<<

стр. 4
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>


1. Какими статьями УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности?
2. В связи с какими действиями может быть назначена судебно-медицинская экспертиза?
3. Какие основные вопросы ставят перед судебно-медицинским экспертом при половых преступлениях?
4. Каков порядок проведения судебно-медицинской экспертизы при расследовании уголовных дел по поводу половых преступлений?

Глава 41. Экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией

41.1. Заражение венерической болезнью

Заражение венерической болезнью - преступление против здоровья человека; оно рассматривается в уголовном праве как телесное повреждение. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 121 УК РФ.

Статья 121 УК РФ. Заражение венерической болезнью
1. Заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -
наказывается штрафом в размере от двухсот до пятисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от двух до пяти месяцев, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, -
наказывается штрафом в размере от пятисот до семисот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от пяти до семи месяцев либо лишением свободы на срок до двух лет.

Виновный в заражении любой венерической болезнью привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этой болезни. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым или неполовым, при несоблюдении необходимых мер личной гигиены (при так называемом бытовом заражении).
Если же больной лечился по поводу венерического заболевания и у него были основания считать, что он вылечился, или было ошибочное медицинское заключение об излечении, а на самом деле излечения не было и вследствие этого произошло заражение, то ответственность по ст. 121 УК РФ исключается.
Прежде всего уточним, какие болезни считаются венерическими, поскольку в медицинской литературе встречается расширительное толкование понятия "венерическая болезнь".
Венерическими болезнями являются: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз. О заражении только этими инфекционными половыми заболеваниями может идти речь при привлечении к ответственности по ст. 121 УК РФ.
Это необходимо подчеркнуть, потому что некоторые медицинские специалисты включают в венерические болезни и другие инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (например, трихомонадные заболевания, неспецифические воспаления мочеиспускательного канала негонорейного происхождения). Последние передаются также половым путем. Заражение ими может происходить при половом сношении и развратных действиях с несовершеннолетними. Однако об этих заболеваниях и о возможности заражении ими половым путем известно лишь ограниченному кругу специалистов, но не широкой массе населения, как это имеет место в отношении четырех перечисленных выше заболеваний.
Заявление о заражении венерической болезнью может поступить от больного, из венерологического диспансера или другого лечебного учреждения, куда заболевший обратился по поводу лечения. У больного венерической болезнью выясняется источник заражения. Субъект, от которого возможно произошло заражение, также подвергается обследованию для выявления у него венерического заболевания. В медицинские документы вносятся сведения об обоих больных, симптомы заболевания каждого и диагноз.
Поэтому при назначении экспертизы по поводу установления заражения венерической болезнью необходимо получить через следователя все медицинские документы изо всех лечебных учреждений, где могли обследоваться и лечиться оба заболевших. При наличии нескольких заболевших, указывающих один источник заражения, медицинские документы должны быть получены на всех. При этом необходимо требовать подлинные документы, а не выписки из них. Углубленное изучение документов позволяет составить представление о начале, последовательности и развитии заболевания у каждого больного.
После изучения документов и составления "обстоятельств дела" переходят к осмотру каждого из заболевших. Осмотр проводится в обычном порядке. Повторно собираются анамнестические данные, жалобы и проводится объективное исследование. Весь ход обследования подробно описывается. Полученные медицинские документы сопоставляются с данными объективного исследования и на основании анализа всего материала составляется заключение о последовательности заболеваний каждого субъекта и о том, кто из обследуемых мог явиться источником заражения одного или нескольких человек.

Пример 1.
Гражданка Б., 25 лет, 20 сентября 1997 г. направлена на судебно-медицинскую экспертизу для решения вопроса, не больна ли она какой-либо венерической болезнью.
Обстоятельства дела. 18 августа 1997 г. во время празднования дня рождения подруги она познакомилась с гражданином А. Вечером того же дня А., по ее словам, пытался совершить с ней половой акт. Он завернул ей руку за спину, с силой прижал к дивану, разорвал нижнее белье и дотронулся своим половым членом до ее половых органов. Б. коленом ударила его в область половых органов. А. застонал от боли, ушел в соседнюю комнату к гостям и больше к ней не подходил.
Первый и единственный половой акт Б. имела в мае 1997 г. Венерическими болезнями никогда не болела, жалоб не предъявляет.
Объективные данные: телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы чистые, нормальной окраски. Лимфатические железы не увеличены, локтевые железы не прощупываются, молочные железы обычного строения. Оволосение в подмышечных ямках слабо выражено. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение в области лобка хорошо выражено по женскому типу. Слизистая преддверия влагалища гиперемирована. Девственная плева имеет старые разрывы на 3 и 6 часах по циферблату. Из наружного зева матки отмечаются гнойные выделения, желтовато-зеленого цвета. Реакция Вассермана отрицательная. При обследовании в кожно-венерологическом диспансере 12 сентября 1997 г. никаких объективных признаков венерических заболеваний у Б. не обнаружено. При обследовании на гонорею при шестикратном взятии мазков из уретры и цервикального канала и в мазках, взятых после провокации, гонококков не обнаружено.
Гражданин А. заявил, что 25 августа 1997 г. у него появились признаки гонорейного заболевания (выделения из уретры, резь при мочеиспускании). Принимая во внимание, что инкубационный период острой гонореи обычно продолжается от 3 до 7 дней, можно полагать, что А. мог иметь половое сношение в течение 3-7 дней до появления у него признаков гонорейного заболевания.
Заключение эксперта:
1. Учитывая, что после провокации мазки исследовали однократно и не исследовали мазков из прямой кишки, дать окончательное заключение об отсутствии у Б. заболевания гонореей не представляется возможным.
2. Ввиду особенностей анатомо-физиологического строения половых органов у женщин заболевание гонореей у них нередко протекает без ясных субъективных признаков для самой больной.
3. Отсутствие объективных признаков заболевания сифилисом и отрицательный результат исследования крови на реакцию Вассермана и осадочную реакцию дают основание считать, что гражданка Б. сифилисом не страдает.

Пример 2.
Гражданка А., 23 лет, 20 июня 1997 г. направлена на судебно-медицинскую экспертизу для определения наличия у нее венерического заболевания.
Обстоятельства дела. В апреле 1997 г. у А. было обнаружено заболевание сифилисом и 25 апреля 1997 г. она была госпитализирована. В больнице ей был проведен один курс лечения, которое она закончила в кожно-венерологическом диспансере № 12 г. М. А. должна была явиться в диспансер через месяц для продолжения лечения. Второй курс лечения не закончила и больше вообще не лечилась. Предполагает, что заразилась от гражданина Р., с которым жила в январе 1997 г. После него жила с гражданином Б. В марте 1997 г. у Б. был обнаружен сифилис. Половой жизнью А. начала жить с 17 лет, т.е. с 1991 г. В феврале 1995 г. родился ребенок. На учете в кожно-венерологическом диспансере с апреля 1997 г. Гонореей не болела.
На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы: 1) больна ли гражданка А. в настоящее время венерическим заболеванием; 2) если А. больна, то в какой стадии заболевания; 3) может ли А. в настоящее время являться источником заражения окружающих и если может, то каким путем.
Объективные данные: кожные покровы нормальной окраски, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, паховые железы не прощупываются. Вторичные половые признаки выражены хорошо. В области мягкого неба и язычка имеются несколько втянутые рубчики. Наружные половые органы развиты правильно, в области их и заднего прохода проявлений сифилиса не обнаружено. На передней и задней губах шейки матки имеются красноватые эрозии; из отверстий шейки матки значительное гнойное выделение.
Из представленной копии медицинской карты больной венерическим заболеванием № 214, выданной венерологическим диспансером № 12 г. М., видно, что гражданка А. выявлена как источник заражения сифилисом гражданина Б. 25 апреля 1997 г. При осмотре ее было обнаружено: паховые железы увеличены с обеих сторон. В области малых половых губ имеются две большие плоские мокнущие папулы. Диагноз: сифилис вторичный, рецидивный, специфические папулы. 25 апреля 1997 г. А. была госпитализирована и находилась на излечении в больнице до 7 июня 1997 г. После больницы продолжала лечение амбулаторно в кожно-венерологнческом диспансере, лечилась нерегулярно. Второй курс лечения начала спустя 2 месяца после окончания первого и то с вызовом через милицию. В начале лечения реакция Вассермана "++++", после окончания первого курса - отрицательная. Второй курс лечения прекратила самовольно. В выписке из истории болезни указано, что гражданка А. находилась на стационарном лечении с 25 апреля по 7 июня 1997 г. Клинический диагноз: сифилис рецидивный вторичный (папулезные высыпания вокруг заднего прохода; гипертрофическая специфическая ангина). Лечение перенесла хорошо, осложнений не было. Рекомендовано закончить первый курс амбулаторно и через месяц приступить ко второму курсу.
Выписка из истории болезни № 453 от 5 апреля 1997 г. больного Б. Клинический диагноз: сифилис первичный, серопозитивный. Твердые шанкры внутреннего листка крайней плоти; двусторонний паховой склераденит. Осложнений не было. Рекомендовано лечение закончить амбулаторно.
Заключение эксперта: на основании судебно-медицинского исследования гражданки А., выписки из истории болезни № 453, копии медицинской карты № 214 прихожу к следующему заключению.
1. В конце апреля 1997 г. у гражданки А. было установлено наличие венерического заболевания, вторичного рецидивного сифилиса. Учитывая, что она с самого начала фактически прервала лечение (ей были проведены первый курс полностью и второй курс лечения частично, в то время как для этой стадии заболевания необходимо проведение шести полных курсов), надо считать, что заболевание у нее не ликвидировано, и она продолжает оставаться больной сифилисом в той же стадии.
2. Отсутствие проявлений сифилиса на коже и слизистой, а также отрицательный результат серореакции дают основание полагать, что в настоящий момент А. не опасна для окружающих с точки зрения заражения сифилисом, но в любой момент у нее может возникнуть рецидив болезни, и она может оказаться крайне опасной для окружающих в смысле распространения заболевания как бытовым, так и половым путем.

Из приведенных примеров видно, как должна проводиться судебно-медицинская экспертиза в делах по поводу заражения венерической болезнью.
Примерный план проведения экспертизы следующий.
1. Ознакомление с постановлением о назначении экспертизы, с материалами дела и поставленными перед экспертами вопросами.
2. Изучение медицинских документов на подозреваемого (подозреваемых) и потерпевшего (потерпевших).
3. Затребование недостающих медицинских документов и других необходимых сведений.
4. Получение анамнестических данных и осмотр каждого из подозреваемых и потерпевших.
5. Проведение бактериологических, бактериоскопических и серологических исследований.
6. Стационарное обследование в необходимых случаях.
7. Обсуждение всех полученных материалов и составление заключения.
Что касается организации экспертизы, то целесообразно предварительно выяснить, какие врачи должны быть включены в состав экспертной комиссии. В нее входят: венеролог, иногда дерматолог, уролог, гинеколог в зависимости от характера заболевания, особенностей дела и поставленных следователем вопросов. Все врачи, привлекаемые к экспертизе, определяются постановлением органа, назначившего экспертизу.

41.2. Заражение ВИЧ-инфекцией

Статья 122 впервые введена в новый УК РФ. Она рассматривает заражение ВИЧ-инфекцией как преступление против здоровья человека.

Статья 122 УК РФ. Заражение ВИЧ-инфекцией
1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией -
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок от трех до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до одного года.
2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -
наказывается лишением свободы на срок до пяти лет.
3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении двух или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, -
наказывается лишением свободы на срок до восьми лет.
4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей -
наказывается лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет.

Виновный в заражении ВИЧ-инфекцией привлекается к уголовной ответственности только в том случае, если он знал о наличии у него этого заболевания. Не имеет значения, каким путем произошло заражение: половым (чаще при гомосексуальных контактах) или неполовым (чаще инъекционным через кровь у наркоманов, при несоблюдении гигиенических норм и правил).
Вирус ВИЧ-инфекции содержится в крови, слюне и семенной жидкости больного или носителя инфекции. Изъятие, упаковка и пересылка материала, подлежащего исследованию на ВИЧ-инфекцию, производится в соответствии со специальной инструкцией Министерства здравоохранения РФ.
План проведения экспертизы при заражении ВИЧ-инфекцией соответствует вышеприведенному при заражении венерическим заболеванием. Для работы в комиссии должны привлекаться врач-инфекционист, эпидемиолог и бактериолог.

Контрольные вопросы

1. Какими статьями УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за заражение венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией?
2. По какому плану проводится судебно-медицинская экспертиза при подозрении на заражение венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией?

РАЗДЕЛ VIII. СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

Глава 42. Умирание и смерть

42.1. Общие положения

В судебной медицине собственно смерть различают по категории, виду и роду.
Существует две категории смерти: насильственная и ненасильственная. Насильственная смерть связана с воздействием на организм человека различных факторов внешней среды - механических, химических, термических и др. Ненасильственная смерть наступает от различных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, онкологических и т.д.).
Вид смерти. Его определение связано с установлением факторов, сходных по своему происхождению или воздействию на организм человека. Например, при насильственной смерти встречаются повреждения, возникающие в результате действия острыми и тупыми орудиями, частями движущегося транспорта, причиненные из огнестрельного оружия и т.д. Все это отличает вид смерти от механических повреждений. Повешение, утопление, сдавление груди и живота, задушение рвотными массами и другие причины, вызвавшие задушение, объединяются в один вид - механические задушения и т.д.
Род насильственной смерти. В зависимости от условий возникновения насильственная смерть может быть результатом убийства, самоубийства, несчастного случая. Причем самоубийство как явление, противоречащее нашему инстинкту самосохранения, всегда обращало на себя особое внимание общества и было предметом детального изучения медиками, юристами, социологами и другими специалистами.
Статья 110 Уголовного кодекса РФ предусматривает наказание за доведение лица до самоубийства.

Статья 110 УК РФ. Доведение до самоубийства
Доведение лица до самоубийства или до покушения на самоубийство путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего -
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет или лишением свободы на срок до пяти лет.

Способы самоубийства зависят как от социальных и психологических причин, так и от случайно создавшихся условий. Пол, род занятий, образование, мотивы самоубийства и доступность того или иного орудия самоубийства играют свою роль в выборе способа самоуничтожения. Чаще всего самоубийцы кончали жизнь посредством повешения, утопления, отравления, с помощью огнестрельного и холодного оружия. Повешение - способ самоубийства людей дряхлых, старых, безвольных, осужденных и т.д. От несчастной любви, например, редко вешаются, чаще стреляются или отравляются. Психически ненормальные люди выбирают иногда очень мучительный или странный способ: выбрасываются из зданий с большой высоты, поджигают себя и т.д. Дети чаще всего прибегают к утоплению.
Профессор А. П. Громов (1970 г.) приводит пример, когда возбужденный душевнобольной, приняв 20 таблеток люминала, через некоторое время повесился, но в период судорог петля оборвалась. Затем он отыскал спрятанную родственниками опасную бритву и перерезал себе шею, повредив обе сонные артерии. После этого он самостоятельно вышел из дома, прошел около 20 м и бросился в колодец, получив при падении обширную рану головы. При вскрытии трупа погибшего обнаружено: остатки таблеток люминала в желудке, восходящая прижизненная странгуляционная борозда на шее, обширная резаная рана шеи, проникающая до позвоночника, с повреждением обеих сонных артерией, большая скальпированная рана головы, а также признаки утопления.
Часто у самоубийц имеется то или иное заболевание. Иногда оно приводится как мотив, заставивший больного лишить себя жизни (например, неизлечимая и мучительная болезнь). В других случаях причиной самоубийства выступает, например, психическая болезнь. Нередко в материалах следствия имеются указания на нервное или угнетенное состояние психики, особую задумчивость, обращавшую на себя внимание окружающих лиц. Склонность психически больных людей к самоубийству замечена давно. Мотивы, заставляющие людей лишать себя жизни, крайне разнообразны, и в большинстве случаев они остаются неизвестными. О них мы можем судить со слов окружающих лиц или по запискам, оставленным самоубийцами, в которых они нередко прямо или косвенно объясняют причину, заставившую их расстаться с жизнью.
Распознать самоубийство можно по обстоятельствам происшествия - например, по оставленным запискам, закрытое изнутри помещение и т.п. Однако и здесь надо быть осторожным: встречаются случаи, когда убитые пишут записку под угрозой смерти или убийца, закрыв изнутри комнату, вылезает в окно. Способы прекращения жизни также могут дать некоторые указания на категорию смерти; одни из них, например повешение, утопление, ранение шеи, свойственны преимущественно самоубийству, другие - удавление петлей, ушибленные и колотые раны, наоборот, редко встречаются при самоубийстве.
Однако при всех повреждениях следует обращать внимание на следующие моменты: доступно ли данное место для действия собственной руки самоубийцы, каковы свойства раны, направление ее раневого канала и т.п. Если среди повреждений есть такие, которые вызывали, например, невозможность произвольных движений, то они должны считаться, по крайней мере, последними по времени. Множественные повреждения, даже огнестрельные, - не редкость при самоубийстве.
В частности, огнестрельные раны наносятся самоубийцами чаще всего в висок, область сердца, реже в рот; но возможны и выстрелы в живот.
Профессор Я. Л. Лейбович (1931 г.) приводит следующие интересные примеры: 1) самоубийство гражданина Я., военного, покончившего жизнь выстрелом из пулемета: зарядив пулемет и приспособив к ноге шпагат, Я. сел против пулемета, произвел выстрел с близкого расстояния, с ранением печени, желудка, селезенки, диафрагмы, сердца, аорты и легких; 2) самоубийцы - мужчина и женщина - покончили жизнь путем взрыва гранаты, подложенной под их головы, оказавшиеся совершенно разорванными в затылочных и теменных областях, это не считая других повреждений на теле; 3) самоубийца выстрелил из обреза в левую ноздрю, получив при этом обширные разрушения головы.
Конечно, огнестрельные раны самоубийц носят характерные особенности выстрела с близкого расстояния: следы ожога, внедрение порошинок, копоть, рана часто неправильной формы и значительной величины. Это зависит от длины руки и выполнения привычных для нее движений. Бывают, однако, случаи выстрелов с близкого расстояния без внедрения порошинок и без ожога, они значительно осложняют судебно-медицинскую экспертизу - их можно принять за выстрелы с более дальнего расстояния, т.е. за убийство. Очень большое значение имеет сопоставление повреждения, оружия и повреждающего снаряда.
Мы уже упоминали о симуляции самоубийства через повешение и об отличии этого рода смерти от удавления петлей. При утоплении нужно обращать внимание на признаки борьбы, противоречащие самоубийству; однако случайные повреждения на трупах утопленников тоже встречаются очень часто.
Самоубийство путем отравления, как правило, констатируется по свойству яда, обладающего особо едкими качествами или вкусом, запахом. Однако исключения возможны и здесь. Так, жена подала рюмку с серной кислотой мужу вместо водки, и тот проглотил поданное "залпом". Самоубийцы обычно принимают большие количества яда. При убийстве же, наоборот, яд дается по возможности в небольшом количестве и тщательно маскируется или выдается за лекарство. И наконец, как уже было упомянуто, в одном регионе для самоубийства избирают одинаковые ядовитые вещества.
При осмотре тела самоубийцы всегда следует обращать внимание на окружающие предметы (следы рвоты, крови и т.п.), одежду, ее повреждения и загрязнения.
К ненасильственной смерти относятся скоропостижная и внезапная смерти. Скоропостижная смерть наступает от заболевания, но среди кажущегося полного здоровья и неожиданно для окружающих. Внезапную смерть констатируют на фоне заболевания при поставленном диагнозе, и хотя каких-либо угрожающих для жизни признаков в этот период не усматривалось, возникшее осложнение или неожиданное бурное развитие болезни внезапно вызывают смерть.

Пример.
Судебно-медицинский диагноз: атеросклероз. Резко выраженный атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга, почек. Миофиброз сердца. Кровоизлияние в левое полушарие мозга с прорывом в левый боковой желудочек. Жидкая кровь в 3-м и 4-м желудочках мозга. Точечные кровоизлияния в продолговатом мозгу. Язвенная болезнь желудка. Хроническая язва на малой кривизне желудка.
Выводы:
На основании судебно-медицинского исследования трупа гражданки Д., 52 лет, и данных лабораторного исследования, учитывая сведения об обстоятельствах ее смерти, прихожу к следующим выводам:
1. Смерть гражданки Д. последовала от кровоизлияния в мозг, обусловленного атеросклерозом с преимущественным поражением мозговых сосудов.
2. При жизни гражданка Д. страдала язвенной болезнью желудка.
3. Незадолго до смерти гражданка Д. спиртных напитков не употребляла, о чем свидетельствует отрицательный результат биохимического исследования крови и мочи на наличие этилового алкоголя.
4. Смерть гражданки Д., наступила быстро, о чем свидетельствует жидкая кровь, обнаруженная в полостях сердца.
5. Степень развития трупных явлений - трупные пятна в стадии позднего стаза, выраженность трупного окоченения во всех группах мышц, отсутствие гниения свидетельствуют о том, что с момента смерти до исследования трупа прошло более 24 часов.
Ответственность по ст. ст. 307 и 310 УК РФ известна.
Судебно-медицинский эксперт

Как при скоропостижной, так и при внезапной смерти всегда может возникнуть подозрение на насильственную смерть.
На судебно-медицинское исследование направляются: трупы лиц, умерших насильственной смертью в результате убийства, самоубийства или несчастного случая или при подозрении на такую смерть; умерших скоропостижно в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе в первые сутки после поступления; трупы неизвестных (неопознанных) лиц; трупы лиц, умерших в лечебных учреждении, в случае жалобы в органы прокуратуры на неправильное лечение больного, повлекшее за собой смерть; трупы новорожденных при подозрении на совершение детоубийства.
В задачу судебно-медицинской экспертизы трупа входит решение целого ряда сложных и важных для следствия вопросов: установление причины смерти; времени ее наступления; при насильственной смерти - определение характера насилия, вида травмирующего орудия (тупой, острый предмет, огнестрельное оружие и др.), его групповых и индивидуальных особенностей (идентификация орудия травмы по имеющимся на теле повреждениям), последовательности нанесения повреждений, их прижизненности, наличия и характера причинной связи между нанесенным повреждением и наступлением смерти (прямая причинная связь или непрямая, косвенная) и др. Решение всех этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра места происшествия и трупа.
Первым и основным вопросом, подлежащим разрешению при судебно-медицинской экспертизе трупа, является установление причины смерти.
Причиной смерти принято считать заболевания, состояния, процессы, обусловившие остановку сердца. Различают:
* непосредственные причины смерти - остановка сердца, дыхания, "мозговая смерть" (прекращение функций центральной нервной системы);
* ближайшие причины смерти - рефлекторная остановка сердца, шок, острая кровопотеря, гипоксия различного происхождения, эмболия (жировая, воздушная, газовая), интоксикация, заболевания, коллапс, кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность и др.
При каждой причине смерти механизм остановки сердца может быть различным.
Эксперт устанавливает причину смерти на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела. В одних случаях определение причины смерти не представляет затруднений: разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда, токсическое содержание алкоголя в крови и др. В других случаях при отсутствии морфологических изменений (например, при рефлекторной остановки сердца) эксперт на основании изучения обстоятельств наступления смерти и клинической картины умирания может объяснить причину смерти. Иногда эксперт не может не только доказать, но и объяснить причину смерти. Тогда он заявляет о невозможности установить причину смерти и указывает, почему этого сделать нельзя (в частности, при исследовании гнилостно измененных трупов, в связи с отсутствием сведений об обстоятельствах наступления смерти и в других случаях).

42.2. Умирание и смерть

Работникам оперативно-следственной группы, первыми осматривающим труп на месте происшествия, приходится решать ряд сложных вопросов: констатировать наступление смерти, определять характер и прижизненность обнаруженных на трупе повреждений, определять время наступления смерти и др. Для этого необходимо знать, как происходит умирание человека и какие изменения наступают в трупе в различные сроки после смерти.
Наступление смерти проявляется в необратимом нарушении основных жизненных функций организма с последующим прекращением жизнедеятельности отдельных тканей и органов. Смерть от старости (физиологическая) встречается редко. Чаще причина смерти - заболевания или воздействие на организм различных факторов (травма, крайние температуры и др.).
При грубых повреждениях (авиационная, железнодорожная травмы, обширная травма головы с разрушением черепа и др.) смерть может наступить очень быстро. То же самое может наблюдаться и при смерти от некоторых заболеваний (самопроизвольный разрыв аневризмы аорты, внезапный тромбоз сосудов сердца и др.).
В ряде случаев наступлению смерти предшествует агония. Она характеризуется глубоким нарушением всех жизненных процессов в организме и может длиться до нескольких часов и даже дней. В этот период ослабляется сердечная и дыхательная функции, часто наступает помрачение сознания, кожные покровы умирающего становятся бледными, нос заостряется, появляется липкий пот, температура тела падает. Сознание спутанное. Иногда умирающий в состоянии агонии возбужден, мечется в постели и может причинить себе различные повреждения (нанесение ногтями рук ссадин на лице, шее, груди и других частях тела). Агональный период переходит в состояние клинической смерти.
При клинической смерти фиксируют прекращение дыхания и остановку сердечной деятельности, нарастающее кислородное голодание всех органов и тканей. При своевременном оказании медицинской помощи иногда можно вернуть умирающего из состояния клинической смерти к жизни. Такая возможность связана с тем, что в этот период при отсутствии внешних признаков жизни в тканях на минимальном уровне сохраняются обменные процессы. Благодаря большим успехам реаниматологии многие больные, находившиеся в состоянии клинической смерти, возвращены к жизни. Клиническая смерть продолжается примерно пять-шесть минут, однако низкая температура тела (гипотермия) может ее несколько продлить.
Биологическая смерть - это следующий этап умирания, который характеризуется переходом в состояние, когда наступают необратимые изменения в тканях и органах, и в первую очередь в высших отделах центральной нервной системы как наиболее чувствительных к кислородному голоданию, в частности в коре головного мозга. Ряд тканей и органов сохраняют свою жизнедеятельность более длительное время, что используется в медицинской практике при пересадке их от одного человека другому (от трупа живому человеку).
Мнимая смерть - это состояние, при котором жизнедеятельность организма настолько ослаблена, что внешне создается впечатление наступившей смерти. Для избежания таких ошибок трупы лиц, умерших, например в больницах, отправляют в морг не ранее чем через два часа после наступления смерти. С проявлением мнимой смерти работники следствия и эксперты могут встретиться при осмотре пострадавших на месте происшествия (поражение электрическим током, отравлением алкоголем, наркотиками, тепловой и солнечный удары, эпилепсия и др.). При малейшем подозрении на такую смерть необходимо принять меры для оказания пострадавшему первой медицинской помощи и направить его в лечебное учреждение.
Для установления факта смерти используется ряд ориентирующих признаков, указывающих на ее наступление. К ним относятся: отсутствие чувствительности (реакции) к различным раздражениям (термическим, болевым), рефлексов со стороны роговицы и зрачков, дыхания, кровообращения и др.
Оперативные работники и сотрудники органов следствия в своей практической деятельности должны знать эти ориентирующие признаки и умело их использовать при установлении факта смерти на месте происшествия (преступления). Наличие рефлекса со стороны роговицы проверяется дотрагиванием до нее каким-либо предметом (если человек жив, наступает рефлекторное закрытие глаза, на трупе оно отсутствует). Реакция зрачков на свет выявляется при закрытии ладонями глаз: у живого оно вызывает расширение зрачков (при снятии ладоней с глаз зрачки вновь сужаются), у трупа зрачки на свет не реагируют. Наличие кровообращения и сердцебиения устанавливается определением пульса; в больничных условиях сердцебиение и дыхание могу быть установлены рентгеноскопией (просвечивание рентгеновскими лучами) и регистрацией биотоков работающего сердца (электрокардиограммы).
Судебно-медицинский эксперт для констатации смерти использует как описанные выше ориентирующие признаки, так и достоверные признаки, связанные с появлением ранних трупных изменений.

Контрольные вопросы

1. Какие бывают категории, виды и роды смерти?
2. Какая смерть называется насильственной?
3. Какая смерть называется ненасильственной?
4. Чем характеризуются клиническая и биологическая смерти?

Глава 43. Трупные явления

43.1. Ранние трупные явления

После наступления смерти в трупе происходят определенные изменения. Их развитие и проявление зависят от многих факторов (причины смерти, температуры воздуха и др.). Достоверные признаки смерти делятся на ранние (появляющиеся вскоре после наступления смерти) и поздние (наблюдаемые спустя некоторое время после смерти).
Ранние трупные явления имеют большое судебно-медицинское значение, так как позволяют решить целый ряд важных для следствия задач: определить время наступления смерти, первоначальное положение трупа, предположить отравление некоторыми ядовитыми веществами и др. К ранним трупным изменениям относятся: охлаждение трупа, образование трупных пятен и трупного окоченения, частичное высыхание трупа, трупный аутолиз.
Охлаждение трупа. Температура трупа вследствие прекращения обменных процессов в организме постепенно понижается до температуры окружающей среды (воздуха, воды и др.). Степень охлаждения зависит от ряда факторов: температуры окружающей среды (чем она ниже, тем быстрее идет охлаждение, и наоборот), характера одежды на трупе (чем она теплее, тем медленнее идет охлаждение), упитанности (у тучных людей охлаждение наступает медленнее, чем у истощенных), причины смерти и др. Части тела, не прикрытые одеждой, охлаждаются быстрее прикрытых. Влияние всех этих факторов на скорость охлаждения учитывается приблизительно.
В литературе имеются данные о времени, необходимом для охлаждения трупа взрослого человека до температуры окружающей среды: при температуре +20С - приблизительно 30 часов, при +10С - 40, при +5С - 50 часов. При низких температурах (ниже -4С) охлаждение переходит в замерзание. Температуру трупа лучше измерять в прямой кишке. Принято считать, что в среднем температура в прямой кишке понижается при комнатной температуре (+16-17С) примерно на один градус в час и, следовательно, к концу суток сравнивается с температурой окружающей среды. Следует измерять температуру трупа через строго определенное время - в начале и в конце осмотра места происшествия, а затем после поступления трупа в морг (с учетом температуры окружающей среды). Лучше температуру измерять через каждые два часа.
При отсутствии термометра о температуре трупа можно судить примерно, дотрагиваясь до закрытых частей тела (открытые части тела остывают быстрее и не отражают температуру всего трупа). Лучше это делать путем ощупывания подмышечных впадин трупа ладонью. Степень охлаждения трупа является одним из достоверных признаков смерти (температура тела ниже +25С обычно указывает на смерть).
Трупные пятна. Они возникают вследствие посмертного перераспределения крови в трупе. После остановки сердца прекращается движение крови по сосудам, и она в силу своей тяжести начинает постепенно опускаться в относительно ниже расположенные части трупа, переполняя и расширяя капилляры и небольшие венозные сосуды. Последние просвечиваются через кожу в виде синюшно-багрового цвета пятен, которые получили название трупных. Более высоко расположенные части тела трупных пятен не имеют. Появляются они примерно через два часа (иногда через 20-30 мин.) после смерти. В их развитии отмечают несколько стадий.
Стадия гипостаза (натека) - это начальный период образования трупных пятен. Он достигает полного развития через 5-6 часов после наступления смерти и длится 6-12 часов. В этот период происходит перемещение крови в сосуды нижележащих отделов трупа, и она начинает просвечивать через кожу в виде сине-багрового цвета пятен. В стадии гипостаза трупные пятна при надавливании полностью исчезают (выдавливается кровь из сосудов), а через несколько секунд после прекращения надавливания цвет трупных пятен вновь восстанавливается. Если в этой стадии изменить положение трупа, то трупные пятна полностью переместятся в соответствии с новым положением тела. При разрезе трупных пятен видны расширенные венозные сосуды, из которых вытекает жидкая темно-красного цвета кровь.
Стадия диффузии (просачивания) - вторая стадия образования трупных пятен. Она длится примерно от 8 до 24-36 часов после наступления смерти. В этот период часть крови (плазма), окрашенная в красный цвет гемоглобином распавшихся эритроцитов, начинает просачиваться через сосудистую стенку и пропитывать окружающие ткани. Теперь трупные пятна при надавливании полностью не исчезают, а лишь бледнеют, и более медленно восстанавливают свой цвет после прекращения надавливания. При изменении положения тела пятна могут частично перемещаться (исчезать на прежних и появляться на новых участках тела - нижележащих), частично же они сохраняются в месте их раннего образования (окраска таких сохранившихся трупных пятен будет несколько бледнее). При рассечении кожи в области трупного пятна с поверхности разреза стекает красноватая кровянистая жидкость, в сосудах содержится незначительное количество густой крови, выделяющейся из разреза медленно, каплями.
Стадия имбибиции - третья стадия образования трупных пятен. Она характеризуется стойким пропитыванием (окрашиванием) тканей плазмой крови. На этой стадии трупные пятна при надавливании не меняют свой цвет и не исчезают, а также не перемещаются при изменении положения трупа. При разрезе области пятна кровь из перерезанных сосудов не вытекает, с поверхности разреза стекает розоватая жидкость.
При положении трупа на спине трупные пятна расположены на задней и заднебоковых поверхностях тела, на животе - на передней поверхности тела, при вертикальном положении трупа (повешение) - на конечностях и нижней части живота. Знание этих данных позволяет следователю и эксперту определить положение трупа после наступления смерти, а также перемещали труп или нет. Так, если труп лежит на спине, а трупные пятна расположены на передней поверхности тела, значит, положение трупа менялось через сутки и более после смерти. Если трупные пятна при положении трупа на спине располагаются как на заднебоковой поверхности тела, так и передней, причем на последней они бледные, это также будет указывать на изменение позы трупа, но в более ранние сроки после смерти (спустя 14-24 часа). Поэтому при осмотре трупа на месте происшествия необходимо сопоставить расположение трупных пятен с положением трупа (располагаются ли они в нижележащих частях тела трупа).

Пример.
20 мая 1997 г. в лесном массиве парка "Сокольники" был обнаружен труп мужчины с признаками насильственной смерти. Следственно-оперативной бригадой с участием судебно-медицинского эксперта был произведен осмотр места происшествия и трупа. На момент начала осмотра труп лежал на спине. При осмотре трупа были обнаружены повреждения в виде гематом и ссадин в области головы, левой части шейного отдела, правой ключицы, правого предплечья, а также паховой области. На шее трупа обнаружена четко выраженная странгуляционная борозда шириной 7-10 мм, глубиной 4-6 мм. Трупные пятна расположены на передней и переднебоковой поверхности тела, что свидетельствовало о том, что процесс их возникновения шел при ином положении тела. Несоответствие расположения трупных пятен положению трупа, наличие признаков насильственной смерти при отсутствии на нем признаков борьбы позволили следователю в качестве одной из рабочих избрать версию о том, что убийство мужчины совершено в другом месте, после чего его труп был вывезен в лесной массив с целью скрыть следы преступления. В результате проведенного расследования в убийстве гражданина К., труп которого был обнаружен 25 мая 1997 г., изобличены П. и Б. 18 мая 1997 г. в подвале жилого дома, расположенного по ул. Малинковская, они из корыстных побуждений нанесли побои гражданину К., а затем Б. при помощи шнура задушил К. В ночь с 19 на 20 мая 1997 г. П. и Б. на автомашине Б. вывезли труп К. в лесопарк "Сокольники".

