<<

стр. 8
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

жестей, нарушения диеты, приема алкоголя. Геморрой может осложниться
кровотечением или тромбозом геморроидальных узлов. Кровотечение чаще
всего бывает во время дефекации. Если геморрой осложняется тромбозом, то
возникают приступы острых болей, запоры, повышение температуры. В облас-
ти заднего прохода определяются плотные болезненные геморроидальные уз-
лы, при ущемлении принимающие синюшную окраску.
Лечение. Зависит от степени развития заболевания. Рекомендуется соб-
людение диеты, налаживание регулярного мягкого стула, соблюдение гигие-
нических правил, занятия лечебной гимнастикой. В запущенных случаях, при
осложнении кровотечением применяются хирургические методы, а также инф-
ракрасная контактная коагуляция геморроидальных узлов.
Гпгрома. Кистозное образование, связанное с суставом. Чаще всего
встречается на тыльной поверхности луче-запястного сустава между разги-
бателем кисти, а также на тыльной стороне стопы у кубовидной кости. Кли-
нически это опухоль округлой формы, плотной консистенции, покрытая нор-
мальной кожей, диаметром от 0,5-до 3 см, подвижна, но фиксирована у ос-
нования. В лечении применяется тупое раздавливание ганглия, однако оно
болезненно и дает частые рецидивы. Радикальным является оперативное вме-
шательство.
Гндраденпт. Гнойное воспаление потовых желез. Вызывается стафилокко-
ком, чаще золотистым. Инфекция проникает через протоки желез или по лим-
фатическим путямю.
Гидраденит локализуется в подмышечной впадине, значительно реже - в
генитальной области у мужчин и у женщин - в области сосков. Предраспола-
гающие причины - дерматиты (экземы, опрелость), повышенная потливость,
нечистоплотность. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный бо-
лезненный узелок. Вначале он покрыт неизмененной кожей, а затем поверх-
ность ее становится неровной, багрово-красного цвета. При расплавлении
инфильтрата появляется флюктуация и через образующееся небольшое отверс-
тие выделяется сливкообразный гной. Длительность развития инфильтрата
10-15 дней. Гидраденит часто приобретает подострый характер. Нередки ре-
цидивы болезни.
Лечение. Общее: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, аутогемоте-
рапия. При рецидивирующих формах - специфическая иммунотерапия, общеук-
репляющие средства. Местно - сухое тепло, УВЧ. Хороший эффект дает обка-
лывание инфильтрата раствором антибиотика в новокаине. При лечении гид-
раденита с успехом применяют рентгенотерапию.
При развитии гнойника показано вскрытие его небольшим разрезом. Для
закрытия раны рекомендуется пользоваться не повязками, которые втирают в
кожу гной, а наклейками. Необходимо принять меры для предотвращения ин-
фицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигается дуб-
лением кожи спиртом, обработкой кожи в области поражения 2% борным или
10% камфорным спиртом, а также другими дубящими веществами. Показано
также облучение кожи ультрафиолетовыми лучами.
Гидронефроз. Полное или частичное растяжение лоханки и чашечек мочой
вследствие препятствия к ее опорожнению. Причины могут быть различными;
камни почек, мочеточников, опухоль, перегиб мочеточника и тд. При за-
держке мочи растягивается лоханка, почечная ткань атрофируется и вместо
почки образуется полость, заполненная мочой. Гидронефроз может быть
врожденным и приобретенным, последний - постоянным и перемежающимся.
Симптомы и течение. Появляются сильные боли в поясничной области на
фоне "полного здоровья", реже - тупые боли, иногда рвота, слабость. В
поясничной части болезненная припухлость или же напряжение мышц. Эти яв-
ления держатся от нескольких часов до суток, ибсле чего исчезают, сопро-
вождаясь усиленным диурезом - выделением большого количества мочи. С
присоединением инфекции повышается температура, ухудшается общее состоя-
ние, отягощенное пионефрозом или циститом.
Лечение. Состоит в устранении причин гидронефроза. При значительном
изменении почки прибегают к ее удалению. При этом необходимо обязательно
убедиться в хорошем состоянии другой почки.
Грыжа. Выпячивание (выход) внутренних органов через дефекты полости,
в которой они расположены. Грыжи бывают врожденные и приобретенные: моз-
говые, грудной стенки и брюшные, которые встречаются чаще всего. В каж-
дой грыже различаются: грыжевой мешок - часть брюшины; содержимое грыже-
вого мешка - как правило, сальник, тонкая кишка; грыжевые ворота - место
выхождения внутренностей из полости.
Симптомы и течение. Отмечается припухлость (выпячивание) в области,
где возникла грыжа, при ощупыванин определяются грыжевые ворота, при
кашле - "кашлевой толчок", то есть палец, введенный в грыжевые ворота
испытывает толчок со стороны внутренних органов при кашле. Наиболее час-
тым осложнением бывает ущемление. Встречаются также воспаление грыжевого
мешка, его флегмона. При больших грыжах может возникнуть непроходимость
кишечника в грыжевом мешке.
Самым грозным осложнением считается ущемление, при котором за счет
сдавления в грыжевых воротах происходит нарушение кровообращения в орга-
нах, вышедших в грыжевой мешок, с возможным их некрозом. Если таких
больных вовремя не подвергнуть хирургической операции, то может раз-
виться перитонит, флегмона рыжевого мешка, острая кишечная непроходи-
мость.
Лечение. Единственным радикальным способом является хирургический.
Операцию лучше проводить в холодное время года, не дожидаясь воспаления
или ущемления.
Попытки вправления грыжевых выпячиваний при ущемлении недопустимы
из-за опасности вправить орган с нарушенным кровообращением в брюшную
полость. Ношение бандажа можно рекомендовать только при противопоказани-
ях к оперативному вмешательству, т.к. бандаж не гарантирует от ущемления
грыжи.
Деформация шейк" бедренной кости, коленного сустава.
Деформация шейки бедра бывает врожденной (реже), при которой шееч-
но-диафизарный угол уменьшен до 45°, и приобретенной (травматического
происхождения, следствие рахита, воспалительных процессов и др.), при
которой угол составляет 8090°. Заболевание проявляется "утиной поход-
кой", поясничным лордозом (выбуханием), ограничением отведения и ротации
(поворота) в тазобедренном суставе.
Лечение проводится в двух направлениях: терапия причин деформации и
хирургическое (самой деформации).
Деформация коленного сустава может быть врожденной (как правило, од-
носторонней) и приобретенной, частая причина которой - рахит, воспали-
тельные заболевания.
Лечение в основном оперативное.
Задержка мочи. Может быть обусловлена различными заболеваниями моче-
половой системы, при которых закрывается просвет мочеиспускательного ка-
нала (аденома предстательной железы, опухоли, мочекаменная болезнь и
др.). Задержка мочи может возникнуть также в результате поражения цент-
ральной нервной системы, а также при воспалительных процессах в области
промежности и прямой кишки, при травмах костей таза с поврежеднием моче-
вых путей.
Симптомы и течение. Частые позывы к мочеиспусканию, ощущение перепол-
ненного мочевого пузыря, боли в надлобковой области и в промежности. Ти-
пична поза больных: из-за болезни они сгибаются, стараясь дышать поверх-
ностно.
Лечение. Должно состоять из двух этапов. Необходимо срочно вывести
мочу из мочевого пузыря с помощью катетера, пункции или даже операции.
Второй этап - определение причины задержки мочи и, по возможности, ее
устранение.
Задержка яичек в брюшной полости или, что чаще, в паховом канале. Бы-
вает в результате нарушения процесса опускания в мошонку (двух яичек на-
зывается крипторхизм, одного - монорхизм) и, как правило, при их недо-
развитии. Иногда сочетается с паховой грыжей, наличие которой может за-
держать опускание яичка в мошонку до периода полового созревания. Пока-
зания к хирургическому вмешательству при этом пороке развития ставятся с
осторожностью. Если нет особых причин (подозревание на опухоль яичка и
др.), то операцию лучше делать, когда уже нет надежды на самостоятельное
опускание яичка, т.е. после полового созревания.
Закупорка общего желчного протока.
Возможно извне (опухоль, отек или воспаление головки поджелудочной
железы, рубцовая ткань) или изнутри (камни, гнойный холангит).
Симптомы и течение. Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек.
Больные жалуются на боли в области правого подреберья и эпигастрии (под
ложечкой), слабость, плохой аппетит, вялость, впоследствии присоединяет-
ся кожный зуд. Если желтуха носит воспалительный характер, то повышается
температура (с ознобами). Кал становится обесцвеченным (белым), моча
принимает темную окраску.
Лечение хирургическое - удаление препятствия или наложение обходного
анастомоза. В последнее время все шире используется в диагностике и ле-
чении эндоскопические методы - ретроградная холангио-панкреатография в
сочетании с рассечением сфинктера (папиллотомией).
Заячья губа. Незаращение верхней губы встречается у одного из 2500
новорожденных. Оно бывает двусторонним или одностроннним. В последнем
случае чаще слева, чем справа. Двустороннее незаращение верхней губы не-
редко сопровождается выступающим вперед межчелюстным отростком верхней
челюсти. Учитывая индивидуальные особенности каждого случая применяют
разнообразные варианты пластических операций.
Макростомия - незаращение угла рта также бывает одно- или двусторон-
ним. Может сопровождаться слюнотечением, так как угол рта не закрывается
полностью. Для устранения дефекта производят пластическую операцию уши-
вания угла рта.
