<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>

2. Где расположены входное и выходное отверстия раны?
3. Какое направление имеет раневой канал в теле человека?
4. С какого расстояния производился выстрел?
5. Каким огнестрельным снарядом нанесено повреждение?
6. Из какого огнестрельного оружия производился выстрел?
7. Нет ли признаков поражения через преграду, после ри­кошета?
8. Собственной или посторонней рукой нанесено повреж­дение?
9. Какова возможность причинения повреждений из кон­кретного экземпляра оружия?
10. Какова возможность образования всех повреждений в за­данных условиях происшествия?
11. В случаях исследования трупов — является ли огне­стрельное повреждение причиной смерти?
12. К какой категории причинения вреда здоровью должно быть отнесено данное повреждение по характеру и степени тя­жести?
13. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
14. Соответствуют ли повреждения на одежде и теле постра­давшего?
При множественных ранениях, кроме того, могут быть ре­шены также следующие вопросы:
15. Сколько огнестрельных снарядов попало в тело?
16. Не автоматической ли очередью причинены обнаружен­ные повреждения?
17. В какой последовательности наносились повреждения?
18. Не причинены ли все повреждения одним снарядом, по­следовательно прошедшим через несколько частей тела?
19. Каково было положение потерпевшего в момент причи­нения ему повреждения?

14.13. Повреждения из газового оружия

В настоящее время широкое распространение у граждан Российской Федерации получили различные виды самозащиты, в том числе газовые пистолеты, револьверы, аэрозольные бал­лончики, снаряженные веществами слезоточивого и раздра­жающего действия, что привело к увеличению поражений людей этими средствами. Специфичность и многообразие вопросов, возникающих у судебно-следственных органов при расследова­нии дел по применению газового оружия, обосновывают необ­ходимость проведения судебно-медицинской экспертизы таких повреждений.
Газовое оружие — это оружие, предназначенное для времен­ного поражения живой силы путем применения токсических веществ, разрешенных к использованию Министерством здраво­охранения РФ. Вместе с тем закон определяет, что на террито­рии страны запрещается оборот патронов для газового оружия, снаряженных нервно-паралитическими, отравляющими и дру­гими сильнодействующими веществами, а также оружия, спо­собного повлечь вред здоровью средней тяжести за счет воздей­ствия слезоточивых раздражающих веществ или причинить лег­кий вред здоровью человека, находящегося на расстоянии более 0,5 м. Оружие, применяемое для стрельбы газовыми патронами, по своей общей конструкции, внешнему виду и размерам в ос­новном является аналогом известных моделей боевого оружия. С целью исключения возможности использования газового ору­жия для стрельбы метательным снарядом его стволы не имеют нарезов. Внутри ствола есть жестко вмонтированная перемычка (рассекатель), свободно пропускающая струю газа и существен­но затрудняющая попытку рассверливания ствола под пулевые боеприпасы. Крупнейшие производители газового оружия —не­мецкие фирмы «Reck» и «Vairayx». Закон РФ «Об оружии» за­прещает использование боеприпасов с дробовыми снарядами для пистолетов и револьверов. Вместе с тем такие боеприпасы изготавливаются иностранными фирмами и для газового ору­жия. При этом эксперименты показывают, что развиваемая при отстреле из газового оружия энергия дробового заряда зачастую достаточна для причинения значительных повреждений челове­ку даже при наличии рассекателя.
Патроны газового оружия в зависимости от назначения де­лятся на два основных вида: газовые и шумовые. Газовые патро­ны снаряжаются зарядом активного химического вещества. Стартовые и шумовые патроны создают звуковой эффект и при­меняются для имитации стрельбы, для подачи звуковых и свето­вых сигналов.
В зависимости от назначения патрона и химического реаген­та, которым снаряжен патрон, пластмассовая заглушка окраши­вается в определенный цвет.
Судебно-медицинская практика показывает, что поврежде­ния из газового оружия могут причиняться специальными или самодельными патронами, а также патронами, снаряженными мелкой дробью.
Объектами судебно-медицинской экспертизы в случаях при­чинения повреждений из газового оружия являются: пострадав­шие, а в случаях смертельного исхода и трупы людей, вещест­венные доказательства (газовое оружие, патроны, одежда потер­певших и др.), а также материалы следственных и судебных дел.
При расследовании дел, связанных с причинением пораже­ний из газовых пистолетов и револьверов, на разрешение судеб­но-медицинской экспертизы, как правило, ставятся следующие вопросы:
1. Причинено ли повреждение, обнаруженное у пострадав­шего, выстрелом из газового оружия?
2. С какого расстояния был произведен выстрел, каково его направление?
3. Из какой модели газового оружия причинены поврежде­ния, каков его калибр?
4. Какие использовались патроны (газовые, шумовые, дро­бовые)?
5. Каким химическим агентом были снаряжены патроны га­зового оружия?
6. Какое влияние мог оказать на организм человека химиче­ский агент, которым был снаряжен патрон?
7. Какова наиболее характерная клиническая картина воз­действия данного химического агента?
8. Каковы возможные последствия воздействия этого агента на организм человека?
9. Причинены ли обнаруженные у пострадавшего поврежде­ния одним или несколькими выстрелами?
10. Если повреждения причинены несколькими выстрелами, то какова их последовательность?
11. Каким было взаиморасположение оружия и постра­давшего?
12. Могло ли обнаруженное повреждение быть причинено самим пострадавшим?
13. Могли ли обнаруженные у пострадавшего повреждения образоваться при указанных обстоятельствах?
14. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
Кроме перечисленных вопросов решается и ряд общих: о давности и причине смерти, степени тяжести вреда здоровью, способности к самостоятельным действиям, степени алкоголь­ного (наркотического) опьянения и др.
В случаях судебно-медицинской экспертизы поражений, причиненных из аэрозольных баллонов самозащиты, экспертом могут решаться следующие вопросы:
1. Имеются ли у пострадавшего повреждения, свидетельст­вующие о факте применения отравляющих веществ раздражаю­щего действия?
2. Каким отравляющим веществом раздражающего действия снаряжен представленный на экспертизу аэрозольный баллон?
3. Какова наиболее характерная клиническая картина воз­действия данного химического вещества?
4. Какое влияние может оказать на организм человека отрав­ляющее вещество раздражающего действия, которым был сна­ряжен представленный на экспертизу аэрозольный баллон?
5. Каковы возможные последствия действия этого вещества на организм человека?
6. Какова степень тяжести причинения вреда здоровью по­страдавшего, полученного в результате воздействия отравляю­щего вещества?
7. Могли ли все обнаруженные повреждения быть получены при указанных обстоятельствах?
8. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
Для решения столь обширного круга вопросов судебно-медицинским экспертам требуется максимальная информация от органов дознания, следствия и суда. В свою очередь наличие этой информации невозможно без грамотного и методически правильно проведенного осмотра места происшествия, целена­правленного опроса пострадавших и очевидцев, тщательного выявления, сбора и упаковки вещественных доказательств.
При осмотре места происшествия, в случаях использования любого вида газового оружия, важным моментом является сбор фактов и вещественных доказательств, свидетельствующих об использовании этого оружия в конкретной обстановке. Обяза­тельному изъятию для проведения последующих экспертиз (ме­дико-криминалистической, судебно-медицинской, судебно-химической) подлежат оружие и его части, патроны и снаряже­ние гильзы, аэрозольные баллоны и другие объекты.
В случае обнаружения на месте происшествия трупа, при подозрении на использование газового оружия, осмотр места происшествия проводится по общепринятой методике. Особое внимание при этом следует обратить на специфический запах в помещении, наложение каких-либо веществ со специфическим запахом на одежде и окружающих предметах. Одежда и предме­ты с такими наложениями подлежат немедленному изъятию (по возможности целиком). Каждый из них должен быть герметично упакован в пластиковый пакет и в кратчайшие сроки направлен в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы. Такая необходимость связана с тем, что раздра­жающие вещества, используемые в патронах и аэрозольных бал­лонах, являются летучими соединениями.
Повреждения, образующиеся при выстрелах из газовых пис­толетов и револьверов на близком расстоянии, которые могут быть обнаружены при осмотре одежды и трупа, по своему внешнему виду сходны с повреждениями, возникающими при выстрелах из боевого оружия холостыми патронами.
В случаях, когда пострадавшие живы и способны давать по­казания, сотрудники органов дознания или следствия должны выяснить и зафиксировать все данные, касающиеся фактов применения оружия, состояние пострадавших после их исполь­зования и на момент опроса. В случаях выраженных проявлений действия химического агента на организм пострадавшего должны быть приняты меры для его госпитализации. При указаниях о попадании химически активного вещества на одежду она тоже подлежит изъятию для направления в судебно-химическое отде­ление бюро судебно-медицинской экспертизы.
Методика проведения судебно-медицинской экспертизы при расследовании происшествий, связанных с применением газо­вого оружия, состоит из следующих этапов: изучение постанов­ления судебно-следственных органов о назначении экспертизы; составление плана проведения экспертизы; исследование объек­та экспертизы; взятие материала для лабораторных исследова­ний; составление заключения эксперта.
Следует отметить, что повреждения, которые причиняются выстрелами из газового оружия с близкого расстояния, в част­ности в упор, могут приводить к тяжелым ранениям, и даже со смертельным исходом.
В подтверждение приведем два случая из судебно-медицин­ской практики.

Пример.
Согласно данным следствия, 13 декабря 1997 г. при попытке задержа­ния гражданин А. был ранен сотрудником милиции выстрелом из газового пистолета «Rеск» с расстояния 1 м. С места происшествия пострадавший был доставлен в больницу, где при осмотре у него в средней трети шеи была обнаружена рана размерами 1,1 х 4,2 см. В ходе проведенной опера­ции было установлено, что в правой доле щитовидной железы имелась рана размерами 1,0 х 1,5 см, слепо заканчивающаяся у передней стенки трахеи. Других особенностей раны в медицинской карте пострадавшего не описано. Через 8 дней пострадавший был выписан на амбулаторное лечение с кли­ническим диагнозом: «Огнестрельное ранение шеи и повреждение щито­видной железы».
Основные вопросы, адресованные судебно-медицинскому эксперту, ка­сались возможности происхождения обнаруженных повреждений при вы­стреле из газового пистолета с расстояния 1 м. В распоряжение эксперта были предоставлены медицинская карта, верхняя сорочка пострадавшего и газовый пистолет «Rеск» с 3-мя патронами. На сорочке в области ворот­ника имелось сквозное повреждение, проходящее через 4 слоя ткани со­рочки в виде дефекта неправильной округлой формы диаметром 0,5 см. Края дефекта неровные, разволокнены, выступающие в просвет поврежде­ния нити частично источены, скручены. В окружности повреждения на уча­стке размерами 1,0 х 1,0 см отмечалось слабо выраженное окопчение серо-черного цвета.
Для решения поставленных вопросов проведен эксперимент: в области шеи биоманекена через 4 слоя сорочки, которая была на пострадавшем в день происшествия, произведено 3 выстрела из представленного газового пистолета с расстояния плотного упора, 50 см и 100 см. При выстреле в упор на всех слоях ткани сорочки образовалось сквозное повреждение с дефектом ткани неправильной формы 0,5 см с неровными, окопченымн краями и интенсивным отложением копоти буро-черного цвета диаметром до 2,0 см. На кожных покровах дефект ткани имел неправильную оваль­ную форму диаметром 1,0 см, края повреждения неровные, обожжены, по­крыты буро-черной копотью. Раневой канал проникал в мышцы шеи на глубину до 2,5 см, соответственно по краям входного отверстия имелись отслойки подкожной основы и окопчение стенок образовавшегося кармана на участке размерами 5,0 х 5,0 см. При выстреле с расстояния 50 см на ткани сорочки отмечались множественные мелкие буро-черные частицы, рассеянные на участке размерами 20 х 20 см, сквозных повреждений тка­ни не было. При выстреле с расстояния 100 см на ткани были видны еди­ничные мелкие частицы черного цвета.
Проведенные экспериментальные исследования позволили подтвердить версию следователя о причинении повреждения гражданину А. выстрелом из пистолета конкретного образца и отвергнуть данные о выстреле с рас­стояния 100 см.

Приведенный пример показывает, что основные трудности при проведении судебно-медицинской экспертизы поврежде­ний, причиненных выстрелами из газового оружия, заключают­ся в необходимости дифференциальной диагностики их с по­вреждениями, причиненными выстрелами из боевого огне­стрельного оружия холостыми патронами, в установлении конкретного образца оружия и вида патрона, а также расстоя­ния выстрела.
В ряде случаев в газовом оружии вместо зарядов химически активного вещества может использоваться мелкая дробь.

Пример.
Гражданка Н., 17 лет, 27 декабря 1998 г., оставив предсмертную за­писку, выстрелила себе в правую височную область из револьвера «Agent-35», имевшего в стволе стержень-рассекатель. Смерть пострадавшей насту­пила на месте происшествия.
28 декабря 1998 г. во время судебно-медицинской экспертизы трупа гражданки Н. было установлено следующее; «... в правой височной об­ласти округлое отверстие диаметром 1,0 см с подсохшими фестончатыми краями и осаднением по верхнему краю на ширину 0,3 см. Височная мышца пропитана кровью со свертками, окончена, на ней раневое отвер­стие диаметром 1,5 х 1,0 см при толщине кости 0,3 см. Раневой канал идет в направлении справа налево, спереди назад, по его ходу обширные кровоизлияния с разрушением оболочек мозга. Разрушение головного мозга захватывает участок площадью 1,9 х 2,9 см и достигает глубины 8—10 см. По ходу раневого канала имеются частицы копоти, а также множественные инородные частицы в виде дроби диаметром 0,1 см...».
В медико-криминалистической лаборатории при контактно-диффузион­ном и эмиссионно-спектральном исследованиях в зоне отложения копоти вокруг входного отверстия было установлено повышенное содержание свинца и сурьмы. В результате проведенных медико-криминалистических исследований был сделан вывод о том, что обнаруженные у пострадавшей повреждения причинены выстрелом из газового оружия мелкой свинцовой дробью с дистанции неплотного упора.
Следователем в распоряжение судебно-медицинских экспертов был пе­редан обнаруженный на месте происшествия револьвер с одним патроном, находившимся в барабане, вместе со стреляной гильзой.
Для сравнительного исследования характера повреждений из представ­ленного оружия был произведен экспериментальный выстрел в область бедра биоманекена с расстояния 5 см. В результате выстрела образовалось частично сквозное повреждение мягких тканей бедра длиной 14 см. Вход­ное отверстие имело форму неправильного многоугольника, образованного за счет радиальных надрывов центрального отверстия. Края повреждения крупнофестончатые, неравномерно осаднены; при их совмещении определя­ется дефект ткани округлой формы размерами 0,7 х 0,7 см. Кожа в ок­ружности повреждения покрыта копотью в виде двух зон различного диа­метра на участке размерами 3,0 х 3,0 см, имеются множественные сквоз­ные повреждения неправильно округлой формы диаметром 0,1 см, а также внедрившиеся в кожу инородные частицы, напоминающие полусгоревшие зерна пороха.
Сам заряд — мелкая свинцовая дробь — равномерно располагается по ходу раневого канала до выходных отверстий.
Приведенный пример показал, что газовый револьвер имел патрон, со­держащий не капсулу с кристаллическим химически активным веществом, а дробь, способную причинить механические повреждения.

В ходе экспериментальных отстрелов из газового оружия с удаленным рассекателем фирменных патронов, снаряженных дробью диаметром 1,5 мм, последняя внедрялась в сухую сосно­вую древесину на глубину до 4 мм. Отстрел производился с рас­стояния 1 м. С учетом того, что в криминалистическом арсенале отсутствуют средства инструментального измерения кинетической энергии дробовых снарядов, результаты экспериментов, по ана­логии с оценкой пробивного действия одиночных снарядов, раз­вивающих достаточную для отнесения к категории огнестрель­ного оружия кинетическую энергию, являлись относительно объ­ективным основанием для решения вопроса об отнесении экспертами-криминалистами исследуемого оружия и предназна­ченных к нему боеприпасов к категории огнестрельных.
При медико-криминалистическом исследовании поврежде­ний на предметах одежды и биологических объектах (кожные покровы, мягкие ткани, органы, кости) от трупов, пострадавших в результате выстрелов из газового оружия, применяется ком­плекс методов, включающий: визуальный осмотр, исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах, измерительные, фо­тографические, рентгенографические методы исследования, а также ряд методов, предназначенных для выявления металлов и частиц снаряжения газовых патронов.
Как правило, все перечисленные методы используются в хо­де сравнительного исследования повреждений, обнаруженных на одежде и теле пострадавших, и повреждений, полученных при экспериментальных выстрелах конкретного образца оружия.
При выстрелах из газового оружия с расстояний, близких к упору, на одежде и теле пострадавшего образуются значитель­ные по тяжести повреждения.

14.14. Ранения от взрыва гранат, запалов, мин, снарядов

Взрыв представляет собой очень быстрое выделение энергии в результате физических, химических или ядерных изменений вещества. При этом всегда происходит расширение объема ис­ходного вещества или продуктов его превращения, в связи с чем развивается очень высокое давление, вызывающее разрушение и перемещение окружающей среды. Наиболее часто взрывы осу­ществляются с помощью взрывчатых веществ, к которым отно­сятся тротил (тол), аммонал, мелинит, гексенал и многие дру­гие. Взрывчатый снаряд содержит заряд взрывчатых веществ, средство инициирования взрыва (детонатор, запал) и оболочку, которая может быть металлической, деревянной, пластмассовой. Взрывчатые снаряды могут и не иметь оболочки (например, шашка тротила).
Кроме взрывчатых снарядов взрывными свойствами облада­ют некоторые газообразные и пылевоздушные смеси (пары бен­зина, ацетона, водород, метан, угольная, мучная, сахарная пыль и др.). Могут взрываться закрытые емкости со сжатыми газами, паровые котлы и т. п.
В зависимости от характера боеприпасов и расстояния от них до объекта картина повреждений при взрывах гранат, мин и снарядов может быть различной. Она зависит от действия возникающих при взрыве металлических осколков, от воздей­ствия взрывной волны, кусков земли, дерева и других вторич­ных снарядов.
Особенностью ранений при взрывах снарядов, гранат, мин является их множественность. Нередко осколки поражают почти всю поверхность тела, обращенную к месту взрыва. При этом имеют место многочисленные повреждения головы, туловища и конечностей. Форма и размеры повреждений могут быть самы­ми разнообразными, что зависит от величины и особенностей образующихся осколков. При рентгенологическом исследовании пораженной области выявляются многочисленные осколки в мягких тканях.
Осколочные ранения иногда напоминают рубленые раны, но не имеют такой гладкой поверхности и ровных краев, как при остром орудии. Но если такое орудие имеет затупленное острие (например, тупой топор), то сходство может быть очень боль­шим. Дифференцировать осколочное ранение от ранений ост­рым оружием удается по особенностям повреждений костей. Последние при осколочных ранениях более обширны и менее правильны, чем при повреждении острым орудием.
Повреждения от взрыва гранаты наиболее часто встречаются при взрывах ее в руке потерпевшего. При этом наблюдаются от­рыв кисти, державшей гранату, размозжение и черноватый от копоти цвет тканей в месте отрыва, множественные поврежде­ния на обращенной к этой руке стороне тела. В раневых каналах обнаруживаются осколки гранаты.
При взрывах запалов в кистях рук характерны более или ме­нее обширные отрывы части кисти и рваные размозженные ра­ны, покрытые темно-серым налетом копоти. При расстоянии между взорвавшимся запалом и кистью до 3—5 см наблюдаются травматическая ампутация отдельных, обычно концевых фаланг пальцев, переломы их или пястных костей. При увеличении дистанции свыше 5 см разрывное действие газов не сказывается, переломы костей отсутствуют. В этих случаях образуются только мелкие ссадины и поверхностные раны, в которых обнаружива­ются металлические частицы.
Обязательно составляется план-схема, на которой обознача­ются взрывная воронка (эпицентр взрыва), положение трупа и оторванных частей его тела. Положение трупа фиксируется так­же видеосъемкой или фотосъемкой (производит следователь или специалист-криминалист).
Все обнаруженные в одежде, между слоями одежды свободно лежащие осколки, детали взорвавшегося устройства, частички взрывчатого вещества, а также иные инородные частицы долж­ны быть изъяты.
Характер повреждений одежды (так же, как и тела) во мно­гом определяется дистанцией взрыва. При неблизком взрыве от осколков оболочки снаряда на одежде могут образоваться по­вреждения, напоминающие пулевые. Если же одежда находилась в зоне действия продуктов взрыва, то возникают ее обширные повреждения, обгорание, опаление, закопчение. В таких случаях врач-эксперт испытывает затруднения при описании поврежде­ний одежды (а также тела). Описание осколочных ранений про­водится практически по той же схеме, как и огнестрельных пу­левых ран.

Пример описания повреждений, образовавшихся при близком взрыве:
«Левая кисть и нижняя треть левого предплечья отсутствуют (оторва­ны). Края раны культи неровные, крупнофестончатые, неосадненные. Под­кожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покры­ты налетом копоти черного цвета. Из размозженных тканей выступают об­рывки сухожилий, сосудов и отломки лучевой и локтевой костей, также покрытые черным налетом. От краев раны к области локтевого сустава от­ходят два линейных разрыва кожи и подкожной жировой клетчатки. Один разрыв, проходящий по локтевому краю предплечья, длиной 9 см; другой, идущий по его передней поверхности, — длиной 11 см. Ногтевые фаланги 1-го и 2-го пальцев правой кисти оторваны, культи покрыты черной копо­тью. На ладонной поверхности этой кисти 18 ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными осадненными и закопченными краями. Тыльная поверхность правой кисти в области 1-й и 2-й пястных костей закопчена».

Следует упомянуть и о компетенции судебно-медицинского эксперта в отношении исследования взрывной травмы, которая не может выходит за пределы установления факта повреждений, причиненных взрывом, и должна включать описание характера, объема и локализации полученных повреждений на трупе и его одежде, а также установление возможной позы и удаления от центра взрыва. Все остальные вопросы, связанные с установлени­ем природы взрыва, типа использованного взрывчатого вещества, массы заряда, особенностей конструкции взорванного устройства, способа его взрывания, механизма приведения в действие и т.п., входят в компетенцию эксперта-взрывотехника. Только исполь­зование профессиональных познаний при исследовании взрыв­ной травмы путем проведения ряда экспертиз (судебно-медицинской, взрывотехнической, комплексной экспертизы ма­териалов и т.д.) позволит получить максимум доказательной ин­формации по уголовному делу, возбужденному по факту взрыва. Взрыв, помимо смертельных исходов, в ряде случаев сопровожда­ется причинением несмертельных взрывных повреждений.

Пример.
12 ноября 1999 г. в коммунальной квартире по улице Песчаной в г. Москве в результате неосторожного обращения гражданина А., 18 лет, с взрывным устройством произошел взрыв части тротиловой шашки (около 100 г) с зажигательной трубкой в виде участка огнепроводного шнура и капсюля-детонатора. При этом гражданин А. получил взрывную травму, сопровождающуюся травматическим отрывом правой голени в средней тре­ти, правого предплечья в нижней трети, ожогами 1—2-й степени левой го­лени, поверхностной рваной раной в области крайней плоти, травматиче­ским шоком 2—3-й степени.
Указанные повреждения признаны судебно-медицинской экспертизой как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни в момент причинения.

Воздействия факторов взрыва, и прежде всего воздушной взрывной волны, способны вызвать как поражения, проявляю­щиеся непосредственно после воздушной контузии (потеря соз­нания, потеря или снижение слуха), так и отдаленные клиниче­ские проявления в виде различных неврологических расстройств, тугоухости, нейроциркуляторной дистонии и т.п. Причину отда­ленных клинико-физиологических последствий и их связь с пре­быванием в зоне действия факторов взрыва установить трудно, если соответствующее медицинское обследование очевидцев со­бытия не было проведено непосредственно после взрыва с при­влечением специалистов соответствующего профиля (невропато­лога, отоларинголога, терапевта, травматолога и др.). Установле­ние такой связи при экспертной оценке состояния здоровья офи­циально не обследованных лиц, предъявляющих характерные жа­лобы через месяцы и годы после воздействия взрыва, нередко за­труднено в силу большого временного разрыва между прошед­шим событием (нанесением травмы) и обследованием.
В заключение считаем необходимым рассмотреть вопросы обеспечения безопасности при экспертном исследовании случа­ев взрывной травмы, при котором возможен контакт со взрыво­опасными объектами непосредственно членов следственно-оперативных групп. Это прежде всего случаи, когда необходим осмотр трупов в зоне боевых действий локальных конфликтов или при их судебно-медицинской экспертизе в моргах, находя­щихся в таких районах. С целью недопущения подрыва исследо­вание трупа рекомендуется начинать с осмотра кистей рук для обнаружения зажатых в них, например, ручных гранат и прово­дить тщательный осмотр снаряжения и обмундирования.
Все осколки оболочки, детали взорвавшегося снаряда, час­тицы непрореагировавшего взрывчатого вещества, обнаружен­ные на месте происшествия, должны быть изъяты для после­дующего исследования. Обнаруженные при осмотре трупа в его одежде, между одеждой и телом осколки оболочки снаряда, вто­ричные снаряды (частицы дерева, грунта и т..п.) также изымают­ся. Указанные объекты заворачиваются в чистую бумагу, поме­щаются в отдельные пакеты (бумажные или полиэтиленовые), снабжаются соответствующей надписью и опечатываются печа­тью следователя.

14.15. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при взрыве

1. Все ли обнаруженные на пострадавшем повреждения об­разовались в результате взрыва?
2. Где расположены входные и выходные отверстия раны?
3. Какое направление имеет раневой канал в теле человека?
4. Какое взрывное устройство взорвалось?
5. На каком расстоянии от тела произошел взрыв?
6. В случаях исследования трупов — что является причиной смерти?
7. В какой позе находился потерпевший в момент взрыва?
8. Каково было взаимное положение снаряда и отдельных частей тела пострадавшего в момент взрыва?
9. К какой категории причинения вреда здоровью должно быть отнесено данное повреждение по характеру и степени тя­жести?
10. Сколько огнестрельных снарядов попало в тело?
11. В какой последовательности наносились повреждения?
12. Причинены ли все повреждения одним снарядом, после­довательно прошедшим через несколько частей тела?
13. Соответствуют ли повреждения на одежде и теле постра­давшего?
14. Какова возможность причинения повреждений самим пострадавшим?
15. Какова возможность нанесения повреждений в заданных условиях?
16. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
17. Сохранялась ли способность к самостоятельным действи­ям у смертельно раненного?

Контрольные вопросы

1. По какой схеме описываются огнестрельные ранения?
2. Какие основные элементы огнестрельного повреждения изу­чает судебная медицина?
3. Какие особенности имеют повреждения из дефектного, са­модельного и охотничьего оружия?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при огнестрельных повреждениях?
5. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при повреждениях из газового оружия ?
6. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при взрывной травме?

Глава 15. Способность к самостоятельным действиям при смертельных повреждениях

15.1. Общие положения

На месте происшествия у работников следствия и дознания часто возникает вопрос о продолжительности жизни и способ­ности пострадавшего, получившего смертельную травму, к со­вершению самостоятельных целенаправленных действий.
Даже ориентировочный ответ на вопрос о способности к тем или иным конкретным действиям лица, получившего поврежде­ния, позволяет следователю сформулировать версию происшест­вия, установить истинное место события, оперативно проверить показания подозреваемого и свидетелей.
Возможность совершения пострадавшим сложных целена­правленных действий связана с тем, что даже при тяжелых по­вреждениях жизненно важных органов на какое-то время его сознание может сохраняться. К решению этого вопроса на месте происшествия судебный медик должен отнестись ответственно и осторожно, так как известны случаи способности раненых с тя­желейшими повреждениями к значительным по объему и харак­теру действиям.
От активных целенаправленных действий следует отличать непроизвольные избыточные движения — пароксизмальные гиперкинезы, в первую очередь при различных судорожных синдромах, часто сопровождающих травмы головного мозга. Неосознанные действия типа рефлекторного автоматизма мо­гут наблюдаться в период неполной утраты сознания (так на­зываемые сумеречные состояния), когда поведение пострадав­шего явно неадекватно обстановке. Следует помнить о том, что состояние алкогольного (наркотического) опьянения при опас­ных для жизни повреждениях играет роль анестезирующего противошокового фактора, способствующего совершению са­мостоятельных действий.

15.2. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях головы

Закрытая черепно-мозговая травма часто сопровождается быстрой потерей сознания. Открытые же переломы черепа, ушибы головного мозга и внутричерепные кровоизлияния не всегда приводят к мгновенной потери сознания.
При открытых, даже обширных, повреждениях черепа и го­ловного мозга потерпевшие способны совершать сознательные действия, что связывается с эффектом декомпрессии. Это пре­допределяет возможность совершения ими активных действий, нередко связанных с большим физическим и психическим на­пряжением. Такие действия исключаются лишь при первичном повреждении стволового отдела головного мозга.
Среди закрытых переломов черепа наиболее опасными тра­диционно считаются переломы его основания. На месте проис­шествия указание на такие переломы возникает при обнаруже­нии сочетания «симптома очков», анизокории, выделения крови или ликвора из носа, наружных слуховых проходов. Судебно-медицинская экспертиза исключает способность таких постра­давших к активным целенаправленным действиям. И все-таки частота сохранения сознания и способности к активным дейст­виям связана с локализацией повреждения в головном мозге. Так, чаще всего сознание длительно сохранялось при травме лобных долей (что нередко наблюдается при падении навзничь на затылок из вертикального положения). Наиболее быстро соз­нание утрачивалось при сочетающихся повреждениях затылочно-теменной и височно-затылочной областей, особенно в случа­ях закрытой черепно-мозговой травмы.
Иногда встречаются случаи самоубийств психических боль­ных путем вколачивания в голову гвоздей и других заостренных предметов, глубокого их введения в глаза, нос, наружные слухо­вые проходы (с возникновением черепно-мозговой травмы). Судебно-медицинская практика подтверждает возможность дли­тельного (часы, сутки) переживания таких травм и совершения в посттравматическом периоде различных активных действий. В таких случаях при наступлении смерти на месте происшествия рядом с трупом нередко обнаруживается зеркало, под «контро­лем» которого вводятся, вколачиваются подобные орудия, а так­же молотки, топоры и другие предметы.
Характерно сочетание вертикальных потеков крови на голо­ве, переходящих на тело, с обильными следами крови на кистях рук и орудии травмы.
При огнестрельных повреждениях головы в отдельных слу­чаях также возможно сохранение способности к активным целе­направленным действиям.
Хорошо известно состояние так называемого светлого про­межутка, когда после тяжелой черепно-мозговой травмы человек длительное время (часы, сутки) может не только передвигаться И говорить, но и совершать значительный объем сложных дей­ствий, а лишь затем теряет сознание и погибает.

15.3. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях шеи

При травмах шеи непосредственной причиной смерти могут быть острая кровопотеря, воздушная эмболия, рефлекторная ос­тановка сердца, механическая асфиксия.
Острая кровопотеря возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов шеи, а также из щитовидной железы. В генезе смерти имеет значение не столько объем, сколько ско­рость кровопотери, поэтому наиболее опасно повреждение об­щей сонной артерии. При осмотре места происшествия и трупа это повреждение выявляется по следам массивного кровотече­ния (разбрызгивание крови, образование луж), а также при ос­торожном исследовании (тупой стеклянной палочкой) ран шеи, выявляющем поврежденный артериальный сосуд.
При повреждении общей сонной артерии без оказания по­мощи и самопомощи смерть обычно наступает в течение не­скольких минут, достаточных для быстрой потери 1—1,5 л кро­ви. При таких травмах сознание и способность к активным дей­ствиям сохраняются на очень короткий срок.
Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи, ее исход зависит от скорости и количества поступления воздуха в венозное русло. Быстрое поступление 15—20 см3 воз­духа обычно вызывает блокаду малого круга кровообращения (вследствие формирования в правом желудочке воздушного пу­зыря) со смертельным исходом через несколько секунд.
Крайне редко в экспертной практике встречается пролонгиро­ванная эмболия, когда повреждаются мелкие вены шеи, просвет которых после ранения спадается, закрывается свертком, сдавливается рукой или каким-либо тампоном. При движениях шеи про­светы поврежденных сосудов могут открываться, пропуская пор­ции воздуха. Сознание и способность к целенаправленным дейст­виям при этом сохраняются длительно.
Эту особенность развития эмболии судебный медик обязан учесть на месте происшествия. При наличии тампона в ране следует тщательно описать его материал, размеры, плотность фиксации, пропитывание кровью и другие особенности.
Раны шеи могут сопровождаться развитием напряженной воздушной эмфиземы средостения. Развитие ее требует длитель­ного времени (часы), в течение которого сохраняется способ­ность к совершению активных действий. На наличие такого ви­да эмфиземы указывают: выделение пенистой крови и воздуха из раны шеи при сдавлении груди трупа; повреждение трахеи, выявляемое при осторожном исследовании раны; обширная подкожная эмфизема лица, шеи, груди.
При тупой закрытой травме шеи с развитием рефлекторной остановки сердца потерпевшие очень быстро теряют сознание, что исключает возможность целенаправленных действий. По­дозрение на такой вариант патологии возникает при наличии повреждений в проекции гортани и сосудисто-нервных пучков шеи. Однако нередко даже при переломах подъязычной кости и хрящей гортани потерпевшие длительное время, до развития выраженного отека гортани, способны к сознательной деятель­ности, в том числе к разговору, крику. В тех случаях, когда ту­пая травма шеи сопровождается подвывихами шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга, возможно раз­витие, наряду с мгновенной тетраплегией (параличами конечно­стей), рефлекторной остановки сердца. При этом тело фиксиру­ется в той позе, в которой наступила смерть. При осмотре трупа на месте происшествия выявляется своеобразная вычурная поза (с резким перегибом шейного и поясничного отделов позвоноч­ника, необычным расположением конечностей). Это положение трупа называют позой «брошенной куклы».
Механическая асфиксия при травмах шеи, помимо указан­ного отека гортани, может возникнуть при сдавлении шеи пет­лей, руками, другими предметами, аспирации крови из повреж­денных сосудов шеи, аспирации пищевых масс при возникнове­нии рефлекторной рвоты. Развитие механической асфиксии очень быстрое, в течение 3—4 минут, что исключает способ­ность к активным целенаправленным действиям.