На фоне трупных пятен иногда можно различить отпечатки одежды и предметов, оказавшихся под трупом, в виде более светлых участков кожи (места, прижатые тяжестью тела к различным предметам, выглядят на трупе более бледными вследствие выдавливания из них крови).
При осмотре трупа на месте происшествия и в морге обращают внимание на наличие и степень выраженности трупных пятен, их цвет и занимаемую ими площадь (распространенность), исчезновение или изменение цвета при надавливании. У молодых здоровых людей трупные пятна обычно хорошо выражены, сине-багрового цвета, располагаются почти по всей задней и частично на боковых поверхностях тела. В случаях механической асфиксии и при других видах быстрой смерти, когда кровь остается жидкой, трупные пятна обильные, разлитые, сине-багрового цвета. При большой кровопотере, а также у лиц пожилого возраста или у истощенных трупные пятна обычно развиваются медленно и выражены слабо, ограничены по занимаемой поверхности.
При некоторых отравлениях трупные пятна имеют необычную окраску: розовато-красную (окись углерода), вишневую (синильная кислота и ее соли), серовато-коричневую (бертолетовая соль, нитриты). Цвет трупных пятен зависит также от изменения гемоглобина крови. В некоторых случаях он может меняться при изменении окружающей труп среды. Например, при извлечении трупа утопленника на берегу имеющиеся на его теле трупные пятна сине-багрового цвета вследствие проникновения кислорода воздуха через разрыхленную кожу могут изменить цвет на розово-красный.
При осмотре трупа иногда можно не заметить кровоподтеки, расположенные в зоне трупных пятен или на границе с ними. В таких случаях в подозрительных участках производят крестообразные разрезы: при наличии кровоподтека видно ограниченное кровоизлияние. В местах, затянутых предметами одежды (тугим воротничком, шарфом и др.), трупные пятна могут не образоваться, и такие участки выглядят светлыми полосами на фоне синюшных трупных пятен. Ошибочно их можно принять за странгуляционную борозду, образовавшуюся при сдавливании шеи петлей.
Трупное окоченение. После наступления смерти в мышцах трупа происходят биологические процессы, приводящие вначале к расслаблению, а затем (через 3-4 часа после смерти) к их сокращению, затвердению и окоченению. В таком состоянии мышцы трупа препятствуют пассивным движениям в суставах, поэтому для разгибания конечностей, находящихся в состоянии выраженного трупного окоченения, необходимо применять физическую силу. Полное развитие трупного окоченения во всех группах мышц достигается в среднем к концу суток. Спустя 1,5-3 суток окоченение исчезает (разрешается), что выражается в расслаблении мышц.
В развитии трупного окоченения можно проследить определенную последовательность; оно идет по нисходящему типу - вначале окоченению подвергаются жевательные мышцы лица, затем мышцы шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей. Разрешается трупное окоченение в обратном порядке (снизу вверх). Однако эта схема правильна только при определенных условиях. Если трупное окоченение искусственно нарушить (например, применив усилие, разогнуть верхние конечности), то в первые 10-12 часов после смерти оно способно восстанавливаться, но в более слабой степени; после этого срока трупное окоченение не восстанавливается, и мышцы остаются в расслабленном состоянии. Такое нарушение трупного окоченения возможно при перемещении трупа, при снятии с него одежды и других обстоятельствах. Поэтому при осмотре трупа на месте происшествия необходимо не только установить наличие трупного окоченения, но и сопоставить степень его выраженности в различных группах мышц.

Пример.
По подозрению в убийстве гражданина С., труп которого был обнаружен 31 марта 1997 г. у забора автокомбината № 133, был задержан ранее судимый К., рабочий указанного автокомбината, у которого были обнаружены личные вещи С. - меховая куртка и свитер. К. на следствии свою вину в совершении убийства отрицал, заявляя о том, что 31 марта 1997 г. в 7 часов утра, идя на работу в автокомбинат, обнаружил труп С., после чего, сняв с трупа куртку и свитер, отнес вещи в одно из производственных помещений автокомбината. В процессе расследования установлена непричастность К. к убийству С. Одним из основных оснований, указывающих на правдивость показаний К., послужил тот факт, что при осмотре трупа судебно-медицинский эксперт отметил наличие ярко выраженного трупного окоченения в области суставов нижних конечностей трупа при полном отсутствии этого явления в суставах плечевого пояса, в области рук и сохраненного в слабой степени в области шейного отдела позвоночника.

Развитие трупного окоченения ускоряется в условиях высокой температуры (через 2-4 часа), при низкой отмечается его задержка (через 10-12 часов). Трупное окоченение у трупов истощенных лиц наступает очень быстро, так как масса мышц невелика и времени для их окоченения требуется меньше, чем хорошо развитых мышц. Отмечается быстрое развитие процесса трупного окоченения при истощении запасов гликогена. В литературе описаны случаи, когда трупное окоченение развивалось очень быстро, фиксируя при этом позу трупа в момент смерти. Чаще такие случаи наблюдаются при грубых механических повреждениях продолговатого мозга (например, при огнестрельном ранении). Возможно и так называемое каталептическое окоченение, развивающееся очень быстро и также фиксирующее позу человека в момент смерти.
Наличие и выраженность трупного окоченения определяются по плотности или расслабленности мышц, либо путем проверки возможности движения в крупных суставах.
Трупное высыхание. После наступления смерти тело начинает терять жидкость и частично высыхать. Высыхание кожных покровов и видимых слизистых становится заметным через несколько часов после смерти. В первую очередь подсыхают участки, покрытые роговым слоем кожи или увлажненные при жизни. Сравнительно быстро (через 5-6 часов после наступления смерти) высыхают роговицы открытых или полуоткрытых глаз (они мутнеют, приобретают белесовато-желтоватый цвет), слизистая оболочка и кайма губ (плотная, морщинистая, буровато-красного цвета). Такие изменения слизистых и кожных покровов иногда ошибочно принимаются за прижизненные осаднения вследствие травмы. Если кончик языка выступает из полости рта, то он также становится плотным и бурым.
Участки прижизненных и посмертных осаднений (полученные при транспортировке трупа, оказании пострадавшему помощи и др.) также быстро высыхают, и имеют буроватый с красным оттенком или "восковидный" цвет. Они получили название "пергаментные пятна". Дня установления прижизненного или посмертного происхождения таких "пятен" необходимо их микроскопическое исследование. Нередко в первое время после смерти осадненные участки кожи могут быть незаметными. По мере же подсыхания они приобретают характерный для них вид. Обнаружение "пергаментных пятен" прижизненного происхождения может указывать на характер и место приложения силы при механических повреждениях, а в совокупности с другими данными - и на характер насилия (например, сдавление шеи руками при удушении, повреждение в области половых органов при изнасиловании, травме переднебоковых поверхностей грудной клетки в результате проводимого пострадавшему искусственного дыхания и др.).
Особенно быстро подвергаются высыханию кожа и слизистые оболочки новорожденных, детей и стариков. Признаки трупного высыхания используются при наружном осмотре трупа для констатации смерти, при решении вопросов о времени ее наступления, о прижизненном или посмертном происхождении повреждений кожных покровов.
Трупное самопереваривание (аутолиз). С наступлением смерти ткани трупа под воздействием ферментов подвергаются самоперевариванию, особенно ткани и органы, богатые ферментами: поджелудочная железа, надпочечники, печень и др. Внутренние органы под влиянием аутолиза тускнеют, становятся дряблыми, пропитываются окрашенной в красный цвет кровяной плазмой. Слизистая оболочка желудка под влиянием пищеварительных соков подвергается быстрому самоперевариванию.
У грудных детей такое самопереваривание может привести к разрушению стенки желудка и попаданию его содержимого в брюшную полость. Иногда явления аутолиза в желудочно-кишечном тракте ошибочно принимают за действие разрушающих ядов (кислоты, щелочи и др.).

43.2. Поздние трупные изменения

Труп в зависимости от характера развивающихся в нем процессов подвергается разрушению (гниению) или консервации - мумификации, торфяному дублению, превращению в жировоск. Формирование подобных изменений заканчивается спустя месяц и даже годы после смерти. Они получили название поздних трупных изменений (явлений). Их характер во многом зависит от условий, в которых находится труп.
Процесс гниения приводит в итоге к полному исчезновению органических соединений трупа. Развитие консервирующих форм поздних трупных явлений в значительной степени сохраняет внешний вид трупа. Искусственная консервация в настоящее время в основном применяется для кратковременного сохранения трупов до их погребения.
Гниение - сложный процесс разложения органических соединений, прежде всего белков, под воздействием микробов. Начинается оно обычно на вторые - третьи сутки после смерти. Развитие гниения сопровождается образованием ряда газов (сероводород, метан, аммиак и др.), обладающих специфическим, неприятным запахом. Интенсивность процесса гниения зависит от многих причин. Наиболее существенны температура окружающей среды и влажность. Гниение наступает быстро при температуре окружающей среды +30 - +40С. На воздухе оно развивается быстрее, чем в воде или почве. Еще более медленно загнивают трупы в гробах, особенно при их герметизации. Процесс гниения резко замедляется при температуре 0-1°С, при более низкой температуре он может совсем приостановиться. Значительно ускоряются гнилостные процессы в случаях смерти от сепсиса (заражения крови) или при наличии других гнойных процессов.
Гниение обычно начинается в толстом кишечнике. Если труп находится в обычных комнатных условиях (+16 - +18°С), то на коже, в местах толстого кишечника ближе к передней брюшной стенке (подвздошные области - нижние боковые части живота) на 2-й-3-й день появляются пятна зеленого цвета, которые затем распространяются по всему телу и покрывают его целиком на 12-й-14-й день. Образующиеся при гниении газы пропитывают подкожную клетчатку и раздувают ее (трупная эмфизема). Особенно раздутыми оказываются лицо, губы, молочные железы, живот, мошонка, конечности. Тело при этом значительно увеличивается в объеме. Вследствие загнивания крови в сосудах венозная сеть начинает просвечивать через кожу в виде ветвистых фигур грязно-зеленого цвета, хорошо видимых при наружном осмотре трупа. Под действием газов язык может быть вытолкнут из полости рта. Под поверхностным слоем кожи образуются гнилостные пузыри, наполненные кровянистой жидкостью, которые со временем лопаются. Образующиеся при гниении в брюшной полости газы способны даже вытолкнуть плод из матки беременной женщины и одновременно вывернуть ее (посмертные роды).
В процессе гниения кожа, органы и ткани постепенно размягчаются и превращаются в зловонную кашицеобразную массу, обнажаются кости. Со временем все мягкие ткани расплавляются и от трупа остается один скелет. В зависимости от условий захоронения (характер почвы и др.) полное разрушение мягких тканей и скелетирование трупа наступает примерно в течение 3-х- 4-х лет. На открытом воздухе этот процесс заканчивается значительно быстрее (в летнее время - в течение нескольких месяцев). Кости скелета могут сохраняться десятки и сотни лет. У трупов, находящихся в земле, меняется цвет волос.
Резкие гнилостные изменения трупа не являются препятствием для его судебно-медицинского исследования. Даже в таком состоянии трупа могут быть выявлены различные повреждения, особенно на костях, имеющие важное экспертное значение. Следственной и судебно-медицинской практике известны случаи раскрытия ряда убийств, совершенных преступником, имеющим высокую медицинскую квалификацию.

Пример.
Судебно-медицинская экспертиза трупа профессора медицинского института П., извлеченного из реки, не обнаружила каких-либо признаков насильственной смерти, лишь исследование тканей головного мозга указывало на наличие обширного кровоизлияния в теменной области. Уголовное дело по данному факту не было возбуждено в связи с отсутствием признаков, указывающих на совершение убийства. Незадолго до смерти профессора П. от обширного кровоизлияния в мозг умерла его дочь, а также довольно молодой сотрудник кафедры того же института. Коллегам профессора не давала покоя мысль о возможной криминальности этих смертей. С учетом сложившихся отношений в семье профессора подозрение пало на его зятя, сотрудника кафедры С. Обнаружение у него перочинного ножа со сломанным шилом усилило подозрение коллег, в том числе и по поводу вероятного способа убийства. Спустя семь месяцев после захоронения труп профессора П. был эксгумирован и подвергнут дополнительному судебно-медицинскому исследованию, в результате которого из черепа трупа при помощи магнита был извлечен небольшой отломок шила. В теменной области черепа обнаружено сквозное отверстие соответствующего диаметра, незамеченное в процессе первоначально проведенного исследования трупа. Расследованием установлено, что С. совершил убийства жены, тестя и коллеги одним и тем же способом, нанося шилом перочинного ножа проникающее ранение в теменную область черепа.

Степень развития гнилостного разложения трупа используется для ориентировочного суждения о давности смерти. Резкие гнилостные изменения трупа существенно затрудняют, а иногда делают невозможным определение прижизненного или посмертного происхождения имеющихся на трупе повреждений, а также причины смерти при заболеваниях.
Мумификация. При определенных условиях начавшееся гниение может приостановиться за счет быстрого высыхания трупа. Такое явление носит название мумификации. При благоприятных условиях (сухость воздуха и достаточная вентиляция) наступает полное высыхание, при этом вес мумифицированного трупа составляет около 1/10 первоначального. Мумификация возникает обычно при нахождении трупов на чердаках, при захоронении их в сухих крупнозернистых и песчаных почвах, в хорошо вентилируемых склепах и т. п. При прочих равных условиях скорость развития мумификации зависит от массы тела. Для полной мумификации трупа взрослого человека требуется 6-12 месяцев. В состоянии естественной мумификации трупы сохраняются долгое время.
Кожа мумифицированного трупа приобретает вид плотного пергамента буровато-коричневого цвета, иногда становится очень ломкой, внутренние органы также полностью высыхают, теряют свой внешний вид, резко уменьшаются в размерах и представляют собой сухие, бесформенные образования в виде пленок. В некоторых случаях мумификации подвергаются лишь отдельные части трупа, чаще конечности.
Быстрое высыхание и сохранность трупов при мумификации позволяют производить по ним описание и идентификацию личности (в некоторых случаях для этих целей приходится прибегать к реставрации трупа). На кожных покровах таких трупов хорошо сохраняются имевшиеся при жизни повреждения (странгуляционная борозда, повреждения от острых орудий, огнестрельного оружия и др.), характер и происхождение которых могут быть определены при исследовании. Возможно установление ранее перенесенных заболеваний костной системы, групповой специфичности белков тканей и органов, которая соответствует группе крови.
Жировоск. При захоронении трупов во влажную, глинистую или болотистую почву, а также при пребывании их в стоячих водоемах начавшееся гниение в связи с отсутствием кислорода приостанавливается, ткани и органы трупа постепенно переходят в состояние жировоска (омыление трупа). Жировоск - это серовато-белого цвета зернистая масса с сальным блеском и характерным запахом прогорклого сыра. Ткани приобретают вследствие этого беловато-желтоватый цвет, грубозернистый вид, постепенно затвердевают и становятся крошащимися. Развитию жировоска способствует повышенное содержание жира в тканях трупа.
Образование жировоска становится заметным через 3-5 недель. Полностью в состояние жировоска труп новорожденного обычно превращается через 5-6 месяцев, а труп взрослого человека - не ранее чем через 10-12 месяцев. Но и в таком состоянии трупы пригодны для опознания, на них могут сохраниться следы повреждений, странгуляционная борозда и другие изменения, имеющие большое значение для следствия и экспертизы. При исследовании внутренних органов иногда удается установить даже различные болезненные изменения.
Торфяное дубление. Труп при попадании в болотистую почву или торфяные болота под влиянием содержащихся в них гуминовых кислот и танина подвергается так называемому торфяному дублению. При этом кожа трупа дубится, становится плотной, темно-бурого цвета, внутренние органы уменьшаются в размере, минеральные соли в костях растворяются и вымываются, кости приобретают мягкость и легко режутся ножом, напоминая по своей консистенции хрящи.
В таком состоянии трупы сохраняются в течение длительного времени. Торфяное дубление фиксирует имеющиеся на трупе повреждения и позволяет производить опознание погибшего.
Естественная консервация трупа может наступать и в других условиях, способствующих прекращению процесса гниения в самом начале своего развития (пребывание трупа в воде с высокой концентрацией солей, в нефти, при низкой температуре окружающей среды и др.). В подобных случаях трупы могут сохраняться длительное время, что позволяет эксперту решать ряд важных для следствия вопросов (причина смерти, характер повреждений и др.).
Разрушение трупа животными. Трупы сильно повреждают и даже полностью разрушают различные насекомые, грызуны, хищники и др.
Из насекомых особенно сильно разрушают труп мухи (комнатные, трупные, синие, мясные и др.). В теплое время года уже вскоре после смерти (в течение первых часов) в окружности глаз, в отверстиях носа, во рту, в ранах можно увидеть большое количество яиц мух. На вторые сутки появляются личинки червеобразной формы белого цвета, которые, выделяя протеолитические ферменты, активно поедают мягкие ткани трупа. Питаясь круглосуточно, они на 2-й неделе утолщаются до 0,3-0,4 см, длина их достигает 1,5 см. К концу 2-й недели личинки перестают питаться и окукливаются, образуя ложный кокон, или пупарий, в котором находится куколка. Отдельные виды мух окукливаются на трупе; личинки других видов уходят на глубину до 15-20 см, где и образуют куколку. Через 15-30 дней (в зависимости от температуры окружающей среды) из куколок выходят взрослые особи.
В целом биологический цикл развития мух в основном зависит от температуры окружающей среды: при повышении температуры он ускоряется, при понижении - замедляется. При благоприятных условиях личинки мух могут полностью скелетировать труп взрослого человека за один месяц. Скорость скелетирования зависит не от величины трупа, а от условий внешней среды. Поскольку цикличность развития мух и других насекомых на трупе можно использовать для ориентировочного определения времени смерти, обнаруженные на трупе яйца, личинки, куколки и взрослые особи насекомых должны быть собраны и переданы следователю для назначения энтомологической экспертизы.
Известны повреждения трупов муравьями (считают, что в течение двух месяцев они могут превратить труп взрослого человека в скелет), а также жуками, трупоедами, клещами, тараканами.
При осмотре трупа иногда выявляются повреждения, причиненные собаками, волками, шакалами, лисами и другими животными.
Эти повреждения довольны типичны - они имеют неправильную форму с ровными, фестончатыми (зубчатыми) краями.
В таких случаях вокруг трупа могут быть обнаружены волосы этих животных и помет.
Повреждения могут быть причинены трупу в водоемах хищными рыбами, раками, пиявками, крабами и другими обитателями, на открытом воздухе - некоторыми птицами (например, воронами, грифами), которые выклевывают отдельные участки кожи, глаза (подобные повреждения иногда ошибочно принимают за колотые ранения).

43.3. Установление времени наступления смерти

Установление времени наступления смерти - один из основных вопросов, разрешаемых судебно-медицинским экспертом при осмотре трупа на месте происшествия и исследовании его в морге. Знание времени наступления смерти в ряде случаев позволяет исключить или подтвердить причастность определенных лиц к совершению преступления, проверить правильность показаний свидетелей и подозреваемых. Сопоставление времени смерти неизвестного лица со временем исчезновения того или иного человека позволяет предположить или исключить возможную принадлежность исследуемого трупа этому человеку.
В настоящее время большинство из применяемых для определения наступления смерти методов основано на закономерностях развития трупных явлений, в особенности ранних. В последнее время с этой целью в судебно-медицинской практике начинают все шире использовать методы, выявляющие сохранность жизненных функций в отдельных органах и тканях трупа в первые часы после смерти, а также динамику и закономерности химических изменений, происходящих в жидкостях трупа.
Некоторые из существующих методов дают возможность судить о времени наступления смерти косвенным путем (методы, устанавливающие время захоронения трупа, время пребывания его в воде и т.п.).

43.4. Определение давности наступления смерти по трупным явлениям

Исследование охлаждения трупа. В последовательности охлаждения тела трупа имеется определенная закономерность. В большинстве случаев процесс охлаждения трупа заканчивается полностью в течение первых суток с момента смерти (по некоторым данным - в течение первых 16 часов после смерти, по другим - не ранее чем через 1,5 суток после смерти). Охлаждение трупа начинается с открытых частей тела, раньше всего остывают кисти рук и стопы. Ощутимое охлаждение открытых частей тела можно обнаружить через 1-2 часа после смерти. Дольше всего тепло сохраняется в подмышечных впадинах, на животе и на шее под подбородком. Поэтому температуру тела рекомендуется измерять в подмышечных впадинах, прямой кишке, во рту и других частях тела. Делается это с помощью медицинского (максимального) термометра или некоторых выпускаемых нашей промышленностью электротермометров, причем последнее предпочтительнее. Некоторые термометры укомплектованы специальными датчиками для измерения температуры в прямой кишке, подмышечной впадине и др.
Кроме того, измерять температуру трупа рекомендуется при помощи термометра со шкалой от 0 до 45°С путем введения его в прямую кишку на глубину 10 см на 10 мин. Данные динамики охлаждения трупа приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Динамика охлаждения трупа (В.Е Локтев, Б.А. Федосюткин, 1992 г.).



Исследование трупных пятен. Время наступления смерти определяется на основе наличия трупных пятен, их способности бледнеть и исчезать при надавливании с учетом условий, влияющих на скорость появления и интенсивность трупных пятен, количества и состояния крови (густая или жидкая), причин, обусловливающих то или иное ее состояние (болезнь, отравление, травма). Так, при асфиксии, сепсисе и ряде других состояний, при которых кровь остается жидкой, трупные пятна возникают быстро и обычно резко выражены. При густой крови трупные пятна выявляются медленно. Очень быстро появляются трупные пятна при смерти от отравления окисью углерода (переход в стадию имбибиции наблюдается уже к концу суток). Причина - сильное разжижение крови (отек). На скорость появления трупных пятен влияет и температура окружающей среды.
Точно установить срок смерти по трупным пятнам невозможно - сроки их появления и переход из одной стадии в другую крайне различны, а продолжительность каждой стадии очень велика. К тому же оценка изменений трупного пятна при надавливании на него носит субъективный характер, так как при этом не может быть учтена сила давления. Чтобы вызвать побледнение пятна в конце стадии стаза, требуется значительная сила - не менее 2 кг/см2. При недостаточно сильном надавливании на область пятна побледнение его может и не наступить, что может привести к неверному установлению времени наступления смерти.
Как в стадии гипостаза, так и в стадии стаза можно различать две фазы, характеризующиеся различными сроками восстановления первоначальной окраски пятна, причем эти сроки во многом зависят от времени наступления смерти (таблице 2).
Таблица 2
Динамика трупных пятен (В.Е. Локтев, Б.А. Федосюткин, 1992 г.)



В первые 12-24 часа после смерти динамометрия трупных пятен может быть применена для установления срока смерти с точностью до 2-4 часов. Полученные результаты должны быть оценены с учетом вида и причины смерти. Динамометрия также может быть применена при исследовании переместившихся в другие области тела трупных пятен в первые 14-16 часов с момента их образования с точностью определения сроков смерти до 4-6 часов.
Динамометрия трупных пятен имеет, несомненно, практическое значение, однако оценка полученных результатов должна осуществляться в комплексе с другими методами установления давности смерти.
Исследование трупного окоченения также позволяет определить давность наступления смерти. В таблице 3 приведены сроки возникновения и разрешения трупного окоченения.
Таблица 3
Динамика развития трупного окоченения (В.Е. Локтев, Б.А. Федосюткин, 1992 г.)



43.5. Определение давности смерти путем исследования трупной флоры и фауны (энтомологические исследования)

В настоящий период хорошо изучено время появления и размножения на трупе различных видов насекомых, пожирающих мертвые ткани. Известны сроки кладки яичек, превращения их в личинки, куколки и взрослые особи. Эти данные используются в экспертной практике для диагностики времени, прошедшего после смерти.
Обнаружение яичек, личинок и куколок мух. Различные виды мух откладывают яички в носовых отверстиях, углах глаз, а также под веками, во рту и во всех естественных отверстиях тела, особенно во влажных местах. Процесс развития из яичка до взрослых особей определяется видом мух и условиями (тепло и влажность). Зная вид насекомого и условия его развития, можно судить о времени, прошедшем с момента смерти.
При определении времени наступления смерти исходят из следующих примерных расчетов: личинки мух появляются на трупе примерно через 48 часов после смерти (поэтому наличие на трупе одних лишь яичек мух указывает на то, что смерть наступила 24-48 часов назад); через 10-14 дней из личинок образуются куколки, еще через 12-14 дней куколки превращаются в новых мух (вылет мух из куколок продолжается примерно 2 часа); наличие пустых оболочек куколок означает, что труп пролежал на месте по меньшей мере в течение 4 недель. Приведенный расчет приблизителен и требует учета конкретных условий размножения насекомых, в основном температуры и влажности окружающего воздуха. Например, комнатная муха весь цикл своего развития при температуре +30 С может пройти за 10-11 дней, при температуре же +18 С этот срок удлиняется до 25-30 дней.
На практике рекомендуется собирать с трупа личинки или куколки мух, помещать их в пробирку и следить за сроком выплода взрослых насекомых.
Исследование последовательности появления на трупах различных видов насекомых. Существует определенная последовательность (чередование) появления на трупе (погребенном или непогребенном) различных видов насекомых. Один вид сменяется другими. Эти данные могут быть использованы для установления давности смерти. Во всех подобных случаях необходимо проведение специального энтомологического исследования.
Исследование ферментов и содержимого желудка. В настоящее время установлено, что для определения времени смерти могут быть использованы данные, полученные в результате исследования ферментов и содержимого желудка. Но так как длительность пребывания пищи в желудке у разных лиц различна, невозможно произвести точную оценку этого признака.
Принято считать, что хорошее наполнение желудка при наличии непереваренных частиц пищи свидетельствует о том, что человек поел менее чем за 2 часа перед смертью. Если желудок пуст, то пища не принималась примерно в течение 2-х часов перед смертью. Рекомендуются следующие ориентировочные данные для суждения о длительности пребывания пищи в желудке: после легкой еды - 1,5 часа; при средней плотности обеда - 3; после повышенной плотной еды - 4 ч.
Степень наполнения мочевого пузыря также может помочь при решении вопроса о давности смерти.
Современная судебно-медицинская практика не обладает пока методами исследования, которые позволили бы с достаточной точностью ответить на вопрос о времени смерти. На практике в каждом конкретном случае следует максимально использовать информацию, получаемую с помощью комплекса методов, и производить последующую оценку на основе совокупности результатов. Выбор методов и их число определяет эксперт исходя из конкретной обстановки и имеющегося в его распоряжении технического оснащения.
Некоторые данные для установления времени смерти, получаемые при осмотре места обнаружения трупа. Указания на время, прошедшее с момента смерти, помимо получаемых при исследовании трупа или его частей, могут дать некоторые особенности места его обнаружения (например, сухие или влажные следы крови на трупе и около него).
При отравлении синильной кислотой или цианистым калием, если оно наступило в светлое время суток, на подоконниках в квартире обнаруживают большое количество мертвых мух.
В весенне-летние месяцы при обнаружении трупа на траве или злаках следует сравнить состояние растений под трупом и вокруг него. Если труп лежал в данном месте свыше 6-8 дней, то трава, находившаяся непосредственно под ним и лишенная солнечного света, побледнеет вследствие потери хролофилла. Развитие растений под трупом несколько задерживается по сравнению с растениями около него. На длительность пребывания трупа на месте его обнаружения указывает также прорастание сквозь него корней растений.
Разрастание водорослей на поверхности трупа, извлеченного из воды, указывает, что он пробыл там около 18-20 дней.
Следовательно, учитывая некоторые особенности места обнаружения трупа, можно судить и о времени пребывания его там. Если установлено, что место обнаружения трупа является одновременно и местом гибели покойного, то по особенностям этого места можно судить и о времени, прошедшем с момента смерти. Естественно, что и в таких случаях время смерти должно быть установлено по совокупности всех данных, полученных при исследовании трупа. Осмотр же места происшествия поможет определить время, прошедшее после смерти субъекта.
Определение давности захоронения. Судебно-медицинское заключение о давности захоронения - исключительно важное доказательство при расследовании дел, связанных с обнаружением скелетированного трупа.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что на характер изменений костной ткани захороненных трупов определяющее влияние оказывают свойства почвы. От них зависит степень выраженности и сроки появления различных признаков разложения костей, которые могут быть отмечены при исследовании. Решение вопроса о сроках захоронения трупа по костным останкам может быть осуществлено лишь при использовании всего комплекса объективных методов исследования. Обязателен при этом анализ морфологических и физико-химических свойств почвы, в которой был погребен труп.
Рациональными методами исследования костей для определения давности захоронения трупа являются: непосредственная микроскопия, эмиссионный спектральный анализ, воздействие ультразвука и др.
При визуальном осмотре эксгумированных костей заметно постепенное изменение их цвета и появление следов разрушения поверхности в виде выветривания и дефектов компактного слоя. Однако судить о давности материала на основании лишь окраски можно только в сугубо ориентировочной форме. Разрушение поверхностей костей - более надежный признак, оно тесно связано с качественными особенностями почвы. Если выветривание поверхности и дефекты компактного слоя на костях трупов, погребенных в выщелоченном малогумусном мощном черноземе появляются не менее чем через 20 лет после погребения, то на костях, эксгумированных из дерново-карбонатной и темно-красной лесной почвы, дефекты компактного слоя, особенно в области эпифизов длинных трубчатых костей, диагностируются спустя 15-17 лет после захоронения (перечисленные почвы обладают большой физико-химической активностью). Карбонатные малогумусные черноземы в этом смысле еще менее активны, чем выщелоченные черноземы.
Особо следует отметить, что мягкие ткани, связки и хрящи трупов, погребенных в выщелоченном малогумусном мощном черноземе, полностью разрушаются спустя 2-3 года после захоронения.
Установлено, что в местах погребения трупов находится повышенное содержание свободных форм фосфорной кислоты по сравнению с контрольными пробами почв. Таким образом, наличие в почве большого количества фосфора может служить показателем погребения трупа в данном месте в случае его исчезновения или перемещения костей.
Метод непосредственной микроскопии дополняет визуальное исследование, позволяет дифференцированно устанавливать время захоронения по костям трупов, эксгумированных в ближайшие 15-20 лет после погребения. Выявляемые этим методом признаки разложения костей в почве заключаются в постепенном изменении цвета, появлении следов разрушения в виде скарификаций, трещин и начальных признаков минерализации поверхности компактного слоя диафизов бедренных костей. Так, на костях, пребывавших в условиях выщелоченного малогумусного мощного чернозема, первые признаки минерализации выявляются спустя 9-19 лет после погребения. С увеличением продолжительности пребывания костей в земле степень выраженности этих признаков возрастает.
Изменение окраски костей, устанавливаемое при микроскопии в отраженном свете, для целей судебно-медицинского определения давности захоронения трупа может быть также использовано в сугубо ориентировочной форме.
Метод эмиссионного спектрального анализа наиболее эффективен при исследовании эксгумированных костей для определения давности захоронения трупа. Качественная и полуколичественная визуальная оценка спектрограмм позволяет по содержанию ряда элементов (марганец, алюминий, кремний, железо, стронций) дифференцировать свежие костные ткани от эксгумированных костей различной давности захоронения трупа в пределах 10 лет. Относительная количественная характеристика, выражающая отношение элементов на основании результатов фотометрирования спектрограмм с последующей статистической обработкой, дает возможность установить давность захоронения трупа в пределах от 2 до 4 лет. С помощью эмиссионного спектрального анализа можно одномоментно регистрировать степень накапливания костями различных микроэлементов из почвы.
Продолжительность декальцинации костной ткани сокращается по мере увеличения сроков пребывания ее в земле. Этот факт может быть использован при определении давности захоронения трупа по костным останкам путем учета времени, необходимого для указанного процесса. В зависимости от характера почвы при сопоставимых сроках захоронения декальцинация костей бывает различной. Более активно влияют на процесс разрушения минерального компонента костей темно-серая лесная и дерново-карбонатная почвы. По признаку продолжительности декальцинации можно установить давность захоронения трупа в выщелоченном мощном черноземе, в дерново-карбонатной почве на мергелях и в карбонатном малогумусном черноземе с достоверностью в пределах 2 года.
Во избежание ошибок нужно обязательно соблюдать следующее условие - проводить комплексное исследование с анализом морфологических и физико-химических свойств среды, в которой находились кости.
Таковы основные ранние и поздние трупные явления и методы определения давности наступления смерти.
Контрольные вопросы

1. Какие явления развиваются после смерти человека?
2. Что относят к ранним трупным явлениям?
3. Что относят к поздним трупным явлениям?
4. Как определяют давность наступления смерти по трупным явлениям?

Глава 44. Осмотр трупа на месте обнаружения

44.1. Общие положения

Наружный осмотр трупа на месте его обнаружения производит следователь в присутствии понятых с участием врача-специалиста в области судебной медицины, а при невозможности его участия - иного врача (ст. 180 УПК РСФСР).
Если предполагается, что труп ранее находился в ином месте, врач-специалист может привлекаться для участия в осмотре и этого места. Врач-специалист в области судебной медицины может приглашаться для повторного или дополнительного осмотра места обнаружения трупа (происшествия) в ходе как предварительного, так и судебного следствия.
В исключительных случаях, когда на месте обнаружения трупа нет условий для его осмотра (труп по возможности осматривают на месте), его затем направляют в морг, где производят детальный осмотр.
В качестве специалиста в области судебной медицины к осмотру трупа на месте его обнаружения следует, как правило, привлекать врача - судебно-медицинского эксперта, занимающего штатную должность в бюро судебно-медицинской экспертизы, который выезжает на места обнаружения трупов в пределах обслуживаемой территории. В областных (краевых, республиканских) центрах организуются дежурства экспертов.
Штатный врач - судебно-медицинский эксперт, принимавший участие как специалист в осмотре трупа на месте его обнаружения, вправе участвовать далее в качестве судебно-медицинского эксперта по делу (п. 3 "а" ст. 67 УПК РСФСР); ему целесообразно поручать производство судебно-медицинской экспертизы этого трупа.
Прибытие врача-специалиста на место обнаружения трупа и возвращение его в бюро обеспечивают органы, проводящие осмотр места происшествия. На них же возлагается обеспечение условий для работы специалиста (освещение, охрана порядка, техническая помощь при осмотре трупа и др.), а также транспортировка трупа в морг и вещественных доказательств в лабораторию. Рекомендуется вместе с трупом направлять копию протокола осмотра места происшествия.
На месте обнаружения трупа судебный медик работает в специальном снаряжении и производит следующие исследования:
* выявляет признаки, позволяющие судить о времени наступления смерти, характере и механизме возникновения повреждений, и другие данные, имеющие значение для следственных действий;
* консультирует следователя по вопросам, связанным с наружным осмотром трупа на месте его обнаружения и последующим проведением судебно-медицинской экспертизы;
* оказывает следователю помощь в обнаружении следов, похожих на кровь, сперму или другие биологические выделения человека, волосы, различных веществ, предметов, орудий и других объектов и содействует их изъятию;
* обращает внимание следователя на все особенности, которые имеют значение для данного случая;
* дает пояснения следователю по поводу выполняемых им действий.
Прибыв на место, судебный медик прежде всего должен убедиться, имеются ли у пострадавшего признаки жизни. При отсутствии достоверных признаков смерти он через следователя обязан вызвать "скорую медицинскую помощь", а до ее приезда лично принять меры по восстановлению основных жизненных функций организма (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и ряд других). В протоколе осмотра затем указывается, какие меры были предприняты для оживления пострадавшего, время их начала и окончания.
Результаты осмотра места происшествия и трупа, а также время начала и окончания осмотра трупа фиксируются в протоколе осмотра места происшествия, составляемом следователем (ст. 182 УПК РСФСР). Формулирование записей, относящихся к описанию трупа, следов, похожих на кровь, по поручению следователя может производить судебный медик, который имеет право делать замечания и дополнения, подлежащие внесению в протокол. Протокол после прочтения подписывают участники осмотра места происшествия, в том числе и врач-специалист в области судебной медицины (ст. 141 УПК РСФСР).