Инвапшация кишечника. Внедрение кишок одна в другую. Часто встречает-
ся у детей (75%), особенно в раннем возрасте, грудных. Различают: внед-
рениетонкой кишки в толстую, тонкой кишки в тонкую, тонкой кишки в сле-
пую и толстой кишки в толстую. Внедряется вышележащий отрезок кишки в
нижележащий. Различают острую, подострую и хроническую форму, последняя
чаще наблюдается у взрослых. Внедрение кишки объясняется неправильной
перистальтикой с длительным спастическим состоянием участка круговой
мускулатуры. Непосредственно причиной может быть травма, опухоль кишеч-
ной стенки, язва кишки, поносы и прием слабительных препаратов, раздра-
жения кишечной мускулатуры аскаридами. Частота заболевания у детей
объясняется подвижностью кишки, раздражением его 1?убой пищей и более
слабой координацией мышечных сокращений кишки.
Симптомы и течение. Появляются боли в животе, часто с иррадиацией в
пупок, рвота, иногда с кровью. Стул жидкий и состоит из слизи и крови.
Через брюшную стенку может прощупываться колбасообразная или цилиндри-
ческая болезненная опухоль. У детей (2-12 мес.) отмечаются следующие
симптомы. Вполне здоровый ребенок внезапно начинает кричать. Крики про-
должаются несколько минут, затем прекращаются. Во время приступа ребенок
стучит ножками, покрывается холодным потом, лицо его бледнеет. Через
10-30 минут крик повторяется, появляется рвота. Наблюдается отхождение
газов, может быть жидкий стул. В брюшной полости прощупывается опухоль.
Через 6-12 часов из заднего прохода начинает выделяться слизь и кровь. К
этим явлениям присоединяются признаки интоксикации. Проходимость кишеч-
ника может быть долго ненарушенной.
Лечение. Острой непроходимости кишечника - оперативное. Консерватив-
ные мероприятия показаны только при непроходимости сигмовидной кишки в
первые часы после начала заболевания. Применяются, в первую очередь, си-
фонные клизмы. Может использоваться колоноскопия. В далеко зашедших слу-
чаях прибегают к резекции кишки.
Инородные тела: дыхательных путей, мягких тканей, желудочнокишечного
тракта, мочевого пузыря.
Инородные тела дыхательных путей (носа, гортани, трахеи и бронхов) -
см. гл. Заболевания уха, горла, носа.
Инородные тела желудочно-ктисчно20 тракта встречаются достаточно час-
то, особенно у детей и людей, умственно неполноценных. Большие куски пи-
щи, мелкие острые предметы могут застревать в глотке, при этом появляет-
ся боль при глотании, чаЩе с одной стороны. Инородные тела пищевода чаще
бывают крупными: кости, протезы. Обычно они располагаются в сужениях пи-
щевода, вызывая боль. Попав в желудок, могут в нем остаться или продви-
нуться дальше. Из осложнений следует выделить перфорацию желудка или ки-
шечника острым предметом, кишечную непроходимость, пролежень. В благоп-
риятных случаях инородные тела могут выходить с испражнениями.
При попадании в желудочно-кишечный тракт предметов; особенно острых,
металлических следует срочно обратиться к врачу. Если инородное тело не
может выйти самостоятельно или возникает осложнение, прибегают к хирур-
гическому вмешательству, в ряде случаев извлекают с помощью эндоскопа.
В мочевой пузырь инородные тела могут попадать при ранениях (пули,
металлические осколки и т.д.), через уретру (шпильки, свечи, проволока,
термометры, обрывки катетеров, зондов и пр.) или же путем миграции из
соседних органов и тканей (марля, лигатура, ватные шарики). Инородные
предметы, кроме стеклянных и никелированных, покрываются солями и стано-
вятся ядром камня. Симптомы и методы лечения те же, что и при камнях мо-
чевого пузыря.
Инородные тела мягких тканей - это острые щепки, иголки, осколки
стекла, металлическая стружка и пр. Если внедрение их не сопровождается
развитием инфекции, то они могут оставаться в тканях длительное время.
Но чаще всего возникает нагноение. Необходимо удалить инородное тело,
вскрыть гнойник. Особенно опасны занозы пальцев рук, которые часто при-
водят к возникновению панарициев. Удаление занозы производится после де-
зинфекции кожи и инструмента спиртом, 5% йодной настойкой. При попадании
в мягкие ткани ядовитых инородных тел следует немедленно обратиться к
врачу.
ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ. Основной вид хирургической патологии. Вызываемые
ею воспалительные процессы лежат в основе более 35% хирургических забо-
леваний и осложнений. Для внедрения микробов во внутреннюю среду орга-
низма требуются "входные ворота", т.е. нарушение целости покровов - ко-
жи, слизистых оболочек. Чем больше доза патогенных микроорганизмов и вы-
ше их вирулентность и чем слабее защитные силы организма, тем больше ве-
роятность воспалительных явлений. Изучение иммунногических сил и широкое
применение методов их стимулирования определяют преспективы лечения.
Острая инфекция. Наиболее часто ее вызывают стафилококки, кишечная
палочка, стрептококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и
др., нередко в симбиозе с анаэробными микроорганизмами. Попавшие в рану
бактерии начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в ней
в среднем через 6-12 часов. Моментами, благоприятствующими их развитию,
являются: а) наличие в зоне травмы питательной для них среды (кровоизли-
яние, омертвевшие ткани); б) одновременное сосуществование нескольких
видов микробов (полиинфекция); в) проникновение микробов повышенной ви-
рулентности, например, загрязнение места повреждения гнойным отделяемым
другого больного; г) слабость иммунобиологических реакций; д) нарушение
местного и общего кровообращения у больного.
На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией.
Местная реакция тканей. Выражается прежде всего, изменением кровооб-
ращения нервнорефлекторной природы. Развивается артериальная гиперемия
(т.е. покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, появ-
ляется боль, местное (в области раны) повышение температуры и др. В вос-
палительном очаге накапливается большое количество нейтрофильных лейко-
цитов.
Различают гиперергическую, нормергическую и гипоергическую реакции.
Гнойный процесс может быть бурным с быстрым распространением его на
окружащиеткани итяжелыми обширными явлениями. Это гиперергическая реак-
ция, которая, несмотря на своевременное и рациональное лечение, часто
приводит к смерти больного. Иногда гнойный процесс развивается менее
бурно. Воспалительные явления захватывают меньшее количество тканей,
отек бывает небольшой, повышение температуры незначительное, изменения
состава крови не носят резко выраженного характера. Эта нормергическая
реакция на гнойную инфекцию легче ликвидируется. У некоторых больных
местное нагноение протекает при слабо отмечаемой реакции (гипоергичес-
кой). Воспаление в этих случаях ограничивается зоной процесса, отека ок-
ружающих тканей почти нет, лимфангита, лимфаденита, тромбозов не наблю-
дается. Такие гнойные очаги легко поддаются лечению (а у некоторых
больных проходят без него), но при главном условии - если реакции обус-
ловлена высокой степенью защитных сил организма. В противном случае ин-
фекция принимает вялое, но затяжное течение.
Общая реакция организма на внедрение гноеродных микробов возникает
одновременно с местной. Степень ее зависит от количества бактериальных
токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма.
Особо вирулентные микробы, выделяя сильные токсины, обычно вызывают
сильную общую реакцию организма.
Проявлениями ее являются: лихорадка, затемнение, а иногда и потеря
сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса,
резко выраженные изменения крови (состава и биохимии), нарушения функции
печени, почек. Отмечается возбуждение или, наоборот, вялость больного,
снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения.
Клиническая картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых ин-
фекционных заболеваниях (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такиебольные
нуждаются втщательном обследовании для выявления первичного гнойного
очага и входных ворот микробов. У больных с выраженной реакцией организ-
ма на местный гнойный процесс всегда необходимо исключить возможное ин-
фекционное заболевание, а также сепсис.
Лечение. Имеет ряд особенностей, обусловленных их особой тяжестью в
результате гнойной интоксикации. Применяют консервативную и оперативную
тактику лечения, наилучший эффект дает комплексное. Основные задачи: 1)
Полноценное вскрытие и дренирование гнойных очагов. 2) Дезинтоксикация
всеми имеющимися методами (выведение, разрушение, адсорбиция токсинов).
3) Стимулирование иммунобиологических сил больного. 4) Воздействие на
микрофлору, вызвавшую процесс (уничтожение или подавление их деятельнос-
ти). 5) Сокращение фаз течения гнойного процесса (очищение рапы и ее ре-
генерация - заживление).
Хроническая хирургическая инфекция.
К ней относятся хроническая гнойная и хроническая специфическая ин-
фекция.
Хронические гнойные процессы обычно развиваются вторично из острых
процессов, таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноения раны и
др., протекая с фазами обострения и ремиссий. Чаще возникают при наличии
в очаге воспаления препятствий к заживлению (секвестры, инородные тела,
плохой отток раневого отделяемого и др).
Хронические специфические процессы. Ими являются: а) хирургический
туберкулез, б) актиномикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнения леп-
ры. Каждое из этих заболеваний вызывается специфическим возбудителем.
Общим в их течении является развитие первично хронического процесса с
вялым, малозаметным началом, который затем приводит к значительному на-
рушению трудоспособности. Пути заражения, реакция тканей и всего орга-
низма для каждого из этих заболеваний специфичны, что в значительной ме-
ре облегчает постановку диагноза. Так, например, для туберкулезного по-
ражения сустава типичны свищи, контрактура (неподвижность) сустасои и
атрофия мышц. Опухоль деревянистой плотности с резкими изменениями кожи
и образованием свищей, выделяющих крошковидный гной, обычно указывает на
поражение актиномикозом.