15.4. Способность к самостоятельным действиям при повреждениях груди, живота, таза, конечностей

В указанной группе травм ведущее значение в экспертной практике имеют ранения сердца. Лица с такими повреждения­ми без оказания медицинской помощи умирают достаточно быстро, сохраняя, однако, в отдельных случаях в течение де­сятков минут способность к активным целенаправленным дей­ствиям. При этом заподозрить повреждение сердца на месте происшествия помогает локализация раны груди при открытой травме, ссадин, кровоподтеков, переломов — при закрытой травме. Непосредственной причиной смерти при травме сердца могут быть тампонада перикарда, острая кровопотеря, грубое разрушение сердца, кардиогенный шок, рефлекторная оста­новка сердца.
Еще Н.И. Поркшеян (1958 г.) указывал, что при одиноч­ных ранениях одного предсердия, желудочка (без массивного разрушения стенки сердца или клапанного аппарата) потер­певшие способны к значительным физическим нагрузкам: со­противлению нападающему, ходьбе на расстояние до 12 км, подъему по лестнице на 5-й этаж, бегу и т.п. При сочетании ранений желудочков и предсердий возможны: ходьба до 2 км, бег на короткое расстояние, речь, крик. При наличии ино­родных тел (например, ножа) в любом отделе сердца могут совершаться разнообразные действия, кроме тяжелой физиче­ской работы.
Повреждения аорты при тупой, огнестрельной, колото-ре­заной травме обычно ведут к быстрой смерти от острой кровопотери, резкого падения артериального давления, сдавления органов груди излившейся кровью (при ранениях грудного отдела аорты). Особенно опасны повреждения дуги аорты с кровотечением в трахею и пищевод (угроза аспирации крови). В клинической и судебно-медицинской литературе имеются, однако, ссылки на совершение потерпевшими активных дей­ствий и переживания такой травмы в течение нескольких дней.

Пример (Е.Х. Баринов, Ю.И. Бураго, С.В. Мальцев, 1993 г.).
26 октября 1992 г. была проведена экспертиза трупа мужчины М., 38 лет, обнаруженного в своей квартире с множественными ранами шеи, гру­ди, живота.
Со слов родственников, последнюю неделю М. вел себя беспокойно, отмечались раздражительность, плохой сон. В день смерти на работу не пошел, был возбужден, трезв. Найден мертвым женой, пришедшей домой на обеденный перерыв.
При осмотре места происшествия на полу комнаты, кухни, на лестнич­ной клетке, на лестничном марше обильные помарки и лужи крови, места­ми в виде крупных капель, имеющих характер цепочек. Во дворе дома, по­мимо аналогичных пятен крови, найдены фрагменты тонкой кишки длиной до 15 см с ровными краями отделения, покрытыми наложениями земли.
При судебно-медицинском исследовании трупа, помимо 14 непрони­кающих ранений шеи, грудной клетки и живота, были установлены прони­кающие колото-резаные ранения передней поверхности грудной клетки с повреждением ткани левого легкого. Левосторонний гемопневмоторакс со смещением органов средостения вправо; проникающие колото-резаные ра­нения брюшной стенки спереди, сопровождавшиеся отделением брыжейки от тонкой кишки с повреждением сосудов, резаными ранениями тонкой и толстой кишки, стенки желудка, сальника и выведением фрагмента тонкой кишки в рану; проникающие ранения брюшной стенки без повреждения внутренних органов, гемоперитонеум до 500 мл. Резаная рана шеи с по­вреждением трахеи. Выраженное малокровие внутренних органов.
Все описанные повреждения были прижизненными. Они образовались не­задолго до смерти от воздействия предмета, обладающего колюще-режущими свойствами. Располагались повреждения в основном параллельно друг другу. Протяженность раневых каналов у непроникающих ранений от 0,2 до 1,7 см, у проникающих ран — до 6,5 см. Характер кровоизлияний по ходу раневых ка­налов дал основание полагать, что все повреждения причинены в короткий промежуток времени, исчисляемый минутами. При судебно-химическом иссле­довании в крови потерпевшего этанола не обнаружено.
Учитывая характер повреждений, их локализацию, направление ране­вых каналов, эксперт не исключил возможности причинения их собственной рукой потерпевшего, что в дальнейшем не вызвало противоречий с мате­риалами следствия.
Обращает на себя внимание тот факт, что М., будучи трезвым и при­чинив себе перечисленные повреждения, ходил по двору, отсекая фрагмен­ты тонкой кишки, затем поднялся по лестнице в свою квартиру, где и был найден мертвым.
Данный случай подтверждает возможность массивных самоповрежде­ний трезвым человеком, способным определенный промежуток временя со­вершать активные действия.

Имеются и многочисленные наблюдения активных действий потерпевших при повреждении крупных артерий (легочных, под­ключичных, бедренных и т.п.). Способность к сложным действи­ям существенно увеличивается при возникновении пульсирую­щих гематом в области первоначально частичных разрывов сосу­дистой стенки, прижатии сосуда (например, приведением бедра к туловищу), быстром формировании свертка (тромба) и при дру­гих условиях.
При изолированных повреждениях других (кроме сердца) внутренних органов возможность совершения целенаправлен­ных действий сохраняется практически всегда.
Наблюдение множественных массивных повреждений жиз­ненно важных органов с длительным сохранением у пострадав­ших способности к действию.

Пример.
19 ноября 1997 г. гражданка Б., 49 лет, при переходе улицы попала под двигавшийся со скоростью более 90 км в час автомобиль «Мерседес-500» и в 17 часов машиной скорой медицинской помощи была доставлена в 33-ю городскую больницу.
При поступлении пострадавшая была в резко возбужденном состоянии, отказывалась лежать на кушетке, сопротивлялась персоналу, садилась, бы­ла агрессивной. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя. Больную удерживали на кушетке. Через 40 минут она начала засыпать. В это время ее удалось осмотреть.
Объективно отмечено: бледность кожи лица, рана в затылочной области справа, с неровными краями, правое бедро согнуто под прямым углом в та­зобедренном суставе. При попытке разогнуть его — пружинит. При пальпа­ции грудной клетки справа появляется слабая реакция на боль. Живот мяг­кий, безболезненный. Зрачки несколько расширены. Пульс на лучевой арте­рии учащен, мягкий и едва улавливается. На рану височной области наложены скобки. Ощупыванием черепа костных повреждений не обнаруже­но. При попытке ощупать грудную клетку справа и произвести движения в правом тазобедренном суставе пострадавшая стала реагировать на боль.
Обследуемая дала ответы на некоторые вопросы, назвала очень невнятно свою фамилию и адрес постоянного места жительства. Артериальное давле­ние 60/20 мм рт. ст. Падение сердечной деятельности прогрессировало. В 19 часов потеряла сознание. В 19 часов 40 минут началась агония, и в 20 часов 20 минут больная скончалась. Клинический диагноз: «Ушиб мозга, шок, пе­релом 6-го—7-го ребер справа. Разрыв внутренних органов».
Данные судебно-медицннской экспертизы трупа: имеется анкилоз пра­вого копейного сустава. В затылочной области справа поверхностная линей­ная рана длиной 8 см с неровными краями. На шее справа такого же ха­рактера рана длиной 4,5 см. В области правой ключицы ссадина 3,5 х 4,3 см. На тыле правой кисти мелкие ссадины, на правом колене кровоподтек 3,0 х 3,5 см. На спине несколько ссадин длиной до 3,0 см. Повреждений костей черепа и головного мозга не обнаружено. Межреберные мышцы справа и слева пропитаны кровью. Имеется полный перелом грудины в об­ласти ее рукоятки и переломы ребер со 2-го по 10-е по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и со 2-го по 9-е по передней под­мышечной линии слева. В брюшной полости более 1,5 л жидкой крови. Часть левой доли печени размером 9,5 х 12.0 см оторвана от печени и свободно лежит в брюшной полости. В оболочке кишечника множество крупных кровоизлияний. Поджелудочная железа окружена крупными свертками крови. На разрезе поджелудочной железы обнаружено массив­ное, темно-красное кровоизлияние, занимающее почти все тело железы. Имеется поперечный разрыв правой почки длиной 4,5 см. Мочевой пузырь содержит около 300 мл мочи, окрашенной кровью. В полости сердечной сорочки около 200 мл жидкой крови. Сердце не увеличено, значительно обложено жиром, дряблое, аорта умеренно склеротизирована. В области восходящей части дуги аорты имеется поперечный разрыв ее стенки длиной 1,3 см, окруженный кровоизлиянием. Отмечено малокровие всех внутрен­них органов грудной и брюшной полостей. От всех органов трупа ощущал­ся сильный запах алкоголя.

Приведенный пример представляет интерес в связи с дли­тельным активным состоянием пострадавшей при наличии множественных повреждений жизненно важных органов. Отсут­ствие клинических симптомов повреждений внутренних органов можно объяснить сильным алкогольным опьянением, сыграв­шим роль наркоза.
Общепринятым среди судебных медиков считается исключе­ние способности к активным действиям при отделении головы, размятии головы или шеи, расчленении туловища на части. При таких травмах суждение о неспособности к каким-либо действи­ям в результате мгновенной смерти может быть высказано экс­пертом уже на месте происшествия.
В судебно-медицинской литературе имеется ряд наблюдений сохранения сознания и совершения некоторых активных действий при несовместимых с жизнью повреждениях туловища в результате железнодорожной травмы. В указанных случаях потерпевшие об­наруживались на железнодорожных путях в лужах крови, были жи­вы, пытались подняться на руках, давали пояснения об обстоя­тельствах несчастного случая, мотивах суицидной попытки. Тела во всех случаях были практически полностью расчленены на верх­нюю и нижнюю половины на уровне нижней части живота или та­за. Поверхность расчленения была представлена раздробленными тазовыми костями, конгломератом поврежденных внутренних ор­ганов, обильно покрытых грязью, мазутом. Кожа на уровне разде­ления — с полосами давления. Отмечалось своеобразное состояние сосудов в области расчленения — они были размозженными, со слипшимися, затромбированными просветами, что позволяло ор­ганизму сохранять определенное артериальное давление, обеспечи­вающее деятельность головного мозга. Продолжительность жизни после травмы в указанных случаях составила от 40 до 200 минут, сознание сохранялось от 25 до 60 минут. Смерть наступала от травматического шока на фоне острой кровопотери.
Обнаружение при осмотре трупа переломов грудного и по­ясничного отделов позвоночника, множественных переломов таза, двусторонних переломов костей бедра или голени позво­ляет эксперту исключить возможность передвижения потер­певшего на ногах (при сохранении способности к передвиже­нию ползком с помощью рук).
Таким образом, суждение о способности пострадавшего к совершению самостоятельных целенаправленных действий на месте происшествия может быть высказано предварительно с учетом комплексной оценки и сопоставления следующих при­знаков; локализации, характера и объема повреждения (в пер­вую очередь с точки зрения возможности быстрой смерти от рефлекторной остановки сердца, воздушной эмболии, а также быстроты потери сознания); наличия повреждений, заведомо несовместимых с жизнью; общего физического и психического состояния потерпевшего (в том числе наличия алкогольного опьянения); следов крови (потеков от ран на одежде и теле, брызг, отпечатков окровавленных кистей, стоп, обуви, объема и характера расположения крови на месте происшествия в сопос­тавлении с калибром и видом поврежденного сосуда, характера остановки кровотечения); признаков резкого общего малокро­вия; симптомов, характеризующих темп смерти; следов борьбы и самообороны и т.п.

15.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при исследовании смертельных повреждений

1. Какова причина смерти при повреждении?
2. Какие из нескольких повреждений причинили смерть?
3. Если каждое из нескольких повреждений не является смер­тельным, то не вызвали ли они смерть своим совокупным дей­ствием?
4. В какой последовательности нанесены повреждения?
5. За какой срок до смерти причинено повреждение?
6. Действительно ли найденное повреждение было причиной смерти или же оно произошло случайно перед наступлением или во время процесса смерти, последовавшей от других при­чин, или даже произошло после смерти?
7. Собственной или посторонней рукой нанесено повреждение?
8. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти алко­голь (наркотические вещества)?
9. Сохранялась ли способность к самостоятельным действи­ям у смертельно раненного?

Контрольные вопросы

1. При каких смертельных повреждениях сохраняется способ­ность к самостоятельным действиям пострадавших?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экспертизой при исследовании смертельных повреждений?

Глава 16. Причины смерти при механических повреждениях

16.1. Общие положения

Причины смерти при механических повреждениях весьма разнообразны. Их можно разделить на две группы: первичные и вторичные.
Первичные причины смерти непосредственно за травмой ведут к прекращению жизненных функций организма. К ним отно­сятся следующие.
Грубые анатомические нарушения целости тела (например, размятие головы, расчленение туловища, размозжение печени и селезенки, разрыв сердца и т.п.). Такие повреждения весьма об­ширны и легко устанавливаются при судебно-медицинской экс­пертизе трупа.
Кровотечение. В процессе наступления смерти большое значение имеет не только величина, но и скорость кровотече­ния. При медленном кровотечении человек может остаться в живых, потеряв даже половину объема крови. Напротив, при быстрой и относительно меньшей кровопотере, особенно из сосудов, близко прилежащих к сердцу, наступает смерть от падения внутрисердечного давления или острого малокровия мозга. Быстрая потеря 1,5—2 л крови обычно сопровождается смертельным исходом. Дети более чувствительны к потере крови. Женщины менее чувствительны к потере крови, чем мужчины.
При ранениях крупных кровеносных сосудов и быстром кро­вотечении значительная масса крови теряется иногда в течение нескольких минут, вызывая смерть. В таких случаях признаки обескровливания на трупе отсутствуют, поскольку смерть про­исходит не столько от потери крови, сколько от падения арте­риального давления.
Сдавление важных органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом. Основную роль здесь играют чувствительность органа к сдавлению, величина полости, в которой находится жизненно важный орган, и возможность растяжения этой полости. Так, смерть от сдавления мозга наступает при внутричерепном кро­воизлиянии величиной 100—150 мл, при тампонаде сердца 400— 600 мл крови, излившейся в сердечную сорочку; в то же время при почти полном сдавлении одного легкого при пневмотораксе человек может остаться живым.
Сотрясение, ушибы (мозга, сердца). Тяжелые ушибы голов­ного мозга часто сопровождаются другими повреждениями го­ловы и, в частности, переломами костей черепа, кровоизлия­ниями в вещество мозга и под мозговые оболочки. Сопутст­вующие ушибу мозга повреждения головы облегчают их судебно-медицинскую диагностику, позволяя в ряде случаев по ха­рактеру повреждений мозга устанавливать место приложения силы и локализацию противоудара.
Сотрясения сердца встречаются при транспортных травмах, ударах тупым предметом по груди и падениях с большой высоты.
Асфиксия аспирированной кровью. Она имеет место в случаях, когда кровотечение сопровождается попаданием крови в дыха­тельные пути. Это наблюдается при обширных резаных ранах шеи, а также при переломах основания черепа. Аспирация кро­ви часто встречается при переломах решетчатой кости черепа, когда кровь свободно затекает в носоглотку, а оттуда в дыха­тельные пути, особенно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии.
Эмболии (воздушная, жировая) могут также явиться непосред­ственной причиной смерти.
Воздушная эмболия наблюдается при ранениях крупных вен шеи или криминальных абортах (особенно при введении в по­лость матки мыльных растворов). Исход эмболии зависит от ко­личества и скорости проникновения воздуха в сосуды. При вве­дении 5—10 см3 воздуха он может раствориться в крови.
Жировая эмболия возникает при попадании в вены капелек жира, всасывающегося иногда из костного мозга при переломах длинных трубчатых костей или размятии жировой клетчатки.
Шок (как болезненная реакция организма на травму) харак­теризуется перевозбуждением центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции.
Вторичные причины смерти вызывают гибель пострадавших через некоторый промежуток времени после травмы. Чаще всего речь идет об осложнениях. К ним относятся следующие.
Инфекции (гнойный перитонит, менингит, плеврит, сепсис и т.д.) как осложнения травмы встречаются часто.
Эндогенная интоксикация развивается в результате отравле­ния организма продуктами распада тканей (например, при синдроме длительного сдавления тканей). Большинство по­страдавших при катастрофах, землетрясениях погибают именно по этой причине.
Другие заболевания неинфекционного характера. К ним отно­сят острую почечную и печеночную недостаточность, непрохо­димость кишечника, посттравматические аневризмы крупных сосудов.

16.2. Оценка степени тяжести вреда здоровью

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью. Вред здоровью оценивают как тяжкий:
§ если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений;
§ если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью;
§ если в медицинских документах зафиксирована клиниче­ская картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью;
§ если имеются анатомические признаки потери зрения, ре­чи, слуха, производительной способности, или в медицин­ских документах имеются сведения об утрате хотя бы од­ной из этих функций;
§ если имеются анатомические признаки, указывающие на значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или на полную утрату профес­сиональной трудоспособности.
При отсутствии признаков, перечисленных выше, вред здо­ровью оценивают как средней тяжести:
§ если смерть наступила в сроки, превышающие 21 день по­сле причинения вреда здоровью (по признаку длительно­сти расстройства здоровья);
§ если имеются анатомические признаки значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети.
Если смерть потерпевшего наступила ранее 21 дня после по­лучения травмы, то при обнаружении заживших в этот период повреждений их оценивают по признаку кратковременного рас­стройства здоровья как легкий вред здоровью. Так же оценивают вред здоровью и при наличии анатомических признаков, указы­вающих на незначительную стойкую утрату трудоспособности. Если к моменту смерти заживление повреждений не наступило, то судебно-медицинский эксперт в заключении указывает нали­чие признаков вреда здоровью средней тяжести или легкого вреда здоровью.
Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кро­воподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за со­бой кратковременного расстройства здоровья или незначитель­ной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.
Если при исследовании трупа и изучении медицинских до­кументов не находят объективных признаков для суждения об исходе причиненного вреда здоровью, то в заключении следует указать, что оценить тяжесть не опасного для жизни вреда здо­ровью не представляется возможным в связи с наступлением смерти до того, как определился исход вреда здоровью.

Контрольные вопросы

1. На какие группы можно разделить причины смерти при ме­ханических повреждениях?
2. Как проводится оценка степени тяжести вреда здоровью в случаях наступления смерти?

Раздел IV. Расстройство здоровья и смерть от острого кислородного голодания

Глава 17. Кислородное голодание

17.1. Общие положения

В судебной медицине большое внимание уделяется диаг­ностике и изучению расстройства здоровья, а также смерти и изменений, которые возникают в результате кислородного го­лодания.
Кислородное голодание (гипоксия) представляет собой след­ствие недостаточного поступления в организм или недостаточ­ного использования тканями кислорода.
Изучение влияния кислородного голодания на организм че­ловека и его последствий необходимо для разработки многих проблем судебной медицины в связи с встречающимися в судебно-следственной практике различными видами кислородного голодания. Последние нельзя изучать без учета тех данных, ко­торые получены в настоящее время при исследовании. Различа­ют следующие виды гипоксии в связи с причинами, вызы­вающими кислородную недостаточность.
Дыхательная гипоксия возникает вследствие недостаточ­ного насыщения крови кислородом в легких и, следовательно, недостаточного напряжения кислорода в артериальной крови.
Эта форма гипоксии обусловлена:
1) уменьшением содержания кислорода во вдыхаемом воздухе;
2) расстройством регуляции дыхания;
3) поражением легочной ткани (например, при воспалитель­ных процессах, в легких и других патологических процессах).
Застойная (циркуляторная) гипоксия обусловлена замедле­нием тока крови или недостаточностью притока ее к отдель­ным органам. Она наблюдается при расстройствах кровообра­щения, хронической сердечной недостаточности, а также при шоке. При нормальном насыщении крови кислородом общий объем кислорода, поступающего к тканям в единицу времени, уменьшается в связи с причинами, вызывающими кислород­ную недостаточность.
Анемическую гипоксию констатируют при недостаточном коли­честве гемоглобина в крови, в результате чего понижается и об­щее количество кислорода. При этой форме гипоксии понижена кислородная емкость крови вследствие уменьшения количества гемоглобина (например, при острых и хронических анемиях, из­менении состояния крови в результате воздействия кровяных ядов и образования метгемоглобина или карбоксигемоглобина).
Гистотоксическая (тканевая) гипоксия характеризуется умень­шением способности тканей использовать доставляемый им ки­слород. Так, при отравлении цианидами понижена окислитель­ная способность тканей.
Перечисленные основные формы гипоксии встречаются в чистом виде, а в тех случаях, когда имеют место несколько при­чин, вызывающих различные формы гипоксии одновременно, и в смешанном. Всегда следует помнить, что гипоксия вызывает значительные нарушения в организме, приводящие в конце концов к смерти.
Клинически кислородное голодание может протекать и в следующих формах.
Молниеносная форма — очень быстро развивающаяся — встречается при вдыхании химически инертных газов (азота, ме­тана, гелия) при одновременном недостатке кислорода. Эта форма асфиксии может быть вызвана сдавлением трахеи, а иногда возникает у людей, находящихся в шахтах с высоким со­держанием метана, старых колодцах, трюмах старых кораблей.
Острая форма отличается от молниеносной количественно. При этой форме все явления развиваются не так быстро, как при молниеносной. Острая форма возможна при резком пони­жении атмосферного давления, вдыхании газовой смеси с инертными газами, отравлении окисью углерода, некоторых сер­дечно-сосудистых заболеваниях. Примером данной формы ас­фиксии может быть смерть в закрытых гаражах или на кухнях, где есть газовые плиты, от отравления газом.
Хроническая форма наблюдается при длительном пребывании в атмосфере с пониженным содержанием кислорода (например, на больших высотах) и для судебной медицины имеет неболь­шое практическое значение.
В судебно-медицинской практике приходится встречаться в основном с молниеносной и острой формами кислородного го­лодания.

17.2. Прижизненное течение гипоксии

В развитии кислородного голодания наблюдается несколько периодов. Первый период — инспираторной одышки — вскоре сменяется экспираторной одышкой, за которой наступает общее судорожное сокращение отдельных мышц, обусловленное воз­буждением коры головного мозга. Затем следует дыхательная пауза, продолжающаяся 1—2 минуты. После паузы возникают так называемые терминальные дыхания. Их обычно несколько, они продолжаются 1—2 минуты. Вслед за этим развивается па­ралич дыхания. Артериальное давление вначале повышается, что объясняется возбуждением сосудосуживающего центра углеки­слотой, накапливающейся в крови, затем вследствие паралича этого центра кровяное давление падает. Сердечная деятельность сначала ускоряется, впоследствии резко замедляется. Иногда наблюдаются кратковременные ускорения сердечных сокраще­ний и, наконец, — остановка сердца.
Общая продолжительность острой гипоксии у человека равна 5—7 минутам, после чего наступает смерть. То обстоятельство, что сердечная деятельность продолжается после остановки ды­хания, имеет практическое значение, так как это позволяет вос­становить жизненные функции организма при острой гипоксии (например, при повешении, утоплении).
Несомненно, что течение гипоксии зависит от индивидуаль­ных особенностей организма (например, возраста, типа высшей нервной деятельности и ряда других).

17.3. Трупные явления при гипоксии

Трупные явления при смерти от гипоксии не представляют ни­чего характерного именно для этого вида смерти. Все явления, на­блюдающиеся на трупе при смерти от гипоксии, присущи острой, быстро наступающей смерти вообще. Поэтому нельзя ставить ди­агноз смерти от гипоксии только на основании комплекса данных признаков. Это может привести к ошибкам. Степень выраженно­сти тех или иных признаков обусловлена как индивидуальными особенностями умершего, так и видом гипоксии.
Явления, наблюдающиеся при наружном осмотре трупа. Труп­ные явления хорошо выражены у молодых крепких субъектов. У лиц пожилого возраста, стариков, истощенных субъектов резко выраженных явлений, описываемых ниже, не наблюдается.
При наружном осмотре обычно отмечается резко выражен­ный цианоз кожных покровов лица, хорошо выраженные труп­ные пятна и трупное окоченение. В кожных покровах лица, особенно в коже век, имеются многочисленные мелкие крово­излияния — экхимозы. Последние наблюдаются чаще всего в конъюнктивах. Экхимозы в коже могут быть иногда и в других местах, в частности, в области трупных пятен, где они имеют иное, уже посмертное происхождение. Когда тело висит в петле, множественные кровоизлияния наблюдаются в коже нижних конечностей. У мужчин набухает половой член. Иногда выделя­ются кал, моча и сперма, но это обычно бывает в судорожном периоде асфиксии.
Явления, наблюдающиеся при внутреннем исследовании трупа.
Состояние кровенаполнения мягких покровов черепа (а также мозга и его оболочек) зависит от ряда причин, в частности, от положения трупа. Так, если тело долго висело в петле, то мяг­кие покровы и мозг с оболочками могут быть в значительной степени обескровленными. Рекомендуется тщательно осматри­вать мягкие покровы шеи, где при некоторых видах асфиксии обнаруживаются кровоизлияния в мышцах, околососудистой и межмышечной клетчатке.
Состояние крови соответствует тому, что наблюдается при быстро наступающей смерти. Кровь жидкая и темная вследствие того, что при быстро наступающей смерти органы и ткани тру­па, сохраняющие еще в течение некоторого времени свою жиз­неспособность, продолжают поглощать кислород из крови. В ре­зультате образуется редуцированный гемоглобин. Последний может быть обнаружен в трупе. Венозные сосуды, синусы твер­дой мозговой оболочки, правая половина сердца оказываются резко расширенными, переполненными жидкой кровью, что представляется застойным полнокровием ткани и органов. По­этому все внутренние органы имеют синюшно-багровый цвет. Под серозными оболочками, особенно под висцеральной плев­рой легких, в частности, между их долями, под эпикардом, на задней и передней поверхностях сердца наблюдаются множест­венные экхимозы. Они могут быть и в конъюнктивах, в толще зобной железы, в слизистой оболочке гортани, надгортанника, в мягких покровах черепа. Возникновение экхимозов обусловле­но, с одной стороны, повышением кровяного давления капил­лярной сети, а с другой — повышенной проницаемостью сосудистой стенки, возникающей при острой гипоксии. Экхимозы возникают в судорожном периоде, когда кровяное давление рез­ко повышается. У лиц, подвергавшихся сдавлению шеи петлей, при возвращении их к жизни отмечается наличие экхимозов. Они нередко наблюдаются в конъюнктивах век, на склере, в коже лица при различных патологических состояниях (напри­мер, у детей при коклюше, у беременных во время потуг при родоразрешении). Мелкие кровоизлияния возникают также вследствие патологических изменений сосудистых стенок и при многих болезненных состояниях: лейкозах, анемии, геморраги­ческом диатезе, авитаминозах, интоксикациях, при сепсисе.
Экхимозы не являются признаком собственно смерти от ги­поксии, так как обнаруживаются при острой смерти вообще, а в частности, при внезапной острой сердечной недостаточности. Наличие экхимозов само по себе не дает оснований ставить диаг­ноз смерти от гипоксии, что иногда еще встречается в практике.
Гистологические изменения в тканях при гипоксии те же, что и при острой, быстро наступившей смерти.
Острое кислородное голодание вызывается следующими причинами:
§ механическим воздействием;
§ ядовитыми веществами;
§ недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе;
§ кровопотерей;
§ рядом других патологических состояний.
В судебно-медицинской практике преимущественное значе­ние имеют те виды кислородного голодания, которые развива­ются вследствие механических препятствий для дыхания. С ни­ми и приходится преимущественно иметь дело судебно-медицинским экспертам и судебно-следственным органам.

Контрольные вопросы

1. Какие виды кислородного голодания исследуются в судебной медицине?
2. В каких формах протекает кислородное голодание?
3. Какие трупные явления развиваются при гипоксии?

Глава 18. Механическая асфиксия

18.1. Общие положения

Кислородное голодание, развившееся в результате физиче­ских воздействий, препятствующих дыханию, и сопровождав­шееся острым расстройством функций центральной нервной системы и кровообращения называют механической асфиксией.
Различают следующие ее виды:
1. Странгуляционная асфиксия (от сдавления органов шеи):
§ повешение;
§ удавление петлей;
§ удавление руками.
2. Обтурационная асфиксия (от закупорки, закрытия):
§ закрытие дыхательных отверстий носа и рта;
§ закрытие дыхательных путей инородными телами;
§ утопление.
3. Компрессионная асфиксия (от сдавления груди и живота сыпучими или массивными предметами).
Эти виды имеют свои особенности механизмов развития и морфологических изменений.

18.2. Повешение

Повешением называется такой вид механической асфиксии, при котором петля, наложенная на шею, затягивается под тя­жестью самого тела. Данная странгуляционная асфиксия — са­мый распространенный вид механической асфиксии, что имеет существенное значение для судебно-медицинской практики. Для правильной диагностики и оценки смерти от повешения важно тщательно изучить обстоятельства происшествия, ос­мотреть место происшествия, вещественные доказательства и исследовать труп.
При осмотре места происшествия необходимо обращать внимание на окружающую труп обстановку, его положение и позу, петлю и материал, из которого она сделана, узлы петли, положение ее на шее, закрепление неподвижного конца петли.
Окружающая труп обстановка в одних случаях может указы­вать на то, как произошло повешение. Например, стул, стоящий около трупа или лежащий на полу, какая-нибудь подставка, ко­торую покойный применял для того, чтобы можно было надеть на шею петлю, и другие приспособления иногда объясняют по­ложение трупа. В других случаях обстановка может указывать на невозможность повешения в таких условиях, в каких обнаружен труп. Например, около трупа, висящего в петле, нет предмета, с которого можно было бы достать до петли и надеть ее на шею, так как без специального приспособления петлю, учитывая ее расстояние от пола, наложить на шею невозможно. Отсутствие такого предмета может указывать на изменение обстановки уже после повешения.
Поза трупа при повешении имеет существенное значение для выяснения происшедшего. Обычно несведущие лица пред­ставляют, что повешение может произойти только при том ус­ловии, если тело человека будет висеть в петле, не касаясь по­верхности земли. На самом деле такое положение трупа наблю­дается в виде исключения. Чаще тело человека касается земли, либо каких-нибудь предметов. Повешение может произойти в положении стоя, когда повесившийся касается пола ступнями полностью или пальцами; сидя; в полусидящем положении; ле­жа; полулежа. У окружающих нередко возникает сомнение в возможности наступления смерти в виду того, что поза покой­ного допускала возможность его легкого освобождения из петли. Объясняется это тем, что сознание при повешении теряется очень быстро, тут же при затягивании шеи петлей. Большие ди­агностические трудности имеют необычные, надуманные, особо вычурные позы, указывающие на приготовление к повешению. Необычная поза повесившегося иногда заставляет предполагать наличие психического расстройства у повесившегося. Чем не­обычнее, вычурнее, надуманнее поза трупа, тем больше основа­ний предполагать, что имело место самоповешение и, возмож­но, самоповешение психически больного человека.
Материал, из которого сделана петля, также имеет большое значение. Обычно применяется тот материал, который имеется под рукой или к которому данный субъект в силу своей профес­сии имел доступ: электрошнур, проволока, марлевые бинты и т.п. Для петли нередко применяются и предметы собственного туалета: поясные ремни, шарфы, косынки, чулки и т.д. Встре­чаются петли из необычного материала, специально сделанные, сложенные из нескольких разнородных материалов. Были слу­чаи, когда для петли применялся необычный, неудобный для завязывания материал (например, трудно гнущаяся железная проволока). Применение подобного материала также может ука­зывать на самоубийство.
При осмотре петли необходимо осмотреть место ее прикреп­ления, определить длину, чтобы установить, возможно ли пове­шение человека определенного роста при такой длине петли и этом положении. Узлы петли могут иметь профессиональный характер, что в свою очередь поможет раскрыть преступление. Неподвижно прикрепленный конец петли следует осмотреть на месте, не развязывая и не снимая петли. При этом следует обра­тить внимание на направление волокон веревки в месте ее при­крепления, чтобы можно было судить о направлении натяжения петли. Иногда по направлению волокон удается определить, что веревка подтягивалась в направлении, обратном тяжести тела. Следовательно, веревка не непосредственно прикреплялась на месте, а тело подтягивалось в петле, что наблюдается при убий­стве посредством повешения.
Положение петли и ее узла на шее может быть различным. Наиболее частое, т.е. типичное, расположение петли на шее та­ково, что узел ее располагается в области затылка. При атипичном расположении петли узел располагается на боковых по­верхностях шеи или в области подбородка.
Петля бывает скользящей, когда она может свободно расши­ряться и сужаться на поверхности шеи, быть завязанной непод­вижным узлом — тогда передвижение петли невозможно. Петля с шеи должна сниматься так, чтобы узел ее остался неразвязан­ным. Для этого петля перерезается в месте, противоположном узлу, снимается с шеи, а перерезанные концы сшиваются. Если петля состоит из нескольких оборотов, то каждый оборот пере­резается в отдельности и сшивается различного цвета нитками. Это практикуется с целью исследования узла петли. Развязыва­ние петли лишает следователя возможности исследовать ее узел. Петлю помещают в полиэтиленовый пакет и упаковывают обычным способом. В случаях, когда материал петли влажный или на ней имеется невысохший след крови, петлю упаковыва­ют в бумажный пакет. Должен быть изъят также конец петли, закрепленный на опоре с неповрежденными узлами. Петля передается судебно-медицинскому эксперту, который будет прово­дить исследование трупа.
Повешение является таким видом гипоксии, при котором механизм смерти развивается наиболее типично для острого ки­слородного голодания. При повешении можно проследить все фазы развития гипоксии.
При наложении петли на шею и последующем затягивании корень языка поднимается в направлении задней стенки глотки и закрывает просвет верхних дыхательных путей, вследствие чего и развивается гипоксия. Однако нужно иметь в виду, что просвет гортани не всегда закрывается полностью.
В механизме смерти при повешении имеют место сдавление сосудисто-нервного пучка, в частности, сонных артерий, блуж­дающих нервов, давление на каротидный синус, где имеются обширные рефлексогенные зоны. Сдавление сосудисто-нервного пучка приводит к быстрой потере сознания вследствие рас­стройства и прекращения мозгового кровообращения. Быстрая потеря сознания и объясняет тот факт, что повесившийся ни­когда самостоятельно не освобождается из петли. Смерть при повешении наступает обычно через 4—5 минут после сдавления шеи от паралича дыхательного центра. Сердечная деятельность продолжается некоторое время после остановки дыхания.
У лиц, возвращенных к жизни после извлечения из петли, наблюдается ряд так называемых постстрангуляционных рас­стройств как со стороны психики, так и внутренних органов. Местные изменения в области сдавления шеи характеризуются наличием расстройств крово- и лимфообращения и воспали­тельных изменений по ходу странгуляционной борозды, которая может сохраняться несколько дней и даже 1—2 недели. Сдавле­ние шеи приводит к развитию афонии, парезу голосовых связок, расстройству глотания, застойным явлениям в малом кругу кро­вообращения. В одних случаях удается полностью вернуть чело­века к жизни. При этом могут наблюдаться явления амнезии на более или менее длительный промежуток времени, предшест­вующий повешению. В других случаях сознание не возвращает­ся, развивается быстрый отек легких, воспаление нейрогенного происхождения вследствие сдавления блуждающих нервов, и на­ступает смерть в ближайшие часы или дни. Известны случаи по­степенного, длительного выздоровления. Наблюдается и ряд других расстройств, вплоть до психических заболеваний. Возни­кающие изменения и расстройство функций обусловлены ост­рым кислородным голоданием, в частности, центральной нерв­ной системы.
При наружном осмотре трупа трупные пятна оказываются резко выраженными. Расположение их зависит от позы, в кото­рой произошло повешение, и продолжительности пребывания тела в петле. Расположение трупных пятен и отсутствие их пе­ремещения при длительном пребывании тела в петле позволяют установить позу, в которой произошло повешение. Трупные пятна резко выражены у молодых крепких субъектов. У лиц по­жилых, либо истощенных какими-либо хроническими заболева­ниями трупные пятна выражены слабо.
При осмотре естественных отверстий иногда наблюдается выделение крови или кровянистой жидкости из отверстий носа. Язык может выступать и быть ущемленным между зубами. Вы­ступающий кончик языка обычно подсыхает. В коже лица, осо­бенно век, в конъюнктивах наблюдается большое количество экхимозов. Лицо иногда бывает одутловатое, синюшное. Если труп быстро извлекли из петли, то цианоз лица частично исче­зает. Половой член, особенно при вертикальном положении, оказывается напряженным. Из отверстия мочеиспускательного канала выделяются капли семенной жидкости, которую можно обнаружить на бедре в виде засохших корочек. Отмечается и выделение кала.
Основным признаком повешения является странгуляционная борозда. Последняя представляет собой отпечаток петли на шее и нередко повторяет строение материала, из которого сделана петля. При осмотре обращают внимание на направление, харак­тер, вид, консистенцию, цвет и другие особенности странгуля­ционной борозды. По направлению различают странгуляционную борозду типичную или атипичную и соответствующие им типичную и атипичную петли. При повешении странгуляционная борозда оказывается, как правило, незамкнутой. Между ее концами имеется свободный от давления промежуток кожи в связи с тем, что концы петли поднимаются по направлению к узлу. Узел, упирающийся в кожу на некотором расстоянии от странгуляционной борозды и выше ее, иногда также оставляет на коже след, который может приниматься за знак насилия, ссадину и т.д.

