<<

стр. 9
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

живление - с образованием грануляций и рубцов.
IV степень - некроз мягких тканей и костей. Продолжительность зажив-
ления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70 % наблю-
дений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при после-
дующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
Отморожения являются термическими поражениями, при которых решающее
значение приобретает экспозиция, т.е. время действия. Поэтому могут нас-
тупать и при температуре выше 0°С (+1 - +5 С), особенно, если она соче-
тается с высокой влажностью. Особенностью реакции кожных сосудов на хо-
лод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза
расширения. Однако у ослабленных, истощенных, анемичныхлюдей стадия рас-
ширения сосудов может и отсутствовать, уже первичный спазм у них оказы-
вается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.
Спазм раньше всего появляется в мелких сосудах-капиллярах, а затем в
крупных венах. В результате его наступает замедление кровотока, с после-
дутощими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.
Симптомы и течение. Нарушение кровообращения является первым, главным
и длительно удерживающимся признаком поражения тканей холодом. При отмо-
рожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика
тканей нарушается. В течении оморожений различают дореактивный и реак-
тивный периоды.
Дореактивный период. Симптомы очень скудны. Отморожение часто насту-
пает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений,
иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно
можно отметить похолодание, побледнение кожи.
Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей.
Симптомы зависят от глубины поражения и имеющихся осложнений. При неос-
ложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая
отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и прохо-
дят. У больных со II степенью к этой картине добавляется образование пу-
зырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная
жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в
течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожепиях II сте-
пени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и
появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, измене-
ния состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход оп-
ределяются силами организма и вирулентностью инфекции. При отморожении
III-IV степени клиническая картина определяется характером гангрены тка-
ней и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангре-
ны, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, тем-
но-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на гра-
нице с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После от-
деления мертвых тканей образуется рубец.
При развитии влажной гангрены возникает резкий отектканей, большое
количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая тем-
пература, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и
др.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в
первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно
определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического ле-
чения выжидательная.
Профилактика. Большое значение имеет сухая, свободная обувь, теплая
одежда, горячее питание, а также закаливание, тренировка, спортивные уп-
ражнения.
Первая помощь. При оказании ее пользуются методами, которые обеспечи-
вают быстрое восстановление кровообращения. Пострадавшего доставляют в
теплое помещение. Согревают конечности (здоровой и отмороженной) в тече-
ние 40-60 мин. в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20
до 40°С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят
массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения
кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода
и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положе-
ние.
Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучше-
ние кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алко-
голь внутрь, сердечные средства и др. При отсутствии условий для согре-
вания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем.
производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пост-
радавшим вводят противостолбнячную сывортку и столбнячный анатоксин.
Лечение. При 1 степени отмороженную поверхность протирают спиртом и
покрывают асептической повязкой. При медленном уменьшении красноты и
отека применяют физиотерапевтические процедуры, электросветовые ванны,
УВЧ и др.
При II степени кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют
отслоеппый эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10
дней. Для профилактики инфекции вводят антибиотики. Для предупреждения
контрактур и улучшения кровообращения конечностей - физиотерапевтические
процедуры (соллюкс, УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.), а также дви-
жение в суставах.
При III степени отморожений необходимо ускорить удаление мертвых тка-
ней, не допустить развития влажной гангрены и инфекции. После выявления
демаркационной линии на 8-14 день удаляют мертвые ткани (некрэктомия)
или рассекают их (некротомия). Для быстрейшего высушивания мертвых тка-
ней используют тепло электролампочки или повязки со спиртом, гипертони-
ческим раствором хлорида натрия и др. Применяют физиотерапевтические
процедуры, лечебную физкультуру. Дальнейшее лечение как при обычных
гнойных ранах. При обнажении кости ее следует ампутировать так, чтобы
можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями. При обширной грану-
лирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стиму-
лируют повторными переливапиями крови и производят пересадку кожи.
При лечении больных с IV степенью отморожения, кроме некротомии и
некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать
к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности.
Чрезвычайно важный момент при лечении отморожений - устранение боле-
вого синдрома. Для этого, кроме наркотических веществ, хороший эффект
дают новокаиновые блокады конечности.
При отморожениях необходимо общее лечение: а) стимулирование процес-
сов регенерации (высококалорийное, богатое витаминами питание, перелива-
ние крови и др.); б) терапия инфекции (применение антибиотиков местно,
парентерально и внутрь с учетом чувствительности флоры к ним); в) восс-
тановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем (лечебная
физкультура, сердечные средства, переливание кровиидр.); г) борьба с ин-
токсикацией (введение больших доз изотонического раствора, сыворотки,
оксигенотерапия и др.).
Панариций. Гнойное воспаление тканей пальца. Больные с панарицием и
его осложнениями на длительное время теряют трудоспособность и составля-
ют 20-25 % посетителей хирургических кабинетов поликлиник.
Возбудителем чаще всего бывает стафилококки, значительно реже стреп-
тококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (ссадины,
уколы, царапины, занозы и др.), которые не вызывают сильной боли и поэ-
тому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии забо-
левания. Выделяют следующие виды панариция: 1) кожный, 2) подкожный, 3)
костный, 4) суставной, 5) сухожильный (тендовагинит), 6) паронихия, 7)
подногтевой, 8) пандактилит (поражение всех тканей пальца).
Симптомы и течение. Постоянным признаком является очень сильная боль,
что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его ин-
нервацией и повышением внутритканевого давления. Краснота на внутренней
поверхности пальцев при панарициях выражена слабо, а на ладони обычно
отсутствует. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе наруше-
на: палец находится в полусогнутом положении и попытки его выпрямить
резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут находиться в по-
лусогнутом положении, но движения в них возможны и менее болезненны.
Кожный панариций. Воспалительный процесс локализуется в толще самой
кожи, развивается вслед за незначительным поверхностным повреждением
(заноза и др.). Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивает-
ся через поверхностнгый слой кожи. Вокруг гнойного очага часто отмечает-
ся гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Ле-
чение оперативное.
После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего
наложить повязку с синтомициновой эмульсией или индиферентной мазью. При
кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих
случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором
хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики. Конечность иммоби-
лизуют косыночной повязкой.
Подкожный панариций. Часто встречающаяся форма. Воспалительный про-
цесс локализуется главным образом на ногтевой фаланге, но распространя-
ется и на другие.
Отмечается некроз клетчатки и ее гнойное расплавление. Боль, припух-
лость, ограничение подвижности пальца и нередко повышение температуры.
При всех панарициях резкая боль носит пульсирующий характер. Определяе-
мая ощупыванием пальца, локальная боль позволяет точно установить точку
наибольших изменений тканей, что важно для вскрытия очага, обычно пугов-
чатым зондом. При правильном проведенном разрезе должно быть обнаружено
и обработано место очага некроза и гнойного расплавления тканей. При бе-
зуспешности консервативного лечения или при обращении больного в разгар
воспалительного процесса показано срочное хирургическое вмешательство,
которое должно проводиться НЕ ПОЗЖЕ ПЕРВОЙ БЕССОННОЙ НОЧИ больного.
Успех операции определяется полнотой обезболивания и хорошим обеск-
ровливанием пальца.
Костный панариций. Различают первичный, развивающийся после инфициро-
ванных колотых ран с повреждением надкостницы или кости, и вторичный
костный панариций, возникающий как осложнение подкожного. В ранней ста-
дии симптомы те же, что и при подкожном, но выражены резче. Характерно
колбообразное утолщение ногтевой фаланги, при пальпации определяется
резкая боль. При исследовании пуговчатым зондом ограниченной болезнен-
ности нет, она отмечается на всем протяжении фаланги. Страдает общее
состояние больного. Температура повышается до 39-40°С, отмечается голов-
ная боль, нередко озноб. На рентгенограмме деструктивные изменения в фа-
лангах обнаруживаются спустя 10-14 дней после начала заболевания.
Диагноз уточняют во время операции. Вначале проводят энергичное лече-
ние антибиотиками, которые вводят местно в сочетании с новокаиновой бло-
кадой пальца, а также в вены тыльной поверхности кисти. Палец и кисть
должны быть иммобилизованы гипсовой лонгетой. При отсутствии эффекта
консервативного лечения в течение 2 суток показано хирургическое вмеша-
тельство. В ранней стадии заболевания оно ограничивается вскрытием очага
в мягких тканях и тщательном удалении иекротизированной клетчатки. На
фаланге никаких манипуляций не производят. Операцию заканчивают дрениро-
ванием раны. Дальнейшее лечение состоит в смене и применении антибиоти-
ков.