Распознавание с большей достоверностью подтверждается микроскопичес-
ким исследованием отделяемого свищей и гистологическим анализом кусочка
тканей, взятого при биопсии. Находят характерные для каждого заболевания
изменения тканей (гранулемы).
Камни мочевого пузыря. Образуются в мочевом пузыре вследствие попада-
ния в него бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся по
мочеточнику песка и камней из почек. Благоприятствующим моментом являет-
ся о-статочпая моча в самом пузыре, а также присоединившаяся инфекция.
Чаще всего это фосфатные, уратовые и оксалатовые камни различных разме-
ров.
Больные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце
мочеиспускания, кровь в моче. В диагностике помогает рентгенологическое
исследование и дистоскопия.
Лечение состоит, как правило, в дроблении камней, реже применяется
вскрытие мочевого пузыря.
Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волося-
ных мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обшир-
ного некроза кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины
возникновения те же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение,
тяжелые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожи-
рение) и высокая вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или
стафило-стрептококковая инфекция, реже стрептококк, которые проникают
через волосяные фолликулы).
Силтпюмы и течение. Карбункул чаще развивается на задней поверхности
шеи, межлопаточпой и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на
конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с
поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряже-
ние тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также
распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата
приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом
некроза прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий
("сито"), из которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверс-
тиях видны некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, обра-
зуя большой дефект в коже, через который вытекает много гноя и отторга-
ются некротические ткани.
Температура повышается до 40°С, отмечается значительная интоксикация
(тошнота и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница,
изредка бред и бессознательное состояние). При карбункулах, локализую-
щихся на лице, а также при больших по размеру, общие явления выражены
особенно резко, но быстро идут на убыль, когда начинается выделение гноя
и отторжение мертвых тканей. После очищения рана заполняется грануляция-
ми и заживает.
Из осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий
тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, ме-
нингит и тромбофлебит встречаются чаще, чем при других его локализациях.
Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состоя и истре-
буют госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале
развития карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикоте-
рапию - обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные
инъекции, внутрь - сульфаниламидные препараты продленного действия. Ре-
комендуется переливание крови и др. Местно, в ранних стадиях болезни -
УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку
или повязку с синтомициновой, стрептомициновой эмульсией.
Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при кар-
бункуле лица запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также
болеутоляющие и сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная
диета.
Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание
интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.
При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо
тщательное проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса,
уменьшая развитие инфильтрата и некроза.
Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и
правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных
больных, страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при кар-
бункуле лица не исключена возможность плохого исхода.
Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным
уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко раз-
вивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может наб-
людаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.
Сплттомы и течение. Характеризуются внезапной бледностью, малым и
частым пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появ-
лением холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой те-
ла, заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке
обычно сохранено.
Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и раз-
личия между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения
со стороны сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются
и преобладают нарушения функций нервной системы.
Лечение. Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердеч-
но-сосудистую слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого пе-
реливают кровь, ее компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят
экстренные мероприятия по стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.
Коптрактура. Стойкое или временное ограничение подвижности сустава.
Врожденные контрактуры всегда стойкие, Приобретенные контрактуры стойки-
ми бывают в результате травмы или повреждения самого сустава, рубцов
после ожогов и т.д., могут закончиться полной неподвижностью сустава -
анкилозом. Длительная неподвижность в суставе (гипсовая повязка) обычно
приводит к временной контрактуре. Без лечения она тоже может перейти в
стойкую.
Лечение стойких контрактур сложное и проводится специалистами-ортопе-
дами.
Заключается в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксиру-
ющих повязок, аппаратов, а при необходимости, в хирургическом вмеша-
тельстве. Профилактика временных контрактур заключается в своевременном
правильном лечении основного заболевания, активном ведении больных, ле-
чебной гимнастике.
Косолапость врожденная. Встречается у 1 из 1000-1500 новорожденных.
Бывает одно-и двусторонней. Характеризуется крайней степенью супинации
стопы, с поворотом внутрь ее передней части. Поэтому обувь стаптывается
изнутри.
Наиболее убедительной причиной развития этого порока считается за-
держка развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы физио-
логически находятся в положении "косолапости".
Лечение. Начинают с первых дней после рождения. Оно заключается в
ручном выпрямлении стопы, массаже и бинтовании ее мягким бинтом в пра-
вильном положении. В более поздних случаях после насильственного выпрям-
ления стопы (редрессация) для удержания ее в правильном положении накла-
дывают гипсовую повязку. Нередко в один прием расправить стопу не удает-
ся, тогда редрессацию делают повторпо (этапная редрессация) с последую-
щим гипсованием стопы.
При резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились поздно и
консервативными методами дефект не удается исправить, прибегают к опера-
циям на связках стопы или производят клиновидную или серповидную резек-
цию стопы. Эти операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост ор-
ганизма.
Кривошея. Наклонное положение головы с попоротом ее в сторону, выз-
ванное изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи.
Причиной врожденной кривошеи является дефект развития шейной части
позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, уко-
рочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Встречается приобретенная кривошея в связи с патологическим процессом
позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения головы
вследствие особенностей профессиональной работы или ограничения зрения
на один глаз. При длительном существовании кривой шеи у больного разви-
вается ассиметрия лица.
Распознавание. Диагностика проста, основывается на характерном поло-
жении головы. Для выяснения причины заболевания важное значение имеет
рентгенография шейного отдела позвоночника.
Лечение определяется причинностью: при укорочении грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы, производят пластическую операцию перерезки или
пластического удлинения мышцы для восстановления правильного положения
головы.
КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате нарушения целости сосуда при
травмах, гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного
давления. Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов
могут также приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает
кровотечение в связи с изменением химического состава крови: гемофилия,
желтуха, скарлатина, сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или
внутренним - в ту или иную полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в
ткани (гематома); скрытым - не имея выраженных внешних проявлений опре-
деляется специальными методами исследования. Кровоизлиянием называется
диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки,
мозговой ткани и т.д.).
С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся
сразу после повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, воз-
никающие в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ра-
не). Чаще бывают от выталкивания тромба током крови при повышении внут-
рисосудистого давления или при снятии спазма сосуда; в) поздние вторич-
ные кровотечения, которые могут начаться в любой момент после развития
инфекции в ране. Связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном
сосуде или его стенки и представляют опасность: необходимо тщательно
наблюдать за больным с поврежденными крупными сосудами, всегда иметь на-
готове жгуты у его постели!
По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре
степени кровопотери. 1 степень - общее состояние больного удовлетвори-
тельное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное
давление (АД) нормальное, содержание гемоглобина - выше 8 гр%, дефицит
объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %. II степень - состояние
средней тяжести, пульс - частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание
гемоглобина - до 8 гр%, дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень - состо-
яние тяжелое, пульс - нитевидный, АД - до 60 мм рт. ст., содержание ге-
моглобина - до 5 гр%, дефицит ОЦК - 30%. IV степень - состояние граничит
с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее -
5 гр%, дефицит ОЦК превышает 30 %.
Симптомы и течение.
Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто толчко-
образно (пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное крово-
течение наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: на-
растающая бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение ар-
териального давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рво-
та, обморок. Такое обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислород-
ного голодания, нарушения функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно
и равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное
вытекание крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным
давлением, чаще вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать
струей, но она обычно не пульсирует. В редких случаях возможна легкая
пульсация, обусловленная передачей пульсовой волны с артерии, проходящей
рядом с поврежденной веной. Ранение крупных вен опасно развитием воздуш-
ной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца: в момент вдоха в этих
венах возникает отрицательное давление.
Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих сосудов не видно,
кровь сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артери-
альной и венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается са-
мостоятельно и имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови
(гемофилия, заболевания печени, сепсис).
Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить бывает
очень трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кро-
веносных сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ране-
нии мелких артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов
(печени, селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжи-
тельным.
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и
для внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой анеми-
ей.
Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развива-
ются симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемо-
торакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызы-
вает одышку; отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки, ослабление дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления
крови. Диагностическая пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови
в плевральной полости. Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопе-
ум) происходит при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезен-
ка, печень и др.), разрыве трубы при трубной беременности, ранениях ор-
ганов брюшной полости и др. и проявляется симптомами раздражения брюшины
(боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.
При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают яв-
ления тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повыше-
ние венозного давления и др.).
Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава, резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симп-
том флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для крово-
излияния в коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диаг-
ноз подтверждается пункцией полости сустава и получением при ней крови.
Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, раз-
мера, состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отме-
чается нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, перифе-
ричнее гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится
холодной, т.е. явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При
ощупывании наблюдается симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и
пульсация припухлости, если ее полость сообщается с просветом крупной
артерии. Чаще внутритканевые гематомы бывают при повреждении магист-
ральных сосудов конечностей. Образовавшаяся гематома сдаливает вены и
неповрежденные артериальные стволы, что иногда ведет к развитию ишеми-
ческой гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирурги-
ческая помощь.
Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых)
прибегают к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую
помощь в диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический ос-
мотры. Широкое распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия,
эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колонос-
копия, лапароскопия, цистоскопия.