Пример.
В верхней трети шеи одиночная, замкнутая, косовосходящая спереди назад и справа налево, неравномерно выраженная на своем протяжении странгуляционная борозда. Спереди верхний край ее расположен на 1,5 см выше верхнего края щитовидного хряща в 139 см от уровня подошвенной поверхности стоп, справа в слева — на 3 см ниже углов нижней челюсти, справа — на 5 см ниже мочки ушной раковины, слева — на 3 см, сзади — на 6,5 см ниже затылочного бугра. Ветви борозды, косо поднимаясь вверх, соединяются на 1,5 см ниже и несколько кзади от левого сосцевидного от­ростка под углом около 100, обращенным вершиной вверх. Ширина бо­розды на всем протяжении 0,5 см, глубина спереди — 0,3 см, на боковых и задней поверхности шеи — 0,1—0,2 см. Дно желобообразной формы, гладкое, спереди — коричневато-синее, плотное, на остальных поверхно­стях шеи — бледно-синее, мягкое. Края выражены отчетливо, верхний край нависает над дном. На правой поверхности шеи по нижнему краю единичные точечные темно-красные кровоизлияния, в дне — белесоватые чешуйки отслоенной и смещенной к верхнему краю надкожицы.

При осмотре трупа, извлеченного из петли, на месте проис­шествия необходимо следственным путем установить первона­чальное положение тела и позу трупа, локализацию петли на шее, найти саму петлю.
По внешнему виду странгуляционные борозды различают бурые и бледные, а по консистенции — плотные и мягкие. Бу­рые борозды возникают в случаях, когда материал был жестким и петля длительное время давила на шею. Кожа при таком дли­тельном давлении подсыхает и приобретает пергаментную плот­ность. Нередко (давление кожи сопровождается и осаднением поверхностных слоев эпидермиса, что еще более благоприятст­вует высыханию странгуляционной борозды.
Поверхностные слои эпидермиса иногда можно обнаружить на петле. В тех случаях, когда последняя сделана из мягкого ма­териала и находилась на шее непродолжительное время, стран­гуляционная борозда выделяется на фоне обычной кожи своей бледностью. При этом кожа в области странгуляционной бороз­ды мягкая. Нередко такая борозда через некоторое время исче­зает и ее невозможно бывает обнаружить. Странгуляционная борозда может быть прерывистой и неоднородной, частично бледной, в других участках местами бурой, плотной. Объясняет­ся это опять-таки характером материала, из которого сделана петля, различным давлением ее в отдельных участках и време­нем пребывания петли на шее. Иногда возникает необходимость определить прижизненное или посмертное происхождение странгуляционной борозды.
В тех случаях, когда странгуляционная борозда образовыва­лась несколькими ходами петли, между оборотами последней иногда ущемляются валики кожи, на вершине которых можно обнаружить точечные кровоизлияния, что является доказатель­ством прижизненного происхождения борозды.
Микроскопически странгуляционная борозда характеризует­ся нарушением, а нередко и отсутствием рогового слоя эпидер­миса, уплощением вследствие сдавления остальных слоев эпи­дермиса, уплотнением и базофилией дермы в области борозды. При наличии нескольких оборотов петли микроскопически хо­рошо заметны ущемления промежуточного валика кожи. В мяг­ких бороздах роговой слой оказывается ненарушенным или на­рушенным частично. Микроскопически можно обнаружить по ходу борозды кровоизлияния в дерму, а иногда и на поверхно­сти осадненного эпидермиса.
Из других изменений в области шеи при повешении встре­чаются кровоизлияния в мышцы, особенно в месте прикрепле­ния грудино-ключично-сосковых мышц. Эти кровоизлияния не всегда заметны при наружном осмотре мышц и обнаруживаются лишь на разрезе. Поэтому в каждом случае повешения эксперт разрезает и осматривает толщу грудино-ключично-сосковых мышц в месте их прикрепления к грудине и ключицам.
Известны также разрывы интимы сонных артерий вблизи бифуркации. В некоторых случаях, особенно у пожилых лиц, наблюдаются переломы рожков подъязычной кости и щитовид­ного хряща. При этом не всегда бывают кровоизлияния в ок­ружности переломов. Судебный медик обращает внимание на наличие отека ткани в окружности переломов, что также может указывать на их прижизненное происхождение.
Микроскопическая картина внутренних органов при пове­шении повторяет то, что встречается при острых гипоксических состояниях и при острой смерти. В органах отмечаются резкое застойное полнокровие и мелкие рассеянные кровоизлияния. В легких наряду с полнокровием капилляров бывает отек иногда геморрагического характера, явления острой эмфиземы и мел­кие очаговые кровоизлияния в легочной ткани под плеврой.
Мелкие кровоизлияния встречаются в других тканях и органах, в частности, в веществе головного мозга, под серозные оболоч­ки и в слизистые. Придавать этим кровоизлияниям, в том числе и в веществе мозга, какое-либо патогностическое значение не следует. Они возникают в агональном периоде.
В нервной системе довольно быстро возникают тяжелые дистрофические изменения.
Среди механических видов асфиксии смерть от повешения встречается наиболее часто. Повешение преимущественно быва­ет самоубийством.

Пример.
Гражданин Р., 20 лет, 29 ноября 1999 г. повесился в собственной квартире по улице Лесной на брючном ремне.
Судебно-медицинский диагноз: странгуляционная борозда на шее, косо восходящая слева вверх направо и сходящаяся под тупым углом в области подбородка справа. Осаднения в области странгуляционной борозды и мел­кие, местами сливающиеся кровоизлияния в коже в области дна последней. Мелкие ссадины на левой щеке и подбородке. Острая эмфизема легких, точечные кровоизлияния под эпикард. Жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудов, резкое полнокровие внутренних органов, сине-багровые трупные пятна на конечностях.

Нужно, однако, иметь в виду, что повешение может быть и убийством. Последнее удается установить путем тщательного ис­следования всех обстоятельств происшествия и трупа. Известны также случаи повешения в петле и при особых обстоятельствах.

18.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при повешении

1. Имеется ли на шее трупа странгуляционная борозда? Ка­ковы ее локализация и характеристика?
2. Образовалась ли странгуляционная борозда при жизни или после наступления смерти?
3. Каковы особенности петли, которой была сдавлена шея?
4. Соответствуют ли морфологические признаки борозды особенностям материала и строению петли, доставленной с тру­пом с места происшествия?
5. В каком направлении происходило натяжение петли в мо­мент сдавления шеи? Обусловлено ли натяжение петли массой тела покойного или посторонней силой?
6. Собственной или посторонней рукой наложена петля?
7. При каком положении тела произошло повешение?
8. Как долго находился труп в висячем положении?
9. Имеются ли на трупе повреждения кроме странгуляцион­ной борозды на шее? Каковы их характер, локализация, меха­низм и давность образования?
10. Какова возможность повешения в заданной обстановке?
11. Нет ли на теле пострадавшего признаков борьбы и само­обороны?
12. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)? Если принимал, то в каком количестве?
13. Какими заболеваниями страдал потерпевший при жизни?

18.4. Удавление петлей

Удавление петлей представляет собой сдавление шеи петлей, затягиваемой посторонней или собственной рукой или же ка­кой-нибудь тяжестью, а также движущейся частью машины, и этим отличается от повешения, при котором петля на шее за­тягивается тяжестью самого тела, опускающегося в петле.
При осмотре трупа следует обращать внимание на те же осо­бенности, что и при повешении.
Материалом для петли, как и при повешении, служат раз­личные предметы, обычно имеющиеся под рукой: веревка, предметы туалета, шнурки, тесемки, полотенце и т.п. Иногда на шее обнаруживают не одну, а несколько петель (из различных материалов), наложенных одна на другую. Петли могут иметь один или несколько оборотов.
Как и при повешении, необходимо прежде всего убедиться в действительном наступлении смерти, и при малейшем сомнении освободить пострадавшего от петли и оказать ему помощь. Если же сомнений в наступлении смерти нет, петлю следует подробно осмотреть на месте, отметить материал, из которого она сделана, узлы, их расположение, характер и особенности, после чего снять петлю в том же порядке, как это делается при повешении.
Петли на шее могут располагаться по-разному: выше щито­видного хряща, проходить через гортань, располагаться ниже щитовидного хряща. Расположение петли при удавлении гори­зонтальное. В петле иногда обнаруживаются вставленные посторонние предметы — «закрутки» (например, палки, щепки). Это делается для того, чтобы туго затянуть петлю. Наличие их обыч­но указывает на затягивание петли собственной рукой.
Расположение узлов также имеет значение. При наложении петли собственной рукой узел, как правило, располагается спе­реди или сбоку, т.е. там, где собственной рукой доступнее его завязать. При наложении петли посторонней рукой узел распо­лагается чаще сзади, но это необязательно. При наложении пет­ли человеку, находившемуся в беспомощном состоянии (напри­мер, пьяному), узел может быть завязан и спереди. Следова­тельно, расположение узла на шее в отношении указания на действие собственной или посторонней руки имеет относитель­ное значение.
Петля может быть накинута на находящийся на поверхности шеи предмет: воротник, шарф, головной платок. Это более ха­рактерно для наложения петли посторонней рукой.
Развитие симптомов задушения при удавлении петлей зави­сит от характера сдавления шеи. Последнее бывает очень быст­рым, резким и сильным, особенно при затягивании петли по­сторонней рукой. Относительно медленное и неполное сдавление шеи наблюдается при затягивании петли на шее собствен­ной рукой. Поэтому и течение задушения бывает различным.
Сознание в обоих случаях теряется очень быстро вследствие расстройства кровообращения и кислородного голодания голов­ного мозга. При быстром сдавлении шеи петлей смерть наступает скорее, чем при повешении, т.е. через 4—5 минут. При затягива­нии петли собственной рукой полного сдавления, закрытия про­света трахеи может и не быть. Поэтому задушение протекает мед­ленно, и гипоксия развивается продолжительнее.
При затягивании петли на шее сдавливаются шейные вены и сонные артерии, просвет которых может быть закрыт полно­стью. Одновременно сдавливаются и нервные стволы. Приток крови к головному мозгу и отток резко нарушаются. Остро раз­вивающаяся гипоксия сопровождается резким венозным засто­ем. Появляются судороги, опорожняются кишечник и мочевой пузырь, и в течение 4—5 минут наступает смерть.
Механизм наступления смерти при удавлении петлей, как и при повешении, сложный. Для наступления смерти имеют значе­ние, во-первых, острое и резкое расстройство мозгового кровооб­ращения, развитие кислородного голодания центральной нервной системы и, во-вторых, сдавление блуждающих нервов, его ветвей и каротидных синусов. При этом наступлению шока может спо­собствовать повреждение хрящей гортани, а у пожилых людей даже наблюдается внезапная рефлекторная остановка сердца.
Обнаруживаемые при исследовании трупа морфологические изменения зависят от силы сдавления шеи петлей и длительно­сти пребывания петли на шее.
При наружном осмотре трупа обращает на себя внимание лицо пострадавшего. При длительном нахождении петли на шее сдавление вен приводит к резкому цианозу кожных покровов лица и шеи выше расположения петли, отечности тканей и раз­витию одутловатости лица. На коже лица, особенно век, множе­ственные точечные экхимозы темно-синего или красноватого цвета. В конъюнктивах и склерах они могут быть очень круп­ными. Нередко язык выступает из полости рта и ущемляется зу­бами. Слизистая его также резко синюшна.
Действительным признаком удавления петлей является странгуляционная борозда. Последняя располагается соответст­венно имевшейся петле, повторяет ее ходы и обороты. Странгу­ляционная борозда при удавлении петлей располагается горизон­тально по отношению к продольной оси тела, что отлично от расположения странгуляционной борозды при повешении. Странгуляционная борозда бывает обычно замкнутой, глубоко вдавленной. Как и при повешении, по внешнему виду она может быть бурой, плотной пергаментной консистенции и бледной, иногда прерывистой. Кожа по краям борозды может иметь си­нюшный оттенок и кровоизлияния.

Пример.
Удавление в результате сдавления шеи петлей: двойная, замкнутая, не­равномерно выраженная, горизонтальная странгуляционная борозда в средней и верхней трети шеи с кровоизлияниями в промежуточных валиках и под­кожной жировой клетчатке, непрямой перелом левого большого рожка подъ­язычной кости, кровоизлияния в мышцах шеи, щитовидной железе, лимфати­ческих узлах шеи, подчелюстных слюнных железах, ретробульбарной клет­чатке. Асфиксия: точечные и очаговые кровоизлияния в корне языка, на сли­зистых оболочках гортани, надгортанника, преддверия рта, очаговая эмфизе­ма легких, бронхоспазм, экхимозы в заушных областях, в соединительных оболочках глаз, субплевральные и субэпикардиальные точечные кровоизлия­ния; жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких.

В некоторых случаях странгуляционная борозда при несо­мненном удавлении петлей отсутствует. Объясняется это тем, что петля была из мягкого материала и недолго пробыла на по­верхности шеи. Борозда может образоваться после наложения петли на шею, быть обнаруженной при осмотре, а затем исчез­нуть, если недолго была на шее.
При внутреннем исследовании трупа обнаруживается резкий венозный застой в мозге и его оболочках. В слизистой полости рта, в области корня языка, задней и боковой стенок глотки, надгортанника нередко встречаются крупные экхимозы. Крово­излияния наблюдаются в клетчатке по ходу пищевода. При сильном сдавлении шеи петлей могут быть обнаружены также кровоизлияния в мышцах по ходу странгуляционной борозды. Встречаются переломы рожков подъязычной кости, щитовид­ного хряща и хрящей гортани.
Обширные повреждения указывают на то, что петля была за­тянута посторонней рукой. При макроскопическом и микроско­пическом исследовании внутренних органов обнаруживаются изменения, наблюдающиеся при острой смерти.
Удавление петлей производится чаще всего посторонней ру­кой. Этот вид механического задушения встречается по отноше­нию к взрослым, особенно находящимся в беспомощном состоя­нии — во время сна, в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения, и у детей — новорожденных и грудного возраста.
При сопротивлении жертв бывают и другие повреждения в виде переломов ребер при сдавлении груди, повреждения внут­ренних органов, от сдавления шеи рукой — ссадины и крово­подтеки в области шеи. Следует еще раз подчеркнуть, что и при несомненном удавлении петлей никаких внешних признаков удавления может не быть.
Случайные удавления петлей наблюдаются в случаях, когда находящийся на шее шарф или платок свободным концом по­падает в движущиеся части машины, закручивается и затягивает шею. Известны случаи удавления петлей детей, у которых она находилась на шее с привязанной к ней тяжестью. Петля слу­чайно зацеплялась за какой-нибудь предмет (например, спинку стула, забор) и при падении затягивалась на шее.
Затягивание петли на шее собственной рукой встречается редко. Иногда петля не только затягивается и завязывается, но и закручивается дополнительно каким-нибудь предметом, встав­ленным в петлю.
Для самоубийства характерны наложение нескольких петель, множественные их обороты, необычные узлы.

18.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при удавлении петлей

1. Имеется ли на шее трупа странгуляционная борозда, како­вы ее локализация и особенности?
2. Каков механизм образования странгуляционной борозды? Возникла она прижизненно или после наступления смерти?
3. Каковы особенности петли, которой была сдавлена шея? Соответствуют ли морфологические признаки борозды строе­нию и особенностям петли, находившейся на шее трупа (изъя­той с места происшествия)?
4. Если странгуляционных борозд несколько, то образова­лись ли они от воздействия одной петли или от разных?
5. С какой силой была сдавлена шея петлей?
6. В каком направлении происходило натяжение петли в мо­мент сдавления шеи?
7. В каком положении находился покойный в момент сдав­ления шеи и каким было взаимное расположение потерпевшего и нападавшего?
8. Какова возможность удавления петлей в заданной обста­новке?
9. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
10. Нет ли на теле признаков борьбы и самообороны?
11. Какими заболеваниями страдал потерпевший при жизни?

18.6. Удавление руками

Механическое задушение может быть вызвано сдавлением шеи руками, что приводит к быстрой потере сознания вследст­вие сдавления сосудисто-нервных пучков. Смерть может насту­пить от гипоксии либо от шока в результате рефлекторной оста­новки сердца вследствие раздражения ветвей блуждающего нер­ва, особенно верхнегортанных нервов. Смерть от шока и оста­новки сердца скорее наступает у пожилых людей или у лиц с заболеванием сердечно-сосудистой системы, а также при обшир­ных повреждениях хрящей гортани.
При наружном осмотре трупа вскоре после наступления смерти кожа лица обычно резко циатонична. В конъюнктивах имеются мелкие и крупные экхимозы. Но спустя некоторое время она бледнеет вследствие посмертного оттекания крови. Обнаруживаются также и другие признаки, характерные для удавления руками, а именно: наличие множественных ссадин различной величины и формы, располагающихся на боковых поверхностях шеи, иногда на ее передней поверхности, в об­ласти подбородка, углов нижней челюсти, окружности отвер­стий носа и рта, когда удавление рукой сопровождается закры­тием дыхательных отверстий. У грудных и новорожденных де­тей ссадины часто располагаются и на задней поверхности шеи, так как рука взрослого человека охватывает шею ребенка полностью.
Типичными следами такого насилия являются ссадины полу­лунной формы. При тщательном осмотре их можно найти среди других ссадин. Чаще всего ссадины на коже шеи бывают непра­вильной формы, иногда очень обширные. Это объясняется со­противлением жертвы и силой, которую применяет преступник.
Наряду с ссадинами, в тех же областях встречаются и мно­жественные подкожные кровоподтеки обычно округлой формы, диаметром около 1 см, синевато-багрового цвета, которые легко обнаруживаются при наружном осмотре трупа.
При внутреннем исследовании, проводимом судебным меди­ком, в мягких тканях шеи как в подкожной клетчатке, так и в мышцах, в клетчатке вокруг гортани и пищевода могут обнару­живаться кровоизлияния, в некоторых случаях весьма обшир­ные. Встречаются кровоизлияния в щитовидную железу и вокруг гортани, особенно при повреждениях хрящей гортани, рожков подъязычной кости и щитовидного хряща.

Пример.
Причиной смерти гражданина Г. явилось сдавление шеи руками, о чем свидетельствует наличие на боковых поверхностях шеи дугообразных и полосовидных ссадин, овальных кровоподтеков с кровоизлияниями в подкожной жировой клетчатке и подлежащих мышцах шеи, прижизненных непрямых пе­реломов подъязычной кости и щитовидного хряща, а также выраженных асфиксических признаков.

В случае отсутствия каких-либо повреждений при наружном осмотре трупа кровоизлияния обнаруживаются при вскрытии трупа под кожей и в глубжележащих тканях. Однако нужно иметь в виду, что при острой смерти в области шеи могут само­произвольно возникать крупные кровоизлияния в клетчатке на передней поверхности шейного отдела позвоночника, вокруг пищевода, по ходу сосудисто-нервного пучка, которые иногда принимают за травматические кровоизлияния от сдавления шеи петлей. Они распространяются вдоль позвоночника до аорты и вдоль последней. Глубокое расположение кровоизлияний в мес­тах, недоступных давлению пальцев руки, позволяет отличить их от травматических.
При смерти от сдавления шеи рукой повреждения и следы их могут отсутствовать. Это возможно в тех случаях, когда жертва на­ходилась в беспомощном состоянии, когда жертвой был ребенок, пожилой человек, когда давление производилось через какую-либо прокладку: шарф, платок, воротник, находившиеся на шее жертвы.
Судебно-медицинская диагностика удавления руками осно­вывается на обнаружении на коже следов от давления пальцами, кровоизлияний в подкожной клетчатке, глубоких тканях шеи, повреждений хрящей гортани. При исследовании трупа могут быть обнаружены: а) только ссадины в области шеи; б) ссадины и кровоизлияния; в) кровоизлияния в подкожной клетчатке и мышцах без ссадин; г) переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща, хрящей гортани; д) отсутствие каких бы то ни было повреждений.
Но на коже шеи ссадины бывают и иного происхождения, которые могут быть приняты за следы от сдавления шеи руками. Так, на коже шеи возникают ссадины от бритья тупой бритвой, возможные кожные заболевания (экзема), сопровождающиеся образованием корочек, особенно у детей, отпечатки находящих­ся на шее предметов (пуговиц от рубашки). Подобные измене­ния кожи, обнаруженные на трупе внезапно умершего, приводят к ошибке, особенно если экспертизу проводит неопытный врач.
Отсутствие каких-либо признаков сдавления шеи рукой при прямых указаниях на такое насилие (например, в присутствии многих свидетелей) может указывать на то, что смерть последо­вала от шока.
Сдавление шеи со смертельным исходом возможно только посторонней рукой. Невозможно случайное сдавление шеи другого человека со смертельным исходом, так же, как и сдавление шеи собственной рукой.

18.7. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при удавлении руками

1. Имеются ли на шее трупа повреждения, характерные для сдавления шеи руками, каковы их локализация и особенности?
2. Каков механизм и давность образования этих повреждений?
3. Нет ли признаков, свидетельствующих о сдавлении шеи правой рукой, левой рукой, обеими руками?
4. Производилось ли сдавление шеи руками однократно или многократно?
5. Как располагались потерпевший и нападавший по отно­шению друг к другу в момент сдавления шеи?
6. Каково положение пальцев рук преступника на шее и ли­це пострадавшего?
7. Имеются ли признаки, по которым можно было бы уста­новить особенности ногтей рук нападавшего (длину, форму, де­фекты)?
8. Имеются ли признаки борьбы и самообороны?
9. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
10. Какими заболеваниями страдал потерпевший?
11. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

18.8. Закрытие отверстий носа и рта

Смерть от задушения может быть вызвана закрытием дыха­тельных отверстий — носа и рта какими-нибудь (обычно мяг­кими) предметами (ладонью, подушкой). При этом виде меха­нической асфиксии имеет место обычное развитие гипоксии, в период острого кислородного голодания, отчего и наступает смерть. В некоторых случаях у лиц, погибших от закрытия дыха­тельных отверстий, удается обнаружить изменения, позволяю­щие установить или заподозрить этот вид смерти.
Отверстия носа и рта могут закрываться руками. В этих слу­чаях на коже в окружности носа и рта остаются следы от давле­ния пальцами в виде ссадин, царапин, кровоподтеков. Нередко удается обнаружить незначительные повреждения слизистой губ, особенно на внутренней их поверхности. Они могут возникнуть и от прижатия губ к зубам, вследствие чего образуются крово­подтеки, ссадины и даже небольшие ранки слизистой.
Иногда отмечается уплощение носа, губ, бледная окраска кожи в этой области по сравнению с синюшной окраской окру­жающей кожи. Такие изменения обнаруживаются, как правило, в случаях, когда тело лежит лицом вниз, а отверстия носа и рта попадают на мягкий предмет (например, на подушку) и дли­тельное время бывают к нему прижаты. В полости рта и даже легких обнаруживаются и посторонние частички (пушинки, пе­рья от подушки). Но в некоторых случаях никаких изменений при осмотре трупа не обнаруживается.
При внутреннем исследовании выявляются изменения, свой­ственные острой смерти: резкое застойное полнокровие внут­ренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и ве­нозных сосудах, многочисленные экхимозы под серозными по­кровами легких, сердца, кровоизлияния в слизистые дыхатель­ных путей.
Отсутствие каких-либо изменений при наружном и внутрен­нем исследовании трупа представляет значительные трудности для судебно-медицинской диагностики этого вида задушения, Поэтому возможны ошибочные заключения. Иногда не распо­знается смерть от закрытия дыхательных отверстий и ставится иной диагноз (например, смерть от отравления алкоголем или передозировки наркотиков).
При отсутствии каких-либо изменений, позволяющих объяс­нить наступление смерти, следует проводить тщательное гистоло­гическое исследование внутренних органов трупа. Без такого ис­следования эксперт не может дать заключение о причине смерти.
Этот вид механического задушения используется при убий­стве взрослых и находящихся в беспомощном состоянии детей, особенно грудных. Данный вид задушения может комбиниро­ваться со сдавлением шеи руками и сдавлением груди, на что часто указывают повреждения.
При сопротивлении жертвы на теле обнаруживаются следы борьбы и самообороны. Повреждения бывают и у подозревае­мого в убийстве, что может послужить дополнительным доказа­тельством совершения преступления. В то же время наблюдает­ся случайное задушение лиц, находящихся в состоянии силь­ного алкогольного опьянения, когда они могут упасть лицом в подушку, на мягкую подстилку и, не будучи в состоянии пере­вернуться, погибают от задушения вследствие закрытия дыха­тельных отверстий мягкими предметами. Такая же смерть на­блюдается во время приступа и у эпилептиков, и не только на­ходящихся в домашних условиях, но иногда и в больницах, ко­гда больного оставляют на некоторое время без наблюдения.

18.9. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при закрытии отверстий рта и носа

1. Какие повреждения обнаружены на лице, не свидетельст­вуют ли они о принудительном закрытии отверстий рта и носа?
2. Руками или каким-либо предметом производилось закры­тие отверстий рта и носа?
3. Имеются ли данные, свидетельствующие о введении ино­родного тела (кляпа) посторонней рукой?
4. Могло ли быть произведено закрытие отверстий рта и но­са предметом (подушкой, полотенцем), изъятым с места проис­шествия?
5. Имеются ли повреждения, которые могут указать на воз­можную борьбу и самооборону?
6. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества) и в каком количестве?
7. Не имеется ли данных, свидетельствующих о беспомощ­ном состоянии потерпевшего перед наступлением смерти?
8. Какова возможность гибели пострадавшего в заданных ус­ловиях?
9. Какими заболеваниями страдал потерпевший?
10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

18.10. Смерть от присыпания

Присыпанием называют смерть грудных детей, наступающую во время кормления их грудью матери. Мать, кормя ребенка грудью, иногда засыпает. Просыпаясь, она обнаруживает ребен­ка мертвым и считает себя виновной в том, что задушила его во время кормления, закрыв ему отверстия носа и рта грудью.
Эксперт, получив такие предварительные сведения и не обна­ружив при вскрытии трупа каких-либо патологических измене­ний, позволяющих объяснить наступление смерти, легко ставит диагноз асфиксии от закрытия дыхательных отверстий грудью ма­тери, не имея для этого, по существу, никаких оснований.
Дело в том, что смерть ребенка при таких обстоятельствах также может быть вызвана его заболеванием — острым инфек­ционным токсикозом неустановленной этиологии. Смерть лишь по времени совпадает с кормлением ребенка. В практике имели место случаи, когда при заявлении матери о том, что приспала ребенка, вскрытием трупа устанавливалась двусторонняя брон­хопневмония.
Внезапная смерть детей в грудном возрасте, как показыва­ет изучение в морге секционного материала, наступает и при других обстоятельствах. При этом морфологические измене­ния, обнаруживаемые при исследовании трупа ребенка, ока­зываются такими же, как и вообще при остро наступившей смерти.
В случаях предполагаемого убийства нужно искать следы давления посторонними предметами вблизи дыхательных путей; разумеется, чем мягче был такой предмет (подушка, одеяло, шерстяной платок и т.п.), тем меньше он оставляет следов. На­пример, для детоубийства прибегают к накладыванию на дыха­тельные отверстия ребенка размоченной бумаги, что, естествен­но, не оставляет местных изменений. Вообще же местные явле­ния при присыпании заключаются в следующем: сплющивание носа, иногда с повреждением его хрящей; бледная кожа в ок­ружности рта и носа на фоне общего цианоза лица; часты кро­воизлияния в клетчатке, которые по своей резкой ограниченно­сти, величине и форме могут оказаться довольно характерными; нередки царапины и ссадины, лучше всего обнаруживающиеся на трупе через сутки при обмывании лица, — они также харак­терны по форме (полулунные отпечатки ногтей и т.п.). На сли­зистой оболочке губ всегда следует искать следы кровоподтеков, могут быть и разрывы.
Такому виду убийства нередко предшествуют другие формы насилия (например, удары по голове и т.п.). Нередко, однако, никаких следов насилия на теле не оказывается, даже у дыха­тельных отверстий, и врачу-эксперту остается только констати­ровать по общим признакам асфиксию без указания причины. Часто наблюдается отек легких как указание на длительность задушения.

18.11. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от присыпания

1. Какие повреждения обнаружены на лице, не свидетельст­вуют ли они о принудительном закрытии отверстий рта и носа?
2. Чем производилось закрытие отверстий рта и носа?
3. Какими заболеваниями страдал ребенок?
4. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?
5. Какова возможность гибели ребенка в данных условиях?

18.12. Задушение инородными телами

При этом виде задушения смерть наступает от закрытия дыха­тельных путей инородными телами. Механизм наступления смер­ти — сложный и в различных случаях разный. При данном виде задушения в дыхательные пути попадают инородные тела, кото­рые в одних случаях закрывают вход в дыхательные пути, в дру­гих — проникают в дыхательные пути и закрывают полностью или частично их просвет, а в-третьих, вследствие своего незначи­тельного объема, не закрывая дыхательные пути, они вызывают раздражение дыхательных путей — гортани, голосовых связок, что вызывает рефлекторную остановку сердца. Следовательно, в таких случаях мы можем иметь дело и с непосредственной смер­тью от задушения, и со смертью от шока из-за раздражения дыха­тельных путей, и со смертью от рефлекторной остановки сердца. Этим и объясняется в одних случаях молниеносное наступление смерти, а в других — смерть наступает от задушения при обыч­ном течении асфиксии через несколько минут (4—5).
Известно, что инородные тела, попавшие в дыхательные пу­ти, не всегда сразу вызывают смерть. Они могут находиться го­дами и десятками лет в просвете дыхательных путей, вызывая целый ряд патологических изменений в виде хронической пнев­монии и бронхоэктазов.

Пример.
Девочка Мария М., 6 лет, 22 ноября 1997 г. ела на обед рыбу, про­глотила кость, закашлялась, но вскоре все прошло. Через несколько дней девочка пожаловалась родителям на боль в горле и препятствие для глота­ния. Но родители успокоили дочь и не придали этому большого значения. На 5-й день дышать девочке стало тяжелее, и она умерла.

Попавшее в дыхательные пути инородное тело иногда при­ходится удалять хирургическим путем. В некоторых случаях смерть наступает не сразу, а через несколько дней в результате нового раздражения инородным телом дыхательных путей и рефлекторной остановки сердца.
Диагноз этого вида задушения не представляет затруднений. У входа в гортань, в просвете трахеи или бронхов, обнаружива­ется инородное тело. Распознать механизм смерти, т.е. устано­вить смерть от асфиксии или смерть от шока, можно по клини­ческой картине, но не по изменениям внутренних органов, так как изменения будут одинаковыми и при смерти от гипоксии, и при смерти от шока.

Пример.
Гражданка Т., 22 лет. 13 декабря 1998 г. обнаружена родственниками мертвой в собственной квартире по улице Братеевской.
Судебно-медицинский диагноз: закрытие просвета дыхательных путей инородным телом — куском колбасы: наличие его в гортани, полностью закрывающего ее просвет, отек слизистой оболочки надгортанника, кровоизлияния в слизистую оболочку. Асфиксия: синюшность и одутловатость лица, субконъюнктивальные экхимозы, полнокровие внутренних органов, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, субплевральные мелкоточечные кровоизлияния, очаговая эмфизема легких.
Причиной смерти гражданки Т. явилось закрытие верхних дыхатель­ных путей инородным телом — куском колбасы, о чем свидетельствует на­личие в гортани куска колбасы, полностью закрывающего ее просвет, отека слизистой оболочки надгортанника, кровоизлияний в слизистую оболочку гортани, а также комплекса общеасфиксических признаков (сннюшность и одутловатость лица, мелкоточечные кровоизлияния на слизистых оболочках век, под плеврой легких, жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосу­дах, полнокровие внутренних органов, очаговое вздутие легких).

Этот вид смерти наблюдается при случайном попадании в дыхательные пути инородных тел. Чаще всего задушение ино­родными телами встречается у детей раннего детского возраста, которые имеют обыкновение брать различные мелкие предметы в рот. При неожиданном смехе, крике, плаче, кашле предмет попадает в дыхательные пути. У детей грудного возраста воз­можно задушение сосками. У детей раннего детского возраста обнаруживались в дыхательных путях сушеные ягоды, кусочки дерева, мелкие монеты, орешки и их скорлупа. Могут быть случайные задушения и у лиц, имеющих привычку брать в рот раз­личные предметы. Встречается задушение съемными зубными протезами. Известны и убийства взрослых и детей введением в полость рта инородных предметов.

18.13. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при задушении инородными телами

1. Какие повреждения обнаружены на потерпевшем?
2. Имеются ли данные, свидетельствующие о введении ино­родного тела посторонней рукой?
3. При каких обстоятельствах могло наступить закрытие ды­хательных путей?
4. Имеются ли повреждения, которые могут указать на воз­можную борьбу и самооборону?
5. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества) и в каком количестве?
6. Не имеется ли данных, свидетельствующих о беспомощ­ном состоянии потерпевшего перед наступлением смерти?
7. Какими заболеваниями страдал потерпевший?
8. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

18.14. Задушение пищевыми массами

Особо следует остановиться на задушении пищевыми масса­ми. Оно встречается обычно у лиц, находящихся в бессозна­тельном состоянии, преимущественно у пьяных, у которых в со­стоянии тяжелого алкогольного опьянения развивается рвота и рвотные массы аспирируются.

Пример.
Гражданин Л., 22 лет, обнаружен 30 ноября 1999 г. мертвым в ком­нате коммунальной квартиры по месту жительства; лицо покойного обра­щено к подушке, на которой были рвотные массы.
Судебно-медицинский диагноз: аспирация рвотных масс в дыхатель­ные пути: частицы непереваренной пищи в трахее, крупных и мелких бронхах. Выраженная острая эмфизема легких. Множественные мелкото­чечные кровоизлияния под плеврой, эпикардом, слизистых век. Жидкая темная кровь в сосудах и полостях сердца. Расширение полостей сердца. Фиолетовые трупные пятна на лице и передней поверхности тела. Резкий запах алкоголя от внутренних органов, вещества головного мозга и со­держимого желудка.