Суставным панарицием называется гнойное воспаление межфалангового или
пястно-фалангового сустава. Микроорганизмы могут попасть в сустав при
колотых ранах и открытых повреждениях или же заболевание возникает в ре-
зультате распространения гнойного процесс при подкожном и костном пана-
риции, а также при гнойном тендовагините. У больных отмечается сильная
боль в пальце, веретенообразный его вид, покраснение кожи. Гнойный про-
цесс разрушает боковые связки сустава и появляется ненормальная подвиж-
ность его, а затем и крепитация (хруст). Вначале процесс поражает только
мягкие ткани сустава, потом разрушаются хрящи и суставные поверхности
фаланг. При наличии в суставе гноя делают артротомию: сустав вскрывают
двумя параллельными разрезами и промывают антибиотиками. В подкожную
клетчатку для предупреждения склеивания вводят резиновую полоску. Если
рентгенографически определяется разрушение суставных поверхностей, дела-
ют их резекцию. При суставных панарициях первого пальца очень важно сох-
ранить подвижность сустава. Для этого необходимо после операции начинать
ранние движения, способствующие образованию нового сустава. При запущен-
ных тяжелых суставных панарициях может потребоваться ампутация пальца.
Тендовагинит. Гнойное воспаление сухожильных влагалищ развивается в
результате непосредственного попадания в них микроорганизмов или
вследствие перехода воспалительного процесса при гнойном панариции. Тен-
довагинит - наиболее тяжелый вид панариция, вызывающий, как правило, из-
менения со стороны общего состояния больного и приводящий к длительному
нарушению функции кисти.
Сухожильные влагалища II, III, IV пальцев начинаются от основания
ногтевых фаланг и заканчиваются слепыми мешками. Сухожильные влагалища 1
и V пальцев также начинаются от основания ногтевых фаланг, но их концы
не закапчиваются слепо, а сообщаются с синовиальными сумками ладони -
лучевой и локтевой. Для гнойных тендовагинитов II, III и IV пальцев ха-
рактерны опухание пальца, согнутое его положение, ограничение активных
движений, особенно сильные боли при движении, при попытках разгибания и
при давлении пуговчатым зондом по ходу сухожилия. Больные жалуются на
недомогание, головную боль, температура повышена.
Лечение. В первые часы заболевания рекомендуется пункция сухожильного
влагалища с эвакуацией экссудата и последующим введением антибиотиков.
Прокол делают на основной фаланге пальца. Сухожильное влагалище вмещает
не более 1,5-2 мл жидкости, поэтому антибиотики берут в высокой концент-
рации. Для устранения болей введение лучше производить под наркозом.
При отсутствии успеха консервативного лечения показана операция, ко-
торая производится в условиях стационара.
Раны дренируют резиновыми выпускниками, проводят их над сухожилием,
чтобы не повредить брыжеечки, что может вызвать некроз сухожилия. Кисть
и палец фиксируют гипсовой лонгетой. Через 2 суток выпускники извлекают
и проводят лечение физиотерапевтическими процедурами и гимнастикой.
Паронихией называется воспаление валика, окружающего основание ногтя.
Способствуют развитию заболевания заусенцы.
Околоногтевой валик припухает, краснеет, становится болезненным. При
надавливании из-под него выделяется гной. В процесс может вовлекаться
весь валик или только часть его.
Лечение. В первые дни заболевания эффективна консервативная терапия.
Применяются ванночки, спиртовые компрессы или повторное смазывание нас-
тойкой йода, обкалывание антибиотиками с новокаином.
При неэффективности консервативного лечения или при наличии гноя по-
казано оперативное лечение.
Подногтевым панарицием называется воспаление, развивающееся под ног-
тем после колотых ран, заноз, при нагноении подногтевых гематом. Прояв-
ляется сильными дергающими болями; под ногтем ясно видно скопление гноя.
Давление на ноготь вызывает резкую боль.
Лечение подногтевого панариция только хирургическое. Иногда достаточ-
но бывает извлечь занозу, чтобы воспалительный процесс закончился. Для
обнажения края занозы делают клиновидное иссечение края ногтя. При не-
большом скоплении гноя под ногтем производят его трепанацию скальпелем
или лучше бормашиной, что обеспечивает отток гноя. При значительной или
полной отслойке ногтя от ложа показано его удаление. На обнаженное ложе
накладывают мазевую повязку.
Пандактнлнт. Гнойное воспаление всех тканей пальца. Часто развивается
при особо вирулентной микрофлоре или в результате неправильного лечения
тендовагинита, костного и суставного панариция. Гнойному расплавлению
подвергаются кость, сустав, сухожилие и мягкиеткани. Появляются множест-
венные свищи, через которые выделяются некротическая клетчатка, костные
секвестры и омертвевшие сухожилия. Палец принимает неправильную уродли-
вую форму. Он увеличен в объеме, отечен, кожа его становится цианотич-
ной, движения отсутствуют. Лечение только оперативное, заключается в
удалении пальца.
Папиллома. Опухоль, состоящая из соединительной ткани, покрытой мно-
гослойным эпителием. Папиллома - медленно растущая опухоль на широком
или длинном основании (на ножке). Чаще всего бывает в виде бородавок,
кожных рогов, кандиллом. Папилломы внутренних органов (гортани, мочевого
пузыря, кишечника и пр.) могут давать кровотечения. Лечение оперативное
- иссечение опухоли.
Паранефрит. Гнойное воспаление разлитого характера в околопочечной
клетчатке. Является вторичным заболеванием вследствие перехода воспали-
тельного процесса с различных органов брюшной полости.
Симптомы и течение. Начинается с боли в поясничной области справа или
слева, озноба, повышения температуры. Затем боли усиливаются, присоеди-
няется отек, краснота, инфильтрат, зыбление. В диагностике помогает
пункция околопочечной клетчатки.
Лечение оперативное - вскрытие гнойника, антибактериальная и дезин-
токсикационная терапия.
Парапроктит. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и зад-
непроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой - различными комби-
нациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококка,
кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микробы проникают в парарек-
тальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего про-
хода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки
прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.
Силттомы и течение. Флегмоны параректальной области характеризуются
тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или по око-
лопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к нек-
розу тканей. Различают следующие формы парапроктита: а) подкожную, б)
подслизистую, в) седалищноректальную, г) тазово-прямокишечную и д) рет-
роректальную.
Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. Больные
ощущают резкие боли, отмечается припухлость и покраснение кожи.
Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки,
выше морганьевых заслонок или аноректальной линии. При пальцевом иссле-
довании можно определить отечность и болезненность в области заднепро-
ходго отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит менее ин-
тенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и
кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс на-
зывается подкожноподслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят
без труда.
Седалищно-ректальные абцессы протекают с тяжелыми общими явлениями.
Процесс локализуется в клетчатке седалищнопрямокишечной ямки, распрост-
раняется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной
железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клиники
этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда оз-
ноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.
Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагает-
ся выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади
и по бокам прямой кишки. Заболевание вначале протекает без наружных
признаков в области заднего прохода.
Ретроректальные абсцессы образуются при занесении микробов в лимфати-
ческие узлы. Они располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки,
а затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начина-
ется обычно с резких болей в области прямой кишки, высокой температуры и
плохого общего состояния.
Лечение. При всех формах парапроктита требуется срочное вскрытие
гнойника с хорошим дренированием гнойной полости. В первые 2 дня после
операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают ди-
ету, бедную шлаками. Проводят курс лечения антибиотиками.
Парафимоз. Ущемление головки полового члена сдвинутой назад крайней
плотью, наблюдается при фимозе.
Силттомы и течение. В течение нескольких минут появляется сильная
боль, отек и сипюшность головки. На месте ущемления образуется глубокая
удавка. В первые минуты после ущемления необходимо произвести осторожную
попытку впрапления головки полового члена: осторожно надавливая на го-
ловку, постараться натянуть на нее крайнюю плоть. В случае неудачи необ-
ходимо немедленно обратиться к хирургу или урологу. Если этого не сде-
лать, то возможна гангрена полового члена. При невозможности вправлепия
лечение - только хирургическое. Профилактика - своевременное лечение фи-
моза.
Паротит. Гнойное воспаление околоушной железы. Возникает при проник-
новении микробов в слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным
условием для восходящей инфекции по стенонову протоку в околоушную желе-
зу является уменьшение или прекращение выделения слюны. Это обычно свя-
зано с тяжелой интоксикацией или тяжелым течением послеоперационного пе-
риода у обезвоженных, ослабленных больных. Микробы могут попасть в око-
лоушную железу также лимфогенным или гематогенным путем. Паротиты вызы-
ваются стафилококком и стрептококком. Стафилококки чаще приводят к обра-
зованию ограниченных гнойников, стрептококки - к флегмозпым и гангреноз-
ным паротитам.
Профилактикой паротитоп является тщательный уход за полостью рта и
борьба с обезвоживанием организма у тяжелобольных, а также применение
антибиотиков в начальных фазах развития заболевания.
При паротитах в паренхиме околоушной железы у одной части больных
имеются множественные, отдельные (диаметром 11,5 мм) гнойнички, у других
- большие гнойники, соединенные между собой. Каждый гнойник расплавляет
одну или несколько долек околоушной железы. Флегмопозная форма поражает
всю околоушную железу, а иногда процесс распространяется на окружающую
клетчатку, что нередко вызывает гнойные затеки на шее, в височной облас-
ти и др. Особая вирулентность микроорганизмов и резкий отек околоушной
железы ведут к нарушению кровообращения и развитию гангренозной формы
паротита.