Для исследования внутренних кровотечений может быть использован ради-
оизотопный метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накаплива-
ется в печени, где поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из
кровяного русла исчезает через 15-20 минут. В патологии он вместе с из-
ливающейся кровью обнаруживается в тканях или в полости.
При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бен-
зидиновая проба.
Исходы кровотечений: кровотечение, приводящее к быстрому снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению про-
цента гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так
как может развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение
нескольких недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому
малокровию и может существовать длительное время с очень низким содержа-
нием гемоглобина.
Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, лег-
кое и др., нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни.
Кровоизлияния, сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертве-
нию конечности.
Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактери-
цидной, в то время как излившаяся в ткани и полости она становится хоро-
шей питательной средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутрит-
каневых скоплениях крови всегда существует вероятность инфекции. Так,
развитие гноеродной микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит,
при гемартрозе - гнойный артрит.
Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроиз-
вольной остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и на-
рушения сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате
спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему
способствует понижение артериального давления при кровотечении.
Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гной-
ная инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внут-
риткапевой гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного
сосуда тромбом кровообращение обычно восстанавливается через коллате-
ральные сосуды, а гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактив-
ного воспаления вокруг скопления крови нередко образуется соедини-
тельнотканная капсула, т.е. появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее
возникают рубцы и спайки, а в самой капсуле откладываются соли кальция.
Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое
значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее
состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных
органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в
себя: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3)
увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и
тканевой жидкости.
Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой
анемии настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успе-
вают развиться. И даже нерезко выраженное обескровливание является при-
чиной смерти больного. Основная работа по восстановлению кровопотери па-
дает на сердечно-сосудистую систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда
сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдается худ-
шие исходы. Склероз, органические пороки и функциональные нарушения сер-
дечной деятельности являются весьма неблагоприятными моментами. Плохо
переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели
сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль играют биохими-
ческие свойства крови, в частности, состояние свертывающей системы. При
ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже небольшое ра-
нение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность, мак-
симально согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды
(пальцевое прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов
на кровоточащий сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и
отрицательные стороны и используются изолированно или в комбинации (нап-
ример, давящая повязка и приподнятое положение конечности). Любое ране-
ние конечности без ясных признаков повреждения крупной артерии служит
показанием к наложению давящей повязки. Недостаток ее в том, что она не
обеспечивает остановку кровотечения из крупных артерий и, сдавливая тка-
ни, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конеч-
ностей. Высоко поднимая конечность, можно остановить кровотечение при
повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с давящей повяз-
кой.
Прижатие артерии. Применяется для временной остановки артериального
кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше
кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия ле-
жит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие произво-
дится в определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб - для
артерии бедра, подколенная область - для артерии голени, локтевой сустав
- для плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и внутрен-
няя поверхность двуглавой мышцы - для артерии руки; на шее у внутреннего
края грудино-ключичной мышцы, близ ее середины - для сонной артерии,
прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка. Подключич-
ную артерию сдавливают, прижимая ее к 1 ребру в точке, располагающейся
над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключичносос-
цевидной мышцы к рукоятке грудины. Подкрыльцовую (подмышечную) артерию
можно сдавить, прижав ее к головке плечевой кости в подмышечной впадине.
Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у
внутренного края двуглавой мышцы. Бедренную артерию легче всего сдавить,
прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, раполагающейся
тотчас ниже пупартовой связки (в паховой области) на середине расстояния
между передней верхней подвздошной осью и симфизом (междулонными костя-
ми).
Сдавлением сосуда пальцем иногда удается временно остановить кровоте-
чение и доставить пострадавшего в хирургическое отделение. Нередко при
прижатии сосуда пальцем сдавливаются и располагающиеся рядом крупные
нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровоте-
чения этим методом невозможна.
Наложение жгута. Круговое перетягивание мягких тканей конечности
вместе с кровеносными сосудами осуществляется жгутом. Существуют различ-
ные модификации (жгут с пелотом, эластический и др.). Жгут Эсмарха
представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном
конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом - крючок. Ре-
зиновый бинт меньше травмирует ткани, чем резиновая трубка.
Поднятую вверх конечность окружают сильно растянутым жгутом 2-3 раза
выше места повреждения, после чего завязывают его или закрепляют крючком
к цепочке. Чтобы не ущем ить кожу, под жгут подкладывают полотенце. При
правильном наложении жгута артериальное кровотечение тотчас останавлива-
ется, пульс исчезает и конечность бледнеет (восковидный вид). Излишне
тугое перетягивание может вызвать паралич и омертвение конечности. Слабо
наложенный жгут сдавливает только вены, что ведет к застою крови в ко-
нечности и усилению кровотечения. При ранении только вен обычно не тре-
буется наложения жгута, так как кровотечение можно остановить, наложив
давящую повязку, подняв конечность и улучшив отток.
Недостатки наложения жгута: 1. Сдавление не только артерий, но и
нервных стволов, что может привести к парезу. 2. Прекращение кровообра-
щения в тканях снижает их сопротивляемость инфекции и создает благопри-
ятную почву для развития анаэробной гангрены, 3. Нельзя оставлять жгут
на конечности более 2 часов ввиду опасности омертвения. Поэтому сопро-
вождающему больного должно быть сообщено время наложения жгута.
Для уменьшения неблагоприятного действия рекомендуется через один час
распустить жгут на неско минут (если кровотечение не возобновится) и за-
тем снова его затянуть. Это улучшает питание тканей и повышает их сопро-
тивляемость, что особенно важно при транспортировке пострадавших в хо-
лодное время года (особенно зимой).
Не рекомендуется накладывать жгут на конечности с острой хирургичес-
кой инфекцией, или при поражении сосудов (артериосклероз, тромбофлебит и
др.), так как это может способствовать распространению процесса или раз-
витию эмболии.
Помимо артериального жгута, иногда накладывают так называемый веноз-
ный жгут при кровотечениях из крупных подкожных вей. Он накладывается
ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только по-
верхностных вен, и на срок до б час.
Используют такой жгут и для других целей (депонирование крови в ко-
нечностях при кровопускании и др.)
Закрутка (перетяжка). При отстутствии специализированного жгута можно
применять подручный материал, например, платок.
Его завязывают сначала совершенно свободно, затем в петлю вставляют
какую-нибудь палку или дощечку и закручивают платок до необходимой сте-
пени.
Методы окончательной остановки кровотечения делятся на четыре группы:
1) механические, 2) термические, 3) химические и 4) биологические. При
обширных ранениях и сильных кровотечениях может потребоваться одновре-
менно или последовательно применить несколько методов в различных комби-
нациях. Наряду с этим принимают меры по борьбе с острой анемией (перели-
вание крови или кровозамещающих растворов, внутривенное введение раство-
ров глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и др.). Нередко для
остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (чревосечение,
торакотомия, трепанация черепа и др.).
Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов. Заболевание вторичное,
возникающее в связи с наличием воспалительного процесса в той или иной
области тела. Очень редко наблюдается первичное гнойное воспалениелимфа-
тических узлов. Вызывается стрептококками и другими патогенными микроба-
ми, но чаще флора бывает смешанной. Лимфаденит возникает, когда микроор-
ганизмы, их токсины и продукты тканевого распада с лимфой из первичного
очага заносятся в лимфатические узлы. Микробы могут проникнуть через
поврежденную кожу, слизистую оболочку, гематогенным путем.
Различают серозное, гнойное и продуктивное воспаление лимфатических
узлов. При распространении процесса на окружающие ткани развивается пе-
риаденит, для которого характерна неподвижность воспаленных узлов. Тече-
ние лимфаденита бывает острым или хроническим.
Острый лимфаденит протекает по разному. При ранней ликвидации гнойно-
го очага гиперемия исчезает, экссудат рассасывается, лимфатические узлы
уменьшаются, болезненность их проходит. При особо вирулентной флоре или
при пониженной сопротивляемости организма может развиться гнойный лимфа-
денит.
Гнойный лимфаденит начинается с катарально-гиперпластического лимфа-
денита, затем возникает гнойная инфильтрация узла и образование ряда
мелких очагов, которые сливаясь, приводят красплавлениюлимфатического
узла. Вовлечение в гнойный процесс его капсулы и окружающих тканей ведет
к развитию аденофлегмоны. При гнилостной флегмоне полости рта, параден-
титах, гангренозных ангинах и др. лимфатические узлы могут поражаться
гангренозным процессом с гнилостным распадом (гнилостный лимфаденит).
Лечение. Определяется терапией первичных и вторичных очагов воспале-
ния и общим воздействием на организм. Методы лечения можно разделить на
три группы:
1. Угнетение микрофлоры в первичном очаге и лимфатических узлах -
применение антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов и др.
2. Хирургическое - вскрытие и дренирование первичного гнойного очага
и гнойного лимфаденита.
3. Увеличение защитных сил организма и уменьшение интоксикации. При-
менением антибиотиков при лимфаденитах иногда достигается быстрое изле-
чение.
Лимфангит. Острое воспаление лимфатических сосудов. Является вторич-
ным заболеванием, т.е. развивается при наличии в организме гнойного оча-
га. Из него возбудители инфекции и их токсины, всасываясь и проникая
лимфатическими путями, вначале поражают мелкие лимфатические сосуды. В
этой фазе лимфангита отмечается интенсивная краснота кожи, очень похожая
на рожу, отличаясь от нее отсутствием резких границ.
Когда воспалительный процесс переходит на более крупные стволы, на
коже становятся видны, проходящие по всей конечности до подмышечной впа-
дины или паховой складки, красные полосы, болезненные и плотные при ощу-
пывании.
