием.
Недопустимо применение грубой физической силы, т.к. это приводит к
дополнительным повреждениям капсулы сустава, кости и последующим рециди-
вам - т.н. "привычным вывихам", они чаще всего встречаются в плечевом и
нижнечелюстном суставах.
Методы вправления основаны на растяжении мышц области сустава с при-
менением ряда манипуляций, которые как бы повторяют в обратном порядке
движения, вызвавшие вывих. Поэтому очень важно представить себе механизм
развития и последовательность движений, которые привели к вывиху.
После вправления делают контрольный рентгеновский снимок, который
подтверждает правильность его выполнения. Конечность фиксируют на 6-10
дней в функционально выгодном положении повязкой или вытяжением, В
дальнейшем регулярно проводят комплекс лечебно-физкультурных упражнений.
Выпадение прямой кишки. Чаще всего возникает как самостоятельное за-
болевание, иногда сопутствует геморрою. Развивается вследствие тяжелой
работы, упорных запоров, врожденной слабости или прямой травмы сфинкте-
ра. Легко диагностировать визуально, для чего больному предлагают при
осмотре потужиться. Выпавший отрезок прямой кишки может быть различной
длины и состоять из одной только слизистой или из всех слоев кишки. У
взрослыхлечение оперативное. У детей выпадение нередко исчезает к 7-8
годам, если освободить ребенка от натуживания при дефекации. При отстут-
ствии эффекта от консервативной терапии рекомендуется операция.
Гангрена. Омертвение части тела. Могут поражаться любые ткани и орга-
ны - кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кишечник, желчный пузырь, легкие
и др. Различают сухую и влажную гангрену.
Сухая гангрена чаще развивается при нарушении кровообращения конеч-
ности у истощенных, обезвоженных больных. При медленном развитии некроза
ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приоб-
ретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая
гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конеч-
ности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных
ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается блед-
ной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь,
пульс не прощупывается.
Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги. Болевые
ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных
клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага
некроза.
Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосу-
да обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных веточек, что ус-
коряет и расширяет некротический процесс. Начинаясь с периферических от-
делов конечностей, гангрена распространяется вверх до уровня закупорки
сосуда или несколько ниже. При благоприятном течении на границе омерт-
вевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защит-
ный) вал. Полное отторжение тканей и выздоровление - процесс длительный.
Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо, однако в начальных фа-
зах попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой
гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно
соблюдение асептики.
При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а вса-
сывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикация
не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет
без большого риска откладывать операцию удаления омертвевших тканей
(некрэктомию) или ампутацию до полного и отчетливого проявления демарка-
ционного вала.
Влажная гангрена, гнилостная, вызывается теми же причинами, что и су-
хая, но чаще развивается при быстром нарушении кровообращения (эмболия,
ранение сосуда и др.) у полных, пастозных (отечных) больных. В этих слу-
чаях омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному
распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада и
тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей пита-
тельной средой для микробов, которые бурно развиваются, что ведет к
быстрому распространению гангрены. Влажная гангрена развивается при
омертвении внутренних органов (кишечник, желчный пузырь, легкие), тром-
бозе крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недоста-
точности венозных коллатералей при сохранении притока артериальной кро-
ви. Ее длительный застой и отек тканей при закупорке вен тромбом вызыва-
ют спазм, а затем паралич капилляров, что приводит к гипоксии ткачей и
их омертвению с последующим расплавлением.
Клиническая картина влажной гангрены начинается с побледнения кожи
пораженной конечности и появления на ней видимой сети синеватых вен,
темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукро-
вичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную мокрую
массу серо-грязно-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечается тяжелое
общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низ-
кое артериальное давление, сухой язык, высокая температура, вялость, за-
торможенность и др.
Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактери-
альными токсинами, исходящая из очага гангрены, ведет к тому, что демар-
кация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распростра-
няется, что создает угрозу для жизни больных, которые могут погибнуть от
сепсиса. Особенно тяжело протекает влажная гангрена у больных сахарным
диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью организма и повы-
шенным содержанием сахара в крови.
Профилактика омертвений. Состоит из мероприятий: 1) по предупрежде-
нию, ранеей диагностике и лечению ряда заболеваний, осложнением или
следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечные
заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) по восстановлению нарушенно-
го кровообращения (развитие коллатеральных сосудов, снятие спазма ма-
гистральных сосудов, эмболэктомия - удаление тромба и др.).
Лечение. Направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучше-
ние функций сердечно-сосудистой системы. Вводят большие количества жид-
костей (глюкоза, изотонический раствор, кровезаменители) различными пу-
тями (подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства,
переливают кровь, плазму и др.
Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа.
При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до
полного ограничения мертвых тканей.
При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура
заставляют для спасения жизни произвести раннюю ампутацию конечностей в
пределах здоровыхтканей. Больным с гангреной органов живота показано не-
медленное чревосечение для удаления пораженного органа.
Геморрой. Варикозное расширение вен прямой кишки и заднего прохода.
Различают наружный геморрой и внутренний. Развитию способствует застой
крови в венах прямой кишки и малого таза при длительном переполнении их
кровью и повышении давления на венозную стенку (запоры, сидячий образ
жизни, сдавленно вен беременной маткой, частая переноска тяжестей и
т.д.). Как правило геморрой развивается постепенно.
Симптомы и течение. Появляется ощущение неловкости, зуда в области
заднего прохода, реже - боли. Эти ощущения усиливаются после подъема тя-

<<

стр. 7
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>