Симптомы и течение. Признаками общими для всех форм паротита являют-
ся: возникновение в области околоушной железы болезненной, увеличиваю-
щейся припухлости, повышение температуры до 39-40°С. Боли затрудняют же-
вание и глотание пищи. Напряжение тканей быстро увеличивается, кожа ис-
тончается, краснеет и в глубине ощущается неясная флюктуация. В этот пе-
риод появляется высокий лейкоцитоз за счет нейтрофильпых форм (нейтрофи-
лез). Общее состояние прогрессивно ухудшается, отечность тканей расп-
ространяется на шею, щеку и подчелюстную область. В особотяжелых случаях
отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Откры-
тие рта резко затрудняется в результате распространения воспаления и
отека на жевательные мышцы. У части больных отмечается парез лицевого
нерва, который чаще наблюдается при очень тяжелых деструктивных формах,
однако может быть и в начальных фазах развития паротита.
Лечение. При использовании антибиотиков широкого спектра действия
внутримышечно в начальных фазах паротита большинство излечивается кон-
сервативно. Применяют тепловые и физиотерапевтические процедуры. При от-
сутствии успеха прибегают к оперативному методу, цель которого - вскры-
тие всех гнойных очагов в околоушной железе и создание хорошего оттока
гноя.
Паротит эпидемический см. гл. Инфекционные болезни.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И КРОВОЗАМЕНИТЕЛЕЙ. Диапазон лечебного действия ме-
тода широк. Особую эффективность имеет при острой анемии, шоке, интокси-
кациях и стимуляции имунных реакций организма. Принятая международная
классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в
ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и
двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.
1. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах от-
сутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и
бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: I (0ab).
2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а
сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула
крови II группы: II(Ab).
3. IIl группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только
один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин -
альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: III (Ва).
4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглю-
тиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким
образом, полная формула крови IV группы: (АВо).
В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содер-
жанию агглютиногенов эритроцитов: I(0); II(А); III(В); IV(AB).
Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в
течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с
состоянием организма, болезнями.
Агглютипогепы эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной
жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни.
Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт,
что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универ-
сальной) с меньшей реакцией. Избирательной адсорбцией установлено, что
агглютиноген А имеетдверазновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в
95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев.
Следовательно, можно говорить о шести группах крови, но в практичес-
кой работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре
группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет не-
которые различия, но в среднем считается, что людей I(0) группы - 41 %,
II(А) - 38 %, III(B) - 18 % и IV(AB) - 3 %. Группу крови определяют с
помощью стандартных сывороток или цоликлонов анти-А и анти-В.
Переливание крови производится вобязательпом порядке после:
1. Определения группы крови больного.
2. Определения группы крови донора.
3. Пробы на индивидуальную совместимость.
4. Пробы на биологическую совместимость.
Резус фактор. У 85 % л юдей эритроциты имеют особое антигенное ве-
щество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резусположительными,
а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резусотрицательными.
Переливание резус-положительной крови резусотрицательным больным при-
водит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них
наступает тяжелая постгрансфузионная реакция, способная привести к смер-
тельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно иссле-
дование крови на содержание резус-фактора.
Резусотрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях мож-
но переливать только резусотрнцательпую кровь.
Действие перелитой крови на больного. В настоящее время пыяелят за-
местительное, стимулирующее, кровоостанавливающее (гемостатическое),
обезвреживающее (дезинтоксикациопное), илшунобиологическое и питательное
действие переливаемой крови.
Абсолютно показано переливание кропи в случаях, когда его нельзя за-
менить другими методами лечения, а отказ от него резко ухудшит или при-
ведет к смерти больного.
Противопохазапиямн к переливанию крови следует считать:
1. Тяжелые нарушения функций печени и почек (острые гепатиты, острые
пефрозонефриты воспалительной этиологии, амилоидоз и др.).
Однако, если заболевание этих органов связано с интоксикацией, то в
ряде случаев переливание крови производимое небольшими дозами, капельно,
может привести к улучшению их функций.
2. Декомпенсация сердечной деятельности с явлениями отеков, асцита и
др.
3. Заболевание легких, сопровождающиеся выраженным застоем в малом
круге кровообращения.
4. Аллергические состояния и заболевания (например, острая экзема,
бронхиальная астма и др.).
5. Активный туберкулезный процесс в стадии инфильтрата.
Кровь для переливания и изготовления ее препаратов берут у доноров,
которыми можетбытьлюбой взрослый здоровыйчеловек, добровольно согласив-
шийся им стать.
Кроме донорской крови можно консервировать и потом применять пуповин-
ноплацентарную, взятую при лечебных кровопусканиях, аутокропь, т.е. взя-
тую у самого больного перед операцией или при внутренних кровотечениях.
Установлено, что при ряде заболеваний можно переливать не цельную
кровь, а ее компоненты (эритроцнтную, лейкоцитную, тромбоцитпую массы
плазму, сыворотку), а в некоторых случаях достаточный эффект можно полу-
чить, используя кровезаменители. Они делятся по их функциональному зна-
чению для организма и основному лечебному действию. В настоящее время
выделяются следующие группы кровезаменителей: противошоковые, дезинток-
сикационные, регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия,
разрабатываются препараты для переноса кислорода (растворы гемоглобина,
эмульсии фторуглеводов), а также средства комплексного действия.
Перелом. Нарушение целости кости, вызнанное насилием или патологичес-
ким процессом (опухоль, воспаление и др.). При переломах возможны следу-
ющие осложнения: 1. Повреждение крупных сосудов острыми концами отломков
костей. Кровотечение, приводящее к острой анемии или к внутриткапепой
гематоме. 2. Шок или параличи, вызванные травмой нервных стволов оскол-
ком кости. 3. Инфицирование перелома и развитие флегмоны, остеомиелита
или общей гнойной инфекции (чаще при открытых переломах). 4. Повреждение
жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и др.).
По состоянию покровных тканей переломы делят на открытые и закрытые.
По происхождению - на врожденные (внутриутробные) и приобретенные, кото-
рые в свою очередь бывают травматическими и патологическими. По особен-
ностям линии перелома - на поперечные, косые, винтообразные, оскольча-
тые, вколоченные и др.
Переломы отмечают без смещения и со смещением костных отломков. Без
смещения нередко бывают поднадкостничные переломы, когда целая надкост-
ница удерживает отломки кости. Такие переломы чаще бывают у детей, т.к.
при значительной эластичности детских костей они нередко ломаются по ти-
пу "зеленой веточки", т.е. с сохранением надкостницы. Большинство пере-
ломов - со смещением отломков, которое бывает: под углом, боковое, по
длине, смещение по периферии в связи с вращением отломков вокруг оси
(ротационное).
При сращении переломов выделяют три периода: а) изменения, вызванные
непосредственно травмой и развитием асептического воспаления; б) период
костеобразования; в) перестройка костной мозоли. Это деление условно,
так как в каждом периоде отмечаются процессы, характерные не только для
него, но частично и для следующего за ним периода.
Клинические симптомы при переломах. Местные: боль, деформация органа,
нарушение его функции, ненормальная подвижность, укорочение конечности и
костный хруст (крепитация). Из общих явлений может наблюдаться интокси-
кация, шок, развивающийся в связи с сильными болями в области перелома;
всасывание продуктов распада травмированных тканей может сопровождаться
нарушением функции почек. В этих случаях в моче появляется белок, ка-
пельки жира, форменные элементы крови и др., а также повышается темпера-
тура до 3738°С.
Боль возникает в момент перелома кости, различной продолжительности и
интенсивности. При травмировании нервных стволов костными осколками,
развитии больших гематом она бывает очень сильной, особенно во время
движения и уменьшается при покое. Даже осторожное ощупывание вызывает
сильную боль, локализующуюся по линии перелома. Этот симптом облегчает
диагноз при отсутствии других признаков перелома и при трещинах кости.
Он очень важен при переломах костей, глубоко укрытых мягкими тканями или
не дающих большого смещения отломков при удержании их в нормальном поло-
жении соседней неповрежденной костью (трещины и переломы ребер, малобер-
цовой кости и др.).
Важный признак - нарушения функций. Только при вколоченных переломах
он выражен слабо, а при переломах костей конечностей со смещением -
обычно настолько резко, что попытки движения конечностью вызывают резкие
боли. Появление на протяжении кости ненормальной, патологической подвиж-
ности. При переломах плоских и коротких костей она выражена слабо, нао-
борот, при переломе длинных трубчатых костей хорошо заметна.
Смещение костных отломков под тягой спастически сократившихся мышц
приводит к укорочению конечности.