Процесс распространяется по уходу либо поверхностных лимфатических
сосудов (лимфангит поверхностных сосудов), либо глубоких (лимфангит глу-
боких сосудов). Иногда поражаются одновременно те и другие (смешанная
форма), что характеризуется появлением отечности, болей и поражением
лимфатических узлов (лимфаденит).
Иногда по ходу крупных лимфатических сосудов отмечаются инфильтраты и
образование гнойников - гнойный лимфангит, при котором воспалительная
реакция бывает резко выражена. Под микроскопом можно отчетливо заметить
расширение лимфатических сосудов, просветы которых заполнены частично
лейкоцитарными скоплениями, частично тромботическими массами, окружающие
ткани инфильтрированы лейкоцитами, отечны (картина вторичного перилим-
фангита). Острый лимфангит может переходить в хронический. В таких слу-
чаях развитие плотной соединительной ткани в сосудах приводит к наруше-
нию обращения в них лимфы, ее застою, что может выразиться слоновостью
конечностей, чаще нижних.
Симптомы и течение лимфангита зависят от локализации процесса, виру-
лентности микробов и выраженности местной реакции.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию первичного очага, выз-
вавшего поражение лимфатических сосудов. При осложненных формах лимфан-
гита (абсцесс, флегмона и др.) лечение проводят по общим правилам.
Липома. Опухоль, построенная из жировой ткани с наличием прослоек из
волокнистой соединительной ткани. Обычно имеет хороню выраженную капсу-
лу. Располагается чаще в подкожной жировой клетчатке, в области лопаток,
на плечах, конечностях, в забрюшинном пространстве, средостении и др.
Липомы могут быть одиночными и множественными. Чаще наблюдаются у жен-
щин. Рост доброкачественный. Иногда опухоль достигает большого размера.
Лечение - оперативное.
Мастит. Воспаление молочной железы, нередко развивающееся у кормящих
матерей, особенно часто у первородящих. Возбудители (чаще стафилококки),
проникают в лактирующую железу через трещину соска.
Начальной стадией развития воспаления является нервно-сосудистая ре-
акция, которая приводит к серозной инфильтрации тканей железы.
Симптомы и течение. Клиника маститов зависит от фазы процесса. Выде-
ляют: 1) серозную (начальную); 2) острую инфильтративную; 3) абсцедирую-
щую; 4) флегмонозную; 5) гангренозную; 6) хроническую инфильтративную
фазы.
Серозная фаза начинается внезапным повышением температуры до
38,5-39°С, болями в молочной железе. Осмотр отмечает ее увеличение, а
пальпация - болезненность.
Контуры железы сохранены, кожа не изменена.
Запоздалое или неправильное лечение содействует прогрессированию про-
цесса и переходу его в острую инфильтративную фазу. Молочная железа уве-
личивается, кожа над инфильтратом краснеет. Пальпация резко болезненна,
прощупывается инфильтрат с нечеткими границами. Отмечаются головные бо-
ли, бессонница, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40°С. Не-
редко увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические
узлы.
Если лечение не останавливает процесс на фазе инфильтрата и не приво-
дит к его рассасыванию, развивается абсцедирующая фаза мастита, характе-
ризующаяся нарастанием всех клинических явлений.
При флегмонозной фазе мастита ухудшается общее состояние, повышается
температура до 38-40°С, появляются повторные ознобы, нередко и септичес-
кое состояние.
Язык и губы сухие, больная жалуется на бессонницу, головные боли, по-
терю аппетита.
Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозна. Кожа ги-
перемированая, блестящая, иногда с цианотическим оттенком. Подкожные ве-
ны резко расширены.
Имеются явления лимфангита. Сосок обычно втянут. В процесс вовлекает-
ся вся или большая часть молочной железы.
Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, поздно обра-
тившихся за медицинской помощью, или же является результатом развития
тромбоза и застоя в сосудах молочной железы. Больные поступают в крайне
тяжелом состоянии.
Хроническая инфилыпратнвная фаза встречается нечасто. Она возникает
после длительного местного лечения инъекциями пенициллина, чаще по пово-
ду гнойного мастита. При местной антибиотикотерапии процесс может при-
нять хронический характер. Состояние больных нередко удовлетворительное,
температура субфебрильная (не выше 37,5-37,8°С) или нормальная.
Профилактика. В основном сводится к предупреждению застоя молока в
груди, образованию трещин сосков, которые появляются в первые 2-3 недели
послеродового периода, лечебному уходу за ними.
Лечение. Начинать при появлении первых жалоб на боли и набухание мо-
лочной железы и др. Следует обращать внимание больной на недопустимость
застоя молока в железе с серозной фазой мастита. Настоятельно рекоменду-
ется кормить этой грудью, сцеживать ее или отсасывать молокоотсосом. Для
предупреждения венозного застоя необходимо подвесить молочную железу ко-
сыночкой, повязкой или сшитым по размеру лифчиком. При своевременном ле-
чении мастита в начальной и в фазе острой инфильтрации можно добиться
обратного развития воспалительного процесса.
В абсцедирующей фазе мастита показано хирургическое вмешательство. На
прооперированную железу повязка накладывается так, чтобы не создавать в
ней венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка
или регулярного отсасывания молока.
Больным с флегмонозной и гангренозной фазами срочно производится опе-
рация сразу же при поступлении в стационар.
Консервативная терапия при хронической инфильтративной фазе мастита
не приводит к излечению ввиду наличия вокруг гнойников капсулы плотной
хрящевой консистенции. Показано иссечение всего инфильтрата, в центре
которого обычно обнаруживают небольшое количество гноя. В послеопераци-
онном периоде следует применять физиотерапевтические процедуры (УВЧ,
ультрафиолетовое облучение, грелки), внутримышечно антибиотики, новокаи-
новую блокаду.
Мастопатия. Появление в молочной железе плотных образований различной
величины и формы. Чаще бывает с обеих сторон, нередко сопровождается ту-
пыми болями. Сама по себе мастопатия опасности не представляет, но иног-
да может переродиться в опухоль. Особое значение принимает фиброзно-кис-
тозная форма, которая клинически выражается в наличии у женщин на фоне
диффузного уплотнения в молочной железе различной величины опухолеобраз-
ных образований. Женщины с мастопатией, особенно с фиброзно-кистозной,
должны регулярно наблюдаться у хирурга или онколога. Возникает преиму-
щественно в молодом возрасте и часто связана с воспалительными заболева-
ниями, абортами.
В распознавании помощь оказывают рентгенологическое и ультразвуковое
исследования. При необходимости прибегают к диагностическим и лечебным
пункциям, а также к оперативному удалению узлов. Важную роль в профилак-
тике играет правильное вскармливание ребенка грудью.
Медиастенит. Воспаление клетчатки средостения, вызывается чаще гной-
ной неспецифической инфекцией. Возникает как первично (травма органов
средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в
организме).
Симптомы и течение. Отличают заболевание тяжесть течения, сложность
ранней диагностики и большая летальность. Различают 3 формы медиастени-
тов: острый негнойный, острый гнойный и хронический.
Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка.
Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные
боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является вне-
запное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все приз-
наки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и
симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наибо-
лее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обяза-
тельную для гнойных форм заболевания.
Тяжесть течения хронических медиастенитов обусловлена развитием в со-
единительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения.
Лечение при хронических медиастепитах в основном консервативное: антиби-
отикотерапия, рентгенотерапия. Оперативное вмешательство показано в ред-
ких случаях при сильном сдавлении рубцами того или иного органа средос-
тения.
Неврипома. Опухоль периферических нервов и задних корешков спинного
мозга. Развивается по ходу нервных стволов в виде плотных и болезненных
образований. По мере увеличения этих образований, усиливаются и боли.
Лечение оперативное.
Недержание мочи. Наблюдается при различных заболеваниях (урологичес-
ких, гинекологических, неврологических). Бывает абсолютное, относи-
тельное и ночное.
При абсолютном недержании моча вытекает постоянно, что связано, как
правило, с врожденной аномалией мочевого пузыря или мочеиспускательного
канала.
Относительное недержание мочи проявляется незначительным выделением
мочи при резких движениях, кашле, смехе, поднятии тяжестей и т.д. Часто
связано с беременностью, заболеваниями нервной системы. В лечении
большую роль играет лечебная физкультура.
Ночное недержание мочи проявляется непроизвольным мочеиспусканием во
время сна. Обычно бывает у детей и с возрастом (12-16 лет) прекращается.
Однако, учитывая многообразие причин, вызывающих ночное недержание мочи,
нужно как можно раньше выяснить природу заболевания и, если это необхо-
димо, провести соответствующее лечение. Хорошие результаты дает опорож-
нение мочевого пузыря перед сном, а также - ребенка специально будят
ночью, чтобы у него вырабатывалось произвольное мочеиспускание. Очень
часто помогает психотерапия.
Некроз (омертвение). Местная смерть клеток, тканей или органов в жи-
вом организме, гибель может произойти от непосредственного разрушения
травмирующим агентом, от расстройства кровообращения или нарушения тро-
фики. Факторы, приводящие к некрозу, бывают: механические, термические,
электрические, химические, токсические, лучевые и др.
Воздействие на клетки, ткани и органы механической силы, превышающей
сопротивляемость оболочек, приводит к их размозжению, разрывам и др.
Температура свыше +60°С или ниже - 15°С вызывает ожоги, отморожения. В
местах входа и выхода из организма электротока высокого напряжения (см.