Задушение пищевыми массами встречается также у лиц, подвергающихся наркозу в связи с операцией. Это бывает в слу­чаях, когда операция производится неожиданно, экстренно, без предварительной подготовки больного. В состоянии наркоза по­являются рвотные движения и пищевые массы могут аспирироваться в дыхательные пути. Наконец, пищевые массы в дыха­тельных путях могут обнаруживаться у детей грудного возраста, срыгивающих пищу и аспирирующих ее.
При исследовании таких трупов приходится устанавливать, вследствие чего пищевые массы попали в дыхательные пути: были ли они аспирированными при жизни или могли попасть в дыхательные пути после смерти при неосторожном обращении с трупом. От ответа эксперта нередко зависят исход конкретного дела и иногда привлечение к ответственности лиц, своевремен­но не оказавших помощь.
В судебно-медицинской литературе есть работы, которые по­зволили установить, что при таких внешних воздействиях на труп, как надавливание на брюшную стенку и грудную клетку руками, сдавление руками желудка, применение искусственного дыхания, в некоторых случаях возникало поступление пищевых масс из желудка в пищевод, полость рта, а оттуда в верхние от­делы дыхательных путей. Такие поступления оказались возмож­ными лишь при значительном насилии, оказываемом на труп, и при наличии в желудке достаточного количества жидкой пище­вой кашицы. Наличие хорошо развитого трупного окоченения препятствовало поступлению пищевых масс из желудка в пищевод и выше. Развитие гнилостных газов в брюшной полости также может обусловить поступление содержимого желудка в пищевод и полость рта.
Пищевые массы при значительном насилии над трупом про­никали до разветвления крупных бронхов, но никогда не обна­руживались в бронхиолах и альвеолах. При прижизненной аспи­рации пищевых масс они обнаруживаются глубоко в дыхатель­ных путях и разветвлениях бронхов вплоть до самых мелких. В таком случае легкие имеют довольно характерный вид: они раз­дуты, бугристые и пятнистые. На разрезах из мелких бронхов выдавливаются частички пищевых масс. При гистологическом исследовании они могут быть обнаружены в просвете бронхов и в альвеолах.
Диагноз задушения пищевыми массами может быть постав­лен на основании внешнего вида легких, наличия пищевых масс на разрезах легких при выдавливании из мелких бронхов и на основании гистологического исследования в связи с обнаруже­нием пищевых масс в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах.

18.15. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при задушении пищевыми массами

1. Какие повреждения обнаружены на потерпевшем?
2. Имеются ли данные, свидетельствующие о введении пи­щевых масс посторонней рукой?
3. Имеются ли повреждения, которые могут указать на воз­можную борьбу и самооборону?
4. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
5. Не имеется ли данных, свидетельствующих о беспомощ­ном состоянии потерпевшего перед наступлением смерти?
6. Какими заболеваниями страдал пострадавший?
7. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

18.16. Задушение сыпучими телами

Оно чаще встречается в комбинации со сдавлением груди и живота большими тяжестями. Указанный вид задушения наблюда­ется главным образом при катастрофах и в качестве производст­венной травмы при обвалах во время работы без достаточных мер предосторожностей и без соблюдения правил техники безопасно­сти в песчаных карьерах, когда глубоко подкапываются стенки карьера и нависающий верхний слой песка, обваливаясь, придав­ливает работающего; при прокладывании земельных траншей.
Массы песка, земли или других сыпучих тел закрывают ды­хательные отверстия, частично заглатываются и аспирируются, закрывая дыхательные отверстия.
Морфологические изменения при задушении сыпучими те­лами иногда сходны с изменениями при смерти от сдавления груди и живота большими тяжестями. Одновременно в дыха­тельных путях, а также в пищеводе, желудке обнаруживаются частички сыпучих тел, которыми был засыпан пострадавший. Поэтому диагностика данного вида смерти не представляет осо­бых затруднений.
Происхождение засыпания сыпучими телами преимущест­венно случайное, в виде производственной травмы во время ра­боты в карьерах или с другими массами сыпучих тел. Но в судебно-следственной практике известны случаи убийств задуше­нием сыпучими телами (мукой, зерном) взрослых и особенно детей грудного возраста.

18.17. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при задушении сыпучими телами

1. Какие повреждения обнаружены на потерпевшем?
2. Имеются ли повреждения, которые могут указать на воз­можную борьбу и самооборону?
3. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
4. Не имеется ли данных, свидетельствующих о беспомощ­ном состоянии потерпевшего перед наступлением смерти?
5. Какова возможность возникновения травмы в конкретных условиях?
6. Какими заболеваниями страдал потерпевший?
7. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

18.18. Сдавление груди и живота

Смерть от механического задушения вызывается также пре­пятствиями для дыхательных экскурсий вследствие сдавления грудной клетки и живота. Механизм смерти при данном виде задушения такой же, как и при других видах механической ги­поксии, смерть наступает быстро.
При осмотре трупа на месте происшествия отмечают локали­зацию и позу трупа, часть тела, которая была придавлена, ука­зывают сдавливающий предмет, его размеры и приблизительную массу.

Пример.
Труп гражданки М. обнаружен на бетонном полу арматурного цеха в 13 м от входной двери. Труп лежит на животе, головой от двери, ноги вытя­нуты, параллельны друг другу, направлены ко второму окну на левой стене цеха от двери. На спине трупа гражданки М. лежат 3 стальных листа раз­мерами 2 ? 3 м толщиной 6 мм каждый, общей массой около 800 кг. Стальные листы полностью закрывают туловище и бедра трупа, видны толь­ко голова и стопы.

При этом виде асфиксии обнаруживаются весьма характер­ные морфологические изменения. Кожа трупа, особенно верх­ней его половины, за исключением участков, подвергшихся дав­лению, резко цианотична, темного, сине-багрового цвета. На фоне ее — огромное количество мелких экхимозов, особенно в коже лица, в коже век и в конъюнктивах. На склерах они могут быть в виде крупных кровоизлияний. Лицо трупа нередко быва­ет одутловатым (экхимотическая маска).
При вскрытии отмечается резкий венозный застой во внут­ренних органах. Легкие резко застойные, с рассеянными в них мелкими и крупными кровоизлияниями. Иногда легкие бывают светло-красного цвета — это так называемый карминовый отек легких. Кроме того, отмечается большое количество субплев­ральных экхимозов. На разрезах в легких часто обнаруживаются крупные очаги кровоизлияний. Полости сердца и венозные со­суды переполнены темной кровью. Обширные кровоизлияния наблюдаются в мышцах груди, шеи, спины. Паренхиматозные органы брюшной полости — печень, почки — плотные, резко застойные. Такой же вид имеет и селезенка.
Большое количество кровоизлияний обнаруживается иногда в слизистых полости рта, гортани и трахеи. Резко застойна сли­зистая глоточного кольца. Экхимозы встречаются и под брюши­ной, в частности в области диафрагмы. Морфологические изме­нения объясняются острым возникновением резких препятствий для оттока крови из органов и переполнением кровью венозной системы.
В некоторых случаях этот вид задушения сопровождается повреждениями внутренних органов, возникающими в связи со сдавлением груди и живота. При этом могут быть переломы ре­бер, разрывы внутренних органов — печени, сердца, селезенки, кровоизлияния в полости тела. В подобных случаях речь может идти о конкуренции причин смерти — гипоксии, шоке, крово­течении.
В типичных случаях диагностировать смерть от сдавления груди и живота несложно.

Пример.
Причиной смерти гражданки Ш. явилось сдавление груди и живота, что подтверждается обнаружением характерных признаков: одутловатости и синюшности лица и шеи, множественных кровоизлияний в конъюнктиву обоих глаз, кожу лица, слизистую оболочку рта, кровоизлияний в мышцы языка, шеи, груди, а также выраженного застойного полнокровия внутрен­них органов, отека и полнокровия вещества головного мозга.

С этим видом задушения приходиться в основном встречаться при несчастных случаях в качестве производственной или транспортной травмы: при обвалах породы, песка в карьерах, на стройках; при придавливании кузовом автомашины, обвалив­шейся частью постройки или забора. Случайные сдавления мо­гут быть также в большой толпе.
Возможны сдавления грудных детей телом матери во сне. Однако доказать в таких случаях морфологически при вскрытии трупа ребенка этот вид смерти невозможно. Следует вспомнить то, что было сказано в отношении присыпания детей грудного возраста. Сдавление груди и живота у детей грудного возраста может быть и не случайным, а умышленным.
Диагностика сдавления груди и живота затруднений не представляет в случаях, когда морфологическая картина хорошо вы­ражена.

18.19. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при сдавлении груди и живота

1. Не наступила ли смерть от асфиксии при сдавлении груди и живота?
2. Если смерть наступила, то каким предметом (предметами) сдавливались грудь и живот и как долго?
3. Какие повреждения обнаружены на потерпевшем?
4. Каковы свойства травмирующих предметов?
5. Какова возможность причинения повреждений предмета­ми данного типа?
6. Какова возможность причинения повреждений конкретным предметом?
7. Имеются ли повреждения, которые могут указать на воз­можную борьбу и самооборону?
8. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
9. Имеются ли данные, свидетельствующие о беспомощном состоянии потерпевшего перед наступлением смерти?
10. Какова возможность возникновения травмы в конкрет­ных условиях?
11. Какими заболеваниями страдал пострадавший?
12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Какие виды кислородного голодания различают в судебной медицине?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при повешении?
3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при удавлении петлей, удавлении руками, закрытии отверстий носа и рта?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при задушении инородными телами, пищевыми мас­сами и сыпучими телами?
5. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при сдавлении груди и живота?

Глава 19. Смерть от утопления

19.1. Общие положения

Утоплением называется закрытие дыхательных отверстий и путей жидкостью — водой, грязью, вином, нефтепродуктами. Утопление может произойти и без полного погружения тела и даже головы в жидкость (например, случаи утопления в луже пьяных или больных эпилепсией, утопление в тазу или ведре малолетних детей и т.д.).
Чаще всего утопление — это несчастный случай во время купания, аварии судна, случайного падения в воду и т.п. Встре­чаются и самоубийства посредством утопления. Следует отме­тить, что самоубийцы иногда связывают себе ноги и даже руки, привязывают груз к телу, прежде чем броситься в воду. Так что подобные находки на трупах, извлеченных из воды, необяза­тельно свидетельствуют об убийстве. Необходимо путем осмотра выявить, мог ли сам потерпевший проделать над собой подоб­ные манипуляции.
При погружении человека в воду происходит рефлекторная задержка дыхания, продолжающаяся 1—1,5 минуты и даже больше в зависимости от тренировки. Первые вдохи в воде со­провождаются сильным кашлем, поскольку рефлексы еще со­хранились. В этот период на поверхности воды в месте утопле­ния появляются крупные пузыри, образующиеся вследствие вы­брасывания из дыхательных путей воды, смешанной с воздухом. К этому времени обычно теряется сознание, а в середине или в конце второй минуты после погружения в воду развиваются су­дороги скелетной мускулатуры из-за распространения по цен­тральной нервной системе процесса перевозбуждения.
Затем тело делается неподвижным вследствие наступления разлитого охранного торможения коры. Активное сопротивле­ние утоплению полностью прекращается, и тело погружается на дно. В этот период аспирация жидкости происходит в наиболь­шем объеме. После дыхательной паузы наблюдаются отдельные терминальные акты дыхания в виде глубоких вдохов при широко открытом рте. Причем в этом случае вода беспрепятственно проникает в самые глубокие отделы бронхов, резко расширяет альвеолы и частично разрывает их стенки.
На картину и продолжительность утопления влияют мно­гие факторы: температура воды, характер воды водоема (пре­сная или морская) и т.д. Судебно-медицинская диагностика смерти от утопления, особенно на загнивших трупах, вызыва­ет большие трудности.
Основной вопрос при судебно-медицинской экспертизе тру­па, извлеченного из воды, — определение причины смерти. Ес­ли смерть наступила от утопления, то при наружном и внутрен­нем исследованиях трупа выявляется комплекс различных при­знаков, которые наблюдаются не во всех случаях и диагностиче­ская ценность которых неодинакова.
Среди наружных признаков утопления наиболее характер­ный — наличие в отверстиях рта и носа, в дыхательных путях мелкопузырчатой пены. Пена образуется от смешения воздуха, воды и слизи при спазмах бронхов в судорожном периоде утоп­ления. Если на трупе, извлеченном из воды, пена отсутствует, то после массажа грудной клетки она может вновь появиться за счет выдавливания ее из дыхательных путей. Другие признаки являются лишь свидетельством пребывания трупа в воде (блед­ность кожных покровов, «гусиная кожа» и т.п.).

Пример.
Гражданин Б., 21 года, 16 сентября 1997 г. пытался достать из Моск­вы-реки упавший головной убор, оступился и был унесен течением реки. Труп навлечен из воды через 30—40 минут.
Судебно-медицинское исследование: утопление, стойкая мелкопузырча­тая пена в дыхательных путях, значительное увеличение объема и веса лег­ких с наличием обильного количества пенистой жидкости и частичек песка в просвете трахеи и бронхов. Множественные мелкие кровоизлияния под плеврой. Жидкая темная кровь в полостях сердца и крупных сосудов. Рез­кое полнокровие внутренних органов. Рвано-ушибленные раны в мягких покровах волосистой части головы и множественные ссадины на лице и те­ле без видимых кровоизлияний в подлежащей ткани.

При внутреннем исследовании трупов утопленников выяв­ляют: острую эмфизему легких, пятна Рассказова-Лукомского-Пальтауфа (расплывчатые, бледно-красного цвета кровоиз­лияния под плеврой легких), наличие жидкости в желудке и тонком кишечнике, инородные тела (ил, водоросли, песок, глина) в глубоких отделах дыхательных путей. Одним из наиболее достоверных признаков утопления считается обна­ружение во внутренних органах и костном мозге трубчатых костей планктона (диатомовых водорослей), совпадающих по твоему составу с планктоном водоема, из которого был из­влечен труп.
Трупы, извлеченные из воды, очень быстро подвергаются гниению. Поэтому их исследование не может быть отложено на большие сроки.

19.2. Определение давности пребывания трупа в воде

В случаях смерти от утопления определение ее давности большей частью сводится к установлению времени пребывания трупа в воде.
Основным показателем длительности пребывания трупа в воде является развитие на нем процессов мацерации, начав­шейся уже в первые часы попадания трупа в воду. Под дейст­вием воды разрыхляется роговой слой эпидермиса, что внеш­не проявляется в набухании и сморщивании кожи и ее жемчужно-белом окрашивании. При длительном пребывании тру­па в воде мацерированные слои кожи отторгаются от дермы. На кистях рук и стопах ног это приводит к отхождению по­верхностных слоев кожи вместе с ногтями в виде «перчаток» или «чехлов». Мацерация выражена сильнее в местах с гру­бой, толстой, омозоленной кожей, главным образом на кистях и стопах.
Мацерация — явление постоянное. Отсутствие ее встречает­ся очень редко (прерывается извлечением тела утопшего из во­ды). На развитие явлений мацерации большое влияние оказыва­ет температура воды. В меньшей степени на ее развитие влияют наличие и характер одежды. При плотном облегании одежды на трупе мацерация выражена слабее, чем на обнаженных частях тела того же трупа. При свободной одежде мацерация идет бы­стрее и не зависит от того, в проточной или стоячей воде нахо­дится труп. Трупы новорожденных детей мацерируют значи­тельно медленнее трупов взрослых.
Сроки мацерации, указываемые отдельными авторами, в значительной степени отличаются друг от друга (см. табл. 19.1).
Это зависит как от условий, в которых находились трупы (тем­пература воды, скорость течения, наличие одежды), так и от ин­дивидуальных особенностей восприятия исследователями тех или иных признаков мацерации и их трактовки.
Таблица 19.1
Сроки появления отдельных признаков мацерации


Как видно из вышеприведенной таблицы, сроки появления отдельных признаков мацерации варьируют в довольно широких пределах. Не меньшая вариабельность в сроках появления и развития отдельных изменений наблюдается и при микроскопи­ческом исследовании мацерированной кожи. При этом на быст­роту появления изменений оказывает влияние температура во­ды. Так, набухание рогового слоя с увеличением его клеток на­блюдается при температуре +2—4°С уже через 10—12 ч, при +8—10°С время появления указанных изменений уменьшается до 4—6 ч, при +20°С — до 30 мин. Набухание мальпигиева слоя соответственно наблюдается через 4, 6—12 ч, 1—2 суток.
При нахождении трупа в воде нужно иметь в виду, что это может быть не убийство посредством утопления, а сокрытие следов преступления, когда труп после убийства бросают в реку, чаще предварительно связывают его и привешивают к нему груз. Иногда труп расчленяют на куски и каждый топят отдельно.

Пример.
Смерть гражданина Щ., 27 лет, наступила от утопления в воде, что подтверждается наличием характерных для этого вида смерти морфологиче­ских признаков.
Тупая закрытая черепно-мозговая травма с переломами костей свода и основания черепа и ушибом головного мозга является прижизненной и воз­никла незадолго до смерти, о чем свидетельствуют характер кровоизлияний в области повреждений и отсутствие в них лейкоцитарной реакции. Травма го­ловы образовалась от воздействия тупого твердого предмета в правую лобно-височную область в направлении сверху вниз и справа налево. Это подтвер­ждается наличием ссадин в правой лобно-височной области со смещением надкожицы книзу, обширного кровоизлияния в мягких тканях данной облас­ти, направлением линий перелома костей свода и основания черепа, соответ­ствующей локализацией ушиба головного мозга. Особенности повреждений головы позволяют заключить, что гражданин Щ. мог получить черепно-мозговую травму при падении в водоем, как это и указано в обстоятельствах дела, и ударе правой половиной головы о какой-либо твердый тупой предмет.
Учитывая отсутствие этилового спирта в крови и моче трупа, причи­ну смерти и время возникновения повреждений головы, можно полагать, что тупая закрытая черепно-мозговая травма, полученная Щ., сопровож­далась потерей сознания и способствовала наступлению смерти от утопле­ния в воде.

Повреждения на трупах, извлеченных из воды, далеко не всегда указывают на внешнее насилие при жизни. Уже при па­дении в воду человек может удариться о каменистое дно, а ес­ли падает с большой высоты, то повреждения могут произойти от удара о воду. При передвижении в воде труп трется о дно, задерживается камнями, подводными сооружениями и может быть поврежден всеми этими предметами, а также винтами проходящих мимо моторных лодок, катеров и других судов. Повреждения могут быть различными по локализации и тяже­сти — от ссадин до переломов костей и разрывов внутренних органов. При извлечении трупа из воды ему могут быть причи­нены повреждения шестами, баграми, веревками. После извле­чения тела человека, недолго пробывшего под водой, непра­вильными манипуляциями искусственного дыхания могут быть причинены обширные повреждения — ссадины, кровоподтеки, переломы ребер. Все эти повреждения очень похожи на при­жизненные, так как производятся вскоре после смерти, а ино­гда даже еще до смерти.
До отправления трупа в морг бюро судебно-медицинской экспертизы с одежды и кожи целесообразно снять обитателей водоема, в некоторых случаях — водоросли, так как они могут быть утрачены при транспортировке трупа. Их помещают в про­бирки, банки и закупоривают. При наличии на одежде, обуви и теле пострадавшего наложений, не соответствующих месту об­наружения трупа, их изымает следователь. Если труп обнаружен не в воде, то необходимо взять в чистую посуду образец жидко­сти, рядом с которой он найден.

19.3. Скоропостижная смерть в воде

Скоропостижная смерть человека в воде может иметь место во время купания от самых разнообразных причин. Плавание во время заболевания гриппом или острой респираторной инфек­цией легко может вызвать остановку сердца. В таких случаях признаков утопления как таковых на вскрытии трупа не обна­руживается. Могут быть лишь обнаружены признаки основного заболевания, вызвавшего смерть. В большинстве случаев причи­ной скоропостижной смерти в воде оказываются определенные заболевания сердца.

19.4. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при утоплении

1. Какова причина смерти? Наступила ли смерть от утопле­ния или от иной причины?
2. В какой среде произошло утопление?
3. Какие факторы способствовали утоплению?
4. Сколько времени труп находился в воде?
5. Если смерть наступила не от утопления, то каковы ее причины?
6. Если на трупе имеются повреждения, то каковы их харак­тер, локализация?
7. Каков механизм образования повреждений, возникли они прижизненно или после наступления смерти?
8. Какова давность наступления смерти?
9. Какие заболевания и патологические состояния обнару­жены при исследовании трупа?
10. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества) и в каком количестве?
11. Какова возможность утопления в конкретном водоеме?
12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Что называется утоплением, в судебной медицине?
2. По каким признакам определяется давность пребывания трупа в воде?
3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при утоплении?

Глава 20. Иные виды кислородного голодания

20.1. Кислородное голодание, вызываемое действием ядов

Кислородное голодание может быть обусловлено действием ядовитых веществ. Механизм возникновения гипоксии при этом различен. Одни ядовитые вещества действуют непосредственно на дыхательный центр, вызывая угнетение и паралич его. Подобным действием обладают морфин, алкоголь и все наркотические веще­ства. Другие действуют на дыхательную мускулатуру, вызывая су­дорожный спазм ее или паралич и задушение (стрихнин, кураре).
Анемическая гипоксия вызывается ядами, связывающими ге­моглобин, лишающими его способности связывать и переносить кислород. К таким ядам относятся окись углерода, образующая карбоксигемоглобин, бертолетова соль, нитриты, анилин, обра­зующие метгемоглобин.
Гистотоксическая гипоксия может быть следствием действия синильной кислоты, алкоголя и наркотиков. Кислородное голо­дание вызывается многими ядовитыми веществами, механизм действия которых на процессе дыхания различен.

20.2. Кислородное голодание, обусловленное недостатком кислорода во вдыхаемом воздухе

Задушение от вдыхания инертных и ядовитых газов. Такие га­зы, как азот, метан, гелий в обычных условиях не оказывают вредного влияния на организм. Однако нахождение в атмосфере этих газов при недостатке или отсутствии кислорода вызывает молниеносное задушение. Сознание теряется обычно в первые минуты, иногда очень быстро, и возвратить к жизни пострадав­шего не всегда удается даже при даче ему кислорода и оказании медицинской помощи.
Такое задушение наблюдается при спуске в старые колодцы, коллекторы и шахты, в прокладываемых тоннелях, в трюмах старых кораблей, где происходят гниение и брожение органиче­ских веществ и постепенное поглощение кислорода из окру­жающего воздуха. При плохой вентиляции и недостаточном притоке кислорода накапливаются инертные и даже ядовитые газы, например, сероводород.
Работа в подобных условиях без принятия мер предосторожности иногда вызывает несчастные случаи со смертельным исходом. В одних случаях смерть может наступить от недостатка кислорода вследствие накопления инертных газов, в других — от отравления ядовитыми газами, накапливающимися в помещении. При вскрытии трупов людей, погибших при таких обстоятельствах, как правило, не обнаруживается никаких морфологи­ческих изменений. Единственным доказательством причины смерти может быть только специальное исследование проб воздуха, взятых там, где обнаружен труп. При их исследовании вы­являются лишь изменения, наблюдающиеся при острой смерти. Никаких результатов, естественно, не дает и судебно-химическое исследование внутренних органов.
Нужно иметь в виду, что при соответствующих обстоятельствах может произойти и отравление окисью углерода. Поэтому в таких случаях необходимо проводить спектральное исследование крови.
Иногда задушение наступает от поглощения имеющегося вна­чале в замкнутом пространстве достаточного количества кислорода, в результате чего развивается кислородное голодание и наступает смерть от задушения. Это наблюдается в случае, когда человек попадает в тесное помещение с недостаточным притоком воздуха.

Пример.
12 июля 1997 г. во дворе дома № 12 по улице Абрамцевской г. Москвы дети играли в прятки. Мальчик Сережа А., 10 лет, спрятался в холодильник «Днепр», выброшенный кем-то на мусорную свалку. Вечером дети разошлись по домам, забыв про Сережу А., который, не сумев открыть дверцу холодиль­ника, погиб от недостатка кислорода.

Задушение от низкого напряжения кислорода. В окружающей человека атмосфере может быть достаточное количество кисло­рода для дыхания, но поступление его в организм затрудняется недостаточным напряжением. Наблюдается это при подъемах на большую высоту: при восхождении на горы, при высотных по­летах. Состояние, наблюдающееся при подъемах на большую высоту, получило название горной (высотной) болезни. Развитие ее объясняется кислородным голоданием, что может привести к смерти от задушения.

20.3. Кислородное голодание при кровопотере

Большая потеря крови при острых наружных или внутрен­них кровотечениях, вызванных повреждениями или патологиче­скими процессами, в итоге приводит к смерти от кислородного голодания. Большая потеря крови сопровождается потерей ге­моглобина, нарушением кислородного обмена и приводит к острой анемической гипоксии. При хроническом вторичном ма­локровии, сопровождающем многие заболевания, развивается хроническое кислородное голодание.

20.4. Кислородное голодание при патологических состояниях

Одни патологические состояния могут вызывать смерть от острого кислородного голодания, другие сопровождаются хро­ническим кислородным голоданием.
Острое кислородное голодание может быть обусловлено, в частности, поражением легочной паренхимы при воспалении и отеке легких. Воспаление гортани, острый отек гортани или ее опухоли нередко вызывают острое кислородное голодание чисто механически.
Кислородное голодание — сложный процесс как по причинам, его вызывающим, так и по механизмам возникновения. Клиниче­ские и морфологические проявления кислородного голодания встречаются при многих состояниях, а это в свою очередь усугуб­ляет трудности диагностики кислородного голодания и отдельных его видов при судебно-медицинских исследованиях трупов.
При этом установлено, что преимущественное значение име­ют в основном те виды кислородного голодания, которые возни­кают в результате внешних воздействий на человеческий орга­низм, и прежде всего от механических препятствий для дыхания.

Контрольные вопросы

1. Какие виды кислородного голодания различают в судебной медицине?
2. Какие изменения обнаруживают при экспертизе трупов лиц, погибших от кислородного голодания?

Раздел V. Расстройство здоровья и смерть от действия физических факторов

Глава 21. Расстройство здоровья и смерть от действия высоких и низких температур

21.1. Общие положения

Резкие колебания внешней среды в сторону повышения или понижения температуры вызывают расстройство здоровья, а не­редко и смерть человека. Так как жизненные процессы в орга­низме могут протекать в довольно узких пределах температур внутренней среды, то при колебаниях температуры внешней сре­ды физиологические механизмы терморегуляции выравнивают температуру тела, приспосабливая организм к этим колебаниям. Если же температура кожных покровов понижается до +25°С или повышается до +45°С, то защитная реакция организма нарушает­ся и наступают болезненные изменения вплоть до смерти.

21.2. Действие высокой температуры

Действие высокой температуры на организм человека может быть общим и местным.
Тепловой удар наступает при общем действии высокой темпе­ратуры, которая вызывает перегревание организма. Тепловой удар наблюдается в условиях, способствующих перегреванию организма: при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, усиленной мышечной работе. Эти условия затрудняют теплоотдачу, повышают выработку тепла в организме. Подобные явления наблюдаются при работе в горячих цехах, у горняков глубоких шахт, среди солдат и туристов, движущихся в жаркое время года. Особенно подвержены тепловому удару грудные де­ти, а также люди, страдающие сердечными и некоторыми дру­гими заболеваниями.
Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела +42,5°С — +43,5°С. Непосредственная при­чина смерти при остром перегревании — глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате нарушения циркуляции крови; эта же причина оказывает истощающее дей­ствие на сердечную мышцу. В развитии теплового удара можно различить несколько периодов: первый — короткий — безразли­чие; второй — возбуждение, характеризующееся прогрессивным повышением температуры тела, двигательным возбуждением, раздражительностью, головной болью, головокружением, сердцебиением, рвотой; третий — предагональный — истощение, замедление дыхания, понижение артериального давления, адинамия, за которым может наступить смерть.
Солнечный удар — разновидность теплового удара. Разница заключается в том, что при тепловом ударе происходит общее перегревание тела, а при солнечном — перегревание головы тепловыми лучами солнца, отчего возникает преимущественное поражение центральной нервной системы. У потерпевшего возникают головная боль, упадок сил, вялость, рвота, расстройство зрения, учащение пульса, дыхания. Температура повышается до +40°С— +42°С, прекращается потовыделение, наступает потеря сознания, замедление пульса и дыхания, могут быть кровоизлияния в мозг и другие внутренние органы, затем довольно часто наступает смерть.
При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от перегревания организма, не выявляются какие-либо специфические явления ни при вскрытии, ни при микроскопическом исследовании органов. Констатируют лишь патоморфологическую картину, характерную для быстрой смерти: отек и полнокровие головного мозга и его оболочек, переполнение кровью вен, мелкие кровоизлияния в ткань мозга и под оболочки сердца, плевру легких, жидкую темную кровь и полнокровие внутренних органов. Подробное ознакомление с протоколом осмотра обнаружения трупа, материалами следствия и клинической картиной, предшествующей смерти, имеет важное значение для составления экспертного заключения.
Болезненные изменения тканей, органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называются термическими ожогами. Ожоги причиняются кратковременным действием пламени, горячими жидкостями, смолами, газами, парами, нагретыми предметами, расплавленным металлом, напалмом и др. От действия кислот и щелочей возникают химические ожоги, по изменениям в тканях иногда напоминающие термические.
Степень поражения тканей зависит от высоты температуры поражающего вещества и от продолжительности его действия.
Ожог первой степени характеризуется покраснением, припуханием, чувством жжения кожи. Излечение обычно наступает в течение 3—5 дней. Последствия ожога ограничиваются шелуше­нием поверхностного слоя кожи.
Ожог второй степени возникает при продолжительном воз­действии высокой температуры с образованием пузырей на по­раженном участке в результате острого воспаления кожи. Ок­ружающая пузыри кожа — резко припухшая, красного цвета. К 7—10-му дню ожог проходит.
Ожог третьей степени диагностируют при длительном дей­ствии высокой температуры, он характеризуется влажным или сухим омертвением кожи. Кожа в месте влажного некроза (омертвения) желтоватого цвета, отечная, покрыта пузырями. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета. Результатом заживления такого ожога является рубец.
Ожог четвертой степени наступает при действии пламени, он вызывает необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, вплоть до костей (обугливание).
Ожоги от действия горячих жидкостей называются обвариванием.
Смерть может быть вызвана любой степенью ожога, в зави­симости от локализации и площади поражения покровов тела. Ожоги, охватывающие 40—50% поверхности тела, обычно несо­вместимы с жизнью. Поражение 1/3 площади тела вызывает крайне тяжелое состояние больного. Нередко, особенно у детей, смертельной исход наступает после ожогов небольших участков тела, что объясняется повышенной чувствительностью детей к подобным повреждениям. Особо опасны ожоги дыхательных пу­тей, вызывающие дыхательную недостаточность.
Причиной смерти при ожогах в первое мгновение является ожоговый шок. С 3—4-го дня в клинической картине преобла­дает острая ожоговая токсемия (отравление организма), возни­кающая в результате распада белка и поступления отравляющих веществ из ожоговых ран. Подобное длительное состояние при­водит к изменениям внутренних органов, и у пострадавшего развивается ожоговое истощение. К истощению могут присое­диняться различные инфекционные осложнения.
Перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о происхождении, источнике ожогов. Для обваривания характерны образование ожогов в виде потеков от отекания горячей жидко­сти, а также отсутствие изменений волос на обожженном участке. На одежде соответственно ожогу и вокруг него можно обнару­жить остатки или составные части вещества, каким произведено обваривание (молоко, суп и т.д.). При захватывании горячих предметов ожоги локализуются в области кистей рук. При непо­средственном контакте с раскаленными предметами нередко на частях тела образуются ожоги, повторяющие форму этих предме­тов. Труднее отличить ожоги пламенем от повреждения кислота­ми. Химические ожоги не сопровождаются образованием пузы­рей, а струпы имеют различную окраску в зависимости от осо­бенностей кислоты. Для установления химического вещества, вы­звавшего ожог, необходимо подвергнуть судебно-химическому исследованию пораженные ткани трупа и одежду.

Пример.
Кожа лица гражданки П., 42 лет, покрыта копотью (за исключени­ем складок на веках, в глубине морщин, в носогубном треугольнике). На свободных от копоти участках кожа сухая, желтоватая, слегка ше­лушится. В лобной области, на спинке носа, на щеках и подбородке множественные сливающиеся буро-красные очаги неправильно-округлой формы, пергаментной плотности. В дне их местами видны просвечи­вающие кровеносные сосуды. По периферии очагов имеются сероватые лоскуты надкожицы.

Наиболее сложна экспертиза трупов, обнаруженных на пожа­рищах, когда необходимо решать вопрос о прижизненном или посмертном действии высокой температуры, установить причину смерти, определить наличие и механизм образования других по­вреждений, произвести идентификацию личности. Решение этих вопросов затруднено из-за обугливания. Обычно смерть в услови­ях пожара наступает от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным. На прижизненность ожогов указывает об­наружение неповрежденных кожных складок на лице, являющих­ся результатом зажмуривания глаз. В случае прижизненного дей­ствия пламени, при вдыхании дыма на слизистой дыхательных путей, вплоть до альвеол, откладывается копоть. Важным призна­ком прижизненного действия пламени является наличие ожогов слизистой оболочки рта, глотки, гортани, трахей.
С целью доказательства прижизненности ожогов судебным ме­дикам требуется производить микроскопическое исследование поврежденной кожи, тканей, органов, а для контроля брать эти же объекты вдали от повреждений. Признаками прижизненного про­исхождения ожогов являются артериальные тромбы в поврежден­ных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов. Другой показатель прижизненности ожогов — жировая эмболия сосудов легких, обнаружение части угля в кровеносных сосудах внутренних органов. Показателем прижизненного пребывания в пожаре может быть обнаружение карбоксигемоглобина в крови. При вдыхании дыма, содержащего окись углерода, количество карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проникно­вении окиси углерода в кровь сосудов кожи не превышает 20%. В экспертном отношении важно не принять за прижизненные по­смертные кровоизлияния, которые находят под твердой оболочкой головного мозга. Эти кровоизлияния образуются вследствие смор­щивания и отслойки твердой мозговой оболочки от костей черепа. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется запол­ненное жидкой кровью пространство, а при травматических крово­излияниях твердая мозговая оболочка плотно прилегает к свертку.
При обгорании трупа происходят испарение влаги, сверты­вание белка, уплотнение и укорочение мышц, что придает трупу своеобразную «позу боксера». Эта поза посмертного происхож­дения. От действия пламени значительно повреждаются, а не­редко и разрушаются, мягкие ткани и кости. Дифференцируя эти повреждения от прижизненных, следует учитывать, что по­вреждения от действия пламени ограничиваются пределами ко­жи, не захватывая подкожной клетчатки.