При смещении костных отломков по отношению друг к другу появляется
костный хруст (крепитация). Он ощущается рукой при перекладывании пост-
радавшего, при попытках к движению, при наложении повязки. Специально
вызывать крепитацию путем искуственного трения костных отломков друг о
друга нельзя, так как это приводит к дополнительной травме тканей и мо-
жет вызвать жировую эмболию.
Распознавание. Не вызывает затруднений. Лишь у некоторых больных при
отстутствии части симптомов может представить значительные трудности.
Недостаточно поставить диагноз перелома, необходимо точно определить
направление, характер смещения центрального и периферического отломков,
их взаимное расположение, вид перелома и др. Для решения этих диагности-
ческих задач необходимо полное клиническое обследование больного и обя-
зателен рентгеновский снимок в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.
Первая помощь при переломах является началом их лечения, так как пре-
дупреждает такие осложнения, как шок, кровотечение, инфекция, дополни-
тельные смещения отломков и др.
При оказании первой помощи пострадавшему с открытым переломом главная
задача - предупреждение инфицирования. С этой целью накладывают асепти-
ческую посязку.
При закрытых переломах важно не допустить смещения костных отломков и
травмирования ими окружающих тканей с помощью наложения шин: специальных
стандартных или импровизированных (картон, фанера, дощечки и др.), кото-
рые прибинтовывают к поврежденной конечности.
Используемый материал должен быть достаточно прочным, чтобы, несмотря
на сокращение мышц, сделать неподвижными суставы и максимально ограни-
чить подвижность костных отломков. Шине придают форму (насколько позво-
ляет ее эластичность) фиксируемой конечности. С этой точки зрения весьма
удобны проволочные шины Крамера и пневматические, которые состоят из
длинных "мешков", склееных из прозрачного пластика. Если же шину поче-
му-либо наложить нельзя, то во время переноски больного нужно, при лег-
ком вытяжении пострадавшей конечности, удерживать место перелома руками.
Переносить и перевозить больного безопаснее после введения ему обезболи-
вающих средств (пантопон, морфин и др.). Снятие обуви и одежды с повреж-
денной конечности причиняет сильную боль, поэтому рекомендуется разре-
зать их по шву.
Лечение. Проводят в стационаре или в поликлинике. Фиксация костных
отломков в правильном положении может быть осуществлена различными мето-
дами: а) гипсовой повязкой, б) вытяжением или в) операцией.
Вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломкоп при
сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавлива-
ется повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование
костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих
осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с
первых дней лечения. Неудобство метода в том, что больной вынужденно
"прикован" к постели.
Широкое применение для лечения переломов получили аппараты для внео-
чагового сопоставления и фиксации переломов (Илизарова, Гудушаури, Вол-
кова-Оганесяна и др.).
Оперативное лечение показано: 1. При несросшихся или неправильно
сросшихся переломах. 2. При следующих свежих переломах: а) медиальных
шейки бедра; б) поперечных бедра; в) отрывных, когда имеется большое
расхождение костных отломков; г) интерпозиции - попадании между костными
отломками мышц, фасций, мешающих заживлению и образованию костной мозо-
ли; д) при давлении осколков на жизненно важные или осуществляющие важ-
ную функцию органы (мозг, мочевой пузырь, крупные нервы, сосуды и др.).
Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются тяжелое об-
щее состояние (шок, острая кровопотеря и др.), наличие общей или местной
инфекции.
Для ускорения заживления перелома применяют методы, улучшающие мест-
ное и общее кровообращение и нормализующие витаминный обмен организма.
Больному назначают богатую белками, витаминами и солями кальция высоко-
калорийную диету, обеспечивают покой и хороший уход.
При переломе костей конечности забота о сохранении функции мышц и
суставов осуществляется с первых дней путем применения лечебной физ-
культуры, активных и пассивных движений в суставах, а в дальнейшем - при
помощи ходьбы с костылем без нагрузки конечности. Опора на нее может
быть разрешена только после полной консолидации перелома, которая, как и
восстановление трудоспособности, при переломах разных костей происходит
в разные сроки.
Периостит. Воспаление надкостницы. Чаще всего возникает как осложне-
ние после травмы или воспалительного заболевания, особенно если этому
способствовало переохлаждение, инфекционные заболевания и прочее.
Симптомы и течение. Периостит начинается с сильных болей, нарастающе-
го отека в области поражения. Довольно часто при этом под надкостницей
образуется гнойник. Отек распространяется на окружающие ткани, боли но-
сят разлитой характер. Гнойник может самопроизвольно прорваться через
кожу, тогда наступает улучшение самочувствия. Если заболевание протекает
без гнойной инфекции, то оно может лечиться амбулаторно: антибактери-
альная терапия, холод, обезболивающие. При наличии гноя - лечение хирур-
гическое.
Перитонит. Воспаление брюшины, сопровождающееся нетолько местными из-
менениями брюшинного покрова, но и тяжелой общей реакцией организма на
гнойную интоксикацию. В подавляющем большинстве случаев развивается вто-
рично как осложнение гнойного заболевания или нарушения целости како-
го-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желудок, желчный
пузырь, кишечник и др.). В редких случаях первичную причину не находят
даже на вскрытии и такой перитонит называют криптогенным.
В зависимости от принципа, положенного в основу, различают следующие
классификации перитонитов.
I. По этиологии: 1) асептические и 2) инфекционные.
II. По виду возбудителя: 1) стафилококковые, 2) стрептококковые, 3)
вызванные кишечной палочкой; 4) вызванные смешанной флорой и др.
III. По распространенности процесса: 1) общий (разлитой), когда пора-
жена брюшина, 2) диффузный, поражена часть брюшины, но процесс не имеет
четкого ограничения, 3) местный, пораженный участок брюшины изолирован
от брюшной полости спайками.
IV. По причинам возникновения: 1) при воспалительно-деструктивных
процессах органов брюшной полости; 2) перфоративный; 3) травматический;
4) послеоперационный; 5) гематогенный; 6) криптогеппый и др.
Различают также перитониты по источнику происхождения (аппендикуляр-
ный, после перфорации язвы желудка и др.), по клиническому течению (ост-
рый, хронический), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибриноз-
ный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.).
Симптомы и течение. Перитонит - вторичен, поэтому его клиническая
картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Жалобы больного
сводятся к болям в животе, тошноте, рвоте, слабости, жазеде, одышке и
др. Осмотр позволяет заметить заостренные черты лица серо-землистого
цвета, запавшие глаза, трудный тип дыхания, неподвижность брюшной стен-
ки, вздутие живота, сохранение сознания при некоторой заторможенности
реакций на различные раздражители, глухой голос. Отмечаются также су-
хость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, сры-
гивания. При пальпации живота наблюдается напряжение и болезненность
брюшной стенки, которые почти всегда выражены несколько больше в области
источника перитонита.
Лечение. Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпи-
тализации и экстренной операции. Проводится комплексное лечение, включая
оперативные и консервативные методы. Задачи операции - ликвидация пер-
вичного очага инфекции, удаление гноя и обеспечение не только однократ-
ного, но и повторного введения антибиотиков в брюшную полость (через
дренаж). При невозможности устранить очаг инфекции производят дренирова-
ние, чтобы создать надежный отток гноя из брюшной полости.
Консервативная тактика включает: 1) борьбу с микрофлорой и интоксика-
цией; 2) повышение иммунобиологических сил организма; 3) улучшение функ-
ций органов и систем больного.
Распознавание. Больным с подозрением на перитонит не следует ис-
пользовать наркотики, холод или грелку на живот, так как это может за-
темнить клиническую картину, а уменьшение болей - привести к трагическо-
му промедлению. Недопустимы также мероприятия и прием препаратов, усили-
вающих перистальтику кишечника.
Лечение. Диагноз гнойного перитонита является абсолютным показанием к
операции. Отказ от хирургического вмешательства допустим только в исклю-
чительных случаях при крайне тяжелом состоянии больного (спутанное соз-
нание, отсутствие пульса, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. и
др.), т.е. по существу в агональпом или предагональном состоянии.
До появления антибиотиков больных при пневмококковых и гонококковых
перитонитах лечили только консервативно, рассчитывая на осумковывание
процесса. В настоящее время подавляющее большинство хирургов считает
оперативный метод показательным во всех случаях перитонита. Такая точка
зрения основана на том, что вопервых, до операции трудно быть абсолютно
уверенным в наличии инфекции, во-вторых, удаление из брюшной полости
гноя и непосредственное введение в нее антибиотиков (стрептомицин, окси-
тетрациклина дигидрат и др.) значительно уменьшают угрозу летального ис-
хода.
Основа профилактики - экстренная неотложная помощь, ранняя госпитали-
зация и своевременное лечение больных с острым хирургическими заболева-
ниями и травмой органов брюшной полости.