Электротравма) развивается очень высокая температура, на теле возникают
"знаки тока" - сожженной в этих местах ткани.
Химическое действие. Крепкие кислоты, коагулируя белки клеток, вызы-
вают сухой некроз. Крепкие щелочи, растворяя белки и омыляя жиры, ведут
к развитию колликвациоппых некрозов тканей (то и другое - химические
ожоги). Микробные токсины также могут приводить к некрозу клеток, тканей
(например, анаэробная гангрена конечности и др.).
Расстройства кровообращения, обусловливающие омертвение тканей или
органов, вызываются следующими причинами: а) нарушение сердечной дея-
тельности, ее ослабление (декомпенсация, эмболии); б) длительный спазм
или облитерация сосудов (склероз сосудов при старческой гангрене, обли-
терирующий чпдартериит и атеросклероз, гангрена при отравлении спорыньей
и др.); в) сдавленно или ранение сосуда (некроз кишки при ущемленной
грыже, гангрена конечности при своевременно не снятом жгуте или чрезмер-
но тугой гипсовой повязке); г) нарушение химизма крови, приводящее к
тромбозу магистрального сосуда при отсутствии достаточно развитых колла-
тералей (тромбозы, эмболии).
Расстройства кровообращения и последующие некрозы часто определяют
течение хирургических и других заболеваний. Так, некроз тканей играет
большую роль в развитии клиники анаэробной гангрены, облитерирующего эн-
дартеринта, гангренозного аппендицита, холецистита, острого панкреатита,
непроходимости кишечника, ущемленных грыж, перфоратипной язпы желудка и
др.
Нарушения трофики тканей также могут приводить к омертвениям даже при
самых незначительных внешних воздействиях. Примером может служить быст-
рое развитие пролежней на теле при повреждениях спинного мозга.
Условия, влияющие на быстроту и степень распространенности омертве-
ния, могут быть разделены на три группы: 1) апатомо-физиологические осо-
бенности, 2) наличие или отсутствие микрофлоры в очаге болезни, 3) физи-
ческие явления (особенно внешней среды).
1. Анатомо-физиологические особенности делятся на общие, относящиеся
ко всему больному организму, и местные, характеризующие область тела, в
которой развивается патологический процесс. Нарушения общего состояния
организма, вызываемые острой или хронической инфекцией, интоксикацией,
истощением, авитаминозом, той или иной степенью анемии, сердечной сла-
бостью, холодом, голодом, нарушением обмена веществ и состава крови, со-
действуют развитию и распространению некротических процессов.
К местным условиям относятся особенности строения сосудистой системы
(магистральный, рассыпной тип ветвления артерий), наличие или отсутствие
сосудистых анастомозов, коллатералей в области поражения, быстрота раз-
вития нарушений кровообращения, состояние сосудистой стенки (склероз,
эндартериит), наличие или отсутствие сдавливающей сосуд гематомы и др.
2. Присутствие микробов и их токсинов в области с нарушенным кровооб-
ращением ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза тканей
(газовая гангрена, гангренозный аппендицит, холецистит, гангрена легкого
и др.).
3. Охлаждение области с нарушенным кровообращением, усиливая спазм
сосудов, еще больше нарушает кровообращение и содействует развитию нек-
роза.
4. Чрезмерное согревание этой области повышает обмен веществ тканей в
условиях недостаточного кровообращения и также может привести к ускрое-
пию некроза.
Различные причины и условия, содействующие развитию омертвений, обус-
ловливают разнообразные клинические проявления при этом виде патологии.
5. Тяжелые виды омертвений наблюдаются при поражении тканей проникаю-
щей радиацией. Механизм действия этого фактора очень сложен и слагается
из местного воздействия на ткани и общих нарушений, характерных для лу-
чевой болезни.
Непроходимость кишечника. Бывает двух видов: механическая и динами-
ческая. Механическая непроходимость возникает в результате заворота киш-
ки, образования узла, спаечной болезни, инвагинации (внедрение одной
кишки в другую), при ущемленной грыже, закупорке кишки пищевыми или ка-
ловыми массами, инородным телом, аскаридами, опухолью. Динамическая ки-
шечная непроходимость может быть в результате тяжелого нарушения (паре-
за) моторной функции кишечника (перистальтики).
Симптомы и течение. При механической непроходимости отмечается взду-
тие живота, иногда ассиметричное, спастические боли, отсутствие стула;
при тонкокишечной непроходимости возникает рвота, которая со временем
приобретает зловонный каловый запах. При инвагинации бывает кровавый по-
нос. Нарастают признаки интоксикации, обезвоживания. В диагностике может
помочь рентгенологическое исследование. Лечение механической кишечной
непроходимости хирургическое.
При динамической кишечной непроходимости симптомы практически такие
же, но отсутствует перистальтика. Лечение консервативное: стимуляция пе-
ристальтики, очистительные, гипертонические и сифонные клизмы, борьба с
интоксикацией и обезвоживанием.
Ноготь вросший. Заболевание преимущественно поражает первый палец
стопы. Вызывается постоянным давлением края ногтя на околоногтевой ва-
лик. Предрасполагающим фактором является ношение тесной обуви, непра-
вильная стрижка ногтя (слишком глубоко по направлению к основанию среза-
ют боковые края).
Симптомы и течение. Больные отмечают боли в области ногтевого валика
при ходьбе, отек тканей. Затем появляются грануляции, выделяется гной.
Следует проверить нет ли сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, об-
литерирующий эндартериит.
Лечение. В ранних случаях консервативное: теплые ванны, туалет ноггя,
ношение просторной обуви, обработка фурацилином, марганцово-кислым кали-
ем. При глубоком врастании ногтя показано удаление всей ногтевой плас-
тинки или части ее. Если заболевание рецидивирует, то иссекается ложе
ногтевой пластинки с больной стороны.
Нома (водяной рак). Гангренозный стоматит, при котором происходит
гнилостное разрушение слизистой оболочки щеки, ведущее к полному омерт-
вению мягких тканей и даже костей. Чаще всего встречается у истощенных
детей, перенесших инфекционные болезни (корь, тиф). Причина болезни не-
достаточно выяснена до сих пор.
Симптомы и течение. Начинается с тяжелого стоматита. На слизистой
оболочке щеки образуется инфильтрат, повышается температура до 40°С. Ин-
фильтрат постепенно захватывает глублежащие ткани, быстро растет и
изъязвляется. Снаружи на щеке появляется постоянно увеличивающееся сине-
ватое пятнышко. Вся пораженная ткань омертвевает, становится черной и в
дальнейшем отторгается. При этом обнажаются кости и зубы. Лимфатические
узлы припухают, изо рта - зловоние. Слюна смешана с кровью. Реже нома
наблюдается на половых органах и других частях тела, у взрослых бывает
очень редко. В случаях выздоровления на коже остаются грубые рубцы и де-
фекты.
Лечение. Радикального нет. Больным назначают полоскания антясептика-
ми, проводится хирургическое лечение - некрэктомия. Может применяться
прижигание пораженного участка, антибактериальная терапия.
Ожоги. Повреждения, вызванные термической, химической или лучевой
энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной пов-
реждения тканей. Выделяются четыре степени.
1 степень - гиперемия (покраснение) и отек кожи. II степень - образо-
вание пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета, IIIА
степень - распространение некроза на весь или почти на весь эпидермис.
IIIБ степень - некроз всех слоев кожи. IV степень - омертвение не только
кожи, но и глублежащих тканей (фасции, сухожилия, кости).
Для определения тяжести ожога большое значение имеет измерение площа-
ди поражения. Для быстрого, но приблизительного выяснения применяют пра-
вило "ладони" или "девяток". Вся площадь тела человека делится на вели-
чины, кратные девяти: ладонь пострадавшего приблизительно составляет 1%,
голова и шея - 9%, грудь и живот - 18%, спина и ягодицы - 18%, верхние
конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, промежность - 1%.
Симптомы и течение. Небольшие ожоги протекают как местный процесс.
При более значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные об-
щие расстройства. В течении этой болезни различают периоды ожогового шо-
ка, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесцен-
ции (выздоровления).
Шок развивается в связи с раздражением огромного количества нервных
элементов в области поражения. Чем больше площадь ожога, тем чаще и тя-
желее шок. При ожогах более 50% поверхности тела он наблюдается у всех
пострадавших и является основной причиной их смерти.
Токсемия (отравление организма продуктами распада тканей) начинается
с первых часов после ожога, постепенно усиливается и после выхода из шо-
ка определяет в дальнейшем состояние больного (фаза токсемии при ожоге).
При ожогах отмечается гипопротеинемия (недостаток белков), нарушения об-
мена веществ.
С развитием инфекции обнаженной поверхности, повышается температура,
появляются ознобы, нарастает лейкоцитоз и нейтрофилез, развивается ане-
мия и др., нарастают септические явления (септическая фаза течения ожо-
га).
Тяжелые и обширные ожоги сопровождаются вялостью, сонливостью, рво-
той, судорогами, появляется холодный пот. Артериальное давление снижает-
ся, пульс делается частым и малым, снижается температура, нарастает тя-
желая интоксикация, обезвоживание и гипопротеинемия, что связано с
большой потерей плазмы. В особо тяжелых случаях имеются нарушения функ-
ции печени и почек, появляется кровотечение из слизистых оболочек, иног-
да образуются язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.