Пример.
Гражданин Д., 28 лет, 24 ноября 1999 г. в результате возникшего пожара и последующего взрыва бочки с бензином был навлечен из поме­щения обгоревшим.
Судебно-медицинский диагноз: ожог всего тела; обугливание кожи, мышц, всей грудной и брюшной стенки слева, костей свода черепа, лице­вого скелета, грудной кости, ребер, костей верхних и нижних конечностей; частичное обугливание вещества головного мозга, левого легкого, сердца, левой доли печени, дна желудка, петель кишечника, селезенки. Ожог 1-й — 2-й степени слизистой глотки и дыхательных путей с отложением большого количества копоти на слизистой трахеи и бронхов.

По обстоятельствам происшествия большинство ожогов слу­чайного происхождения. Встречаются случаи самосожжения с це­лью самоубийства, когда человек обливает себя горючим вещест­вом и поджигает. Судебно-медицинская практика знает случаи причинения ожогов в целях убийства. Трупы убитых людей пыта­ются сжигать для сокрытия следов преступления. Перед эксперти­зой может быть поставлен вопрос о времени, необходимом для сожжения трупа в конкретных условиях. Для полного сожжения трупа требуется высокая температура в течение десятков часов, по­этому полностью сжечь труп на костре или в обычной печи до со­стоянии золы не удается. При обнаружении в золе частей, похожих на костные останки, для решения вопроса, кому они принадлежат, важно использовать комплекс специальных методов исследования: рентгенографию, микроскопию, инфракрасную спектрографию и т.д. В настоящее время разработаны методы исследования золы, позволяющие установить факт сожжения трупа, его видовую при­надлежность, а в некоторых случаях — возраст.
При опознании обгоревшего трупа необходимо учитывать ин­дивидуальные особенности скелета (например, произвести осмотр зубов, как наиболее стойкого к воздействию пламени объекта).

21.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия высокой температуры

1. Явились ли термические (химические) ожоги причиной смерти или она наступила от другой причины?
2. Чем вызваны ожоги (пламенем, горячей жидкостью, ки­слотой, щелочью, раскаленными предметами, горячими газами)?
3. Каково взаимное расположение потерпевшего и источни­ка высокой температуры? Какова поза потерпевшего в момент получения ожогов?
4. Находился ли погибший при жизни в очаге пожара или ожоги являются посмертными?
5. Обнаружены ли на трупе повреждения, не связанные с действием высокой температуры?
6. Какому воздействию подвергалась одежда на пострадавшем?
7. Какова возможность получения травмы в данных условиях?
8. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алко­гольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?
9. Какими заболеваниями страдал пострадавший?
10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?
11. Каково число сгоревших лиц?
12. Человеку или животному принадлежат обгоревшие остат­ки костей?

21.4. Действие низкой температуры

Организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Однако охлаждение со смертельным исходом возможно и при температуре выше нуля. Возникновение и степень выра­женности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния орга­низма. Быстрому охлаждению организма способствуют алкоголь­ное опьянение, истощение, переутомление. На организм человека низкая температура оказывает и местное, и общее воздействие.
Местное действие холода приводит к возникновению от­морожений.
Отморожение первой степени характеризуется багровой окра­ской кожи и отеком. Подобные повреждения заживают через 3—7 дней, сопровождаясь легким шелушением.
Отморожение второй степени сопровождается пузырями с кро­вянистым содержимым, отеком и покраснением вокруг. Пузыри появляются на 1-й — 2-й день, а заживление — через 10—20 дней без образования рубцов, но повышенная чувствительность к холо­ду сохраняется длительное время.
Отморожение третей степени приводит к образованию нек­розов (отмиранию) мягких тканей с развитием реактивного вос­паления. Кожа принимает бледно-синюшную окраску и на ней появляются пузыри, наполненные кровянистым содержимым. Со временем больная ткань отторгается, происходит медленное заживление с образованием через 1—2 месяца рубца.
Отморожение четвертой степени характеризуется развитием глубокого некроза с омертвением не только кожи, мягких тка­ней, но и костей.
Обычно отморожению подвергаются пальцы рук, ног, кон­чик носа, ушные раковины и части тела, в которых затруднено кровообращение.
Общее охлаждение сопровождается усиленной теплоотдачей организма. Понижение температуры тела до +35°С опасно для здоровья человека, а ниже +25°С вызывает необратимые явления. Клиническая картина при охлаждении характеризуется вначале чрезмерным ощущением холода, появляются дрожь, «гусиная ко­жа», затем слабость, сонливость, онемение отдельных участков тела, наступает бессознательное состояние, а при дальнейшем ох­лаждении — смерть.
При осмотре трупа на месте его обнаружения отмечают «позу зябнущего человека», который, пытаясь сохранить тепло, прижи­мает руки и ноги к телу, сгибая их, он как бы сворачивается кала­чиком. В непосредственной близости от трупа и под ним обнару­живаются признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, который подтаивает с последующим образованием корочки льда. У отверстий носа и рта трупа можно увидеть сосульки, на ресницах — иней. Кожные покровы, трупные пятна имеют розоватый оттенок из-за перенасыщения крови кислородом. При исследовании трупа специфические признаки для охлаждения не обнаруживаются. Од­нако выражены признаки быстрой смерти. При вскрытии трупа можно выявить кровоизлияния в слизистую оболочку желудка — пятна Вишневского. Отмечается переполнение мочевого пузыря вследствие нарушения его иннервации. В связи с усиленной теп­лопродукцией увеличивается потеря углеводов. Это выражается в исчезновении гликогена из печени, поджелудочной железы, голов­ного мозга, что определяется гистохимическим исследованием. Микроскопически можно обнаружить участки некроза в надпо­чечниках, яичках. При обследовании тканей мозга иногда отмеча­ют увеличение его объема с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. Посмертные разрывы кожи могут ошибочно приниматься за травму.
Оттаивание обледеневших трупов следует производить мед­ленно при комнатной температуре.
Смерть от действия холода — обычно результат несчастного случая. Самоубийства путем охлаждения крайне редки. Убийству иногда подвергаются новорожденные дети.

Пример.
Гражданин П., 19 лет, вечером 12 января 1998 г. после обильного распития на работе алкогольных напитков пошел домой. Выйдя на улицу, почувствовал усталость. Лег в снег и уснул. Был найден сотрудниками ми­лиции без сознания. Предпринятая медицинская помощь успеха не имела.
Судебно-медицинский диагноз: общее переохлаждение организма: пятна Вишневского на слизистой желудка, резкое переполнение кровью полостей сердца, полнокровие внутренних органов. Отморожение правой ушной рако­вины 2-й степени. Ссадина на наружно-задней поверхности левого бедра с кровоизлиянием в подкожную клетчатку и ссадины на внутренней поверхно­сти верхней трети левой голени без кровоизлияния в подкожной клетчатке.

21.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия низкой температуры

1. Было ли причиной смерти действие низкой температуры?
2. Что могло способствовать наступлению охлаждения?
3. Как быстро наступила смерть от охлаждения?
4. Какова давность наступления смерти пострадавшего?
5. Каково было положение пострадавшего при возникнове­нии отморожения?
6. Каковы особенности одежды, в которой пострадавший под­вергся воздействию низкой температуры?
7. Являются ли обнаруженные на трупе повреждения следст­вием действия холода или они возникли от других причин?
8. Нет ли на теле трупа признаков борьбы и самообороны?
9. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алко­гольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?
10. Какими заболеваниями страдал потерпевший? Могли ли данные заболевания способствовать наступлению смерти от дей­ствия низкой температуры?
11. Возможно ли получение холодовой травмы в заданных условиях?
12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Какое действие оказывает на организм человека высокая температура?
2. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при смерти от действия высокой температуры?
3. Какое действие оказывает на организм человека низкая температура?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при смерти от действия низкой температуры?

Глава 22. Расстройство здоровья и смерть от действия электричества

22.1. Электротравма

Электрическая травма — результат действия на живой орга­низм технического (от силовой и осветительной сети) и атмо­сферного (молния) электричества.
Преимущественно эти несчастные случаи в быту и на произ­водстве встречаются вследствие нарушения техники безопасно­сти, технической неисправности электрооборудования, прибо­ров и электроаппаратуры, повреждения электроизоляции. Слу­чаи убийства и самоубийства электротоком редки.
Судебно-медицинская экспертиза проводится и в случаях необходимости определения степени утраты трудоспособности у лиц, пораженных электротоком.
Факторы и условия действия технического электричества на организм. Поражающее действие электротока на организм обу­словлено его физическими свойствами, условиями действия и состоянием организма.
Чаще поражение электротоком наступает вследствие прямого контакта с токонесущим объектом, реже — на небольшом рас­стоянии от источника тока (например, шаговое напряжение, действующее в зоне упавшего провода высоковольтной сети на расстоянии нескольких шагов).
Физические свойства электрического тока определяются его напряжением, силой, типом и частотой. Низкое напряжение то­ка — 110—220 В, высокое — свыше 250 В. На электрических железных дорогах напряжение достигает 1500—3000 В. Преиму­щественно наблюдаются случаи поражения током низкого на­пряжения, с которыми человек чаще контактирует в быту и на производстве.
Сила тока в 50 мА опасна для жизни, а свыше 80—100 мА — наступает смертельный исход.
По типу различают переменный и постоянный ток. Пораже­ние переменным током встречается чаще. Переменный ток на­пряжением до 500 В опаснее постоянного. Последний более вре­ден при напряжении свыше 5000 В.
Опасен переменный низкочастотный ток (40—60 колебаний в секунду). Токи, высокой частоты (от 10 тыс. до 1 млн ГЦ и боль­ше) не опасны для организма и применяются в медицинской практике при проведении физиотерапевтических процедур.
Приведенные цифры не абсолютны. Существенное значение имеют условия действия тока.
Условия действия тока. К ним относятся: величина сопро­тивления тканей тела, площадь и плотность контакта с элек­тропроводником, время воздействия тока, путь прохождения тока в теле.
Сопротивление тела обусловлено влажностью кожи, ее тол­щиной, кровенаполнением, состоянием внутренних органов.
Сопротивление кожи колеблется от 50 000 до 1 млн Ом. Резко снижается сопротивление влажной кожи. Плохо защи­щает от электротока влажная одежда. Сопротивление внутрен­них органов (особенно головного мозга и сердца) намного ни­же сопротивления кожи. Поэтому прохождение тока через ор­ганы с небольшим сопротивлением очень опасно, особенно при включении в электрическую цепь обеих рук, голова — ноги, левая рука — ноги.
Существует понятие о токоопасных помещениях — с повы­шенной влажностью (бани, умывальные комнаты, землянки и др.).
Чем плотнее контакт с токонесущим проводником и про­должительнее время воздействия тока, тем больше его пора­жающее действие.
Существенное значение имеет состояние организма. Сопро­тивление току снижено у детей и стариков, больных, утомлен­ных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.
Механизм действия электротока на организм. Электрический ток оказывает тепловое действие — от местных ожогов до обуг­ливания, механическое — повреждение тканей от судорожных сокращений мышц, при отбрасывании тела от проводника и электрическое — электролиз тканевых жидкостей.
При несмертельных повреждениях могут наблюдаться рас­стройства со стороны нервной системы (параличи), органов зрения и слуха. Иногда поражение электрическим током сопровож­дается глубокой потерей сознания.
Различают несколько типов наступления смерти при пора­жении электротоком: мнимая смерть; быстрая смерть; замед­ленная смерть, когда человек пытается освободиться от провод­ника, кричит; прерванная смерть, когда пострадавший освобож­дается от проводника, но вскоре умирает; смерть в поздний пери­од электротравмы. При этом мероприятия по оживлению про­должают до появления трупных пятен.
Признаки электротравмы. Специфическим признаком пора­жения электротоком являются электрометки. Они возникают от контакта с токонесущим проводником обычно при напряжении тока 100—250 В и выделяющейся при этом температуре не выше 120°С. В 10—15% случаев электрометки не образуются (особен­но на участках влажной и тонкой кожи).
Типичная электрометка представляет собой повреждение в виде образований округлой или овальной формы, серовато-белого, бледно-желтоватого цвета с валикообразными краями и западающим центром, обычно без признаков воспаления, иногда с отеком тканей вокруг и налетом частичек металла, от­слоением эпидермиса. Размеры электрометок обычно в преде­лах до 1 см.
Ожоги от действия тока высокого напряжения могут быть большой площади. Металлизация электрометки в зависимости от металлов, входящих в состав проводника, придает ей соответст­вующую окраску. В электрометке может отражаться форма про­водника. Электрометки могут иметь различную локализацию, но чаще они располагаются на ладонях и подошвенных поверхно­стях стоп.

Пример.
Гражданин Е., 23 лет, 12 ноября 1997 г., работая с переносной элек­трической лампой, был поражен током и скончался на месте происшествия (ток напряжения 220 В).
Судебно-медицинский диагноз: поражение электротоком: электрометки на коже ладонной поверхности левой кисти; темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, полнокровие внутренних органов, разлитые сине-багровые труп­ные пятна.

Характерна микроскопическая картина электрометки. Диаг­ностику электрической метки в значительной степени облегчает выявление в ней металлов электропроводника методами цвет­ных отпечатков, микрокристаллическими реакциями, спектро­графическими и другими лабораторными исследованиями. Кон­фигурация следообразующей части проводника, кроме методов цветных отпечатков, может быть выявлена с помощью элек­тронно-оптического преобразователя (исследование в инфра­красных лучах).

Пример.
Гражданин С., 25 лет, 22 ноября 1997 г. покончил жизнь самоубийст­вом при помощи электрического тока. Перед тем как подключить свои ру­ки к электросети, а заземление — к системе отопления, самоубийца оста­вил предсмертную записку: «Осторожно, находится под высоким напряже­нием». При судебно-медицинской экспертизе на кистях обеих рук постра­давшего были обнаружены характерные электрические метки.

Электрометки бывают различной формы и степени выра­женности.
Нетипичные электрометки имеют вид ссадин, кровоизлия­ний, татуировок, ожогов, омозоления и др. Все подозрительные участки, которые могут быть электрометкой иссекают для даль­нейшего лабораторного исследования.
В карманах пострадавшего могут быть обнаружены оплав­ленные металлические предметы. От действия электротока оплавливаются металлические принадлежности одежды и обуви, возникают разрыв и опадение одежды,
При вскрытии трупа выделяются признаки быстро насту­пившей смерти, косвенно свидетельствующие о смерти от электротравмы, — нарушение кровообращения и проницаемо­сти стенок кровеносных сосудов, отек внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния в оболочки и в вещество го­ловного мозга и др. Тепловое действие токов высокого на­пряжения проявляется обширными ожогами тела, вплоть до обугливания. Наибольшую трудность для диагностики пред­ставляют случаи электротравмы без каких-либо ее проявлений или при наличии сопутствующих повреждений другого проис­хождения (например, при падении со столба электропередач, крыши вагона и т.д.).
Предполагая электротравму, следователю необходимо ква­лифицированно произвести осмотр места обнаружения трупа с участием судебно-медицинского эксперта и специалиста-элек­тротехника.
С этой целью важно установить источник электрической энергии, выявить обстановку и условия, способствующие элек­тротравме, характер контакта с проводником и убедиться в том, что труп отключен от источника тока. При осмотре трупа необ­ходимо обратить внимание на состояние одежды, ее металличе­ских атрибутов, наличие на теле электрометок. Судебно-медицинскому эксперту должны быть представлены для использова­ния и результаты электротехнической экспертизы.

22.2. Поражение атмосферным электричеством

Поражение атмосферным электричеством наблюдается в пе­риод повышенной грозовой деятельности. Молния — мощный заряд атмосферного электричества (напряжением в миллионы вольт и силой до 1 000 000 А), поражающий как на открытом воздухе, так и в помещении, палатке, на транспорте. Чаще она поражает людей, находящихся вблизи высоких предметов, элек­троаппаратуры и других токопроводящих объектов.
Возможны как смертельные, так и несмертельные поражения. Повреждения от молнии возникают вследствие ее механического и теплового воздействия. При этом выявляются разрывы ткани оде­жды и пробоины в ней, ее обгорание, оплавление металлических предметов. Иногда одежда разрывается в клочья и разбрасывается.

Пример.
8 июня 1997 г. в г. Москве на территории зоны отдыха «Битца» во время сильной грозы пострадало три человека. В тот день их застал в пар­ке сильный ливень. Спасаясь от дождя, люди спрятались под высокое де­рево. Буквально через несколько минут в дерево попала молния. Разряд был настолько сильным, что граждане Р. и Т. скончались на месте мгно­венно. Гражданка П. была госпитализирована в ожоговый центр института имени Н.В. Склифосовского с многочисленными травмами и ожогами.
В тот же день в Московской области погиб гражданин Е., который ловил рыбу и находился на берегу реки. На глазах нескольких свидетелей сверкнувшая молния попала прямо в одиноко сидящего на берегу рыболова. Разряд был настолько силен, что тело мужчины обуглилось.
16 нюня 1997 г. в 21 час 40 минут в Боткинскую больницу были достав­лены трое молодых людей — две девушки и юноша в возрасте от 17 до 20 лет. Гроза застала их на улице, и друзья спрятались под деревом. Очередной удар молнии угодил в дерево, и молодые люди получили сильные электротрав­мы. В течение некоторого времени они находились на стационарном лечении.

Для поражения молнией характерны опадение волос, ожоги тела различной площади и глубины, а также «фигуры молнии» на кожных покровах в виде древовидных разветвлений красно­ватого цвета. "Фигуры молнии" к концу первых суток обычно исчезают. В то же время какие-либо следы поражающего дейст­вия молнии на одежде и теле могут отсутствовать.
Важное значение для судебно-медицинской диагностики случаев поражения молнией имеет детальный осмотр места про­исшествия и трупа. На месте происшествия могут быть обнару­жены расщепленные и обгоревшие деревья, поврежденные по­стройки, спекшиеся комья земли и песка, следы разрушений и пожара в помещении, деформированные и оплавленные метал­лические предметы.
При осмотре трупа обращается внимание на наличие разрывов одежды, ее обгорания, оплавления металлических предметов, а также характерных для воздействия молнии повреждений на теле.

22.3. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при электротравме

1. Явилась ли электрическая травма причиной смерти или смерть наступила от другой причины?
2. Что могло служить источником тока, каков характер включения пострадавшего в электрическую цепь?
3. Какая часть тела соприкасалась с токонесущим проводни­ком? Какова длительность контакта?
4. В каком положении находился пострадавший при пораже­нии электрическим током?
5. Какие условия могли способствовать смертельному пора­жению электрическим током?
6. Имеются ли на теле повреждения, не связанные с дейст­вием электрического тока? Если да, то каков их характер и ме­ханизм образования?
7. Является ли частица, обнаруженная на проводнике тока, частицей кожи человека?
8. Не принимал ли пострадавший незадолго до смерти ал­коголь (наркотические вещества)?
9. Какими заболеваниями страдал пострадавший? Не могли ли они способствовать наступлению смертельного исхода?
10. Могла ли наступить смерть пострадавшего при обстоя­тельствах, установленных расследованием?
11. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Какие факторы и условия способствуют действию электри­ческого тока на организм?
2. Какие повреждения обнаруживают на пострадавшем при по­ражении атмосферным электричеством ?
3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при электрической травме?

Глава 23. Расстройство здоровья и смерть от действия лучистой энергии

23.1. Общие положения

В современном мире человек подвергается воздействию естест­венного радиоактивного излучения на протяжении всей своей жизни. Кроме того, в результате научно-технического прогресса возникают новые источники излучения, такие, как производство ядерной энергии, искусственные радиоизотопы и др. Рентгенов­ские лучи и иные источники радиации применяют в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики и лечения. В свя­зи с этим особую актуальность приобретает вопрос обеспечения радиационной безопасности и предупреждения возможных луче­вых поражений. При этом условии по постановлению органов дознания и следствия или определению суда может возникнуть не­обходимость в соответствующей судебно-медицинской экспертизе.
В отличие от повреждений иного происхождения, у человека в момент воздействия лучистой энергии отсутствуют болевые, тепловые и другие ощущения, характерные для воздействия на организм большинства физических факторов. До появления признаков лучевого поражения происходит скрытый период, длительность которого в основном зависит от дозы поглощен­ной энергии. Тяжесть поражения зависит от дозы поглощенной энергии и времени поражения.
Радиационные поражения возникают в результате несчаст­ных случаев, обычно при нарушении правил техники безопасно­сти (например, в июне 1997 г. в центре испытаний «Арзамас-16» погиб инженер А. в результате интенсивного переоблучения). В военное время источником облучения может быть взрыв ядер­ной бомбы или пребывание на местности, зараженной продук­тами взрыва.
Внешними факторами облучения чаще всего являются: аль­фа-частицы, бета-частицы, гамма-лучи (атомное оружие или специальные установки), рентгеновские лучи (высоковольтных электрических установок) и нейтроны (образуются при ядерных реакциях). Возможно и смешанное облучение, когда одновре­менно воздействуют различные виды лучевой энергии.
Гамма-лучи, как и рентгеновские, представляют собой элек­тромагнитное излучение с очень короткими длинами волн. Рентге­новские лучи генерируются на высоковольтных электрических ус­тановках, гамма-лучи испускаются возбужденными атомными яд­рами радиоактивных веществ и обладают большой проникающей способностью. Альфа-частицы — это ядра атомов гелия, образую­щиеся при некоторых видах атомного распада, обладают малой проникающей способностью и полностью задерживаются одеждой.
Нейтроны — это не содержащие электрического разряда час­тицы атомного ядра, они имеют большую проникающую спо­собность и образуются при атомных реакциях.
Многие атомные ядра наделены способностью самопроизволь­но распадаться и выбрасывать частицы, превращаясь при этом в атомные ядра другого типа, что называется радиоактивностью.
Нарушения, возникающие в живом организме под действием ионизирующих излучений, зависят от количества поглощенной энергии. Изменение молекул и нарушение биохимии клеток на­блюдаются в сотые доли секунды, а затем в течение нескольких минут происходит поражение клеточных структур. Количество поглощенной энергии обычно измеряется рентгенами. В зави­симости от расположения источника облучения относительно пострадавшего облучение может быть внешним и внутренним.
В зависимости от величины поглощенной дозы и длительно­сти воздействия выделяют острую и хроническую формы луче­вой болезни.

23.2. Острая лучевая болезнь

Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате кратковременного облучения значительных областей тела ионизирующей радиа­цией либо поступления в организм радиоактивных изотопов, создающих общую разовую дозу 200 рентген внешнего гамма-излучения. При одноразовом облучении более 400 рентген в результате нарушения кровообращения и вторичных инфекци­онных осложнений смерть наступает на третьей — четвертой неделе после облучения большими дозами. В процессе форми­рования клинических проявлений острой лучевой болезни можно выделить четыре периода:
1. Тяжелая астения — с недомоганиями и расстройством желудочно-кишечного тракта, гипертермией и изменениями в со­ставе крови (длительность 2—3 недели).
2. Видимое клиническое благополучие — с улучшением само­чувствия, но уменьшением числа лейкоцитов (длительность 2—3 недели), возможна смерть в конце этой фазы.
3. Выраженные клинические проявления — с резким ухудшени­ем состояния, повышением температуры, расстройством желудочно-кишечного тракта, кровоизлияниями в кожу, слизистую, внутренние органы, присоединениями инфекции, развитием сеп­сиса, патологическими изменениями состава клеток крови (часто смерть в этом периоде наступает в основном от сепсиса);
4. Восстановление — длится месяцами и годами, с периодами ухудшения состояния.
Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающее нарушение функции кроветворных орга­нов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровотечения в область жизненно важных органов. Непосредст­венной причиной смерти чаще всего служат инфекционные ос­ложнения, протекающие на фоне снижения иммунных свойств организма. С увеличением дозы радиационного поражения за­болевание будет развиваться более быстрыми темпами или мо­жет закончиться смертельным исходом в период облучения («смерть под лучом»).
При судебно-медицинской экспертизе лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращают внимание: на резкое исто­щение, множественные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, отечность и полнокровие внутренних органов с боль­шим количеством кровоизлияний, участков воспаления и омерт­вления, резкое патологическое изменение органов кровотворения (увеличенные лимфоузлы, дряблая селезенка, костный мозг имеет вид кровянистой кашицы). При проведении этой работы медицинский персонал бюро судебно-медицинской экспертизы обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязательно проводится дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения радиоактивных веществ.

23.3. Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длитель­ного воздействия малых доз ионизирующего излучения. Она от­личается постепенным развитием, длительным и волнообразным течением. Механизм хронической лучевой болезни заключается в избирательном поглощении радиоактивных веществ тканями внутренних органов в соответствии с их радиочувствительностью.
Клиническое разграничение на отдельные периоды при хрони­ческой лучевой болезни не выявляется. Констатируют: тотальные поражения тела с общей тяжелой реакцией организма и поражени­ем в той или иной степени кроветворных органов; местные пора­жения с образованием лучистых язв ( отек, пузыри, некроз, рубец), злокачественных опухолей, но также с общей реакцией организма, присоединением инфекции (сепсиса) и обильными кровотечения­ми. Смерть в основном наступает от присоединения различных ос­ложнений и обострения имеющихся заболеваний.

23.4. Местные радиационные поражения

Более часто в практической деятельности встречается судебно-медицинская экспертиза местных радиационных поражений. Тер­мин «местное поражение» достаточно условен, так как он свиде­тельствует о реакции всего организма на воздействие радиации. Для местных радиационных поражений характерны те же периоды, что и для острой лучевой болезни.

23.5. Судебно-медицинская экспертиза радиационных поражений

Во время и после сбора материалов по радиационным пора­жениям у органов расследования возникает много вопросов специального порядка, которые они ставят на разрешение су­дебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от конкретного случая.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц чаще всего производится с целью определения утраты трудоспособности от воздействия ионизирующего облучения. При этом врач-эксперт должен изучить: обстоятельства, предшествующие за­болеванию (смерти), источник излучения, показания свидете­лей, медицинские документы, предпринятые меры защиты от излучения.
Квалификация тяжести радиационной травмы устанавлива­ется в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экс­пертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.) с учетом опасности для жизни, длительности расстройства здоровья, размеров утра­ты общей и профессиональной трудоспособности, утраты како­го-либо органа или органом его функций, потери зрения, речи, слуха, длительности расстройства здоровья.

23.6. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при лучевых поражениях

1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или ка­кова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмер­тельном исходе)?
2. Вызвана ли смерть или расстройство здоровья воздействи­ем ионизирующего излучения?
3. Какова физическая характеристика излучения?
4. Какова доза энергии, поглощенной всем телом или от­дельными его частями?
5. Когда произошло облучение?
6. Какие изменения произошли в организме?
7. Какова степень ущерба, причиненного здоровью потер­певшего?
8. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)?
9. Какими заболеваниями страдал потерпевший? Не могли ли они способствовать наступлению смертельного исхода?
10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?
11. Какова возможность облучения в заданных условиях?

Контрольные вопросы

1. Какие поражения характерны для острой лучевой болезни?
2. Какие поражения характерны для хронической лучевой болез­ни и местных радиационных поражений?
3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при лучевых поражениях?

Глава 24. Расстройство здоровья и смерть от изменения атмосферного давления

24.1. Общие положения

Организм человека подвергается постоянному воздействию барометрического давления, величина которого почти постоян­на. Резкие изменения барометрического давления в сторону как повышения, так и понижения могут приводить к расстройству здоровья, а порой и к смерти. Известно, что уровень атмосфер­ного давления практически постоянен и составляет 760 мм ртутного столба (Hg). В то же время установлено, что отклоне­ния от этого уровня вызывают болезнетворные изменения (не­приятные ощущения), особенно у лиц с заболеванием сердечно­сосудистой и нервной системы, а при значительных отклонени­ях возможны тяжелые расстройства здоровья и даже смерть.

24.2. Действие повышенного барометрического давления

Баротравма диагностируется при действии повышенного ба­рометрического давления на организм и наблюдается в практике водолазных, кессонных работ и в подводном спорте. Установле­но, что гидростатическое давление по сравнению с атмосфер­ным на глубине 10 м удваивается, 20 м — утраивается и т.д. При значительной разнице между внешним и внутренним (в тканях и полостях организма) давлением возникает баротравма, харак­теризующаяся повреждением слухового аппарата, дыхательной системы, кровеносных сосудов.
Резкие перепады давления возникают при быстром погруже­нии в воду и всплытии, при неисправности газовых дыхатель­ных аппаратов. Они сопровождаются увеличением объема воз­духа в легких, разрывом тканей дыхательных путей, приводящих к кровоизлияниям, попаданию воздуха в плевральные полости (пневмотораксу), к газовой эмболии (закупорке сосудов возду­хом) из-за поступления воздуха в просвет разорвавшихся крове­носных сосудов. Пузырьки воздуха разносятся в сосуды головного мозга, сердца, легких. Происходят потеря сознания, рас­стройство дыхания и кровообращения.
При вскрытии трупов лиц, погибших от баротравмы, обна­руживают увеличенные в объеме, пестрые от кровоизлияний легкие; кровоизлияния в слизистой оболочке дыхательного тракта, в просвете которого (в трахеях, бронхах) — жидкая и свернувшаяся кровь. При микроскопическом исследовании об­наруживают в ткани легких разрывы мелких бронхов, альвео­лярных перегородок, кровоизлияния.
Диагностировать воздушную эмболию до вскрытия трупа можно путем рентгенографии области сонных артерий и сердца, а при вскрытии — специальной пробой, прокалывая сердце под водой, а также «плавательной пробой» — установление пузырь­ков воздуха в сосудистом сплетении головного мозга.
У оставшихся в живых после газовой эмболии людей наблю­даются осложнения в виде воспаления легких, очаговых размяг­чений головного мозга, тромбоза кровеносных сосудов различ­ных органов с последующим омертвением этих участков.
Декомпрессионная болезнь отличается от баротравмы. Ее причиной является возникновение газовых пузырьков в крови и других тканях без повреждения сосудов, а лишь вследствие нарушения правильного режима при подъеме из глубин и кессонов.
Повышенное давление оказывает влияние не только на ор­ганизм само по себе, но и влияет на газовые смеси, которыми дышит человек. Эти газовые смеси в указанных условиях при­обретают отравляющее или наркотическое воздействие. Отрав­ление может произойти азотом, углекислым газом, а также и кислородом.
При резком переходе от повышенного давления к нормаль­ному, из-за создающегося перенасыщения организма инертны­ми газами, возникают декомпрессионные нарушения: раство­ренные в крови и жидкостях организма газы, выделяясь из них, образуют свободные пузырьки — газовые эмболы, которые за­купоривают сосуды, вызывая различные болезненные расстрой­ства (кессонная болезнь).
Меры профилактики кессонной болезни — постепенный подъем на поверхность, поочередное вдыхание газовых смесей. Развитие декомпрессионной болезни сопровождается голово­кружением, тошнотой, затрудненностью дыхания, потливостью, перебоями в работе сердца, затем наступает потеря сознания и даже смерть в результате поражения центральной нервной сис­темы и расстройства кровообращения.
При исследовании трупов лиц, погибших от кессонной (де­компрессионной) болезни, выявляются признаки газовой эмбо­лии. Применяя специальную пробу, обнаруживают воздух в пра­вой половине сердца. Скопление газа в подкожно-жировой клетчатке приводит к образованию подкожной эмфиземы.
Экспертизу кессонной болезни необходимо проводить комиссионно, привлекая технических специалистов для выяснения характера аварии, химического состава газрвых смесей, неисправности оборудования.
Следователи должны знать и такую особенность при рас­смотрении декомпрессионной болезни — возможность смерти от недостатка годного для дыхания воздуха или отравления ядо­витыми газами при взрывных работах, действия высокой или низкой температуры, перегревания воздуха в кессоне, электро­травмы, состояния здоровья пострадавшего и его возраста.

24.3. Действие пониженного барометрического давления

Это давление человек испытывает при работе в высокогорных районах, при полетах на самолетах, в космических кораблях. Пониженное давление газовой среды сопровождается уменьшением парциального давления кислорода и «закипанием» жидких сред организма. Подобная проблема актуальна в аварийных ситуациях, так как жизнедеятельность человека в условиях сильно разряженной среды или вакуума обеспечивается с помощью герметических кабин, скафандров и других аппаратов.
Возникновение высотной (горной) болезни в организме влечет нарушение дыхания, кровообращения, нервной, мышечной и других систем. Первые признаки действия пониженного баро­метрического давления у нетренированных людей могут появиться на высоте 2,5—3 тыс. м. В тяжелых случаях наблюдаются кровотечение из ушей, потеря сознания. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
При исследовании трупов лиц, погибших от падения баро­метрического давления, обнаруживаются лишь признаки быст­рой смерти, а в некоторых случаях (например, при обжиме тела, наблюдаемом у водолазов) — отек мягких тканей лица, кровоизлияния в кожу лица, шеи, под оболочки головного мозга. В этих случаях возможны разрывы кишечника, легких, барабанных пе­репонок. Помимо перечисленного, выявляются признаки газо­вой эмболии, подкожная эмфизема.

24.4. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при изменениях атмосферного давления

1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или ка­кова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмер­тельном исходе)?
2. Вызвана ли смерть или расстройство здоровья воздействи­ем изменений атмосферного давления?
3. Когда произошло воздействие атмосферного давления?
4. Какие изменения произошли в организме?
5. Какова степень ущерба, причиненного здоровью потер­певшего?
6. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)?
7. Какими заболеваниями страдал пострадавший? Не могли ли они способствовать наступлению смертельного исхода?
8. Какова возможность образования повреждений в заданных условиях?
9. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

Контрольные вопросы

1. Какое действие оказывает повышенное барометрическое давление на организм человека?
2. Какое действие оказывает пониженное барометрическое давление на организм человека?
3. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при смерти от воздействия изменений атмосфер­ного давления?