Плоская стопа. Деформация стопы, с уплощением ее сводов. Различают
продольное и поперечное уплощение, может быть их сочетание. При попереч-
ном плоскостопии уплощается поперечный свод стопы, ее передний отдел
опирается на головки всех пяти плюсневых костей, а не на 1 и V, как это
бывает в норме. При продольном плоскостопии уплощен продольный свод и
стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Плоскостопие
бывает врожденным (редко) и приобретенным. Наиболее частые причины:
травмы, косолапость, слабость мышечно-связочного аппарата, параличи, но-
шение тесной обуви.
Наиболее ранние признаки плоскостопия: ноющие боли при ходьбе, быст-
рая утомляемость ног. К вечеру может появиться отек стопы, исчезающий за
ночь. Обувь у больных плоскостопием обычно изнашивается по внутренней
поверхности подошв и каблуков. Большую роль в профилактике плоскостопия
играет правильный выбор обуви, соблюдение детьми правильной осанки, а
также ежедневная гимнастика, занятия спортом, хождение босиком.
Лечение. При признаках плоскостопия необходимо обратиться к ортопеду.
В ряде случаев достаточно бывает специальной гимнастики, иногда применя-
ют специальные супинаторы, в запущенных случаях - ортопедическую обувь и
даже хирургическое лечение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ГРУДИ, ЖИВОТА И ИХ ОРГАНОВ.
Закрытые повреждения черепа и мозга.
Травма мягких тканей черепа по своему течению почти не отличается от
повреждений других областей. Отличия появляются при повреждении мозга.
Выделяют сотрясение мозга, сдавление мозга, переломы свода и основания
черепа.
Сотрясение мозга развивается при действии на череп значительной силы
в результате удара по нему каким-либо предметом или ушиба его во время
падения. Сущность происходящих при этом изменений состоит в сотрясении
нежной мозговой ткани и нарушении гистологических взаимосвязей клеток.
Симптолш и течение. Потеря сознания, развивающаяся в момент травмы, -
основной признак сотрясения мозга. В зависимости от тяжести она может
быть кратковременной (в течение нескольких минут) или продолжаться нес-
колько часов идажесуток. Вторым важным симптомом является так называемая
ретроградная амнезия, выражающаяся в том, что человек, придя в сознание,
не помнит то, что происходило непосредственно перед травмой.
Лечение. Оказание первой помощи состоит в обеспечении покоя и прове-
дении мероприятий, уменьшающих отек и набухание мозга. Местно - холод,
успокаивающие, снотворные, мочегонные средства.
Все больные с сотрясением мозга должны быть госпитализированы с наз-
начением им постельного режима. При резко повышенном внутричерепном дав-
лении, проявляющемся сильными головными болями, рвотой и др., для уточ-
нения диагностики показана пункция, которая позволяет определить давле-
ние спинномозговой жидкости и содержание в ней крови (что бывает при
ушибах мозга и субарахпоидальпых кровоизлияниях). Удаление при пункции
5-8 мл спинномозговой жидкости обычно улучшает состояние больного и при
этом совершенно безвредно (см. также гл. Нервные болезни).
Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на огра-
ниченном участке. Обычно бывает в точке приложения травмирующей силы, но
может наблюдаться и на противоположной по отношению к травме стороне
(ушиб от противоудара).
При этом происходит разрушение части мозговой ткани кровеносных сосу-
дов, гистологических связей клеток с последующим развитием травматичес-
кого отека. Зона таких нарушений различна и определяется тяжестью трав-
мы. Наблюдаются общемозговые явления, т.н. контузионно-коммоционный
синдром: головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др.
Иногда к ним присоединяется повышение температуры. От сотрясения ушиб
мозга отличают очаговые признаки: выпадение функции тех или иных участ-
ков мозга. Так, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика,
речь и др. По этим симптомам неврологическое обследование больного поз-
воляет поставить точную топическую диагностику поврежденного участка
мозга.
Оказание помощи при ушибе мозга то же, что и при сотрясении мозга, но
постельный режим соблюдается длительнее.
Сдавлечие мозга, внутричерепное кровотечение. Сдавление мозга являет-
ся результатом давления на мозг крови при внутречерепных кровотечениях
или костных отломков или переломах черепа. Осколки кости, сдавливающие
вещество мозга, диагностируются при рентгенографии черепа, обязательной
при черепномозговой травме. Они подлежат хирургическому удалению при
трепанации черепа.
Значительно сложнее распознать компрессию мозга, вызванную внутриче-
репной гематомой (кровяная опухоль). Кровоизлияние в полость черепа
объемом 30-40 мл приводит к повышению давления, сдавлению мозга и нару-
шению его функций. Скопление крови может быть над твердой мозговой обо-
лочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субду-
ральная гематома) или внутри мозга (внутримозговая гематома).
Сшттомы и течение. Характерное состояние при внутричерепных кровоте-
чениях развивается не сразу после травмы, а через несколько часов, необ-
ходимых для накопления крови и сдавления мозговой ткани, и носит назва-
ние "светлого" промежутка. Симптомы при повышении внутричерепного давле-
ния: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хрип-
лое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, анизокория (разные размеры
зрачков, обычно на стороне травмы шире и не суживаются на свету).
Нарушения движения и чувствительности в конечностях обнаруживаются на
стороне, противоположной травме.
В клинике сдавления мозга выделяют три фазы: начальная, полного раз-
вития и паралитическая. В 1 фазе отмечаются начальные признаки повышения
внутречерепного двления и очаговых поражений. Полное, яркое развитие об-
щемозговых и очаговых симптомов типично для второй фазы. В паралитичес-
кой фазе развивается коматозное состояние, параличи сфинктеров, конеч-
ностей, частый и малый пульс, прерывистое, хриплое дыхание, заканчиваю-
щееся остановкой дыхания.
При сдавлении мозга показана операция. Точную локализацию у тяжело-
больных иногда определить трудно; для этого требуются, кроме тщательного
неврологического обследования, дополнительные методы (ультразвуковая
эхолокация, вентрикулография v др.).
Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов. Кроме сотрясений,
ушибов, сдавлении грудной стенки, легких и сердца, переломов ребер и др.
костей, наблюдаются закрытые разрывы органов грудной полости. Обычно
послетравмы у больных развиваются: резко выраженное падение сердечной
деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный появления шока, а
иногда и потери сознания.
При оказании помощи необходимо обеспечить покой, назначить постельный
режим, согревание, проводить оксигенотерапию и вводить сердечные
средства. Обычно после такого лечения все симптомы вскоре проходят (если
нет переломов костей или повреждений органов).
Ушиб грудной клетки может сопровождаться переломом ребер, разрывом
сосудов грудной стенки, травмой плевры и легкого. Сердце, как орган ана-
томически более укрытый, повреждается редко, еще реже повреждается пище-
вод.
При переломах ребер и разрывах легкого может развиться пневмоторакс
или гемоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает
легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушая функцию сердца
и дыхания, он выходит также в подкожную клетчатку, в результате чего об-
разуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных и других сосу-
дов грудной клетки или при разрывелегкого возникает кровотечение в плев-
ральную полость и образуется гемоторакс. Наконец, тяжелый ушиб может
вызвать развитие шока.
Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Скопление воздуха
в плевре, который через рану грудной стенки или через крупный бронх со-
общается с атмосферным воздухом, называется открытым пневмотораксом. При
закрытом пневмотораксе воздух в плевральной полости не сообщается с
внешней средой.
При разрывах легкого в виде лоскута может развиться клапанный пневмо-
торакс, когда при вдохе воздух проникает в плевру, а при выдохе не может
выйти из плевральной полости через бронх, так как лоскут легкого закры-
вает поврежденный бронхи не пропускает его. Таким образом, при клапанном
пневмотораксе количество воздуха в плевре с каждым вдохом увеличивается
и его давление повышается, поэтому он носит еще название напряженного
пневмоторакса.
Симптомы и течение. Скопление воздуха в плевре в небольшом количестве
обычно не вызывает нарушений и если его дальнейшее поступление прекраща-
ется, то он рассасывается. Значительное скопление воздуха, особенно под
давлением (клапанный пневмоторакс), приводит к сдавлению легкого, смеще-
нию средостения, нарушая дыхание и сердечную деятельность. Опасность
открытого пневмоторакса в том, что при дыхании воздух входит и выходит
из плевры, что инфицирует плевру и приводит к баллотированию средосте-
ния, раздражению нервных окончаний и уменьшению дыхательной поверхности
легких. При этом проявляется выраженная одышка, цианоз, учащение пульса,
ограничение дыхательных экскурсий больной стороны грудной клетки, появ-
ление подкожной эмфиземы, коробочного звука при перкуссии и ослабление
дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется скопление воздуха в
плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс осложняется шоком бо-
лее, чем у 60 % больных.
Лечение. Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в нало-
жении герметической (окклюзионной) повязки. Лечение оперативное. При
клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки топким троакаром
для удаления воздуха. Если одпомоментпое удаление воздуха из плевры не-
эффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дре-
наж или постоянная аспирация), при неэффективности этих методов показана
операция.
Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое,
в борьбе с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных
органов.