44.2. Осмотр трупа

Судебный медик при осмотре трупа на месте его обнаружения обязан установить и сообщить следователю для занесения в протокол:
1. Позу трупа, положение конечностей, различные следы, предметы, находящиеся на трупе, около него и под ним, состояние поверхности, на которой находится труп.
2. Положение одежды на трупе и ее состояние (повреждения, загрязнения, состояние и целостность застежек, петель, пуговиц), наличие следов, похожих на кровь и выделения. При осмотре одежду с трупа не снимают, только расстегивают и приподнимают, о чем делают соответствующую запись в протоколе.
3. Пол, приблизительный возраст, телосложение, цвет кожных покровов.
4. Состояние зрачков, роговиц, слизистых оболочек глаз, естественных отверстий (наличие инородных предметов, выделений и т.п.).
5. Особые приметы (физические недостатки, рубцы, татуировки и пр.).
6. Наличие ранних трупных явлений, с указанием времени их исследования:
* степень охлаждения открытых и закрытых одеждой участков тела (на ощупь);
* температуру тела (с указанием, в каком участке тела измерена), температуру в прямой кишке и окружающего воздуха;
* наличие, расположение, цвет трупных пятен, изменение их цвета при дозированном давлении и быстроту восстановления первоначальной окраски (в секундах);
* степень выраженности трупного окоченения в различных группах мышц;
* реакцию и электрическую возбудимость поперечнополосатых мышц на внешнее воздействие;
* характер зрачковой реакции на введение в переднюю камеру глаза растворов пилокарпина и атропина.
7. Наличие поздних трупных явлений (гниение, жировоск, мумификация и др.), степень их выраженности и анатомическую локализацию.
8. Наличие повреждений на кистях рук и другие особенности (зажатые волосы и другие предметы), состояние кожных покровов под молочными железами у женщин.
9. Наличие на трупе повреждений, анатомическую локализацию, форму, размеры, характер краев и другие особенности; наличие на трупе и около него следов, похожих на кровь, выделений или иных следов, их характер, локализацию, направление, форму, расстояние их от трупа, от окружающих предметов; при расположении на стене, дереве и т.п. - расстояние от пола, почвы. Запрещается зондирование и другие действия, изменяющие первоначальный вид или свойства повреждений; обмывание водой или удаление другими способами высохшей крови с повреждений и окружающей кожи (во избежание возможной утери вещественных доказательств - находящихся в области повреждений кусочков дерева, металлов, стекла, краски, пороховых зерен, копоти выстрела и др.); извлечение орудий и предметов, фиксированных в повреждениях (их надлежит оставлять в таком положении, обеспечивая сохранность при транспортировке трупов в морг).
10. Обнаруженные в области повреждений свободно лежащие инородные тела надлежит передавать следователю для направления на исследование.
11. Имеется ли изо рта какой-либо запах (алкоголя и др.) при надавливании на грудную клетку.
12. Признаки возможного самостоятельного передвижения пострадавшего после получения травмы или перемещения (изменения положения) трупа.
13. Наличие насекомых на трупе и одежде, их характер, места наибольшего скопления. В случаях, когда это имеет значение для установления давности смерти, необходимо изъять (в пробирки, склянки) насекомых, куколки, личинки для направления их следователем на энтомологическое исследование.
Следователь должен знать, что уже на основании данных наружного осмотра трупа и места его обнаружения врач-специалист в области судебной медицины в устной форме может ответить ему на следующие вопросы:
1. Какова приблизительно давность наступления смерти?
2. Есть ли признаки изменения положения трупа после наступления смерти?
3. Имеются ли на трупе наружные повреждения, каким предположительно орудием (оружием) они нанесены?
4. Является ли место обнаружения трупа местом, где были занесены повреждения, выявленные при осмотре?
5. Имеются ли на трупе или на месте его обнаружения следы, похожие на кровь, выделения или иные следы?
6. Какова возможная причина смерти?
При необходимости судебным медиком могут быть даны ответы и на другие вопросы, не выходящие за пределы его компетенции и не требующие дополнительных исследований.

44.3. Особенности осмотра трупов при различных видах смерти

Осматривая труп при подозрении на некоторые виды смерти, врач-специалист в области судебной медицины обязан обратить внимание следователя на следующие особенности:
При повреждениях тупыми и острыми предметами - на характер повреждений, анатомическую локализацию, форму, края, размеры, другие особенности, соответствие повреждениям на одежде; при однородных повреждениях - количество, взаимное расположение; наличие следов, похожих на кровь, на трупе, его одежде, предметах окружающей обстановки, предполагаемых орудиях травмы.
При автодорожной травме - на позу трупа, взаиморасположение его с транспортным средством или следами последнего, а также расстояние между ними; состояние одежды (механические и другие повреждения, загрязнения машинным маслом, уличной грязью, краской, следы волочения или протекторов, гусениц и других частей транспортного средства) и подошвенных поверхностей обуви (следы скольжения); характер повреждений на трупе, их локализацию и высоту расположения от подошвенной поверхности; места ненормальной подвижности костей, наличие крепитации, деформации отдельных частей тела, укорочение конечностей и др.; наличие на транспортном средстве следов крови, волос, кусочков тканей и органов, лоскутов одежды, отпечатков рисунка тканей одежды и др. и их высоту от дорожного покрытия.
При железнодорожной травме - на позу, расположение трупа или его расчлененных частей по отношению к рельсам, насыпи и др.; характер повреждений на трупе и его одежде (полосы давления, следы волочения и др.), загрязнения (мазутом, угольной пылью, шлаком и др.), признаки прижизненности повреждений (выраженность кровоизлияний в области повреждений, признаки кровотечения на одежде и местности и т.д.).
При авиационной травме - на расположение трупов или их частей по отношению к самолету или его отдельным частям; состояние одежды, посторонние запахи; принадлежность частей каждому трупу (к частям прикрепляют бирки с порядковыми номерами или, если известно, фамилией погибшего); характер и особенности повреждений у членов экипажа и пассажиров (возможные признаки огнестрельных повреждений, отравления окисью углерода и др.); отпечатки частей управления на обуви, перчатках для последующего установления механизма возникновения повреждений и позы в момент катастрофы.
При падении с высоты - на позу трупа и его местонахождение относительно объекта, с которого предполагается падение; наличие крови, ее количество; особенности поверхности, на которой лежит труп, и предметов, находящихся под ним и около него; состояние одежды, загрязнения, повреждения, следы скольжения; повреждения на трупе.
При огнестрельных повреждениях - на повреждения на одежде, наличие между ее слоями или в складках пуль, дроби, пыжей (при обнаружении изъять для специального исследования); количество повреждений и месторасположение их (с указанием расстояния от подошвенной поверхности), форму, размеры, края, присутствие пороховой копоти и несгоревших пороховых зерен и занимаемую ими площадь, наличие отпечатков дульного среза оружия и разрывов тканей в области входного и выходного отверстий; наличие обуви на ногах; характер ранения (сквозное, слепое) и его особенности; следы, подозрительные на кровь, на теле, одежде трупа, окружающих предметах, их расположение и особенности.
При задушении от механических причин - на наличие одутловатости лица, кровоизлияний в соединительные оболочки глаз; синюшность кожных покровов; следы кала, мочи, спермы на теле и одежде.
При сдавленны шеи петлей - на позу трупа; при свободном висении тела - на расстояние от стоп до пола (земли) и от пола до места прикрепления свободного конца петли, наличие предметов, которые могли использоваться как подставки, и имеющиеся на них следы (например, обуви); петлю (материал, тип, количество витков, расположение на шее, соответствие странгуляционной борозде, характер вязки узлов); состояние одежды, кожных покровов лица и шеи, расположение трупных пятен и соответствие локализации их позе трупа; характер и особенности странгуляционной борозды. Петлю следует снять для дальнейшего направления вместе с трупом в морг, перерезав ее в месте, противоположном узлу, а затем скрепить нитками разрезанные концы, изменить длину петли и ее свободной части. При слабо выраженной странгуляционной борозде (которая к моменту вскрытия может почти исчезнуть) необходимо сфотографировать ее.
При сдавленна органов шеи руками, при подозрении на смерть от закрытия отверстий рта и носа руками или другими предметами - на повреждения на коже шеи, лица, вокруг отверстий носа и рта, состояние слизистой оболочки губ, полости рта (ссадины, кровоподтеки, инородные предметы, следы зубов); наличие повреждений в других областях тела, особенно на руках.
При сдавлении грудной клетки и живота - на характер, размеры сдавливающих предметов; отпечатки одежды и иных предметов на коже; характер и особенности механических повреждений; окраску кожных покровов; кровоизлияния в слизистую оболочку век и белочную оболочку глаз, кожу лица, шеи, верхней части туловища, экзофтальм и др.
При утоплении в воде - на наличие предметов, удерживающих тело на поверхности воды (спасательный пояс) или, наоборот, способствовавших погружению (камни, привязанные к телу), наличие и состояние одежды, присутствие посторонних частиц (ил, песок, водоросли); наличие и локализацию механических повреждений, участков мацерации кожи; присутствие стойкой пены у отверстий носа и рта.
При отравлениях - на следы воздействия яда на коже и одежде (ожоги, рвотные массы на трупе и возле него); остатки химических веществ (порошки, таблетки, жидкости и пустые склянки, ампулы, конволюты из-под лекарств), наличие шприца и иглы и т.д.; цвет кожных покровов трупа и видимых слизистых оболочек, запах изо рта, наличие следов от инъекций.
При действии низкой температуры - на позу трупа, состояние поверхности, на которой находится труп; состояние одежды (соответствие времени года, отсутствие, ветхость, влажность и др.); окраску трупных пятен, наличие инея или кусочков льда в области глаз и отверстий рта и носа, "гусиную кожу" и наличие отморожений различной степени, их локализацию, размеры и другие особенности. При осмотре замерзшего трупа необходимо соблюдать осторожность с целью предупреждения повреждений хрупких замерзших частей тела (пальцев, ушных раковин и т.д.).
При действии высокой температуры - на состояние одежды, наличие запаха (бензин, керосин и др.), опадения или обгорания, следов, похожих на кровь, повреждений, не связанных с действием пламени; локализацию, распространенность и степень ожогов на трупе; наличие ожогов и копоти в полости рта, копоти на вершинах складок кожи, у наружных углов глаз, на лбу. При подозрении на сожжение трупа в отопительном очаге судебный медик оказывает помощь следователю в изъятии из разных мест топки и поддувала не менее 4-х отдельных проб золы массой примерно по 50 г, а после осмотра и отбора отдельных находок - в изъятии всей остальной золы для исследования.
При поражении атмосферным электричеством (молнией) - на наличие повреждений на одежде и теле: обгорание одежды, ожоги или опадение волос, "фигуры молнии" на коже, а также оплавление металлических предметов. При наличии "фигур молнии" рекомендуется их сфотографировать, так как они довольно быстро могут исчезнуть.
При поражении техническим электричеством - если пострадавшему оказывалась помощь и его тело перемещалось - на характер помощи и состояние первоначального места обнаружения; возможные контакты тела с источниками или проводниками тока (кусочки эпидермиса, волосы на них); условия, способствовавшие поражению электротоком: заземленные металлические конструкции, увлажненность почвы (пола), повышенная влажность в помещении и др.; особенности одежды, благоприятствующие проведению тока (влажность, гвозди на подошвах обуви); наличие повреждений от теплового и механического действия тока (опадение, обгорание, разрывы тканей, оплавление гвоздей и др.); на признаки действия тока: электрометки (чаще располагаются в области кистей и стоп), электрическая металлизация в участках кожи, прилегающих к металлическим предметам (браслету часов и др.), их локализация, количество и общий вид. При поражении техническим электричеством перед началом осмотра следует убедиться в том, что труп и окружающие его предметы не находятся под действием электротока. В этом случае целесообразно привлекать к осмотру специалиста электротехника (инженера).
При криминальном аборте - на наличие спринцовок, кружек, тазов, химических веществ, медикаментов, которые могли применяться с целью аборта; следов, подозрительных на кровь на белье и предметах окружающей обстановки; позу трупа, имеющиеся признаки беременности, состояние наружных половых органов и промежности (механические повреждения, кровь, посторонние предметы, введенные в половые пути); необходимость осмотра мест, где могут находиться выброшенные или срятанные плацента, плод и его части.
При осмотре трупов новорожденных или их частей - на наличие упаковки и ее характер, механических повреждений на тpyпe, признаков ухода за младенцем (перевязка пуповины, повязка и др.), сыровидной смазки, родовой опухоли; состояние пуповины, естественных отверстий (для выявления инородных тел); наличие детского места и повреждений на нем.
При осмотре трупа неизвестного человека - на одежду (детально); пол, приблизительный возраст, особые приметы (дефекты развития, последствия травм и заболеваний, рубцы, татуировки и пр.), повреждения и их характер и т.д.; целесообразно описать труп методом словесного портрета, сфотографировать и дактилоскопировать его.
При обнаружении частей расчлененного трупа - на наличие и характер упаковки, предметов или частей одежды, особые приметы, загрязнение посторонними веществами, локализацию, характер поверхности, краев и другие особенности мест расчленения; форму, размеры и особенности иных повреждений и др.; целесообразно сфотографировать части, а при наличии соответствующих объектов - описать методом словесного портрета и дактилоскопировать.
При осмотре трупа в стадии резкого гнилостного разложения (скелетированных трупов, костных останков) - следует подробно описать общее состояние скелета, зафиксировать первоначальное положение отдельных костей и всего скелета в целом, указать на связь отдельных его частей, наличие остатков одежды, обуви. Учитывая возможность растаскивания трупа животными, поиск недостающих костей необходимо производить на достаточно большой площади. Иногда для поиска недостающих мелких косточек или фрагментов сломанных костей (подъязычной косточки и др.) рекомендуется просеять почву в районе обнаружения трупа (костных останков).
При скоропостижной смерти - на отсутствие или наличие повреждений, их характер; необходимость выяснения предшествующих смерти обстоятельств, необходимо получение медицинской документации о покойном.
При возникновении обоснованного подозрения на смерть от особо опасной инфекции (чума, оспа, холера и др.) судебный медик обязан немедленно сообщить об этом следователю и совместно с ним принять меры к извещению руководителей ближайших органов здравоохранения и центра санитарно-эпидемиологического надзора. Все участники осмотра места происшествия обязаны оставаться на месте до прибытия специальной противоэпидемической бригады, которая даст соответствующие указания в зависимости от конкретной обстановки. Эвакуация трупа осуществляется санитарно-эпидемиологической службой на специальном транспорте.

44.4. Выявление и изъятие следов и вещественных доказательств, подлежащих исследованию в судебно-медицинской лаборатории

Обнаруженные на месте происшествия вещественные доказательства биологического происхождения (следы крови, спермы, волосы и др.) помогают установить место совершения преступления и воспроизвести обстоятельства происшествия, служат средством обнаружения преступника, способствуют определению орудия преступления, а также решению ряда других важных вопросов.
Судебно-медицинские эксперты активно участвуют в отыскании, первоначальном осмотре, изъятии, упаковке и пересылке вещественных доказательств биологического происхождения в судебно-медицинские лаборатории.
Такие следы нередко могут быть незаметными, нетипичными, находиться не только на трупе, подозреваемом или потерпевшем, но и вдали от них. Обнаружение их производится при хорошем освещении, с лупой, иногда с помощью аналитической кварцевой лампы. При упаковке вещественных доказательств биологического происхождения необходимо соблюдать правила и меры предосторожности во избежание порчи предмета, нарушения целости следа, различных неблагоприятные внешних воздействий. Пересылка вещественных доказательств обеспечивается следователем. Трупный материал (кровь, волосы и др.) на судебно-биологическую экспертизу направляет эксперт, вскрывавший труп; при этом он оформляет соответствующее отношение.
При выявлении следов, которые могли образоваться от крови, спермы, других выделений человеческого организма, волос судебному медику следует обратить внимание следователя на следующие особенности:
1. При отыскании следов, которые могли образоваться от крови:
* на возможность сохранения следов крови в "скрытых местах" - на подногтевых пространствах, пальцах рук трупа, на краях карманов и рукавов одежды, в швах и под подкладкой; в щелях пола, под плинтусами, в углублениях и местах соединения деталей мебели, на ручках дверей, водопроводных кранах, орудиях преступления, транспортных средствах и т.д.;
* на возможность изменения цвета пятен крови, если они расположены на темном, пестром фоне или замыты (черноватый, зеленоватый, розоватый, желтоватый цвет) и т.д.;
* на возможный механизм образования следов крови. Если при осмотре в ярком солнечном или электрическом свете следы крови не видны, но предполагается их присутствие, то следует применить визуальный осмотр в косопадающем свете или осмотр с помощью лупы, а также по возможности использовать источник ультрафиолетовых лучей. К реакциям с перекисью водорода, бензидином или люминолом следует прибегать, причем очень осторожно, только в исключительных случаях и при наличии большого количества исследуемого материала, приняв меры к изоляции исследуемой части от основной. Результаты этой проверки отражаются в протоколе осмотра.
2. При отыскании следов, которые могли образоваться от спермы:
* на характерные извилистые очертания, жестковатость, беловатый, желтоватый или сероватый цвет пятен на текстильных тканях; беловато-сероватые, желтоватые крупинки, подсохшие на ворсистых тканях, или такого же цвета корочки на невсасывающих поверхностях. При ощупывании пятен следует остерегаться внести загрязнение, которое может помешать лабораторному исследованию.
При осмотре следов, подозрительных на сперму, целесообразно применить источник ультрафиолетовых лучей.
3. При отыскании следов, которые могли образоваться от других выделений человека (слюны, мочи и др.), - на то, что их обнаружению может способствовать осмотр в ультрафиолетовых лучах.
4. При поисках волос, которые в зависимости от характера случая могут остаться на орудиях преступления, одежде или теле человека, транспортном средстве, - на необходимость осмотра с лупой при ярком свете, а также на осторожное обращения с волосами во избежание их повреждения или утери.
5. При обнаружении на месте происшествия предположительно оставленных преступниками окурков, расчесок, одежды, головных уборов, обуви судебный медик рекомендует следователю направить их в судебно-медицинскую лабораторию с целью исследования слюны, жиропота, пота, что может позволить установить группу крови владельца.
6. При обнаружении кусочков тканей тела - на необходимость (в зависимости от величины, условий осмотра и цели предстоящего исследования) либо высушить их при комнатной температуре, либо залить раствором формалина, поместив в склянку с притертой или завинчивающейся пробкой.
При оказании помощи следователю в изъятии и закреплении вещественных доказательств для последующего их исследования в судебно-медицинской лаборатории судебный медик руководствуется следующими правилами:
* одежду и иные небольшие вещественные доказательства изымают целиком;
* из громоздких предметов делают выемку участка с подозрительными следами так, чтобы эти следы не занимали всю взятую площадь;
* при невозможности изъятия всего вещественного доказательства или его части подозрительное пятно соскабливают или стирают куском марли, увлажненной водой; марлю затем высушивают при комнатной температуре;
* следы крови на снегу изымают с наименьшим количеством снега, помещают на сложенную в несколько слоев марлю; после растаивания снега марлю высушивают при комнатной температуре;
* в отдельный пакет для контрольного исследования помещают образец предмета-носителя, взятого вблизи от подозрительного участка, если производят соскоб; чистый кусок марли, которая использовалась для смыва следа или высушивания снега с кровью и т.д.;
* влажные вещественные доказательства или невысохшие следы высушивают при комнатной температуре.

44.5. Определение возможности причинения повреждений собственной рукой

Как известно, насильственную смерть разделяют на три рода: убийство, самоубийство и случай (несчастный случай). Эти понятия являются юридическими, так как они могут быть определены только с учетом умысла при нанесении повреждений. Поэтому вопрос о роде насильственной смерти решается не врачом (судебно-медицинским экспертом), а органами следствия и суда. Оказывая помощь следователю в решении этого вопроса, врач лишь устанавливает, мог или не мог покойный нанести сeбe повреждения собственной рукой, причем прийти к такому выводу можно далеко не всегда.
Решая этот вопрос при осмотре места происшествия, врач должен учитывать: обстановку на месте обнаружения трупа; положение трупа и его позу; локализацию повреждений на теле и одежде; особенности повреждений, их количество и тяжесть; особенности следов крови на трупе, его одежде и окружающих предметах.
Иногда обстановка на месте происшествия, положение трупа и его поза сразу же дают основание следователю, а также другим участникам осмотра установить род насильственной смерти. Это в первую очередь бывает тогда, когда для причинения себе повреждений используются различные, иногда достаточно сложно устроенные приспособления. Обычно не возникает сомнений о самоубийстве, когда перед трупом с резаной раной шеи находится зеркало, забрызганное кровью; когда у трупа с огнестрельным повреждением лежит длинноствольное оружие (карабин, автомат, охотничье ружье), одна стопа трупа обнажена и снятая с этой ноги обувь находится здесь же; когда на месте, откуда произошло падение с высоты, находят снятую и аккуратно сложенную одежду; когда рядом с голым трупом на снегу лежит его одежда, и при других подобных положениях и позе обнаруженного трупа.
Как правило, в таких случаях обстановка места происшествия не бывает нарушена, все предметы находятся на своих обычных местах, следы борьбы и обороны на трупе и его одежде отсутствуют. И напротив, при нанесении повреждений посторонней рукой нередко, кроме смертельной травмы, встречаются ссадины, кровоподтеки и поверхностные ранки на лице и передней поверхности тела, следы укусов зубами, разрывы одежды, отрывы пуговиц и т. п. повреждения, которые могут возникать в процессе борьбы.
Локализация и морфологические особенности повреждений, обнаруженных при осмотре трупа, также иногда дают возможность врачу высказать суждение о том, что они нанесены собственной рукой. Обычно такие повреждения располагаются в доступных местах на передней или боковых поверхностях тела; нередко они являются множественными, сосредоточенными в одной области тела; большинство их являются поверхностными; нередко на одежде в соответствующем месте повреждения отсутствуют.
Смертельные самоповреждения тупыми, твердыми или рубящими предметами встречаются крайне редко. При этом наносят себе множественные удары по голове, обычно в лобную и теменную области. Значительно чаще для причинения повреждений собственной рукой используют различные режущие предметы.
Резаные раны, нанесенные собственной рукой, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности шеи, в локтевых ямках, на передней поверхности предплечий, а в некоторых случаях - на животе, в паховых областях, в подколенных ямках. Как правило, они множественны, параллельны друг другу (особенно часто это встречается на предплечьях), большинство из них поверхностны, проникают только до подкожной жировой клетчатки или даже являются царапинами. По краям и особенно у концов ран шеи видны множественные надрезы кожи. Соответствующие детали одежды (воротник, рукава) обычно не повреждены.
Важное значение имеют следы крови. При нанесении на шее раны собственной рукой обычно на одежде образуются вертикально расположенные потеки крови, иногда доходящие до стоп; следы от брызг и потеки крови выявляются на предметах, перед которыми находился погибший; тыльная поверхность кисти, державшей режущий предмет, иногда предплечье обильно забрызганы кровью. Как правило, режущий предмет (бритва, нож), также со следами крови, находится рядом с трупом или зажат в кисти. Обнаружение следов крови на подошвах обуви, носках или на подошвенной поверхности стоп свидетельствует о том, что пострадавший перед смертью ходил и наступал на пятна или лужу крови.
При убийстве, когда резаная рана шеи наносится лежащему человеку, на одежде спереди следы крови практически отсутствуют; имеются лишь лужа крови под шеей трупа и частичное пропитывание одежды сзади. Рана, как правило, одиночная, без дополнительных надрезов кожи, глубокая, нередко с надрезами на телах позвонков. Однако следует отметить, что и при самоубийстве тоже иногда бывают глубокие раны шеи, доходящие до позвоночника. Резаные раны ладоней, ладонных поверхностей пальцев возникают при активной обороне, захвате режущего предмета руками и свидетельствуют о действии посторонней руки.
Колото-резаные раны, как правило, наносятся посторонней рукой. Они обычно локализуются в области груди и живота, бывают как одиночными, так и множественными. В последнем случае они располагаются далеко друг от друга и могут находиться как на передней, так и на боковых и задней поверхностях туловища; соответственно ранам имеются колото-резаные повреждения одежды. Обычно раны являются проникающими, с повреждением внутренних органов груди и живота (что устанавливается при исследовании трупа). На пальцах и ладонях погибшего нередко выявляются резаные раны, возникающие при обороне. Поэтому во всех случаях обнаружения на трупе резаных или колото-резаных ран необходимо тщательно осмотреть ладонные поверхности пальцев и пясти. О посторонней руке свидетельствуют и посмертные повреждения, нанесенные тем же предметом (однотипные с прижизненными), хотя встречаются они нечасто.
В отдельных случаях самоубийства с использованием колюще-режущих предметов выявляется множество колото-резаных ран в области сердца (нередко их 10 и более), длинники которых параллельны друг другу. Раны располагаются кучно на ограниченном участке, большинство их поверхностны и только 1-2 являются глубокими. Одежда в таких случаях обычно повреждений не имеет.
Иногда встречаются самоубийства путем вколачивания какого-либо колющего предмета (гвоздя, шабера и т.п.) в голову с использованием молотка.
При огнестрельных повреждениях, нанесенных собственной рукой, входные раны обычно локализуются в правой височной области или в области сердца и имеют признаки выстрела в упор или с очень близкого расстояния (если не использовалось какое-то приспособление для производства неблизкого выстрела, которое сразу же обращает на себя внимание участников осмотра). Иногда самоубийца стреляет себе в рот. Если входная рана располагается на левой половине груди, то одежда, как правило, повреждений не имеет, поскольку самоубийца обнажает тело для того, чтобы произвести выстрел точно в определенное место.
При нанесении огнестрельных повреждений собственной рукой оружие обычно лежит рядом с трупом, реже находится на некотором расстоянии от него (2-3 м, редко дальше) или остается в кисти. Иногда для симуляции самоубийства преступник вкладывает оружие в руку трупа. Это легко установить в тех случаях, когда входная огнестрельная рана не имеет признаков близкого выстрела. В то же время при самоубийствах оружие на месте обнаружения трупа может отсутствовать (оно может быть похищено посторонними лицами до прибытия следственной группы или остаться на месте ранения, если раненый прошел значительное расстояние, и т.п.).
Характерна обстановка места происшествия при самоубийстве из длинноствольного оружия, когда для нажатия на спусковой крючок используется какое-либо приспособление или оно осуществляется пальцем разутой стопы.
При производстве выстрела самим покойным на кистях нередко обнаруживаются различные повреждения и загрязнения. На тыле кисти, державшей оружие (чаще правой), могут быть найдены следы от мелких брызг крови, частицы мозгового вещества, ружейная смазка, копоть, порошинки; на левой кисти, поддерживавшей дульный конец оружия, также могут быть обнаружены копоть и отдельные порошинки.
Как правило, самоубийство из огнестрельного оружия осуществляется путем производства одного выстрела (редко 2, бывает даже 3 выстрела).
Наиболее частым способом лишения себя жизни является самоповешение. Поза трупа при этом может быть самой разнообразной. Чаще встречается неполное висение тела, когда стопы трупа касаются земли, или он стоит на коленях, находится в полусидячем, сидячем, полулежачем или даже в горизонтальном положении. В то же время при симуляции самоповешения не редко встречается полное висение трупа. Самоубийцы иногда намыливают петлю (на месте происшествия находят мыло со следами трения о материал петли), подкладывают под петлю какой-либо мягкий предмет.
Симуляция самоповешения может быть выявлена по несоответствию трупных пятен положению трупа (например, трупные пятна располагаются на спине при вертикальном положении трупа), по наличию на шее двух пересекающихся странгуляционных борозд (от удавления петлей и посмертного подвешивания трупа) и по ряду других признаков.
Кроме того, при убийстве - удавлении петлей или убийстве - повешении (что встречается очень редко) обычно выявляются следы борьбы на теле, одежде, на месте обнаружения трупа. Как правило, смертельные самоповреждения причиняются каким-то одним предметом. Однако в некоторых случаях встречается так называемое комбинированное самоубийство, когда, например, после нанесения себе резаных или колото-резаных ран самоубийца бросается с высоты или производит в себя выстрел; после приема ядовитого вещества накладывает на шею петлю и т.п.
Следы крови на теле, одежде трупа и окружающих предметах позволяют определить положение потерпевшего во время причинения повреждений, последовательность их нанесения, высказать суждение о перемещениях тела после нанесения повреждений и др., что также помогает выяснить, собственной или посторонней рукой причинены повреждения, обнаруженные при осмотре трупа.
Таким образом, осмотр трупа на месте происшествия может в ряде случаев дать достаточно данных для решения вопроса о том, собственной или посторонней рукой нанесены обнаруженные повреждения. Однако следует помнить, что всякое повреждение, причиненное собственной рукой, может быть нанесено и другим человеком. Поэтому, отвечая на данный вопрос, судебный медик должен оценить все сведения, полученные при осмотре трупа, а при малейшем сомнении - отказаться от ответа. На вопрос о роде насильственной смерти в прямой его постановке врач не должен отвечать, так как этот вопрос выходит за пределы его компетенции.

44.6. Вопросы, возникающие у следователя при осмотре трупа

Как уже отмечалось, своевременно и качественно проведенный осмотр места происшествия и трупа на месте его обнаружения дает следователю возможность уяснить сущность происшедшего события (преступления), во многих случаях получить сведения о личности пострадавшего и преступника, о мотивах совершения преступления и другие данные. С одной стороны уже сама обстановка места происшествия и его осмотр позволяют следователю оперативно построить версии события, необходимые для планирования расследования.
Однако, с другой стороны, во время осмотра места происшествия у следователя возникает большое число вопросов, решение которых необходимо для организации неотложных оперативных мероприятий по розыску и задержанию преступников, для выяснения всех обстоятельств происшествия, планирования расследования. Составить полный перечень таких вопросов, естественно, не представляется возможным, поскольку каждый случай имеет свои особенности.
В основном же при осмотре трупа на месте его обнаружения у следователя нередко возникают следующие вопросы к судебному медику:
1. Имеются ли на трупе телесные повреждения?
2. Каковы характер и механизм образования этих повреждений? Каким предметом (орудием, оружием) они могли быть причинены?
3. Прижизненного или посмертного происхождения эти повреждения? За сколько времени до наступления смерти они были причинены?
4. Мог ли пострадавший нанести эти повреждения себе собственной рукой?
5. Мог ли пострадавший с обнаруженными повреждениями совершать самостоятельные целенаправленные действия?
6. В каком положении находился пострадавший в момент причинения ему повреждений?
7. Не изменялось ли положение трупа до прихода следственной группы на место происшествия?

Пример
ПРОТОКОЛ
осмотра места происшествия
14 октября 1997 г. следователь 323-го отделения милиции г. М. лейтенант юстиции Артамонова Н.М. в соответствии со ст. ст. 102 и 141 УПК РСФСР составила настоящий протокол о следующем:
Прибыв в 13.00 на место обнаружения трупа гражданина Ватина Сергея Петровича, обнаруженного мертвым в своей квартире, следователь Артамонова Н.М. в присутствии понятых: 1) Кокова Сергея Сергеевича, проживающего по адресу: г. М., пр. Вернадского, д. 11, кв. 23, и 2) Палкина Петра Ивановича, проживающего в г. М., пр. Вернадского, д. 11., кв. 24, с участием судебно-медицинского эксперта Тевмина Игоря Алексеевича провела в порядке ст. ст. 178-180 УПК РСФСР осмотр трупа и места его обнаружения.
Осмотром установлено: комната, в которой обнаружен труп гражданина Ватина С.П., находится в квартире № 35 на 9-м этаже 17-этажного дома № 11 по пр. Вернадского. Эта комната выходит в коридор. Дверь в комнату гражданина Ватина С.П. - первая, направо от входа. В коридор выходят еще две двери: одна - в кухню, другая - в совмещенный санузел. Комната, в которой обнаружен труп, имеет площадь 24 кв. м (6,0 х 4,0 м). Прямо против двери - окно, выходящее на улицу, створки его заклеены липкой лентой; форточка заперта на крючок. В этой же стене имеется другое окно, без форточки, также заклеенное липкой лентой. У стены направо от входа стоит шифоньер, в большом отделении которого висят на плечиках: пальто зимнее и три костюма, а в малом отделении - на полочках лежит мужское нижнее белье и сорочки, а также наволочки, простыни, полотенца и носовые платки, чистые, выглаженные, аккуратно сложенные. В нижнем левом ящике - чистые мужские носки, в правом - две пары трикотажного серого нательного белья. У окна стоит прямоугольный стол, покрытый прозрачной пластмассовой клеенкой, под которой находится розовая скатерть. На столе - зеленая металлическая пепельница с пятью окурками сигарет "Camel" и тремя "Флуераш", пустая пол-литровая бутылка из-под водки "Столичная", четыре пустых бутылки из-под светлого пива "Афанасий", одна - из-под коньяка марки "АРОМА", наполовину заполненная прозрачной темно-желтой жидкостью, издающей характерный запах коньяка, четыре граненых стакана, три тарелки с остатками мясных консервов, тарелка с черным хлебом и пластмассовая ваза с конфетами "Мишка на Севере", "Сникерс" и "Карамель плодово-ягодная". На бутылках и стаканах видны отпечатки пальцев. Около стола стоят четыре стула. В левом углу у окна - тумбочка с музыкальным центром "AKAI", на тумбочке - телевизор "Sharp". У левой стены - диван-кровать, рядом с которой на ковре полулежит труп мужчины в пижаме и нательном трикотажном белье. Кровать застелена белой простынью, на ней лежит смятое шерстяное красное одеяло с белым пододеяльником и подушка. У стены, налево от двери, стоит диван с тремя диванными подушками вместо спинки и двумя съемными валиками. В углу между диваном и кроватью стоит стул, на спинке которого висит черный шерстяной пиджак, а под ним брюки из того же материала. В левом внутреннем кармане пиджака лежит кожаный синий бумажник, в котором находятся три денежных билета достоинством в 50 тыс. руб. и четыре денежных билета достоинством в 5 тыс. руб. В правом внутреннем кармане пиджака лежит паспорт на имя Ватина Сергея Петровича, 1961 года рождения, и фотокарточка молодой женщины с надписью "Любимому Сережке от Анджелики". На сиденье стула лежит сложенная мужская белая сорочка. Под стулом коричневые кожаные полуботинки 43-го размера на микропористой подошве с вложенными в них серыми в мелкую темно-коричневую клетку хлопчатобумажными носками, к которым пристегнуты серые мужские подтяжки.
Труп полулежит головой к окну таким образом, что задняя поверхность ног, ягодицы и нижняя часть спины находятся на коврике, а верхняя часть туловища, шея и голова приподняты над полом. Голова слегка повернута вправо, лицом обращена к кровати и лбом соприкасается с ножкой последней. Руки свисают, предплечья и кисти лежат на полу: кисти сжаты в кулаки, в правой зажаты волосы темно-русого цвета. Куртка пижамы расстегнута, в левом кармане ее носовой платок с помарками темно-красного цвета, похожими на кровь. Кальсоны с внутренней стороны испачканы каловыми массами.
Труп мужчины в возрасте около 26 лет, правильного телосложения, хорошего питания. Температура трупа при измерении в прямой кишке 18'. Трупные пятна расположены на задней поверхности тела, хорошо выражены, багрово-синюшного цвета; при надавливании окраска их бледнеет, но не исчезает. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Лицо и шея синюшны. (Трупные явления констатированы в 13 ч 45 мин). Глаза закрыты веками, роговицы блестящие, прозрачные. Зрачки равномерно расширены, соединительная оболочка век бледно-синюшна. Отверстия ушей свободны. Отверстия носа содержат засохшую кровь. Над правой бровью рана размерами 1,0х0,3 см с неровными извилистыми краями, испачканными засохшей кровью. Рот закрыт; язык находится за зубами. На шее находится петля из кожаного брючного ремня, пропущенного через пряжку, находящуюся на левой поверхности шеи, свободный конец петли завязан одним узлом за перекладину спинки кровати. Длина ремня без пряжки - 120 см, ширина - 1,6 см. После снятия петли на шее обнаружена странгуляционная борозда, незамкнутая с правой стороны шеи; борозда расположена почти поперечно, слегка восходит по направлению к правому уху. Ширина борозды - 1,6 см, дно ее бледное. Под правым ухом борозда прерывается на участке длиной 4,8 см.
Грудная клетка цилиндрической формы, грудина и ребра на ощупь целы, живот не вздут, на коже живота в правой паховой области белесоватый тонкий линейный рубец длиной около 11 см. Наружные половые органы развиты правильно. Кожа вокруг заднего прохода испачкана каловыми массами. Кости конечностей на ощупь целы.
Других повреждений на трупе не обнаружено. При повторном измерении через 45 мин после первого температура в прямой кишке 17'С. Общий вид трупа и отдельно голова с петлей на шее, а также узел, прикрепляющий петлю к перекладине спинки кровати, были сфотографированы и засняты на видеопленку.
Осмотр производился при естественном дневном освещении с 13 ч до 15 ч 30 мин дня.
Изъяты: 1) четыре волоса из правой кисти Ватина С.П., 2) пять окурков "Camel" и три окурка марки "Флуераш". 3) носовой платок с помарками, похожими на кровь (перечисленные объекты направлены в лабораторию Бюро судебно-медицинской экспертизы г. М.).
Изъяты и направлены на исследование в лабораторию судебной экспертизы г. М.: 1) пустая бутылка из-под водки "Столичная", 2) четыре пустых бутылки из-под светлого пива "Афанасий", 3) одна (наполовину заполненная прозрачной темно-желтой жидкостью) с этикеткой "АРОМА", 4) четыре пустых граненых стакана.
Труп Ватина С.П. в пижаме и белье, а также петля из кожаного ремня отправлены для судебно-медицинского исследования в морг Бюро судебно-медицинской экспертизы г. М.
Протокол нами прочитан. Записано правильно.
Понятые: 1. Коков С.С.
2. Палкин П.И.
Судебно-медицинский эксперт Тевмин И.А.
Следователь, лейтенант юстиции Артамонова Н.М.