Раздел VI. Расстройство здоровья и смерть от действия ядовитых веществ

Глава 25. Действие ядовитых веществ и распознавание отравлений

25.1. Общие положения

Токсикологией (от гр. toxikon — яд) называется наука о ядах и отравлениях. Токсикология разделяется на общую и частную. Первая изучает общие закономерности токсического действия различных веществ на организм, вторая — особенности действия отдельных ядов и изыскивает средства лечения вызываемых ими отравлений. В настоящее время токсикология разделилась на не­сколько самостоятельных наук: судебную, промышленную, пище­вую и военную. Исторически наиболее важной отраслью токси­кологии является судебная.
Расстройство здоровья или смерть, вызванные действием ядовитых или сильнодействующих веществ, поступивших в ор­ганизм извне, называется отравлением.
Определение же понятия яда вызывает известные затрудне­ния. Прежде всего следует подчеркнуть, что абсолютных ядов нет, т.е. нет веществ, которые в любых условиях вызывают от­равления. Токсическое вещество может стать ядом лишь при из­вестных условиях. Иными словами, условия действия являются предпосылкой отравления, следовательно, они должны входить в понятие яда.
Ядом называется вещество, которое, действуя химически или физико-химически, будучи введено в организм извне даже в ма­лых количествах, при определенных условиях вызывает рас­стройство здоровья и смерть.
Это определение яда применимо к судебной токсикологии, поскольку общебиологическое понятие его значительно шире. Как известно, ядовитые вещества могут образовываться в орга­низме человека при некоторых заболеваниях и состояниях (на­пример, при инфекциях, нарушениях обмена, неполноценном питании). Организм постоянно вырабатывает гормоны, которые в большом количестве действуют как яды, т.е. эти вещества ядовиты не качественно, а количественно. И наконец, известно много ядовитых веществ, которые в малых дозах применяются как ле­карства (некоторые алкалоиды, препараты ртути, мышьяк и т.д.). Действие яда зависит от ряда условий.
1. Условия, зависящие от самого яда:
§ Количество: смертельная доза, т.е. минимальное количество ядовитого вещества, вызывающее смерть человека (атропин — 0,1 г, мышьяк — 0,2 г, морфин — 0,2 г и т.д.).
§ Качество: растворимость, вещества, которые не растворя­ются в жидких тканях организма, не вызывают отравления (например, нерастворимая соль HgCl (каломель) безвред­на, а растворимая соль HgCl2 (сулема) является сильней­шим ядом.
§ Состояние и вид приема: физическое состояние яда также имеет большое значение при отравлениях (например, бы­стрее всего действует газообразное вещество, поскольку оно интенсивно всасывается в кровь, причем в больших количествах; при приеме через рот яд действует быстрее в растворе, а не в твердом виде).
§ Концентрация: играет существенную роль в процессе от­равления (например, соляная кислота в разведенном виде применяется как лекарство, но то же количество концен­трированной кислоты действует как яд).
§ Сопутствующие вещества, с которыми принят яд, также существенно влияют на процесс отравления или его ней­трализацию (например, молоко и другая жиросодержащая пища способствуют отравлению фосфорсодержащими яда­ми; нейтрализующее действие наблюдается при приеме сулемы с богатой белками пищей).
§ Длительность хранения яда и степень его сохранности оказывают заметное влияние на отравление.
2. Условия действия яда, зависящие от организма:
§ Возраст. Грудные и маленькие дети очень чувствительны к опию, алкоголю и относительно менее чувствительны к стрихнину.
§ Состояние здоровья. У людей истощенных или страдаю­щих хроническими заболеваниями резче и быстрее сказы­вается действие ядовитых веществ. При болезнях почек ядовитое вещество, даже данное в лечебной дозе, может аккумулироваться в организме вследствие расстройства выделения и вызвать тяжелые отравления.
§ Вес. Попадающий в организм яд распространяется по ор­ганам и тканям и поэтому смертельная доза его прямо пропорциональна весу пострадавшего. Большое значение имеет и степень наполнения желудка.
§ Пол. Сам по себе он не оказывает существенного влияния на течение отравления. Повышенная чувствительность женщин наблюдается в определенные периоды (состояние менструации, беременности и т.д.)
§ Привыкание. Играет существенную роль в процессе от­равления. Хорошо известно привыкание к алкоголю, мор­фию, кокаину и некоторым другим веществам. Наркоманы могут принимать большие дозы наркотиков, смертельные для здоровых людей. Но внешнее отсутствие токсического эффекта при привыкании не указывает еще на отсутствие отравления. В действительности привыкание дается ценой очень глубокого и сильного отравления организма. В противоположность привыканию у ряда лиц наблюдается повышенная чувствительность к некоторым веществам (напри­мер, к антибиотикам, хинину, йоду, новокаину и ряду других), принимаемым в лечебных дозах.
3. Условия, зависящие от путей введения яда:
§ Большинство отравлений обусловлено всасыванием ядови­того вещества и поступлением его в кровь. Поэтому наи­более быстрое и эффективное действие яда проявляется при введении его непосредственно в кровяное русло. Например, употребление женщиной алкоголя или различных лекарственных веществ в период беременности оказывает вред­ное влияние на ребенка. Особенно чувствителен плод в период внутриутробного развития к салицилатам и алкоголю, что может привести впоследствии к врожденным порокам. В период бере­менности алкоголь легко проникает через плаценту в кровь пло­да, достигая в ней той же концентрации, что и в крови матери, и это связано с анатомическими особенностями кровоснабже­ния плода.

Пример.
Гражданка Г., 33 лет, будучи беременной, не находилась на учете в женской консультации, за медицинской помощью не обращалась, вела асо­циальный образ жизни, постоянно злоупотребляла алкоголем. В акушер­ском анамнезе у гражданки Г. было четыре беременности, две на них за­кончились родами, две были прерваны в медицинских условиях по ее же­ланию.
В один из дней гражданка Г. была обнаружена в бане лежащей на по­лу в состоянии алкогольного опьянения. Рядом находился новорожденный младенец женского пола, который подавал признаки жизни. Пуповина не перевязана, послед у роженицы отошел. В половых путях роженицы отме­чены кровянистые выделения. Прибывший на место родов врач скорой ме­дицинской помощи констатировал смерть новорожденного. Роженица нахо­дилась в сильной степени алкогольного опьянения и была госпитализирова­на в стационар, а труп новорожденного направлен на вскрытие.
При судебно-медицинском исследовании трупа младенца отмечены все признаки зрелости, доношенностн и новорожденности. Пороков раз­вития пуповины, ее перекрутов, обвития не выявлено (длина пуповины 49 см). В представленной на исследование плаценте патологических из­менений не отмечено.
В ходе исследования трупа обнаружены синюшность кожных покровов лица и выраженные субконъюнктивальные кровоизлияния. Исследования проводили по всем правилам, регламентирующим вскрытие плода и ново­рожденного. Легкие расправлены, заполняют плевральные полости. После наложения лигатур проведены плавательные пробы, которые оказались по­ложительными. Отмечены обильные субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния, кровоизлияния под капсулой вилочковой железы, выражен­ное полнокровие внутренних органов, отек и очаговая эмфизема легких, умеренный отек головного мозга. Пороков развития внутренних органов и систем не обнаружено. Отмечен запах алкоголя от органов и полостей тру­па. Родовая опухоль выявлена в затылочной области. Переломов костей черепа и разрыва мозжечкка не обнаружено.
При судебно-гистологическом исследовании трупа отмечены выра­женные циркуляторные нарушения в органах, отек и эмфизема легких, зрелость органов.
При судебно-химическом исследовании крови трупа новорожденного младенца обнаружен этанол в концентрации 2,9%.
Было сделано заключение, что младенец являлся новорожденным, до­ношенным, зрелым, живорожденным, жизнеспособным, по своим антропо­метрическим данным соответствовал 10 лунным месяцам внутриутробного развития.
Причиной смерти явилось острое отравление этанолом, который из крови матери через гематоплацентарный барьер поступил в кровь младенца.

§ Некоторые яды действуют только при определенных путях введения. Например, хлороформ действует при вдыхании, а при приеме внутрь всасывается в желудке, вызывает рво­ту и быстро выводится наружу. Кураре действует лишь при введении под кожу, вызывая молниеносный паралич мышц, при введении же через желудок не оказывает ядо­витого действия. Углекислый барий, напротив, ядовит только при введении в желудок и не действует при введе­нии под кожу.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи умышленного изменения принятых путей введения лекарствен­ных веществ.
4. Условия яда, зависящие от внешней среды:
§ Высокая температура при повышенной влажности воздуха способствуют отравлению окисью углерода, что может на­блюдаться, например, в индивидуальных банях, ваннах, котельных, шахтах и т.д.
Этим отравлениям могут способствовать условия внешней среды (тихая, безветренная погода, нахождение в ложбине с подветренной стороны и т.д.). Низкая температура способствует отравлению алкоголем, поскольку при этом происходят переох­лаждение организма и снижение его реактивности, хотя при оп­ределенных стадиях опьянения нахождение на холоде может способствовать скорейшему протрезвлению.

25.2. Взаимодействие яда и организма

В результате действия яда на организм нарушается нормаль­ная функция клеток, органов и тканей, что всегда сопровожда­ется расстройством здоровья.
Течение отравлений бывает острым, подострым и хрониче­ским. Их могут вызывать одни и те же яды. Острым называют быстро проходящее отравление (в течение минут, часов). Отно­сительно быстро проходящее отравление, например в течение нескольких дней, называют подострым. Хронические отравле­ния — это такие, которые возникают в результате длительного действия небольших доз одного и того же вещества.
Отравление некоторыми ядами может возникнуть непосред­ственно вслед за приемом яда, который обладает рефлекторным эффектом. Он проявляется вследствие раздражения ядом чувст­вительных нервных окончаний в месте приложения яда, вызы­вая токсический шок. Такая картина наблюдается при отравле­ниях едкими ядами. Большинство ядов обладает резорбтивными свойствами, которые проявляются главным образом после вса­сывания яда в кровь. Резорбтивные яды, как правило, обладают избирательным действием. При этом яд, циркулируя по всему организму, действует преимущественно на некоторые органы и ткани: на гемоглобин крови (кровяные яды), головной и спин­ной мозг (цереброспинальные яды), сердце (интракардиальные) и т.д. Различают первичное и последовательное действия ядов, причем под первым понимают изменения, возникающие от не­посредственного воздействия ядов на какой-то орган или ткань, а под вторым — расстройство функции других органов и тканей в связи с первичным повреждением. Например, гемолиз крови является первичным действием гемолитических ядов, а наруше­ние функции почек и расстройство отделения мочи развиваются в результате их последовательного действия.
Отравления обычно сопровождаются отдельными последст­виями, которые рядом авторов названы метатоксическим дейст­вием ядов. Оно связано с нахождением ядов в организме и его не­посредственным влиянием на ткани. Метатоксическое действие сулемы выражается в длительно протекающих поражениях почек и почечной недостаточности, развивающихся через несколько дней после отравления, когда яд из организма уже выведен.
Приведенные данные лишь в общем виде показывают взаи­модействие ядов и организма человека. Большинство ядов про­являют высокую биологическую активность. Это связано с из­бирательностью их действия, способностью влиять на отдельные звенья тонких биохимических процессов, происходящих в орга­низме. Например, действие мышьяка основано на нарушении окислительных процессов в тканях (вследствие блокады сульфгидрильных групп ферментных систем); синильная кислота по­давляет деятельность дыхательного фермента тканей, вступая во взаимодействие с цитохромоксидазой; фосфорорганические ве­щества воздействуют на фермент холинэстеразу и через нее на передачу возбуждения по нервным путям и т.д. Поэтому точки приложения ядовитого действия различны. Так, одни из синоп­тических ядов влияют непосредственно на аксон, блокируя пе­редачу нервного импульса (тетраодотоксин), другие подавляют выделение ацетилхолина на окончаниях аксона (ботулотоксин), третьи нарушают контакт ацетилхолина в мышце (кураре), чет­вертые тормозят расщепление ацетилхолина (зарин). Только среди ядов, действующих на ферменты, различают 13 групп со­единений, каждая из которых в свою очередь состоит из не­скольких веществ.
Яды, попадая в организм, обычно в той или иной степени нейтрализуются, окисляются, восстанавливаются, соединяются с другими веществами и т.д. При введении нескольких ядов дейст­вие каждого из них может усиливаться (синергисты) или умень­шаться (антагонисты). Например, снотворные и алкоголь, приня­тые в одном растворе, взаимно усиливают действие друг друга, кислота и щелочь — взаимно ослабляют. На свойствах опреде­лённых веществ ослаблять или полностью разрушать в организме токсические свойства ядов основано применение антидотов и различных способов этиотропного лечения отравлений.
Освобождение организмов от ядов может происходить вско­ре после их введения (рвота, промывание желудка и др.) или че­рез органы выделения: почки (растворимые в воде и нелетучие яды), легкие (газообразные и летучие вещества), печень (мышь­як, наркотики, спирты), слизистую оболочку желудка (морфин, стрихнин), стенку кишечника (ртуть, мышьяк), слюнные железы (соли тяжелых металлов, пилокарпин, бертолетова соль), с по­том (фенол, галоиды), с грудным молоком (морфин, алкоголь, мышьяк) и т.д.
Выделяясь из организма, яд может действовать на ткани в местах выделения, поражая органы выделения. Так, при отравле­нии препаратами ртути наблюдается поражение почек (нефроз), толстых кишок (язвенный колит), десен (ртутный стоматит).

25.3. Судебно-медицинское исследование отравлений

Установить и доказать имевшее место отравление часто представляет для судебно-медицинского эксперта большие трудности. Во-первых, клиническая картина отравления обычно остаётся неизвестной, особенно к моменту вскрытия. Во-вторых, многие яды не оставляют в организме умершего каких-либо специфических изменений. Судебно-медицинская токси­кология знает больше ядов, не дающих характерной морфологи­ческой картины, чем ядов, оставляющих в организме отравлен­ного специфические изменения. Сходство секционных признаков ряда отравлений, имеющих одинаковую морфологическую картину, также затрудняет судебно-медицинскую диагностику.
Острые отравления часто приводят к опасным для жизни расстройствам здоровья, при которых врач обязан по вызову явиться к больному для оказания медицинской помощи. О каж­дом случае установленного или подозреваемого отравления врач обязан сообщить правоохранительным органам.
При судебно-медицинской экспертизе отравлений необхо­димо решать многие вопросы, в частности, было ли в данном случае отравление, каким ядом оно вызвано, каким путем (через желудок, подкожно и т.д.) яд введен в организм, в какой дозе принят и т.д. Для решения этих вопросов судебно-медицинский эксперт должен использовать все возможные методы исследова­ния, все доступные ему источники доказательств имевшегося отравления.
Существуют три источника судебно-медицинских доказа­тельств отравления. Первый объединяет все данные, которые относятся к периоду до наступления смерти и до исследования трупа. Вторым источником является исследование трупа. Третьим служат лабораторные методы исследования.
Из первой группы доказательств большое значение имеют обстоятельства происшествия, которые иногда могут указать на возможность отравления. Например, при разгрузке бутылей с реактивами грузчики спрятали одну из них со «спиртом», кото­рый после работы стали распивать. Все выпившие этот «спирт» вскоре потеряли сознание и в течение короткого времени умерли. Описанные обстоятельства происшествия дают основание предположить отравление каким-то суррогатом алкоголя. Это подтвердилось результатами вскрытия, при котором был обна­ружен дихлорэтан.
Большое значение для диагностики отравления имеет выяс­нение клинической картины отравления, которая в ряде случаев бывает так характерна, что дает возможность поставить ориен­тировочный диагноз до вскрытия (интоксикация алкоголем).
Очень часто смерти от отравления предшествует рвота, наличие которой часто принимается за симптом отравления не только в быту, но и в медицинской практике. Следует иметь в виду, что рвота также наблюдается в случаях, когда возникает повышенное внутричерепное давление (например, при опухолях мозга, при травматических и гипертонических кровоизлияниях в мозг и т.д.).





Пример.
30 января 1998 г. в больницу № 34 был доставлен с улицы в бессоз­нательном состоянии гражданин Е., 25 лет, с резким запахом алкоголя изо рта. На одежде пострадавшего отмечались следы рвотных масс. Врач В. заподозрил тяжелое отравление алкоголем, произвел промывание желудка и приказал привязать больного Е. к кровати, поскольку у него было выраже­но резкое двигательное беспокойство. Через несколько часов Е. был обна­ружен мертвым. На вскрытии установлены перелом свода черепа и эпидуральная гематома. Оказалось, что пострадавший, будучи в нетрезвом со­стоянии, получил значительные повреждения головы, которые не были своевременно распознаны.

С другой стороны, встречаются случаи отравлений, которые своевременно не диагностируются в лечебных учреждениях в связи с тем, что рассматриваются врачами как последствия травмы.

Пример.
Мальчик Б., 4 лет, поступил 31 января 1998 г. в городскую детскую больницу № 7 в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с клиническими судорогами мышц всего тела, с хрипящим поверхностным дыханием. Со слов доставившего его отца, полчаса назад мальчик поскользнулся на полу, упал, потерял сознание, и сразу начались судороги, изо рта стала выде­ляться пена с кровью. Было заподозрено внутричерепное кровотечение. При спинномозговой пункции получена густо окрашенная кровью спинно­мозговая жидкость под большим давлением. Через 2,5 часа после поступ­ления в больницу сделана трепанация черепа. Крови в полости черепа не найдено. В конце операции ребенок умер.
При судебно-медицинском вскрытии трупа Б. обнаружены набухание вещества головного мозга и резкая гиперемия мягких мозговых оболочек. При судебно-химическом исследовании в желудке и во внутренних органах трупа ребенка найден нозепам. Оказалось, что смерть ребенка последовала от отравления нозепамом, который Б. съел перед падением.

Приведенные примеры показывают, что диагностика отрав­лений по одним лишь клиническим признакам весьма затруд­нительна, тем более, что они наблюдаются обычно непрофес­сионалами.
Для установления отравления большое значение имеет ос­мотр места происшествия и, в частности, нахождение записок (при самоубийствах), остатков отравляющего вещества в аптеч­ных упаковках, в различных банках, склянках и т.д. Последние нужно брать на исследование не только тогда, когда в них со­хранились следы яда, но и при их отсутствии, поскольку в лабо­ратории может быть произведен смыв яда с последующим его обнаружением.
Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка, то их после оказа­ния первой помощи собирают, упаковывают и отправляют на ла­бораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречаются случаи, когда при исследовании этих объектов обна­руживаются отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах из трупа умершего яды не выявляются. Такое несоответст­вие может наблюдаться в тех случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма. Следова­тельно, вопрос об отравлении будет решаться по результатам ла­бораторного исследования рвотных масс и промывных вод.
Все вещества, подозрительные на яды, должны быть изъяты следователем, опечатаны и направлены на судебно-химическую экспертизу. Если на место происшествия первым прибывает врач скорой помощи, то он должен принять меры к сохранению этих вещественных доказательств.
Иногда подозрение на отравление возникает после приема пи­щи и питья, подозрительных на содержание в них ядов (например, густой осадок в кофе, мелкие песчинки в супе и т.д.). Эти подозрения могут усугубляться ненормальной обстановкой, которая сложилась в семье, в коммунальной квартире и т.д. В таких случаях лица, подозревающее отравление, обращаются в органы милиции, прокуратуру, химические лаборатории с просьбой произвести анализы на предмет определения ядов в принесенной пище, напитках и т.п. При этом они могут рассказать о каких-то неопределенных симптомах предполагавшегося отравления после приёма данной пищи или питья. Следственная и судебно-медицинская практика показывает, что в большинстве таких случаев эти люди попадают в поле деятельности психиатров. Однако при экспертизе отравлений все показания окружающих, даже при кажущейся их абсурдности, должны учитываться, что и предусмотрено «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996 г.).
Вторую группу доказательств имевшегося отравления составляют данные судебно-медицинской экспертизы трупа. При на­ружном осмотре мертвого тела можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления. К ним в первую очередь относится цвет трупных пятен. Так, ярко-красная окраска трупных пятен наблюдается при отравлении окисью углерода, буроватые пятна отмечаются при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (бертолетова соль, нитриты). При некоторых отравлениях (блед­ная поганка, фосфор) трупное окоченение может отсутствовать, в то время как при действии других ядов (стрихнин) окоченение резко выражено. Отравление едкими ядами часто сопровождается потеками в окружности рта, при отравлениях атропином обычно наблюдается значительное расширение зрачков. Для диагностики отравления определенное значение имеет общая окраска кожных покровов; например, желтушный цвет кожи и склер отмечаются при отравлениях гемолитическими ядами.
При вскрытии трупа с подозрением на отравление не упот­ребляются вода и антисептики, чтобы не смыть яды или не вне­сти последние в труп. При исследовании обращается внимание на запах, исходящий от органов и полостей трупа. Характерный запах отмечается при отравлении алкоголем, уксусной эссенци­ей, нашатырным спиртом и цианистыми соединениями.
Следователи должны знать, что внутреннее исследование трупа производится с некоторыми особенностями по сравнению с обычным вскрытием трупа. Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа» в таких случаях вначале вскрыва­ют сердце, откуда набирают кровь для последующего исследова­ния. Далее выделяют перевязанный у входа и выхода желудок и кишечник.
Желудок извлекают отдельно от комплекса и вскрывают с особой тщательностью. При этом внимательно осматривают же­лудочное содержимое, отмечают запах, консистенцию, характер пищевых масс и т.д. Определение отдельных частиц пищи по­зволяет решить вопрос, когда в последний раз принималась пи­ща и с какими продуктами могло быть введено ядовитое веще­ство. При осмотре слизистой оболочки желудка тщательно про­сматривают углубления между складками, где могут находиться остатки яда. Они должны изыматься в отдельную посуду для по­следующего судебно-химического исследования. При исследо­вании слизистой оболочки желудка детально описывают обна­руженные изменения.
Тонкий и толстый кишечник извлекают раздельно после предварительного наложения лигатур. Вскрытие кишок произво­дят над отдельными чистыми сосудами, куда собирается их со­держимое. Затем просматривают на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, отмечают её состояние и все имеющиеся изменения. Далее извлекают из трупа остальные органы, техника вскрытия которых не отличается от обычной.
При подозрении на отравление нужно обязательно направ­лять на судебно-химическое исследование внутренние органы и части трупа, количество которых в каждом случае определяется характером предполагаемого отравления. Порядок взятия труп­ного материала и комплекс объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, установлены этими же «Правилами».
Согласно им с целью обнаружения и количественного опре­деления ядовитых веществ на судебно-химическое исследование изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, дли­тельности течения интоксикации и лечебных мероприятий. На­правляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты. Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть мате­риала должна остаться в архиве для повторных экспертиз.
При подозрении на отравление неизвестным ядом должны быть взяты в отдельные чистые и сухие банки следующие внут­ренние органы: желудок с содержимым, один метр тонкой киш­ки с содержимым из наиболее измененных отделов, 1/3 печени, одна почка, вся моча, а также не менее 200 мл крови.
Уже упоминалось, что различные яды распределяются в от­дельных органах и тканях неравномерно. Поэтому в зависимости от предполагаемого отравления «Правилами» предусмотрено взятие дополнительного трупного материала. Так, при подозре­нии на введение яда через влагалище или матку необходимо до­полнительно взять в отдельные банки матку и влагалище. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение — участок кожи и мышцы из области предполагаемого места вве­дения. При подозрении на ингаляционное отравление — 1/4 легкого из наиболее полнокровных участков, 1/3 головного мозга. При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кри­сталлов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование.
Юристам необходимо помнить, что в письменном направле­нии на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен сообщить судебному химику известные ему предварительные сведения, результаты вскрытия трупа, патолого-анатомический диагноз, а также указать, какое отравление предполагается. По­следнее обстоятельство имеет большое практическое значение, так как в противном случае судебно-химическая лаборатория будет значительно перегружена, поскольку общий химический анализ требует довольно длительного времени.
В процессе такого анализа судебный химик проделывает весьма трудоемкую работу, состоящую из следующих операций: изолирования различных химических веществ из биологического материала (внутренние органы трупа, рвотные массы, пищевые продукты и др.), качественного обнаружения и количественного определения их, судебно-химической оценки полученных резуль­татов. При этом судебный химик должен выделить ничтожно ма­лое количество яда из относительно больших масс биологиче­ского материала. Процесс исследования часто затрудняется нали­чием в веществах различных примесей, которые оказывают влия­ние на обнаружение ядов и их количественное определение.
При направлении на химическое исследование частей орга­нов эксгумированного трупа судебно-медицинский эксперт должен проверить, не могли ли ядовитые вещества попасть в труп во время нахождения его в земле. Для этого следует в от­дельные банки взять части одежды, обивки гроба, украшений, так как имеющаяся в них краска может содержать яды. Одно­временно берут шесть проб земли, которая соприкасалась с гро­бом или трупом. Если сам труп полностью не разложился, то берут так называемую среднюю пробу: от 1 до 3 кг перемешан­ных внутренних органов. Таким образом, при взятии на химиче­ское исследование частей эксгумированного трупа необходимо подготовить достаточное количество банок.
При проведении эксгумации и взятии материала на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен учитывать, что да­леко не все яды длительно сохраняются в трупе, и поэтому сама по себе эксгумация для установления отравления алкоголем, циани­стым калием и некоторыми другими веществами бесполезна, по­скольку эти яды разлагаются при жизни и вскоре после смерти. С другой стороны, ряд ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, стрихнин) хорошо сохраняются и могут определяться при эксгума­ции через длительное время после захоронения. В 1996 г. в Москве таким образом было раскрыто убийство. После эксгумации трупа, пролежавшего в земле почти два года, удалось доказать присутст­вие свинца в костях.
Получив заключение судебно-химического исследования, врач-эксперт сопоставляет его с результатами вскрытия, обстоя­тельствами происшествия, клинической картиной и только то­гда делает окончательные выводы об отравлении на основании совокупности имеющихся данных. Нахождение яда при химиче­ском исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа — из обшивки гро­ба, одежды и т.д.
Токсические вещества могут попасть в организм в качестве ле­карства, поскольку многие из них в лечебных дозах применяются как медикаменты (мышьяк, висмут и др.), или в составе пищи (столовый уксус). Кроме того, нельзя исключить возможность не­правильного проведения судебно-химического исследования.
Но и отрицательные результаты судебно-химического ис­следования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (алкоголь, кокаин) или разложиться после нее (хлоро­форм, атропин, уксусная кислота). Или он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно за­трудняет его определение при судебно-химическом исследо­вании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не об­наруживаются химическим путем из-за отсутствия специфи­ческих реакций (например, яды растительного и животного происхождения).
Для диагностики отравления применяются и другие лабора­торные методы исследования: гистологическое, фармакологиче­ское, ботаническое, биохимическое, физическое и т.д.
Гистологическое исследование необходимо при установлении отравлений гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов (почки), едкими ядами (желудочно-кишечный тракт) и т.д.
Фармакологические методы исследования проводятся на жи­вотных. Опытом на лягушке можно определить миллионные доли грамма стрихнина, на кошках — десятитысячные доли грамма атропина.
Ботаническое исследование проводится при отравлениях ядовитыми растениями (грибами, травами, ягодами), по­скольку многие растительные яды химическим путём не опре­деляются. По остаткам растений (корешков, плодов, спор) в ряде случаев ботаник может установить растение, от которого произошло отравление.
Биохимические методы исследования в диагностике отравле­ний основаны на том, что многие ядовитые вещества избира­тельно действуют на ферментативные системы организма, на­рушая их деятельность. Это в первую очередь относится к раз­нообразным фосфорорганическим веществам, угнетающим ак­тивность эритроцитов и сыворотки крови.
Физические методы исследований в настоящее время широко используются в диагностике отравлений. К ним относятся спек­трографические исследования при отравлениях окисью углерода и другими так называемыми кровяными ядами. Применяются также рентгенография, хроматография, колориметрия, рефрак­тометрия, люминесцентный анализ и другие исследования.

25.4. Происхождение отравлений

Большинство отравлений (66%) так или иначе связано с попыткой самоубийства. К оставшимся 34% относятся слу­чайные случаи употребления яда (24%) и отравления с пре­ступной целью (10%).
Среди отравлений 50% случаев занимают наркотические яды (снотворные и анальгетические средства, алкоголь и т.д.), окись углерода — до 30%, другие яды — до 20% отравлений.
В России случаи отравления встречаются все-таки гораздо реже, чем за рубежом. Это связано прежде всего с тем, что в нашей стране ядовитые вещества свободно не продаются. По Государственной Фармакопее ядовитые и сильнодействующие вещества делятся на две группы: А и Б. Хранятся они в аптеках в отдельных шкафах и отпускаются по специальным рецептам, к ним имеют доступ даже не все работники аптеки.
Особое внимание должно уделяться тщательному хранению и учету наркотических средств, что способствует уменьшению случаев наркомании. Следует иметь в виду возможность исполь­зования в качестве наркотиков обычных пищевых продуктов, например, чая (крепчайшего его раствора — «чифира»), или ле­карств, имеющихся в аптеках в свободной продаже.
По происхождению все отравления можно разделить на слу­чайные и умышленные. Случайные отравления встречаются чаще. Случайные отравления бывают бытовыми, «медицинскими» и профессиональными. К бытовым относится большинство отрав­лений. Они происходят вследствие небрежного хранения ядови­тых веществ и употребления их детьми, взрослыми в спешке, пьяными и т.д. Иногда даже взрослые, здоровые и трезвые люди могут отравиться не только ядовитыми веществами, не имеющи­ми запаха и вкуса, но и едкими ядами.
Наблюдаются отравления из-за приема яда вместо лекарства.
«Медицинскими» отравлениями называются отравления ве­ществами, введенными медицинским персоналом с лечебной целью. Такие отравления, как правило, заканчиваются привле­чением к уголовной ответственности медицинских работников.
Отравления иногда встречаются при самолечении или лече­нии нетрадиционными методами.
Обычно профессиональные отравления случаются в резуль­тате аварий на производстве (например, пожар на Московском шинном заводе в 1996 г.) или при несоблюдении правил тех­ники безопасности.
Умышленные отравления могут быть самоубийством или убийством. При самоубийствах чаще используются доступные яды (уксусная эссенция, минеральные кислоты, каустическая сода и т.д.). Реже применяются лекарственные средства — снотворные, наркотики и др. Известен случай самоубийства, ставший классическим примером, когда душевнобольной хи­мик принял красную кровяную соль и раствор щавелевой ки­слоты с таким расчетом, чтобы в желудке произошло выделе­ние синильной кислоты. В предсмертной записке был отра­жен весь ход реакции по этапам и были даже тщательно рас­ставлены коэффициенты.
Убийства посредством отравления в настоящее время резко участились. Чаще для этих целей применяются сильнодейст­вующие вещества, не имеющие особого запаха и вкуса. К таким ядам относятся соединения мышьяка, которые доступны насе­лению, поскольку входят в состав препаратов для борьбы с гры­зунами и насекомыми. В отличие от самоубийства при отравле­ниях с целью убийства яд примешивают к пище, питью в не­больших количествах, что иногда не сопровождается смертью жертвы. Это обусловлено желанием преступника провести от­равление менее заметным путем, что затруднит его дальнейшее распознавание и поможет уйти от ответственности.

25.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при отравлениях

1. Последовала ли смерть от отравления или от других причин?
2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?
3. Каким путем яд был введен в организм?
4. В каком количестве ядовитое вещество попало в организм?
5. Через какое время после отравления наступила смерть?
6. Не связано ли наступление смертельного исхода с повы­шенной чувствительностью пострадавшего к данному ядовитому веществу?
7. Принимал ли пострадавший незадолго до смерти спирт­ные напитки и каким образом они могли повлиять на течение отравления?
8. Наступила ли смерть от пищевого отравления? Если да, то каково его происхождение?
9. Каково происхождение пищевого отравления — бактери­альное или небактериальное? Если отравление бактериальное, то какой группой микроорганизмов оно вызвано?
10. Не вызвано ли отравление приемом в пищу каких-либо ядовитых веществ животного или растительного происхождения, каких именно?
11. Не могло ли отравление произойти в результате попада­ния в пищу ядовитых химических или растительных примесей, каких именно и в каком количестве?
12. Какова возможность отравления конкретным ядом?
13. Не мог ли яд попасть в организм посмертно, (при вскры­тии трупа, из почвы — при исследовании эксгумированного трупа и т.д.)?
14. Имеются ли на трупе телесные повреждения? Каковы их характер и механизм образования?
15. Какими заболеваниями страдал пострадавший и способ­ствовали ли они отравлению?
16. Каковы возможные отдаленные последствия отравления?
17. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?

25.6. Изъятие вещественных доказательств

С места происшествия должны быть изъяты все предметы и объекты, в которых подозревается наличие ядовитых веществ: посуда, бутыли, шприцы, ампулы, одежда, остатки пищи, рвот­ные массы и др. Посуда и другие предметы с содержимым гер­метически закрываются; пустая посуда (стаканы, бутыли и т. п.) также изымается, ибо на ее стенках и дне могут быть обнаруже­ны остатки ядовитого вещества (после высыхания и испарения содержимого). Рвотные массы, кал собираются в чистую стек­лянную посуду, которая также опечатывается. Изымаются и .опечатываются остатки различных лекарственных средств (в том числе и в лечебных учреждениях, если смерть больного насту­пила после введения ему этих лекарств).
Обнаруженные на руках, одежде, в карманах порошкообраз­ные вещества, остатки таблеток собирают путем легкого поколачивания по ткани одежды над листом чистой бумаги или чистой стеклянной посудой.
Все изъятые объекты следователь направляет в судебно-химическое отделение лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы для выявления ядовитых веществ.

25.7. Профилактика отравлений

Профилактика отравлений в первую очередь зависит от мер, предусмотренных законодательством. В Уголовном кодексе РФ имеются специальные ст. ст. 228—234, предусматривающие уго­ловную ответственность за изготовление, сбыт или приобрете­ние с целью сбыта сильнодействующих, психотропных или нар­котических веществ. Эти же статьи распространяются на лиц, нарушающих правила хранения, отпуска, учета, перевозки, пе­ресылки сильнодействующих ядовитых и наркотических средств. При расследовании дел о хищениях, неправильном учете, хра­нении и отпуске медикаментов иногда назначается судебно-медицинская экспертиза, которая рассматривает вопрос, явля­ются ли данные медикаменты сильнодействующими ядовитыми или наркотическими средствами.
Значение судебно-медицинской экспертизы в профилактике отравлений весьма велико. Изучая и обобщая случаи отравлений, судебно-медицинские эксперты должны выяснять причины этих отравлений и разрабатывать предложения по их предупреждению.
Важная роль в профилактике отравлений принадлежит спе­циальным медицинским центрам. Головным подразделением яв­ляется Центр по лечению отравлений Министерства здраво­охранения РФ на базе Института скорой медицинской помощи им. Н.В. Склифосовского, который располагает высококвалифи­цированными кадрами врачей, оснащен новейшим оборудова­нием для диагностики и лечения всех отравлений. В любое вре­мя суток Центр может дать квалифицированную консультацию о свойствах различных ядов, клинической картине отравлений, способах их лечения и т.д. На основе анализа встречающихся отравлений здесь разрабатываются мероприятия по их преду­преждению.
К мероприятиям по профилактике отравлений относится и санитарно-просветительная работа среди населения. Формы и методы этой работы могут быть весьма разнообразны (печать, радио, телевидение). В первую очередь необходимо шире разъ­яснять населению токсичность ядохимикатов, правила хранения на производстве и в быту ядовитых и сильнодействующих ве­ществ, правила хранения медикаментов в домашних условиях. В этой работе важное место должны занимать врачи, в том числе и судебно-медицинские эксперты.

Контрольные вопросы

1. Чем занимается судебная токсикология?
2. Что называется отравлением и ядом в судебной медицине?
3. От каких условий зависит действие яда на организм чело­века?
4. Какие основные вопросы решаются судебно-медицинской экс­пертизой при отравлениях?
5. Как осуществляется профилактика отравлений в России?

Глава 26. Судебно-медицинская диагностика отдельных ядов

Количество химических веществ, обладающих ядовитыми свойствами, по существу, безгранично, и отравления многими из них встречаются в судебно-медицинской практике. Одни ядовитые вещества и отравления ими встречаются преимущест­венно в судебно-медицинской экспертизе, отравления другими веществами представляют собой казуистику.
В настоящем учебнике можно ограничиться рассмотрением от­равлений только теми ядовитыми веществами, которые предусмот­рены программой по судебной медицине для юридических вузов.