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выраже-
нием закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения спе-
циальных лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. При
разрыве же легкого по показаниям производится операция. Из подкожной
клетчатки воздух обычно вскоре рассасывается.
Гемоторакс, т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и
двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфикции.
Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через
несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плев-
ре сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нару-
шением дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смеще-
ния сердца. В этих случаях показаны повторные пункции плевры для отсасы-
вания крови и последующего введения антибиотиков.
При отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое
значение для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают ре-
зиновую трубку, которую пережимают при снятии шприца, или пользуются ка-
нюлей с краном. При отсутствии экстренных показаний пункции начинают со
2-3 дня после травмы. Частота пункций определяется накоплением крови в
плевральной полости.
Закрытые повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто из зак-
рытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства
встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.
Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной
стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки
при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при раз-
рыве органов живота.
Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом маши-
ны, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты
на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в
момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными
разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены.
Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхима-
тозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезен-
ка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.
При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью
является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разли-
того гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селе-
зенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии.
У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличи-
ем инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной
среды - крови.
Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов животахарак-
теризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выра-
женностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной
стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, характер-
ный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.
Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и
малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедра-
ми, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости
от поврежденного органа.
Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним крово-
течением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая блед-
ность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее сни-
жение артериального давления и тд. При перкуссии живота отмечается при-
тупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене поло-
жения. Иногда при внутрибрюшпом кровотечении до развития инфекции брюш-
ная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается
вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие пери-
тонита характерно для разрыва полых органов.
Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа
помогает уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный
газ.
Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, ко-
торая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением
за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается перелива-
нием крови струйнокапельным методом.
При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в
брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в
зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением
или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием
через дополнительный поясничный разрез.
Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшин-
ной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью
и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной ост-
рой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу,
введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических
доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят
антибиотики.
Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной
почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - уда-
ление ее или ушивание рапы с последующим дренированием. В случае необхо-
димости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного вто-
рой функционирующей почки.
Впутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением
мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. По-
казана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспе-
чения оттока мочи.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого
инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания
и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря
(без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока
мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером,
введенным через уретру.
У пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда следу-
етучитывать возможность так называемых торакоабдомипальных повреждений
(одномоментное груди и живота).
Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением
внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно
учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в нап-
равлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко
сопровождается разрывом селезенки.
Прободение желудка, двенадцатпперстной кишки, желчного пузыря, кишеч-
ника, пищевода. Прободение полого органа - тяжелое осложнение, которое
приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В
таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое ле-
чение, т.к. не должен быть потерян ни один час. Прободению подвержены
преимущественно мужчины.
Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происхо-
дит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, ино-
родное тело.
Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в жи-
воте ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под
ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается
одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу коле-
нями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет
напряжения его прямых мышц. При пальпации отмечается резкая болезнен-
ность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы разд-
ражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и опе-
ративному лечению.
Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация же-
лудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное от-
верстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается
сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли посте-
пенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распоз-
навании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы иссле-
дования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение -
в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.
Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного про-
цесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецис-
тита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на
правую половину живота, появляются симптомы раздражения брюшины. Если
клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароско-
пии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.
Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются
воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли,
инородныетела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Забо-
левание начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прог-
рессирования перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение
оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка, выве-
дение мечта перфорации на переднюю брюшную стенку.
Прободение пищевода - тяжелое состояние, нередко приводящеексмерти.
Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация ино-
родными телами (рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы:
боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкож-
ная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артери-
ального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода
быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита. В диаг-
ностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.
Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев.
Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.
Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных
лежачих больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному
давлению. Основными причинами являются ишемия и нейротрофические измене-
ния тканей.
Различают пролежни: 1) экзогенные, т.е вызванные механическими факто-
рами, приведшими к ишемии и некрозу тканей. В этих случаях устранение
причин, вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и
его заживлению; 2) эндогенные, развитие которых определяется нарушением
жизнедеятельности организма, сопровождающимся нейротрофическими измене-
ниями тканей. Заживление этих пролежней возможно при улучшении общего
состояния организма и трофики тканей.
Симптомы и течение. В начале развития пролежня появляется локальная
бледность, синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка эпидер-
миса кожи с образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование углубляет
и расширяет процессы некроза тканей.
Лечение. Представляет значительные трудности и проводится по общим
правилам ведения гнойно-некротических язв.
Профилактика заключается в предупреждении длительного лежания больно-
го в одном положении, тщательном уходе за ним, его кожей, особенно в
местах, подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или
салициловым спиртом и др. и подкладывании под эти места мягких надутых
воздухом специальных кругов.
Простатит. Воспаление предстательной железы (простаты). Возникает в
результате внедрения инфекции при воспалении мочеиспускательного канала,
мочевого пузыря (уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекци-
ях (ангина, грипп). Предрасполагающими факторами являются переохлажде-
ние, половые излишества.
Острый простатит. Симптомы и течение. Больные отмечают частое болез-
ненное мочеиспускание, жжение в области промежности, ослабление струи
мочи. При гнойном процессе из мочеиспускательного канала выделяется
гной. Лечение должно проводиться урологом.
Хронический простатит. Симптомы и течение. Наблюдаются скудные выде-
ления из мочеиспускательного канала, повышенная утомляемость, разражи-
тельность. Заболевание характеризуется длительным течением с периодами
обострения и кажущегося выздоровления.
Лечение: медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры,
санаторно-курортное лечение. В период обострения запрещается половая
жизнь, прием острой пищи и алкогольных напитков.
Разрыв мениска коленного сустава. В первые часы и даже сутки после
травмы повреждение мениска маскируется ушибом коленного сустава и ге-
мартрозом. Локализация боли на уровне суставной щели, усиление ее при
движении, особенно разгибаний, заставляют заподозрить повреждение менис-
ка. Основным симптомом является блокада коленного сустава в полусогнутом
положении, вызванная ущемлением поврежденного мениска между суставными
поверхностями бедра и голени. Блокада сопровождается резкой болью, вско-
ре появляется выпот в полость сустава, после чего суставная щель расши-
ряется и вывихнутый и ущемленный мениск самостоятельно вправляется. В
дальнейшем ущемления мениска учащаются, появляется быстрая утомляемость
конечности, неустойчивость в коленном суставе, затруднение при спуске с
лестницы.
Распознавание. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследо-
вании сустава с контрастным веществом или воздухом.
Лечение разрыва мениска оперативное и заключается в его удалении.
Рак. Опухоль, развивающаяся из покровного или железистого эпителия.
Состоит из соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кро-
веносными сосудами и паренхимы из эпителиальных клеток, расположенных
отдельными ячейками. Если стромы мало и в основном крупные ячейки, то
такие опухоли называются мозговидным раком; в случаях, когда большие
стромы говорят о скиррозном раке (скирр, фиброзный рак), при преоблада-
нии железистых клеток - аденоарциноме. Возникает рак во всех органах и
тканях, в которых имеются эпителиальные элементы, почаще всего в желуд-
ке, легких, матке, в молочной железе и на коже.
Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных клеток,
разрушающих собственную соединительную оболочку и образующих отдельные
скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вна-
чале раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальней-
шем она начинаетпрорастать в толщу ткани или органа, вызывая
расстройства его функции, появляются отдельные метастазы в лимфатических
узлах (II стадия). Опухоль начинает врастать в соседние ткани, становит-
ся малоподвижной, появляются метастазы в регионарныхлимфатических узлах
(III стадиях). Бурный рост опухоли сопровождается некрозами и изъязвле-
ниями, которые часто вызывают кровотечения. Появляются отдельные метас-
тазы. Общее состояние больного резко ухудшается, наступает упадок пита-
ния - раковая кахексия (IV стадия).
Симптомы и течение зависят от локал изации и стадии развития рака.
Лечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и гормоно-
терапией. Хирургический метод с успехом может быть применен в 1 и II
стадии заболевания. В III стадии оперативную тактику сочетают с другими
видами терапии (лучевое).
В IV стадии радикальный способ невозможен. Производят паллиативные
операции и проводят симптоматическое лечение.
Рапа. Зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с
возможным разрушением глублежащих тканей. Раны опасны - кровотечение с
последующей острой анемией, шоком, инфицированием, нарушением целости
жизненно важных органов.
Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интен-
сивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов;
2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состо-
яния. Так, при страхе, неожиданной травме и т.д. сила болевых ощущений
бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы.
Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов
подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.
Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу
кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артери-
альных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нару-
шением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ве-
дут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направле-
ния эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются
большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.
Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности ра-
ны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых
тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологичес-
ких реакций организма.
Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соб-
людения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть не-
большое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение
сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей
и наложению повязки.
Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда сущест-
вует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и
оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зон-
дировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а
уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой
помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными
эфиром или бензином, и широко смазывают 5% настойкой йода. После этого
накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больно-
го в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложени-
ем швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ра-
нения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анато-
мических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных ус-
ловий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в реза-
ную.
Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок,
острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного;
при гнойной инфекции в ране.
В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность
инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые
оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опас-
ности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не за-
шитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляци-
ями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссече-
нием грануляций (вторичная обработка раны).
Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отгра-
ничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного
воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и
способствовать быстрейшему очищению раны.
Необходимо обеспечить следующее.
1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).
2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь
или внутримышечно.
З. Дезинтоксикация организма.
4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением
фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями не-
больших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового
анатоксина, гипериммунных сывороток и др.
5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого
вскрытия гнойного очага и дренирования его.
6. Бережное отношение к тканям раныосторожные перевязки, так как
травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасы-
ванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом,
ухудшением самочувствия.
7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, спо-
собные лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких
средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального
происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при на-
личии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие
их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокра-
щают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и
покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к ис-
пользованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.
При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия
в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фа-
зе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и виру-
лентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продук-
тов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите
их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной
мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисеп-
тическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего
задерживается заживление раны.
Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку -
десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно нетолько при первой
помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быст-
рейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы
для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препа-
ратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки "рэтэ-
ласт". Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в
виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро на-
ложить повязку практически на любую часть тела.
При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер на-
рушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повыше-
нию реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие
ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о
сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобили-
зации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации до-
зированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и
физиотерапевтических процедур.
Растяжения и разрывы. Повреждения тканей с частичным разрывом их при
сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще
встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен рас-
тягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположном направле-
нии, или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, орга-
не или области. Обычно бывает при падении, поднятии тяжести, беге и т.д.
Лечение близко к таковым при ушибе.
Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происхо-
дит разрыв связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Клинически разрыв связок характеризуется появлением сильных болей,
нарушением движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость
сустава (гемартроз), его отеком, припухлостью, Так, например, наполнение
кровью коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхнос-
тями костей. При пальпации отмечается флюктуация, а при давлении на над-
коленник и отпускании его можно ощущать, как он то ударяется о кость, то
вновь поднимается (симптом баллотирования надколенника). Основная забота
в этих случаях-обеспечить покой, наложить давящую повязку для фиксации
сустава. После рассасывания кровоизлияния с конца 2 недели после травмы
переходят к осторожным активным движениям, лечебной физкультуре, физио-
терапевтическим процерурам. При замедленном рассасывании гемартроза по-
казаны повторные пункции для отсасывания крови и введения антибиотиков.
При обширных кровоизлияниях в сустав на синовиальной оболочке образуются
рубцы и тяжи, которые иногда приводят к значительному ограничению под-
вижности сустава.
Разрывы связок и капсулы коленного сустава могут сопровождаться пов-
реждением или отрывом менисков или внутрисуставных связок (крестообраз-
ных), которые требуют специальных методов лечения.
Фасции, покрывающие мышцу, разрываются редко. Это происходит обычно
от прямого удара по ним. Результатом повреждения бывает щелевидный де-
фект фасций, что при сокращении мышцы ведет к ее выпячиванию (мышечная
грыжа). Лечение этих разрывов - оперативное.
Полные или неполные разрывы мышц наблюдаются редко и происходят обыч-
но при сильном и быстром их сокращении, при поднятии больших тяжестей
или при падении. Чаще разрываются патологически измененные мышцы. При
полном разрыве мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов. Ос-
новные симптомы: боли, кровоизлияние и поперечный дефект мышцы при ощу-
пывании. Покой, иммобилизация конечности, холод на область травмы, а в
дальнейшем физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура - лече-
ние неполных разрывов мышц. Полные разрывы лечатся оперативно.
Падение, подъем тяжестей и тд. могут привести к разрыву сухожилия или
к отрыву его от места прикрепления с кусочком кости. Спастическое сокра-
щение мышцы ведет к значительному расхождению концов разорванного сухо-
жилия. Лечение оперативное. Изолированные разрывы нервов отмечаются иск-
лючительно редко, чаще при вывихах крупных суставов.
Сдавленне. (травматическое). Длительное сжатие большой области мягких
тканей, приводящее ктяжелым осложнениям-травматическому токсикозу.
Симптомы и течение. При длительном сдавлении, чаще нижних конечнос-
тей, наблюдаются изменения во всем организме. Эта травма происходит при
обвалах, землетрясениях, бомбардировках, железнодорожных катастрофах и
др. В течение нескольких часов после освобождения конечностей от тяжести
у пострадавшего отмечается удовлетворительное общее состояние (травмати-
ческий шок ликвидируется обычной противошоковой терапией). Но через 2-4
дня внезапно развивается недостаточность почек и общее состояние больно-
го резко ухудшается. Отмечается вялость, апатичность с периодами резкого
возбуждения. Появляются желтуха, рвота, жажда, боли в пояснице, бред. В
дальнейшем развивается азотемия, олигурия, анурия и уремия. Интоксика-
ция, вызывающая недостаточность печени и почек, приводит к смерти около
60 % пострадавших. Местные изменения выражаются в огромных отеках, мяг-
кие ткани становятся плотными, конечности - цианотичными с белыми пятна-
ми, пульс на них отсутствует.
Лечение. Задача - уменьшить зоны некроза мышц, интоксикацию, улучшить
работу печени и почек. Для этого:
1. Проводят борьбу с шоком и спазмом сосудов с применением бромидов,
хлоралгидрата, алкоголя, атропина, повокаиновой блокады, глюкозы, кисло-
рода и др.
2. Пострадавшие конечности охлаждают льдом, чтобы уменьшить травмати-
ческий отек, производят рассечение кожи и фасций для уменьшения сдавле-
ния мышц отеком. В тяжелых случаях до наступления печеночно-почечного
синдрома производят ампутацию для спасения жизни больного.
3. Восстанавливают резервную щелочность крови путем введения 20-25 г
гидрокарбоната натрия в 3 л изотонического раствора через рот, внутри-
венно или капельной клизмой.
4. Усиливают диурез с помощью мочегонных средств.
Сепсис. Тяжелое инфекционное заболевание организма, вызываемое разно-
образными возбудителями и их токсинами. Характеризуется своеобразной ре-
акцией организма с однотипной клинической картиной, несмотря на различие
вызвавших его возбудителей. Сепсис может быть первичным или вторичным. В
начале заболевания можно обнаружить входные ворота - наличие первичного
очага, однако в процессе развития влияние его на течение септического
процесса может уменьшиться и стать малозаметным. В редких случаях, когда
причину сепсиса установить не удается, он носит название криптогепного.
Источником общей гнойной инфекции также могут быть травматические
повреждения (открытые переломы, обширные ожоги, раны и др.), а также та-
кие гнойные воспаления, как карбункулы (особенно на лице), флегмоны,
гнойные поражения придаточных пазух носа, плевры, брюшины, суставов и
др. Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой ло-
кализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных про-
цессах.
Клиника сепсиса определяется тремя моментами: 1) формой сепсиса (мол-
ниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без ме-
тастазов); 2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и сис-
тем больного, его истощением; 3) комплексом симптомов, взаимоотношения
которых бывают различны.
При молниеносном сепсисе заболевание развивается бурно, приводя к
проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум за
1-2 суток.
При остром сепсисе требуется несколько дней для выявления полной кар-
тины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика сепсиса не
бывает такой выраженной, как при первых двух формах, и процесс развива-
ется медленно, в течение нескольких недель.
Хронический сепсис определяется вялым течением и наличием малозамет-
ных изменений, которые наблюдаются месяцами.
Рецидивирующии сепсис характеризуется сменой периодов обострений,
когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий,
когда не удается выявить сколько-нибудь заметных признаков инфицирова-
ния.
Сепсис с метастазами проявляется развитием множественных гнойников в
различных тканях к органах, что сопровождается обострением симптоматики.
Вскрытие гнойников приводит к уменьшению ее яркости, например, к сниже-
нию температуры, однако при новом образовании гнойников эти проявления
снова возникают.
Клиника сепсиса без метастазов обычно более тяжела и постоянна, ре-
миссий не наблюдается. Большое влияние на остроту клинических проявлений
имеет степень реактивности организма на раздражитель.
Все симптомы, характерные для общей гнойной инфекции, разделяют на
общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.
Обшие симптомы. Частыми признаками, отражающими нарушения общего сос-
тояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражи-
тельность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже
потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение тем-
пературы, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком
уровне (39-40°С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии
метастазов. Важным является симптом, выражающийся в потрясающих ознобах
и проливных потах. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухуд-
шение самочувствия, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагичес-
кая сыпь на коже.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое уча-
щение пульса, уменьшение его наполнения, снижение артериального и веноз-
ного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудис-
тые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки).
Функции паренхиматозных органов также заметно нарушаются. Наблюдаются
ухудшение деятельности почек (снижение относительной плотности мочи и
появление в ней белка и форменных элементов), печени (нередко развитие
желтухи и явления гепатита), увеличивается селезенка.