Местные изменения при ожогах имеют следующую последовательность: под
воздействием высокой температуры развивается гиперемия, приводящая к
воспалительной экссудации тканей, развитию отека. Часть тканей гибнет в
результате непосредственного воздействия высокой температуры или в связи
с расстройством кровообращения. Воспалительный экссудат, продукты распа-
да тканей действуют на нервные образования, вызывая сильные боли. У
больных с 1 степенью ожогов расстройства кровообращения и воспалительная
экссудация вскоре прекращаются, отек уменьшается, боли проходят и про-
цесс ликвидируется.
При ожогах II степени также постепенно стихают все явления, экссудат
всасывается, поверхность ожога эпителизируется и через 14-16 дней насту-
пает выздоровление.
При инфицировании ожогов II степени развивается гнойный процесс. В
этих случаях заживление затягивается на несколько недель или даже меся-
цев.
Некротизирование всей толщи кожи, а иногда и глублежащих тканей при
ожогах III-IV степени ведет к процессу отторжения мертвых тканей, затем
следует заполнение дефекта грануляциями с образованием рубца. Обширные
рубцы при вторичном заживлении нередко ограничивают движения (рубцовые
контрактуры).
Первая помощь на месте происшествия должна обеспечить прекращение
действия травмирующего агента, профилактику инфицирования ожоговой по-
верхности, шока и эвакуацию пострадавшего в лечебное учреждение. Прекра-
тив воздействие высокой температуры (вынос из огня, удаление горячих
предметов и др.), с пострадавших участков тела снимают или, что менее
травматично, срезают одежду и на обоженные поверхности накладывают асеп-
тическую повязку и вводят обезболивающие средства. После этого немедлен-
но направляют в лечебное учреждение.
В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, после чего
вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку по-
верхности ожога.
Лечение. Выбор метода определяется тяжестью ожога, временем, прошед-
шим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в
которой будет проводиться лечение. Большинство больных с ожогами нужда-
ются в стационарном лечении. Хороший обезболивающий эффект дают повязки
с 0,5% раствором новокаина.
Химические ожоги являются результатом действия на ткани веществ, об-
ладающих выраженным прижигающим действием (крепкие кислоты, щелочи, соли
тяжелых металлов, фосфор). Большинство химических ожогов кожных покровов
- производственные, а слизистой оболочки рта, пищеводов, желудка - чаще
бытовые.
Воздействие крепких кислот и солей тяжелых металлов на ткани приводит
к свертыванию, коагуляции белков и их обезвоживанию, поэтому наступает
коагуляционный некроз тканей с образованием плотной корки из омертвевших
тканей, которая препятствует действию кислотна глублежащие ткани.
Щелочи не свертывают белки, а растворяют их, омыляют жиры (колликва-
циопный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые
приобретают вид белого, мягкого струпа.
Определение степени химического ожога в первые дни встречает затруд-
нения вследствие скудности клинических проявлений. Часто при последующем
течении ожога выявляют большую глубину поражения, чем это определялось в
первые дни. После заживления обычно образуются грубые, глубокие рубцы.
Процессы очищения раны от некротизированных тканей и регенерации при хи-
мических ожогах протекают медленно, вяло. Для них характерно также почти
полное отсутствие изменений со стороны состояния организма, шок и токсе-
мия почти не встречаются.
Первая помощь при химических ожогал" состоит в немедленном обмывании
пораженной поверхности струей воды, для уменьшения концентрации кислоты
или щелочи и прекращения их действия. После обмывания водой можно прис-
тупить к нейтрализации остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната нат-
рия, а при ожогах щелочами - 2% раствором уксусной или лимонной кислоты.
Ожоги фосфором бывают глубокими, так как при попадании на кожу фосфор
продолжает гореть. Первая помощь заключается в немедленном погружении
обнаженной поверхности в воду или в обильном орошении ее водой для туше-
ния фосфора. Одновременно с этим поверхность очищают от кусочков фосфора
с помощью пинцета. На обожженную поверхность после обмывания накладывают
примочки с 5% раствором сульфата меди. Дальнейшее лечение проводят, как
и при других ожогах, но с исключением мазевых повязок, которые могут
усилить фиксацию и всасывание фосфора.
Опухоли. Патологические образования, развившиеся без видимых причин
путем размножения клеток. Отличаются полиморфизмом строения и обособлен-
ностью роста. Истинные опухоли имеют ряд особенностей, отличающих их от
сходных по внешним признакам образований. Так, их следует отличать от
припухлостей, которые являются симптомом таких заболеваний, как киста,
зоб и др., бывают также при гематомах, водянках, различных воспали-
тельных процессах и травмах.
Реактивная припухлость тканей, организма после устранения причин ис-
чезает. Начавшееся же развитие опухоли всегда продолжается, как бы выхо-
дя из-под регулирующего действия организма, так как обладает "автоном-
ностью" роста.
Опухолевые качества могут возникать в клетках любых тканей организма,
способных к размножению. Став опухолевой, исходная клетка передает новые
свойства своим прямым клеточным потомкам, которые становятся похожими на
нее по своим морфологическим и химическим признакам, проявлением ряда
закономерностей.
По особенностям роста и клинического течения выделяют доброкачествен-
ные и злокачественные образования.
Доброкачественные опухоли растут медленно, окружены капсулой, не про-
растают, а раздвигают соседние ткани и органы. В зависимости от локали-
зации такая опухоль в одних случаях может существовать в течение всей
жизни больного, не причиняя ему особого вреда. В других случаях при сво-
ем росте она оказывает давление на близлежащий орган, вызывает его атро-
фию, сдавливая сосуды и нервы. Доброкачественная опухоль не дает метас-
тазов и после ее рад икал ьногоудаления наступает излечение (не рециди-
вирует).
Злокачественные опухоли отличаются быстрым инфильтрирующим ростом,
они не отграничены от соседних тканей капсулой и, прорастая, разрушают
их.
Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и крове-
носные сосуды, могут отрываться и током жидкости (кровь, лимфа) перено-
ситься в другие органы, вызывая развитие новых опухолей - метастазов.
Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудше-
ние общего состояния, резкое истощение и дистрофию. Начало ее развития
часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных
и запаздыванию диагноза. Инфильтрирующая способность к распространению
создает трудности при установлении границ поражения, что вызывает необ-
ходимость удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие
здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. Однако и после это-
го на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив.
Разделение опухолей на доброкачественные и злокачественные условно и
допустимо только при клинической оценке заболевания. Так как доброка-
чественные, но расположенные вблизи жизненно важных органов и нарушающие
их функцию, могут привести к смерти больного (опухоли мозга, средостения
и др.).
Обследование больного с подозрением на опухоль должно ответить прежде
всего на следующие вопросы: 1) имеетсялиуданного больного истинная опу-
холь или принятое за нее образование является симптомом другого заболе-
вания; 2) доброкачественная или злокачественная опухоль, имеются ли ее
метастазы; 3) возможно ли удаление опухоли, т.е. имеется ли техническая
(анатомическая) и функциональная операбельность. Ответы на эти вопросы
получают после подробного выяснения жалоб, истории развития заболевания
и клинических, эндоскопических, рентгенологических, патофизиологических
и других специальных методов обследования.
Симптомы и течение. Доброкачественные опухоли обычно не вызывают жа-
лоб и нередко обнаруживаются случайно, на внутренних органах они прояв-
ляются только симптомами механического нарушения их деятельности. Общее
состояние больного, как правило, не страдает. При обследовании поверх-
ностно расположенного образования обращает на себя внимание округлость
его формы или дольчатость строения. Опухоль подвижна, не спаяна с окру-
жающими тканями, консистенция ее может быть различна, регионарные лимфа-
тические узлы неувеличены, пальпация безболезненна.
Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто для самого
больного, а между тем важна именно ранняя диагностика. В связи с этим
при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных
жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастаю-
щих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онколо-
гическая настороженность. В это понятие входят: 1) подозрение на наличие
рака, 2) тщательный сбор анамнеза, 3) использование общих и специальных
методов исследования; 4) глубокий анализ и обобщение полученных материа-
лов для диагноза.
Нередко больные со злокачественным новообразованием жалуются на нару-
шение общего состояния: потерю обычного тонуса в работе, апатию, от-
сутствие аппетита, тошноту по утрам, похудание и др. К этому могут при-
соединиться и более локальные признаки - наличие хронического заболева-
ния желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и др.
Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опу-
холь начинает прорастать в нервные стволы, появляются боли, принимающие
все более и более мучительный характер. Раковая опухоль растет быстро.
Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая их не-
достаток в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое ко-
личество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто
приводит к нарушению питания в отдельных ее участках и их распаду. Про-
дукты некроза всасываются в организм, приводят к интоксикации, прогрес-
сирующему исхуданию, истощению, кахексии.
Распознавание. В анамнезе обращают внимание на хронические заболева-
ния, профессию больного, вредные привычки. После общего осмотра больного
устанавливают ощупыванием величину опухоли (если она доступна), ее ха-
рактер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие
изъязвлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфатических
узлов.
При обследовании полых органов (кишечника, желчного, мочевого пузыря
и тд.) широко применяется эндоскопия, которая производится эндофиброско-
пами с оптической системой и освещением. Она дает возможность не только
осмотра подозрительного участка органа, "о и взятия кусочка для гистоло-
гическою исследования. Биопсия (иссечение) с последующим микроскопичес-
ким исследованием - очень ценный метод онкологической диагностики. При
заболевании внутренних органов, когда, несмотря на все примененные мето-
ды исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение на
опухолевый процесс не снято, прибегают к диагностической операции (чре-
восечение, торако-гомия и др.) для определения характера или степени
распространения процесса.