Контрольные вопросы

1. Кем производится осмотр трупа на месте его обнаружения?
2. Каков порядок, осмотра трупа на месте его обнаружения?
3. На какие особенности необходимо обратить внимание при осмотре трупа на месте обнаружения?
4. На какие особенности необходимо обратить внимание при осмотре трупов при различных видах смерти?
5. Каков порядок выявления и изъятия вещественных доказательств на месте обнаружения трупа?
6. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинским экспертом при осмотре трупа на месте обнаружения?

Глава 45. Судебно-медицинская экспертиза трупа

45.1. Общие положения

Этот вид экспертизы производят в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР, "Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы", "Правилами судебно-медицинской экспертизы трупов" (1996 г.), иными нормативными и методическими документами, издаваемыми Министерством здравоохранения РФ.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа назначают после возбуждения уголовного дела постановлением лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи либо определением суда для установления причины насильственной смерти, наличия и механизма образования повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы познаний эксперта. В прочих случаях установление причины смерти проводят в процессе судебно-медицинского или патолого-анатомического исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.
При смерти в лечебно-профилактическом учреждении лица, находящегося на лечении и умершего от насильственной смерти или при подозрении на таковую, либо при обстоятельствах, указывающих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом своих должностных и профессиональных обязанностей, главный врач учреждения обязан известить об этом правоохранительные органы для решения вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа.
Трупы лиц, умерших скоропостижно вне лечебного учреждения и при жизни не наблюдавшихся врачами, подлежат судебно-медицинскому исследованию при подозрении на насильственную смерть.
В остальных случаях трупы лиц, умерших скоропостижно, направляют на патолого-анатомическое вскрытие. При обнаружении признаков насильственной смерти вскрытие прекращают, заведующий патологоанатомическим отделением извещает об этом через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, он принимает меры к сохранению органов и тканей трупа. Судебно-медицинская экспертиза может быть поручена тому же патологоанатому либо судебно-медицинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола патологоанатомического исследования.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа производят, как правило, штатные судебно-медицинские эксперты. К производству экспертизы трупа могут привлекаться профессорско-преподавательский состав кафедр судебной медицины медицинских институтов, а также врачи иной специальности, обладающие соответствующими познаниями для дачи заключения. Требование органов следствия и суда о привлечении такого лица в качестве эксперта обязательно для руководителей учреждения, в котором это лицо работает.
Судебно-медицинскую экспертизу трупа производят в судебно-медицинском морге или морге лечебно-профилактического учреждения.
При невозможности доставить труп в морг лицо, назначившее экспертизу, совместно с администрацией лечебно-профилактического учреждения обеспечивает создание судебно-медицинскому эксперту необходимых условий для работы в ином помещении.
В исключительных случаях по согласованию с руководством правоохранительных органов и судебно-медицинским экспертом допускается производство экспертизы эксгумированного или обнаруженного трупа на открытом воздухе в теплое время года, при сухой погоде, достаточном естественном освещении и создании необходимых условий для работы, максимально приближенных к требованиям судебно-медицинской экспертизы.
Своевременную доставку в морг трупа, его одежды и других предметов, непосредственно относящихся к трупу, обеспечивает лицо, назначившее Судебно-медицинскую экспертизу (исследование трупа). Перевозка трупа в морг может осуществляться и сотрудниками бюро судебно-медицинской экспертизы, если в нем сложилась такая практика. Одновременно препровождается постановление (определение), в котором излагаются обстоятельства наступления смерти или обнаружения трупа, формируются вопросы к эксперту, а также перечисляются документы и ценности, доставляемые с трупом. При проведении первоначального осмотра места происшествия и трупа прилагают также копию протокола осмотра.
Если постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы не может быть оформлено при направлении трупа в морг, труп препровождают с письменным поручением, в котором отмечают, что постановление будет доставлено к началу производства экспертизы.
При направлении в морг трупа из лечебного учреждения лицо, назначившее судебно-медицинскую экспертизу, обеспечивает к началу ее производства доставку подлинника истории болезни и одежды умершего. Если одежда была изъята органами дознания или следствия либо с их разрешения выдана родственникам умершего, в постановлении об этом делают соответствующую запись. Одежда трупа и иные доставленные с ним предметы должны сохраняться до начала производства экспертизы в том состоянии, в каком они поступили в морг. При необходимости судебно-медицинский эксперт поручает санитару морга осуществить конкретные мероприятия, направленные на предупреждение порчи доставленных предметов (просушить одежду, развесить ее на манекенах и т.п.). Поступившие в морг труп, одежда и различные предметы, доставленные с трупом, регистрируются в установленном порядке.
Трупы должны храниться в условиях, препятствующих развитию гнилостных изменений. Сохранность трупа, его частей, одежды и доставленных с ним предметов после экспертизы обеспечивает руководитель экспертного учреждения.
После получения постановления или определения о назначении экспертизы трупа руководитель судебно-медицинского экспертного учреждения поручает ее производство конкретному специалисту (или специалистам) и разъясняет им права, обязанности и ответственность судебно-медицинского эксперта.
Судебно-медицинская экспертиза трупа может быть первичной, дополнительной и повторной. Согласия родственников или наследников покойного на производство экспертизы не требуется.

43.2. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе трупа

1. Какова причина смерти?
2. Что явилось основной причиной смерти (травма или заболевание)?
3. Изменялась ли поза трупа после смерти?
4. Когда наступила смерть?
5. Способен ли был потерпевший после причинения ему повреждений (или иных внешних воздействий) совершать какие-либо самостоятельные действия (например, передвигаться, кричать и т.д.)?
6. Какие повреждения имеются на трупе, каков их характер и расположение?
7. Какие из них нанесены при жизни, какие после смерти?
8. Какое именно повреждение явилось причиной смерти?
9. Какова последовательность нанесения повреждений?
10. Если одно из нескольких повреждений не могло само по себе причинить смерть, то не обусловили ли смерть все повреждения в совокупности?
11. Есть ли прямая причинная связь между полученным повреждением, тем или иным внешним воздействием и смертью?
12. В какой примерно позе находился пострадавший в момент травмы повреждений установлено при исследовании трупа и осмотре его одежды?
14. Соответствуют ли повреждения на одежде повреждениям на трупе (по характеру, количеству и т.д.), и если нет, то чем это можно объяснить?
15. В какой степени травма повлияла на течение болезни и время наступления смерти?
16. Наступила ли смерть сразу после повреждения (или иного внешнего воздействия) или через какой-либо определенный промежуток времени?
17. Имеются ли на трупе следы, указывающие на возможную борьбу и самооборону?
18. Каковы групповая принадлежность и тип крови потерпевшего?
19. Принимал ли потерпевший незадолго перед смертью алкоголь (наркотики), и если принимал, то в каком количестве?
20. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти пищу и какую именно?
21. Соответствуют ли показания обвиняемого (или свидетеля) об обстоятельствах смерти данным, установленным при исследовании трупа?
22. Каков возраст покойного?

45.3. Порядок производства экспертизы

Судебно-медицинская экспертиза трупа производится, как правило, одним экспертом; в отдельных случаях (сложность и большой объем экспертного исследования, экспертиза трупа иностранного гражданина, экспертиза эксгумированного трупа, повторная экспертиза трупа) - двумя и более.
Судебно-медицинский эксперт, проводивший первичную экспертизу трупа, может с разрешения лица, назначившего повторную экспертизу трупа, присутствовать при ее производстве.
Объем и методику экспертных исследований при экспертизе трупа определяет судебно-медицинский эксперт исходя из цели и задачи экспертизы, требований, обоснованности и объективности экспертных выводов, указаний ведомственных, нормативных, инструктивных и методических документов.
Судебно-медицинская экспертиза трупа носит комплексный характер и, как правило, наряду с экспертизой собственно трупа проводится экспертиза взятого из него биологического материала. По поручению руководителя экспертного учреждения этот материал передают в лабораторию бюро, где он исследуется специалистами, которые также приобретают статус экспертов и оформляют результаты анализов в виде "Заключения эксперта", используемого при формулировании выводов экспертизы трупа.
Судебно-медицинская экспертиза трупа может быть начата после появления ранних трупных изменений (охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение). До появления указанных изменений экспертиза трупа может быть произведена только после констатации факта смерти в установленном Министерством здравоохранения РФ порядке комиссионно и оформления соответствующего акта. Один экземпляр этого акта вручают судебно-медицинскому эксперту, которому поручена экспертиза трупа, и он хранится в бюро судебно-медицинской экспертизы вместе с копией заключения.
При производстве судебно-медицинской экспертизы трупа вправе присутствовать следователь, назначивший экспертизу, руководитель экспертного учреждения, технический помощник эксперта. Неявка следователя, предварительно уведомленного о времени и месте экспертизы, не является основанием для ее отмены. Присутствие следователя при экспертизе трупа фиксируют в "Заключении эксперта".
На руководителя экспертного учреждения возлагается обязанность предоставления судебно-медицинскому эксперту необходимых для производства экспертизы трупа оборудования, материалов, информационных средств, обеспечения соответствующих технике безопасности и производственной санитарии условий работы, направления "Заключения эксперта" лицу или органу, ее назначившему.
Руководитель экспертного учреждения не вправе давать эксперту указания, предрешающие ход исследования и содержание выводов по конкретной экспертизе.
При обнаружении личной заинтересованности судебно-медицинского эксперта в результате экспертизы он должен быть отстранен от ее производства лицом, назначившим экспертизу, или руководителем бюро судебно-медицинской экспертизы. Перечень обстоятельств, свидетельствующих об этом, устанавливается УПК РФ.

45.4. Порядок, организация и техника выполнения судебно-медицинской экспертизы трупа

Судебно-медицинская экспертиза трупа включает следующие действия эксперта:
* ознакомление с представленной документацией;
* планирование экспертизы трупа;
* наружное исследование трупа;
* внутреннее исследование трупа;
* изъятие биологического материала;
* оформление протокольной части "Заключения эксперта";
* составление судебно-медицинского диагноза;
* оформление "Врачебного свидетельства о смерти";
* дополнительные исследования изъятого биологического материала;
* комплексная оценка с внесением в исследовательскую часть "Заключения эксперта" результатов исследования трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;
* оформление выводов "Заключения эксперта".
Ознакомление с представленной документацией. Ознакомление до вскрытия трупа с представленными документами - постановлением следователя, копией протокола осмотра места происшествия и трупа, медицинскими документами необходимо эксперту для планирования экспертизы, выбора методики вскрытия.
При изучении представленных документов выясняются условия и обстоятельства наступления смерти, особое внимание обращается на сведения, имеющие значение для установления ее причины и ответов на другие вопросы из постановления.
При необходимости эксперт через следователя выясняет у родственников умершего перенесенные им заболевания, травмы, вредные привычки, общее состояние здоровья в последнее время и другие катамнестические сведения и вносит их в протокольную часть "Заключения эксперта" после соответствующего оформления полученных данных лицом или органом, назначившим экспертизу.
Планирование экспертизы трупа. После ознакомления с представленными документами эксперт определяет объем экспертной работы в целом; последовательность исследования областей, систем и органов трупа; характер, последовательность и количество намеченного к изъятию биологического материала.

45.5. Наружное исследование трупа

Наружное экспертное исследование включает: исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом; биологическую характеристику трупа; описание признаков внешности методом словесного портрета; исследование повреждений, в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека; взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды.
Исследование одежды судебный медик начинает с перечисления отдельных ее предметов и их положения на трупе в момент осмотра. Он отмечает предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек, На одежде трупов неизвестных лиц указывают также наличие характерного рисунка, меток, товарных знаков и других особенностей. Перечисляют и описывают содержимое карманов и другие предметы, доставляемые с трупом.
При наличии повреждений и загрязнений на одежде фиксируют их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманов, клапанов, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности. Выясняют взаиморасположение повреждений и загрязнений на одежде с повреждениями и следами на трупе. Повреждения и загрязнения следует измерить и сфотографировать.
При обнаружении разрывов, разрезов, следов скольжения, дефектов ткани, опаления или характерных изменений (отпечатки протектора колеса автомобиля, наложение смазки, частиц краски, копоти) либо следов, похожих на кровь, рвотных масс, лекарственных, едких или иных химических веществ эксперт обязан принять меры к сохранению выявленных повреждений, загрязнений, пропитываний и наложений для последующего их исследования экспертами других специальностей и к предупреждению дополнительных повреждений, загрязнений и деформации выявленных следов. С этой целью одежду просушивают, упаковывают в установленном порядке и передают под расписку следователю.
Перед снятием одежды эксперту необходимо провести исследование трупного окоченения в разных группах мышц и трупного охлаждения.
Исследование биологической характеристики трупа судебный медик начинает с определения пола, возраста, телосложения, упитанности, измерения длины трупа и при необходимости его массы. При этом обязательному взвешиванию подлежат: трупы детей в возрасте до одного года, трупы взрослых лиц при некоторых видах травм: автомобильной, падении с высоты, а также при подозрении на отравление этанолом и т.п.
Телосложение определяют как крепкое (атлетическое), среднее (нормостеническое), слабое (астеническое); при необходимости отмечают параметры отдельных частей тела.
Судебный медик исследует (с указанием точного времени) трупные изменения:
* на ощупь охлаждение трупа в прикрытых одеждой и на обнаженных частях тела (не менее чем двукратно, с часовым перерывом), измеряет температуру в подмышечной впадине и прямой кишке (по возможности в ткани печени);
* по плотности и рельефу скелетных мышц, объему движений в суставах, наличие (отсутствие) трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности в мышцах лица, шеи, верхних и нижних конечностях;
* наличие (отсутствие) трупных пятен, их локализацию в областях тела, распространенность, интенсивность (отростковые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний на их фоне; описывает участки, лишенные пятен (отпечатки одежды и предметов); троекратно надавливает на пятна с силой 2 кг/см2 и фиксируют время восстановления первоначальной окраски (в с, мин), отмечает сохранение способности их к перемещению при изменении положения тела трупа и степень отличия от первоначально возникших; делает надрезы кожи для дифференциации трупных пятен и кровоизлияний;
* локальные подсыхания кожи в области прижизненных и посмертных повреждений и сдавлений кожи, отмечает их локализацию, форму, размеры, выраженности контуров, уровень расположения по отношению к неизменной окружающей их коже; устанавливает помутнение роговицы, подсыхание слизистой оболочки каймы губ, тонких слоев кожи - концов пальцев, мошонки, между складок кожи в местах опрелости и др.; определяет прижизненные реакции;
* при наличии поздних трупных изменений отмечает гнилостный запах и увеличение размеров трупа; степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей и эмфиземы, приводит их локализацию, цвет, размеры, форму, признаки выпадения прямой кишки, матки; отмечает наличие участков жировоска, их запах, локализацию, консистенцию, цвет и сохранность структуры тканей на их фоне; устанавливает признаки мумификации (степень высыхания трупа) и торфяного дубления (цвет, плотность кожи, уменьшение размеров трупа); обнаруженные на трупе мухи, их личинки, куколки помещает в пробирки и направляет на лабораторное энтомологическое исследование;
* применяет рекомендованные в установленном порядке методы определения времени наступления смерти.
Эксперт-врач в обязательном порядке при исследовании трупа неизвестного лица осматривает кожные покровы. Отмечает их цвет и особенности кожи (сухая, влажная, сальная), степень оволосения, наличие загрязнений, наложений, следов медицинских инъекций, хирургических разрезов, высыпаний, припухлостей, струпов, изъявлений, врожденных и приобретенных анатомических и иных индивидуальных особенностей (рубцы, родимые пятна, татуировки). При необходимости наряду с составлением словесного портрета обнаруженные анатомические и другие индивидуальные особенности фотографирует с масштабной линейкой, либо зарисовывает.
Исследование трупа эксперт начинает с головы. При ее ощупывании отмечает состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Наиболее тщательно осматривает волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение. Констатирует, открыты ли глаза, определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок, фиксирует цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Указывает отсутствие или наличие и характер выделений из носа, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка. Указывает цвет и особенности видимых зубов, наличие и количество коронок и протезов, в том числе из желтого металла. Описывает состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Отмечает наличие (или отсутствие) в полости рта крови, частиц пищевых масс, иных инородных предметов. При подозрении на баротравму исследует состояние барабанных перепонок с помощью лобных и ушных зеркал.
Затем эксперт осматривает шею, грудь, живот, спину, верхние и нижние конечности, подмышечные впадины, складки кожи под молочными железами, промежность и область заднего прохода.
При исследовании трупов женщин он определяет форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей.
Особое внимание эксперт должен обратить на исследование наружных половых органов. У мужчин определяет состояние крайней плоти, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мошонки; у женщин - промежности, половых губ, входа во влагалище, девственной плевы, непосредственно влагалища. Указывает наличие или отсутствие выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Определяет состояние заднего прохода и кожи вокруг него.
Затем ощупывает кости скелета. Отмечают наличие патологической подвижности или деформации.
Все обнаруженные наружные повреждения эксперт описывает при последовательном осмотре различных областей трупа либо отдельно в конце раздела "Наружное исследование".
Исследование наружных повреждений судебный медик производит вначале невооруженным глазом, а при необходимости с помощью лупы, стереомикроскопа, операционного микроскопа. Исследование производится с полнотой, обеспечивающей получение необходимых фактических данных для последующей реконструкции обстоятельств происшествия (установление механизма образования повреждения; выявление видовых, групповых или индивидуальных признаков орудия травмы).
Для каждого повреждения в отдельности эксперт указывает его вид (кровоподтек, ссадина, рана), точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. При наличии однотипных повреждений допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям с соблюдением указанных выше требований.
При определении повреждения эксперт-медик указывает соответствующую анатомическую область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя систему прямоугольных координат, а также при необходимости (транспортная травма, огнестрельные, колото-резаные повреждения и др.) измеряет расстояние от нижнего уровня каждого повреждения до подошвенной поверхности стоп.
Форма повреждения указывается применительно к геометрическим фигурам (треугольная, округлая, овальная и т.д.).
Для обозначения цвета повреждений используются основные цвета и их оттенки (по шкале цветов).
Размеры повреждений указываются только по метрической системе мер с использованием для измерения линейки из твердого материала (металла, пластмассы, дерева).
При исследовании наложений и загрязнений в области повреждений дополнительно отмечают предполагаемый их характер (кровь, копоть, смазочные масла, краска, песок и т.д.) и локализацию.
При исследовании состояния тканей, прилежащих к повреждению, судебный медик отмечает наличие или отсутствие отека (припухлости), цвет, форму, интенсивность, четкость границ, размеры, кровоизлияния. Для выявления указанных изменений целесообразно производить крестообразные разрезы.
Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте. В необходимых случаях поврежденную кость извлекают и очищают от мягких тканей. Указывают точную локализацию перелома, направление его плоскости, морфологические особенности, характеризующие вид деформации и характер разрушения, наличие и особенности отломков.
При транспортной травме или подозрении на нее, при падении с различной высоты (в том числе из положения стоя и при ходьбе), а также при повреждении тупыми предметами, когда не исключается возможность возникновения кровоизлияний в глубоких мышцах, разрывов связок и мышц, повреждений костей, эксперт производит разрезы мягких тканей задней поверхности тела (от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней) и их препаровку для обнаружения (исключения) указанных повреждений.
В зависимости от особенностей случая исследование тканей задней поверхности тела можно производить после окончания внутреннего исследования трупа.
Судебный медик составляет схему наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека, зарисовывает повреждения и характерные следы на одежде и обуви. По возможности он фотографирует повреждения на теле и одежде, причем делает снимки не только обзорного характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений, используя масштабную линейку.
В соответствии с ранее намеченным и скорректированным в ходе наружного исследования рациональным комплексом лабораторных исследований эксперт производит, делая соответствующие записи в протокольной части "Заключения эксперта", изъятие того материала, который может быть загрязнен или изменен при последующем вскрытии трупа (например, кожу для люминесцентного исследования следов смазочных веществ, краски, контактно-диффузионного или спектрографического выявления наложений металлов), делает отпечатки роговицы, секрета молочных желез, берет мазки содержимого полости рта, влагалища, прямой кишки, смывы кожи и ее загрязнений, образцы волос.

45.6. Внутреннее исследование трупа

Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полостей черепа, грудной и брюшной, рассечение внутренних органов. Позвоночник и спиной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падениях с различной высоты.
Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, конкретными особенностями случая, задачами исследования и соответствующими методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении его результатов (центральная нервная система, сердечнососудистая, дыхательная, пищеварительная и т.д.).
Повреждения, причиненные в процессе экспертизы трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), должны быть отражены в протокольной части "Заключения эксперта".
Разрезы мягких тканей эксперт-медик производит, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, а также инородные предметы, оставшиеся в ранах. При этом он отмечает цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (отсутствие) травматических или патологических изменений.
Все органы измеряются и исследуются с поверхности и на разрезах.
При исследовании головы судебный медик отмечает состояние внутренней поверхности мягких покровов, цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализацию, цвет, форму и размеры (включая толщину); осматривает с поверхности и на разрезе височные мышцы.
Затем измеряет толщину лобной, височной, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследует повреждения свода черепа, отмечает состояние его швов.
После этого описывается степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечается симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, состояние мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного метода) разрезах мозга эксперт выявляет выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в ствольном отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывается содержимое желудочков, состояние эпиндимы сплетений, определяется, не расширены ли желудочки. Исследуя сосуды основания мозга, эксперт отмечает наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм.
Измеряется гипофиз, отмечаются рисунок и цвет его ткани на разрезе.
При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения или ушибов мозга, опухолей указывается точная их локализация в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, масса, объем, вид и форма с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.
После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого. При этом распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле. При исследовании позвоночного канала особое внимание обращается на наличие в нем жидкости или крови, на состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.
Позвонки и межпозвонковые диски осматривают со стороны позвоночного канала, отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Область атлантно-окципитального сочленения исследуется с целью обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов.
Вскрываются магистральные артерии шеи. Отмечается наличие или отсутствие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи осматриваются на исключение кровоизлияний.
Затем исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку; пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.
При исследовании органов грудной полости производят осмотр переднего и заднего средостения, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты.
При осмотре легочной плевры, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию тканей легких, цвет ее с поверхности и на разрезах. Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.
Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. При этом предусматривается исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапаном, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной и сердечной патологии производят раздельное взвешивание отделов сердца.
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства изучают желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, конситенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. При необходимости установления давности наступления смерти особое внимание эксперт обращает на характер и количество содержимого желудка и различных отделов кишечника - он измеряет расстояние от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных находящимся в желудке, изымает содержимое кишки и желудка для последующего микроскопического исследования.
Потом эксперт приступает к исследованию поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников. При этом он обращает внимание на внешний вид каждого органа (форма, цвет), плоскость ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряет и взвешивает. Отмечает вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.
При исследовании почек эксперт определяет их форму и размеры, указывает цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок.
Затем определяет проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки.
Отмечает количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.
У женщин описывается состояние влагалища и его сводов, форма матки, ее шейки и наружного зева, указываются размеры и консистенция матки, наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечаются выделения и повреждения. Исследуется состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также трубы, яичники, околоматочная клетчатка с сосудами. При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование.
У мужчин исследуется предстательная железа. При этом указывается консистенция, вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечаются особенности ткани яичек.
Исследование костей таза начинают с осмотра крестцово-подвздошных сочленений, отмечают наличие или отсутствие крови в их просвете, осматривают крестец, крылья подвздошных костей и кости переднего полукольца таза, предварительно очистив их от мягких тканей. При наличии повреждений целесообразно выпиливать кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.
По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в полиэтиленовые пакеты, которые кладут в полость туловища трупа, после чего труп зашивают. Зашивают также дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полость трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы, кроме ветоши.
Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания его исследования, если это не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющее вскрытие черепа - чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.).

45.6. Изъятие объектов для лабораторных исследований

Из трупа могут быть взяты какие-либо части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т.п. для последующих судебно-медицинских дополнительных и лабораторных исследований. Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследований определяет судебно-медицинский эксперт исходя из поставленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей данного случая.
Изъятие из трупа объектов для клинических, научных и учебно-педагогических целей может осуществляться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Материал по рекомендации лица или органа, назначившего экспертизу, может изыматься из трупа в качестве образцов.
Взятие материала производит эксперт, а его маркировку, упаковку, выполнение мероприятий, препятствующих порче биологических объектов, и заполнение сопроводительной документации осуществляют под руководством и контролем эксперта средний и младший персонал морга.
Обязательному изъятию подлежат:
* кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования - во всех случаях смерти,
* мазки - отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостиженной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостиженной смерти взрослых;
* кровь, части внутренних органов, мазки - отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследования - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений; при подозрении на особо опасную инфекцию взятие материала производят в установленном Министерством здравоохранения РФ порядке с участием врача-бактериолога;
* жидкость из пазухи основной кости, невскрытая почка либо костный мозг из бедренной или плечевой кости для исследования на диатомовый планктон - при утоплении;
* кусочки матки, труб, яичников и сосудов околоматочной клетчатки для гистологического исследования; содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования; тампоны и мазки выделений влагалища и молочных желез для цитологического исследования - при подозрении на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымают материал для бактериологического исследования;
* кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола - при насильственной смерти и подозрении на нее (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре и малолетних детей), а также при наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа в случае насильственной смерти;
* органы и ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ - при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми растениями и при пищевых отравлениях.
Обязательному изъятию и передаче лицу или органу, назначившему экспертизу трупа, подлежат:
* кровь для определения антигенной принадлежности по системе АВО (Н) и другим системам - при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечением; убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них; исследовании трупов неизвестных лиц;
* желчь или моча для определения категории выделительства; ногти с подногтевым содержанием пальцев рук - при убийстве или подозрении на него, половых преступлениях;
* тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружении спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия; для обнаружения совершения полового акта в извращенной форме тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и прямой кишки берут у трупов обоего пола; при подозрении на половые преступления целесообразно брать смывы на тампонах с кожи из окружности половых органов и заднего прохода;
* волосы с головы (лобная, височная, затылочная, теменная) и лобка для сравнительного исследования - при убийствах или при подозрении на него; половых преступлениях или подозрении на них; транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц;
* волосы с головы, либо ногти, либо большой коренной зуб (6, 7, 8-й зубы) на верхней челюсти без болезненных изменений, либо фрагмент трубчатой кости с костным мозгом, либо мышечную ткань для определения группоспецифических антигенов - при исследовании гнилостноизмененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц, при необходимости опознанных трупов;
* при необходимости кожу, части хрящей и кости с повреждениями, паренхиматозные органы с раневым каналом - для медико-криминалистического исследования при смерти от огнестрельного повреждения, повреждений острыми, рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми орудиями;
* костные объекты скелетированных и неопознанных обгоревших трупов - для определения вида, пола, возраста и роста погибшего;
* при наличии соответствующего предписания кисти или пальцы рук с посмертными изменениями кожи концевых фаланг - для дактилоскопирования; отчлененная голова неопознанного трупа для последующего идентификационного исследования.
Объекты, предназначенные для направления в судебно-медицинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают в соответствии с общепринятыми требованиями.
При направлении перечисленных выше объектов в судебно-медицинскую лабораторию заполняется соответствующий бланк (бланки) направления, в котором, помимо прочего, указывают, кем и когда вынесено постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа, а также вопросы из постановления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделении лаборатории.
Объекты передают лицу или органу, назначившему экспертизу трупа, для принятия решения об их дальнейшем исследовании в качестве вещественных доказательств в судебно-медицинской лаборатории.
Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает лицо, назначившее экспертизу или исследование трупа.
Получив направление эксперта или постановление следователя и изъятый материал, руководитель экспертного учреждения через заведующего соответствующим отделением судебно-медицинской лаборатории (судебно-гистологическим отделением) назначает эксперта, которому поручается производство данной экспертизы, разъясняет ему его права и обязанности и предупреждает об уголовной ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения, или за дачу заведомо ложного заключения. Эта подписка включается в вводную часть "Заключения эксперта" (экспертиза вещественных доказательств) или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт лаборатории производит порученную экспертизу, руководствуясь соответствующими правилами, и отвечает в пределах своей компетенции на поставленные вопросы.
Изъятие органов и тканей человека для целей трансплантации допускается с соблюдением требований Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", указаний Министерства Здравоохранения РФ. Присутствие судебно-медицинского эксперта при изъятии органа (органов) и тканей обязательно. В "Заключении эксперта" указывается, кем и какие органы или ткани были изъяты.
Операция посмертного изъятия органов и тканей для клинических целей не должна препятствовать диагностике при последующей судебно-медицинской экспертизе трупа или приводить к его обезображиванию. Ответственность за соблюдение перечисленных требований несут врачи, производящие изъятие органов и тканей трупа, и присутствующий при этом судебное медицинский эксперт.

45.7. Оформление "Заключения эксперта"

Результаты судебно-медицинской экспертизы трупа оформляют документом, который в соответствии с действующим Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР и утвержденными формами первичной медицинской документации учреждений здравоохранения именуется "Заключением эксперта" (экспертиза трупа). Результаты произведенной в судебно-медицинской лаборатории экспертизы трупного материала оформляют как "Заключение эксперта" (экспертиза вещественных доказательств).
В случаях, когда постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа не вынесено и письменным поручением органов дознания, прокуратуры, суда назначено судебно-медицинское исследование трупа, его производят с соблюдением всех правил, касающихся наружного и внутреннего исследования, взятия материала на лабораторное и дополнительное исследование. Результаты исследования трупа оформляют как "Акт судебно-медицинского исследования трупа", результаты лабораторных исследований - соответствующим "Актом".
Если постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа вручено эксперту после окончания им производства судебно-медицинского исследования трупа и составления "Акта", оформляется "Заключение эксперта". Для этого заполняется вводная часть установленной формы "Заключения эксперта", делается пометка о разъяснении эксперту процессуальных прав, обязанностей и ответственности, перечисляются поставленные на разрешение вопросы и формулируются выводы. К "Заключению эксперта" прилагают "Акт судебно-медицинского исследования трупа".
"Заключение эксперта" подписывает судебно-медицинский эксперт (эксперты), здесь же указывается дата окончания экспертизы.
При оформлении "Заключения эксперта" следует избегать дополнительного вписывания в текст отдельных слов или предложений, зачеркивания слов и т.д.
Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы заверяет печатью подписку эксперта о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей и ответственности за дачу заведомо ложного заключения, а также подписи эксперта под протокольной частью, выводами, фототаблицами и схемами повреждений. Если в "Заключение эксперта" вносятся исправления или дополнения, об этом в конце документа должна быть сделана соответствующая запись, также заверенная подписью эксперта и печатью.
К "Заключению эксперта" прилагают схемы повреждений и заключения всех экспертиз, произведенных другими экспертами в процессе экспертизы трупа, - "Заключение эксперта" (экспертиза вещественных доказательств). Перечисленные материалы рассматривают как составную часть "Заключения эксперта" (экспертиза трупа). "Заключение эксперта" составляют не менее чем в двух экземплярах, один из которых передается лицу или органу, назначившему экспертизу, а другой остается на хранении в бюро судебно-медицинской экспертизы или в его городском, районном, межрайонном отделении.
Не допускается подмена "Заключения эксперта" различными справками или выписками, а также использование неутвержденных Министерством здравоохранения РФ форм первичной документации.
По письменному запросу технического инспектора профсоюза в случае производственной травмы может быть выдана справка с указанием причины смерти и концентрации алкоголя в крови, моче погибшего.
"Заключение эксперта" должно быть отправлено лицу или органу, назначившему экспертизу, не позднее чем через три дня после получения экспертом результатов всех проведенных исследований. Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы принимает необходимые меры к своевременной доставке в лабораторию взятого при экспертизе трупа материала и отправления судебно-медицинскому эксперту результатов экспертиз, произведенных в лабораториях. По просьбе лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу трупа, эксперт вправе до оформления выводов высказать ему устно свое предварительное суждение по отдельным, интересующим его вопросам, если для этого имеются объективные основания.
"Заключение эксперта" состоит из вводной и исследовательской частей, диагнозов, результатов лабораторных и дополнительных исследований и выводов. Вводная и исследовательская части именуются протокольной частью "Заключения эксперта".
Протокольную часть "Заключения эксперта" составляют на месте в процессе вскрытия трупа.
В вводной части указывают: дату, время начала и окончания экспертизы, условия ее производства; наличие постановления (определения), на основании которого произведена экспертиза, с указанием фамилии и должности назначившего ее лица и даты назначения; место производства экспертизы; фамилию и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), занимаемую должность и место работы, специальность, стаж работы по специальности, квалификационную категорию, ученную степень и ученное звание; подписку судебно-медицинского эксперта (экспертов) о разъяснении ему процессуальных прав и обязанностей и об ответственности за дачу заведомо ложного заключения; вопросы, поставленные на разрешение экспертизы в формулировке следователя. В вводной части, кроме того, указывают: фамилию, имя, отчество и возраст покойного; излагают обстоятельства наступления смерти (сведения из постановления, протокола осмотра места происшествия, истории болезни и других документов, представленных следователем к началу производства экспертизы; отмечают наименование документов, их номер, дату составления). Если источником сведений являются медицинские документы (истории болезни или медицинские карты стационарного и амбулаторного больного), во вводной части указывают также наименование лечебно-профилактического учреждения, данные о времени поступления и продолжительности пребывания на лечении, состояние при поступлении и его динамику, проведенные лечебные мероприятия, оперативные вмешательства, результаты анализов, осложнения, сопутствующие заболевания, клинический диагноз. Не разрешается использовать незаверенные копии медицинских документов.
В исследовательской части излагают объективную основу для составления и обоснования экспертных выводов. Она включает последовательное изложение процесса исследования трупа и всех выявленных при этом фактических данных (описание одежды, обуви и других предметов, доставленных с трупом; наружного и внутреннего исследования трупа; произведенных проб на воздушную эмболию, пневмоторакс, живорожденость и т.д.; перечень объектов, направленных на экспертизу в судебно-медицинскую лабораторию; перечень объектов, передаваемых следователю для проведения других видов экспертиз). В случаях изъятия органов и тканей для клинических, научных или учебных целей в этом разделе приводят описание произведенного вмешательства и указывают, что изъято, кому и в какое учреждение передано. Структуру (последовательность изложения) исследовательской части определяет судебно-медицинский эксперт, производящий экспертизу трупа, в зависимости от ее особенностей.
Исследовательская часть должна объективно и исчерпывающе полно протоколировать все фактические данные, выявленные в процессе исследования трупа. Констатируют не только обнаруженные изменения, нормальное состояние органов и тканей, посторонние запахи и т.д., но и отсутствие имеющих значение для дела изменений или особенностей (отсутствие кровоизлияний, повреждений, запаха и т.д.). Не допускается подмена подробного описания диагнозом ("абсцесс", "гематома", "выходное огнестрельное отверстие") или выражениями типа "в норме", "без особенностей", а также сокращение слов, за исключением общепринятых.
Исследовательская часть должна быть изложена языком, понятным для лица, не имеющего специальных познаний в судебной медицине. При невозможности обойтись без специальных медицинский терминов их смысл должен быть разъяснен.
Протокольную часть "Заключения эксперта" после перечисления объектов, направленных на лабораторное исследование, подписывает судебно-медицинский эксперт (эксперты).
После протокольной части приводится судебно-медицинский диагноз и выводы эксперта. Они оформляются на основе результатов морфологического исследования трупа и при наличии клинических данных медицинских документов (медицинских карт стационарного или амбулаторного больного и т.п.).
Составление выводов необходимо для систематизации и последовательного изложения в сжатой форме сущности изменений и повреждений, обнаруженных при исследовании трупа, а также для сопоставления их с клиническим диагнозом. Поскольку экспертную оценку выявленных изменений и повреждений делают в выводах, диагноз не подменяет выводов, а способствует правильному, последовательному и обоснованному их составлению.
Диагноз оформляют по окончании исследования трупа. Он строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, заболевания или патологического состояния; сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний, оказавших неблагоприятное влияние на течение основного процесса; других сопутствующих изменений, не связанных с основными повреждениями или заболеванием и причиной смерти. При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются действующей "Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти".