Обычно отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы,
тошнота и рвота.
Местные симптомы. Рана при сепсисе бледна, отечна, грануляции вялые,
бледные, отделяемое скудное грязно-мутного вида, нередко с гнилостным
запахом.
Наблюдаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Перечисленные
при сепсисе симптомы отличаются значительной стойкостью.
Лечение сепсиса одна из труднейших задач медицины. Ведется также, как
и лечение всякого инфекционного процесса, но при общей гнойной инфекции
должно быть этиологическим и патогенетическим, т.е. предусматривать
комплексное проведение мероприятий и средств, воздействующих на микроф-
лору, местный очаг, а также на функции органов и систем пораженного ор-
ганизма. Многочисленные лечебные мероприятия при сепсисе требуют их сис-
тематизации:
1) борьба с микрофлорой и интоксикацией;
2) стимулирование иммунобиологических сил организма;
3) улучшение нарушенных функций органов и систем больного;
4) проведение симптоматической терапии.
Задача оперативного лечения местного очага включает: а) своевремен-
ность и рациональность хирургического вмешательства; б) создание хороше-
го оттока из раны, в) дезинфекция раны химико-биологическими препарата-
ми; г) покой раны с использованием иммобилизации и редких перевязок; д)
ультрафиолетовое облучение, УВЧ; е) строгое наблюдение за состоянием ра-
ны и выявление возможных осложнений.
В случае необходимости проводят повторное хирургическое вмешательство
(вскрытие абсцесса, перевязка вены при восходящем тромбофлебите, ампута-
ция конечности и др.). Для успеха необходимо иметь индивидуальный план
лечения каждого больного, составленный при учете особенностей организма
и течения септического процесса, его фазы и др.
Общие мероприятия состоят в следующем.
1. Создание больному наиболее благоприятных сапитарно-гигиенических
условий, обеспечение ему полного покоя, тщательный общий уход, гигиена
полости рта и др.
2. Питание, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение
для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высокока-
лорийным, вкусным, богатым витаминами и разнообразным. Это особенно важ-
но ввиду тяжелой интоксикации у больного сепсисом, отсутствия аппетита и
больших энергозатрат. При нарушении секреторной и моторной функции желу-
дочно-кишечного тракта больного рекомендуется кормить небольшими порция-
ми, давая ему перед едой хлористоводородную кислоту с пепсином. Обяза-
тельно вводить в организм от 2 до 3 л жидкости в день в виде супов, чая,
молока и витаминного питья (морс, соки и др.).
Сколиоз. Боковое искривление позвоночника. Чаще всего приобретенное
(5-15 лет), но бывает и врожденное. Неправильная поза детей во время за-
нятий ведет к неравномерной нагрузке на позвоночник и мышцы спины.
Симптомы и течение. Заболевание начинается со слабости мышц спины,
плохой осанки, выступающей лопатки. В дальнейшем возникает изменение са-
мих позвонков и их связок, т.е. образуется стойкое боковое искривление.
Оно может быть следствием перенесенного рахита, длительных асимметричных
нагрузок на мышцы спины. К сколиозу может привести перелом позвонка, его
разрушение болезненным процессом (остеомиелит, туберкулез, сифилис). При
укорочении одной ноги может наступить функциональный сколиоз.
Клинически можно выделить три стадии. Первая: при утомлении мышц спи-
ны появляется сколиоз, а после отдыха искривление исчезает. Вторая ста-
дия: искривление делается постоянным, подвижность позвоночника резко
уменьшается. Изменяется форма грудной клетки, лопатка выступает и стано-
вится выше на выпуклой стороне грудного сколиоза. При третьей стадии из-
меняется положение внутренних органов, затрудняется их функция.
Профилактика гораздо эффективнеелечения. Большое значение имеют физ-
культура и спорт, правильная осанка ребенка, соблюдение режима труда и
отдыха.
Лечение. В основном построено на общемобилизующих и специальных гим-
настических упражнениях под наблюдением врача. Иногда рекомендуется но-
шение корсета, а в запущенных случаях - оперативное вмешательство.
Слоновость (элефантиаз). Стойкое увеличение размеров какой-либо части
тела (конечности, мошонки) за счет болезненного разрастания (гиперпла-
зии) кожи и подкожной клетчатки, которое вызывается постоянным застоем
лимфы с образованием отека. Предрасполагающими факторами могут быть час-
то повторяющиеся или хронические воспаления (рожистое воспаление, лим-
фангиты, лимфадениты, тромбофлебиты, трофические язвы голени). Чаще все-
го поражаются нижние конечности.
Симптомы и течение. В начале заболевания на тыльной стороне стопы по-
является небольшой отек, который далее прогрессирует. Образуются толстые
складки кожи, утолщение приобретает вид ноги слона. Нередко на коже по-
являются мелкие пузырьки с жидкостью.
Лечение. Обычно консервативное, направленное на лечение воспали-
тельных заболеваний, улучшение лимфатического оттока из нижних конечнос-
тей. В тяжелых случаях применяют хирургические операции.
Сотрясение хроническое приводит к значительным нарушениям функций
тканей и органов. Сущность морфологических нарушений недостаточно изуче-
на. Сотрясение мозга и органов грудной клетки по своим последствиям тре-
бует особого внимания. Синдром хронического сотрясения возникает в верх-
них конечностях при длительной работе с сильно вибрирующими инструмента-
ми (электрические перфораторы, отбойные молотки и др.). Вначале это вы-
зывает нарушение функций, а затем приводит к морфологическим изменениям
в мышцах, нервах, костях, суставах, которые выражаются в развитии скле-
ротических процессов и проявляются болями и ограничением работоспособ-
ности (вибрационная болезнь).
Сужение пищевода. Наблюдается при доброкачественных или злокачествен-
ных опухолях, а также после химического ожога пищевода. Рубцовое сужение
может наблюдаться при сифилисе и после инфекционных болезней.
Симптомы и течение. Постепенно развивается расстройство глотания.
Больному приходится постоянно выплевывать слюну или же у него сразу пос-
ле питья возникает рвота. А начинается все с затрудненного прохождения
твердой пищи по пищеводу. Сначала больные вынуждены запивать ее водой,
но постепенно и это не помогает.
Распознавание. Для уточнения диагноза применяют рентгенологическое
исследование с контрастом или эзофагоскоскопию.
Лечение. Необходимо учитывать причину сужения пищевода. При рубцовом
применяют бужирование пищевода или его пластику. При опухолевом сужении
- удаление образования, а при невозможности - наложение гастростомы.
Сужение уретры. Встречаются врожденные и приобретенные. Этиологичес-
ким фактором приобретенных стриктур может быть воспаление или травма.
Воспалительное сужение уретры является результатом перенесенного гоно-
рейного уретрита, туберкулеза или сифилиса уретры. Этот вид стриктур ха-
рактеризуется тем, что они множественные и располагаются, как правило, в
передней части уретры. Травматические сужения развиваются быстро - в
ближайшие недели после травмы и локализуются, как правило, в задней час-
ти уретры. Врожденное сужение уретры чаще бывает в области наружного от-
верстия или в бульбозной части уретры. Вследствие затрудненного оттока
мочи мочеиспускательный канал позади стриктуры расширяется. Застой мочи
создает благоприятные условия для развития инфекции - цистита и пиело-
нефрита.
Сшчптолш и течение. Первый признак - нарушение мочеиспускания. Струя
мочи становится тонкой, опорожнение мочевого пузыря частое, но затрудне-
но, возникает чувство неполного опорожнения. Отек слизистой может выз-
вать острую задержку мочи.
Лечение. Может быть консервативное (бужирование) или хирургическое.
Тсидовагппнт крепитирующнй. Воспаление сухожильных влагалищ в ре-
зультате чрезмерной нагрузки на сухожилия - постоянной или кратковремен-
ной. Наблюдаются небольшие боли по ходу сухожилия, движения резко болез-
ненны, сопровождаются ощущением хруста или скрипа. Общее состояние
больного не страдает. Лечение консервативное - сначала покой (наложение
шины, гипса), тепловые и физиотерапевтические процедуры, после стихания
острых воспалительных явлений - восстановление подвижности пальцев.
Травма. Повреждением, или травмой, называется воздействие на организм
внешних агентов (механических, термических, химических, электрических,
лучевых, психических и др.), вызывающих в органах и тканях нарушения
анатомии, физиологических функций и сопровождающиеся местной и общей ре-
акцией пострадавшего.
Многочисленные опасности повреждений по времени их развития следует
разделить на 3 основные группы:
1. Непосредственные опасности, развивающиеся в момент травмы или в
первые часы после нее. Это кровотечение, приводящее к острой анемии,
коллапс, шок, повреждения жизненно важных органов.
2. Ближние опасности, которые выявляются в разные сроки (от нес-
кольких часов до нескольких недель) после травмы. Они чаще бывают ре-

<<

стр. 9
(всего 31)

СОДЕРЖАНИЕ

>>