26.1. Отравления кислотами

Неорганические кислоты (серная, соляная, азотная) и орга­нические (уксусная) оказывают прежде всего резко выраженное местное действие, разрушая ткани. Возникающие при этом бо­левые раздражения чувствительных нервов нередко вызывают шок и быструю смерть, что наблюдается при приеме большой дозы концентрированных кислот. При переживании организма кислоты, всасываясь в кровь, оказывают и общее действие.
Серная кислота представляет собой маслянистую жидкость. Очищенная серная кислота — это бесцветная прозрачная жид­кость, не очищенная — желтоватая или буро-желтая. Серная ки­слота обладает сильным разрушительным действием. Смертель­ная доза — 5 мл.
Немедленно после приема кислоты появляются резкие боли в области рта и всего пищеварительного тракта, сильная рвота с примесью сначала алой крови, а затем бурыми массами (вслед­ствие того, что кровь под действием кислоты принимает бурый цвет). Одновременно с рвотой возникает сильный кашель из-за вдыхания паров кислоты или попадания ее капель в дыхатель­ные пути.
От действия паров или самой кислоты на надгортанник и дыхательные пути развивается резкий отек гортани, голосовых связок, вызывающий резкое затруднение дыхания, в связи с чем иногда требуется даже трахеотомия. Лицо отравившегося стано­вится синюшным, зрачки расширяются. Отмечаются падение и ослабление сердечной деятельности. Смерть наступает в первые 1—2 ч и иногда очень быстро.
При затянувшихся отравлениях развиваются кровавый по­нос, судороги, икота, прекращение отделения мочи, глубокое обморочное состояние и смерть.
При приеме менее концентрированных растворов кислоты смерть может не наступить. Ожог пищевода заживает. При этом наблюдаются рубцевание и последующее сужение и даже полная непроходимость пищевода, что в дальнейшем приводит к смерти от истощения.
Случайные отравления встречаются при ошибочном приеме кислоты вместо, например, спиртных напитков, когда она хра­нится в бутылках из-под вина. Редко, но встречаются и само­убийства серной кислотой.
Соляная кислота — это водный раствор хлористого водоро­да. Разведенная соляная кислота применяется в медицинской практике. Смертельная доза неразведенной соляной кислоты — 15—20 мл.
Клиническая картина сходна с клинической картиной при отравлении серной кислотой, отличается только меньшей вы­раженностью симптомов. Смерть обычно наступает от шока в первые часы или даже минуты. При переживании организма в нем возникают тяжелые рубцовые изменения по ходу пище­вода и в желудке.
Отравления соляной кислотой бывают главным образом слу­чайного происхождения, когда кислоту принимают или дают вместо другой жидкости, но встречаются и случаи самоубийства.
Азотная кислота применяется в промышленности. Концен­трированная азотная кислота обладает едким запахом. Смер­тельная доза 8—10 мл.
Клиническая картина начинается с резких болей в области рта, глотки, пищевода, желудка. Быстро появляется рвота буры­ми массами вследствие присоединения крови. Рвотные массы содержат иногда обрывки слизистой желудка. В этот период обычно и наступает смерть. Если больной переживает острый период, то к имеющимся симптомам присоединяются понос бу­рыми массами, затем отек дыхательных путей от действия паров азотной кислоты. Развиваются отек надгортанника и слизистой у входа в гортань. После затухания острых явлений развивается процесс регенерации слизистой пищевода и желудка с рубцовыми изменениями, что может привести к непроходимости и смерти от истощения.
Диагноз отравления азотной кислотой может быть поставлен на основании желтой окраски кожи в окружности рта и на под­бородке. В дальнейшем течение отравления такое же, как и при отравлениях серной и соляной кислотами.
Уксусная кислота чаще встречается в быту в виде уксусной эс­сенции. Она содержит 50—80% уксусной кислоты. Столовый уксус содержит 6% уксусной кислоты. Смертельная доза — 15 мл уксусной эссенции или стакан столового уксуса.
После приема кислоты появляется сильная рвота бурыми массами, издающими характерный запах уксуса. Появляются сильные боли по ходу пищеварительного тракта, отек слизи­стой верхних дыхательных путей, иногда резкий кашель при отравлении концентрированной кислотой. Смерть наступает быстро. При переживании у отравившегося развивается желту­ха вследствие гемолиза эритроцитов, присоединяется понос бу­рыми массами с примесью алой крови, повышается температу­ра, в моче обнаруживается кровь, у женщин также могут появиться кровянистые выделения из влагалища. Смерть может наступить в первые часы от шока, при переживании — от раз­личных осложнений, а иногда через продолжительный срок после отравления. Исход может быть такой же, как и при отравлениях неорганическими кислотами.

26.2. Отравление едкими щелочами

Едкие щелочи широко применяются в различных отраслях промышленности и в быту (для стирки, мытья полов, чистки посуды). Для хозяйственных целей употребляется каустическая сода — это 15%-ный раствор едкого натра. Смертельная доза каустического натра — около 20 мл.
Клиническая картина ярко выражена. Немедленно после приема едкой щелочи появляется сильная неукротимая рвота. Позднее присоединяется и кровавый понос. Появляются резкие боли по ходу пищеварительного тракта, сильный кашель, вслед­ствие попадания щелочи в дыхательные пути. Смерть может наступить в ближайшие часы от шока. При затянувшемся отравле­нии возникают язвы в слизистой пищевода, желудка и кишок с последующими рубцовыми изменениями, сужением пищевода и смертью от истощения.
Преимущественно встречаются бытовые отравления взрос­лых в результате ошибочного приема едкой щелочи вместо, на­пример, алкоголя, у детей, случайно глотающих едкую щелочь, приготовленную для стирки белья или мытья полов.

26.3. Отравления мышьяком

Важнейшим из препаратов мышьяка является мышьяковистый ангидрид. Смертельная доза его при приеме составляет 0,1—0,2 г.
При поступлении мышьяковистого ангидрида внутрь чаще наблюдается желудочно-кишечная форма отравления. У постра­давшего появляются металлический вкус во рту, рвота, сильная боль в животе. Рвотные массы — зеленоватого цвета. Стул жид­кий, напоминающий рисовый отвар. Резкое обезвоживание ор­ганизма сопровождается судорогами. Далее в результате гемолиза эритроцитов развиваются желтуха, гемолитическая анемия, острая почечно-печеночная недостаточность. Смерть может на­ступить в ближайшие часы после отравления.
Убийство и самоубийство посредством отравления мышья­ком в настоящее время встречаются редко. Наблюдаются слу­чайные отравления при попадании мышьяка в пищевые продук­ты, преимущественно растительного происхождения.

26.4. Отравление препаратами ртути

Отравления могут вызвать неорганические препараты рту­ти (сулема, каломель, цианид ртути) и органические препара­ты (гранозан, диэтилртуть и др.). Из ядовитых соединений ртути практическое значение имеет сулема. Ее смертельная доза — 0,3—0,5 г.
При приеме сулемы внутрь развиваются симптомы острого отравления, клиническая картина которого зависит также и от того, в каком виде принята сулема — в виде раствора или табле­ток. Во рту появляется металлический вкус, затем тошнота и рвота. Если были приняты таблетки, то рвота иногда бывает кровавая. Появляются боли в животе, затем понос с кровью.
Слизистые оболочки рта и глотки приобретают медно-красную окраску. Развивается анурия, смерть наступает от уремической комы чаще через 6—8 дней. Кроме этого, отмечается разрыхле­ние и изъязвление десен, сопровождаемое дурным запахом изо рта. В некоторых случаях смерть наступает в первые сутки от ослабления сердечной деятельности.
Убийство встречается редко. Чаще встречаются самоубий­ства среди лиц, имеющих доступ к сулеме. Имеют место так­же случайные отравления раствором сулемы, принимаемым ошибочно вместо воды.

26.5. Отравление окисью углерода

Окись углерода (СО) представляет собой бесцветный газ без запаха, и в чистом виде бывает только в лабораторных услови­ях. Чаще образуется при неполном сгорании органических ве­ществ. Обычно окись углерода встречается в смеси с различ­ными газами в виде угарного газа, образующегося при топке неисправных печей или выхлопных газов двигателей внутрен­него сгорания автомобилей.
Окись углерода обладает повышенным избирательным дей­ствием на гемоглобин крови. Она вытесняет кислород из оксигемоглобина и образует карбоксигемоглобин. Замещая ки­слород, окись кислорода вызывает гипоксию. Кроме того, она оказывает токсическое действие и непосредственно на ткани, угнетая тканевое дыхание вследствие соединения с железосо­держащим дыхательным ферментом. Специфическое действие окись углерода оказывает и на центральную нервную систему, вызывая тяжелые изменения нервной ткани.
При вдыхании больших концентраций окиси углерода на­блюдается молниеносная форма отравления. При этой форме мгновенно теряется сознание, исчезают рефлексы и наступает смерть от паралича дыхательного центра. И все-таки при остром отравлении ведущим симптомом является поражение централь­ной нервной системы. Вначале появляются тяжесть в голове, переходящая в усиливающуюся головную боль, головокружение и мелькание в глазах, тошнота и рвота. Ощущается пульсация в висках, развивающаяся слабость переходит в безволие, отсутст­вует стремление принять меры к избежанию опасности, а затем теряется сознание. В бессознательном состоянии происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Коматозное со­стояние может продолжаться несколько дней.
Однако нужно иметь в виду, что индивидуальное отношение к окиси углерода у отдельных лиц различно, что выявляется при групповых отравлениях, когда одна и та же концентрация и экспозиция окиси углерода дает различные степени отравления у разных людей.
При вскрытии трупа кровь в сердце, сосудах, пазухах твер­дой оболочки имеет ярко-красный цвет, что передается и всем органам и тканям, имеющим такую же окраску. Особенно ярко окрашивается мышечная ткань.

Пример.
Гражданин Б., 52 лет, 12 января 1998 г. найден мертвым в стороже­вой будке.
Судебно-медицинский диагноз: отравление окисью углерода (акт судебно-химического исследования № 16 от 12 января 1998 г.): жидкая алая кровь в сосудах и полостях сердца, полнокровие и ярко-красное окрашива­ние внутренних органов и мышц, интенсивно выраженные трупные пятна светло-розового цвета. Умеренно выраженный атеросклероз аорты и венеч­ных артерий сердца.

Отравления окисью углерода в большинстве случаев пред­ставляют собой случайность. Это — отравления угарным газом при несвоевременном закрытии протопленных печей. Встреча­ются отравления в автомашинах, когда выхлопные газы посту­пают в кабину и вызывают тяжелые, даже смертельные отравле­ния. Иногда встречаются и самоубийства.

26.6. Отравление этиловым алкоголем

Этиловый алкоголь содержится в спиртных напитках раз­личной концентрации, иногда он употребляется в чистом виде. По своей распространенности интоксикации алкоголем в на­стоящее время занимают первое место среди других отравлений в Российской Федерации.
Токсические свойства алкоголя в первую очередь связаны с его преимущественным действием на центральную нервную сис­тему. Под влиянием алкоголя происходит торможение коры го­ловного мозга с освобождением подкорковых центров из-под ее контроля. Это влечет за собой вначале снижение внимания, кри­тического отношения к своему поведению, к состоянию эйфо­рии, нарушению координации и т.д. Затем состояние возбужде­ния постепенно сменяется угнетением, помрачением сознания, мозжечковыми расстройствами, нарушением теплового баланса.
Торможение постепенно захватывает непосредственно подкор­ковые узлы, мозжечок и центры продолговатого и спинного мозга, что приводит к коматозному состоянию, а иногда и смерти.
Токсические дозы алкоголя весьма вариабельны, что зави­сит в первую очередь от возраста и веса человека, количества и качества принятой им пищи, его физического и психического состояния (настроения), привыкания и т.д. Действием этих многообразных факторов можно объяснить неодинаковую сте­пень опьянения у различных лиц, выпивших равное количест­во алкоголя. На степень интоксикации существенно влияет и качество спиртных напитков. Различные примеси, в первую очередь сивушные масла, усиливают токсическое действие ал­коголя. Они медленнее окисляются («сгорают») в организме, что вызывает состояние тяжелого похмелья (головная боль, дрожание рук, потливость, тошнота, угнетенность и т.д.). По­этому приём алкогольных напитков, изготовленных кустарным способом (самогон, брага и др.), при прочих равных условиях сопровождается большей интоксикацией. Для «повышения крепости» в напитки кустарного изготовления иногда добавля­ют настой табака, различные коренья и травы, барбитураты и даже различные аэрозоли от насекомых.
Степень интоксикации алкоголем зависит и от токсичности продуктов его окисления. Плохо очищенные алкогольные на­питки дают много продуктов неполного сгорания алкоголя, и в первую очередь ацетальдегида. Кроме того, интенсивность ин­токсикации алкоголем зависит от быстроты всасывания и поступления его в кровь. Если алкоголь принимается не на пустой желудок, то около 20% его всасывается в желудке, а остальные 80% — в тонком кишечнике. В таких случаях алкоголь частично адсорбируется пищей и неполностью поступает в кровь, или его поступление происходит медленнее.
Из желудка и кишечника алкоголь путем диффузии прони­кает в стенки этих органов, поступая в неизменном виде в кро­вяное русло. Некоторое количество алкоголя через стенки этих органов попадает в полость брюшины, откуда он может также всасываться в кровь. Скорость диффузии алкоголя пропорцио­нальна количеству и концентрации напитка, площади соприкосновения алкоголя со слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, степени наполнения желудка, состоянию мо­торной функции и тонуса желудочно-кишечного тракта и т.д. Период всасывания, распространения алкоголя и установление диффузионного равновесия в тканях организма именуется перио­дом резорбции. Длительность этого периода продолжается в сред­нем от 1 до 1,5 ч., а при наполнении желудка пищей — до 2 ч.
Если алкоголь принимается на пустой желудок, то макси­мальный подъем его в крови может отмечаться уже через 40 мин., реже через 30 мин. и в очень редких случаях через 15 мин. У лиц, имеющих привыкание к алкоголю, резорбция протекает быстрее, чем у непривычных или мало привычных к алкоголю людей. На скорость резорбции алкоголя влияет состояние основного обмена. Например, физическая нагруз­ка, способствующая повышению основного обмена, влечет за собой повышение скорости резорбции. Травмы головы и мозга сопровождаются понижением обмена веществ и сниже­нием скорости резорбции. На скорость резорбции оказывают влияние некоторые примеси к алкогольным напиткам. Так, шипучие шампанские вина содержат углекислоту, которая резко сокращает срок всасывания алкоголя.
После того как уровень алкоголя в крови достигнет наивыс­шей точки, начинается период элиминации (окисления). Он со­провождается понижением уровня алкоголя в крови за счет окисления и выделения из организма. Период элиминации на­ступает после всасывания из желудочно-кишечного тракта 90— 98% принятого алкоголя, а при наполненном желудке и ниже. Длительность периода элиминации в первую очередь зависит от количества принятого алкоголя. Около 90—95% принятого ал­коголя окисляется, а примерно 5—10% выводится в неизменен­ном виде с мочой, выдыхаемым воздухом, потом, слюной, ка­лом и т.д. Исследования последних лет показали, что окисление алкоголя происходит главным образом в печени и в незначи­тельной степени в почках, при этом количество алкоголя, окис­ляемого за единицу времени, пропорционально весу тела, а ко­личество алкоголя в выдыхаемом воздухе пропорционально со­держанию алкоголя в крови, циркулирующей в легких. Обычно около 90% алкоголя окисляется в печени под воздействием фермента алкогольдегидразы и примерно 10% — каталазы дру­гих тканей. У привычных к алкоголю людей алкоголь разрушается в значительной степени под воздействием каталазы в мыш­цах, легких и других тканях, минуя печень. У таких лиц сущест­вует определенная «натренированность» системы каталазы, ко­торая обусловливает окисление основного количества алкоголя. Если алкогольдегидраза печени окисляет определенное количе­ство алкоголя, то каталаза может увеличивать разрушение ал­коголя в несколько раз и в ускоренном темпе. Этим можно объ­яснить возможность приема большого количества алкоголя людьми, имеющими к нему привыкание.
В фазе элиминации количество алкоголя в крови понижа­ется, а в моче повышается. То есть в крови может быть очень низкий процент алкоголя, в то время как в моче — весьма значительным, что указывает на предшествующий прием ал­коголя. Таким образом, соотношение содержания алкоголя в моче и крови будет неодинаковым на различных этапах ал­когольной интоксикации.
Содержание (сохранность) алкоголя в трупе подвержено из­менениям в зависимости от срока, прошедшего после наступле­ния смерти, температуры окружающей среды, характера бакте­риальной флоры, развивающейся в трупе, и т.д. Посмертный распад алкоголя происходит также под действием фермента ал­когольдегидразы, который сохраняет свою активность в течение нескольких дней после смерти.
Количественное определение алкоголя в крови, моче или других объектах производится различными методами судебно-химического исследования.
Медицинская экспертиза лиц, подозреваемых в опьянении, производится, как правило, в лечебных учреждениях Мини­стерства здравоохранения РФ. Такая экспертиза по направле­нию административных, следственных и судебных органов, а также руководителей учреждений и предприятий производится врачами-психиатрами или психиатрами-наркологами, а в слу­чае их отсутствия — врачами других специальностей. Факт опьянения и его степень устанавливаются на основании кли­нической картины (поведение, ориентировка, состояние сома­тической, психической и неврологической сфер и т.д.), а также лабораторных данных.
Следует подчеркнуть, что никакой единственный вид иссле­дования при экспертизе алкогольной интоксикации, особенно у живых лиц, не может иметь во всех случаях исчерпывающего значения. Хотя наиболее объективным критерием является ко­личественное содержание алкоголя в организме. Но и оно не всегда точно соответствует наблюдающейся степени опьянения. Поэтому научно обоснованное заключение о степени алкоголь­ной интоксикации может быть дано только в результате ком­плексного исследования путем сопоставления данных клиниче­ского исследования и лабораторных анализов.
Отказ от количественного определения алкоголя в организме может быть источником серьезных врачебных ошибок в диагно­стике случаев тяжелой черепно-мозговой травмы, инсульта, уремии, комы и т.д. И наоборот, определение состояния свиде­тельствуемого только по результатам количественного исследо­вания может привести к тому, что это лицо будет признано трезвым и способным к выполнению работы, в то время как у него будут отмечаться значительные функциональные расстрой­ства, связанные с тяжелым похмельем(абстиненцией).
При судебно-медицинском исследовании трупов эксперту иногда приходится высказывать мнение о степени алкогольного опьянения покойного перед смертью, руководствуясь лишь дан­ными о количественном содержании алкоголя в крови трупа. Для этого могут быть использованы специально разработанные ориентировочные данные о функциональной оценке различных концентраций алкоголя в крови. Например, через 1 час после приема содержание алкоголя в крови в количестве 0,5—1,5%о свидетельствует о слабом опьянении и характеризуется утомляе­мостью, эмоциональной лабильностью, некоторым нарушением координации как при мелких, так при грубых движениях. При 1,5—2,5%о имеет место опьянение средней степени — значи­тельная эмоциональная неустойчивость, иногда опасная для ок­ружающих, скандированная речь, шатающаяся походка, нару­шение психики, ориентировки, порой резкая сонливость. Со­держание 2,5—3,0%о алкоголя в крови сопровождается сильным опьянением, при котором иногда возможен смертельный исход. При 3,0—5,0%о алкоголя в крови отмечается острое отравление (кома), опасное для жизни, при концентрации алкоголя в крови свыше 5%о — обычно наступает смерть.
Диагностика смерти от отравления алкоголем затрудняется еще и тем обстоятельством, что морфологические изменения при этом немногочисленны и весьма неспецифичны. Подозре­ние на отравление алкоголем может возникать, когда обнаруживаются признаки острой смерти и ощущается запах алкоголя от органов и полостей тела. Сильнее всего запах ощущается при вскрытии мягких тканей груди и от поверхности разрезов легких и мозга. При вскрытии желудка запах алкоголя определяется не всегда, особенно если желудок переполнен пищей, находящейся в процессе брожения. Запах алкоголя может быть отмечен и от невскрытого трупа. Следует подчеркнуть, что запах алкоголя иногда может почти не ощущаться, в то время как в крови и моче трупа обнаруживается большое количество спирта и, на­оборот, при резком запахе часто в крови и моче находят не­большое количество алкоголя. Это зависит от быстроты наступ­ления смерти после приёма алкоголя. Например, при быстром наступлении смерти после приема больших доз алкоголя (стадия резорбции) запах его от трупа может быть незначительным.
Среди других косвенных признаков отравления алкоголем, выявляемых при наружном осмотре трупа, можно назвать рез­кий цианоз, отек век, пастозность лица, морфологическую кар­тину острой смерти (интенсивные сине-фиолетовые трупные пятна, субконъюктивальные кровоизлияния, следы мочеиспус­кания и дефекации). При внутреннем исследовании отмечаются полнокровие внутренних органов, отек легких, мозговых оболо­чек и мозга, наличие жидкой темной крови, мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой и эпикардом. Часто на­блюдается переполнение мочой мочевого пузыря.
Переполнение мочевого пузыря на фоне морфологических признаков острой смерти при наличии запаха алкоголя мно­гие эксперты рассматривают как важный признак смерти от алкогольного отравления. Он позволяет эксперту по совокуп­ности с другими признаками заподозрить отравление алкого­лем и послать внутренние органы на судебно-химическое ис­следование. В то же время необходимо иметь в виду, что пе­реполнение мочевого пузыря отмечается и в случаях смерти от черепно-мозговой травмы.
Смертельной концентрацией этилового алкоголя в крови принято считать в среднем 3—4%о. Вместе с тем в судебно-медицинской практике встречаются случаи смерти не от отрав­ления алкоголем, а от черепно-мозговой травмы, механической асфиксии, когда в крови покойных обнаруживаются очень вы­сокие концентрации спирта (6%о и более). Анализ обстоятельств дела в таких случаях показывает, что иногда погибшие совершали перед смертью активные целенаправленные действия (бежали, стреляли и т.д.). Это объясняется тем, что у этих лиц была высокая степень привыкания к алкоголю.
Наибольшую трудность для экспертной диагностики при­чин смерти представляют случаи обнаружения в крови умер­ших недостаточно высоких концентраций алкоголя. Если в та­ких случаях одновременно усиливаются признаки какого-либо заболевания, чаще сердечно-сосудистой системы, то возникает вопрос, что явилось причиной смерти: соматическое заболева­ние или отравление алкоголем. Большое значение в этом от­ношении имеют результаты гистологического исследования, анализ медицинских документов и других материалов дела, свидетельствующих о предшествующем состоянии здоровья умершего и о степени привыкания его к алкоголю.
При оценке всех данных следует иметь в виду, что смерть от отравления алкоголем чаще наступает в стадии элимина­ции, когда в крови и даже моче может наблюдаться значи­тельно меньшее количество алкоголя по сравнению с перио­дом резорбции и началом элиминации.
В настоящее время установлено, что смерть от отравления алкоголем, наступающая через большой промежуток времени после приема спиртных напитков, является результатом ослаб­ления сердечной деятельности, а не угнетения дыхательного центра, как это бывает в случаях смерти на более ранних эта­пах алкогольной интоксикации. Такие исходы могут наблю­даться и у практически здоровых молодых лиц, особенно при отсутствии привыкания к алкоголю.

Пример.
В январе 1998 г. в городе М. имел место случай смерти гражданки Р., 17 лет, которая накануне смерти вечером, отмечая день рождения подруги, выпила около 0,5 л водки. Алкоголь принимался на голодный желудок и почти без закуски. Раньше она принимала спиртные напитки редко и в очень малых дозах. В этот раз она сильно захмелела, но с помощью под­руги Т. добралась домой, где плотно поужинала и легла спать. Ночью не­однократно вставала по поводу рвоты. Утром, через 12—13 ч после приема алкоголя, обнаружена в своей постели мертвой.
При вскрытии трупа Р., произведенном в день смерти, выявлены пол­нокровие внутренних органов, отек мозговых оболочек, множественные то­чечные кровоизлияния под плевру и эпикард. В мочевом пузыре обнаруже­но около 150 мл мочи. При судебно-химическом исследовании в крови трупа найден этиловый спирт в количестве 0,6%о, в моче 1,4%о. При гис­тологическом и бактериологическом исследовании болезненных изменений не обнаружено.
Анализ всех данных позволил прийти к заключению, что смерть гражданки Р. последовала в конце фазы элиминации вследствие острой сердечной слабости, развившейся на почве тяжелого отравления орга­низма этиловым алкоголем.

Иногда встречаются случаи смерти вскоре после приема (стадия резорбции) относительно небольших количеств алко­гольных напитков. В крови трупов таких умерших обнаружива­ются небольшие количества алкоголя, что вызывает значитель­ные затруднения у эксперта, особенно если на вскрытии не найдено болезненных изменений.
В таких случаях объяснить генез смерти можно рефлектор­ной остановкой сердечной деятельности вследствие раздра­жающего влияния алкоголя на нервные окончания слизистой оболочки желудка посредством висцеро-висцеральных связей. Большое значение в наступлении смертельного исхода при этом имеют эмоциональное напряжение перед приёмом алко­голя и предшествующая физическая нагрузка. Немалую роль играет переедание, переполнение пищей и газами желудка, подъем диафрагмы и смещение сердца. Естественно, что у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы перечисленные неблагоприятные факторы, сопровождающие алкогольную ин­токсикацию, чаще приводят к смерти, чем у здоровых людей.

Пример.
Гражданин Г., 20 лет, 13 января 1998 г., выпив около 600 г водки, затеял драку, во время которой получил удар в челюсть и упал. Через 2—4 минуты поднялся и пошел домой. Через час был подобран на улице и дос­тавлен в больницу № 43 в состоянии сильного алкогольного опьянения с жалобами на разлитые боли в животе и неоднократную рвоту. Объективно: живот напряжен, болезнен при ощупывании, особенно в верхнем отделе правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положитель­ный. Возникло предложение, что у Г. имеется какой-то острый процесс в брюшной полости. Каких-либо патологических изменений обнаружить не удалось. В послеоперационный период развился парез кишечника. Не вы­ходя из тяжелого состояния, Г. через 19 часов после операции умер.
Судебно-медицинский диагноз: алкогольная интоксикация. Операция лапаротомии (13 января 1998 г.) по поводу предполагаемой прободной яз­вы желудка. Вздутие газами петель тонкого и толстого кишечника и же­лудка. Геморрагическая жидкость в брюшной полости (около 200 г). Не­большой кровоподтек в брыжейке поперечно-ободочной кишки и в стенке тонкой кишки. Нижнедолевая рассеянная двусторонняя пневмония. Полно­кровие вещества головного мозга, легких, почек. Небольшой кровоподтек в мягкие ткани в области левого угла нижней челюсти.

Таким образом, диагностика смертельного отравления ал­коголем должна основываться на всесторонней оценке всех имеющихся данных, и в первую очередь на результатах судебно-химического исследования. Отсюда приобретают большое значение правильное изъятие из труппа биологических объек­тов, своевременная доставка их в лабораторию и квалифици­рованное проведение анализа.

26.7. Отравление суррогатами этилового алкоголя

Иногда вместо этилового спирта употребляются и другие спирты и иные жидкости, которые по своим вкусовым качест­вам и действию сходны с винным спиртом. Их принято назы­вать суррогатами алкоголя, хотя это название не всегда отражает химический состав и назначение данных жидкостей. К суррога­там этилового алкоголя относят денатурированный, метиловый и амиловый спирты, хлоралгидрат, этиленгликоль (антифриз), тетраэтилсвинец и многие другие.
Денатурированный спирт представляет собой этиловый спирт-сырец, который специально денатурируется, т.е. делает­ся непригодным для изготовления спиртных напитков путем прибавления 2,5% ацетонистого спирта, который состоит из 75% метилового спирта и 0,5% пиридина, имеющего резкий запах. Денатурированный спирт подкрашивается в синий или фиолетовый цвет, на бутылках с денатуратом имеются наклей­ки с надписью «Яд».
На картину отравления денатурированным спиртом оказы­вают влияние содержащиеся в нем сивушные масла и метило­вый спирт. Примесь метилового спирта обусловливает слепоту, встречающуюся иногда при отравлениях денатуратом. Для рас­познавания отравления денатуратом имеет значение резкий не­приятный запах пиридина. В остальном секционная картина от­равления денатуратом сходна с этиловым алкоголем.
Метиловый спирт получается при сухой перегонке древеси­ны, в связи с чем его еще называют древесным спиртом. Он токсичен уже в малых дозах (от 30 до 100 г), хотя известны благоприятные исходы при употреблении 400—500 г.
Влияние метилового спирта начинается с проявления нар­котических свойств этого яда. Степень опьянения большей частью соответствует дозе принятого яда — сильнее и длительнее оно выражено у лиц, выпивших значительное количе­ство метилового спирта. Весьма часто опьянение переходит в глубокий сон в течение 12—20 ч. и более. Малые дозы яда опьянение вызывают не всегда, а если оно и наступает, то бывает кратковременным и неглубоким.

Пример («Московский комсомолец». 1997. 17 июня.)
Страшной трагедией обернулось празднование Дня независимости Рос­сии для маленького городка Щучье, что в Курганской области. 10 трупов, 22 человека госпитализированы (двое из них, по оценкам медиков, безна­дежны) — таков результат коллективного гулянья, устроенного экспедито­ром одной из местных контор. Щедрый щучинец «выставил» для своих земляков 20-литровую канистру метилового спирта. Где инициатору пьянки удалось достать смертельное пойло, пока не выяснено, — он скончался од­ним из первых, так и не успев ничего сообщить врачам и милиционерам.
По всей видимости, канистра с метиловым спиртом досталась экспеди­тору совершенно бесплатно. Сначала он выпивал с ближайшими друзьями, а потом празднование Дня независимости вылилось на улицу. Отраву предлагали всем встречным, благо, в небольшом городе почти все знают друг друга. Не отказались от выпивки и две 15-летние девушки — они самые младшие из доставленных в больницу. К счастью, подружки выпили совсем немного, и их состояние оценено было как средней тяжести. Сред­ний же возраст погибших и пострадавших 24—25 лет.
Из канистры спирт разливали в банки и разносили по домам. В одной семье отравленное спиртное стало, по-видимому, главным напитком на праздничном столе. Отраву отведали все члены семьи: мать, отец, дедушка и бабушка. Все они скончались, оставив круглым сиротой 4-летнего ребенка.
Употребление суррогатов спиртного становится в последнее время в России довольно частым. За две недели до этого случая от употребления метилового спирта в Красноярске погибло 22 человека.

Опьянение может быть не обнаружено при позднем обраще­нии пострадавших за медицинской помощью, так как остальные симптомы отравления появляются спустя значительное время после употребления яда, когда опьянение уже проходит.
Появлению видимых признаков отравления, характерных для токсического действия яда, как правило, предшествует так называемый «скрытый период». Его продолжительность значи­тельно колеблется — от нескольких минут до нескольких суток. В подавляющем большинстве случаев он длится от 6 до 18 ч.
Практически все расстройства обусловливаются действием яда на центральную нервную систему и на место его приложе­ния — желудочно-кишечный тракт. Во многих случаях имеет место выраженная сонливость, иногда настолько глубокая, что пострадавшие погибают, не выходя из этого состояния.
Далее присоединяется психическое возбуждение. Это со­стояние, иногда с бредом и галлюцинациями, наблюдается во многих случаях, хотя вначале пострадавший был вялым, сонли­вым и явно заторможенным.
Помрачение и потеря сознания чаще всего наступают позд­нее, за 6—12 ч до смерти, и лишь тогда, когда вся картина от­равления протекает бурно, отравившиеся быстро впадают в бес­сознательное состояние и быстро погибают, не выходя из него.
Психическое возбуждение весьма часто сочетается с помра­чением сознания и двигательным беспокойством.
Нарушения двигательной сферы выражаются также в судо­рогах верхних и нижних конечностей. Судорожные сокращения часто появляются за 12—24 ч до смерти. Перед смертью наблю­дается угасание сухожильных рефлексов.
Почти половина случаев отравлений сопровождается жало­бами на нарушение зрения. Наиболее ранними признаками, указывающими на поражение органа зрения, являются расши­рение зрачков и ослабление, а затем отсутствие их реакции на свет. В случаях групповых отравлений, когда пострадавших на­правляют в лечебное учреждение только на основании сведений об употреблении ими метилового спирта, до появления призна­ков отравления изменение реакции на свет обнаруживалось за­долго до предъявления жалоб на ухудшение общего состояния. Вслед за изменением зрачковой реакции появляется ощущение тумана или пелены перед глазами, а также мелькание. Возника­ет оно иногда до развития симптомов общей интоксикации, но чаще — позднее, когда отравившийся уже чувствуют себя боль­ным. Через некоторое время ухудшение зрения прогрессирует.
Кожа конечностей очень скоро становится холодной и влаж­ной, на вид — бледной с цианотичным оттенком. Лицо гиперемировано. Эти данные свидетельствуют о сравнительно раннем поражении вегетативной нервной системы.
Отмечается и ряд нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Их происхождение объясняется как рефлектор­ным, так и токсическим действием яда. Чаще всего наиболее ранним признаком реакции желудочно-кишечного тракта явля­ются тошнота и рвота.
Смерть отравившихся наступает в коматозном состоянии, при явлениях падения сердечной деятельности и нарушения дыхания. Подавляющее число пострадавших погибает в срок от 24 до 36 ч после употребления яда.
При вскрытии отмечаются характерные для этого отравления субэпикардные кровоизлияния на задней стенке правого желу­дочка и правого предсердия. В остальном обнаруживаются при­знаки, сходные с отравлением этиловым алкоголем. Метиловый спирт легко определяется при судебно-химическом исследовании.
Амиловый спирт является главной составляющей частью сивушного масла, побочного продукта спиртового брожения углеводов. Большая токсичность спиртных напитков кустар­ного изготовления (самогон, брага) обусловлена примесью к ним амилового спирта. Он является очень сильным ядом для центральной нервной системы, быстро вызывающим паралич центров продолговатого мозга. Амиловый спирт по сравнению с этиловым алкоголем обладает большим наркотическим дей­ствием и токсичностью. От 0,5 г амилового спирта развивают­ся головная боль, чувство оглушения и неприятное жжение в желудке. При приеме больших доз опьяняющее действие ами­лового спирта проявляется очень быстро. Через 20—40 минут может наступить внезапная потеря сознания, развивается рез­кий цианоз, появляются судороги, заканчивающиеся быстрым наступлением смерти. Секционная диагностика основывается на обнаружении в желудке маслянистой жидкости с сильным специфическим запахом.
Хлоралгидрат обладает в лечебных дозах успокаивающим и снотворным действием, а в больших дозах вызывает кратковре­менное возбуждение и затем наркоз. Благодаря своим свойст­вам, хлоралгидрат может применяться вместо спиртных напит­ков. Он вызывает угнетение дыхательного и особенно сосудо-двигательного центра. Поэтому приём его сопровождается сни­жением артериального давления и падением температуры тела. Смерть наступает в результате остановки дыхания, а у лиц с за­болеваниями сердечно-сосудистой системы — от паралича серд­ца. Смертельная доза около 10 г.
Этиленгликоль (двухатомный спирт) является главной состав­ной частью антифриза — противозамерзающей жидкости, которая используется в системе охлаждения двигателей внутреннего сгора­ния. Смертельная доза этиленгликоля составляет около 200—250 г.
Этиленгликоль обладает трехфазностью действия — вначале вызывает состояние выраженного опьянения, затем через не­сколько часов после сравнительно хорошего самочувствия (скрытый период) развиваются мозговые расстройства вплоть до комы. В 50% случаев смерть наступает в этой стадии в тече­ние ближайших двух суток.
У оставшихся в живых могут развиваться явления бронхо­пневмонии и тяжелые изменения со стороны почек и печени. В моче появляются белок, эритроциты, развивается анурия. Одновременно в моче у таких больных обнаруживаются кри­сталлы оксалатов, представляющих собой продукт разложения этиленгликоля в организме. При этом больной погибает от уремии в конце второй недели.
Патолого-анатомические изменения при ранней смерти ха­рактеризуются очень сильным кровенаполнением сосудов го­ловного мозга, который приобретает синеватый цвет, с множе­ственными периваскулярными кровоизлияниями. Многочис­ленные мелкие кровоизлияния обнаруживаются во внутренних органах и под их оболочками. Если смерть наступает в более поздние сроки, то развиваются морфологические изменения со стороны почек и печени. Кроме явлений некротического неф­роза, множественных кровоизлияний под капсулу и в ткань органа, в просвете канальцев почек могут обнаруживаться кри­сталлы оксалатов. Очень характерна моча, которая дает обиль­ный, быстро выпадающий осадок, состоящий из лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и кристаллов оксалатов. В печени на­блюдаются полнокровие, отек, жировая дистрофия и очаги некроза. Этиленгликоль хорошо обнаруживается во внутренних органах при судебно-химическом исследовании.