Пример
Судебно-медицинский диагноз - повешение. Прижизненная, двойная, косовосходящая, незамкнутая странгуляционная борозда на шее. Кровоизлияния в области дна странгуляционной борозды. Полнокровие внутренних органов. Точечные кровоизлияния на конъюнктиве век, под плеврой и эпикардом. Отек мозга. Кровоподтек синего цвета в верхней трети передней поверхности правой голени. Интерстициальный гепатит.

Необходимые сведения из документов и материалов, дополнительно представленных следователем и полученных из судебно-медицинской лаборатории, приводят после судебно-медицинского диагноза с указанием даты получения, номера и даты дополнения.
Все дополнительные, лабораторные исследования и эксперименты, выполняемые судебно-медицинским экспертом в морге, излагаются с указанием даты в "Заключении эксперта" в разделе "Дополнительные исследования" и подписываются экспертом.
По окончании дополнительных исследований объекты, изъятые из трупа, выдают под расписку лицу или органу, назначившему экспертизу трупа, вместе с оформленным "Заключением эксперта" (экспертиза трупа).
Выводы "Заключения эксперта" составляются после окончания всех исследований, связанных с экспертизой трупа, в соответствии с поставленными перед экспертом вопросами. Допускается объединение близких по смыслу вопросов и изменение их последовательности (без изменения первоначальной формулировки вопроса). При неясности содержания вопросов эксперт указывает, как он понимает тот или иной вопрос. Эксперт вправе обратиться к лицу, назначившему судебно-медицинскую экспертизу трупа, с просьбой уточнить вопросы.
Выводы судебно-медицинского эксперта должны представлять собой обоснованные, мотивированные ответы на поставленные вопросы, к которым он приходит в результате всестороннего и объективного анализа данных исследования трупа, результатов дополнительных и лабораторных исследований, изучения медицинской документации и использования других материалов, представленных следователем. Если эксперт использовал нормативные материалы или справочные данные, то он указывает, какие именно. Не допускается применение непроверенных (неапробированных) методик.
Выводы следует излагать четко и конкретно, не допуская различного их толкования. Вопросы, выходящие за пределы специальных познаний эксперта, он оставляет без ответа, отмечая это в выводах. Если возможности судебно-медицинской науки и практики или характер исследуемых объектов не позволяют дать категорический, обоснованный ответ, судебно-медицинский эксперт вправе отказаться от дачи заключения по этому вопросу.
Если эксперт не имеет возможности дать ответы на все поставленные перед ним вопросы (в том числе в связи с тем, что вопросы выходят за пределы его специальных знаний), он составляет сообщение (акт) о невозможности дать заключение. В тех случаях, когда эксперт лишь частично отвечает на поставленные вопросы, невозможность дать ответы в полном объеме он указывает и мотивирует в выводах (заключении).
Судебно-медицинский эксперт вправе указать в выводах установленные им при производстве экспертизы обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых ему не были поставлены вопросы. Он также обязан до окончания экспертизы довести до сведения органов, назначивших экспертизу, выявленные им новые данные, имеющие значение для дела. В случае насильственной смерти от повреждения, отравления или осложнений внебольничного аборта эксперт должен срочно известить по телефону лицо, назначившее экспертизу, об установленных им новых обстоятельствах.
При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (ВИЧ-инфекция, сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) врач-эксперт срочно извещает об этом в письменном виде соответствующий орган санэпиднадзора. При обнаружении особо опасной инфекции экстренно извещается местный отдел здравоохранения.
При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефектов диагностики и лечения эксперт должен письменно известить об этом местный орган здравоохранения и руководство бюро судебно-медицинской экспертизы. Обсуждение случая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции и лечебно-контрольной комиссии возможно только с разрешения лица, назначившего экспертизу.

45.8. Заполнение "Врачебного свидетельства о смерти"

"Врачебное свидетельство о смерти" заполняют в день окончания судебно-медицинского вскрытия. Подписывает его судебно-медицинский эксперт, производивший экспертизу трупа.
Порядок выдачи свидетельства определен соответствующей Инструкцией Министерства здравоохранения РФ.
Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, выдают предварительное свидетельство. Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти. В этом случае в бланке подчеркивают - "род смерти не установлен".
После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений взамен предварительного свидетельства о смерти эксперт сразу же составляет новое - окончательное свидетельство о смерти и с отметкой "Взамен предварительного" пересылает его непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делает соответствующую запись в "Заключении эксперта" перед выводами.
В "Заключении эксперта" после судебно-медицинского диагноза приводят сведения из выданного "Врачебного свидетельства о смерти", его номер, дату выдачи, основную причину смерти, ее осложнения, непосредственную причину смерти, сопутствующие заболевания и повреждения.
Заведующий городским, районным, межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы обеспечивает контроль за своевременным составлением и отправкой в статистическое управление нового свидетельства о смерти, направленного взамен предварительного.
Начальник бюро обеспечивает контроль за качеством заполнения свидетельства о смерти.

45.9. Прием, регистрация, хранение и выдача трупов в судебно-медицинских моргах

Прием трупов в судебно-медицинский морг производится круглосуточно санитаром морга при наличии постановления следователя (определения суда) или письменного предложения судебно-следственных органов об исследовании.
Санитар, принимавший труп, регистрирует одежду, ценности, документы умершего и другие предметы, доставленные с трупом, в "Журнале регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге" и прикрепляет к трупу бирку с указанием фамилии, имени, отчества, возраста умершего и регистрационного номера либо металлический жетон со штамповым регистрационным номером.
Регистрацию трупа и сопроводительных документов в "Журнале регистрации трупов в судебно-медицинском морге" осуществляет медицинский регистратор или другое, специально назначенное лицо.
Регистрационные журналы с пронумерованными листками прошнуровывают и опечатывают печатью бюро судебно-медицинской экспертизы. Подписывает их начальник бюро. Под расписку они выдаются заведующему отделом судебно-медицинской экспертизы трупов или заведующему городским, районным, межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы, которые также обязаны осуществлять систематический контроль за правильностью ведения журналов. Законченные регистрационные журналы под расписку передают на хранение в канцелярию бюро судебно-медицинской экспертизы. Срок хранения "Журнала регистрации трупов в судебно-медицинском морге" составляет 25 лет, "Журнала регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге" - 10 лет.
Трупы в судебно-медицинских моргах должны храниться в трупохранилищах в условиях, препятствующих развитию гнилостных процессов (Т = 0,2°С). Применение консервирующих веществ с целью сохранения трупов регламентируется "Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа" (1996 г.).
Трупы лиц, умерших от острозаразных заболеваний (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.), хранят изолированно от других трупов. Все помещения морга при этом подвергают дезинфекции в соответствии правилами Государственного санэпиднадзора.
Части расчлененных трупов маркируют с указанием анатомической области тела, регистрационного номера и даты исследования и хранят, как правило, в 10%-ном растворе формалина. Хранение в одном резервуаре частей тела от разных трупов запрещается.
Голова трупа должна быть помещена в посуде с раствором так, чтобы избежать деформации носа и ушных раковин от стенок дна и крышки сосуда.
Части расчлененных трупов хранят до особого распоряжения органов внутренних дел или прокуратуры, но не более семи суток от момента окончания экспертизы.
Трупы в судебно-медицинском морге не должны находиться более трех суток после окончания исследования.
Продолжительность пребывания неопознанных трупов зависит от условий их хранения, но не должна превышать семи суток.
В случае, если труп не был взят для погребения в течение восьми суток после исследования, заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов или заведующий городским районным, межрайонным отделением судебно-медицинской экспертизы письменно извещает об этом органы внутренних дел или прокуратуры для принятия ими соответствующих мер.
Трупы, не взятые для погребения через 14 суток после их исследования, по письменному поручению органов внутренних дел или прокуратуры подлежат захоронению или кремации коммунальной службой городской или районной администрации.

45.10. Особенности исследования эксгумированных трупов

Эксгумация - это извлечение из земли погребенного трупа. Она организуется и проводится следователем на основании постановления в присутствии понятых и с участием судебно-медицинского эксперта. Вопрос об эксгумации согласовывается следователем с администрацией кладбища, санитарно-эпидемиологической станцией (в случае перевозки трупа). Поводы для проведения эксгумации весьма разнообразны. Чаще всего эксгумация связана с повторным судебно-медицинским исследованием трупа. Реже она производится для первичного судебно-медицинского исследования трупа, захороненного без вскрытия, осмотра одежды или иных предметов, погребенных вместе с трупом, для опознания трупа, при необходимости для изъятия образцов (кровь, волосы и т.д.).
Эксгумация с последующим исследованием трупа (костных останков) может производиться в любые сроки после захоронения. При этом нередко могут быть получены весьма важные для следствия данные, позволяющие подтвердить или опровергнут заключение эксперта, проводившего первое исследование трупа (например, относительно механизма получения травмы при автомобильном происшествии). Исследование эксгумированного трупа всегда должно быть полным. В своем заключении эксперт подробно описывает состояние трупа и его частей, все обнаруженные изменения и повреждения, в том числе разрезы и распилы, произведенные при первичном исследовании трупа. Вскрытие трупа может производиться в морге или, если позволяют условия, на кладбище. Если из трупа для дополнительных исследований берутся отдельные органы, кости или ткани, об этом обязательно делаются записи в протокольной части документа.
Для проведения эксгумации вначале получают разрешение на извлечение трупа из земли, а затем устанавливают место захоронения. При необходимости после вскрытия гроба и извлечения трупа производят его опознание лицами, хорошо знавшими покойного. Эксгумацию следователь оформляет протоколом, в котором отмечается место захоронения, состояние могилы, глубина нахождения гроба, характер грунта, внешний вид гроба (производится фотографирование) и состояние трупа. Обязательно перечисляют предметы одежды и ее признаки. Описание трупа производится либо на месте эксгумации, либо (при сильных гнилостных изменениях) там, где производят его исследование. Протокол эксгумации подписывают все присутствующие. При подозрении на отравление на судебно-химическое исследование берут части трупа, а также образцы земли (весом не менее 500 г каждый) над и под гробом, части гроба, его обивки, украшения, если они имелись. Если труп захоронен без гроба, землю берут непосредственно над трупом, под ним и с обеих сторон.
После судебно-медицинского исследования трупа его укладывают в гроб и производят повторное захоронение. Могиле должен быть придан первоначальный вид. Целесообразно сфотографировать общий вид могилы до и после проведенной эксгумации.

Контрольные вопросы

1. В соответствии с какими документами производят судебно-медицинскую экспертизу трупа?
2. Каков порядок производства экспертизы трупов?
3. Каков порядок изъятия объектов для лабораторных исследований?
4. Каков порядок исследования эксгумированных трупов?
5. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при экспертизе трупа?

Глава 46. Идентификация личности неопознанных трупов

46.1. Общие положения

Порядок осмотра места обнаружения трупа неизвестного лица, организация и тактика последующих действий по опознанию, учет неопознанных трупов по всей территории России детально регламентированы Инструкцией об организации и тактике установления личности граждан по неопознанным трупам больных и детей, которые по состоянию здоровья или возрасту не могут сообщить о себе сведения, утвержденной МВД России и согласованной с Генеральной прокуратурой РФ и Министерством здравоохранения РФ (1986 г.).
Важно сразу же на месте обнаружения трупа как можно полнее зафиксировать особенности словесного портрета, так как черты лица очень быстро изменяются вследствие посмертных процессов.
Пример описания лица по методу словесного портрета Лицо прямоугольное, худощавое; волосы головы короткие, причесанные, длиной до 2 см, прямые, рыжие, подстрижены под "канадку"; лицо бритое; морщины лобные прямые, мелкие, единичные, горизонтальные; лоб высокий, отклоненный назад; брови густые, прямые по контуру, расстояние между головками бровей среднее, по высоте низкие, средние по ширине и длине. Контур глазной щели серповидный, длина ее средняя, положение горизонтальное, цвет радужек голубоватый; щеки впалые; нос средний по высоте, ширине и выступанию, переносье среднее по глубине и ширине, спинка носа прямая, средняя по длине и ширине основание носа приподнятое, кончик носа заострен; крылья носа средние по высоте, приподнятые; ноздри средние по величине округлые. Рот большой, положение углов рта горизонтальное, губы не выступаюшие, ширина кайм губ средняя. Подбородок высокий, прямой, треугольный. Ушные раковины симметричные средние по величине, круглые по форме, не оттопыренные, мочки по контуру круглые, отделенные, слегка оттопыренные. Затылок плоский, выступающий по положению....
Исследование трупов неизвестных лиц и расчлененных трупов имеет свои особенности. Наружный осмотр трупов неизвестных лиц должен производиться особенно подробно, с описанием всех примет, индивидуальных особенностей одежды и обязательным составлением в каждом случае словесного портрета. Наряду с этим трупы неизвестных лиц подвергаются фотографированию, дактилоскопированию и на них составляются опознавательные карточки. Кроме того, определяется групповая и типовая принадлежность крови, для чего направляют для исследования в судебно-медицинскую лабораторию образцы крови, а также берут образцы волос с головы, области наружных половых органов и других частей тела.
Продолжительность пребывания неопознанных трупов в морге зависит от условий их хранения, но не должна превышать семи дней за исключением случаев, когда более длительное хранение трупа обусловлено интересами следствия.
Захоронение или кремация неопознанных трупов, а также изъятие из них каких-либо частей и органов для научных и учебных целей или передача трупов для учебных целей может производиться только с письменного разрешения органов предварительного расследования или прокуратуры.
В случае достоверного опознания трупа сведения о нем заносятся в регистрационный журнал и дополнительно в заключение судебно-медицинской экспертизы.
При поступлении в морг частей расчлененного трупа и других предметов, обнаруженных вместе с ним, производится весьма тщательное и подробное их описание и фотографирование. При этом основной задачей являются выявление и фиксация индивидуальных особенностей, признаков, характеризующих орудие и способ расчленения.
Судебно-медицинскую экспертизу частей расчлененного трупа целесообразно производить комиссионно. В таких случаях необходимо определить:
* человеку или животному принадлежат части трупа (в сомнительных случаях) путем сравнения анатомических, биологических и других особенностей;
* групповую и типовую принадлежность частей трупа путем исследования крови, мягких тканей или костей;
* наличие признаков отравления с помощью судебно-химического исследования;
* особенности протезов, в том числе зубных (если имеются), и образцов волос с головы, области наружных половых органов и других частей тела.
Части расчлененных трупов после их описания и исследования хранятся в морге в растворе формалина в опечатанном виде вплоть до особого распоряжения органов расследования или суда.

46.2. Изъятие вещественных доказательств

Изъятие вещественных доказательств обусловлено предполагаемой причиной и давностью смерти, характером биологических и иных следов на месте происшествия. В случае обнаружения измененных неизвестных трупов изымают мелкие остатки одежды и обуви (фрагменты тканей, крючки, пряжки), украшения (серьги, бусы, кольца), другие вещи (часы, зажигалки), отделившиеся волосы, ногти, зубы. Следователь также изымает одежду с загрязнениями, которые могут носить профессиональный характер.
При необходимости экстренного дактилоскопирования на месте обнаружения трупа судебный медик может подготовить для этого пальцы путем разрушения трупного окоченения кисти, подрезания сухожилий сгибателей в области запястья. Иногда целесообразно опустить кисти трупа в теплую воду на 15 мин, а затем ввести шприцем с тонкой иглой в ладонную поверхность средней фаланги пальца теплый глицерин или воду для расправления сморщенной кожи. Обычно для введения требуется не более 0,5 мл жидкости. Если надкожица кистей полностью утрачена, то возможно снятие отпечатков папиллярных узоров непосредственно с дермы.

46.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании трупов неизвестных лиц

1. Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?
2. Какими заболеваниями страдал умерший? Какие он перенес хирургические операции и как давно?
3. Нет ли на трупе следов бывших повреждений? Если есть, то когда они были причинены?
4. Нет ли на трупе признаков, указывающих на род занятий и привычки потерпевшего?
Вопросы по группе крови, полу, возрасту, росту (в случае исследования костных останков) ставятся экспертам по исследованию вещественных доказательств. Вместе с постановлением следователя о производстве экспертизы в морг, кроме копии протокола осмотра места происшествия, направляется бланк запроса идентификационных сведений.
Все обнаруженные костные останки, фрагменты одежды и обуви должны быть транспортированы в экспертное учреждение в условиях, исключающих их дополнительные повреждения, загрязнения или утрату посторонних включений. Образцы почвы (объемом 500 см3 каждая) следует брать из места погребения на глубине обнаружения костных останков, а также вблизи от места захоронения на расстоянии 5-10 м от могилы (контрольная проба). Почва помещается в стеклянные банки, покрывается плотной бумагой (резиновой перчаткой), маркируется и направляется в почвоведческую лабораторию.
Для определения времени года, когда был захоронен труп, рекомендуется направить на энтомологическое исследование обнаруженных на костях (тканях) или вблизи них насекомых (или их останки).
Для определения возраста растений, проросших сквозь костные останки, целесообразно изымать и направлять на ботаническое исследование соответствующие корни, а также поперечные срезы (распилы) деревьев толщиной до 1,5 см.
Для того чтобы получить представление о флоре, фауне и других особенностях воды водоема, где обнаружены костные останки, возможно изъятие проб воды (батометром) и грунта дна.

46.4. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании расчлененных и скелетированных трупов

1. Принадлежат ли обнаруженные останки человеку или животному?
2. Принадлежат ли части человеческого тела одному трупу или нескольким?
3. Какова причина смерти?
4. Имеются ли на трупе прижизненные повреждения?
5. Какова давность расчленения? Каким способом оно совершено, с применением каких орудий? Не могло ли расчленение быть совершено представленным орудием?
6. Нет ли признаков, указывающих на то, что лицо, расчленившее труп, обладало познаниями в области анатомии, секционной техники?
7. Принадлежат ли останки трупа конкретному лицу?
8. Есть ли на трупе женщины признаки дефлорации, криминального аборта, беременности?
9. Какова давность наступления смерти?

46.5. Исследование трупа неизвестного лица, расчлененных скелетированных трупов

При исследовании трупа неизвестного лица судебно-медицинский эксперт может оказать следователю существенную помощь в установлении личности погибшего и опознании трупа. Труп обязательно фотографируется по правилам опознавательной фотографии, особенности лица фиксируются путем описания (словесный портрет) и с помощью изготовления посмертной маски. Перед фотографированием производится туалет лица трупа: смывается грязь и кровь, лицо вытирается насухо, повреждения (ссадины, кровоподтеки) припудриваются, под веки для их удержания подкладываются полоски ваты, а на роговицы глаз для придания им блеска наносится по капле глицерина. Такой туалет достаточен лишь для неизмененных трупов.
На каждый неопознанный труп в морге лицом, производящим расследование, с участием судебно-медицинского эксперта составляется (по специальной форме) карта. В ней отражаются: время обнаружения трупа и время смерти (устанавливаемое экспертом при вскрытии), подробное описание одежды и внешности, признаки, свидетельствующие о национальности и профессии умершего, перечень вещей, обнаруженных при трупе. К карте прилагаются фотографии лица умершего в фас, правый и левый профиль. На специально отведенном месте карты делаются дактилоскопические отпечатки всех пальцев рук.
Экспертиза установления личности неизвестного умершего человека состоит из ряда этапов. В ходе судебно-медицинского исследования трупа производится фотографирование его общего вида, одежды, лица (по правилам сигналитической фотографии в фас и оба профиля), всех обнаруженных особенностей. Если имеются повреждения лица и головы, необходимо произвести их туалет и реставрацию.
Детально осматривается одежда: обращается внимание на ее особенности (место изготовления, загрязнения, повреждения, следы ремонта и т.п.). Наружное исследование производится с составлением словесного портрета и установлением общих и частных его признаков. Особое внимание обращают на наличие индивидуальных особенностей тела. Выявленные при осмотре трупа индивидуальные особенности (родимые пятна, татуировки, рубцы, характер волос, пигментации и пр.), а также раны, ссадины, кровоподтеки, трупные пятна, следы крови, повреждения одежды тщательно описываются в заключении и фотографируются отдельно детальной съемкой в крупном масштабе.
При исследовании неопознанных трупов подробно описывается состояние зубов, их особенности (общее количество на обеих челюстях, наличие и точная локализация кариозных поражений, следы пломбирования - локализация, материал пломб), все отсутствующие зубы, наличие коронок (локализация, цвет металла); проводится рентгенография челюстей и придаточных пазух черепа. В дальнейшем эти снимки можно будет сравнить со снимками пропавших без вести с целью идентификации личности. При наличии зубных протезов указываются: вид протеза, материал, из которого он изготовлен, и другие его особенности. Случаи установления личности умерших по состоянию зубов в экспертной практике обычны. Если череп по тем или иным причинам изъять не удается, рекомендуется изготовить гипсовые модели зубов и челюстей (для этого приглашают зубного техника или протезиста).
С помощью рентгенографии костей и суставов устанавливается возраст погибшего. Для определения размеров одежды неизвестного лица измеряется длина стопы, его рост, наибольшие окружности шеи, груди и живота, фиксируется диаметр головы.
В ходе наружного осмотра трупа производится дактилоскопирование, изымаются образцы волос с разных областей головы, кровь для определения ее групповых свойств, у женщин на тампон берется содержимое влагалища. При внутреннем исследовании выясняется, страдал ли покойный при жизни какими-либо заболеваниями, переносил ли травмы, операции. Обязательно определяется наличие и характер пищи в желудке и кишечнике, решается вопрос о времени ее приема. Дактилоскопирование трупа производится оперативными работниками с помощью судебно-медицинского эксперта, который подготавливает пальцы рук.
При исследовании женских трупов отмечаются особые физиологические состояния женского организма (беременность, послеродовое состояние).
Установленные экспертом признаки личности отражаются в заключении. Они используются при розыске пропавшего без вести человека. После его обнаружения начинается следующий этап работы эксперта - сравнительное исследование. Для успешного его проведения следователь должен собрать по возможности более полные данные на пропавшего без вести и представить эксперту. При подборе сравнительного материала активную консультативную помощь следователю должен оказывать судебно-медицинский эксперт.
Для исследования могут быть использованы различные медицинские документы (индивидуальные медицинские книжки, истории болезни и амбулаторные карты, записи в различных регистрационных журналах медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей, результаты анализов и специальных исследований, справки различных медицинских учреждений и комиссий, санаторно-курортные карты, рецепты и др.). Важное значение имеют данные, содержащиеся в медицинских документах из стоматологических поликлиник (о стоматологическом статусе - количестве и состоянии зубов, наличии протезов, пломб, их особенностей). Не менее важны прижизненные рентгенограммы, особенно черепа. Медицинские документы представляются в подлинниках.
Установить возможное нахождение медицинских документов могут помочь родственники и другие лица, знавшие пропавшего без вести человека. Независимо от показаний родственников рекомендуется запросить все медицинские учреждения по месту жительства (поликлинику) и месту работы этого человека (медико-санитарную часть предприятия или поликлинику, медпункт). Иногда после получения медицинских документов возникает необходимость допросить лиц, составлявших данные документы, по поводу имеющихся в них записей (для уточнения, конкретизации, устранения противоречий).
При осмотре жилища пропавшего без вести человека также может быть обнаружен сравнительный материал: фотоснимки, съемные зубные протезы и др.
Путем сопоставления признаков личности умершего (выявленных при вскрытии трупа) и пропавшего без вести человека (устанавливаемых по сравнительным материалам, представленным органами следствия) и решается вопрос об их тождестве. Если эти признаки носят индивидуальный характер и полностью совпадают, делается вывод о принадлежности трупа определенному лицу, ряд идентификационных исследований (фотографий, пальцевых отпечатков, ушных раковин и др.) могут провести эксперты-криминалисты.
Результаты полученных исследований и выводы эксперт излагает в своем заключении, иллюстрируя его фотоснимками. Следователь оценивает заключение эксперта в совокупности с другими материалами дела.
Исследование расчлененных трупов - один из наиболее сложных видов судебно-медицинской экспертизы. Расчленение трупа (разрубание, разрезание, распиливание) встречается при убийствах c целью сокрытия преступления или воспрепятствованию опознанию личности покойного (криминальное расчленение), а также в условиях транспортных происшествий (авиационных, железнодорожных, реже автомобильных). При криминальном расчленении части трупа разбрасываются в разных местах (их бросают в водоемы, оставляют на вокзалах, закапывают и т.д.), а нередко частично или полностью сжигают (например, в топках котельных).
Характер и объем судебно-медицинских исследований определяются особенностями и состоянием обнаруженных следствием объектов, а также поставленными на разрешение эксперта вопросами. Методика исследования частей трупа при расчленении определяется задачами, которые ставит перед собой эксперт.
При наружном осмотре прежде всего решается вопрос о принадлежности обнаруженных частей трупа человеку. Иногда они настолько изменены гниением, повреждены или разрушены в результате воздействия высоких температур, что произвести видовое анатомическое определение чрезвычайно трудно. В таких случаях для установления видовой принадлежности прибегают к исследованию анатомо-морфологических особенностей сохранившихся костей и видовой принадлежности белка в сохранившихся мягких тканях, а также к микроскопическому изучению строения мягких тканей. Иногда применяют эмиссионный спектральный анализ. В своих выводах эксперт указывает, кому принадлежат представленные для исследования объекты (человеку или животному, если последнему, то какому именно), и дает им анатомическую характеристику.
Если объекты экспертизы представляют собой части тела человека, устанавливается принадлежность их одному или нескольким трупам. Для этого исследуются и сопоставляются части трупа, изучаются линии разделения костей и суставов, определяются групповые и типовое свойства крови и тканей. Принадлежность одному трупу нередко выявляется и при обычном сопоставлении отдельных его частей, в частности костей.
Далее решается вопрос о способе расчленения и предмете, которым оно было произведено. Расчленение трупа может быть следствием воздействия тупых предметов, действующих с большой силой (от колес железнодорожного транспорта, падения с большей высоты при авиационной травме). В таких случаях установление способа расчленения не представляет больших трудностей: об этом свидетельствуют как обстоятельства происшествия, так и особенности повреждений. Значительно сложнее этот вопрос решить при так называемых криминальных расчленениях трупов.
Обычно труп расчленяется острыми предметами (нож, кинжал, топор). При использовании режущих предметов линии расчленения чаще проходят по суставам. Исключение - расчленение топором. По особенностям расчленения, состоянию его поверхностей, характеру возникших при этом повреждений и судят о предмете, который был использован для этого.
Иногда расчлененные части одного и того же трупа обнаруживают в разное время, в разных местах. Поскольку до обнаружения они могут находиться в тех или иных условиях, то признаки гнилостного разложения в них также могут быть выражены в неодинаковой степени.
Для следственных органов важно установить личность человека, чей труп расчленен. Расчленение трупа значительно усложняет задачу идентификации личности. Установление личности по частям в разное время трупа начинают с выяснения пола, возраста, роста, строения тела и его отдельных частей и их серологических свойств, особых примет, профессии. Особое значение для опознания приобретает реставрация лица, которое в большинстве случаев умышленно обезображивается преступниками.
Установление личности по частям трупа при его расчленении производится теми же методами, что и установление личности по трупу. Если в числе исследуемых объектов имеются кисти рук с пальцами, обязательно проводится дактилоскопирование.
При экспертизе расчлененного трупа, особенно когда доставлены не все части и они находятся в состоянии гнилостного разложения, большую трудность представляет решение вопроса о причине смерти. При обнаружении повреждений определяется механизм их возникновения, прижизненность или посмертность причинения. По повреждениям на костях или хрящах можно идентифицировать предметы (орудия), которыми они причинены. Во всех случаях обязательно проводится судебно-химическое и судебно-гистологическое исследования.
Давность наступления смерти, времени расчленения и захоронения трупа устанавливается по трупным изменениям. Если расчлененный труп какое-то время находился в земле, решается вопрос о сроках захоронения.
При проведении судебно-медицинской экспертизы расчлененных трупов важную роль играют лабораторные и физико-технические исследования. Все этапы исследования фотографируются (общий вид трупа и его частей, объекты, имеющие экспертное значение, например поверхности расчленения). Рентгенография применяется для выявления следов бывших повреждений или заболеваний, которые могут быть использованы с целью идентификации личности, определения возраста. Для идентификации личности особое значение имеет также рентгенографическое исследование черепа. С помощью биологических исследований выясняется видовая и групповая принадлежность крови и мягких тканей.
Крайне важным является участие судебно-медицинского эксперта в осмотре места предполагаемого расчленения трупа для выявления следов крови и тканей трупа на различных предметах (орудиях), особенно тех, которые могли для этого использоваться.
Ввиду сложности экспертизы расчлененных трупов ее проводят как правило, комиссионно, с привлечением анатомов, рентгенологов, антропологов и других специалистов.
Исследование скелетированного трупа производится в основном по той же методике, что и расчлененного: устанавливается принадлежность останков костей человеку (одному или нескольким, определенному человеку, пропавшему без вести), их анатомическая характеристика, видовая принадлежность, определяются пол, возраст, рост, строение черепа по костям и т.д. Пол распознается по костям черепа и таза, рост - по длинным трубчатым костям. Личность устанавливается по частным признакам - аномалиям анатомического строения, особенностям зубного аппарата, следам перенесенных травм и заболеваний и др. При установлении причины смерти исследуются повреждения на костях.
Давность наступления смерти констатировать сложно. При нахождении скелетированного трупа в земле сроки захоронения выясняются с учетом характера почвы, прочности костей, особенностей трупной фауны (лишь ориентировочно).
Для идентификации личности широко используется метод фотосовмещения по черепу, при котором сравниваются прижизненные фотографии определенного человека и скелетированного черепа при соблюдении определенных правил (они должны быть изготовлены в одном ракурсе и масштабе). Несовпадение отдельных опознавательных анатомо-топографических точек на прижизненной фотографии с контурами и соответствующими точками исследуемого черепа исключает принадлежность фотографии и черепа одному и тому же лицу. При полном совпадении этих признаков делается вывод о возможной принадлежности черепа и фотографии одному и тому же лицу.

Контрольные вопросы

1. Каков порядок исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при экспертизе расчлененных и скелетированных трупов?

РАЗДЕЛ IX. СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ВЕЩЕСТВЕННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Глава 47. Объекты биологического происхождения как вещественные доказательства

Согласно ст. 83 УПК РСФСР под вещественными доказательствами понимают "предметы, которые служили орудиями преступления или сохранили на себе следы преступления, или были объектами преступных действий обвиняемого, а также деньги и иные ценности, нажитые преступным путем, и все другие предметы, которые могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению фактических обстоятельств дела, выявлению виновных либо к опровержению обвинения или смягчению вины обвиняемого". То есть вещественными доказательствами могут быть самые разнообразные объекты. Судебно-медицинской экспертизе подлежат вещественные доказательства, для исследования которых требуются знания медицины и биологии.
Вещественные доказательства согласно ст. 69 УПК РСФСР являются одним из видов доказательств в уголовном процессе. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств оказывает существенную помощь органам дознания и следствия в расследовании уголовных дел, в раскрытии тех или иных преступлений против личности, государства, а также в гражданских делах, особенно при судебно-медицинском исследовании крови в делах о спорном отцовстве, материнстве и замене детей.
Судебно-биологическая экспертиза, или судебно-медицинская экспертиза биологических объектов, фигурирующих в качестве вещественных доказательств, исследует различные объекты биологического происхождения: кровь, сперму, волосы, пот, слюну, выделения из влагалища и носа, мочу, кал, меконий, сыровидную смазку, околоплодную жидкость, лохии, женское молоко и молозиво, а также кости и различные ткани и органы человека.
Вещественные доказательства биологического происхождения разнообразны, поэтому к их исследованию привлекаются лица, обладающие специальными познаниями в различных областях науки. Судебно-медицинский эксперт, являясь врачом, исследует объекты, изучение которых требует медицинских и отчасти биологических познаний.
Судебно-медицинские экспертизы вещественных доказательств проводят в биологических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы специалисты, чья работа регламентирована Правилами производства судебно-медицинской экспертизы в гистологических отделениях бюро судебно-медицинской экспертизы (1996 г.), Правилами производства судебно-медицинских экспертиз в медико-криминалистических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы (1996 г.), Правилами производства судебно-медицинской экспертизы вещественных доказательств и установления родства в судебно-биологических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы (1996 г.), Правилами производства экспертизы вещественных доказательств в судебно-химических отделениях лабораторий бюро судебно-медицинской экспертизы (1996 г.), соответствующими инструкциями, методическими письмами и указаниями.
Успешное и своевременное проведение экспертных исследований во многом зависит от правильного направления следователем на биологическую экспертизу документальных материалов, а также образцов крови (или других биологических объектов). В лабораторию направляются:
* сопроводительное отношение (письмо);
* постановление следователя или определение суда о назначении биологической экспертизы;
* копия протокола осмотра места происшествия;
* копии заключения судебно-медицинского исследования трупа, освидетельствования живого лица или выписки из них;
* копия заключения судебно-биологической экспертизы при назначении повторной экспертизы;
* копия протокола изъятия образцов крови (слюны, волос), если таковые изымались.
Перед изъятием образцов объект подробно описывается с указанием всех его особенностей и подозрительных следов на нем. Так, при выявлении следов, напоминающих пятна крови, спермы, слюны, отмечается: количество и расположение следов, их форма, размеры, характер (цвет, степень пропитанности материала, на котором они расположены, наличие на них корочек). При обнаружении волос и их частей указывается: расположение и количество отдельных волос или размеры пряди, пучка, цвет, форма, длина волос, посторонние частицы, приставшие к волосам.
Все указанные сведения заносятся в протокол первичного осмотра вещественных доказательств на месте их обнаружения.
Трупный материал (кровь, волосы, желчь) на судебно-биологическую экспертизу направляет эксперт, вскрывавший труп, при этом он оформляет соответствующее отношение. Кровь от живых лиц направляется в лабораторию как в жидком, так и в высушенном виде. В последнем случае в качестве контроля направляется и чистая марля, служившая для пропитывания и высушивания на ней образца крови. В таком же порядке направляются в лабораторию и образцы трупной крови судебно-медицинским экспертом, производившим вскрытие трупа.
При проведении экспертиз крови в делах о спорном отцовстве, материнстве или замене детей производится одномоментное взятие крови у всех проходящих по делу лиц - ответчика, ребенка и его матери, причем перед взятием крови устанавливается подлинность лица, проходящего экспертизу.