Профилактика. В настоящее время установлено, что часть опухолей раз-
вивается па почве разнообразных длительных воспалительных и других забо-
леваний органов. Например, при хроническом анацидном гастрите, хроничес-
кой каллезной язве и полипах желудка со временем может развиться рак же-
лудка. Хронические бронхиты и длительные рецидивирующие интерстициальные
пневмонии предшествуют раку легкого. Длительно незаживающие трещины и
язвы, увеличивающиеся пигментные пятна, растущие бородавки, папилломы и
гиперкератозы предшествуют раку кожи. Все это позволило создать учение о
предопухолевых, предраковых заболеваниях, обнаружение и лечение которых
является основой профилактики рака.
Лечение доброкачественной опухоли оперативное: иссечение вместе с
капсулой с последующим гистологическим исследованием. При небольших и
поверхностно расположенных, не беспокоящих больного, возможно выжидание.
Абсолютными показаниями к ее удалению являются: 1) наличие симптома
сдавления органа, непроходимости, причиной которой служит новообразова-
ние; 2) постоянное травмирование одеждой поверхностно расположенной опу-
холи; 3) ускорение роста и подозрение на злокачественное перерождение.
Лечение злокачественных опухолей зависит от стадии развития болезни.
Сформированный очаг опухолевого роста вначале ограничен органом или
тканью, но в дальнейшем из-за прорастания в окружающие ткани и метаста-
зирования опухолевых клеток происходит генерализация процесса. В связи с
этим различают четыре стадии развития болезни: 1 стадия - локализованный
процесс; II стадия - поражение близлежащих (органных) лимфатических уз-
лов; III стадия - поражение регионарных лимфатических узлов; IV стадия -
наличие отдаленных метастазов.
Злокачественные опухоли подлежат немедленному радикальному оператив-
ному лечению. Операция состоит в полном или частичном иссечении ткани
или органа вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными лим-
фатическими узлами.
Однако возможность выполнить такую радикальную операцию представляет-
ся только у больных с 1 и II стадиями развития процесса, реже у больных
с III стадией из-за наличия отдаленных метастазов и прорастания их в
жизненно важные органы.
В последние годы оперативный метод широко комбинируется с рентгене- и
радиевым облучением, с гормонотерапией. Стали применять химические и би-
ологические способы лечения.
Орхнт. Воспаление яичка. Ьозникаег как осложнение инфекционных забо-
леваний (грипп, туберкулез и пр.), либо при травме мошонки.
Симптомы и течение. Заболевание развивается бурпо: яичко увеличивает-
ся в размере, становится плотным, резко болезненным, повышается темпера-
тура. Проводится противовоспалительная терапия, соблюдается постельный
режим, носят суспензорий. После стихания воспалительных явлений необхо-
димо ношение суспензория, запрещение половой жизни до разрешения врача.
Остановка сердца. Тяжелое осложнение, которое может наступить внезап-
но: пульс исчезает, тоны сердца не прослушиваются, дыхание прекращается,
появляется резкая бледность. Зрачки расширены, мышцы расслаблены, рана
перестает кровоточить.
Необходимо, продолжая искусственное дыхание и обеспечив достаточное
снабжение организма кислородом, немедленно, в первые 4 минуты приступить
к массажу сердца. Существуют два метода: закрытый (непрямой) и открытый.
Закрытый массаж сердца, быстрый и эффективный метод восстановления
сердечной деятельности, осуществляется путем ритмичного толчкообразного
надавливания на нижнюю треть грудины до 60 раз в минуту. При оказании
помощи двумя врачами проводится 5 толчкообразных надавливаний на грудину
на одно вдувание в легкие, при оказании помощи одним врачом - через каж-
дые два быстрых вдувания в легкие проводится 15 толчкообразных надавли-
ваний на грудину. При каждом толчке грудина должна приближаться к позво-
ночнику примернона 3-4 см, сердце сдавливается и кровь поступает в сосу-
ды малого и большого круга кровообращения. В момент прекращения давления
на грудину сердечные полости наполняются кровью. При закрытом массаже
сердца больного необходимо уложить на твердую поверхность. ьсли закрытый
массаж сердца эффективен - появляется пульс на периферических сосудах,
сужаются зрачки, кожные покровы приобретают розовый оттенок.
Открытый массаж сердца может производиться трансторакальным поддиаф-
рагмальным и чрездиафрагмальным путем.
Остеомиелит. В настоящее время под этим названием объединяют пораже-
ние всех частей кости: воспаление кости (остит), костного мозга (миелит)
и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гема-
тогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.
Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса
микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит,
который является вторичным и развивается как осложнение раневого процес-
са, оперативного лечения закрытых переломов. В начальной стадии эти два
вида костного воспаления совершенно различны как по происхождению, так и
по проявлениям. Однако в поздних фазах отличия постепенно сглаживаются,
поэтому они носят общее название.
Гематогенный остеомиелит чаще встречается у детей и подростков мужс-
кого пола. Процесс обычно локализуется в бедренной и большеберцовой кос-
тях и реже во всех остальных. Из первичного очага (фурункулы, карбунку-
лы, панариции, флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны,
кариозные зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в прида-
точных полостях носа и уха и др.) микробы попадают в костный мозг через
ток крови и вызывают воспаление. Различают следующие факторы, влияющие
на развитие остеомиелита: 1) анатомо-физиологические, 2) биологические и
иммунобиологические, 3) предрасполагающие. По клиническому течению выде-
ляются острый и хронический остеомиелит, который в подавляющем
большинстве случаев является исходом острого, но может протекать и как
первичпо хронический.
Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение. В первые 1-2 дня
больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли,
головную боль. Затем появляется потрясающий озноо со стойким повышением
температуры до 39°С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда
рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, появля-
ется бред, симптомы раздражения мозговых оболочек, а иногда и судороги.
Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза
западают, губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным
оттенком, тургор ее снижен.
Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый,
слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре. Дыхание
учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы брон-
хопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации.
Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры.
С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в
пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер.
Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью,
толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы
уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В связи с глубоким рас-
положением очага важное значение в таких случаях приобретает методичес-
кая пальпация, которую необходимо проводить осторожно. Она позволяет
обозначить участок наибольшей болезненности, соответсвующий центру про-
цесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю,
что вызывает сильные боли в месте поражения.
В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соот-
вественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тка-
ней, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, по-
вышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследо-
вание в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится до-
вольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают
просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические
узлы. В конце 1 недели у детей и недели через две у подростков в центре
болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация.
При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько
улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные ос-
ложнения (переход процесса на близлежащий сустав, множественное пораже-
ние костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического
лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последую-
щим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессиру-
ет и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и
сепсису.
Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности
начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают
врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых"
форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.
Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продол-
жающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя
кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанато-
мических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей
костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное рез-
ким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому
течению.
Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом
при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усилива-
ются только при обострении воспалительного процесса. Они возникают при
ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции
(травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).
Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения
локализации и протяженности очага поражения, помогает установить харак-
тер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические
симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.
В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хро-
ническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место
занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и
выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фис-
тулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и
др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом ра-
диоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что
чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.
Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков значительно
улучшила исходы при консервативном лечении и уменьшила необходимость
операций. Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий об-
щего воздействия на организм больного и местного - на очаг инфекции.
Иммобилизация, проводимая с первых же дней заболевания, способствует
ограничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие
больного. Операция (к ней приходится прибегать редко) показана при запу-
щенных процессах с развитием флегмоны в тех случаях, когда консерватив-
ное лечение не дает успеха, и для удаления секвестров.
Острый живот. Возникает при острых хирургических заболеваниях органов
брюшной полости и внебрюшинной локализации. Может возникнуть при:
1. Остром заболевании желудка и 12 п. кишки. 2. Остром заболевании
кишечника. 3. Тромбозах мезентериальных сосудов. 4. Остром заболевании
желчного пузыря и поджелудочной железы. 5. Ущемлении грыжи. 6. Закрытой
травме живота. 7. Остром перитоните. 8. Болезнях женской половой сферы.
9. Урологических заболеваниях.
Симптомы и течение. Клинически острый живот выражается целым рядом
признаков: боль, рвота, явления кишечной непроходимости, напряжение мышц
передней брюшной стенки. Больные с этими явлениями должны быть госпита-
лизированы в стационар, в ряде случаев (большинстве) лечение хирургичес-
кое.
Необходимо помнить - чтобы точно провести распознавание и выбрать
правильную тактику лечения, чтобы не осложнить патологический процесс и
не "смазать" клиническую картину, больным с "острым животом" нельзя до
окончательного диагноза:
1. Назначать обезболивающие.
2. Давать слабительные и делать очистительные клизмы.
3. Промывать желудок.
4. Применять тепловые процедуры.
Отморожение. Повреждение тканей, вызванное длительным воздействием
низкой температуры. Этому способствует повышенная влажность, ветер, а
также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением,
авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др.
Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем
большинстве поражаются пальцы стоп.
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень - поражение кожи в виде обратимых расстройств кровообраще-
ния. Темно-синий или багрово-красный цвет кожи. В последующем наблюдает-
ся незначительное шелушение эпидермиса. Остается повышенная чувстви-
тельность отмороженных участков к холоду.
II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных
участков кожи. Содержимое пузырей - прозрачное с геморрагическим оттен-
ком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление - без грануляций и
рубцов.
IIl степень - некроз всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. За-

<<

стр. 8
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>