Пример.
Гражданин Г., 21 года, 13 ноября 1999 г. обнаружил у товарища бу­тылку с жидкостью, по запаху похожей на спирт, и выпил приблизитель­но 150—200 г этой жидкости. Через несколько часов появились боли в животе, тошнота, рвота. Доставлен машиной скорой медицинской помощи в больницу № 23. Медицинская помощь успеха не имела. Через двое суток после приема неизвестной жидкости Г. умер.
Судебно-медицинский диагноз: отравление этиленгликолем (акт судебно-химического исследования № 932 от 17 ноября 1999 г.). Выра­женная дистрофия эпителия извитых канальцев почек с наличием кри­сталлов щевелевой кислоты в них (гистологическое исследование № 123 от 17 ноября 1999 г.). Дистрофия печени. Полнокровие вещества го­ловного мозга, легких; мелкие кровоизлияния под эпикард левого желу­дочка сердца.

Дихлорэтан — жидкость с запахом хлороформа, применяется как растворитель, в быту может использоваться как пятновыво­дитель. Смертельная доза — около 25—50 г. При приеме токси­ческих и смертельных доз отмечается стадия наркоза, переходя­щая в кому и заканчивающаяся через 10—12 ч смертью.
Судебно-медицинская диагностика отравления дихлорэта­ном основывается на ряде секционных признаков и характер­ном запахе из трупа, напоминающем запах сушеных грибов. При вскрытии трупа основные изменения отмечаются со сто­роны желудочно-кишечного тракта. Слизистая оболочка же­лудка и кишечника полнокровна, отечна, покрыта слизью и беловатыми пленками, в поверхностных слоях частично некротизирована. Отмечаются увеличение печени, полнокровие внутренних органов, отек легких, мозга, мозговых оболочек. При затянувшихся случаях отравления развивается жировая дистрофия печени, почек, сердца.
Тетраэтилсвинец — вещество с фруктовым (яблочным) запахом входит в состав этиловой жидкости, добавляемой в горючее в качестве антидетонатора. Жидкость подкрашива­ется в красный цвет, в связи с чем этилированный бензин имеет розовую окраску. Отравление может наступить не только при приеме яда через желудочно-кишечный тракт, но и от вдыхаемых паров, а также при попадании его на непо­врежденную кожу.
При тяжелых отравлениях после скрытого периода на первое место выступают явления возбуждения центральной нервной системы и, в частности, бред, зрительные и слуховые галлюци­нации, судороги. Затем наступают угнетение, параличи, падение температуры тела и смерть в течение первых двух суток.
На вскрытии каких-либо характерных макроскопических из­менений не отмечается. При гистологическом исследовании об­наруживаются тяжелые дистрофические изменения в отдельных участках головного мозга. Судебно-медицинская диагностика отравления тетраэтилсвинцом основывается на обстоятельствах дела, клинической картине и судебно-химическом исследова­нии, при котором в моче, органах и тканях отравившихся тетра­этилсвинцом находят свинец.

Контрольные вопросы

1. Какие особенности обнаруживают при экспертизе отравле­ний кислотами и щелочами?
2. Какие особенности обнаруживают при судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, отравившихся алкоголем или его сур­рогатами?

Глава 27. Пищевые отравления

27.1. Общие положения

Пищевыми отравлениями называют отравления самой пи­щей или примесями к ней, попавшими туда случайно в про­цессе произрастания или первоначальной обработки пище­вого сырья, в процессе хранения либо изготовления и хране­ния пищевых продуктов. Сюда, разумеется, не входят отрав­ления ядами, специально добавленными в пищу с целью убийства или самоубийства.
Чаще речь идет о пищевом отравлении членов одной семьи, реже — группы людей, питавшихся в одной столовой, буфете или другом предприятии общественного питания. Известны случаи одновременного пищевого отравления десятков, сотен и даже тысяч человек.
Классификация пищевых отравлений.
I. Пищевые отравления бактериального происхождения:
1. Пищевые отравления, вызванные различными микробами (токсикоинфекции).
2. Пищевые интоксикации: ботулизм, стафилококковая ин­токсикация.
II. Пищевые отравления небактериального происхождения:
1. Пищевые отравления ядовитыми продуктами:
а) пищевые отравления продуктами животного происхождения;
б) пищевые отравления продуктами растительного происхо­ждения:
• отравления ядовитыми растениями;
• отравления растительными продуктами, приобретающими ядовитые свойства (картофель, микотоксикоз).
2. Пищевые отравления ядовитыми примесями:
• отравления ядовитыми примесями химического происхож­дения (инсектицидами, фунгицидами, неорганическими соединениями);
• отравления ядовитыми примесями растительного проис­хождения.
III. Пищевые отравления неустановленного характера.
В расследовании пищевых отравлений активное участие при­нимают центры санитарно-эпидемиологического надзора. Слу­чаи смертельных пищевых отравлений, а иногда и несмертель­ных при некоторых групповых интоксикациях подлежат обяза­тельной судебно-медицинской экспертизе.
Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений име­ет значение не только для оказания помощи органам расследо­вания в установлении причины смерти и источников пищевого отравления, но может и должна играть определенную роль в профилактике подобных несчастий, а также в выявлении фактов неправильной прижизненной диагностики пищевого отравле­ния. В таких случаях судебно-медицинская экспертиза вступает в тесный контакт с органами здравоохранения, и в первую оче­редь с центрами санитарно-эпидемиологического надзора.

27.2. Пищевые отравления бактериального происхождения

Среди пищевых отравлений бактериального происхождения чаще всего встречаются токсикоинфекции, возбудителями кото­рых являются обычно сальмонеллы — микробы паратифозной группы. К условиям, способствующим развитию токсикоин­фекции, можно отнести благоприятную температуру (37—40oС) и достаточную влажность. Поэтому не случайно большинство отравлений наблюдается в жаркое время года, т.е. имеет место «сезонность» пищевых отравлений. Вместе с тем встречаются случаи пищевых отравлений и в холодное время, если обсеме­ненная микробами готовая пища долго сохраняется при темпе­ратуре около 40oС. Значительную роль играет способ приготов­ления пищи, особенно степень термической обработки: дли­тельность варки, жарки и т.д. Например, при обжаривании и варке больших кусков мяса микробы могут сохранить жизне­способность в глубине продукта и в дальнейшем быстро раз­множиться и вызвать пищевое отравление.
При интоксикациях отравление связано с попаданием в ор­ганизм большого количества живых микробов с последующим распадом их в организме и выделением эндотоксина. Микробы проникают в кровь из кишечника, вызывая бактериемию. Раз­рушение микробов с образованием эндотоксина происходит как в кишечнике, так и в крови. Такой генез отравления хорошо объясняет развитие и течение болезни, которая возникает вне­запно в виде «вспышки», «взрыва», охватывая одновременно или в течение очень короткого времени иногда значительное количество лиц, питавшихся в одной столовой, буфете и т.д.
Известен случай группового отравления людей в одном из южных городов страны. Больных стали доставлять в больни­цы примерно через 3—4 ч после поступления в торговую сеть очередной партии мороженого. Эффективные меры медицин­ской помощи дали положительный результат. Лишь несколь­ких пострадавших, не обратившихся своевременно к врачам, спасти не удалось. При бактериологическом исследовании ос­татков мороженого, выделений больных, а также во внутрен­них органах трупов лиц, умерших от отравления мороженым, была выделена В. enteritidis Breslau. Оказалось, что для приго­товления мороженого были использованы несвежие яйца, в которых обнаружили тот же возбудитель. После тщательного расследования все виновные в пищевом отравлении были привлечены к уголовной ответственности.
Токсикоинфекции могут наблюдаться не только в виде мас­совых вспышек, но и как спорадические заболевания. По кли­ническому течению различают следующие три формы пищевых токсикоинфекции: 1) гастроэнтерит или гастроэнтероколит раз­личной степени тяжести, включая холероподобную и дизентерийноподобную формы; 2) тифоподобная форма; 3) гриппоподобная форма. Для распознавания пищевой токсикоинфекции необходимо учитывать клиническое течение заболевания и ре­зультаты дополнительных лабораторных исследований остатков пищи, рвотных масс, крови, испражнений и т.д. При установ­лении этиологии токсикоинфекции ведущую роль играет реак­ция агглютинации выделенной культуры возбудителей с сыво­роткой крови заболевших.
Общая летальность при токсикоинфекциях невелика (около 1%). Среди детей смертельные исходы встречаются чаще.
Патолого-анатомические изменения при пищевых токсико­инфекциях весьма разнообразны. Уже при наружном осмотре трупа обращают на себя внимание признаки значительного обезвоживания организма: запавшие глаза, втянутый живот, су­хость тканей, резко выделяющаяся скелетная мускулатура у ху­дых субъектов. Отмечается раннее появление гнилостных изменений, особенно, быстрое позеленение кожных покровов живо­та. Нередко имеют место множественные мелкие кровоизлияния в кожу и конъюнктивы глаз.
При внутреннем исследовании отмечаются полнокровие и дистрофические изменения паренхиматозных органов, густая темная кровь, иногда легкий фибринозный налет на брюшине, а в серозных полостях - вязкий секрет. В кишечнике содер­жится большое количество жидких зеленоватых масс с приме­сью слизи и резким гнилостным запахом. Слизистая оболочка тонкого и в меньшей степени толстого кишечника на всем протяжении набухшая, красноватая.
Выделяют еще септико-пиемическую форму, при которой смерть наступает в более поздние сроки. Эта форма характери­зуется наибольшими изменениями в кишечнике и наличием множественных гнойничков во внутренних органах. Иногда токсикоинфекции осложняются тяжелыми поражениями почек (острый гломерулонефрит, некротический нефроз), приводящи­ми к смерти от острой почечной недостаточности.
Установлению диагноза пищевой токсикоинфекции на вскрытии помогает бактериологическое исследование. Для этого в лабораторию должны направлять кровь, желчь и со­держимое кишечника.
Диагноз токсикоинфекции устанавливается на основании всех данных — обстоятельств происшествия, клинической кар­тины заболевания, патолого-анатомических изменений, резуль­татов лабораторных исследований.
Под пищевыми интоксикациями понимают заболевания, ко­торые вызываются накопившимися в пище ядами бактериаль­ного происхождения (ботулотоксин, токсины определенных штаммов стафилококков).
Палочка ботулинуса относится к анаэробам, споры микроба являются очень устойчивыми к различным внешним воздейст­виям, в том числе и к высокой температуре. Данный микроб встречается в почве, навозе, в воде, фекалиях животных и чело­века. Следовательно, имеется большая возможность заражения пищевых продуктов палочкой ботулинуса или ее спорами. При благоприятных условиях споры прорастают, а размножающиеся микробы образуют токсин. Ботулотоксин является одним из са­мых сильных ядов, известных до настоящего времени. Смер­тельной дозой для человека является 0,035 мг сухого препарата.
В клинической картине ботулизма преобладают неврологи­ческие симптомы: ухудшение зрения, головокружение, паралич глазных мышц. Затем присоединяется расстройство глотания и речи вследствие паралича глотательных мышц и голосовых свя­зок. За счет частичного или полного паралича диафрагмы дыха­ние становится затрудненным, частым и поверхностным.
Если больному своевременно не введена специфическая поливалентная сыворотка, то болезнь прогрессирует и через 4—7 дней наступает смерть. Смертность достигает 60—70% случаев заболевания.
Тяжелая интоксикация может развиться при употреблении различных пищевых продуктов: колбас, копченостей, овощных и фруктовых консервов, красной рыбы. За последние годы слу­чаи ботулизма были вызваны главным образом продуктами, приготовленными в домашних условиях без соблюдения соот­ветствующих санитарных правил.
Смерть при ботулизме наступает от паралича дыхательного центра. Данные вскрытия нехарактерны. Наблюдаются признаки быстрой смерти: жидкая кровь, полнокровие внутренних орга­нов, рассеянные кровоизлияния под серозными оболочками, а также резко выраженные дистрофические изменения паренхи­матозных органов и нервной системы.
Методами судебной химии ботулотоксин не определяется. Поэтому большое значение имеют биологическое определение токсина в содержимом кишечника путем заражения животных (мышей, морских свинок), а также санитарно-гигиеническое исследование оставшейся пищи, при котором может быть вы­сеян возбудитель ботулизма.
Таким образом, экспертная диагностика ботулизма должна быть основана на тщательном изучении эпидемиологической обстановки на месте возникновения заболевания, на данных клинического обследования отравленных, на дополнительных лабораторных исследованиях остатков пищи, рвотных масс, промывных вод, крови больных, а также на результатах судебно-медицинского исследования трупа, если отравление закон­чилось смертельным исходом.
Стафилококковая интоксикация развивается чаще всего при употреблении кремов, пирожных, обсемененных золотистым ста­филококком. Развивающееся заболевание носит характер острого гастроэнтерита. Смертельные исходы встречаются очень редко.
Каких-либо специфических признаков, характерных для данной интоксикации, при исследовании трупов не наблюдается.
Диагностика стафилококковых токсикозов основана главным образом на анамнестических данных и клинической картине за­болевания. Для постановки бактериологического диагноза пи­щевых отравлений стафилококковой этиологии в последнее время пользуются фаготипированием стафилококков.

27.3. Пищевые отравления небактериального происхождения

Пищевые отравления не бактериального происхождения встречаются реже, чем бактериального, причины их более мно­гочисленны, и поэтому клиническая и судебно-медицинская ди­агностика таких отравлений более затруднительна.
Отравления ядовитыми продуктами животного происхождения. К ним относятся некоторые виды рыб, моллюсков и железы внутренней секреции убойного скота.
Из ядовитых рыб некоторые всегда и целиком ядовиты, другие приобретают ядовитые свойства лишь в период икроме­тания, причем ядовиты в это время лишь икра и молоки. От­дельные виды рыб, обычно пригодные для пищи, в ряде водо­емов иногда становятся токсичными в силу особых причин. В настоящее время известно около 300 разновидностей ядовитых рыб, большинство из которых обитает в бассейнах Карибского моря. Тихого и Индийского океанов.
Среди ядовитых рыб, обитающих в Тихом океане и, в част­ности, у побережья Российской Федерации, можно назвать иглобрюх, фугу. Ядовитыми свойствами обладают икра, молоки, печень и кровь этих рыб.
Яд фугу, тетраодотоксин, нейротропный яд, он действует на нервно-мышечные синапсы дыхательной мускулатуры. В даль­нейшем к периферическому параличу присоединяется паралич гладкой мускулатуры стенок сосудов, с чем связано падение ар­териального давления. Одновременно происходит угнетение ды­хательного центра. Отравление этим ядом сопровождается большой степенью летальности.
Среди пресноводных ядовитых рыб следует назвать маринку, обитающую в водоемах Средней Азии. Мясо ее вполне пригодно в пищу, ядовиты лишь икра, молоки и черная брюшина. Поэто­му свежевыловленная и выпотрошенная рыба пригодна в пищу. Яд маринки обладает нейротропным действием (гастроэнтерит, головная боль, параличи периферической мускулатуры, в том числе и дыхательной). Возможны смертельные исходы от ас­фиксии. Специальная обработка обезвреживает продукт и дает возможность употребить его в пищу.
Отравления продуктами растительного происхождения. Среди отравлений продуктами растительного происхождения на пер­вом месте стоят отравления ядовитыми грибами (бледной по­ганкой, мухоморами, строчками и т.д.). Отравления носят се­зонный характер и встречаются осенью и весной.
Отравление бледной поганкой чаще всего встречается осенью. Это пластинчатый гриб, некоторые его разновидности напоми­нают шампиньоны, другие — сыроежки и опята. В отличие от шампиньона бледная поганка имеет на основании ножки влага­лище (вольву), пластинки ее всегда белые, в то время как у шампиньонов пластинки бывают белыми только у молодых эк­земпляров, затем они становятся розовыми и бурыми. Однако бледная поганка имеет много разновидностей, затрудняющих ее распознавание даже специалистами. Отравление бледной поган­кой сопровождается большой смертностью. Некоторые авторы указывают, что даже один экземпляр бледной поганки может служить причиной отравления семьи в 5—6 человек.

Пример.
Семья в составе 5 человек ела суп из шампиньонов, купленных на ба­заре. Через 30—40 часов после этого все члены семьи заболели: появи­лось тошнота, рвота, понос. У 4-х взрослых болезнь протекала в легкой форме, у 3-летней девочки после длительной ремиссии началась кровавая рвота. Ребенок умер при явлениях сердечной слабости. На вскрытии были обнаружены дистрофические изменения паренхиматозных органов, в част­ности жировая дистрофия печени. В процессе расследования установлено, что во время очистки шампиньонов один из грибов вызвал подозрение сходством с бледной поганкой. Однако этот гриб не был изъят и, по-видимому, явился причиной отравления.

Основным действующим началом гриба бледной поганки яв­ляется сильнейший деструктивный яд — аманитатоксин. Этот гриб содержит и другой яд — амадитагемолизин, который раз­рушается при нагревании до 70° или от воздействия пищеварительных соков. Поэтому действие аманитагемолизина часто за­тушевывается влиянием более сильного яда — аманитатоксина.
Признаки отравления бледной поганкой проявляются через несколько часов после приема грибов. Это острые боли в облас­ти живота, рвота, понос, иногда запор, часто анурия. Иногда явления острого гастроэнтерита напоминают холеру. Быстро развивается общая слабость, цианоз, иногда желтуха, падение температуры тела. Смерть наступает в состоянии комы, у детей нередко наблюдаются судороги. Порой отмечаются нервно-психические расстройства: бред, возбуждение, потеря сознания. В моче определяются белок и кровь.
На вскрытии выявляются резкое обезвоживание трупа, явле­ния острого гастроэнтерита, отсутствие трупного окоченения и значительные дистрофические изменения органов, особенно жировая дистрофия сердца, печени, почек. Если действие аманитогемолизина проявляется, то имеют место гемолизированная кровь в трупе и гемолитический нефроз. Наряду с описанными признаками отмечаются множественные точечные кровоизлия­ния под серозные оболочки, кровоизлияния в слизистую обо­лочку желудка и кишечника.
Отравление мухоморами встречается редко, поскольку эти грибы выделяются своим видом, и населению хорошо известны их ядовитые свойства. Мухоморы содержат сильный яд — мускарин. Последний возбуждает окончания блуждающего нерва, вследствие чего отмечается усиленная секреторная деятельность желез (слюнотечение, пот, слезотечение), появляются спазмы гладкой мускулатуры (тошнота, рвота), отмечается сужение зрачков. Происходит замедление пульса, дыхание ускоряется и затрудняется, появляются головокружение, спутанность созна­ния, иногда галлюцинации и бред. Токсичность грибов, а следовательно, и их смертельная доза зависят от многих условий и, в частности, от условий произрастания (местность, погода). Смер­тельная доза чистого мускарина очень мала (около 0,01 г).
Среди весенних грибов, которые могут послужить причиной пищевого отравления, следует назвать строчки, которые очень похожи на съедобные грибы сморчки. Основным отличием строчков является ячеистое строение на разрезе, в то время как сморчки на разрезе имеют однородную структуру. Строчки со­держат сильный яд — гельвелловую кислоту, которая вызывав гемолиз. В легких случаях отравления через 1—8 ч после приема грибов появляются тошнота, рвота с желчью, боли в животе, слабость; при тяжелой форме к этим явлениям присоединяется желтуха, иногда судороги, свидетельствующие о плохом про­гнозе. Одновременно развиваются головная боль, потеря соз­нания, бред.
При судебно-медицинском исследовании трупов лиц, умер­ших от отравлении строчками, обращают на себя внимание жел­тушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, множественные кровоизлияния под серозными оболочками; кровь густая, темная; под эндокардом левого желудочка иногда отмечаются кровоизлияния. Со стороны паренхиматозных орга­нов имеют место явления жировой дистрофии; в частности, очень резко увеличена печень, приобретающая лимонно-желтый цвет. В почках — картина гемоглобинурийного нефроза.
Гельвелловая кислота извлекается из грибов при отваривании. После 10-минутного кипячения и удаления отвара грибы становятся безвредными. Следует помнить, что грибные яды (аманитатоксин, мускарин, гельвелловая кислота) химическим путем не определяются.
Для диагностики отравления грибами имеет значение бота­ническое исследование содержимого желудка и кишечника на предмет обнаружения в них остатков гриба.
Отравление горькими ядрами косточковых плодов (абрикосов, персиков, вишни, горького миндаля). В этих ядрах содержится глюкозид амигдалин, который под действием ферментов, нахо­дящихся в кишечнике, расщепляется на глюкозу, бензойный альдегид и синильную кислоту.
Отравления могут наступать от разного количества съеден­ных зерен. Смертельные отравления взрослого человека наблю­дались от 40 штук зерен абрикосов, хотя смертельной дозой считается примерно 0,5 стакана очищенных семян.
Клинически в тяжелых случаях отравления косточковыми плодами, кроме тошноты, рвоты, поноса, отмечают быстрое про­явление цианоза лица и слизистых оболочек, одышку, клонические и тонические судороги. Смерть наступает от паралича дыха­тельного центра. Отравления могут возникать не только при приеме свежих ядер, но и от употребления изготовленных из этих плодов наливок, компотов, которые длительно хранились.
На вскрытии наблюдается картина острой смерти: полнокро­вие внутренних органов, жидкая вишнево-красная кровь (от образования циангемоглобина), розовая окраска слизистой обо­лочки желудочно-кишечного тракта, остатки ядер в содержимом желудка и кишечника. При химическом исследовании можно обнаружить наличие синильной кислоты.
Отравление беленой, дурманом и красавкой. Действующим на­чалом этих растений являются атропиносодержащие вещества (гиоциамин, атропин и скополамин). Они относятся к сердечно-паралитическим ядам, сначала резко возбуждают центральную нервную систему, а затем парализуют ее.
Отравление в этом случае возникает часто при употреблении детьми листьев и ягод. Незнание этих растений приводит к то­му, что и в присутствии взрослых наблюдаются подобные отрав­ления. Симптомы отравления наступают очень быстро, в тече­ние 10—20 мин, и характеризуются беспокойством, резким воз­буждением, спутанностью сознания. Появляются бред и галлю­цинации устрашающего характера («белены объелся»). Сосуды кожи лица, а затем шеи и груди расширяются. Пульс резко уча­щается, мочевой пузырь парализуется. Затем развивается кома­тозное состояние и наступает смерть от паралича дыхания и сердечной деятельности. У детей смертельное отравление может наступить после приема в пищу 4—5 ягод красавки.
На вскрытии, кроме резкого расширения зрачков, ничего ха­рактерного не обнаруживается. Диагноз ставится по клиниче­ским данным и результатам ботанического исследования остат­ков растений, найденных в желудке и кишечнике.
Отравление цикутой (водяным болиголовом) наблюдается при приеме внутрь корней этого растения, произрастающего по бе­регам водоемов и в сырых болотистых местах. Мясистое корне­вище цикуты имеет сладковатый вкус и по внешнему виду напо­минает съедобные корнеплоды. Отличительной особенностью его является наличие полостей на разрезе. Яд (цикутотоксин) содер­жится не только в корневище, но и в других частях растения.
Цикутотоксин, подобно стрихнину, является судорожным ядом. Он стимулирует рефлекторные функции спинного мозга, в том числе и центр блуждающего нерва. Отравление характери­зуется быстрым развитием симптомов: возбуждением, рвотой, цианозом, тяжелыми судорогами, слюнотечением, появлением пены изо рта. Смерть наступает в состоянии коллапса от пара­лича центров продолговатого мозга. Каких-либо специфических изменений на вскрытии не отмечается. Иногда удается обнару­жить в желудке остатки корневища, имеющего характерное ячеистое строение.
Отравление аконитом встречается на Кавказе, где это рас­тение из семейства лютиковых довольно широко распростра­нено. Неумелое применение препаратов аконита (настои, отва­ры и т.д.) как средства народной медицины приводит к тяже­лым отравлениям.
Действующее вещество (аконитин) — чрезвычайно ядовитый алкалоид, содержащийся во всех частях растения. Смертельная доза чистого аконитина 0,003—0,004 г. Он находит применение для борьбы с хищниками и грызунами, а также в качестве инсектицида. Аконитин относится к группе сердечно-паралитических ядов. Он вначале возбуждает, а затем парализует центральную нервную систему и двигательные узлы сердца. Одно­временно с параличом двигательных узлов сердца происходит возбуждение окончаний блуждающего нерва, что ведет к оста­новке сердца в фазе диастолы. Отравление протекает очень бы­стро, в течение 2—4 ч, сопровождаясь ощущениями покалывания на языке, в глотке, пищеводе, желудке, затем развиваются обильное слюнотечение и кожный зуд, сменяющийся онемени­ем. Пульс и дыхание сначала учащены, а затем наступает одыш­ка и брадикардия. Сознание обычно сохраняется, судороги на­блюдаются редко. Летальность очень большая. На вскрытии ни­чего характерного не определяется.
Отравление пятнистым болиголовом. Корневище этого рас­тения напоминает хрен, а листья — петрушку. Действующим веществом является кониин — алкалоид, вызывающий паралич окончаний двигательных нервов. В клинической картине характерным является паралич, возникающий сначала в ногах. При больших дозах смерть наступает от паралича дыхательного цен­тра. Течение отравления очень быстрое — 1—2 ч; смертельная доза 0,5—1 г. Данные вскрытия негативные.
Отравление растениями, приобретающими токсические свой­ства. Ядовитыми могут иногда оказаться обычные съедобные растения, например, картофель, в котором при сильном прорас­тании накапливается ядовитый глюкозит — соланин. Опасными по высокому содержанию соланина являются клубни, хотя и не проросшие, но имеющие зеленую кожуру. В нормальном карто­феле соланин содержится в количестве 0,001%, при повышении его содержания до 0,002% уже могут развиться симптомы отравления (горький вкус во рту, жжение языка, тошнота, иногда по­нос). Смертельных исходов не наблюдается.
Растительные продукты могут приобретать токсические свойства под влиянием грибков, паразитирующих на злаках, вы­зывающих микотоксикозы. К последним относятся эрготизм и алиментарно-токсическая алейкия.
Эрготизм определяют действием спорыньи. Мицелий грибка спорыньи имеет вид зернышек фиолетового цвета, располагаю­щихся на колосьях. Примесь спорыньи к муке, из которой вы­печен хлеб, делает его ядовитым.
Отравление проявляется в виде двух форм: судорожной и гангренозной. При судорожной форме отмечаются желудочно-кишечные расстройства и изменения со стороны нервной сис­темы: общее возбуждение, судороги («черная корча»), психиче­ские расстройства, галлюцинации. При тяжелом течении карти­на отравления напоминает столбняк. При гангренозной форме, кроме того, наблюдается омертвение пальцев, ушных раковин, кончика носа, сопровождающееся резкими болями.
Алиментарно-токсическую алейкию связывают с тем, что зерно (просо, пшеница), перезимовавшее под снегом, прорастает гриб­ками. Вначале это заболевание, напоминающее сепсис, было на­звано септической ангиной. Заболевание проявляется в повыше­нии температуры, болях в горле, некротической ангине. Ведущи­ми симптомами являются поражение органов кроветворения и развитие тяжелой алейкии. Летальность высокая (от 30 до 80%).
Токсичность пищи может быть также связана со случайным попаданием в нее ядовитых примесей химического или расти­тельного происхождения. Эти примеси иногда попадают в про­дукты вследствие нарушения правил хранения, переработки или иным путем, например, при обработке для борьбы с вре­дителями и т.д. В настоящее время чаще всего встречаются примеси химического происхождения, большинство из кото­рых относятся к ядохимикатам.
Отравления ядохимикатами. Ядохимикатами (пестицидами) называют химические вещества, применяемые в сельском хо­зяйстве для борьбы с вредителями и болезнями культурных рас­тений, сорной растительностью, вредителями запасов зерна и пищевых продуктов, а также для предуборочного обезлистивания некоторых культур.
В настоящее время известно более 500 пестицидов (а их пре­паратов более 1000), предназначенных для борьбы с вредными насекомыми (инсектициды), сорняками (гербициды), грибковы­ми заболеваниями (фунгициды), грызунами (зооциды) и т.д. Ог­ромное количество выпускаемых пестицидов увеличивается с ка­ждым годом. Следует иметь в виду, что все ядохимикаты, приме­няемые в сельском хозяйстве, в той или иной мере ядовиты как для животных, так и для человека. Единственное различие за­ключается в том, что, обладая избирательным действием, одни из них являются для человека более токсичными, а другие — менее. В связи с широким применением ядохимикатов количество вы­зываемых ими отравлений неуклонно растет.
По химическому составу ядохимикаты могут быть разделены на следующие группы: хлорорганические (дексахлоран, хлориндан и др.), фосфорорганические (тиофос, хлорофос, карбофос и др.), ртутно-органические (этилмеркурфосфат, гранозан и др.), препара­ты мышьяка (арсенит натрия, парижская зелень, крысид и др.), препараты меди (медный купорос, бордоская жидкость), препара­ты синильной кислоты (цианплав, цианистый натрий), алкалоиды (анабазинсульфат, никотинсульфат) и др. Механизм действия раз­личных пестицидов на организм человека чрезвычайно разнообра­зен. При этом следует учесть, что различные органы и ткани не­одинаково чувствительны к действию ядов, а различные яды могут избирательно поражать те или другие органы или системы.
Для диагностики отравления ядохимикатами должны быть использованы предварительные сведения, клиническая картина отравления, результаты лабораторных исследований, а в случае смерти пострадавших и морфологические изменения со стороны внутренних органов. Диагностика отравлений особенно трудна в тех случаях, когда неизвестны обстоятельства происшествия, по­скольку клиническая картина и морфологические изменения отравлений многими пестицидами нехарактерны, а методы оп­ределения ядохимикатов в биологических материалах разработа­ны еще недостаточно. Для определения в биологическом мате­риале пестицидов и продуктов их превращения в последнее время стали применяться новейшие методы исследования: спектрофотометрия, газовая хромотография, полярография и др. Среди пестицидов по количеству применяемых в сельском хо­зяйстве препаратов и частоте случаев отравления на первом мес­те стоят фосфорорганические и хлорорганические пестициды.
Фосфорорганические соединения. Они очень резко понижают активность холинэстеразы, что ведет к накоплению в организме ацетилхолина.
Одним из наиболее распространенных фосфорорганических пестицидов является тиофос (НИУИФ-100). Чистый препарат представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жид­кость со слабым неприятным запахом. Соединения тиофоса ши­роко применяются для опыления и опрыскивания растений.
По токсичности тиофос не уступает таким сильным ядам, как синильная кислота и стрихнин. По данным иностранных авторов, смертельной дозой тиофоса для человека является 6,8 мг/кг, т.е. около 0,5 г для взрослого. Отравление происходит не только при приеме внутрь, но и при вдыхании паров и попадании препарата на кожу и слизистые оболочки.
Симптоматика при отравлениях тиофосом весьма разнообраз­на: общая слабость, рвота, боли в животе, одышка, головные бо­ли, а в тяжелых случаях — генерализированные судороги и кома. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При наруж­ном осмотре трупа отмечаются резкая выраженность трупных пя­тен, трупного окоченения, а также значительное сужение зрачков.
На вскрытии обнаруживаются отек мозга, иногда с точечны­ми кровоизлияниями в его вещество, мелкие очаги катаральной, катарально-гемморагической пневмонии, катаральное воспаление слизистой оболочки желудка и кишечника, полнокровие внут­ренних органов и резкий специфический запах от содержимого желудка, напоминающий запах прелого сена. Для установления отравления большое значение имеют судебно-химическое иссле­дование и определение активности холинэстеразы трупной крови.
Хлорорганические соединения. «Входными воротами» для хлорорганических пестицидов, кроме желудочно-кишечного тракта, являются кожа, слизистые оболочки и дыхательные пути. Боль­шая часть хлорорганических препаратов относится к липоидорастворимым веществам. Они накапливаются в жировой ткани и действуют токсически на нервную систему. Симптоматика ост­рого отравления зависит от путей введения его в организм. Если яд поступает в желудок, то развиваются тошнота, рвота, голов­ные боли, чувство сжатия в груди, повышается температура тела до 38—40°С. В дальнейшем присоединяются общая слабость, парестезия, тремор, судороги, бредовое состояние. В моче нахо­дят белок, эритроциты, зернистые цилиндры. Для отравления через кожные покровы дополнительно характерны покрасне­ние кожи и дерматиты различной интенсивности. Отравление через дыхательные пути сопровождается одышкой и кашлем. При хроническом отравлении препаратами этой группы на­блюдаются потеря аппетита, бессонница, быстрая утомляемость, дрожание и судорожные боли в конечностях, парестезии, головокружения, головные боли, гепатиты, гастриты и т.д. Смертельная доза — от 0,5 до 30 г.
Среди других примесей химического происхождения следу­ет назвать нитриты — соли азотистой кислоты. Они применя­ются при приготовлении ветчины и колбас. По внешнему виду нитриты напоминают поваренную соль и могут по ошибке применяться в пищу. Они обладают высокой токсичностью (смертельная доза 0,3 — 0,5 г).
Клиническая картина при этом виде отравления характери­зуется цианозом, что связано с образованием в крови метгемоглобина. Развиваются одышка, падение сердечной деятельности и смерть. На вскрытии обращает на себя внимание коричневая окраска трупных пятен и крови, в которой при спектральном исследовании обнаруживается метгемоглобин.

<<

стр. 2
(всего 5)

СОДЕРЖАНИЕ

>>