Контрольные вопросы

1. Какие объекты могут быть вещественными доказательствами?
2. Где производят судебно-медицинскую экспертизу вещественных доказательств?
3. Каков порядок направления вещественных доказательств на судебно-медицинскую экспертизу?

Глава 48. Судебно-медицинское исследование крови

48.1. Экспертиза пятен крови

Следы крови играют важную роль в следственной практике, поскольку они часто являются следами происшествия или совершенного преступления.
Вопросы, разрешаемые при экспертизе следов крови, определяются как обстоятельствами дела, так и экспертными возможностями. Поэтому в каждом уголовном деле между следователем, назначившим судебно-биологическую экспертизу, и экспертом-биологом необходимо наладить деловой контакт и взаимопонимание, поскольку целесообразно, чтобы они совместно отобрали вещественные доказательства на экспертизу, определили экспертные возможности по каждой конкретной экспертизе с учетом имеющихся в распоряжении следствия доказательств, согласовали точные формулировки вопросов, ставящихся перед экспертом.
Установление наличия следов крови. При расследовании уголовных дел большое значение имеет установление присутствия следов крови на самых различных предметах.
Выявление крови на вещественных доказательствах - первый обязательный этап любой судебно-медицинской экспертизы крови. Причем, только доказав наличие следов крови, эксперт может приступить к решению других вопросов, поставленных перед ним следователем. Если же эксперт не смог доказать присутствие следов крови на том или ином предмете, он должен отказаться от решения других стоящих перед ним вопросов. Поэтому эксперт должен четко, а главное обоснованно решать вопрос о наличии или отсутствии крови в исследуемом пятне, на том или ином предмете (объекте).
В качестве предварительной пробы на наличие следов крови применяют метод исследования в ультрафиолетовых лучах. При таком исследовании пятна крови имеют темно-коричневый цвет и бархатистый вид. При старении пятен крови содержащийся в ней гемоглобин под действием различных внешних факторов может перейти в особый пигмент - гематопорфирин, который дает в ультрафиолетовых лучах яркое оранжево-красное свечение. Исследование в ультрафиолетовых лучах помогает иногда обнаружить подозрительные пятна на участках, подвергшихся замыванию.
В судебной медицине широко распространен метод абсорбционной спектроскопии (микроспектральный, основанный на способности гемоглобина и его производных - гемохромоген, гематопорфирин - поглощать световые волны определенной длины и образовывать спектры поглощения). Обнаружение спектра гемоглобина или одного из его производных доказывает наличие крови в исследуемом пятне. Микроспектральный метод обнаружения крови очень чувствителен, он позволяет выявлять кровь в ничтожно малых, микроскопических количествах.
В последнее время разработаны новые способы диагностики наличия крови. К ним относятся хроматографические методы исследования (микрохроматография на бумаге, хроматография на силуфоловых пластинках), отличающиеся доступностью, высокой чувствительностью, возможностью одновременного исследования большого количества материала и сохранения хроматограмм в качестве вещественных документов результатов исследования, а также серологические методы определения гемоглобина в пятнах крови с помощью гетероиммунных антигемоглобиновых сывороток. Простым доказательным методом установления наличия крови является эпимикроскопия. При наличии на гладкой поверхности предмета едва заметного тонкого следа, похожего на кровь, его исследуют с помощью прибора опак-иллюминатора. В таком объекте путем непосредственной эпимикроскопии могут выявляться эритроциты, доказывающие кровяную природу следа.
Экспертная оценка различных методов установления наличия крови должна быть следующей. Ориентировочные пробы на наличие крови, если даже они и применялись, оцениваться не должны, поскольку они не являются строго специфичными для крови и носят вспомогательный характер Положительный результат любой примененной экспертом доказательной реакции свидетельствует о присутствии крови в исследованном объекте. При отрицательном - выводы об отсутствии крови в исследованном объекте не должны быть столь категоричны. Если были использованы все высокочувствительные методы установления наличия крови и получен отрицательный результат, то выводы об отсутствии крови в исследованном объекте должны строиться в зависимости от характера и состояния самого объекта. При достаточных размерах похожего на кровь пятна, а также при отсутствии загрязнения предмета-носителя выводы об отсутствии крови будут более категоричными, и, наоборот, при крайне малом количестве исследованного объекта и при сильном загрязнении материала - более осторожными.
Определение видовой принадлежности крови. После выявления на вещественных доказательствах следов крови необходимо определить видовую специфичность ее белков, т.е. установить, принадлежит ли кровь человеку или животному.
Проведение такого исследования, с одной стороны, может диктоваться обстоятельствами дела, когда в процессе расследования возникают версии о происхождении следов крови не только от человека, но и от животного, а с другой - потребностью дальнейшего установления группы крови для решения вопроса о возможности происхождения ее от определенного лица, что нельзя сделать без определения видовой принадлежности крови.
Во многих случаях одно только установление вида крови может сыграть значительную, если не решающую, роль в раскрытии преступления или обстоятельств происшествия. Это относится ко всем случаям браконьерства, незаконного убоя скота, авиационных происшествий (когда возникает версия о столкновении с птицей как причиной авиационной катастрофы). Кроме того, иногда подозреваемые в совершении преступления пытаются объяснить принадлежность обнаруженной на их одежде крови не человеку, а, например, какому-нибудь домашнему животному, птице и т.п. В этих случаях определение видовой принадлежности крови позволяет подтвердить или опровергнуть версию подозреваемого о происхождении следов крови на его одежде.
В судебно-медицинской практике для установления видовой принадлежности крови используют различные иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Они основаны на строго специфичном взаимодействии видовых антигенов и антител, проявляющемся реакцией преципитации. Живой организм в ответ на введение чужеродного белка (антигена) вырабатывает особые вещества - антитела, взаимодействующие только с белком данного вида. Таким образом, если какому-нибудь животному ввести в кровь белок (сыворотку крови) другого животного, то в его организме выработаются антитела, взаимодействующие с белком животного данного вида.
При взаимодействии иммунной антисыворотки, содержащей антитела на белок определенного вида животного, с белком крови того же животного происходит реакция между антигеном и антителом, проявляющаяся в выпадении осадка (преципитата). Располагая набором иммунных сывороток, преципитирующих белки человека и различных животных, эксперт может установить видовую принадлежность крови в исследуемом пятне путем контакта этих сывороток с вытяжками из пятна крови. Для нужд судебной медицины выпускаются сыворотки, преципитирующие белки человека и некоторых животных (рогатого скота, лошади, свиньи, птицы, кошки, собаки).
Реакция препицитации сама по себе не устанавливает наличия крови, а лишь определяет видовую специфичность ее белков, поэтому в каждом подозреваемом на кровь пятне сначала устанавливают ее присутствие, а потом определяют вид. Следует помнить, что белки живого организма, характеризующие его видовую специфичность, содержатся не только в крови, но и во всех тканях, органах и выделениях организма. Поэтому реакцией белковой преципитации можно установить видовую принадлежность не только пятен крови, но и пятен любых выделений. Этот факт важен для экспертной оценки результатов исследования, он еще раз свидетельствует об обязательности начального установления присутствия крови в исследуемом пятне. Если в таком пятне, лишь подозрительном на кровяное, имеются какие-нибудь выделения человека (например, пот, слюна, моча, выделения из носа и т.д.), то выявление в нем человеческого белка можно ошибочно трактовать присутствием крови, которой на самом деле нет. Дальнейшее выявление в подобном пятне групповых факторов, относящихся к выделениям человека, а не к его крови, может еще более усугубить ошибку эксперта.
Реакция преципитации чувствительна и позволяет открывать видоспецифичный белок в пятнах крови площадью в несколько квадратных миллиметров. Результат реакции зависит не только от размеров, интенсивности пятен крови и степени пропитывания ею материала предмета-носителя, но и от состояния белков крови, главным образом их растворимости. Следует помнить, что видоспецифичные белки крови крайне чувствительны к различным физическим и химическим воздействиям, поэтому для успешного определения вида крови в пятнах на вещественных доказательствах необходимо правильно их хранить и пересылать в лабораторию. Так, неправильная термическая обработка предметов со следами крови (сушка при высокой температуре) приводит к тому, что ее белки переходят в нерастворимое состояние, препятствующее установлению их вида, а пересылка влажной одежды со следами крови - к ее загниванию и денатурации белков.
Экспертная оценка результатов реакции преципитации должна быть следующей. Выпадение осадка (преципитата) в пробирке с вытяжкой из пятна крови и соответствующей преципитирующей сывороткой и отсутствие осадка в контрольной пробирке (с вытяжкой предмета-носителя) позволяет выявить определенный вид крови в исследуемом пятне.
Отсутствие осадка с вытяжкой из исследуемого пятна крови при использовании всех имеющихся сывороток может быть обусловлено различными причинами - кровью какого-либо другого вида животного, разрушением или нерастворимостью белков крови, недостаточным ее количеством. В таких случаях прибегают к концентрированию вытяжек и использованию более чувствительных методик установления видовой принадлежности крови. К ним можно отнести реакцию преципитации на специальной хроматографической фильтровальной бумаге, в узком стеклянном капилляре, а также метод электропреципитации (преципитация в араговом геле с использованием электрического тока).
В настоящее время с целью повышения чувствительности и разрешающей способности реакции преципитации в качестве регистратора образования преципитата применяют лазерный индикатор. Этот метод позволяет определять видовую принадлежность крови в смешанных и труднорастворимых пятнах, в следах крови на загрязненных предметах-носителях и т. п.
Определение групповой принадлежности крови. В крови человека содержатся многочисленные антигены эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем, передающиеся по наследству, причем их различные сочетания в каждой системе характеризуют ту или иную группу крови. Особенности антигенного набора в различных системах крови человека позволяют решать вопрос о возможности или невозможности происхождения следов крови от конкретного лица.
Чем шире круг исследованных систем, тем выше возможность такого дифференцирования. Групповую принадлежность крови определяют не только в пятнах на вещественных доказательствах, но и в крови проходящих по делу лиц (потерпевших или подозреваемых). Полученные результаты сопоставляются, и в зависимости от них эксперт делает вывод о возможности происхождения следов крови от того или иного лица.
При судебно-медицинском исследовании трупа с повреждениями, сопровождающимися наружным кровотечением, определение групповой принадлежности трупной крови обязательно, поскольку в дальнейшем могут быть обнаружены следы крови на предметах, у лиц, подозреваемых в преступлении, на транспортных средствах, месте происшествия и т. д. Групповая принадлежность этих следов должна сопоставляться с групповой принадлежностью образцов крови погибшего.
Возможность определения различных групп эритроцитов, сыворотки и ферментов в крови живых людей, а также трупов, не подвергшихся резким гнилостным изменениям, значительно шире, чем в высохших следах крови. Это объясняется снижением активности большинства групповых антигенов крови при ее высыхании, разрушением групповых свойств под воздействием на пятно крови различных факторов внешней среды, а также неблагоприятным влиянием всевозможных загрязнений вещественных доказательств на реакции выявления групповых свойств в следах крови. В ряде случаев экспертные возможности групповой идентификации или дифференциации следов крови ограничены малым размером пятен крови. Между тем в большинстве случаев (за исключением экспертиз крови в делах о спорном отцовстве, материнстве и замене детей) при судебно-медицинском исследовании вещественных доказательств приходится сталкиваться именно со следами крови (пятнами, помарками, засохшими брызгами и т. д.).
Последовательность определения групповых антигенов в следах крови на вещественных доказательствах в основном зависит от групп крови проходящих по делу лиц. Поэтому эксперт вначале исследует набор групповых антигенов в образцах потерпевших, обвиняемых или подозреваемых. Эти образцы должны быть предоставлены эксперту следственными органами без изменения.
Выявление эритроцитарных групп в пятнах крови. Классическая система группы крови АВО имеет первостепенное значение для судебно-медицинского дифференцирования следов крови. Это связано с высоким полиморфизмом этой системы, с благоприятной частотой распространения групп среди население всего Земного шара и, главное, с исключительной устойчивостью антигенов данной системы крови к внешним воздействиям среды.
В пределах данной системы всех людей можно разделить на четыре основные группы: А (I), А (II), В (III) и АВ (IV).
Передающиеся по наследству различия антигена А, подразделяющие его на А1 (А "сильное") и А2 (А "слабое"), расширяют полиморфизм системы АВО до шести групп: 0 (I), А1 (II), А2 (II), В (III), А1В (IV) и А2В (IV). Подгруппы А1, А2, А1В и А2В увеличивают возможность судебно-медицинского дифференцирования следов крови.
Средняя частота встречаемости групп системы АВО (О - 35%, А1 - 30%, В - 20%, А1В - 8%. А2 - 5%, А2В - 2%) позволяет во многих экспертных случаях дифференцировать кровь одного человека от другого исследованием только одной этой системы. В зависимости от конкретных данных, имеющихся в распоряжении следственных органов, такое дифференцирование иногда бывает достаточным для выяснения многих обстоятельств преступления или происшествия.
Сейчас систему АВО принято называть системой АВО (Н). Это связано с тем, что в эритроцитах крови большинства людей с группами А (II), В (III) и АВ (IV) содержится сопутствующий антиген Н, близкий по природе к антигену О. Выявление такого антигена в пятнах и образцах крови проходящих по делу лиц прочно вошло в экспертную практику. Оно, во-первых, в какой-то мере расширяет возможность группового дифференцирования следов крови (например, потерпевший А (II) группы с сопутствующим антигеном Н, а подозреваемый А (II) группы без сопутствующего антигена Н) и, во-вторых, необходимо для оценки результатов определения групповой принадлежности крови и выделений в смешанных пятнах.
Определение групп крови системы АВО (Н) основано на выявлении соответствующих антигенов и агглютининов. Для судебно-медицинской диагностики группы крови в исследуемом пятне решающим является обнаружение того или иного антигена. Это вызвано тем, что агглютинины альфа и бета в крови разных лиц имеют различную силу выраженности, более подвержены воздействиям и сохраняются в пятне крови от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Антигены же А, В, О и Н при отсутствии гниения или бездействия каких-либо сильных разрушающих факторов (ультрафиолетовых лучей, высокой температуры и т. п.) сохраняются в пятне крови десятки, сотни и даже тысячи лет.
В настоящее время существуют три основных метода выявления антигенов системы АВО (Н) в пятнах крови, причем каждый имеет ряд модификаций, направленных на устранение всевозможных неблагоприятных воздействий на ход иммунологической реакции абсорбции, а также методы абсорбции-элюции смешанной агглютинации.
Количественный метод абсорбции агглютининов довольно прост, не требует высокоактивных диагностических реагентов, его модификации позволяют избежать влияния различных загрязнений предмета-носителя. Главный его недостаток - сравнительно малая чувствительность, вследствие чего он требует довольно значительного количества исследуемого пятна крови (30-50 мг сухой крови вместе с материалом предмета-носителя). При малых количествах крови его не всегда можно применить.
Серологические методы абсорбции-элюции в смешанной агглютинации в основном применяются для установления групповой принадлежности крови в следах малого размера. Достоинство их - исключительная чувствительность, позволяющая выявлять групповые антигены системы АВО в ниточке крови длиной не более 0,5-0,7 см. Эти методы значительно расширили возможности группового дифференцирования следов крови на вещественных доказательствах и сейчас взяты на вооружение всеми экспертными судебно-медицинскими учреждениями. Необходимо отметить, что для методов абсорбции-элюции, и особенно смешанной агглютинации, требуются диагностические сыворотки высокой активности. Кроме того, высокая чувствительность методов требует от эксперта большой осторожности и особой тщательности в соблюдении всех этапов исследования во избежание появления неспецифических реакций, которые могут привести к экспертным ошибкам.
Агглютинины альфа и бета так же, как и групповые антигены системы АВО (Н), имеют диагностическую ценность для судебно-медицинского исследования пятен крови. Выявление даже одного агглютинина в исследуемом пятне крови иногда позволяет исключить возможность происхождения крови от конкретного лица. Например, выявление в пятне крови только одного агглютипина альфа свидетельствует о том, что эта кровь не могла произойти от лиц с А (II) и АВ (IV) группами крови.
Существует еще целый ряд более редких систем, также имеющих экспертное значение.
Определение половой принадлежности крови. Решение этого вопроса часто имеет огромное значение для следствия, особенно в тех случаях, когда групповая характеристика крови лиц разного пола, проходящих по делу, совпадает. Известно, что у женщин имеются две одинаковые половые хромосомы (XX), а у мужчин - две разные (ХУ). Для мужской хромосомы У характерно специфическое свечение (люминесценция), возникающее при обработке мазка крови, а следовательно, и ядер ее клеточных элементов специальным красителем (флюорохромом). На этом свечении У-хромосомы, выявляемом люминесцентным микроскопированием мазков крови, и основан диагноз мужской крови.
Для установления половой принадлежности крови указанным выше методом требуется сравнительно большое количество крови (пятно крови размером 1,5х1,5 см и более). Данный метод позволяет проводить диагностику пола по пятнам значительной давности (более полугода).

48.2. Обнаружение следов крови

Обнаружение следов крови часто представляет известную трудность, особенно при осмотре предполагаемого места преступления. В большинстве случаев преступник пытается замыть или уничтожить их. Поэтому малозаметные следы возможно обнаружить лишь при тщательном осмотре (они могут иметь желтоватый или желтовато-розовый цвет).
Со временем кровь в пятнах изменяет цвет, и пятна крови вместо красных становятся буро-коричневыми, иногда почти черного цвета или приобретают зеленоватый оттенок (загнившая кровь). Такое изменение цвета крови зависит от срока, прошедшего после образования следа, внешних воздействий, цвета и качества предмета, на котором находится след, и др. Все это также затрудняет обнаружение следа крови.
Характер предмета и его цвет могут либо облегчить либо затруднить обнаружение пятен крови. На предметах, имеющих белую окраску, пятна крови обычно хорошо заметны и имеют красный, коричневый или бурый цвет; на свежей извести приобретают оранжевый цвет; на чистом снегу становятся светло-розовыми; на тканях и других предметах, окрашенных в темные тона (черный, темно-синий, темно-коричневый цвет), они плохо различимы, могут выглядеть несколько более светлыми, чем окружающий фон. Такие пятна легче выявляются при хорошем естественном освещении.
Если при простом осмотре трудно обнаружить следы крови, предметы следует осмотреть в косопадающем свете, в ультрафиолетовых лучах (для это цели можно применить кварцевую лампу или ультрафиолетовый осветитель - УФО). При исследовании в ультрафиолетовых лучах пятна крови имеют темно коричневый цвет и бархатистый вид (относительно свежие пятна) или оранжево-красный цвет (старые пятна). Такое исследование не видоизменяет кровь и не влияет на ее дальнейшее исследование.
В исключительных случаях, когда выявление пятен крови особенно затруднено, а их обнаружение имеет большое значение для дела, допускается применение так называемых предварительных проб на наличие крови (для ориентировочного решения, может ли данное пятно быть пятном крови, а также для выявления площади распределения ее следов, например при исследовании замытой крови на полу, на стенах). Такие пробы очень чувствительны, но неспецифичны и непостоянны: положительный результат может быть получен и без крови, а при разрушении крови наблюдается и отрицательная проба. Поэтом необходимо очень осторожно оценивать результаты подобных проб. Их применение оправдано лишь тогда, когда на месте происшествия не удается обнаружить видимых следов крови и возникает вопрос, что изымать для исследования.
Наиболее распространены предварительные пробы с 3%-м раствором перекиси водорода, когда на край пятна наносятся его маленькие капли. При наличии крови, как и ряда других веществ, перекись водорода разрушается и выделяющиеся при этом пузырьки кислорода вспенивают каплю жидкости с образованием мелкой пены.
В затемненном помещении рекомендуется использовать paствор люминола, который содержит 0,1 г люминола, 0,5 г гидрокарбоната натрия и 10 мл пергидролля на 1 л дистиллированной воды. Он наносится пипеткой или с помощью пульверизатора на подозрительные участки. Появление голубоватого свечения и образование пены свидетельствуют о положительной реакции.
Иногда при наличии данных, свидетельствующих о возможном удалении следов крови, целесообразно направлять на экспертизу и предметы без видимых следов крови (чаще всего одежду). При отсутствии крови на поверхности материи она может сохраниться в более глубоких ее слоях между нитями и волокнами (даже после стирки с мылом). Горячая вода, спирт, бензин, свертывая белки крови, фиксируют ее и удаляют их только механически, но не растворяют. Такую кровь можно обнаружить лишь специальным исследованием. В этих случаях использование предварительных проб для отыскания следов крови недопустимо, так как применяемые в них реагенты делают невозможным дальнейшее исследование крови.
Как правило, преступник не в состоянии уничтожить все следы на месте происшествия. Обычно следы малых размеров или в скрытых местах (например, в щелях пола, под плинтусами) остаются, и их необходимо обнаружить. Поэтому при осмотре помещения, где, как предполагается, совершено убийство, осматривают не только пол, стены, потолок, но и щели в полу, доски с нижней стороны, стоки и вентиляционные решетки. Туда кровь могла затечь или попасть при замывании пола. При осмотре предметов мебели особое внимание обращают на места соединения частей, различного рода щели и углубления.
При подозрении на расчленение трупа тщательно осматривают ведра, тазы, ванны, раковины, унитазы и другие подобные предметы. Особого внимания требуют места соединения частей этих предметов (дна и боковых стенок ведра), щели и т. п.
При осмотре места происшествия на открытой местности следы крови могут быть обнаружены на грунте, траве, листьях и других предметах. Пропитанная кровью земля имеет несколько более темный цвет, чем окружающие участки. Следы крови могут быть сверху засыпаны песком, опилками, землей, на что также необходимо обращать внимание.
При автодорожных происшествиях обязателен осмотр днища автомашины (желательно над ямой). В зависимости от конкретных обстоятельств происшествия осматривают колеса, выступающие части (фары, передний бампер, обшивку радиатора, ветровые стекла, крылья), а также щели и места соединения деталей снизу и с внутренних сторон.
При поиске следов крови на возможных орудиях преступления (ножах, топорах и т.д.) тщательно осматривают не только их поверхность, но и различного рода щели, углубления, куда может затечь кровь, места соединения частей этих предметов (топора с топорищем, клинка ножа с рукояткой и т. д.), для чего их разбирают. Необходимо разобрать и осмотреть также внутреннюю поверхность ножен холодного оружия (кинжала, шашки, сабли, штык-ножа и т. д.).
Вначале производят общий осмотр предмета, затем - все его детали, обращая особое внимание на указанные выше места. Осмотр подозрительных мест и деталей предмета, где предполагается наличие крови, производится с помощью лупы.
Предметы одежды лица, подозреваемого в совершении преступления, должны осматриваться не только с наружной стороны, но и с изнанки, так как с лицевой стороны кровь может быть удалена. Рекомендуется обращать внимание на швы одежды, где кровь уничтожить труднее, на карманы и участки вокруг них, обшлага, петли, пуговицы. Замытые пятна крови с наружной стороны теряют свой цвет, становятся малозаметными, но с изнанки или на внутренних слоях одежды они могут хорошо сохраняться и их легко различить. Для обнаружения замытых пятен крови следует применить осмотр в ультрафиолетовых лучах. Обувь надо осматривать сверху, изнутри и со стороны подошвы. Там в различных углублениях и трещинах может остаться кровь.
При осмотре подозреваемого можно выявить следы крови под ногтевыми пластинками, в области половых органов и т. д.
Со следами крови надо обращаться осторожно, так как ее корочки легко отделяются от предметов, на которых расположены, и могут быть утрачены при неокуратном обращении. Предметы со следами крови надо брать руками лишь за участки, свободные от крови, иначе на эти следы можно занести посторонние загрязнения. Чем скорее после совершения преступления будет произведен осмотр, тем легче и в большем количестве можно обнаружить следы крови. В противном случае они могут быть уничтожены дождем, покрыты снегом. Кроме того, свежие следы крови более заметны, чем старые, и преступник будет иметь меньше времени для уничтожения следов.
Особенности следов крови помогают высказать мнение о взаимном положении обвиняемого и потерпевшего в момент получения ранения, характере и обширности повреждений. Так, при изнасиловании, сопровождавшемся растлением, следы крови чаще образуются на нижнем белье потерпевшей и на брюках обвиняемого. Обнаружение большого количества пятен крови или лужи свидетельствуют о том, что в данном месте у кого-то было обильное кровотечение. По форме следов крови можно судить о механизме их образования (возникли ли они, например, от брызг крови или при падении капли на горизонтальную поверхность), о возможном передвижении жертвы после получения повреждений и др.
Цвет пятен крови позволяет эксперту хотя бы примерно ориентироваться в давности их образования. Количество и размеры следов крови в определенной степени могут зависеть от характера и количества нанесенных повреждений. Форма следов крови иногда помогает установить и ряд других обстоятельств преступления.
В зависимости от особенностей образования следов крови различают несколько их форм. При кровотечении из поврежденного сосуда (вены, артерии) возникают капли, брызги, струя, которые образуют пятна, потеки, лужи. Характер пятен от капель, брызг, струи крови различен. Если капли крови падают отвесно с небольшой высоты на горизонтальную поверхность, образуются пятна округлой формы. По мере увеличения высоты падения пятна сначала приобретают зубчатость по краям, затем от них начинают отходить лучи, а потом вокруг основного пятна появляются вторичные маленькие пятна (от разбрызгивания крови). Чем больше высота падения, тем большую окружность занимают вторичные пятна. При падении капель крови с достаточно большой высоты они утрачивают округлую форму.
При падении капель под углом (на наклонную поверхность) - форма их пятен овальная, причем чем острее угол встречи капли с поверхностью предмета, тем длиннее ось вала, которая приобретает форму восклицательного знака.
Если предмет, на который падает кровь, хорошо ее впитывает, форма первоначально сформировавшегося следа крови может быть в дальнейшем значительно изменена. Следы, образовавшиеся на предметах, не обладающих способностью впитывать кровь, обычно сохраняют свой первоначальный вид.
Изучение пятен крови в виде брызг имеет большое значение, так как помогает судебному медику устанавливать обстоятельства их возникновения. При жизни брызги крови образуются при повреждениях главным образом артерий, повторных ударах тупыми предметами (особенно по голове), размахивании кровоточащей рукой, во время борьбы, самообороны, передвижения пострадавшего. Пятна от брызг крови обычно располагаются на ограниченной площади в форме прямой полосы, веера, дуги, конуса. Им присуще однообразие размера и формы. Чаще всего они мелкие, округлые и овальные, некоторые имеют форму восклицательного знака, расположены густо. Узкий конец овала направлен в сторону движения капли. Этот край бывает неровным, со вторичными пятнами от разбрызгивания.
При попадании струи крови на горизонтальную плоскость (пол) появляются пятна от брызг, занимающие общую площадь в форме конуса, на вертикальную плоскость (стены, окна, двери) - либо потеки крови с булавовидным утолщением сверху, либо вертикальные цепочки из отдельных пятен. В верхнем отделе цепочки пятна крови крупнее и расположены гуще, в нижнем - мельче и реже.
При попадании брызг крови на горизонтальную плоскость с окровавленного предмета, части тела, при размахивании и встряхивании пятна занимают неширокую полосу, более крупные расположены в начале следа. На вертикальных плоскостях при встряхивании капли крови оставляют пятна, которые располагаются в виде полосы или занимают большую площадь.
Пятна крови в виде потеков образуются при попадании крови на наклонную или отвесную поверхность. Стекая с нее, кровь образует след в виде потека - равномерного по ширине удлиненной формы пятна. Нижний отдел такого потека окрашен более интенсивно, иногда он булавовидно утолщен, так как именно здесь скапливается кровь. Этот признак позволяет определять направление отекания крови. Если потеки идут в разных направлениях, скрещиваются, то это значит, что вскоре после нанесения повреждения с наружным кровотечением положение тела (или предмета) было изменено. По ряду признаков можно установить последовательность образования скрещивающихся потеков: второй по времени образования потек (через 10-15 мин) у места пересечения с первым, подсохшим, умеренно расширен или же изменяет свое направление, располагаясь вдоль него. Исследование скрещивающихся потеков крови используется для установления последовательности их образования.
Лужи крови свидетельствуют об обильном кровотечении. Они могут быть различных размеров и форм и возникают при повреждениях крупных сосудов, сердца или при длительном кровотечении из более мелких сосудов. Форма и размеры луж крови зависят не только от количества излившейся крови, но и от свойств среды (предмета), на который она попала,
Отпечатки от окровавленных рук, ног, орудий преступления, образующиеся от дотрагивания ими до различных предметов (например, пальцами рук до электрической лампочки при выкручивании патрона, ходьба испачканными кровью босыми ногами по полу и др.), сохраняют форму соприкасавшейся поверхности. Помарки (мазки) крови, наблюдаемые при скольжении одного предмета по окровавленной поверхности другого или вытирании окровавленных рук, орудий бумагой, материей и т д., не воспроизводят форму соприкасавшейся поверхности.
Отпечатки возникают при плотном контакте и могут быть использованы для идентификации личности (отпечатки рук, ног), оставившей след, или же для установления преступника (обувь) и орудия преступления. Отпечатки вначале направляют на криминалистическую экспертизу и только после этого производят их судебно-медицинское исследование. Обычно по форме помарок и мазков установить источник их образования не удается. Однако в некоторых случаях можно высказать предположение о механизме их происхождения (например, о том, что мазки и помарки произошли в результате вытирания окровавленного ножа, волочения трупа и т. п.).
При описании предмета указывается точное его наименование, размеры, форма, цвет, фасон, степень износа и загрязнения (для одежды), материал, из которого он изготовлен, и имеющиеся особенности и дефекты.
Обнаруженные на вещах следы, похожие по внешнему виду на кровь, осматриваются экспертом-медиком невооруженным глазом и с помощью лупы, а затем тщательно описываются в определенной последовательности. Вначале указывается точное местоположение следа по отношению к поверхности предмета и к двум взаимно перпендикулярным точкам на нем (в метрических мерах), а затем - форма, размер, цвет, характеристика контуров краев, поверхности, наложений, количество следов. При их расположении на ограниченной площади указывают также ее форму и размеры, другие особенности следа. Отмечается присутствие на поверхности пятен подсохших корочек. При описании одежды, обуви и других вещественных доказательств пользуются соответствующими таблицами, где приведены стандартные наименования отдельных частей предмета. В случаях, когда специальное наименование описываемых частей предметов неизвестно следователю или эксперту, рекомендуется пользоваться такими обозначениями, как передняя и задняя поверхность, верхняя и нижняя части, левая и правая половина, лицевая сторона и изнанка. После определения местоположения следа на определенной части предмета измеряют расстояние от него до каких-либо ближайших точек или линий (швы и места их соединения, петли, пуговицы, края одежды, карманы, застежки и др.).
При описании пятен крови на таких предметах, как простыни, носовые платки, полотенца, куски бумаги и т.п., прибегают к условным обозначениям: одну из сторон условно обозначают лицевой, а другую - изнанкой, для чего к ним пришивают кусочки бумаги с соответствующими надписями. При фиксации расположения таких следов могут быть использованы различия в длине или форме краев предмета. Иногда при описании расположения пятен края предмета обозначают цифрами, для чего к ним пришивают кусочки бумаги с соответствующими обозначениями номеров. Так же поступают и при описании следов на других предметах.
Правильное описание расположения следов необходимо для того, чтобы работники следствия знали, все ли следы, отмеченные ими, были исследованы и в каком из них что найдено. Это важно и при повторной экспертизе. Категорически запрещается делать какие-либо пометки на вещественных доказательствах карандашами, чернилами, красками и т. п., а также приклеивать к ним бумажки с номерами. Наносить на вещественные доказательства что-либо запрещается, так как это может повлиять на ход исследования. На матерчатых предметах следы для их обозначения обшивают по краям нитками.
Желательно также сфотографировать предметы со следами крови. Фотографии прилагаются к протоколу осмотра места происшествия. При невозможности сделать фотографии составляются схемы расположения пятен крови с соблюдением масштаба. В них точно указывают форму следов и их расположение. Схемы прилагаются к протоколу осмотра места происшествия и хорошо его иллюстрируют.
После обнаружения, осмотра и фиксации в протоколе осмотра места происшествия следы, похожие на кровь, изымаются, упаковываются и направляются на исследование. При этом принимаются меры предосторожности, гарантирующие сохранение следов в том виде, в каком они были обнаружены. Небольшие предметы со следами, подозрительными на кровь, изымаются и направляются на экспертизу целиком (предметы одежды, обувь, орудия преступления - топоры, ножи и др.). Это позволит эксперту лучше ориентироваться в расположении и форме пятен, а следовательно, разобраться в механизме их образования. При расположении пятен на громоздких предметах (пол, дверь, автомашина, шкаф и др.) изымается часть предмета со следами крови и часть без следов (для контрольного исследования). Без контрольных исследований предмета-носителя результаты экспертизы не будут полноценными.
С предметов, имеющих художественную ценность (картины, статуи и др.), пятна крови изымают путем осторожного соскабливания или смыва. Смыв производится на марлю, смоченную физиологическим раствором или дистиллированной водой. Вместе со смывом в качестве контрольного образца на исследование направляется чистая марля. Для производства этих действий целесообразно пригласить судебно-медицинского эксперта.
Пятна крови, расположенные на штукатурке стены, обычно изымают, вырезая кусок штукатурки, который должен обязательно содержать и чистые, незапятнанные кровью участки (для контрольного исследования). В исключительных случаях, когда изъять кусок штукатурки не представляется возможным, пятно соскабливают (с минимально возможной примесью самой штукатурки). Рядом с пятном с поверхности стены соскабливают часть штукатурки для контроля. Полученные соскобы заворачивают в чистую бумагу, на которой делаются соответствующие надписи.
При нахождении пятен крови на земле, песке и т. п. их изымают вместе с грунтом на всю глубину пропитывания кровью, заворачивают в бумагу или иной упаковочный материал. Для контроля в лабораторию направляется образец грунта, не пропитанного кровью.
При обнаружении следов крови на снегу их изымают с возможно меньшим количеством снега и помещают в какой-либо сосуд (например, на тарелку), на дно которого предварительно кладут в несколько раз сложенную марлю или материю. При таянии снега кровь пропитывает марлю, которую затем высушивают при комнатной температуре и направляют для исследования. В лабораторию посылают и чистый образец этой марли. Изымать окровавленный снег и помещать его прямо в сосуд нельзя; в таких случаях кровь будет сильно разбавлена водой от растаявшего снега, что затруднит исследование. Кроме того, кровь в таком состоянии быстро загнивает, что резко ограничивает возможности ее исследования.
Вещественные доказательства с пятнами крови необходимо оберегать от попадания посторонних веществ, действия прямого солнечного света, высокой температуры, трения, влаги. Если предметы с пятнами крови находятся во влажном состоянии, их необходимо перед направлением на исследование высушить, иначе кровь может загнить. Сушку производят при комнатной температуре, в затемненном месте. Недопустимо проглаживание вещественных доказательств утюгом, высушивание на батареях отопления, в сушильных шкафах и т. п. из-за денатурации и коагуляции белков крови, делающих невозможным последующее определение видовой, а иногда и групповой принадлежности биологических объектов.
Все предметы с пятнами крови после осмотра и фиксации в протоколе осмотра места происшествия необходимо правильно упаковать и отправить на судебно-медицинское исследование. Это делает работник органов дознания или следователь. Предметы упаковываются так, чтобы сохранить следы при транспортировке и в то же время предотвратить возможность их потери или подмены, а также загрязнения. Пятна, расположенные на мягких предметах, сверху покрывают белой тканью, чистой бумагой или полиэтиленовой пленкой, которые пришивают или прикалывают. На твердых предметах участки со следами крови осторожно обертывают чистой бумагой или полиэтиленовой пленкой, которые скрепляют ниткой (перевязывают).
Каждый изъятый предмет или его части после накрытия следов бумагой заворачивают отдельно в чистую бумагу, перевязывают и опечатывают. На свертке делается надпись с указанием, к какому делу относится предмет, его название, принадлежность, откуда и у кого он изъят, кем именно и когда. Все завернутые таким образом свертки помещают в прочный ящик или коробку, укрепляют или перекладывают упаковочным материалом во избежание их повреждения при транспортировке. Мягкие предметы при этом желательно складывать пятнами внутрь (с прокладкой из чистой бумаги), пакеты с предметами одежды одного лица можно уложить в общий сверток, который также должен быть опечатан. На свертке делается надпись с указанием находящихся в нем предметов. Пересылать вещественные доказательства в мягкой упаковке не рекомендуется. Во избежание случайного контакта не следует помещать образцы жидкой крови и вещественные доказательства в один ящик. Если имеющиеся на предметах корочки крови удерживаются непрочно, необходимо осторожно их снять, завернуть в чистую бумагу и в таком виде направить на экспертизу.
Ящики или коробки с направляемыми на экспертизу предметами обвязывают веревкой, концы которой скрепляют сургучной печатью следственного органа или суда так, чтобы веревку нельзя было снять, не нарушив целости печати или упаковки. На ящике или коробке делается надпись с указанием, к какому делу относится вещественное доказательство и что находится внутри посылки. Неправильно упакованные вещественные доказательства при их поступлении из учреждения, расположенного в одном городе с судебно-медицинской лабораторией, не принимаются. Если вещественные доказательства присланы из иногородних учреждений, они принимаются и при неправильной упаковке, но об этом составляется акт за подписью трех сотрудников лаборатории. Один экземпляр акта посылают в учреждение, направившее вещественные доказательства, а второй хранят в лаборатории.

48.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании крови

1. Имеется ли кровь на исследуемом объекте?
2. Принадлежит ли она человеку или животному (при необходимости устанавливают, какому виду животных она принадлежит)?
3. Может ли кровь принадлежать конкретному лицу (с этой целью исследуются группы различных эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем)?
Эти вопросы почти всегда интересуют следствие и неизменно ставятся перед экспертом-биологом. С учетом обстоятельств дела судебно-биологическая экспертиза решает и другие вопросы:
1. Принадлежит ли кровь в исследуемом пятне мужчине или женщине?
2. Принадлежит ли кровь взрослому человеку или младенцу?
3. Какова региональная природа пятна крови (т.е. из какой области тела она происходит)?
4. Какова давность образования кровяного следа?
5. Какое количество излившейся крови образовало то или иное пятно?
6. Не принадлежит ли кровь беременной женщине или роженице?
7. Не образовано ли пятно менструальной кровью?
8. Образовано ли исследуемое пятно кровью живого лица или трупа?

Контрольные вопросы

1. В каких случаях производится экспертиза пятен крови?
2. Какими методами устанавливают наличие крови на вещественных доказательствах?
3. Какие следы крови существуют?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при исследовании крови?

Глава 49. Судебно-медицинское исследование спермы

49.1. Общие положения

Пятна спермы в качестве вещественных доказательств фигурируют в экспертизах, связанных с различными половыми преступлениями - изнасилованием, развратными действиями, мужеложством, и ряде других.
Следы спермы обнаруживаются на белье, одежде и других предметах, на тампонах-мазках из влагалища и прямой кишки. Пятна спермы имеют некоторые характерные особенности. На белье и одежде они обычно находятся в определенных местах, часто уплотняя ткань наподобие крахмала. Пятна спермы на светлых тканях имеют серовато-желтоватый цвет, иногда с буроватым оттенком; на темных - вид матовых белесоватых наслоений; на гладких тканях - неправильную форму с извилистыми очертаниями; на твердой, не всасывающей поверхности они - блестящие и легко счищаются; на ворсистой - засыхают в виде мелких корочек. Если при осмотре вещей не удается обнаружить пятна спермы, особенно на пестрых тканях и среди загрязнений, то такие предметы необходимо осмотреть под ультрафиолетовыми лучами. При этом пятна спермы дают беловато-голубоватую флюоресценцию.
При обнаружении следователем следов, похожих на сперму, с ними поступают так же, как и со следами крови (предметы со следами изымают, следы описывают, принимают меры к их сохранению, упаковывают и направляют для исследования в судебно-медицинскую лабораторию). При половом преступлении эксперт обязательно исследует содержимое влагалища потерпевшей для установления в нем следов спермы и определения ее групповой принадлежности.
При экспертизе живых лиц содержимое влагалища берется на чистый ватный или марлевый тампон, высушивается и пересылается в лабораторию с образцами чистой ваты или марли. При этом указывают, из какой части влагалища (преддверие, задний свод, шейка матки) бралось его содержимое. Кроме того, в лабораторию направляют и мазки содержимого влагалища, взятые на стерильные предметные стекла. Перед пересылкой мазки также высушивают, покрывают сверху другим чистым предметным стеклом и обертывают бумагой. Взятие одних только мазков без тампонов не допускается, поскольку в мазках эксперт может установить лишь наличие сперматозоидов в содержимом влагалища, но не определить групповую принадлежность спермы. Все сказанное относится и к исследованию прямой кишки у мужчин - пассивных гомосексуалистов.
При исследовании содержимого влагалища трупа женщины на присутствие в нем спермы желательно, чтобы секрет влагалища не содержал кровь. Это важно, так как отсутствие примеси крови во влагалищном содержимом облегчает эксперту определение групповой принадлежности спермы, если последняя будет в нем обнаружена. В связи с этим при судебно-медицинском исследовании трупа следует брать содержимое влагалища на тампоны и предметные стекла непосредственно перед секционным исследованием.
Если по материалам и обстоятельствам дела возникает подозрение на совершение полового акта в извращенной форме, на судебно-биологическое исследование обязательно направляют тампоны и мазки содержимого прямой кишки и ротовой полости трупа (в том числе и у мужчин - пассивных гомосексуалистов).
Для обнаружения следов крови, а также эпителиальных клеток влагалища на половом члене подозреваемого в изнасиловании эксперт делает отпечатки с головки полового члена на предметные стекла и смыв с нее на марлевый тампон.
При необходимости установить возможность происхождения спермы на вещественных доказательствах от определенного лица в судебно-медицинскую лабораторию кроме предметов со следами спермы следует направлять также образцы жидкой крови потерпевшей и подозреваемого для определения их группы и образцы их слюны для определения категории "выделительства".

49.2. Основные вопросы, решаемые судебно- медицинской экспертизой при исследовании спермы

1. Имеется ли сперма на исследуемом объекте?
2. Принадлежит ли она человеку или животному (при необходимости устанавливают, какому виду животных она принадлежит)?
3. Может ли сперма принадлежать конкретному лицу (с этой целью исследуются группы различных эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем)?
Эти вопросы почти всегда интересуют следствие и неизменно ставятся перед экспертом-биологом. С учетом обстоятельств дела судебно-биологическая экспертиза решает и другие вопросы:
1. Какова давность образования следа спермы?
2. Какое количество излившейся спермы образовало то или иное пятно?

Контрольные вопросы

1. В каких случаях производится экспертиза пятен спермы?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при исследовании спермы?

Глава 50. Судебно-медицинское исследование волос

50.1. Общие положения

Волосы в качестве вещественных доказательств фигурируют в делах об убийствах, изнасилованиях, о нанесении телесных повреждений, кражах, хищениях животных, мехов и т.д. В зависимости от характера и особенностей преступления волосы могут быть обнаружены на одежде и теле потерпевшего и подозреваемого, на орудиях преступления и других предметах.
Объекты, на которых следует искать волосы, определяются в каждом конкретном случае обстоятельствами происшествия. Так, волосы (волос) могут быть найдены на орудии преступления (например, при нанесении телесных повреждений, убийствах), на одежде и теле подозреваемого и потерпевшего (в частности, при изнасиловании).
Обнаружение волос иногда представляет большие трудности, поскольку их нелегко заметить, особенно если по цвету они не отличаются от общего фона предмета, на котором находятся. На различных объектах волосы выявляются путем их осмотра невооруженным глазом, а также с помощью лупы. Волосы могут быть обнаружены в виде пучка или единично. Цвет единичных волос определяется как черный, коричневый, желтый и др., в пучке или пряди - как черный, темно-русый, светло-русый и рыжий.
Отличие вырванного волоса от выпавшего. У выпавшего волоса луковица уменьшена в размерах, сморщена, углубление в области дна сглажено, отсутствуют влагалищные оболочки. У вырванного волоса луковица обычной формы и размеров, нередко в виде крючка; в месте перехода луковицы в стержень, а также по ее краям видны обрывки влагалищных оболочек.
Изъятие волос (после описания их в протоколе) производят пальцами или пинцетом с резиновым наконечником, стараясь не причинить волосам механических повреждений и сохранить на них посторонние загрязнения. Все волосы, обнаруженные в одном месте (например, на трупе или одежде подозреваемого), помещаются в один конверт, на котором делается соответствующая надпись с указанием количества волос и места их обнаружения.
Если следователя интересует вопрос о возможности происхождения волос от определенного лица, то он должен направить на сравнительное исследование и образцы волос этого лица. Поскольку волосы на разных участках головы одного и того же человека не одинаковы, необходимо при отборе образцов брать их с пяти различных областей головы (лобной, теменной, затылочной, правой и левой височной), причем с каждой области их выстригают, а при необходимости и вырывают пучок в количестве не менее 20-25 волос. Волосы с каждой области головы помещают в отдельный конверт с соответствующей надписью. Края конверта прошиваются так, чтобы не повредить волос, а концы прошитой нити припечатываются сургучной печатью к отдельному куску картона, но так, чтобы при этом не были повреждены упакованные волосы. Отбор образцов желательно производить с помощью судебно-медицинских экспертов.
Если образцы волос взяты у живых лиц, то в постановлении о назначении экспертизы следует указать, подвергались ли они с момента происшествия до момента изъятия стрижке, окраске, обесцвечиванию, завивке и т.п. При их отборе целесообразно прибегать к помощи эксперта, так как неправильное изъятие волос иногда лишает последнего возможности решить поставленные перед ним вопросы. По делам о половых преступлениях установление наличия посторонних волос на теле потерпевшей и насильника и изъятие их на экспертизу должны производиться врачом.

50.2. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании волос

1. Являются ли присланные объекты волосами?
2. Принадлежат волосы человеку или животному (установление видовой принадлежности волос)?
3. С какой части тела происходят волосы (региональное происхождение волос)?
4. Выпали волосы или вырваны?
5. Имеются ли повреждения или изменения волос - окраска, обесцвечивание?
6. Какова групповая принадлежность волос?
7. Какова половая принадлежность волос?
8. Возможно ли происхождение волос от определенного лица?

Контрольные вопросы

1. В каких случаях производится экспертиза волос?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при исследовании волос?

Глава 51. Судебно-медицинское исследование других выделений

51.1. Общие положения

В судебно-медицинской практике исследования вещественных доказательств перед экспертом довольно часто возникает необходимость установить присутствие на них следов различных выделений человека - слюны, мочи, пота, выделений из носа и других для решения вопроса о возможности их происхождения от определенного лица (подозреваемого, обвиняемого или потерпевшего), в таких случаях судебно-медицинский эксперт вначале устанавливает наличие подобных следов на вещественных доказательствах, а потом решает вопрос о возможности (или невозможности) их происхождения от определенного лица путем выявления в них групповых, а иногда и половых факторов и свойств. При определении групповых антигенов системы АВО (Н) в следах выделений с целью установления возможности их происхождения от конкретного лица (лиц) учитываются как групповая принадлежность крови этих лиц, так и степень их выделения.

51.2. Исследование слюны, мочи, пота и потожировых выделений

Исследование слюны. Установление наличия слюны в пятнах основано на выявлении в них пищеварительного фермента амилазы, который содержится не только в слюне, но и в других его выделениях, а также в крови человека. Однако исключительно высокая активность фермента в слюне, по сравнению с кровью и другими выделениями позволяет при соблюдении определенной техники исследования добиться полной специфичности метода. Количество исследуемого объекта, достаточного для обнаружения в нем амилазы, зависит от давности пятна, поскольку по мере увеличения времени хранения пятен слюны активность амилазы снижается.
Изъятие и упаковка пятен, напоминающих следы слюны, производится так же, как и при обнаружении пятен, похожих на кровь. Наряду с вещественными доказательствами для направления в судебно-медицинскую лабораторию изымаются образцы слюны и крови и экспериментальные окурки подозреваемых и потерпевших.
Исследование мочи. Пятна, образованные мочой, в ультрафиолетовых лучах дают слабое беловато-голубоватое свечение. Оно помогает эксперту выявить подозрительные на пятна мочи участки и доказательными методами установить ее присутствие. Доказательным методом установления мочи в пятне считается метод тонкослойной хроматографии, основанный на выявлении креатинина и мочевины.
Групповая принадлежность мочи в пятнах определяется теми же методами, что и при исследовании пятен крови и других выделений.
Вывод о группе мочи и возможности ее происхождения от определенного лица делается на основании всех данных исследования с учетом степени выделения антигенов системы АВО (Н) у подозреваемого или обвиняемого.
Исследование пота и потожировых выделений. В качестве ориентировочного исследования на присутствие следов пота рекомендуется осмотр предметов одежды в ультрафиолетовых лучах. При этом пятна пота и потожировых выделений часто дают голубоватую флюоресценцию.
Доказательным методом на наличие пота является реакция на аминокислоту серин, содержащуюся в нем в значительном количестве. Реакция на серин достаточно чувствительна, причем положительный результат может быть получен с кусочками материала в 5-10 мг для свежих пятен пота и в 15 мг - для старых следов.
В экспертной практике в настоящее время групповое дифференцирование следов пота ограничено лишь системой АВО (Н), причем для решения вопроса о возможности его происхождения от определенного лица учитываются не только групповая принадлежность крови и степень выделительства этого лица, но и сила выраженности групповых антигенов в его поте.

51.3. Исследование других выделений организма человека (мекония, сыровидной смазки, околоплодной жидкости, молока, молозива, кала, выделений из влагалища)

Исследование этих выделений производится при расследовании уголовных дел, связанных с детоубийством, криминальным абортом и т.п. Выделение их на вещественных доказательствах осуществляется в основном цитологическими методами - путем обнаружения в исследуемом пятне клеточных элементов, характерных для того или иного выделения.

Пример
Заключение судебно-медицинского исследования вещественных доказательств
15 октября 1997 г., я, нижеподписавшийся, судебно-медицинский эксперт Катий А.В. на основании постановления следователя 123-го отделения милиции г. М. старшего лейтенанта юстиции Артамоновой Н.М. от 12 октября 1997 г. № 422 произвел исследование "помарок" темно-зеленого цвета на пеленке по делу гражданки С. от 30 сентября 1997 г. № 489 с целью установления: 1) не являются ли помарки темно-зеленого цвета на пеленке следами первородного кала; 2) если да, то какого возраста был плод и был ли он жизнеспособным.
Наружный осмотр. Присланная пеленка завернута в бумажный пакет, соответствующим образом упакована и опечатана. Размеры ее 100х20 см, с подшитыми краями из хлопчатобумажной ткани. На пеленке в виде густых мазков темно-зеленого цвета разбросаны сухие "помарки", слегка лоснящиеся. Кое-где по помаркам рассеяны одиночно или по 2-5 штук прямые волоконца, присохшие к пеленке, напоминающие по внешнему виду волоски первородного кала, длиной до 1 см или немного более. Судебно-медицинское исследование. Корочка с помарки вместе с волоконцами, подозрительными на первородный кал, положена в часовое стеклышко с водой для вымачивания. По ее набухании она осторожно стеклянной палочкой разделяется на мелкие части, а по вымокании последних размещаются в воде до образования однородной нежной взвеси.
При микроскопическом исследовании грубых мазков из взвеси с малым увеличением видны волоски первородного кала, большое количество плоских клеток, а на тонких мазках с более сильным увеличением - овальные, однородные, желтоватые тела (мекониевы тела), изредка кристаллы холестерина, жировые капельки, зернистый распад и полоски слизи. Гистологическая картина одинаковая во всех местах помарок.
Заключение эксперта: на основании присутствия мекониевых тел заключаю, что помарки на пеленках - следы первородного кала. Принимая во внимание, что в исследуемом первородном кале повсеместно встречаются волоски и плоские клетки кожи, полагаю, что кал принадлежит плоду в возрасте девяти и более лунных месяцев, т.е. близок к доношенности, и следовательно, если не имел врожденной патологии, был жизнеспособным.
Судебно-медицинский эксперт Катий А.В.

51.4. Генная дактилоскопия

Данная методика используется в антропологии и медицинской генетике. Она начала широко внедряться в практику судебно-медицинской экспертизы только в последние годы. С помощью различных гистохимических тестов установлено, что в состав хромосом входят комплексы белка с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК). В настоящее время анализ участков ДНК прочно вошел в практику судебно-биологических исследований для идентификации личности, установления родства, определения пола. Эти исследования возможны с минимальным количеством материала, даже частично разрушенным, и применимы для любых тканей, из которых можно выделить ДНК. Например, кровь, слюну, сперму, их пятна, а также волосы.

Пример ("Комсомольская правда", 18 июня 1997 г.).
После землетрясения на Сахалине осталась в живых трехмесячная девочка. Два года после землетрясения О. и А. оспаривали отцовство. Один из пап во время трагедии был в командировке, другой - в больнице. Отцам помогли в лаборатории генной дактилоскопии при бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ. О. был признан отцом ребенка.

В системе судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ функционирует шесть лабораторий судебно-генетических исследований: в Москве, Новосибирске, Екатеринбурге, Владивостоке, Казани и Ростове-на-Дону.

51.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании других выделений

1. Имеются ли биологические выделения на исследуемом объекте?
2. Принадлежат ли они человеку или животному (при необходимости устанавливают, какому виду животных они принадлежат)?
3. Могут ли биологические выделения принадлежать конкретному лицу (с этой целью исследуются группы различных эритроцитарных, сывороточных и ферментных систем)?
Эти вопросы почти всегда интересуют следствие и неизменно ставятся перед экспертом-биологом. С учетом обстоятельств дела судебно-биологическая экспертиза решает и другие вопросы:
1. Какова давность образования следов биологических выделений?
2. Какое количество излившейся биологической жидкости образовало то или иное пятно?

Контрольные вопросы
1. В каких случаях производится экспертиза слюны, мочи, пота и других выделений биологического происхождения?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при исследовании выделений человека?

РАЗДЕЛ X. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО МАТЕРИАЛАМ СЛЕДСТВЕННЫХ И СУДЕБНЫХ ДЕЛ

Глава 52. Экспертиза по материалам дела

52.1. Общие положения

Материалы уголовного (гражданского) дела являются одним из объектов судебно-медицинской экспертизы. Порядок производства этих экспертиз регламентирован Правилами производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в Российской Федерации (1996 г.).
Юристам необходимо помнить, что экспертизы по материалам дел проводятся группой экспертов (комиссионно). Они могут быть первичными, повторными, дополнительными и комплексными. Первичная экспертиза проводится, например, в случаях, когда требуется дать "Заключение" о степени тяжести причинения вреда здоровью, а обследовать потерпевшего не представляется возможным вследствие его отъезда или отсутствия. Производство комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела может быть поручено экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы (республики, области, края), научным сотрудникам и судебно-медицинским экспертам Республиканского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ. Персональный состав экспертов определяет лицо, назначившее экспертизу, или руководитель учреждения, специалистам которого поручено ее производство. Если в процессе проведения судебно-медицинской экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении лабораторных исследований, выполнявшие их судебно-медицинские эксперты также включаются в состав экспертной комиссии.
Вместе с постановлением о производстве экспертизы в адрес бюро судебно-медицинской экспертизы направляются уголовное или гражданское дело и при необходимости подлежащие изучению вещественные доказательства или другие объекты.
Начальник бюро судебно-медицинской экспертизы изучает поступившие постановление и материалы дела и решает вопрос об их достаточности для производства экспертизы, необходимом объеме и характере судебно-медицинских исследований, составе экспертной комиссии и сроке производства экспертизы.
Определив с учетом требований УПК (ГПК) РСФСР состав комиссии экспертов, начальник бюро судебно-медицинской экспертизы по поручению следователя разъясняет экспертам их права и обязанности, предусмотренные соответствующими статьями УПК (ГПК) РСФСР, и предупреждает об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ) и за разглашение данных предварительного расследования (ст. 310 УК РФ).
Решение вопроса о порядке производства судебно-медицинской экспертизы по материалам дела входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Срок проведения экспертизы, как правило, не должен превышать одного месяца. При наличии большого объема анализируемого материала либо большого количества объектов, требующих особо сложных, объемных или динамичных исследований одних и тех же объектов экспертами разных специальностей, срок производства экспертизы устанавливается по согласованию с органом, назначившим экспертизу. Срок экспертизы может быть продлен, если в процессе ее производства появится необходимость предоставления дополнительных материалов либо иного способа ее проведения (например, стационарного обследования подэкспертного, повторного исследования эксгумированного трупа, исследования новых объектов и т.п.).

52.2. Порядок проведения экспертизы

Юристы должны знать порядок проведения таких экспертиз. Он состоит в следующем. В комиссию экспертов включаются не менее трех высококвалифицированных судебных медиков (врачей). На одного из членов комиссии возлагаются обязанности ведущего эксперта, а на другого - организационное обеспечение производства экспертизы. Каждый член комиссии обязан лично ознакомиться с представленными на экспертизу материалами дела в пределах задач экспертизы. Для проведения экспертиз в бюро судебно-медицинских экспертиз субъектов Российской Федерации имеются постоянные экспертные комиссии, выполняющие экспертизы по сложным делам, в том числе и по материалам уголовного (гражданского) дела. В качестве членов комиссии привлекаются как судебно-медицинские эксперты, так и опытные, высококвалифицированные врачи тех медицинских специальностей, в области которых необходимы специальные знания по данному делу. Эти медицинские работники должны обладать большим стажем практической и научной работы.
В процессе подготовки и проведения экспертизы ведущий эксперт разрабатывает план производства экспертизы, назначает сроки выполнения отдельных исследований, координирует работу экспертов, проводит их совещание с целью обсуждения и редакции выводов.
Эксперт - судебный медик, ответственный за организацию экспертизы, получает и хранит материалы дела и вещественные доказательства, оформляет акт вскрытия посылки с вещественными доказательствами, запрашивает при необходимости и по согласованию с ведущим экспертом в установленном порядке через орган, назначивший судебно-медицинскую экспертизу, недостающие материалы и объекты исследования, извещает орган, назначивший экспертизу, о необходимости проведения дополнительных следственных действий (эксгумацию трупа, госпитализацию в стационар для дополнительного обследования, повторный допрос потерпевшего, обвиняемого с участием членов экспертной группы и т.п.) или о продлении срока производства экспертизы, либо получения согласия на использование методов исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественных доказательств. Кроме того, он ведет переписку с органом, назначившим экспертизу, составляет к назначенному сроку вводную и исследовательскую части "Заключения", готовит необходимые материалы к совещанию экспертов, оформляет "Заключение эксперта" и сопроводительное письмо к нему с перечнем возвращаемых материалов и объектов.
Если в процессе проведения экспертизы выяснится неполнота представленных материалов, комиссия вправе заявить ходатайство о предоставлении ей недостающих материалов с указанием, что именно требуется и для производства каких исследований, а также ходатайство о проведении стационарного или амбулаторного обследования подэкспертного, экспертизы эксгумированного трупа и т. п. В связи с заявленным ходатайством судебно-медицинские эксперты данной группы могут быть привлечены к участию в следственных действиях по получению дополнительных материалов. Результаты проведенных с их участием процессуальных действий комиссия экспертов может использовать в своем "Заключении". При этом не должна применяться практика самостоятельного сбора экспертами по своей инициативе дополнительных материалов (затребование документов из медицинских учреждений, опросы потерпевшего, обвиняемого, получение материалов для сравнения и т.п.), поскольку она противоречит действующему законодательству.
При производстве исследований судебно-медицинские эксперты обязаны принимать меры к сохранению представленных на экспертизу объектов, не допускать их порчи и повреждения. В тех случаях, когда эксперт-врач считает нужным применить методы исследования, которые могут привести к необратимым изменениям свойств или уничтожению вещественного доказательства, он обязан согласовать с органом, назначившим экспертизу, допустимость этих действий, а также мотивировать их необходимость для "Заключения" и приложить к последнему детальное описание вещественного доказательства, фотографии или копии.

52.3. Оформление результатов экспертизы

"Заключение эксперта по материалам уголовного (гражданского) дела" состоит из вводной части, исследовательской, а также выводов. "Заключение" дается только в письменной форме.
Во вводной части, излагают обстоятельства дела, а также вопросы, подлежащие разрешению, без изменения их нумерации, формулировки и последовательности. При неясности содержания вопроса эксперты-врачи вправе обратиться к органу, назначившему экспертизу, либо оговорить в выводах, как они понимают тот или иной вопрос.
В исследовательской части излагают и анализируют материалы дела и результаты выполненных исследований. Ее содержание ограничивается кругом разрешаемых вопросов. Данные, используемые при производстве экспертизы, отражают в исследовательской части в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизитов последних (наименование, номер, дата, исполнитель и т.п.) и обязательной ссылкой на номера листов дела. Допускается изложение части фактического материала со слов докладчика, но без каких-либо личных суждений и оценок.
Из материалов уголовного (гражданского) дела обязательно отражаются следующие сведения:
* данные осмотра трупа на месте его обнаружения и осмотра места происшествия;
* заключения всех предыдущих судебно-медицинских экспертиз;
* протоколы патолого-анатомических исследований;
* данные из медицинских карт амбулаторного или стационарного больного;
* протоколы клинических конференций;
* результаты ведомственных расследований;
* производственные характеристики на привлекаемых к ответственности лиц из числа медицинского персонала;
* сведения из протоколов допросов, справок и т.д., необходимые для всестороннего и объективного экспертного анализа;
* другие следственные данные, в том числе результаты следственных экспериментов, освидетельствований, имеющие значение для обоснования выводов.
Структура изложения исследовательской части зависит от вида судебно-медицинской экспертизы и способа ее производства. Целесообразно для решения каждого вопроса или группы тесно связанных между собой вопросов выделять в исследовательской части определенный раздел. Если в процессе проведения экспертизы производили дополнительные лабораторные или другие судебно-медицинские исследования, их либо излагают в исследовательской части, либо оформляют отдельными актами и прилагают к "Заключению эксперта". При необходимости комплексного исследования вопроса результаты, полученные экспертами разных специальностей, оценивают и фиксируют раздельно.
Выводы представляют собой результат всестороннего, полного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных познаний экспертов-врачей. Их формулируют на основе объективных данных, установленных в процессе экспертизы, обоснованного экспертного анализа материалов дела и положений медицинской науки, а также убеждения экспертов. Логическое построение выводов, как правило, отражает последовательность вопросов постановления. В целях большей ясности в их изложении допускается группирование выводов или изменение их порядка с обязательным указанием, на какие вопросы отвечает данный вывод.
На каждый из поставленных вопросов должен быть дан ответ по существу, либо мотивированно указана невозможность его решения. При невозможности ответить ни на один из поставленных вопросов, а также в случаях, когда вопросы выходят за пределы специальных познаний экспертов, составляют "Акт о невозможности дать "Заключение", в котором указываются объективные причины этого.
Выводы об обстоятельствах, по которым экспертам - судебным медикам не были заданы вопросы, но которые были установлены ими в процессе исследования, излагают в конце "Заключения".
Эксперты не должны отвечать на вопросы, выходящие за пределы их специальных медицинских познаний. Например, судебно-медицинская экспертная комиссия не вправе давать заключение о вине, наличии состава преступления, убийстве, самоубийстве или несчастном случае. Исходя из медицинских данных эксперты-врачи могут лишь исключить "нанесение повреждения собственной рукой" или указать "на возможность саморанения", а также установить "соответствие или несоответствие повреждений имеющимся показаниям об обстоятельствах их возникновения".
Юристы должны знать, что если возможности судебно-медицинской науки или особенности исследуемых объектов не позволяют дать категорическое заключение, эксперты вправе ответить на поставленные вопросы в вероятной форме. Но каждый вывод судебных медиков должен быть мотивирован фактическими данными, в том числе ссылками на нормативные материалы с указанием реквизитов таких документов. Справочные и сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, рисунки, схемы, акты, составленные и подписанные экспертами, заключения лабораторных исследований рассматриваются как составная часть "Заключения" и должны быть приложены к нему.
Если все члены экспертной комиссии пришли к единым выводам, они подписывают общее "Заключение". Эксперты, не согласные с общим мнением, вправе изложить особое мнение в пределах своей компетенции. В этом случае эксперт подписывает лишь ту часть выводов, с которой он согласен. Свое особое мнение эксперт излагает и подписывает после изложения единых выводов комиссии. Подписи всех экспертов удостоверяются печатью экспертного учреждения.
"Заключение" и приложения к нему оформляют в двух экземплярах: первый направляют органу, назначившему экспертизу, второй сохраняют в архиве экспертного учреждения.
"Акт о невозможности дать "Заключение" также составляют в двух экземплярах. Его подписывают эксперты и заверяют печатью учреждения, затем один экземпляр направляют органу, назначившему экспертизу, а второй хранят в бюро судебно-медицинской экспертизы.
"Заключение эксперта по материалам дела" или "Акт о невозможности дать "Заключение" регистрируют в экспертном учреждении в соответствии с установленной Министерством здравоохранения РФ формой и не позднее трехдневного срока направляют вместе с упакованными материалами уголовного (гражданского) дела и объектами исследования в адрес органа, назначившего экспертизу.

52.4. Экспертиза по медицинским документам

В некоторых случаях органы расследования или суда предлагают провести судебно-медицинскую экспертизу и дать заключение на основании имеющихся в материалах дела медицинских документов (истории болезни, амбулаторной карты и др.). Это бывает в тех случаях, когда лицо, в отношении которого необходимо дать заключение по интересующим органы расследования или суда вопросам, отсутствует в месте проведения экспертизы вследствие, например, отъезда или переезда на другое место жительства либо по иным поводам. Поэтому эксперту в таких случаях приходится давать заключение на основании изучения материалов дела. Судебно-следственным работникам необходимо помнить, что к экспертизе по документам, без осмотра потерпевшего можно прибегать лишь в исключительных случаях.
Если есть возможность переговорить с врачами, оказывавшими помощь или наблюдавшими потерпевшего, то это нужно обязательно сделать с помощью следователя. Эксперт-врач должен тщательно изучить медицинские документы и другие материалы, имеющие отношение к разрешаемым вопросам, и дать заключение только при наличии исчерпывающих данных. Например, если документы убеждают в том, что действительно имело место проникающее ранение в области одной из главных полостей тела (черепа, груди, живота), или на основании записей в истории болезни можно составить ясное представление о том, что произошло тяжелое сотрясение мозга, или имеются рентгеновские снимки, показывающие характер повреждения кости.
В сомнительных случаях, когда записи в документах краткие и не могут дать убедительного представления о характере имевшихся повреждений, болезненных процессов, от заключения экспертам следует воздержаться, написав, что представленные им для экспертизы материалы недостаточны для дачи судебно-медицинского заключения.

Примеры заключении по историям болезни

Пример
В истории болезни № 333 23-й городской больницы от 14 августа 1997 г. на гражданку У. имеется следующая запись: "Гражданка У., 22 лет, войдя в подъезд дома, получила удар рукой по лицу, а когда упала на лестницу, то нападавший ударил ее ногой в область затылка. У. потеряла сознание. Машиной скорой помощи она была доставлена в 23-ю городскую больницу 14 августа 1997 г. с диагнозом: "Сотрясение головного мозга?".
Анамнез: больная страдает с 14 лет эпилептическими припадками и неоднократно находилась на лечении в психиатрических больницах.
Состояние при поступлении: пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.; при рентгенологическом обследовании черепа, в частности затылочной кости, патологических изменений не обнаружено; жалобы на головную боль, общую слабость и недомогание.
15 августа 1997 г. у больной был эпилептический припадок.
Осмотр невропатолога 16 августа 1997 г.: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Заключение: состояние после эпилептического припадка.
Осмотр офтальмолога 17 августа 1997 г.: глазные среды прозрачные; глазное дно в пределах нормы.
Консультация психиатра: больная повышенно реагирует на все, помнит, как на нее напал пьяный сосед. Страдает эпилепсией с 14 лет, лежала несколько раз в психиатрических больницах. Заключение: реактивное состояние после травмы (у типичного эпилептика).
21 августа 1997 г. выписана в удовлетворительном состоянии. Вопросы в постановлении следователя о назначении судебно-медицинской экспертизы:
1. Причинен ли гражданке У. вред здоровью от удара в затылок или он возник от ее падения на лестницу?
2. Если вред здоровью причинен ударами по голове, то следует установить его степень тяжести.
Заключение эксперта: В истории болезни нет указаний, что у гражданки У. при поступлении в больницу имелись объективные признаки каких-либо повреждений в области головы. Установлено, что гражданка У. длительное время страдает эпилепсией. Эпилептический припадок наблюдался в больнице 15 августа 1997 г. Этим припадком и могут объясняться жалобы У. на головные боли и слабость. Так как объективных признаков повреждений у У. установлено не было, то, следовательно, не может быть определена и степень тяжести причинения вреда здоровью.

Контрольные вопросы

1. Каким документом регламентируется проведение экспертизы по материалам следственных и судебных дел?
2. Каков порядок проведения экспертизы по материалам следственных и судебных дел?

РАЗДЕЛ XI. СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О НАРУШЕНИИ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

Глава 53. Права, обязанности и ответственность медицинских работников

53.1. Общие положения

Врачебная деятельность, в которой очень тесно переплетаются морально-этические и правовые нормы, имеет существенные отличия от других профессий в отношении и прав, и обязанностей медицинского работника. Эти особенности нашли отражение в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 г.
В статье 1 "Основ законодательства" подчеркивается, что "Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ.
В статье 2 указано, что основными принципами охраны здоровья граждан являются:
* соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
* приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;
* доступность медико-социальной помощи;
* социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
* ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Следовательно, охрана здоровья граждан является одной из важнейших задач государства. Вот почему к медицинской и фармацевтической деятельности допускаются лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации (ст. 54 "Основ законодательства"), причем их права и обязанности по отдельным специальностям и видам деятельности определяются специальными инструкциями, которые утверждаются Министерством здравоохранения РФ.
Право граждан на охрану здоровья сформулировано и в ст. 17 "Основ законодательства", где записано, что "это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи".
В статье 11 раздела 3 говорится, что санитарно-эпидемиологическое благополучие населения осуществляется проведением гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдением санитарных правил, норм, гигиенических нормативов и системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Последний проводится медицинскими работниками центров санитарно-эпидемиологического надзора, предписания которых являются обязательными для всех должностных лиц предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности и отдельных граждан.
Раздел 6 "Основ законодательства" посвящен правам граждан при оказании медико-социальной помощи. Каждый гражданин России имеет право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
В статье 32 определен порядок согласия больного на медицинское вмешательство. Необходимым условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина. Согласие на производство хирургических операций и применение сложных методов диагностики лицам, не достигшим 15-летнего возраста, и гражданам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, дается их родителями или законными представителями.
Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего 15-летнего возраста, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц (ст. 33 "Основ законодательства").
В статье 34 "Основ законодательства" говорится об оказании медицинской помощи без согласия граждан. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях или в порядке, установленных законодательством РФ.
Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.
Медицинское обследование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (от 2 июля 1992 г.).
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (а в ряде случаев даже преступление), могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных Уголовным кодексом РФ (ст. 97).
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
В разделе 8 "Основ законодательства" предусмотрены гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам. Так, в ст. 38 определено, что "первичная медико-социальная помощь является основным, доступным и бесплатным видом медицинского обслуживания по месту жительства".
Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу (ст. 39 "Основ законодательства").
Остановимся также на правах и обязанностях врачей по применению новых методов профилактики, диагностики, лечения и использования новых лекарственных средств. В статье 43 "Основ законодательства" указывается, что "в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке. Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, как и для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей".
Следует особо остановиться на правах и обязанностях врачей при пересадке донорских органов и тканей. Трансплантация органов как метод лечения принципиально отличается от других оперативных вмешательств. В статье 47 "Основ законодательства" указано, что "допускается изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации в соответствии с законодательством Российской Федерации". Условия и порядок изъятия и трансплантации органов и (или) тканей человека определены в Законе РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека". За принуждение к изъятию органов и (или) тканей человека для трансплантации предусматривается уголовная ответственность (ст. 120 У К РФ).
При решении вопроса об изъятии органов необходимо учитывать ряд специфических судебно-медицинских противопоказаний (подозрение на убийство, сильное сотрясение тела с возможными микротравмами органов, утопление с попаданием в органы планктона, длительное охлаждение с обледенением, некоторые отравления и т.п.).
Одной из ответственных обязанностей врачей является определение степени временной и постоянной утраты трудоспособности. Временная нетрудоспособность устанавливается врачом или врачебной комиссией с оформлением листков нетрудоспособности (ст. 49 "Основ законодательства").
Длительная или постоянная нетрудоспособность определяется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями, которые наряду со степенью (группой) инвалидности устанавливают ее причины, дают рекомендации по трудовому устройству граждан. Рекомендации экспертизы по трудовому устройству граждан являются обязательными для администрации предприятий, учреждений, организаций независимо от формы собственности (ст. 50 "Основ законодательства").
Статья 52 "Основ законодательства" предусматривает проведение судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.
В статье 61 подчеркивается обязанность медицинских работников сохранять врачебную тайну в случаях, когда от этого не страдают интересы государства и общества. В части 3 этой статьи указывается, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Кроме того, врач должен извещать органы здравоохранения или следствия и суда обо всех случаях острозаразных заболеваний, самоубийств, убийств, нанесения тяжкого вреда здоровью, подозрениях на криминальный аборт.
Статья 68 определяет, что за нарушение прав граждан в области охраны здоровья медицинские и фармацевтические работники могут быть привлечены к гражданской, дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.
Естественно, что в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" лишь в общем виде сформулированы основные права и обязанности медицинских работников, которые существенно дополняются ведомственными инструкциями, указаниями, приказами и другими документами применительно к каждой врачебной специальности.
Многие обязанности медицинских работников не нашли отражения ни в "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", ни в инструкциях и приказах. Они вытекают из исторически сложившейся специфики врачебной деятельности, нашедшей свое отражение в особых нормах врачебной этики и правилах медицинской деонтологии.

53.2. Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике

Известно, что далеко не все заболевания заканчиваются благополучно. Неблагоприятный исход может быть обусловлен неизлечимостью болезни, атипичностью течения ее у данного больного, несвоевременностью обращения больного к врачу, особой чувствительностью больного к некоторым медикаментам, аномалиями развития отдельных его органов и систем и т.п.
В таких случаях оценка неблагоприятного хода лечения даже квалифицированными специалистами нередко вызывает затруднения. Это не случайно и связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности, резко отличающейся от других профессий. Во-первых, для других профессий (например, шофера, строителя, летчика и т. д.) каждый смертельный исход, связанный с их деятельностью, всегда противоестествен и обычно противоправен. Смертельный же исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь) нередко зависит от действий медицинского работника и при наличии определенных объективных условий не является противоестественным и противоправным. Во-вторых, деятельность работников других профессий обычно регламентирована определенными правилами и инструкциями (например, правилами дорожного движения, правилами по технике безопасности при производстве строительных работ и т.д.). В случаях смертельного исхода при наезде автомобиля или на строительстве выявляют, какие пункты правил были нарушены и кто за это должен нести ответственность.
При оценке последствий действий медицинского работника дело обстоит значительно сложнее. Хотя медицинская деятельность также регламентирована многочисленными официальными правилами и инструкциями (фармакопеей - сводом правил по применению медикаментов, инструкцией по госпитализации больных инфарктом миокарда и т.д.). эти официальные документы не могут предусмотреть всего разнообразия действий медицинских работников, тем более применительно к особенностям индивидуального течения заболевания у каждого больного. В связи с этим диагностика и лечение большинства заболеваний не предусмотрены ни официальными правилами, ни инструкциями.
Отсюда основным и нередко единственным критерием оценки действий медицинского работника являются только определенные положения медицинской науки и лечебной практики.
Следует иметь в виду, что в практической медицине наряду с новейшими методами диагностики и лечения продолжают применяться и относительно старые, хорошо апробированные, но недостаточно совершенные. Однако при большом опыте врача они оказываются весьма эффективными. Кроме того, в медицине узаконены различные методы диагностики и лечения одних и тех же заболеваний. Правомерность таких различий не только вытекает из результатов научных исследований, но и подкрепляется повседневной медицинской практикой. В-третьих, практическая деятельность представителей других профессий обычно ограничена задачами, нашедшими достаточное разрешение в определенной отрасли науки. Так, серийный выпуск каких-либо машин начинает производиться лишь при наличии соответствующих материалов, после разработки проекта, отработки технологии и испытания опытных образцов. Стандартизация производства облегчает технологию изготовления оборудования, его эксплуатацию и ремонт.
Иначе обстоит дело в медицине. Здесь область научного исследования и практика оказания медицинской помощи нередко тесно переплетаются между собой. И такое положение не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебной помощи, интересами больного, поскольку индивидуальное течение заболевания требует от врача исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, т.е. по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора методов диагностики и средств лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.
Конечно же, все сказанное выше ни в коей степени не может свидетельствовать о постоянной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. Последние в ряде случаев связаны с упущениями медицинских работников, обусловленных недостаточной квалификацией, волнением, растерянностью, а иногда и низкими моральными качествами.
Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления.
Вкратце остановимся на основных вопросах медицинской, судебно-медицинской и юридической оценки этих действий исходя не только из последствий, но также из причин и условий их возникновения. (Подробно характеристика этих действий дана в следующих главах.)
Основным критерием отнесения оцениваемого медицинского действия к одной из перечисленных групп служит признак его правильности или неправильности, а также причина. Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.
В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.
В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является недобросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг.
Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи. Если медицинская помощь была оказана правильно, то с юридической точки зрения отпадает необходимость в проверке причин неблагоприятного исхода. При наличии неправильных действий врача возникает необходимость в установлении их причин.
Выявление причины неправильного врачебного действия дает возможность установить его сущность и обычно может служить достаточным критерием для оценки его последствий.
Правильность или неправильность врачебных действий, в том числе и причины неправильного оказания помощи, обычно устанавливаются судебно-медицинскими экспертными комиссиями. При этом экспертиза по таким делам обычно не устанавливает фактические знания врача, что производится на экзаменах либо в других формах проверки знаний, а определяет его квалификацию в соответствии со стажем работы, специализацией, должностным положением и т. д. Следовательно, при оценке причин неблагоприятного исхода экспертиза должна исходить из объективных возможностей врача определенной квалификации, т.е. речь идет не столько об оценке знаний медицинского работника, сколько об оценке применения и использования этих знаний.
Выше мы в основном уже касались медицинской и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов лечения. Основными критериями юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения.
Противоправность нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей может проявляться в двух формах: прямой и условной. Прямая форма противоправности заключается в нарушении медиками специально предусмотренных законом обязанностей по оказанию помощи больным. Этот вид противоправности относительно легко устанавливается, так как прямо вытекает из закона, предусматривающего уголовную ответственность врачей за неоказание медицинской помощи.
Значительно сложнее установить так называемую условную противоправность действий медицинских работников, связанную с недостаточным качеством медицинской помощи. Этот вид противоправности менее очевиден и более труден для оценки, поскольку уголовное законодательство не содержит специальных норм, запрещающих подобные действия. Кроме того, специфика медицинской деятельности, как уже указывалось выше, не позволяет любой неблагоприятный исход всегда связывать с неправильными действиями (бездействием) медицинских работников. Вот почему ухудшение состояния здоровья или смерть больного даже при наличии причинной связи этих последствий с действиями (бездействием) медицинских работников не всегда дает основание для их оценки как противоправных. Для этого необходимо еще и третье условие - правильность самих медицинских действий, устанавливаемая обычно судебно-медицинской экспертизой.
Следовательно, условно противоправными можно рассматривать лишь такие действия медицинских работников, которые не отвечают существующим в медицинской науке и лечебной практике правилам и методам лечения и находятся в причинно-следственной связи с наступившими для больного неблагоприятными последствиями, повлекшими за собой смерть или ухудшение состояния здоровья.
Естественно, что медицинская и юридическая оценка благоприятных последствий лечения связана с уровнем развития медицины. По мере прогресса медицинской науки появляются новые методы и способы диагностики и лечения заболеваний, которые расширяют возможности медицины, объективно способствуя уменьшению числа неблагоприятных исходов лечения. Вместе с тем расширение арсенала диагностических методов и средств лечения все больше затрудняет объективную оценку неблагоприятных исходов в медицинской практике.
Юридическая оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике затрудняется еще и тем, что такая оценка должна строго соответствовать правовым нормам, далеко не всегда совпадающим с житейскими понятиями и нравственными нормами.
Юридически правонарушение представляет собой умышленное или неосторожное противоправное (противозаконное) действие совершеннолетнего и психически здорового человека.
Обязательными элементами объективной и субъективной сторон всякого правонарушения медицинских работников являются: противоправное (неправильное) действие (бездействие), вред для больного, необходимая причинная связь между неправильным действием (бездействием) и вредом и, наконец, умысел или неосторожность (вина) в действиях (бездействии) медицинского персонала.
По основным качественным свойствам правонарушения медицинских работников можно подразделить на проступки и преступления.

53.3. Проступки медицинских работников

С юридической точки зрения проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и поэтому прямо не предусмотрено уголовным законодательством.
Проступки медицинских работников, как и вообще все проступки, делятся на гражданские, административные и дисциплинарные. Кратко остановимся на ответственности медицинских работников за совершенные ими проступки.
Гражданская ответственность медицинских работников заключается в применении имущественных санкций (например, возмещение убытков за порчу больничного оборудования, за потерю нетрудоспособности больного в связи с неправильным лечением) и осуществляется как в судебном (гражданский иск), так и административном порядке.
Административная ответственность применительно к медицинским работникам состоит в наложении штрафа, конфискации вещей (инструменты, препараты), временном отстранении от должности и т.д.
Дисциплинарная ответственность медицинских работников выражается в применении к виновным в совершении дисциплинарного проступка дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод на низшую должность, увольнение с работы и т. п.).
Некоторые проступки, связанные с неблагоприятным исходом лечения больных, более трудны для понимания и оценки и поэтому нуждаются в специальном рассмотрении. Среди них наиболее частыми и разнообразными по своему существу и причинам являются врачебные ошибки.

Контрольные вопросы
1. Каковы права и обязанности медицинских работников?
2. Какова оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике?

Глава 54. Врачебные ошибки и несчастные случаи в медицинской практике

54.1. Врачебные ошибки

Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято относить к врачебным ошибкам. Термин "врачебная ошибка" употребляется лишь в медицинской практике.
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что, естественно, затрудняет медико-юридическую оценку ошибочных действий медицинских работников. Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
2) ошибки тактические - неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические - неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.
Большие затруднения вызывает также своевременная диагностика воспаления легких у детей в возрасте 1-3 лет, особенно на фоне катара верхних дыхательных путей.

Пример.
Клава Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5 по 17 января она перенесла острую респираторную инфекцию, по поводу которой ясли не посещала. Врач яслей принял ребенка 18 января с остаточными явлениями после перенесенного катара верхних дыхательных путей (обильные слизистые выделения из носа, прослушивались единичные сухие хрипы в легких), в последующем ребенок был осмотрен врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии установлен не был, но было отмечено, что явления катара верхних дыхательных путей держатся, но температура у ребенка была нормальная. Лечение продолжалось в яслях (микстура - от кашля, капли в нос - от насморка). Ребенок выглядел плохо, был вялым, сонливым, ел без аппетита, кашлял.
29 января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими детьми в спальной комнате уложили спать. Ребенок спал спокойно, не кричал. При подъеме детей в 15 ч Клава Б. не подавала признаков жизни, но была еще теплой. Старшая сестра яслей немедленно стала делать ей искусственное дыхание, сделала два укола кофеина, тело ребенка согревалось грелками. Прибывшим врачом скорой медицинской помощи производились искусственное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца. Однако оживить ребенка не удалось.
При судебно-медицинской экспертизе трупа Клавы Б. были обнаружены: катаральный бронхит, распространенная серозно-катаральная пневмония, интерстициальная пневмония, множественные фокусы кровоизлияний в легочную ткань, что и послужило причиной смерти ребенка.
По мнению экспертной комиссии, ошибочность действий врачей в данном случае заключалась в том, что ребенок был выписан в ясли не выздоровевшим, с остаточными явлениями респираторной инфекции. Врач яслей должен был обеспечить активное наблюдение за ребенком, провести дополнительные исследования (рентгеноскопию, анализ крови). Это дало бы возможность более правильно оценить состояние больного ребенка и активнее проводить лечебные мероприятия. Более правильным было бы лечение ребенка производить не в условиях здорового коллектива детей в яслях, а в лечебном учреждении.
Отвечая на вопросы органов следствия, экспертная комиссия указала, что дефекты ведения больного ребенка обусловлены в значительной степени трудностью диагностики интерстициальной пневмонии, которая протекала при малонарушенном общем состоянии ребенка и нормальной температуре тела. Пневмония могла развиться и в последние дни жизни ребенка. Смерть детей при пневмонии может наступать и во сне без каких-либо выраженных признаков заболевания.
Экспертная комиссия рекомендовала данный случай атипичного течения пневмонии обсудить в детских медицинских учреждениях, обратив внимание на терапевтическую тактику врача при ведении такого рода больных детей.

Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.

Пример.
Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу № 131 с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаружена ниша в нижнем отделе пищевода.
Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новообразования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. проведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью эзофагоскопической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследование и эзофагоскопия под наркозом.
На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, температура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентгенологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произведена срочная операция - вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. Послеоперационное течение протекало тяжело, на фоне анемии.
2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровотечение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался.
При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции - дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.

В данном случае техническая ошибка в процессе эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача или среднего медицинского персонала. Неправильное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут перейти даже в самостоятельную форму заболевания.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры. Такой врач почему-то забывает, что он имеет дело не только с болезнью, но и с мыслящим, чувствующим и страдающим больным человеком.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции. Во избежание ятрогенных заболеваний информация больному о болезни должна быть дана в понятной, простой и неустрашающей форме.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого патологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими заболеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диагностике. Например, сильная степень алкогольного опьянения лиц, получивших повреждения черепа, затрудняет неврологическое обследование и распознавание черепно-мозговой травмы. Ошибочная диагностика иногда обусловливается поведением больных, которые могут активно противодействовать исследованиям, отказываться от биопсии, госпитализации и т.д.

54.2. Несчастные случаи в медицинской практике

Иногда неблагоприятный исход операции или иного врачебного вмешательства является случайным, причем врач был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике. До настоящего времени нет единого понятия "несчастный случай". Некоторые врачи и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи халатного отношения медицинского персонала к своим обязанностям.
К несчастным случаям относятся все летальные исходы, которые для врача оказались неожиданными. В качестве примеров подобных исходов можно назвать: 1) активацию хронической инфекции после операции; 2) послеоперационные осложнения - случаи перитонита и кровотечений после простых аппендэктомий, разрыв операционного рубца или тромбоз спустя много дней после операции, воздушная эмболия сердца и многие другие; 3) задушение рвотными массами во время наркоза; 4) смерть после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
Профессор А.П. Громов под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. К настоящему времени в литературе накопился значительный материал о побочных действиях различных медикаментов, в том числе об аллергических и токсических реакциях после парентерального введения антибиотиков. Одним из мероприятий по предупреждению неблагоприятных исходов от анафилактического шока при введении антибиотиков является предварительное определение чувствительности к ним больных.
Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода.
Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей.
Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления.
Таким образом, к несчастным случаям в медицинской практике можно относить лишь такие неудачные исходы, при которых исключается возможность предвидеть последствия врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с атипичным течением заболевания, индивидуальными особенностями организма, а иногда и с отсутствием элементарных условий для оказания экстренной медицинской помощи.
Юристы должны знать, что все это необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке летальных исходов в медицинской практике. Прежде чем прийти к выводу о наступлении летального исхода в результате несчастного случая или связать его с неосторожными действиями врача, такие комиссии должны детально изучить все обстоятельства, относящиеся к данному происшествию.

Контрольные вопросы

1. Какие врачебные ошибки существуют?
2. Какие заболевания относятся к ятрогенным?
3. Что подразумевается под несчастным случаем в медицинской практике?

Глава 55. Уголовные преступления медицинских работников

55.1. Общие положения

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства: 1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания - были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи; 2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего; 3) причинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом; 4) наличие вины медицинского работника; 5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.
Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.
Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.
Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).
Естественно, что юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит также от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся различные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.
Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления: неоказание помощи больному; оставление в опасности; незаконное производство аборта; незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью; нарушение санитарно-эпидемиологических правил; служебный подлог; незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ; хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ; незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ; незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта; халатность.
К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).
Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников. Рассмотрим их более подробно.

52.2. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников

Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.
Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и, по нашему мнению, значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному.
Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.
В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ст. 39 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан"). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ.
Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.
Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.
Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице и гл. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.
Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только моральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина. Об этом, в частности, говорит ст. 125 УК РФ.
Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи.
Незаконное производство аборта. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно).
В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы.
Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).
Судебно-медицинская экспертиза при смерти от незаконного производства аборта разрешает следующие основные вопросы:
1. Какова причина смерти?
2. Была ли женщина беременна, если да, то каков срок беременности?
3. Имело ли место прерывание беременности?
4. Есть ли признаки вмешательства с целью прерывания беременности и каким способом беременность была прервана?
5. Обнаружены ли повреждения в области половых органов, если да, то чем они могли быть причинены?
6. Могла ли умершая сама прервать свою беременность?
7. Имеются ли признаки введения в полость матки каких-либо предметов, веществ, жидкостей?
8. Не установлены ли при исследовании трупа признаки отравления, каким веществом могло быть вызвано отравление? Каким путем попал яд в организм?
9. Обнаружена ли на предметах, изъятых с места происшествия, кровь? Если да, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность? Кровь это плода или взрослого человека?
Кроме того, на разрешение судебно-медицинской экспертизы в случаях аборта ставятся и такие вопросы: 1) в чем отличие искусственного прерывания беременности от самопроизвольного аборта; 2) какова давность аборта, т.е. время, прошедшее с момента производства аборта до экспертизы женщины; 3) в какой обстановке и каким способом произведен аборт; 4) какой ущерб здоровью женщины был причинен абортом и т.д.
Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.
По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность.
Ответственность по ст. 236 УК РФ наступает и в случае, когда нарушение названных в ней правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увеличение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зависит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в отношении возникших последствий.
Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ.
С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).
По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они находятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у которого они находятся в силу занимаемого им служебного положения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает), также карается по ст. 292 УК РФ.
Закон предусматривает под служебным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) независимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог.
Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности или результатов обследований (в том числе и при призыве в вооруженные силы).
Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.
Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств - ст. 229 УК РФ.
К уголовной ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам.
В новый Уголовный кодекс РФ введена ст. 233, предусматривающая ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.
Статьей 234 УК РФ предусмотрена ответственность за незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта.
Сильнодействующими признаются включенные Государственной фармакопеей в список "Б" вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью.
Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отравляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отнесены Государственной фармакопеей к списку "А".
Правила производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядовитых веществ издаются компетентными государственными органами, в частности Министерством здравоохранения РФ. За нарушение этих правил установлена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.
Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил.

55.3. Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности

В этот разделе рассматриваются преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности. Этот вид преступлений предусматривается ст. 26 УК РФ.
Следовательно, закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность, когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность, когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.
При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, "везение". При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.
При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное состояние, неопытность врача).
Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.
Естественно, что характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.
Следует подчеркнуть, что уголовная ответственность за врачебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий.
Таким образом, для доказательства вины врача большое значение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лечения. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий врача, а от объективно случайных причин.
Халатное, небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ "Халатность"). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.
В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.
Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.
Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжелобольным взрослым.
В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).
Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.
Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.
Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.

55.4. Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных и должностных правонарушениях медицинских работников

Расследование дел по привлечению к уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения в силу их специфики представляет большие трудности. Эти трудности объясняются отсутствием четкого разграничения определенных понятий как юристами, так и медиками, в частности: врачебной ошибки, несчастного случая, самонадеянности, небрежности, профессионального невежества, а также других проступков и преступлений медицинских работников. Каждое из названных понятий практически зависит не только от каких-либо неправильных действий медицинских работников, но и от условий, в которых они произошли. Одни и те же неправильные действия врача при одинаковых исходах должны оцениваться по-разному, в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Такое положение затрудняет объективную оценку уголовных дел при правонарушениях медицинских работников.
Одним из наиболее сложных вопросов является установление непосредственной причинной связи между действиями (бездействием) медицинского персонала и неблагоприятным исходом заболевания. При разрешении этого вопроса необходимо учитывать определенные условия. Часть из них носит случайный характер и зависит от индивидуальных особенностей организма больного, которые трудно, а иногда и невозможно предвидеть. Большое значение имеют характер и течение заболевания, учет современных возможностей медицины по его лечению, квалификация медицинского персонала, уровень медицинского обслуживания и т.д.
Ввиду специфики и сложности этих дел в процессе их расследования всегда возникает необходимость в проведении квалифицированной и авторитетной комиссионной судебно-медицинской экспертизы. В состав такой комиссии включаются авторитетные клиницисты по данному вопросу. Проведение комиссионной экспертизы обеспечивает объективность заключения, так как ее предметом является лечебная деятельность, в которой более компетентны врачи соответствующей специальности. Количественный состав комиссии в первую очередь зависит от сложности разбираемого дела, числа и характера использованных методов диагностики и лечения. В состав экспертных комиссий не могут входить специалисты, которые в какой-то степени заинтересованы в исходе уголовного дела. К ним относятся руководители и консультанты того лечебного учреждения, где произошел расследуемый случай или правонарушение.
Во время и после сбора материалов по врачебному уголовному делу у следователя возникает много вопросов специального порядка, которые он в своем постановлении ставит на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от расследуемого случая.
Составление и формулировка вопросов для экспертной комиссии в ряде случаев являются для следователя трудной задачей. Поэтому перед назначением экспертизы он вправе посоветоваться с начальником бюро судебно-медицинской экспертизы или другим судебно-медицинским экспертом по поводу их формулировки. Получив постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы, в котором поставлены конкретные вопросы, а также материалы следственного дела, начальник бюро поручает одному из экспертов ознакомиться с ним и подготовить доклад по обстоятельствам дела для заседания комиссии.
Заслушав на заседании экспертной комиссии доклад, члены комиссии могут уточнить некоторые детали по имеющимся документам и у присутствующего на заседании следователя. При этом они должны учитывать не только медицинские документы, но и показания допрошенных по делу лиц и другие источники доказательств, свидетельствующие о характере оказанной медицинской помощи. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что медицинская документация не всегда полностью отражает все интересующие следователя вопросы. Кроме того, полнота медицинской документации не всегда бывает исчерпывающей. Причины этого носят как объективный характер (невозможность собрать анамнез у тяжелобольного, необходимость одновременно оказывать помощь другим тяжелобольным и др.), так и субъективный - недобросовестное отношение некоторых врачей к своим служебным обязанностям по ведению документации. Поэтому все медицинские документы (истории болезни стационарного больного, медицинские карты амбулаторного больного, данные анализов, консультаций и т.д.), а при смертельном исходе акты патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований трупов и результаты дополнительных исследований должны быть представлены в подлинниках.
Привлекаемый к ответственности врач с разрешения следователя имеет право также присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других медицинских работников.
При ответе на поставленные вопросы экспертная комиссия должна руководствоваться общепризнанным мнением по данному разделу медицинской науки или специальными ведомственными правилами, указаниями и инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения РФ. В заключении комиссии должно быть указано, какие официальные инструкции и общепринятые медицинские правила были нарушены врачом и в чем конкретно это нарушение выражается.
При решении спорных вопросов следует учитывать, что в медицине существуют различные мнения по поводу методов диагностики одного и того же заболевания, разные точки зрения на способы лечения одноименных заболеваний. Поэтому члены комиссии не должны рассматривать как правильные лишь применяемые ими методы диагностики и способы лечения заболеваний, противопоставляя их взглядам обвиняемого врача. В случаях, когда обсуждаемые действия врача являются с научной или практической точки зрения спорными, они не могут рассматриваться как неправильные.
Если в процессе обсуждения ответа на какой-либо вопрос среди членов комиссии возникли разногласия, они не должны устраняться простым голосованием и единой формулировкой, принятой большинством членов комиссии. В таких случаях особое мнение члена комиссии прилагается к единому заключению, подписанному остальными экспертами.
При разборе врачебных дел экспертная комиссия должна интересоваться объективными условиями, в которых протекала деятельность обвиняемого врача. Если указанные условия не отвечают необходимым требованиям (отсутствие определенных медикаментов, инструментов, диагностической аппаратуры, транспорта, неприспособленность помещений, неукомплектованность штатов и т.д.), то экспертная комиссия должна указать, в чем это выражается и кто конкретно должен обеспечивать необходимые условия для нормальной работы.
Следует подчеркнуть, что экспертная комиссия должна решать лишь те вопросы, которые входят в ее компетенцию, не отвечая на вопросы юридического порядка (например, какой врач виновен и в какой степени), ибо эти вопросы (вины) подлежат решению органов следствия и суда. Экспертная комиссия не может играть роль обвинения или защиты, а должна только отвечать на вопросы медицинского характера. Поэтому в случаях ошибочных формулировок вопросов, касающихся виновности по разбираемому делу отдельных медицинских работников, правомерности их действий и т.д., экспертным комиссиям следует отвечать, что данные вопросы не входят в компетенцию судебно-медицинской экспертизы.
Сроки проведения экспертизы и полнота заключения экспертной комиссии в значительной степени зависят от количества и качества представленных на экспертизу медицинских документов. В связи с этим при возможности получения дополнительных медицинских документов (повторные рентгенограммы, данные функциональной диагностики, результаты биохимических анализов и др.) последние должны быть затребованы через лицо, назначившее экспертизу. Оперативность получения дополнительных материалов зависит от качества делового контакта, установившегося между лицом, назначившим экспертизу, и судебно-медицинским экспертом.
Учитывая, что судебно-медицинские экспертизы по вопросам лечебной деятельности относятся к числу наиболее сложных, их необходимо не только квалифицированно проводить, но и хорошо документировать. Заключение экспертизы в таких случаях состоит из введения, исследовательской части и выводов. Во введении указываются время и место проведения экспертизы, основание ее проведения, состав экспертной комиссии, цель экспертизы, а также перечисляются вопросы, поставленные на разрешение.
В исследовательской части подробно излагаются сведения о существе дела. Эти сведения можно получить лишь при тщательном изучении всех материалов дела: постановления о назначении экспертизы, медицинских документов (истории болезни, карты амбулаторного больного, актов патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования трупа и т.д.). Естественно, что в обстоятельства дела должны вноситься только основные данные, логически связанные и последовательно изложенные.
Наиболее важной и ответственной частью заключения являются выводы, которые должны отражать мотивированные ответы на поставленные перед экспертизой вопросы. При построении выводов необходимо придерживаться определенной схемы, предусматривающей не случайную, а логически оправданную последовательность ответов на поставленные вопросы. Последние при всем разнообразии их формулировок могут быть разделены на две основные группы: вопросы о различных особенностях здорового и больного человека и вопросы о действиях медицинских работников, предпринятых или необходимых при определенных обстоятельствах. К первой группе относятся вопросы о виде и течении заболевания, его осложнениях, об этиологии и патогенезе, особенностях симптоматики, вероятном прогнозе (возможности спасти жизнь), причине смерти. Во вторую группу включаются вопросы о правильности диагноза, лечения, своевременности оперативных вмешательств, последствиях определенных действий медицинского персонала, о возможности предвидеть последствия этих действий.
Члены экспертной комиссии для предупреждения правонарушений должны шире доводить до сведения врачей своей специальности те упущения и дефекты, которые были установлены в каждом случае экспертизы. Конечно же, ознакомление медицинской общественности с такими случаями должно осуществляться только с разрешения лица, ведущего данное уголовное дело, или после окончания рассмотрения дела в суде.

55.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при расследовании уголовных дел

1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)?
2. Имеются ли упущения в действиях медицинского персонала и в чем это выражается?
3. Какова причина неправильных действий медицинского персонала (несвоевременная госпитализация, индивидуальная необычность течения заболевания, отсутствие диагностической аппаратуры, недостаточная опытность врача и т. д.)?
4. Имел ли врач возможность предвидеть опасные последствия своих действий (бездействия) и мог ли он их предотвратить?
5. При неправильной диагностике указать:
* были ли применены врачом все способы распознавания заболевания и какие показанные методы не использованы;
* какие меры приняты для уточнения диагноза (консультации специалистов, консилиумы и т. п.).
6. При неправильно проведенном оперативном вмешательстве установить:
* в чем конкретно выражались неправильные действия врача в процессе подготовки, проведения операции и в послеоперационном периоде;
* каковы причины неправильного проведения операции.
7. Имеется ли причинная связь между упущениями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания и в чем она выражается? Если причинная связь отсутствует, то необходимо обосновать ее отсутствие.
8. Если врачебные действия были правильными, то каковы причины неблагоприятного исхода заболевания?
9. При неоказании медицинской помощи (неявка врача по вызову больного, отказ в госпитализации, несвоевременное оказание медицинской помощи) установить, мог ли врач предвидеть те неблагоприятные последствия для больного, которые развились?
10. При обвинении нескольких медицинских работников указать, кто из них должен был выполнить определенные лечебные мероприятия, а также оценить значение действий каждого в наступлении неблагоприятного исхода.
11. Можно ли было при правильном и своевременном оказании медицинской помощи спасти жизнь больному?
12. Какие нарушения имели место в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении?
Одно лишь перечисление наиболее частых и типичных вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой, показывает, насколько трудно их разрешить в случаях различных заболеваний и при разнообразных обстоятельствах происшествия.


Контрольные вопросы
1. Какие преступления относят к профессиональным преступлениям медицинских работников?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при экспертизе криминального аборта?
3. Какие преступления относят к преступлениям медицинских работников, совершенных по неосторожности?

Заключение

В учебнике были рассмотрены основные проблемы судебной медицины, ее правовое положение, процессуальные основы и система организации судебно-медицинской экспертизы. При этом сделан акцент на знание будущими юристами основ анатомии и физиологии человека, уделено внимание часто встречающимся в судебно-следственной практике механическим повреждениям, расстройствам здоровья от острого кислородного голодания, диагностике расстройств здоровья от действия физических факторов и судебно-медицинской токсикологии, т.е. тем расстройствам, которые преобладают в экспертной практике и производство судебно-медицинской экспертизы по которым связано с определенными трудностями. Основы и достижения других наук, включаемые в сферу деятельности судебной медицины, переносятся в ее область не механически, а теоретически исследуются, разрабатываются и специфически совершенствуются для эффективной реализации в системе правоохранительных органов Российской Федерации. Впервые так полно описываются судебно-медицинские экспертизы по материалам следственных и судебных дел и по делам о нарушении медицинским персоналом профессиональных обязанностей.
Знание основ судебной медицины повышает профессиональную культуру следователя, прокурора, судьи, адвоката. Это способствует выработке и совершенствованию их деловых и интеллектуальных качеств, определяющих гражданскую зрелость, правовой убежденности, чувства долга перед обществом и государством, позволяет повысить их убежденность в социальной значимости своей профессии. Усвоение актуальных вопросов судебной медицины способствует развитию умения распознавать особенности правонарушителей, совершенствованию наблюдательности в судебно-следственной практике; учит быть сострадательным и отзывчивым и главное - соблюдать права и свободы граждан России.
В данном учебнике, кроме того, в кратком и систематизированном виде изложены необходимые для юриста в практической деятельности основы судебно-медицинской экспертизы. Показаны ее возможности и необходимые условия для оценки и интерпретации начальных сведений в представленных заключениях экспертов. В то же время следует иметь в виду, что эта работа предназначена для юристов, поэтому она не претендует на полноту изложения всех многообразных сторон деятельности судебно-медицинских экспертов. Тем не менее юристы должны знать, что судебная медицина имеет важное социальное значение в борьбе с преступлениями против жизни и здоровья, в профилактике травматизма, интоксикаций, а также в совершенствовании качества оказания медицинской помощи.
Авторы надеются, что учебник послужит юристам основанием для изучения и дальнейшей разработки правовых вопросов, связанных с судебной медициной, и будут признательны всем, кто, внимательно ознакомившись с ним, пришлет свои пожелания, замечания и предложения.

Содержание

Введение 3
Раздел I. Понятие о судебной медицине 4
Глава 1. Предмет, методы и объекты судебной медицины 4
Глава 2. История отечественной судебно-медицинской службы 6
Раздел II. Процессуальные и организационные основы судебно-медицинской экспертизы в России 9
Глава 3. Процессуальные основы судебно-медицинской экспертизы 9
Глава 4. Виды судебно-медицинской экспертизы 14
Глава 5. Организация судебно-медицинской экспертизы в России 17
Раздел III. Расстройство здоровья и смерть от действия механических факторов 19
Глава 6. Общие данные о травме и травматизме 19
Глава 7. Повреждения от тупых предметов 30
Глава 8. Повреждения острыми орудиями и оружием 38
Глава 9. Транспортная травма 45
Глава 10. Автодорожная травма 47
Глава 11. Железнодорожная травма 54
Глава 12. Авиационная травма 58
Глава 13. Водно-транспортная травма 60
Глава 14. Огнестрельные повреждения 61
Глава 15. Способность к самостоятельным действиям при смертельных повреждениях 78
Глава 16. Причины смерти при механических повреждениях 82
Раздел IV. Расстройство здоровья и смерть от острого кислородного голодания 84
Глава 17. Кислородное голодание 84
Глава 18. Механическая асфиксия 87
Глава 19. Смерть от утопления 101
Глава 20. Иные виды кислородного голодания 104
Раздел V. Расстройство здоровья и смерть от действия физических факторов 105
Глава 21. Расстройство здоровья и смерть от действия высоких и низких температур 105

<<

стр. 4
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>